DU SPASME UTÉRIN

La contractilité de la fibre musculaire peut s'exercer de deux manières : d'une manière physiologique et utile, pour produire la force ou le mouvement ; — d'une manière pathologique, douloureuse et stérile, la convulsion.

Comme tous les muscles , volontaires ou involontaires , le muscle utérin peut subir une perversion dans sa contractilité et devenir le siège de resserrements excessifs ou irréguliers, appelés crampes, strictures, contractures, spasmes ou convulsions.

Le spasme peut être totale et saisir toutes les fibres de Forgane, — ou partiel, et alors n'intéresser que le corps ou le col, ou seulement quelques uns de leurs faisceaux.

Dans les deux cas, quoique ces contractures soient très-vives, elles ne paraissent avoir aucune influence sur la progression de l'oeuf ni sur la dilatation de l'orifice utérin, tantôt parce que la crampe n'est que partielle et qu'elle empêche la contraction régulière des parties voisines ; tantôt parce que le segment inférieur se resserre avec une énergie que les contractions du fond de Torgane ne parviennent pas à surmonter.

La stricture, qu'elle soit totale ou partielle, est parfois permanente, tétanique et sans rémissions; d'autres fois elle n'apparaît qu'aux moments ou l'utérus se met en jeu.

Signes et diagnostic. Le premier symptôme du spasme utérin est la douleur. Elle est très-vive, térébrante, déchirante, insupportable. Elle est continue ou intermittente, selon que la contraction qui la produit est elle-même permanente ou momentanée. Elle a son siège dans la profondeur de Texcavation doù elle s*irradie dans les lombes, les aînés et parfois même les cuisses. Elle s'accompagne d'une anxiété et d'une agitation extrêmes — et parfois de ténesme vésical et anal, de crampes dans les membres inférieurs, de hoquet et de vomissements. Quand la convulsion utérine est. très-intense il n'est pas rare de la voir produire des accidents nerveux graves : la syncope, le délire et même des convulsions générales.

Les symptômes objectifs varient selon que le spasme est total ou partiel.

Dans la stricture totale, si l'œuf est entier, l'utérus reste globuleux et régulier, mais il offre la dureté de la pierre, qu'on l'examine par le ventre ou par le vagin. Les eaux sont-elles écoulées? la matrice se moule sur l'enfant dont toutes les saillies sont aussi nettement reconnaissables que s'il était passé dans le péritoine.

Dans le spasme partiel du fond on trouve au palper des points contractés et durs à côté des points souples et relâchés; l'utérus est irrégulier, bosselé, parfois parcouru par des sillons ou des bandes rigides, d'autres fois étranglé comme dans un cercle de fer.

Le spasme ne siége-t-il que dans le col ou dans le segment inférieur, il prend la forme circulaire ou la forme d'un croissant et se reconnaît à la dureté, à la tension et à la sensibilité des parties contracturées. Cette dureté ou cette résistance est due, disons nous, à une contraction active et c'est ce qui la distingue : 1° de la rigidité passive ou organique que le col présente parfois chez les primipares et, presque toujours, au début de l'accouchement prématuré ; 2® de la rénitence et de la tuméfaction du col ducs à la rupture prématurée des membranes, aux touchers trop répétés, aux essais de dilatation artificielle ou à la compression de l'organe contre les parois d'un bassin rétréci ; 3® enfin, des tumeurs et des duretés que peuvent former dans le parois du col l'œdème séro-sanguin , le trombus , l'abcès , le polype, le fibrome et le carcinome.

La durée et Yintensité des contractions spasmodiques sont très- variables. Nous avons dit déjà que la contracture était par-

CONTRACTIONS SPASMODIQ.UES 29

fois permanente et d'autres fois intermittente, comme les douleurs physiologiques sur lesquelles, dans ces cas, elle semble comme greffée. Quelques fois le spasme disparaît spontanément par la cessation du travail ; d'autres fois il se suspend , spontanément encore, et le travail enrayé reprend son cours régulier ; enfin dans certaines conditions il est très-tenace et résiste à toutes les médications.

Causes. Les influences sous lesquelles les fibres utérines, au lieu de leurs contractions mesurées et presque rythmiques, sont prises en totalité ou en partie seulement, de ces resserrements capricieux, excessifs et tétaniques, sont difficiles à déterminer. On a admis que la constitution irritable du sujet, la sensibilité exagérée de Forgane ; la présence de certains obstacles dans la matrice, le col, le vagin et le périnée ; l'écoulement prématuré des eaux; les présentations vicieuses, etc., prédisposaient au spasme utérin — et que les émotions vives, le toucher trop répété, le petit travail et surtout l'emploi inconsidéré de l'ergot de seigle, pouvaient le déterminer. Les adhérences anormales du placenta entravent le fonctionnement régulier du muscle et s'accompagnent de spasmes pendant le travail, souvent, pendant la délivrance, presque toujours.

Traitement, On a opposé au spasme utérin les moyens les plus héroïques. On a conseillé : i» la saignée à large ouverture et la femme étant debout, dans le but d'obtenir la syncope et, avec elle, la détente de la stricture. Elle convient surtout quand la femme est pléthorique ou quand elle présente des signes de congestion ou des phénomènes fébriles ; 2° la chloroformisatîon poussée très-loin, puisqu'il s'agit d'obtenir le relâchement d'un muscle de la vie organique, et l'hydrate de chloral ; 3° les bains chauds, prolongés pendant des heures; 4° l'émétique (i) donné jusqu'à la production de cet état de malaise et d'énervation qui s'accompagne de résolution musculaire ; 5° la belladone qui, à cause de la propriété qu'eUe a de relâcher les fibres circulaires des sphincters, conviendrait spécialement dans les resserrements du segment inférieur et du col ; 6° l'opium qui s'adresse directement au trouble d'innervation qui produit ou entretient la contraction convulsive. On a conseillé encore les douches utérines

(1) Godefroid (de Rennes) donne 3o centigrammes d'émétique dans 0 cuillerées deau tiède et fait prendre une cuillerée toutes les 1/2 heures.

3o ANOMALIES DES FORCES EXPULTRICES

chaudes ; mais elles ne nous paraissent pas recommandables. Les simples injections émoUientes narcotiques tièdes peuvent au contraire être très-utiles. Lorsque nous avons un spasme à combattre, nous pratiquons une saignée, si rien ne la contre-indique ; puis nous faisons passer un quart de lavement contenant 20 à 3o gouttes de laudanum et placer la femme dans un bain chaud général ou dans un bain de siège. A la sortie du bain, si les troubles n'ont pas cessé, nous ordonnons encore un, deux ou trois lavements laudanisés. Au besoin nous avons recours au chloroforme. Ces moyens se bornent parfois à dissiper le spasme et Faccouchement reprend sa marche régulière ; d'autres fois Taccouchement lui-même est suspendu et il ne se manifeste plus aucune contraction, ni physiologique ni morbide, pendant une heure ou deux, quelquefois même pendant plus longtemps, surtout si la dilatation du col était peu avancée.

Les moyens thérapeutiques que nous avons énumérés conviennent pour combattre le spasme partiel aussi bien que le spasme total. Cependant lorsque le segment inférieur ou le col sont seuls contractures, quatre cas peuvent se présenter et donner lieu à des indications particulières.

jcf CAS. Le col contracture n'est pas franchi. On se gardera bien de vouloir le dilater artificiellement ; car les tentatives de dilatation qui peuvent produire le spasme auraient pour effet de l'augmenter lorsqu'il existe déjà. — On ne songera pas davantage à recourir au forceps, car : 1° l'introduction des cuillers serait difficile ; 2° on s'exposerait à se fourvoyer et à pincer le col ; 3° l'instrument appliqué, l'extraction serait très-laborieuse et l'on pourrait ou déchirer l'utérus, ou l'entraîner avec le crâne et le forceps. Les bains de siège, les injections narcotico-émoUientes, l'extrait de belladone porté dans le col, et surtout les lavements laudanisés sont spécialement indiqués. Le D*" Heider recommande le lavement suivant : Chloroforme, 72 centigrammes, dissolvez dans une émulsion de jaune d'œuf; ajoutez eau de camomile, 90 grammes. Au besoin même, tous les moyens échouant à vaincre la contracture du col, on serait autorisé à pratiquer le débridement.

2« CAS. Le col, franchi par la tête, est contracture sur les épaules de l'enfant. Le diagnostic direct ne peut être établi que si un doigt derrière le pubis, ou la main dans la concavité du sacrum, parvient à atteindre l'obstacle ; or, cela est rarement possible puisque la tête remplit Texcavation. Heureusement il ncst

CONTRACTIONS SPASMODIQUES 3i

pas nécessaire, pour reconnaître le spasme du col, de le toucher du doigt et l'on peut arriver à un diagnostic certain par voie d'exclusion. Ce qui frappe d'abord, c'est que la tête descend à chaque douleur pour reprendre aussitôt après sa position première. Ce mouvement de va-et-vient , sans progrès réel , se répète un grand nombre de fois, bien que les parties charnues ne soient pas trop résistantes et qu'il n'existe aucune disproportion entre le contenant et le contenu, capable de l'expliquer.

Un mouvement de recul analogue peut s'observer chez les primipares : mais chez elles il n'a lieu que tout au fond du bassin ; — il est produit par la réaction du périnée et de la vulve revenant sur eux-mêmes après que la douleur est passée ; — on constate aisément la résistance des parties qui le produit et si le progrès est lent, il est réel.

L'épaule qui se trouve en avant peut arcbouter contre les branches horizontales des pubis et produire un retard de l'accouchement qu'on pourrait peut-être attribuer à une rétraction du col. Dans le doute il faut essayer d'agir à travers la paroi hypogastrique pour faire pivoter le diamètre bis-acrominal de l'enfant vers le bis-iliaque du bassin. Ce mouvement doit se faire de gauche à droite dans les positions gauches et vice-versà, sinon on produirait une position postérieure, ou l'on tordrait le cou de l'enfant.

Un mouvement de va-et-vient peut encore être produit par la brièveté du cordon : mais alors il s'est manifesté au début du travail, avant que le col fût franchi ; il continue sans interruption, avec bénéfice lent, mais graduel, jusqu'à la terminaison de l'accouchement ; le tiraillement du cordon détermine souvent une douleur locale, moins aiguë que celle du spasme, circonscrite au point d'insertion du placenta, et non située dans la profondeur de l'excavation. En résumé : le mouvement de recul dans le cas de rétraction du col sur les épaules du fœtus, ne commence que quand la tête vient de franchir l'orifice utérin, il s'accompagne de douleurs très-vives derrière le pubis, et il ne s'explique pas par la résistance des parties situées au-dessous de la tête. Il se fait en pure perte ; mais si la rétraction vient à cesser, l'accouchement qui était resté longtemps stationnaire, se termine tout à coup.

Pour combattre la rétraction du col sur les épaules de l'enfant, on aura recours à la saignée, à l'émétique, aux lavements laudanisés, etc. Le forceps, appliqué avant la cessation de la rétraction, offrirait des inconvénients : il exposerait à abaisser tout

Futérus avec le crâne et, si le viscère était arrêté par le bassin, tout Teffort de la traction serait supporté par le cou de l'enfant.

3» CAS. Le col, dans une présentation pelvienne, est franchi par le tronc et contracture sur le cou de Venfant. Cette rétraction du col sur la base du crâne s'observe surtout quand on a exercé des tractions sur le tronc ou pratiqué la version avant que l'orifice utérin eût acquis une dilatation suffisante.

Il est toujours facile de reconnaître la nature de l'obstacle qui arrête la tête, puisque le col est accessible au doigt, et il importe d'agir très-vite sinon l'enfant est certainement perdu. Or les moyens que nous avons cités pour dissiper le spasme agissent trop lentement pour être de quelque utilité. Les incisions du col, conseillées par Cazeaux, ne sont ni faciles à exécuter ni exemptes de dangers. Nous préférons forcer la résistance du col avec la main pour saisir la tête et l'entraîner.

4e CAS. Le col est contracture sur une épaule. Le resserrement de l'organe rend la version singulièrement diflScile et dangereuse à pratiquer, (i). Avant de l'entreprendre il faudra s'efforcer d'obtenir le relâchement du muscle par les moyens héroïques que nous avons déjà indiqués, mais auxquels cependant Blot et P. Dubois n'accordent, dans la circonstance, qu'une médiocre confiance. Les bains prolongés, l'opium à hautes doses, la saignée et surtout la chloroformisation, qui détend les strictures et supprime la douleur, nous paraissent spécialement recommandables.

Nous retrouverons plus tard le spasme utérin parmi les accidents les plus redoutables de la délivrance.