DU BASSIN DANS SON ENSEMBLE

Pour la facilité de la description, on a divisé le bassin en surface externe, en surface interne, en bords et en angles.

I. La SURFACE EXTERNE présente quatre régions : une antérieure, une postérieure et deux latérales.

a) La région antérieure offre sur la ligne médiane la symphyse, le corps et les branches des pubis ; plus en dehors, la branche ascendante de Tischion et les trous ovalaires, bouchés presque entièrement par les membranes obturatrices, qui laissent, en haut et en dehors , une ouverture pour les nerfs et les vaisseaux obturateurs.

b) La région postérieure est constituée par la face postérieure du sacrum, du coccyx et des articulations sacro-iliaques.

Sur le sacrum, on voit la crête sacrée, plus marquée en haut qu en bas ; les deux gouttières sacrées ; les huit trous sacrés postérieurs et les rudiments des apophyses transverses.

c) Les deux régions latérales présentent : en avant, les deux cavités cotyloïdes ; en arrière et en haut, les deux fosses iliaques externes ; en arrière et en bas, les ligaments sacro-sciatiques et les échancrures sciatiques que ces ligaments changent en trous.

La région pubienne s'explore assez bien chez les femmes maigres. Toute la région sacrée et coccygienne reste accessible à la main, même chez les femmes grasses ; mais il n'en est pas

de même des régions latérales, qui sont masquées par la racine des membres pelviens et, plus haut, par les muscles fessiers.

II. La SURFACE INTERNE se divise aussi en quatre régions : 1° A la région antérieure^ on voit la face postérieure de

la symphyse, du corps et des branches horizontales et descendantes des pubis ; celle des branches ascendantes des ischions et la face interne des membranes obturatrices.

2° A la région postérieure, on voit la partie antérieure des articulations sacro-iliaques, et la face antérieure du sacrum et du coccyx. Le sacrum présente sur la ligne médiane, les corps aplatis des cinq vertèbres qui le composent et les quatre lignes transversales qui indiquent leur soudure ; plus en dehors, les quatre trous sacrés, destinés aux nerfs sacrés antérieurs.

Ces trous sont creusés extérieurement en gouttières sur les bords desquelles s'insèrent les muscles pyramidaux : double disposition qui, au moment de l'accouchement , protège les nerfs sacrés, contre la compression. Il arrive pourtant quelquefois, que cette compression a lieu , et les crampes qui en résultent, indiquent que la tête est descendue dans le petit bassin et qu'elle affecte telle position plutôt que telle autre. Le traumatisme subi par les nerfs se traduit parfois, par une sciatique , de l'engourdissement ou une paralysie partielle du membre. Nous avons vu quelques faits de ce genre , surtout à la suite d'accouchements artificiels. Ils sont heureusement assez rares et les accidents, en général, sont de peu de durée.

3° Les régions latérales comprennent : en haut, les fosses iliaques internes, qui appartiennent au grand bassin ; plus bas, la face interne des cavités cotyloïdes, du corps et de la tubérosité de l'ischion ; plus en arrière, la face interne des ligaments sacro-sciatiques.

Malgré le canal musculo-membraneux qui les tapisse, les parois osseuses du bassin se distinguent aisément au toucher , par leur dureté et leur fixité. Les membranes obturatrices et les ligaments sacro-sciatiques, quoique un peu élastiques, offrent la résistance des tissus fibreux ; les échancrures sciatiques et le périnée sont plus ou moins dépressibles selon les sujets ; les parties qui correspondent à l'arcade pubienne sont les plus molles et les plus dilatables.

III. BORDS. Le bassin est limité supérieurement : en arrière, par la base du sacrum ; sur les côtés, par les crêtes iliaques,

contournées en S italiques et donnant insertion aux muscles grands et petits obliques, aux transverses de labdomen et aux carrés des lombes ; en avant, par le bord antérieur des os coxaux, sur lequel on voit, de dehors en dedans :

L'épine iliaque antéro-supérieure, à laquelle se fixent l'aponévrose fémorale, les muscles conturier et iliaque et, entre ceux-ci, le ligament de Poupart ;

Une échancrure sémi-lunaire où passent quelques filets nerveux;

L'épine iliaque antéro-inférieure , à laquelle s'insère le tendon direct du muscle droit antérieur de la cuisse;

La gouttière des muscles psoas et iliaque, limitée en-dedans par l'éminence ilio-pectinée , où s'attache le muscle petit psoas;

Un espace triangulaire, à base tournée en-dehors, et recouvert par le muscle pectine. C'est sur cette surface, légèrement concave,* que passent les vaisseaux cruraux.

La crête pubienne, qui vient se terminer à l'épine du pubis, forme le côté postérieur du triangle indiqué.

C'est à cette épine du pubis, facilement reconnaissable chez les femmes maigres, que se fixent le pilier externe de l'anneau inguinal, le muscle droit de l'abdomen et le pyramidal.

Le bassin est limité inférieu rement :

En arrière par le coccyx, auquel s'attachent les muscles sphincter et releveur de l'anus, ainsi que l'ischio-coccygien ; en arriére et en dehors, par les ligaments sacro-sciatiques ; en dehors et en avant, par les tubérosités ischiatîques et par les branches ischio-pubiennes , auxquelles s'attachent différents muscles de la cuisse et du bassin (i).

Les bords du bassin se réunissent par des angles ou des saillies, qui sont les angles des pubis, les épines iliaques antéroet postéro-supérieures et les tubérosités ischiatiques (2).

Reprenons maintenant le canal pelvien limité comme nous venons de le voir.

On peut le diviser par la pensée , ou par un trait de scie , en deux portions distinctes.

(1) Les branches ischio-pubiennes donnent attache : par leur lèvre externe, au muscle droit interne de la cuisse; par leur lèvre interne, au muscle transverse du périnée et au fascia pelvien; par leur interstice en haut, au corps caverneux et au muscle ischio<litoridien ; en bas, au troisième adducteur.

(2) A Vischion viennent s*attacher : en dehors, les muscles carré et grand adducteur de la -cuisse; en dedans, le muscle jumeau inférieur et le grand ligament sacro-sciatique ; au milieu, les muscles demi-tendineux, demi-membraneux et biceps.

Supposez une ligne partant de Tangle des pubis, limitant en bas les fosses iliaques, et allant se terminer à Tangle sacro- vertébral; tout ce qui sera au-dessus de cette ligne constituera le grand bassin, le bassin abdominal; tout ce qui sera au-dessous d'elle, formera le petit bassin, appelé aussi la cavité ou l'excavation pelvienne, canal pelvien, ou filière du bassin.

Le grand bassin peut donc être considéré comme formé en arrière, par la dernière vertèbre lombaire; sur les côtés, par les fosses et les crêtes iliaques : en avant, il est tout à fait échancré. Le cercle pelvien est donc incomplet en avant , mais la paroi osseuse est remplacée par une paroi membreuse, la paroi hypogastrique. Le grand bassin ne présente aucun intérêt à laccoucheur; le petit bassin au contraire, exige une étude approfondie.

Le petit bassin présente à considérer : une ouverture d'entrée, une ouverture de sortie et un canal intermédiaire, plus large que ces ouvertures ou détroits.

1 OUVERTURE D'ENTRÉE. Elle a reçu le nom d'isthme ou de marge du bassin , de grand détroit , de détroit supérieur et de détroit abdominal. Sa forme a été comparée aux objets les plus dissemblables : à un cercle, à un ovale, à une ellipse, à un cœur de carte à jouer, à un trigone curviligne à angles arrondis et à base tournée en arrière. En réalité, sa figure n'est pas exactement géométrique et , sur le vivant , elle est notablement modifiée par la présence des muscles psoas. Elle présente alors l'aspect d'un triangle dont les deux côtés sont formés par les muscles psoas, dont la base curviligne est constituée par les branches horizontales des pubis, et dont le sommet est occupé par le promontoire. La largeur de sa base est représentée par la ligne qui réunit les deux éminences ilio-pectinécs ou les deux cot)'lo'ides (ligne bi-cotyloïdienne).

Dimensions. Fiedling Oulde, de Dublin (1742), parait avoir été le premier à chercher à connaître exactement les dimensions du bassin. C'est donc à lui que revient l'honneur d'avoir poussé l'obstétrique dans une voie scientifique.

On donne le nom de diamètres à des lignes droites abou-

tissant à deux points opposés d*une circonférence et passant par le centre de cette circonférence.

Le détroit supérieur présente 4 diamètres :

lo Un diamètre antéro-postérieur ou sacro-pubien, aussi appelé diamètre direct, droit ou conjugué (diameter recta aut conjugata). Il s'étend du milieu du promontoire au haut de la symphyse pubienne et mesure 11 centimètres (i).

2° Deux diamètres obliques ou diagonaux, de 12 centimètres de longueur, allant du haut de la symphyse sacro-iliaque à l'éminence cotyloidienne ou, selon d'autres, à Féminence ilio-pectinée du côté opposé. Avec la plupart des auteurs, nous appellerons droit, celui des diamètres obliques qui aboutit à la cotyloïde droite et gauche, celui qui aboutit à la cotylo'ide gauche.

3® Un diamètre transverse ou bis-iliaque, mesurant la plus grande largeur du détroit. Il est de i3 1/2 centimètres.

Burns a. en outre fixé l'attention des accoucheurs sur les espaces sacro-cotyloidiens ou sur les lignes qui vont du milieu du promontoire aux deux éminences cotylo'idiennes. Ces lignes sont des cordes de cercle plutôt que des diamètres, elles mesurent un peu moins de 9 centimètres.

2 OUVERTURE D'ISSUE, DÉTROIT INFÉRIEUR OU PÉRINÉAL. Trois angles osseux font saillie au détroit inférieur : les deux ischions et le coccyx , séparés par trois échancrures : l'arcade pubienne et les deux petites échancrures placées sur les côtés du coccjTC. Il en résulte que le contour du détroit est trèsirrégulier et que les diamètres qu'on lui a assignés ne sont pas sur le même plan. Ces diamètres sont :

i® V antéro-postérieur ou coccy-pubien, allant de la pointe du coccyx au bas de la symphyse pubienne;

2® Les deux obliques, un gauche et un droit, s'étendant du milieu du grand ligament sacro-sciatique au milieu de la branche ischio-pubienne opposée;

30 Le transverse ou bis-ischiatique, mesurant la distance qui sépare les deux tubérosités ischiatiques.

Ces diamètres sont tous de 11 centimètres.

Mais les obliques sont susceptibles de s'allonger par le refoulement des parties molles qui correspondent aux échancrures

(1) Les Allemands appellent diamètre conjugué diagonal la ligne sacrosous-pubienne, longue de 133 à 136 millimètres.

Eciatiques ; de sorte qu'on peut les considérer comme ayant une étendue d'environ ii 1/3 à 12 centimètres.

D'après M. Laborie (Ga^. méd. de Paris, tSÔa, p. 568\ la mobilité latérale de la symphyse pubienne produirait un bénéfice de iS à 20 millim. ; ce qui donnerait au diamètre bis-ischiatique près de 12 1/2 à i3 centimètres.

Enfin, d'après ce même auteur et d'après Velpeau, le coccyx pourrait reculer de près de 3 1/2 cent, lors du passage de le tête ; ce qui donnerait au diamètre coccy-pubien environ i3 1/2 centimètres d'étendue (1).

Si l'on compare les deux détroits, on voit que, pour It supérieur, le diamètre transverse est le plus long et l'aotéropostérieur le plus court, tandis que pour le détroit inférieur. le diamètre le plus long est l'antéro-postérieur , et le plus court, l'oblique. 11 est donc évident, a priori, que pour être toujours Tavorable, la direction de la tête ne doit pas rester la même aux deux détroits.

Le détroit inférieur, tel qu'on l'envisage généralement, est de forme irrégultére. £n lait, il est constitué par deux plans dont la base commune est représentée par le diamètre bis-ischiatique. Le plan antérieur, constitué par l'arcade pubienne, a son sommet au bas de la symphyse de même nom. Le plan postérieur, constitué par les ligaments sacro-sciatiques , a son sommei à la pointe du coccyx ou, quand celui-ci est refoulé en arrière, au sommet du sacrum,

- C'est surtout à travers l'arcade pubienne, que le fœtus se dégage; mais quand cette arcade est rétrécie, les parties molles situées en arrière prêtent parfois encore suffisamment pour permettre l'accouchement. On comprend, dans ce cas, que le pennée est très exposé à la déchirure.

3 EXCAVATION, CANAL PELVIEN. Scanzoni dreise Teiavation en deux portions : l'une supérieure ou large, l'autre inférieure ou étroite. Une ligne circulaire, parallèle à la ligne innommée, et passant par le milieu de la symphyse pubienne el par le point d'union de la 2« et de la 3« vertèbres sacrées, trace la limite qui sépare ces deux portions. Mais nous ne voyons

( 1 1 D'nprcs ?. Dubois cependant, la réiroceision du coccyx nlnil fN^rt u-ilcli de is millimcircs. Il fout noter d'ailleurs que le diamètre toccy-put'iïi» ((■iiiiïfnlcmcnl moins de 11 centimètres.

pas l'utilité de cette division : en fait, le détroit supérieur une fois franchi, la tête descend d'abord aisément, pour rencontrer bientôt après les résistances de la portion rétrécie : ce qui revient à dire que les ouvertures du bassin sont des détroits ou que le canal est rétréci à ses deux bouts.

Compris entre les deux détroits que nous avons étudiés, le canal pelvien peut être divisé en deux moitiés latérales, parfaitement symétriques, par un plan passant par la symphyse pubienne et par la ligne médiane du sacrum et du coccyx.

Mais on peut aussi, avec Chaussier, le diviser en deux parties, lune antérieure et l'autre postérieure, par un trait de scie passant à la fois par les deux extrémités des diamètres bisiliaque et bis-ischiatique. Si Ton admet cette double division fictive les parois du canal se trouvent divisées en quatre parties situées obliquement , deux en avant , deux en arrière. Ce sont les plans inclinés, antérieurs et postérieurs.

Chacun des plans antérieurs comprend toute la face interne du pubis , de la membrane obturatrice , de lacétabulum et de la . majeure partie de l'ischion.

Chacun des plans postérieurs comprend la moitié du sacrum et du coccyx, les ligaments sacro-sciatiques et les parties molles qui remplissent les échancrures de même nom, enfin une trèspetite portion de l'ischion.

Chacune de ces surfaces ne constitue pas rigoureusement un plan unique; car la face postérieure du pubis n'a pas exactement la même direction que la face interne de l'ischion; et la direction de la moitié supérieure du sacrum n'est pas celle de sa moitié inférieure, ni celle des ligaments sacro-sciatiques.

L'inclinaison de ces plans influe-t-elle sur les mouvements, et spécialement sur le mouvement de rotation, que la tête exécute dans le bassin? Cette influence était admise par les anciens et l'on s'étonne de la voir niée par P. Dubois, Cazeaux, Chailly : nous prouverons qu'elle est bien réelle, lorsque nous étudierons le mécanisme de l'accouchement. Disons seulement ICI qu'on commet une monstrueuse hérésie de mécanique en soutenant qu'un plan, contre lequel un mobile est poussé, reste sans iufluence sur la direction que ce mobile doit prendre. Mais ajoutons aussi que la direction du plan ne détermine pas seule celle du mouvement. Celle-ci dépend de la direction de la force par rapport à la direction- de la résistance.

Diamètres de Vexcavation.

Vers son milieu le canal pelvien présente 12 centimètres de diamètre dans tous les sens. Mais ces diamètres se rapprochent, pour rétendue, de ceux des détroits supérieur et inférieur, selon qu'on les considère plus haut ou plus bas, c'est-à-dire, plus près de ces deux ouvertures.

Il faut remarquer aussi que les diamètres antéro-postérieur et transverse ont une longueur invariable, tandis que les obliques peuvent sallonger par la dépression des parties molles qui occupent la grande échancrure sciatique. Ajoutons enfin que les dimensions, tant des détroits que de Texcavation du bassin, varient selon les femmes et qu'en général elles dépassent un peu les nombres ronds qu'on leur a assignés.

Détroit supérieur. Diamètre sacro-pubien = 1 1 centimètres.

Diamètres obliques = 12 centimètres.

Diamètre transversal = i3 1/2 centimètres.

Excavation. Tous les diamètres sont égaux = 12 centimètres. Les obliques sont extensibles.

Détroit inférieur. Tous les diamètres sont égaux = 11 centimètres, mais quelques uns peuvent s'allonger : le coccy-pubien jusqu'à i3 centimètres, et le bis-ischiatique jusqu'à 12; les obliques peuvent être considérés comme à peu près inextensibles.

Le bassin semble donc avoir subi une torsion sur son axe, puisque son diamètre le plus long, placé transversalement en haut, est situé d'avant en arrière, en bas. Cette disposition, comme celle des rayures du canon, est de nature à imprimer au corps qui doit le traverser, un mouvement de rotation. De plus, sur le squelette du moins :

i» Dans le sens transversal, le bassin se rétrécit graduellement de haut en bas (i3 1/2, 12, 11 centimètres).

2® Dans le sens antéro-postérieur, il s'allonge d'abord dans l'excavation, puis il se rétrécit au détroit inférieur (11, 12, 1 1 centimètres).

30 Dans le sens diagonal, il reste le même dans l'excavation qu'au détroit supérieur, pour se rétrécir au détroit inférieur (12, 12, II centimètres).

Mais, sur le vivant, les diamètres du détroit inférieur peuvent s'allonger : les obliques de i centimètre, le transverse de 1 1/2 à 2 centimètres, l'antéro-postérieur de 2 centimètres.

Plans du bassin.

Détroit supérieur. Un plan est la surface tracée par une ligne tournant sur un de ses points. Fermez le petit bassin par une feuille de papier et celle-ci repre'sentera le plan du détroit supérieur.

Si Ton examine un bassin sec, en ayant soin de le placer dans sa direction naturelle, on voit que le plan du détroit supérieur n'est ni perpendiculaire, ni parallèle à l'horizon, mais qu'il lui est oblique en avant, de sorte que, suffisamment prolongé, il irait couper le sol sous un angle aigu. C'est cet angle aigu qui mesure l'inclinaison du détroit supérieur , par rapport à rhorizon. Cet angle a été très-diversement évalué par les auteurs; ainsi d'après Osîander, il serait de 3o degrés. D'après Naegelé, qui s'est servi de procédés de mensuration plus judicieux et qui a porté ses recherches sur plus de 800 femmes , l'angle formé par l'inclinaison du plan du détroit supérieur sur l'horizon, est de 60 degrés. (Voir FIG. 18.)

Fig. 18.

kh = ligne de Thorizon ; da = ligne du plan du détroit supérieur ; angle fl = 60 degrés; d'cb = ligne du plan du détroit inférieur; angle b ^ 10 degrés; angle c d'intersection des plans des deux détroits = 5o'.

COROLLAIRE : 1° si Tangle a = 60 degrés, inclinaison de Vaxe du détroit supérieur doit être de 3o.

79 De même pour le détroit inférieur : Si 6 = 10, Hnclinaison de l'axe du détroit inférieur est de 80. Car il y a là un triangle dont un angle est droit, donc les 2 autres réunis doivent valoir un angle droit.

i8o • DV BASSIN

Il est évident que Tinclinaison du détroit supérieur, par rapport à Thorizon, varie selon que le tronc, et avec lui le bassin, se penche en avant ou se renverse en arrière.

Aussi dans les manœuvres obstétricales, peut-on tirer parti des diverses positions à donner à la femme, selon le but qu'on se propose d'atteindre (i).

Il est évident aussi que Tinclinaison dont il s'agit peut varier selon les sujets ; car le promontoire peut être plus ou moins élevé "par rapport à la symphyse pubienne. Ainsi , dans des cas de vice du bassin ou de déviation extrême de la colonne vqrtébrale , le plan du détroit supérieur devient quelquefois vertical, quelquefois horizontal. Cette inclinaison varie même selon les âges et elle est très-forte chez les enfants, parce que le promontoire est chez eux sur un niveau beaucoup plus élevé que celui des branches horizontales des pubis. Elle diminue chez les femmes enceintes qui, pour conserver le centre de gravité, reportent le haut du tronc en arrière.

Détroit inférieur. Les deux tubérosités ischiatiques, le sommet du coccyx et celui de l'arcade pubienne n'étant pas au même niveau, l'ouverture du détroit inférieur n'est pas une surface plane. Ce n'est pas un plan, mais bien deux plans convergents, qui la constituent. Ces deux plans, ischio-pubien et ischîo-coccygien, se coupent au niveau des tubérosités ischiatiques : la. ligne de leur intersection correspond donc à peu près, au diamètre bis-ischiatique. Mais les auteurs font en général abstraction des inégalités osseuses du détroit inférieur et ils font passer un plan transversal, idéal, par le sommet du coccyx, par le bas de la symphyse pubienne et par deux points homologues, pris sur les côtés. C'est là ce qu'ils appellent le plan du détroit inférieur (2).

D'après Naegelé, le plan du détroit inférieur, ainsi envisagé, peut être un peu incliné en arrière; il peut être exactement horizontal; mais il est le plus souvent un peu incliné en avant, sous un angle de 10 degrés (fig. 18, angle b ==• 10').

(1) Remarques sur la position à donner à la femme pendant V accouchement, par I-. J. Hubert (Annales médicales de la Flandre occidentale, 1854J.

(3) Il est évident que les diamètres obliques n appartiennent pas à ce pltn« puisque leur extrémité antérieure est bien au-dessous de la symphyse pubienne, et leur extrémité postérieure bien au-dessus de la pointe coccygienne; il est évident auHsl que le diamètre bis-ischiatique est tout entier au-dessous de ce plan.

DU BASSIN i8i

G)ininc l'enseignait déjà Rœderer, le coccyx est donc généralemant un peu plus élevé que le sommet de Tarcade pubienne.

D'après ce qui précède , on comprend que si Ton prolonge les plans des deux détroits leur intersection se lera un peu audevant des pubis, sous un angle de 5o degrés (voir p. 182, FIG. 19) angle c =« 5o').

Cest à ce même point de rencontre que convergeraient tous les plans transversaux qu'on pourrait obtenir en divisant les parois postérieure et antérieure du bassin en un même nombre de parties égales.

Mais comment peut-on déterminer l'inclinaison des détroits et partant celle de tout le bassin? Nous ne nous arrêterons pas à décrire les différents procédés de clisométrie qu'on a imaginés : ils laissent tous beaucoup à désirer, sauf celui de Rœderer, que voici. On fait tenir la femme debout et bien droite. On cherche successivement le bas de la symphyse pubienne et la pointe de coccjnc, et de chacun de ces points , on laisse tomber un fil à plomb, qu'un aide maintient en contact avec le sol. Si le fil donne la même longueur des deux côtés, il est évident que le plan du détroit inférieur est horizontal; si le fil donne des mesures différentes, il n'est pas bien diflScile, en tenant compte de l'écartement des deux points, de tronver aussi leur inclinaison.

Pour déterminer l'inclinaison du détroit supérieur, il faut prendre un bassin sec, régulier, et lui donner une position telle que le détroit inférieur ait la direction que nous venons d'indiquer. Cette détermination n'est qu'indirecte, mais elle suflSt aux besoins de la science.

Axes et ligne centrale du bassin.

On appelle axe d'un plan, la perpendiculaire qui passe par le centre de ce plan. L'axe d'une roue, par exemple, c' est l'essieu.

L'axe du détroit supérieur sera donc représenté par la perpendiculaire élevée sur le milieu du diamètre sacro-pubien. Cette perpendiculaire, prolongée en bas, tombe généralement sur la dernière pièce du coccyx; en haut, elle va passer dans le voisinage du nombril.

Il est évident que si le plan du détroit supérieur était vertical son axe serait horizontal, et vice versa. Il est évident aussi que, puisque ce plan est oblique en avant, son axe doit l'être en arrière; que l'inclinaison du premier sur l'horizon étant de

6o degrés, celle du second doit être de 3o: et que, quand l'une augmente l'autre diminue, puisque ensemble elles équivalent toujours à un angle droit ou de 90 degrés.

La direction de l'axe restant toujours à angle droit sur celle du plan, et celle-ci pouvant être modifiée par la position qu'on donne au bassin , il est évident que celle-là peut l'être également par le même moyen. Aussi varie-t-on les attitudes de la femme et cherche-t-on la plus favorable , lorsque dans les manœuvres il s'agit de suivre , avec la main ou avec des instruments , la direaion de l'axe du détroit supérieur.

Fia ,(,, Détroit inférieur. L'ue

du détroit inférieur ai (FIG. 191 envisagé comme il l'est par les auteurs , est représenlé par la perpendiculaire coupant le milieu du diamètre coccypubien. Le plan de ce détroit étant à peu près horizontal, son axe doit être à peu près vertical et se confondre à peu près avec l'axe du corps.

Prolongé en haut, il coupe généralement le corps de la première pièce du sacrum.

Dans ce trajet, il rencontre l'axe du détroit supérieur vers le milieu du bassin et forme avec lui un angle obtus, d'environ i3o degrés, ouvert en avant.

Gardien dit que, quand la femme est placée sur les genoui et les coudes, les axes des deux détroits se confondent. Mais il se trompe : rinclinaison réciproque des deux détroits étant invariable chez un individu donné , celle de leurs axes t'est également. Ceux-ci ne pourraient se confondre que si les deux détroits étaient porallèlcs. Or c'est là une anomalie des plus rares et sur laquelle d'ailleurs l'attitude de la femme ne peut rien.

Canal peh-ien. Nous ne devons pas oublier qu'au moment lie l'accouchcmcnit , le périnée se distend énormément transverwilcmcnl, et qu'il s'allonge d'arrière en avant, en formant une giHiIliorc qui continue la paroi postérieure du bassin; de sorte .1110 le détroit inférieur ne constitue nullement l'ouverture terminulc < '.clic ci CM formée par la vulve, dont la commissure supé-

DU BASSEN

rieurc reste à peu prés fixe, tandis que l'inférieure se porte plus ou moins en avant, selon que le périnée est plus ou moins long, plus ou moins élastique et que l'anneau vulvalre est plus ou moins résistant; ce qui varie beaucoup selon les femmes, et surtout selon qu'elles sont primipares ou pluripares.

Il en résulte que pendant le travail , la paroi antérieure du bassin conserve sa longueur naturelle, tandis que la postérieure et, avec elle, tout le canal pelvien, subit un allongement plus ou moins considérable. Il en résulte aussi qu'il ne suffit pas de connaître les axes des deux détroits , mais qu'il faut encore avoir une idée exacte de l'axe ou, pour parler plus rigoureusement , de la ligne centrale du canal entier.

Pour déterminer cette ligne centrale, Carus a proposé de prendre pour rayon la moitié du diamètre antéro-postérieur de l'excavation, ou 6 centimètres, et pour centre, le milieu de la symphyse pubienne; de décrire avec ce rayon un cercle vertical autour de la symphyse, et de considérer comme ligne centrale du bassin, l'arc compris entre les deux détroits (fIg. 20).

Au lieu du point m, s'il l'on prend comme centre le point o, situé à l'intersection des plans du bassin, on tracera le cercle d' d' dont la direction s'écarte moins de la ligne centrale que le cercle de Carus; mais ces déterminations ne sont pas rigoureusement exactes, car les parois postérieure et antérieure du canal ne représentent pas des portions de cercles concentriques et elles ne peuvent pas, par conséquent, se trouver toujours à égale distance de l'arc de Carus.

La ligne centrale du canal pelvien offrant le plus haut intérêt au point de vue de l'explication du mécanisme de l'accouchement, nous tenons à la déterminer avec une précision mathématique et pour y arriver (1) voici comment nous procédons :

(1) Voir : Des Phénomènes Mécaniques de r Accouchement, par L. J. Hubert énUHre de l'Audémie de Mfdecine de Be^ique, i858.

i" Divisons en un même nombre de parties ^ales la paroi antérieure du bassin et sa paroi postérieure depuis la base du sacrum jusqu'à la pointe du coccyx.

2" Réunissons les points de division opposés, par autant de lignes droites.

Supposant le périnée distendu comme il l'est lors de l'accouchement, divisons-k en 3. 4 ou 5 panies et de ces points de division, menons autant de lignes droites allant se réunir au bas de. la symphyse pubienne.

4° Enfin, divisons toutes ces lignes antéro-postérieures en deux parties égales, et réunissons leurs points de milieu par une ligne brisée.

Cette ligne brisée, ax, devient évidemment une ligne courbe si l'on suppose le nombre de lignes antéro-postérieures porté à l'inâni, et cette ligne courbe est la véritable ligne centrale de tout le canal à parcourir (Voir FIG. 22). Elle se trouve eiactement à égale distance des parois latérales, puisqu'elle est sur un plan vertical passant par la symphyse pubienne et par le milieu du sacrum et du coccyx. Elle est en même temps à ^ale distance des parois postérieure et antérieure . puisqu'elle . coupe le milieu des lignes qui mesurent la distance de ces parois, dans toute l'étendue du canal. Elle donne la direaion des axes, non seulement des deux détroits, mais aussi de l'ouverture vulvaire et de tous les plans transversaux qu'on peut supposer dans le bassin. Elle représente très-exactement le trajet que la tére du fcetus suit dans l'accouchement naturel ou qu'on doit lui faire sui-

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vre dans raccouchement artificiel. Le crâne ne peut s'en écarter sans aller se heurter contre Tune ou l'autre paroi du canal. Mon père a appelé cette ligne la ligne centrale de$ résistances, parce que cest sur elle que les résistances se font équilibre et qu^elles tendent toujours à reporter le mobile.

Supposez, en effet, que la tête se dévie en arrière. Elle rencontrera, dans la paroi postérieure du canal, un" excès de résistance qui la repoussera en avant jusqu'à ce qu'elle éprouve une résistance égale dans les deux sens : ce qui ne peut avoir lieu que sur la ligne centrale.

En fait, la ligne centrale du bassin s'éloigne peu de l'axe du détroit supérieur jusqu'au niveau de la 5^ pièce du sacrum , mais, à partir de là, elle se ramène graduellement et de plus en plus en avant, pour se confondre, d'abord avec l'axe du détroit inférieur, puis finalement avec celui de l'ouverture vulvaire considérée dans sa plus grande distention.

Comme nous le dirons plus loin, la direction de la puissance expultrice est représentée, dans l'accouchement, par l'axe de la matrice qui se confond généralement avec celui du détroit supérieur. Cette puissance a donc une excellente direction, aussi longtemps que le mobile n est pas descendu au-delà de la 3® pièce du sacrum ; mais plus bas, il n'en est plus de même, Car elle agit toujours d'après l'axe du détroit supérieur, tandis que le mouvement doit s'opérer d'après la ligne centrale qui se ramène, elle, beaucoup plus en avant. Nous nous bornons ici à signaler le fait , nous réservant de l'étudier d'une manière complète lorsque nous exposerons le mécanisme de l'accouchement.

D'après le D' Fabbri et M. Hyernaux, la cavité du bassin n'offre en aucune façon l'aspect d'un canal courbe : la ligne centrale du bassin serait une ligne brisée et l'axe du détroit supérieur, tombant sur le coccyx, couperait à angle à peu près droit, l'axe du détroit inférieur. Pour le prouver, Fabbri a pris le moule de la cavité en y versant du plâtre liquide. Mais cette empreinte prise sur le cadavre, ne donne pas une idée exacte de la forme du canal pelvien pendant le passage de la tête qui refoule le. coccyx, distend et allonge le périnée.

Hauteur des parois du bassin.

Les parois du canal pelvien ont des hauteurs très-inégales :

lo L'antérieure, mesurée par la symphyse pubienne, n'est

que de 4 centimètres. C'est la plus courte de toutes, c'est donc

celle qu'il faut suivre pour arriver le plus aisément au niveau du détroit supérieur et pour atteindre la tête de lenfant, lorsqu'elle reste au-dessus de ce détroit.

2^ Les parois latérales représentent la moitié de la hauteur totale du bassin. Elles sont de 9 1/2 centimètres sur le squelette; mais sur le vivant, elles sont exhaussées de l'épaisseur des muscles psoas qui les tapissent.

3® La paroi postérieure , prise en ligne droite , de l'angle sacro-vertébral au sommet du coccyx est de 12 à i3 centimètres; mais elle est allongée de toute l'étendue du périnée et, au moment de l'accouchement, elle peut offrir de 22 à 27 centimètres (P. Dubois).

On trouve à peu près les mêmes dimensions aux parois poster o-latérales, et même des dimensions plus considérables encore si, au lieu de partir de la partie supérieure de l'articulation sacro-iliaque, on comprend dans la mensuration, l'épaisseur du muscle psoas, surtout considérable en arrière.

Nous attirons ici l'attention sur un fait de la plus haute importance : que la tête du fœtus soit fléchie, étendue, ou inclinée sur une épaule, on ne trouve guère que 91/2 centimètres pour la longueur du cou. Le cou de l'enfant est donc plus long que la paroi antérieure du bassin, mais il est un peu plus court que les parois latérales, et beaucoup plus court que les parois postérieure et postéro-latérales. Il s'en suit : i® que dans les présentations du sommet et dans celles de la face, si le cou correspond, primitivement ou secondairement, à la paroi antérieure du bassin, la tête pourra arriver au détroit inférieur sans que la poitrine s'engage dans le supérieur; ces deux parties pourront donc parcourir successivement la filière pelvienne; 2® que si le cou est tourné en dehors, la poitrine tendra à pénétrer dans le bassin avant que la tête ait pu complètement le franchir, 30 enfin, que si le cou est dirigé en arrière, l'engagement simultané du crâne et du thorax deviendra inévitable. Or, on comprend sans peine que l'accouchement sera facile ou difficile, ou même impossible, selon que la tête et la poitrine s'engageront successivement ou simultanément dans le canal pelvien. En étudiant les présentations de l'épaule , nous verrons que l'évolution npontanée n'est possible qu'à la condition que le cou corresponde A la paroi antérieure du bassin.

On peut poser en principe que l'accouchement spontané n'est Iwtilc, et parfois n'est possible, qu'à la condition que le cou du

foetus soit primitivement dirigé, ou consécutivement ramené, vers la paroi pelvienne antérieure, qui seule est plus courte que lui.

La symphyse pubienne est haute de 4 centimètres.

Uarcade pubienne , large de 21/2 centimètres à son sommet et de II à sa base, qui se confond avec le diamètre bis-ischiatique, mesure 5 centimètres de hauteur.

Le contour de la crête iliaque est de 22 centimètres ; la hauteur de Tos innomé est de 20.