MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU SIÈGE

L'extrémité pelvienne peut se présenter de quatre manières différentes, selon les diverses dispositions des membres inférieurs. Mais au point de vue du mécanisme , il suffit , croyons-nous , d'étudier un seul de ces modes de présentation. Nous choisirons la présentation des fesses seules, parce qu'elle est la plus commune.

Position sacro-cotyloidienne gauche = S. C. G.

Le dos de Tenfant est tourné à gauche et en avant, le siège est un peu incliné, de sorte que la fesse gauche est située plus bas que .la droite; le diamètre bis-iliaque ou bi-trochantérien , le plus long de la région, est dans la direction du diamètre oblique droit; le sacro-pubien du fœtus correspond à Toblique gauche du détroit supérieur; enfin les cuisses ne sont que médiocrement fléchies sur le bassin.

I. MOUVEMENTS. Pour arriver au-dehors le fœtus subit les mouvements suivants :

jo Les cuisses se fléchissent très-exactement : amoindrissement du volume du siège par flexion complète.

2° Le diamètre bi-trochantérien (9 1/2 cent.) traverse l'oblique droit du détroit supérieur et de Texcavation : i«r temps de descente,

30 Lorsque les hanches sont arrivées au détroit inférieur, elles pivotent : la gauche, en avant, vers Tarcade pubienne ; la droite, en arrière, vers la concavité du sacrum : rotation intérieure.

40 Les fesses descendent alors complètement sur le périnée qu'elles dépriment : 2^ temps de descente,

50 Elles sont ensuite ramenées en avant vers la vulve, par la résistance de la paroi postéro-inférieure du bassin. Mais la hanche antérieure, la gauche, est bientôt arrêtée par les pubis de sorte que la postérieure se meut presque seule et parcourt la gouttière du périnée, pour venir se dégager la première, ou en même temps que Tautre.

La hanche qui est en arrière décrit , autour de celle qui est en avant, un mouvement de rotation identique à celui que la face décrit autour de la nuque, dans le dégagement àc la tète en position antérieure du sommet : dégagement f^r flexion latérale,

60 Lorsque les hanches sont complètement libres, la gauche se porte plus ou moins à droite et vice-versa : rotation extérieure ou restitution.

Le thorax s'engage à son tour, et le diamètre bis-acromial suit la même voie et subit le mouvement de pivot que le bitrochantérien a subi, de sorte que Tèpaule gauche vient se placer sous la symphyse pubienne, pendant que la droite parcourt k

périnée qu'elle creuse en gouttière. L'expulsion du pelvis et celle de la poitrine s'opèrent donc par le même mécanisme.

Expulsion de la tête. La tête reste fléchie et descend à peu près en position transversale gauche.

Arrivée au détroit inférieur, elle pivote de gauche à droite, de manière à reporter ses diamètres cervico-frontal et sous-occipito-bregmatîque dans le coccy-pubien, le bi-temporal et le bipariétal dans le bis-ischiatique.

Dans ce dégagement, par flexion continue, la nuque placée au-dessous de la symphyse pubienne est le centre d'un mouvement par lequel le front et le sommet parcourent successivement le plancher du bassin pour gagner la vulve.

II. CAUSES ET AVANTAGES. Les mouvements de translation et de rotation se font d'après les mêmes lois que dans les présentations du sommet, et ils ont également pour résultat de mettre successivement le siège, le thorax et le crâne dans les rapports les plus favorables avec le canal qu'ils parcourent.

III. ANOMALIES. Les anomalies qu'on peut observer tiennent aussi aux mêmes causes. Ainsi, il n'est pas rare que le diamètre bi-trochantérien ou le bis-acromial ou le cervico-frontal, se dégagent : les deux premiers dans le diamètre oblique droit, et le troisième dans le diamètre oblique gauche du détroit inférieur, au lieu de se reporter vers le coccy-pubien. Cela arrive d'autant plus facilement que le bassin est plus large, les parties molles plus souples, le fœtus lui-même plus petit. Nous avons démontré que si le fœtus tourne, c'est que les résistances qu'il rencontre dans sa marche le font tourner. Or, si ces résistances manquent, il est clair que leur effet doit manquer aussi et que les rotations ne doivent pas se produire. C'est ainsi que les avortons traversent presque indififéremment le bassin, quelle que soit leur position : un nain passe la tête haute là où un géant doit se courber.

Position sacro-iliaque droite postérieure = S. \. D. P.

Le sacrum et le dos du fœtus sont dirigés à droite et en arrière; la fesse droite occupe un point plus déclive que la gauche; les cuisses ne sont que mollement fléchies' sur le bassin. Pour s'engager davantage dans le détroit supérieur et dans l'entonnoir que l'utérus forme en bas, le siège s'amoindrit par la flexion plus exacte des cuisses : flexion.

292 MÉCANIS»'- ,^.v S. I. D. P.

ut l-^

ptériQ^ traverse Toblique du détroit su-

i>^jj(i2 centimètres) :i«r temps de descente.

. J^'^^'-^j^oit inférieur , il se trouve à Fétroit, parce

^''■' ^4ïfi^^ *^éci^* ^^ ^ abandonne le diamètre oblique pour

up '^^'^^a^^i ^occy-pubien qui est plus étendu : rotation

.^J^' jfoite pivote vers Tarcade des pubis et la gauche ^^ '^vffé du sacrum , parce qu'elles rencontrent dans ce ^ /* .Je résistance que dans tout autre. ^5 ^^-^e complète alors sa descente sur le périnée qu'il dé- ^^ 2« temps de descente, /'/'^/^ résistance que cette cloison lui oppose en arrière, le ^ se ramener vers le vide de Tarcade pubienne. Mais dans ^ mouvement en avant la hanche droite rencontre les pubis qui p^^^tent, de sorte que la fesse gauche chemine seule et parcourt IB gouttière du périnée pour venir se dégager la première ou en jïiéme temps que la droite.

Le thorax parcourt le même trajet que le pelvis; les épaules traversent les mêmes diamètres et subissent les mêmes mouvements que les hanches, à de très-légères nuances près.

Quant au crâne, si Von s'est abstenu de toute traction, il est maintenu dans la flexion par les contractions utérines. Obéissant au mouvement de rotation subi par le siège et par le thorax, il s*est ramené en position transversale droite et souvent même en position occipito-cotyloidienne droite.

Dans son état de flexion, il présente ses plus petits diamètres et peut très-bien traverser la majeure partie du canal en en position transversale ou oblique, mais, arrivé au détroit inférieur, le diamètre cervico-frontal, à Tétroit dans le transverse ou dans Toblique , pivote vers le coccy-pubien et la tête , ramenée ainsi en position antérieure, se dégage comme nous Tavons dit plus haut.

ANOMALIES. Outre les anomalies que le pelvis et le thorax peuvent offrir dans leur mouvement de pivot, on peut en observer quelques autres relatives à la tête :

a) Il arrive parfois que le siège ou la poitrine ne subissant pas leur mouvement de rotation, ou que, ce mouvement n'étant pas suivi par la tête, Tocciput reste tourné à droite et en arrière. Pourvu que la tête reste constamment fléchie , il ne résultera pas un grand inconvénient de cette disposition; car dans

Tétat de flexion, le crâne présentera toujours ses plus petits diamètres qui pourront traverser les obliques du détroit supérieur et de Texcavation. Au détroit inférieur, si la résistance devient plus vive, la nuque se reportera en arriére; elle prendra un point d'appui sur la commissure antérieure du périnée et le diamètre cervico-frontal , puis le sous-occipito-bregmatique traverseront le coccy-pubien , pendant que le bi-temporal et le bi-pariétal franchiront le bis-ischiatique. Ces rapports sont tout aussi avantageux que dans les positions occipito-antérieures. Ils n'ont guère que rinconvénient d'être moins stables.

La . nuque, centre du mouvement de dégagement, étant en arrière, les parties qui se dégagent successivement sous la symphyse pubienne sont : le front, le bregma, le sinciput et finalement l'occiput. C'est le dégagement que M. Pajot appelle dos â dos..

b) Une autre anomalie, plus grave, mais qu'on n'observe quà la suite de tractions intempestives sur le tronc, consiste dans la déflexion ou dans Vextension de la tête.

La tête défléchie présente son diamètre occipito-mentonnier, de i3 1/2 centimètres, et ne peut pas, par conséquent, traverser le bassin. Il faut donc, de toute nécessité, ou la ramener à l'état de .flexion, ou que l'extension se complète. Mais parfois les traaions opérées sur le tronc ont produit l'extension complète : le menton est resté comme accroché au-dessus du pubis, pendant que l'occiput s'abaissait dans l'échancrure sciatique et descendait de là vers le centre du bassin. On a réellement alors une présentation du sommet, en position occipito-antérieure avec issue du tronc ; on relèvera le tronc vers le ventre de la mère et si la tête n'est pas expulsée, il est facile de la saisir par le forceps et de l'extraire. C'est, pour employer l'expression pittoresque de M. Pajot, le dégagement ventre sur ventre.

c) Il arrive parfois, soit spontanément soit à la suite de la version, qu'un seul membre pelvien se trouve dégagé, tandis que lautre est relevé le long du plan abdominal.

Si c'est le membre antérieur (celui qui correspond au pubis) qui est sorti, l'accouchement se termine exactement comme dans la présentation des fesses : arrivée vers le fond du bassin, la fesse qui est en arrière se loge d'abord dans l'échancrure sciatique, puis dans la concavité du sacrum, pour parcourir ensuite la gouttière du périnée.

Mais si c'est le membre postérieur qui se trouve seul ^%^gé, l'expulsion s'opère par un mécanisme particulier qu'il

2(jC) MÉCANISME : POSITION S. I. D. P.

faut connaître, puisqu'il faut Timiter lorsque des tractions deviennent nécessaires.

Supposez le pied droit sorti et le sacrum de Tenfant dirigé en arrière et à gauche (position S. I. G. P.); si on laisse aller

les choses, voici ce qu'on observe :

Les orteils tournés à droite se ramènent d'abord en avant,

puis en avant et à gauche, puis transversalement à gauche et

parfois même un peu en arrière ; ce qui indique que le sacrum

de Tcnfant, passant au-devant de celui de la mère, puis au-devant

de l'articulation sacro-iliaque droite, s'est reporté vers l'extrémité

droite du diamètre transverse : en d'autres termes, la . position

gauche s'est changée en droite, et le membre qui était d*abord

en arrière s'est ramené en avant. L'expulsion s'opère dès lors

comme dans le cas précédent.

Pourquoi et comment cette mutation s'opère-t-elle ?

Remarquons d'abord que, si elle était restée en arrière, la cuisse étendue (la droite) se serait mal adaptJe à l'échancrurc sciatiquc et à la concavité du sacrum, d'où perte d'espace, et qu'elle n'aurait pu arriver à la vulve sans gêner, ou même empêcher, la descente de la fesse gauche , rendue saillante et plus volumineuse par la flexion et l'adjonction de la cuisse.

(k*s difKcuItés disparaissent par le mouvement de rotation que nous avons indiqué. En effet, i^ le sacrum se portant dabord directement en arrière, le diamètre bi-trochantérien se trouve dans le transverse du bassin, qui est le plus large en haut.

2^' Lorsque le sacrum s'est porté vers l'articulation sacroiliaque droite, la saillie de la fesse gauche se loge aisément dans Tochancrure sciatique gauche.

3*' Kntîn, quand le sacrum est arrivé à regarder directement à droite* la fesse gauche est ret^ue par la concavité du sacrum, puis par la gouttière du périnée quelle parcourt très4ibrcment.

On Sw' demandera^ peut-être, pourquoi le mouvement de tt^ation s'est fait en arrière plutôt qu'en avant, c'est-à-dire pourquoi le Siicrum, en se portant de gauche à droite, a pivoté en arrière et non en avant. C'est que le déplacement est plus fiidle en arrière qu'en avant • car dans le mouvement tel qu*il s'effectue, la cuisse tUvhic n a qu*à sui\Te, et suit aisément^ la rotation du (vhis, tandis que si le mouvement s'opérait dans le sens opposé. Kl cuis^^e t)cchie« au lieu de suivr«« devrait précéder le pelvis et lui ferait obstacle. Or« ici comme touiours, le mobile se déplace dans le sens où il nrnvvntnî le nx^ins de