II. DK LA VKRSION CKPHALIQUE
La version céphalique a sur la podalique des avantages incontestables, du moins pour l'enfant qu'elle ramène à la présentation la moins dangereuse ; mais elle n'est possible que dans certaines conditions qui ne se trouvent pas toujours réunies er dans lesquelles la version céphalique externe lui est incontestablement préférable.
r> Elle exige que le hetus jouisse encore d'une grande mobilité, car la main ne peut pas saisir la tête et agir sur elle, comme elle le fait sur les pieds ou les genoux. Elle n'est donc possible que quand la poche des eaux est encore intacte ou quand, après sa rupture, l'utérus s'est peu retracté sur son contenu : il ne peut plus être question de version céphalique lorsque, par exemple, un bras pend à Tcxtérieur.
1'' Llle exige que la tcte soit plus rapprochée du dciroif supérieur que l'extrémité pelvienne , car , si elle en était plLi> éloignée , il serait beaucoup plus simple de saisir les pieds et puis, pour amener la tète il faudrait , à un moment donné de
la manœuvre, placer le diamètre longitudinal du fœtus dans un diamètre horizontal de l'utérus, et dans Tefifort nécessaire à cet effet, la main lâcherait sûrement la surface ronde et glissante du crâne.
3° Elle exige que rien ne presse de terminer Taccouchement; car la tête ramenée au détroit supérieur aura encore besoin d'un certain temps pour s'y fixer au point de pouvoir être bien saisie par le forceps. Pratiquer la version céphalique et appliquer ensuite le forceps , c'est d'ailleurs faire deux opérations au lieu d'une. 11 faut cependant remarquer que ces deux opérations réunies, ne sont pas aussi dangereuses pour l'enfant que la version podalique à elle seule ; de sorte que le praticien , assez adroit pour saisir avec le forceps une tête encore mobile au niveau et même un peu au-dessus du détroit supérieur, pourrait, comme Flament , ne pas tenir compte de la troisième condition que nous indiquons ici.
40 La version céphalique n'offrant d'avantages réels que pour l'enfant, elle ne doit être essayée que s'il est vivant.
Toutes ces conditions se trouvant réunies, Dubois, Danyau et d'autres conseillent surtout la version céphalique quand il existe un certain rétrécissement du bassin, quand le diamètre sacropubien présente, par exemple, de 8 à 9 centimètres. Lachapelle, Simpson et Cazeaux, au contraire, font alors la version podalique , même quand la tête se présente spontanément. Où les maîtres sont en désaccord que faut-il faire? Examinons la question controversée.
lo Le bassin étant de 8 à 9 centimètres et le sommet se présentant, nous laissons marcher l'accouchement, sauf à le terminer, au besoin, par le forceps ou le levier, et peut-être même en fin de compte, par la version, si la tête restait trop élevée pour pouvoir être saisie par ces instruments. Mais, à moins d'accident réclamant une terminaison prompte, nous ne faisons pas d'emblée la version.
2® Le bassin étant de 8 à 9 centimètres et le tronc se présentant, nous faisons la version céphalique par des pressions extérieures mais, si nous devions introduire la main, nous irions chercher les pieds , car les conditions qui auraient fait échouer la version céphalique externe, rendraient aussi la version céphalique interne à peu près impossible.
La main étant introduite, à facilité égale, on fera tantôt la version podalique, tantôt la version céphalique, selon que
rintérêt de l'enfant ou celui de la mère devra plus spécialement être pris en considération.
PROCÉDÉS OPÉRATOIRES. La version céphalique interne peut sopérer de deux manières. Supposons la tête déviée à gauche.
1° On peut introduire la main gauche et reporter la partie qui se présente en arrière et à droite, pendant que la main libre déprime la paroi abdominale et appuie de dehors en dedans sur la tête, pour la ramener vers le détroit supérieur. Cest ainsi qu'opérait d'O ut repont. Lorsque le fœtus est très-mobile, on peut même n'introduire que les doigts dans le col, et repousser successivement à droite les différents points du tronc, à mesure qu'ils viennent correspondre à Torifice utérin.
20 On peut aussi, comme le conseille Busch, introduire toute la main droite, empoigner la tête et l'entraîner vers le centre du bassin, pendant que la main gauche, appuyant sur l'utérus, repousse le pelvis de l'enfant vers le fond de la matrice.
A la version céphalique interne nous préférons la version céphalique externe : elle est plus facile à exécuter et moins douloureuse à subir ; elle n'exige pas la pénétration de la main dans l.a matrice et n'expose pas à la rupture des membranes; enfin elle est praticable, alors que la version interne ne l'est pas encore, avant le travail et la dilatation du col.
3^ Braxton Hicks introduit un ou deux doigts qui refoulent l'épaule de côté et en haut tandis que la main extérieure presse sur la tête pour l'amener au détroit supérieur. Il intervient aussitôt que le col permet le passage d'un ou de deux doigts. Sa manœuvre expose à la rupture prématurée de la poche des eaux et ne peut réussir que si le fœtus est très-mobile : — la version externe réussit dans ces conditions et n'offre pas le même inconvénient.
On pratique quelquefois la version céphalique interne sans intention préalablement arrêtée. On se proposait, par exemple, d'aller chercher les pieds, mais, pendant qu'on refoule la partie qui se présente, on remarque que la tête tend à se ramener au détroit supérieur : on peut fort bien alors, dans certains cas, favoriser cette tendance, soit en continuant le refoulement du tronc, soit en reportant la main vers la tête pour l'attirer vers le bassin.
HISTORIQUE. Hîppocrate déjà avait pressenti la possibilité de changer la situation du fœtus par des manœuvres extérieures ; mais les moyens qu'il proposait pour atteindre le but étaient si primitifs et si insuffisants qu'ils tombèrent bientôt, et demeurèrent ensuite pendant des siècles, dans l'oubli le plus profond et le plus mérité.
En 1843, à la suite de ses études sur l'examen du ventre, mon père publia un travail dans lequel le premier, croyait-il, il proposait de remplacer par des pressions extérieures inoffensives, l'opération grave et souvent indiquée par laquelle une main introduite dans la matrice va saisir et retourner Tenfant (i). Il ne connaissait pas à cette époque les travaux de Wigand, mais, s'il n'était pas le premier à donner le conseil de la version externe, il a été certainement le premier à indiquer les conditions de succès de l'opération et à poser les règles qui la font réussir.
Le mémoire de Wigand, publié à Hombourg en 1807, avait eu si peu de retentissement, même en Allemagne, que 3o ans plus tard, dans un relevé de 376,514 naissances et de 4,026 versions, M. Gottschalck ne signale encore que deux versions extérieures! Certes, l'idée de Wigand est une idée heureuse et l'on pourrait s'étonner du peu d'enthousiasme avec lequel elle fut accueillie, si les règles que donne l'auteur lui-même pour son application, ne l'avaient pas rendue à peu près impraticable (2).
(0 Quelques faits suivis de réflexions sur les présentations vicieuses du fœtus et sur la possibilité de les corriger par des manipulations extérieures, par L. J. Hubert; voir Annales de gynécologie 1843 et Encyclographie des sciences médicales, juillet et août 1843. Voir aussi : réponse de M. L. J. Hubert à M. le D'' Hendrickx. (Ann. de la société des sciences médicales et naturelles de Malines 1844, T. III, p. 34).
(2) a Le mémoire de Wigand, écrit J o u 1 i n (traité complet des accoucliements p. ioo5), ne mérite par la réputation qui lui a été fiaite. L'idée H)ndanientale est bonne, mais elle se trouve trop escortée par des conseils puérils ou inexécutables et par des propositions qui étaient déjà des erreurs *« temps où il écrivait. »
Le mémoire de mon père et celui que M. Martin, d'Iéna(n fit paraître à peu près à la même époque, n*éurent pas même le succès de celui de Wigand : ils passèrent inaperçus.
Velpeau dans son traité d'accouchement (i835), dit avoir réussi deux fois la version par des pressions extérieures.
En i855 M. Mattei publia son remarquable essai sur roc. couchement physiologique et eut le bonheur de fixer rattention distraite des praticiens : sur le conseil de son illustre maître. Stoltz, M. Hergott, traduisit Wigand en français; M. Danyau, de son côté, fit des essais à la maternité de Paris et son son élève interne, M. Ni vert, écrivit en 1862 une thèse inaugurale dans laquelle il adopte complètement la doctrine et le procédé opératoire de mon père. Je résume ainsi, et sans trouver rien à y changer, les idées que le professeur de Louvain a publiées en 1843 et qu'il avait déjà mises en pratique en 1 841, Je les mettrai en regard de celles de Wigand pour établir clairement la part de chacun dans la découverte obstétricale qu^on me permettra de considérer comme Tune des plus heureuses de ce siècle :
Enseignement de Wigand :
i^ Pour faire la version extérieure , le travail doit être commencé (2) et encore faut-il que les douleurs ne soient ni trop faibles, ni irrégulières, ni spasmodiques; que le bassin soit bien conformé et qu'il n'y ait pas de procidence du cordon;
20 Wigand pose comme condition nécessaire que les eaux soient d'une abondance extraordinaire;
30 Sauf le cas où la tête est-très rapprochée du détroit supérieur, il veut qu'on ramène toujours les pieds;
Enseignement de L, Hubert :
i<* La version extérieure doit se faire de préférence avant le travail. Si le travail est déclaré il faut la pratiquer le plus tôt possible.
Les contre-indications sont peu nombreuses;
2^ Elle peut réussir quelle que soit k quantité du liquide amniotique et parfois même après son écoulement ;
30 II faut généralement ramener au centre du bassin celle des extrémités, céphalique ou pelvienne, qui s'en trouve le moins éloignée ;
(1) Ed. Martin. Beitr. zur Gynakol, léna 1843, fasc. 3 p. 3; Monatsschr. F. Gcburtsk, t. XVI, p. i. Nous citons de confiance, d après d autres, nous ne connaissons pas encore les travaux de Martin.
(a) En 1875, le chef de clinique daccouchenients de la feculté de Paris. M. A. Pinard, est encore de cet avis. (\'oir la thèse présentée pour Tagn^gation : des contre-indications de la version, etc., p. 3).
40 II pense quon peut indifféremment laisser la femme assise ou couchée ;
Il agit souvent par le vagin en même temps qu'il agit extérieurement ; et c'est le moment des douleurs qu'il choisit pour la manœuvre !
40 Pour réussir il faut absolument :
a) Mettre les parois abdominales de la femme dans le plus complet relâchement, en la couchant sur le dos avec le thorax et les cuisses légèrement relevés ;
b) Opérer les manœvres dans rintervalle des contractions utérines.
Comme on le voit l'enseignement de mon père n'est pas une copie de l'enseignement de Wigand, il en est plutôt l'antithèse.
PROCÉDÉ OPÉRATOIRE. Mon père faisait coucher la femme horizontalement sur le dos ; il lui fléchissait les cuisses sur le bassin et lui relevait légèrement le thorax, pour relâcher les parois abdominales le plus complètement possible. Supposons la tête de l'enfant dans la fosse iliaque gauche et le pelvis vers le flanc opposé, voici comment il opérait : Il se plaçait à droite de la femme, au niveau des cuisses, et choisissant le moment où la matrice était bien relâchée, il appliquait les deux mains au-dessus et en dehors de la tumeur céphalique qu'il accrochait du bout des doigts. Ceux-ci étant enfoncés profondément, pour empêcher la tête de fuir en arrière, il la ramenait par des pressions douces et graduelles, vers le centre du détroit supérieur. S'il survenait une contraction utérine, il la laissait passer, se bornant à maintenir les mains en place pour conserver l'effet obtenu. Lorsque la matrice était de nouveau complètement relâchée, il continuait les pressions jusqu'à ce que le crâne fut ramené au centre du détroit supérieur.
Il arrive quelquefois qu'après la douleur, la tête a repris sa situation première ; d'autrefois pendant la manœuvre même, elle glisse en arrière et échappe aux doigts qui veulent la déplacer. 11 renouvelait alors immédiatement ses tentatives et, si elles échouaient encore 3 ou 4 fois, il y renonçait momentanément, mais pour y revenir au bout de 20 à 40 minutes, après un certain nombre de nouvelles contractions.
Il se trouvait parfois bien, dans ces cas, de provoquer quelques mouvements actifs ou d'appuyer sur le pelvis de l'enfant, comme pour le reporter vers le fond de la matrice. Ces moyens
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INDICATIONS. Toutes les fois quelle est possible, la version externe doit être préférée à la version ordinaire qu'il s agisse d amener la tête ou le pelvis au détroit supérieur. L'évidence de cette proposition ressortira clairement de la comparaison des deux méthodes.
AVANTAGES DE LA VERSION EXTERNE, a) Pour la femme : la version externe, n'exigeant aucun préparatif, ne cause aucune frayeur ; — elle occasionne à peine quelque gène , jamais de véritable douleur ; — elle est exempte de tout danger et, si elle échoue, elle ne prive d'aucune ressource — et na pas empiré la situation ; —
b) Pour Venfant ; elle ne lui fait courir aucun danger ni subir aucune violence ; —
c) Pour Vaccoucheur : elle lui épargne les inquiétudes de l'attente, les difficultés et le labeur de la version ordinaire et les regrets de perdre, à la suite de cette dernière opération, un grand nombre d'existences : 53 enfants et 102/5 femmes sur 100, d'après Riecke; plus de 2 enfants sur 3 ! et i femme sur 11 i/5 , d'après Hliter (i).
La version externe est la plus inolîensive des opérations : elle n'a jamais coûté la vie à une femme, témoins : les observations de mon père et les miennes qui s'élèvent à plus de 100 ; les 14 observations de M. Dan y au et de M™e Alliot; les II observations de M. Martin (2); et enfin celles de MM. Sioltz, Michaè'lis, Koïte, Paasch et Kristeller. Les résultats de l'opération ont été, à fort peu d'exceptions prés, aussi heureux pour l'enfant que pour la mère (3). Tous les avantages étant d'un côté, tous les inconvénients et les dangers de l'autre, il n'y a donc pas à hésiter entre les deux méthodes.
Pour qu'on puisse recourir aux manipulations extérieures il est à peu près indispensable que la poche des eaux soit encore intacte. Mon père a cependant réussi plusieurs fois, et quelques autres praticiens ont également réussi, quoique les membranes fussent rompues (4) ; mais ce sont là des faits exceptionnels et
(1) Sur 3 120 versions podaliques faites dans le Wurtemberg 3oo femmes et 1667 en&nts ont succombé soit morts : femmes 9,61 et enfants 53, 1 p. 0/0.
(2) Nivert, l- c, pp. 78 et 7g.
(3) Ibid.
(4) MM. Martin, Bclin, M"'« Alliot, ibid. p. 5o.
33o DIFFICULTÉS PROVENANT DU CORPS A EXPULSER
qui supposent que la matrice s*est peu ou point contractée depuis Técoulement du liquide amniotique. Dans ces conditions, on peut espérer que le fœtus conservera encore assez de mobilité pour pouvoir être déplacé par de simples pressions extérieures et, puisqu'elles n'entraînent aucun inconvénient ni aucun danger, on n'est pas autorisé à ne pas les essayer avant d*en venir à la version ordinaire toujours grave pour la mère et malheureusement si souvent mortelle pour l'enfant. A la fin de sa carrière, mon père écrivait : « Voilà 40 ans que, dans ma clientèle, je n'ai plus fait de version interne pour corriger un vice de présentation. » Et de fait, pour les femmes qui le consultaient à temps, il avait supprimé les présentations vicieuses.
M. Mattei a réussi quelques fois à faire la version céphalique dans des cas de présentation du siège. Cette opération n'est possible que pour autant que le fœtus jouisse d'une grande mobilité et que le pelvis ne soit pas encore engagé : dans ces conditions nous la croyons facile à exécuter mais nous ne la conseillons pas parce que la présentation du siège est une présentation naturelle et parce que, si die ne réussissait qu'à moitié, elle aurait pour résultat de placer le tronc en travers.
Nous avons dit plus haut quels services les manipulations extérieures peuvent rendre pour faciliter certaines versions internes difficiles ou impossibles sans eUes — nous n'y reviendrons pas.
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