MÉCANISME DES PRÉSENTATIONS DE LA FACE

On a divisé les présentations de la face en primitives et en secondaires.

On rencontre quelquefois la face au centre du bassin avant que le travail soit déclaré et même chez des femmes mortes pendant leur grossesse (M™^ La Chapelle). On ne connaît guère la cause de de ces présentations primitives.

Dans d'autres circonstances, c'est d'abord le sommet qui se présente, mais il est un peu dévié de sorte que, quand les douleurs surviennent, l'occiput arc-boute contre la marge du bassin et se trouve arrêté, tandis que le front et la face s'abaissent dans le détroit supérieur. La présentation de la face est ici secondaire, et on peut la considérer comme une présentation fortement déviée du sommet; or, comme l'occiput est le plus souvent dirigé à gauche et en avant, la face en s'abaissant se dirige le plus souvent en arrière et à droite. La position mento-iliaque droite postérieure est donc la plus commune et si M^^e La Chapelle

MÉCANISME : POSITION M. C. G

a trouvé le menton le plus souvent dirige' ti-ansversalemeiit à droite, c'est que la face avait déjà commencé son mouvement de pivot quand le diagnostic a été porté.

Position mento-cotyldidieniie gauche = M. C. G.

Le dos de l'enfant étant dirigé en arrière et à droite, il est aisé de se figurer les autres rapports du tronc avec l'utérus. La tête, légèrement inclinée sur la Joue gauche, n'est qu'incomplètement étendue et elle présente son diamètre mento-sincipital à l'oblique gauche du bassin , le bi-temporal à l'oblique droit.

(FIG. 5o).

Dans la première position du menton, nous aurons à décrire, comme on le prévoit bien, les mêmes mouvements que dans la première position du somj met, et nous nous dispenserions d'une nouvelle description — où il n'y a qu'à substituer le mot extensioti au mot flexion, et vice- ver sa, — s'il n'était pas quelquefois utile de répéter ce que l'on sait déjà.

I. MOUVEMENT. 1° La tête s'étend complètement et substitue son diamètre sous-mento-bregmatique au mento-sincipital : l'^r temps, amoijidrissement pai' extension.

2° Elle plonge dans l'excavation, jusqu'à ce que le menton soit arrivé vers le bas du trou ovalaire gauche : i^r temps de descente.

3° Le menton passe derrière la branche ischo-pubienne pour gagner l'arcade pubienne, pendant que le sinciput se porte vers la concavité du sacrum : rotation intérieure.

4° En même temps la tête se redresse , car la joue droite, d'abord plus élevée que la gauche, vient se placer sur la même ligne horizontale que celle-ci : redressement.

5° La tête s'abaisse davantage et appuie sur le périnée qu'elle déprime : 2^ temps de descente.

MÉCANISME : POSITION M. C. G

6° Elle chemine alors en avant; mais bientôt la partie antéro-supe'rieure du cou étant arrête'e par les pubis, la progression ne peut plus se faire que par un mouvement de rotation autour de ce point fixe. Après la face, on voit donc apparaître successivement à la vulve les diffe'rents points du sommet, du front à l'occiput : dégagement par flexion , (au lieu d'extension).

7° La tête étant entièrement libre, le menton se dévie d'abord légèrement à gauche , puis , si la douleur continue ou , au cas contraire, sous l'influence de la douleur suivante, il se porte très-obliquement à gauche : rotation extérieure ou restitution.

8° Le tronc ayant suivi le mouvement de descente et le mouvement de rotation de la tête, le sternum se trouve ramené en avant et Les épaules arrivent au détroit inférieur en position presque transversale. Là, elles pivotent : la gauche se ramène vers l'arcade pubienne; la droite se porte vers le coccyx.

Elles ont donc subi un double mouvement de rotation : le premier, consécutif à la rotation intérieure du crâne; le second, propre, et devenant la cause de la rotation céphalique extérieure.

go Le thorax est alors ramené en avant, comme la tête l'a été , par la résistance de la paroi postéro-inférieure du bassin ; mais l'épaule gauche étant bientôt arrêtée par la partie inférieure des pubis, la droite s'avance presque seule, parcourt le périnée et vient se dégager la première ou en même temps que l'autre.

Comme dans les présentations du sommet, le crâne et le thorax se sont ramenés en avant pendant que le pelvis, encore étreint par l'utérus, continuait à être poussé en bas et en arrière. Le rachis s'est infléchi et s'est ainsi adapté à la courbe du bassin. Grâce à cette disposition, au peu de volume et à la réductibilité du pelvis fœtal, le reste de l'accouchement s'effectue sans peine.

II. CAUSES. Dans les présentations de la face, comme dans celles du sommet, le fœtus subit un mouvement de translation et des mouvements de rotation. Ces mouvements s'exécutent en vertu des mêmes lois et dans le même sens que dans la position occipito-cotyloidienne gauche. Nous ferons seulement remarquer que Vextension complète est difficile à expliquer quand on admet., avec la plupart des auteurs, que la force expultrice se transmet par l'épine dorsale en suivant ses inflexions. Le rachis, en effet, va aboutir, ici comme dans les présentations du sommet, au trou occipital et cependant c'est le menton, et non l'occiput, qui s'abaisse le premier ! Nous croyons plutôt que l'extension se

MÉCANISME : POSITION M. I. D. P

complète parce que le détroit supe'rieur et surtout l'entonnoir utérin exercent sur le menton et sur le sinciput, à des niveaux différents, des résistances ou des pressions horizontales contraires, mais non directement opposées.

III et IV. Les AVANTAGES et les ANOMALIES des mouvements sont les mêmes dans les positions mento-antérieures de la face que dans les occipito-antérieures du sommet.

Mécanisme de V accouchement en position mento-postérienre droite = M. I. D. P.

Le mécanisme de l'expulsion est le même dans la position mento que dans roca}7/to-iliaque droite postérieure.

La tête s'étend complètement et subsitue ses diamètres sousmento-bregmatiques et précollo-sincipital au mento-sincipital, plus long qu'eux, pendant que les diamètres bi-temporal et bi-pariétal restent en rapport avec l'autre diamètre oblique , le droit , du détroit supérieur : amoindrissement par extension.

La tête étendue et présentant les plus petits diamètres de son cône mentonnier, descend dans le canal : i^^ mouvement de descente ; mais le menton ne peut gagner le périnée, sans que le thorax s'engage dans le bassin, encore occupé par la partie postérieure, la plus grosse, du crâne. Le menton et le sternum pivotent donc vers l'extrémité droite du diamètre transverse. Mais les diamètres transverses du bassin vont se rétrécissant graduellement de haut en bas, et les mêmes difficultés renaîtraient bientôt, si le menton et le sternum ne se ramenaient, obliquement d'abord, puis directement, en avant : ce qui permet à l'occiput d'aller se loger dans l'échancrure sciatique gauche et de là dans la concavité du sacrum : rotation intérieure de la tête, suivie par les épaules. Grâce à ce mouvement, le haut du sternum roule le long de la marge du bassin, depuis l'articulation sacro-iliaque droite jusque près de la symphyse pubienne, la poitrine reste presque toute entière au-dessus du canal et ne s'y engage franchement que quand le passage, est libre et le crâne plus loin.

Cette rotation, qui convertit la position mento-postérieure en mento-antérieure, s'opère en vertu des mêmes lois physiques que dans la position occipito-postérieure du sommet. Mais ici elle est

MÉCANISME : POSITION M. I. D. P

d'absolue nécessité, tandis que là elle était très-utile, sans doute, mais non indispensable. D'où vient cette différence ? C'est que dans la position occipito-posté7~ieure, le sommet du thorax ne s'engage qu'avec la face et que, sous des efforts énergiques, la ligne dorso-frontale peut s'abaisser fortement dans le bassin, — tandis que dans la position mento-postérieure, le thorax devrait s'engager avec la partie occipitale du crâne , et que la ligne sterno-sincipitale (i3 1/2 centimètres) est trop longue pour être reçue dans le canal pelvien. Si donc on a vu parfois la face arriver à la vulve en position mento-postérieure, on peut affirmer que dans ces cas, ou le bassin était beaucoup plus large, ou la tête beaucoup plus -petite que d'habitude. Nous en dirons autant d'une autre anomalie, aussi rare, qui consiste dans la conversion d'une position mento-postérieure en occipito-antérieure. Le menton refoule les parties molles qui correspondent à l'une des échancrures sciatiques et y reste fixé, pendant que l'occiput s'abaisse dans la direction opposée, en décrivant un arc de cercle qui a pour rayon le diamètre mento-occipital ; mais , comme ce diamètre est de i3 1/2 centimètres, cette rotation est absolument impossible dans les conditions ordinaires (i).

Nous concluons de ce qui précède que , à moins de conditions exceptionnelles , les positions mento-postérieures doivent nécessairsment se convertir , ou être converties, en mento-antérieures.

AVANTAGES : Dans les présentations de la face, comme dans celles du sommet, les mouvements ont pour effet de placer constamment la tête et le tronc du fœtus dans les meilleurs rapports avec le bassin.

Ainsi : a) Dans la position mento-cotyloidienne gauche : 1° Par son extension complète, la tête présente ses plus petits diamètres : le sous-mento-bregmatique, de 91/2, puis le précoUo-sincipital, de 10 centimètres, d'une part, — le bi-temporal, de 7, puis le bi-pariétal, de 9 centimètres , d'autre part — aux obliques du détroit supérieur d'abord , puis de l'excavation , tous diamètres 12 centimètres.

(1) P. Dubois a vu deux cas où le cou s'est assez allongé pour permettre au menton d'arriver jusque sous le grand ligament sciatique et, le menton s'enfonçant dans les parties molles, la tête put basculer et sortir.