INERTIE DE LA PRESSE ABDOMINALE

Il n'est pas rare, chez les primipares surtout, de voir l'accouchement marcher lentement et régulièrement, jusque vers son terme, puis les efforts décroître et même cesser : l'organisme

INERTIE UTÉRINE

a poussé la tête jusqu'au fond de Texcavation, mais il reste encore la résistance du périnée et de la vulve à surmonter — et la besogne n avance plus parce que la femme, découragée ou épuisée de fatigue, ne pousse plus.

ISindication est claire : après avoir encouragé la parturiante et pris patience pendant quelque temps pour voir s'il n y aura pas un réveil d'énergie, on sera autorisé à exciter les forces naturelles ou à les suppléer et, puisque la temme ne pousse pas, à appliquer le forceps et à tirer pour elle.

DE L'INERTIE UTÉRINE

L'inertie utérine pendant le travail est un état de paresse ou d'atonie de l'organe : les contractions font défaut ou bien elles sont trop faibles, trop courtes ou trop rares pour expulser à temps le produit de la conception. Cette insuffisance de l'énergie utérine peut être sous la dépendance de causes très-variées que nous allons passer en revue.

lo INERTIE PAR FAIBLESSE DU SUJET. Il ne faut pas

s'attendre chez une femme chétive, ou affaiblie par la maladie, ou épiiisée par des pertes de sang, à des contractions de la matrice aussi vigoureuses que chez une femme robuste et saine.

Indications. Le plus souvent il n'est pas nécessaire de stimuler les douleurs chez les sujets délicats, parce que les résistances à vaincre sont peu sérieuses et les enfants peu volumineux. Il peut cependant convenir de soutenir les forces par du bouillon, par de la gelée de viande, par quelques cuillerées de vin froid ou chaud, avec ou sans addition de cannelle.

Lorsque l'utérus n'est pas douloureux, on peut en outre le frictionner, au moment des contractions, avec la main sèche ou avec une flanelle imbibée de quelque liquide aromatique et stimulant. Dans ces mêmes conditions, mais seulement quand le travail est plus avancé, on peut aussi, lorsque la douleur commence, exciter doucement le col de la matrice en l'accrochant avec le doigt pour le tendre légèrement par un mouvement circulaire ou pour le ramener en avant contre les pubis.

Un peu plus tard, on peut encore, comme Staniland et,

bien avant lui, Jacob s puis M^ac La Chapelle Tont conseillé, appuyer avec deux doigts sur le périnée et sur l'extrémité inférieure du rectum, pour simuler la sensation que la tête y produit et qui provoque les efforts synergiques de la presse abdominale. On n'insistera cependant guère sur ces deux derniers moyens et l'on y renoncera si les deux ou trois premiers essais restent sans résultat manifeste.

Les douches utéro-vaginales sont plus efficaces aussi longtemps que le col est accessible et elles sont préférables parce que, au lieu de dessécher les parties, elles en entretiennent la souplesse.

Toujours dans la même hypothèse, d'indolence des organes et de simple insuffisance des contractions, si les moyens précédents n'atteignent pas le but, on aura recours à l'ergot de seigle pourvu que les autres conditions requises pour son emploi se trouvent réunies.

20 INERTIE PAR PLÉTHORE OU PAR CONGESTION. Lors

qu'il y a pléthore générale ou congestion vers le cerveau (ce que l'on reconnaît à la force et à la plénitude du pouls, à la coloration du visage, à la pesanteur de tête, à l'assoupissement, etc.) ou bien , lorsqu'avec la pléthore générale , il existe de la pesanteur dans les reins et le bas-ventre, lorsque les douleurs sont comme enrayées, et qu'on soupçonne ainsi un état congestif de l'utérus, il n'est pas de moyen préférable à la saignée pour rendre au travail sa marche régulière , et c'est dans ce sens qu'Alph. Leroy a pu dire que la lancette est le meilleur des forceps.

3° INERTIE PAR DISTENSION EXCESSIVE. L'observation démontre que dans les cas d'hydramnios et, en général, toutes les fois que l'utérus est distendu outre mesure, les contractions sont languissantes, faibles et éloignées. On dirait que les fibres utérines, étirées au-delà de leur limite d'élasticité, ont perdu leur ressort habituel.

Diagnostic, Cette cause d'inertie se reconnaît aisément au volume extraordinaire du ventre, à la dureté permanente, à la tension continue des membranes, à la mobilité de la partie qui se présente et à la fluctuation beaucoup plus manifeste que d'ordinaire, du moins dans le cas d'hydropisie de l'amnios.

Comme la vessie distendue outre mesure par les urines, la matrice perd la majeure partie de sa force contractile.

INETIE UTERINE

Indications. Que fait-on dans la rétention d'urine? On sonde ou on ponctionne. Eh bien, ponctionnez aussi Tœuf, ouvrez les membranes, et la matrice en partie vidée retrouvera son ressort et récupérera sa contractilité. Si vous attendez la rupture spontanée des membranes, le fœtus, ordinairement très-petit dans ce cas, peut être expulsé brusquement et l'utérus, vidé tout-à-coup, tomber dans un état d'inertie complète et grave, l'inertie par stupeur.

En 1848, on amena en charette à la maternité, d'un village voisin, une femme dont accoucheur et bourgmestre ne savaient plus que faire. Elle était grosse comme un tonneau et en travail depuis 10 jours. Mon père reconnut bientôt la cause de la faiblesse, de la durée et de l'insuffisance des douleurs : il fit une ponction de l'œuf et il s'écoula plus d'un sceau et demi d'eau. Il s'en suivit une légère hémorrhagie , due à un décollement partiel du placenta, produit lui-même par le retrait trop considérable du viscère. Un bandage de corps et l'ergot de seigle mirent fin à la perte de sang. Un premier fœtus fut ensuite expulsé, puis un second, puis leurs placentas. Grâce à cette déplélion successive, et au soin que l'on prit de resserrrer le bandage de ventre à mesure que le viscère se vidait, la perte ne reparut plus et le travail si long, si épuisant pour une femme épuisée déjà, se trouva terminé en 4 ou 5 heures.

Telle est, croyons-nous, la conduite à tenir dans les cas de ce genre ; seulement, au lieu de rompre les membranes à leur centre, il vaut mieux les aller ponctionner plus haut, à 6 ou 7 centimètres au-dessus du col, pour obtenir un écoulement du liquide par suintement et un retrait plus lent du viscère.

40 INERTIE PAR PRODUCTION D'UNE SECONDE POCHE. Lorsque la poche n'est qu'ér aillée vers sa circonférence, qu'il s'en forme une seconde et qu'un peu d'eau s'échappe à chaque douleur, on a cru remarquer que les contractions sont parfois incomplètes, comme si le viscère manquait de point d'appui, le liquide fuyant devant l'effort.

Indications. Puzos donnait déjà le conseil de rompre cette seconde poche, puis, si les douleurs ne deviennent pas meilleures, de soulever un peu la partie du fœtus qui se présente afin d'obtenir un écoulement plus copieux et une application plus immédiate de la matrice sur l'enfant. On a aussi conseillé, dans le même but, d'introduire une sonde élastique munie d'un

mandrin flexible. Avant de prendre ce parti, il est cependant prudent de s'assurer que la présentation est normale et exempte de toute complication, car Tissue complète des eaux rendrait l'intervention de Tart plus difficile, si elle devenait ne'cessaire, et l'accouchement spontané plus dangereux pour Tenfant, s'il devait se prolonger.

50 INERTIE PAR TENSION DES MEMBRANES. A volume

égal de l'œuf, les membranes ont plus de surface et sont plus extensibles chez un sujet que chez l'autre. Il en résulte que la poche peut mieux se former, s'allonger davantage, et l'utérus mieux se resserer transversalement, mieux se mettre en contact avec les parties fœtales, chez une femme que chez Tautre. Il est au moins vrai que l'on voit parfois un travail, qui avait langui jusque-là, prendre une marche franche et rapide du moment où l'on rompt les membranes. Le fait s'explique aisément quand celles-ci offrent une résistance insolite et qu'elles font obstacle par elles-mêmes ; mais il s'observe aussi quelquefois bien qu'elles ne semblent rien offrir de particulier sous ce rapport. Les contractions deviennent-elles plus énergiques parce que l'écoulement des eaux met le viscère en contact plus immédiat avec le fœtus? Nous n'en savons rien ; mais quelle que soit l'interprétation que l'on donne du fait, nous le tenons pour bien observé.

Si la dilatation est complète, ou à peu près, et si la présentation est naturelle, pour peu que le travail se prolonge et que les douleurs soient faibles ou éloignées, on se décidera assez facilement à rompre la poche, puisque cette rupture n'offre aucun inconvénient sérieux, même en supposant qu'elle n'atteigne pas le but désiré. Mais il n'en est pas de même, surtout chez une primipare, aussi longtemps que la dilatation du col est encore peu avancée, et il faudra examiner avec le plus grand soin si du côté du bassin et des parties molles, du côté de la présentation, etc., il n'existe aucune autre cause de retard, et encore faudra-t-il attendre un temps moral suffisamment long pour se convaincre que la faiblesse des douleurs se rattache à la disposition des membranes dont il s'agit ici.

Chez les primipares, mieux vaut attendre un peu plus qu'un peu moins ; chez les multipares, les antécédents nous donneront parfois plus de hardiesse : chez certaines de nos clientes nous n'avons d'abord rompu les membranes qu'avec hésitation, parce qu'elles ne paraissaient pas offrir une résistance insolite ; aujourd'hui nous les ouvrons chaque fois avec la certitude de voir le travail prendre immédiatement une marche très-rapide.

INERTIE UTÉRINE

60 INERTIE PAR FATIGUE, OU SANS CAUSE. Après sêtre montrées régulièrement, les contractions utérines peuvent s'affaiblir, sëloigner ou même se suspendre complètement. Si elles ont été énergiques et prolongées, on ne voit là que Teffet naturel de la fatigue et de Tépuisement. Mais l'affaiblissement, et même la suspension des douleurs, s observe parfois dans des conditions toutes différentes et sans qu'on puisse en déterminer la cause, à moins que, prenant un mot pour une chose, on n'invoque l'idiosyncrasie.

Indications. S'il n'y a pas d'autre complication, si la poche des eaux est intacte, et surtout si la partie du fœtus qui se présente n'a franchi ni le détroit supérieur, ni le col utérin, il n'y a qu'à accorder du repos à la femme et qu'à prendre patience.

Les eaux fussent-elles écoulées, on peut encore temporiser , pourvu que le détroit supérieur ne soit pas franchi. Mais, si les douleurs s'affaiblissent ou se suspendent quand la région qui se présente est bien engagée dans l'orifice utérin, ce qui est rare, et surtout quand elle est bien descendue dans l'excavation, ce qui est plus commun, — on ne peut plus attendre avec la même sécurité, parce que le fœtus peut souffrir de cette situation. Cependant si les pulsations du cœur conservent leur rhythme et leur force antérieure, on peut accorder à la matrice un repos d'une couple d'heures : au bout de ce temps , si les douleurs sont encore languissantes ou nulles, on est en droit de les ac tiver, de les réveiller ou de venir à leur aide par le forceps.

70 INERTIE PAR CAUSE MORALE. Les douleurs se suspendent quelquefois à l'arrivée de l'accoucheur. Le plus souvent elles ne tardent guère à reprendre leur cours, mais cela n'est pas constant.

Mon père a donné des soins à une dame anglaise qui avait toujours vu ses douleurs cesser aussi longtemps que son chirurgien restait auprès d'elle. Lorsqu'il arriva pour l'assister dans son onzième accouchement, le travail se suspendit complètement ; mon père se retira , et le travail reprit son cours : un peu plus tard le même phénomène se reproduisit, quoique les douleurs fussent déjà expulsives. Comme tout était bien disposé, il se retira de nouveau et il se tient dans une chambre voisine , jusqu'au moment où la nature des cris lui indiqua que la tête était à la vulve.

La présence d'une personne importune ou antipathique peut

lO ANOMALIES DES FORCES EXPULTRICES

avoir le même résultat. Aux faits cités par De Lamotte, et Danilo, nous pourrions en ajouter beaucoup d'autres.

Une femme était dans les douleurs et le travail marchait très-régulièrement, quand une commère vint annoncer quun incendie avait éclaté dans le voisinage. Au même instant, il survint une défaillance, puis des frissons et une suspension presque complète des douleurs. Smellie, appelé en consultation, dut appliquer le forceps.

Les indications sont assez simples dans ces cas : s'assurer de l'état de choses, dire à la garde-couches ce qu'elle doit faire, recommander surtout à la patiente de se coucher à temps, et se retirer dans un appartement voisin lorsqu'on reconnaît qu'on est soi-même de trop; éloigner adroitement toute personne dont la présence gêne ou contrarie; écarter soigneusement toute cause d'émotion, de frayeur, de chagrin ou d'inquiétude.

C'est cependant encore plus en vue de la délivrance et des couches qu'en vue de l'accouchement lui-même, qu'il importe de prévenir ou d'atténuer les animi pathemata. Prouvons-le par quelques faits :

Danilo est appelé près d'une femme qui venait d'être accouchée par le forceps. Il constate que la matrice est renversée et si molle qu'il la réduit sans difficulté, mais, elle reste développée et flasque comme un sac. Quoiqu'il fasse, la mort survient au bout d'une demi-heure, sans hémorrhagie. Quelle était la cause de cette inertie utérine et de cette mort? Le chagrin. Cette malheureuse avait été battue par une brute de mari pendant l'accouchement même, et sa seule réponse à tout ce qu'on lui disait, était : laissez-moi mourir !

Le même praticien rapporte qu'appelé près d'une autre femme qui venait d'être délivrée, il lui trouva le pouls régulier, mais trèsfaible, et l'utérus inerte, quoiqu'il n'y eût pas de perte de sang. Il porte la main dans la matrice qui est vide , très-dilatée et flasque. Il fait chercher de Teau-de-vie ; mais on n'est pas revenu que sentant toujours l'organe dans le même état, il retire la main, tâte le pouls qui s'enfuit, et voit la femme expirer sans qu'elle ait perdu de sang. Il cite un troisième fait analogue à ce dernier. Pendant toute leur grossesse, ces deux femmes avaient prédit qu'elles mourraient en couche. Elles tenaient parole ! I) rapporte un autre fait encore et qui n'est pas moins remarquable. Dans trois accouchements successifs d'une même femme, il a à combattre une hémorrhagie grave après la délivrance, et il

INERTIE UTÉRINE ii

épuise vainement toutes les ressources de Tart : chaque fois la femme ne doit son salut qu'à l'arrivée de son médecin habituel, le D*" Fourré, dont la présence suffit pour que le globe utérin, jusque-là flasque et mou, se durcisse subitement et arrête la perte sans retour. Cest évidemment M. Fourré, et non M. Danilo, qui aurait dû être l'accoucheur de cette dame.

Si le moral exerce une telle influence sur l'accouchement et ses suites, l'homme de l'art doit s'attacher à gagner toute la confiance de la femme, à la rassurer lorsqu'elle se forme de sinistres présages, à faire naître en elle le calme et la tranquillité d'esprit dont elle a besoin. C'est toujours chose fâcheuse que l'idée de la mort obsédant une femme dans le cours de sa grossesse, car au moindre accident qui vient compliquer le travail ou les couches, l'imagination déjà frappée s'exalte et s'inquiète outre mesure.

Une paysanne enceinte pour la première fois, descend une nuit dans son jardin et s'effraie d'un rayon de lune tombant sur un mur blanc. Superstitieuse, comme le sont beaucoup de paysannes, elle croit voir un linceuil et un présage de mort pour le jour de ses couches. Parents et confesseur essaient vainement de combattre ses craintes et de dissiper la vision qui la tourmente. A quelque temps de là, une diseuse de bonne aventure est consultée et prédit une guérison assurée si l'enfant est du sexe féminin, une mort inévitable, s'il est du sexe masculin. L'accouchement fut heureux, mais il naquît un garçon dont on cacha soigneusement le sexe à sa mère. Tout se passa d'abord très-bien ; mais au deuxième jour, une voisine non prévenue, vint voir la jeune mère et en entrant la félicita d'avoir mis au monde un aussi joli petit garçon. Ce fut un coup de foudre pour cette malheureuse et deux jours plus tard on l'enterrait.

Lorsqu'une de vos clientes se trouve dans une telle disposition d'esprit, il faut lui dire que presque toutes les femmes ont de ces vaines terreurs et que cependant les accidents sont rares ; que lorsqu'ils surviennent, ils sont toujours dûs à quelque imprudence ; enfin, il faut chercher dans sa conformation, dans l'état de sa santé, etc., des motifs de sécurité. Comparezla à telle ou telle femme de sa connaissance, qui, quoique chétive, maladive ou contrefaite , n'en est pas moins heureusement accouchée. Ces petits moyens réussissent d'autant mieux qu'en général l'instinct de conservation ne demande qu'à être rassuré.

L'influence des émotions morales n'est pas moins grande, lorsqu'elle s'exerce peu de temps après l'accouchement. Une

dame était heureusement délivrée et arrivée au troisième jour de ses couches, quand le baptême eut lieu. Au moment de se rendre à Téglise, le parrain et la marraine se prirent de querelle et ne voulurent pas monter dans la même voiture : une petite fille d'une dizaine d'années n'eut rien de plus pressé que d'aller conter à sa mère la scène dont elle avait été témoin. Celle-ci en conçut un violent chagrin et trois jours après elle mourait dans le délire.

M. Hervieux a publié un article (Galette des Hôpitaux, 1864, p. 29), dans lequel il attire l'attention sur l'impressionabilité extrême des nouvelles accouchées.

« Qu'une femme récemment accouchée, et jusque-là indemne de tout accident, reçoive la visite d'une de ses parentes, et essuie au sujet de, sa conduite passée quelques reproches intempestifs, le soir même elle prend un frisson et, à dater de ce moment, se déroule tout le tableau des symptômes d'une phlébite utérine, d'une péritonite ou de l'une quelconque des maladies propres à l'état puerpéral. Ces faits se renouvellent journellement sous mes yeux, dit l'auteur, et si la morale ne s'y opposait, je pourrais les produire à volonté. »

Nous avons insisté sur ces faits parce qu'il importe de ne pas oublier l'influence fâcheuse que des émotions vives peuvent exercer sur l'accouchement et sur les couches et parce que, s'il est souvent possible de prévenir les causes , il ne l'est pas toujours de combattre heureusement leurs effets.

KN RIÎSUMÉ, les indications thérapeutiques de l'inertie utérine U)t\i évidentes et il faut : ou faire cesser la cause qui l'a amenée et qui l'entretient — ou réveiller et stimuler les douleurs — ou bien, enfin, les suppléer.