Lactation

Nous avons dit les modifications organiques et fonctionnelles que la conception détermine dans les mamelles. Après l'accouchement l'enfant en tire un liquide légèrement purgatif, nommé colostriim, et dont nous indiquerons bientôt les caractères. D'abord jaunâtre, ce liquide devient ensuite plus blanc et plus homogène. Il est en général peu abondant. Au bout de 48 heures l'abondance de la sécrétion augmente brusquement , elle devient laiteuse et son établissement est quelquefois accompagné d'un mouvement fébrile, désigné sous le nom de fièvre de lait.

FIÈVRE DE LAIT. Symptômes : Elle est caractérisée par l'accélération du pouls, la chaleur de la peau, l'animation de la face, la céphalalgie, la soif, l'anorexie. En même temps, l'écoulement lochial diminue ou se suspend. Les seins sont le siège de picotements, et bientôt de gonflement et d'une tension plus ou moins douloureuse qui gêne les mouvements et le croisement des bras. Quelquefois ce mouvement fébrile est précédé de légers frissons ; il se termine généralement par une transpiration à odeur aigrelette et par un écoulement d'un lait plus ou moins abondant.

Les phénomènes généraux sont loin d'être toujours aussi prononcés ; souvent ils sont à peine appréciables et nous croyons que la fièvre ne se montrerait pas dans la plupart des cas, si l'enfant était mis de bonne heure et régulièrement au sein et la mère tenue à un régime convenable.

Dii7'ée. La durée de la fièvre de lait est de 6 à 12 heures, assez rarement de 24 heures-. Dans la très-grande majorité des cas elle se manifeste au bout de 48 heures, mais elle peut se montrer plus tôt ou plus tard. Il est des femmes chez qui elle ne se déclare jamais avant le 4e jour. Parfois elle se reproduit au bout d'un ou de deux jours, surtout quand la sécrétion est

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abondante et que l'enfant n'en vient pas à bout. Elle semble se lier alors, comme peut-être dans tous les cas, à l'engorgement des seins.

Dans le cas d'avortement quand la fièvre de lait survient, c'est plus tôt.

Diagnostic. Une nouvelle accouche'e est prise de fièvre; s'agitil de la fièvre de lait ou d'une fièvre re'ellement inflammatoire? — La question est très-importante et pour la résoudre l'accoucheur, doit faire attention à trois choses : à l'e'tat du bas ventre ; à l'état des seins ; à l'état du pouls.

L'absence de sensibilité insolite du bas-ventre, la réduction normale de la matrice, d'une part, les picotements, la turgescence des seins, d'autre part, doivent faire croire qu'il s'agit simplement de la fièvre de lait ; mais c'est le pouls surtout qui sert de critérium. S'il reste au-dessous de 90, il n'y a pas lieu de s'inquiéter ; s'il s'élève au-delà de 100, caveant consulesl il ne s'agit plus de fièvre de lait; examinez le bas-ventre, la poitrine, les articulations, et surtout l'utérus et les organes génitaux : l'ennemi est dans la place.

Chez les femmes très-nerveuses cependant et surtout chez les femmes qui ont perdu de grandes quantités de sang, le pouls dépasse souvent 100 pulsations sans que pour cela il faille trop s'alarmer.

La fièvre de lait est-elle un phénomène physiologique ? Dépend-elle de l'état de la plaie utérine comme le veut Cruveilhier, ou simplement de la suractivité et de l'engorgement des mamelles ? « Adhuc sub judice lis est. » Ce qui est certain, c'est qu'elle manque le plus souvent, quand on a soin de mettre régulièrement l'enfant au sein dès les premiers jours ; c'est que , toutes choses égales d'ailleurs, elle s'observe plus souvent et présente plus d'intensité chez les femmes sanguines et robustes que chez les autres.

La sécrétion laiteuse s'opère vraisemblablement comme les autres sécrétions : les glandes mammaires élaborent le sang, mais on ne sait pas plus comment elles en tirent du lait, qu'on ne sait comment les parotides font de la salive , les testicules du sperme et le foie de la bile. Comme les glandes salivaires pendant la mastication, les glandes mammaires entrent surtout en activité pendant la succion.

Chez certaines femmes le lait semble, pour ainsi dire, ne se produire que quand l'enfant est au sein ; chez d'autres , la sé-

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crétion est continue quoiqu'elle soit activée par la succion. La titillation exercée par la bouche de l'enfant réveille l'amour maternel et s'accompagne d'une certaine volupté qui contribue probablement à la suractivité mammaire. Il est au moins certain que la sécrétion du lait se tarit bientôt quand elle n'est sollicitée que par des moyens mécaniques ou par la bouche d'une femme. Il est des mères qui, loin de leur enfant et rien qu'en pensant à lui, éprouvent des picotements dans les seins et comme une poussée subite et abondante de lait , parfois même il s'écoule alors involontairement, ou elles sentent le besoin de s'en débarasser. Cette sensation se produit le plus souvent quand la bouche de l'enfant saisit le mamelon ou qu'il le tient de quelque temps : si on le retire à ce moment, le lait est dardé ou tout au moins on le voit sourdre en abondance. Cette éjaculation du lait ne s'observe guère .que chez les bonnes mères ou les bonnes nourrices.

Si l'influence de la succion sur la lactation était douteuse , voici un fait qui l'établirait. Une femme âgée de 62 ans, chargée d'un enfant qu'on était forcé d'élever au biberon, lui présente de temps en temps ses seins flétris. Bientôt le lait se produit et suffit pour nourrir l'enfant pendant un an. Ce n'est pas tout : cet enfant a bientôt un petit frère, et c'est encore la vieille femme qui l'allaite. [Répert. , vol. XVII, p. 298 et Encyclop-. février 1841, p. 299).

L'excrétion du lait peut s'opérer par une pression , comme chez les femelles d'animaux que l'on trait, mais elle s'opère surtout par la succion. Il est pourtant incontestable que les vaisseaux galactophores y concourent par leur action propre, puisque parfois le lait s'échappe spontanément quand on retire subitement le nourrisson de la mamelle ou quand on expose celle-ci à un feu clair. L'imagination et les émotions morales peuvent influer sur l'excrétion comme sur la sécrétion du lait.

La qviantité de lait sécrété varie autant qu'il y a de femmes : de Vagalaxie à la galactorrhée. La sécrétion est généralement peu abondante avant la 20^ année et passé la 40^ ; le lait est aussi de moins bonne qualité chez les femmes trop jeunes ou trop âgées.

Qualités du lait. Les qualités du lait varient d'après une foule de circonstances. On croit généralement que les femmes lymphatiques ont un lait plus abondant, mais plus séreux et moins nourrissant que celui des femmes sanguines.

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L'alimentation exerce une influence importante sur la composition de ce liquide. Il suffit , pour se convaincre de cette ve'rité , de se rappeler les variétés infinies que présentent les beurres et les fromages, selon les saisons et selon la nature des pâturages. Non seulement la saveur, mais encore la teinte et l'odeur du lait peuvent être modifiées par l'alimentation. Chez les animaux , l'absinthe le rend amer , la gratiole le rend purgatif, le thym lui communique son parfum. Yong modifiait à volonté le lait d'une chienne en la soumettant pendant plusieurs jours, à un régime alternativement végétal et animal. L'alcool pris à fortes doses par la nourrice, est fort nuisible à l'enfant.

Certains médicaments changent aussi les propriétés de ce liquide. Ainsi, Darcet assure qu'en six jours, le bicarbonate de soude rend le lait d'anesse alcalin, d'acide qu'il est ordinairement, et il conseille d'administrer ce médicament aux femmes dont les enfants souffrent des aigreurs. L'iodure de potassium et le calomel (mais non le sublimé) se retrouvent dans le lait des animaux. Chez la nourrice de M™^ de B***, le sulfate de quinine administré pour une fièvre intermittente , communiquait au lait une amertume des plus prononcées.

Les émotions fortes, ■ la frayeur, la colère, le chagrin, peuvent diminuer, tarir ou altérer profondément la sécrétion laiteuse et devenir cause de convulsions chez l'enfant, ou forcer la mère à le sévrer. Les faits à l'appui de cette assertion sont nombreux.

Le retour des règles ou une nouvelle conception peuvent produire des effets analogues, mais en général, moins prononcés. Le nourrisson refuse quelquefois le sein ou s'en trouve dérangé pendant les époques menstruelles.

La durée de la sécrétion laiteuse est extrêmement variable, selon les sujets. Nous avons accouché récemment de son cinquième enfant, une femme forte et très-bien portante, qui, chaque fois, voit son lait tarir complètement du au 8^ jour. Par contre, Van Swieten a vu une femme en travail qui donnait encore le sein à son enfant ; elle n'avait pas cessé de nour rir depuis la naissance du premier, et elle était à son septième enfant ! Nous avons vu une nourrice allaiter successivement trois forts garçons d'une même famille , et se trouver encore gênée de son lait lorsqu'elle sevra le dernier.

En général cependant , la lactation ne se maintient régulièrement que pendant un an et demi environ ; et c'est là un fait

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dont il faut prévenir les parents, lorsqu'ils vous proposent de conserver la même nourrice pour deux enfants successifs. (i)

Les anciens accoucheurs purgeaient les femmes immédiatement après le sevrage. Si celui-ci a été bien dirigé et graduel, cette précaution n'est généralement pas nécessaire, La persistance de la sécrétion, un état saburral, des efflorescences cutannées , peuvent cependant indiquer quelque laxatif : limonade citro-magnésienne, sulfate neutre de magnésie, crème de tartre, sal de duobus surtout employé autrefois , petit lait de Weiss encore employé par quelques praticiens de nos jours.

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On a comparé la femme en couche à un convalescent ou à un opéré ; c'est une place démantelée, ouverte de toute part à l'ennemi, dit M or eau. Ces comparaisons ont pour but de faire comprendre aux Jeunes praticiens, la nécessité de prendre des précautions. Sauf les cas d'épidémie , on peut affirmer que sur deux femmes qui meurent en couches , une au moins est la victime de l'imprudence.

La mortalité pour les nouveaux-nés est plus grande en ville qu'à la campagne (Qu e t e 1 e t) ; ce qui fait supposer que les accouchements non naturels y sont plus communs, et cependant il meurt plus d'accouchées dans les communes rurales , ce qui ne s'explique guère que par l'incurie et l'imprudence des villageoises.

Ce n'est pas assez d'avoir accouché et délivré une femme avec toute la prudence , avec toute l'opportunité , avec toute l'adresse que peuvent donner l'étude et l'expérience : il faut encore l'entourer de tous les soins que son nouvel état réclame et écarter toutes les causes qui peuvent faire éclater les maladies si graves auxquelles elle est prédisposée ; il faut la surveiller attentivement, prévenir le mal, le reconnaître dès son apparition et le combattre à temps : sero medicina paratur. C'est plus comme médecins que comme accoucheurs , que nous devons guider, protéger et aider la femme, dans les fonctions périlleuses de la puerpéralité.

(i) Nous reviendrons plus loin sur la sécrétion laiteuse à propos de l'allaitement.

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Applicata. Après que la femme s'est un peu reposée sur son lit de travail , on lui fait laver les parties génitales , au besoin on la change de linge , puis on lui applique un chaufFoir sur la vulve, on la transporte dans son lit de couches, convenablement préparé et on lui applique un bandage de corps.

Le chaufîoir ne doit être ni trop chaud, ni froid. Il doit être renouvelé chaque fois qu'il est imbibé du liquide lochial, c'està-dire, plus souvent dans les premiers jours que plus tard, (i)

On fait laver de temps en temps les organes génitaux avec de l'eau de son, de l'eau de guimauve, ou simplement avec de l'eau tiède. La garde-couche doit veiller à ce que ces organes ne restent pas longtemps exposés au froid pendant cette petite opération. Si les lochies sont fétides, les soins de propreté doivent être plus fréquents et il convient de pratiquer quelques injections émollientes tièdes, surtout si la fétidité dépend de la rétention des membranes ou d'une portion du placenta.

La toilette de la femme importe peu. Il faut seulement veiller à ce que la poitrine et les bras , parties sujettes à se découvrir, soient suffisamment à l'abri du froid. Si après son accouchement, la femme a été mise dans du linge propre, elle n'a pas besoin d'en changer avant le quatrième jour. Au cas contraire , elle peut en changer le second ou le quatrième jour , mais jamais le troisième, jour de la fièvre de lait. Ce changement exige de la prudence. Il faut que la chambre soit bien chauffée et que le nouveau linge soit sec et chaud. Pour la chemise en particulier , il est bon qu'elle ait été portée un jour par la mère ou par une sœur, ou qu'elle ait été mise la nuit

(i) J. Clément au lieu de chauffoir appliquait sur les organes génitaux, une véritable omelette préparée à l'huile d'amandes ou de noix. (Dionis, p. 224 et 326). «Quelques accoucheurs veulent, dit Dionis (p. 827), qu'on mette sur le ventre de la nouvelle accouchée , la peau d'un mouton noir fraîchement écorché, prétendant que la chaleur de cette peau, rétablit et réconforte les parties qui ont souffert. Clément en mit une à M">e la Dauphine à son premier accouchement, mais on ne s'en servit point aux deux autres, par les inconvénients que cela cause et qui sont plus grands que le bien qu'on en reçoit. En effet, les précautions qu'il faut prendre sont bien embarrassantes, car il faut avoir un boucher et un mouton tout prêt pour l'écorcher dans une chambre voisine , afin d'avoir la peau toute chaude. Le boucher qui écorcha celui qui servit à M™*' la Dauphine, en ayant pris et ployé la peau dans son tablier, l'apportant auprès du lit, le mouton écorché et tout sanglant, le suivit et entra jusqu'auprès du lit , ce qui fit peur à toutes les Dames présentes à ce spectacle. »

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dans le lit du mari. Tout doit être disposé pour que le changement se fasse rapidernent.

Nous avons déjà dit que les seins doivent être recouverts d'un linge fin et doux.

Les couvertures du lit doivent être en rapport avec la saison et en quantité suffisante pour produire une légère moiteur de la peau. Il est inutile de provoquer des sueurs abondantes, d'abord parce qu'elles exposent davantage au refroidissement , ensuite parce qu'elles ne peuvent que nuire à la sécrétion laiteuse, enfin, parce qu'elles donnent aisément lieu à une éruption miliaire.

Circiimfusa. Quand on peut choisir, on préfère pour chambre de couche une pièce éloignée du bruit, assez vaste pour que l'air y abonde , mais non tellement cependant , qu'on ne puisse la chauffer, si c'est en hiver. Il est à désirer qu'elle soit plan- " chéiée et , au cas contraire , il faut recommander beaucoup de précautions si la femme doit se lever pour uriner ou pour aller à la selle. Nous avons été appelés plusieurs fois en consultation pour des métro-péritonites survenues chez des accouchées qui , pour satisfaire un besoin, s'étaient levées, pieds nus, sur des dalles ou sur des carreaux.

Un point très-important aussi, c'est que la température soit tenue uniformément à environ 18° c. Ce sont en effet, surtout les transitions brusques qui sont funestes.

La lumière, surtout dans les premiers Jours, doit être tempérée par des rideaux ou des volets. L'air doit être renouvelé tous les matins, mais avec précaution, et voici comment : si c'est en hiver, on fait faire un feu plus vif, on ferme les rideaux du lit, on couvre un peu plus la femme et on ouvre la porte : l'air se renouvelle par le courant de la cheminée. Si c'est en été, on ferme encore les rideaux du lit et on tient quelque temps la porte ouverte. S'il fait très-chaud, on ouvre une fenêtre; mais alors la porte doit rester soigneusement close. Il faut veiller à ce que la fumée, l'odeur du feu de charbon, celle du vernis et même celle des fleurs, quand il s'agit d'une femme très-impressionnable, ne puisse l'incommoder.

Du temps de Louis XIV on redoutait singuHèrement l'influence des parfums sur les nouvelles accouchées : « Il faut écarter les muguets et les coquettes » dit Philippe Peu. A la cour, un huissier était chargé de setitir, dit Dionis, toutes les dames qui se présentaient pour faire visite à l'accouchée et Mei'*^ de la

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Vallière , pour empêcher sûrement qu'on la crût en couches , couvrait son ht de tubéreuses.

Percepta. — Ajiimi pathemata. La grossesse et l'accouchement rendent la femme plus nerveuse, plus sensible, plus impressionnable et tel événement qui l'effleurerait à peine en d'autrestemps, peut l'émouvoir profondément lors de ses couches. Nous avons cité déjà plusieurs faits à l'appui de cette assertion. Il faut donc écarter de la nouvelle accouchée tout ce qui peut l'émouvoir péniblement. Il faut que mari, parents et amis redoublent d'attentions délicates et s'attachent à l'entourer, pour ainsi dire, d'une atmosphère d'affection. Les soins du ménage, les embarras des affaires, les soucis de toute espèce, doivent lui être momentanément épargnés. Il faut qu'elle se sente animée et heureuse d'être mère.

A Rome, on suspendait des guirlandes à la porte de la

nouvelles accouchée a Foribus suspende co7~onas : jam pater

es. )) (Juvenal, Sat. IX). A Harlem, les créanciers et les gens de justice doivent respecter son domicile ; à Louvain , le mari est exempt de logements militaires pendant i5 jours. Il faut du calme et du silence dans la chambre de l'accouchée et les proches parents ou les amies intimes doivent seuls y être admis, surtout dans les 3 ou 4 premiers jours.

Il faut engager la famille à ne pas donner de repas de baptême et à différer toute réjouissance jusqu'après les relevailles.

Beaucoup de chagrin peut venir à la mère du côté de son enfant : tantôt ses espérances sont déçues quant au sexe, tantôt il est laid ou difforme, tantôt enfin il a succombé. Il faut la consoler de ses déceptions et tâcher d'adoucir sa douleur. Quand l'enfant est mort-né et qu'il a été baptisé, il n'est pas de consolations comparables à celles qu'inspire la religion.

Gesta. Remise des angoisses du dernier temps du travail , la femme ne tarde guère à s'endormir. Il ne faut pas s'opposer à ce sommeil bienfaisant, comme cela se pratiquait encore sous Louis XIV sous le prétexte qu'on a quelquefois trouvé mortes d'hémorrhagie des femmes que l'on ne croyait qu'endormies.

(( On me faisait demeurer, dit Dionis, auprès du lit de la reine pendant 3 ou 4 heures après qu'elle était accouchée, pour l'entretenir et Vempécher de donni}\ » Mais Dionis n'était pas convaincu de l'utilité du rôle qu'on lui imposait. Si une perte est à craindre il suffit de recommander à la garde-couches de surveiller l'accouchée et de lui indiquer ce qu'il y a à faire en attendant que le médecin arrive.

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On conseille généralement à l'accouchée de se tenir sur le dos au moins les 2 à 3 premières heures ; plus tard elle peut alternativement se coucher sur l'un ou sur l'autre flanc. Il est prudent qu'elle ne se lève pas avant le 4^= jour : si pourtant elle tenait à ce que son lit fût refait, on la transporterait dans l'entre temps sur un lit de camp convenablement garni et chauffé. La fièvre de lait passée , s'il n'est survenu aucun accident , on la met sur un canapé ou dans un fauteuil pendant qu'on arrange son lit. Lors de ces changements, il importe de la protéger soigneusement contre le refroidissement.

Le cinquième Jour, le lit peut être refait matin et soir ; La femme peut rester chaque fois levée pendant une demi heure. Ces séances peuvent être journellement prolongées d'une demi heure, si la femme s'en trouve bien, c'est-à-dire, si elle n'éprouve ni pesanteur dans le bassin, ni tiraillement aux lombes, ni réapparition de sang dans les lochies.

Les neuf premiers jours doivent être passés en majeure partie dans le lit. Sans doute les femmes du peuple se lèvent beaucoup plus tôt , mais c'est chez elles aussi que s'observent surtout les accidents inflammatoires et les descentes de matrice. Le neuvième jour est généralement considéré comme mauvais. Nous ne croyons pas que cette opinion soit fondée ; mais on peut bien exploiter un préjugé pour engager des femmes indociles à garder le repos.

Lorsqu'elle se lève , et surtout lorsqu'elle se tient debout pour la première fois, l'accouchée accuse souvent une sensation de vide dans la tête. Cela tient probablement à ce que le sang se porte en trop grande quantité vers l'abdomen; aussi convient-il de veiller à ce que le bandage de corps soit bien appliqué et un peu plus serré qu'auparavant. Ce léger malaise se dissipe du reste graduellement. Lorsque les forces sont revenues , la femme se promène un peu dans sa chambre d'abord, puis dans les appartements voisins, en ayant toujours soin de bien se couvrir et de porter, sinon des caleçons, au moins un chaufifoir, qui la mettent sûrement à l'abri du froid.

Un usage pieux, dans la plupart des pays catholiques, veut que la première sortie soit pour aller à l'éghse, ce qu'on désigne sous le nom de relevailles ou de retour à Véglise. La religion bien entendue ne demande pas cela et, avant de se rendre à l'église, oii l'air est souvent froid et humide en même temps, la femme fera bien de s'habituer peu à peu à l'air extérieur. Il serait à

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souhaiter que les relevailles n eussent jamais lieu qu'après la suppression des lochies, cest-à-dire, après 3 à 4 semaines. Nous n'ignorons pas que cela ne s'obtient guère des femmes du peuple, mais il faut au moins exiger c[u'elles ne les fassent pas avant le io<^ jour. Il faut tâcher de retarder les relevailles autant que possible, surtout si elles doivent être l'occasion d'un de ces repas de famille où la nouvelle accouchée est exposée à des tentations de ce genre : « si vous preniez un peu de ceci , c'est si léger ! et un peu de cela, c'est si bon ! c'est si bien préparé ! » Or, un peu de ceci, tm peu de cela, wz peu de tout, font une indigestion !

Une autre raison de retarder les relevailles, c'est que le retour à l'église est généralement suivi du retour au lit commun. Or , avec une matrice qui n'est pas revenue à ses conditions stables et qui accuse encore un surcroît de fluxion et d'activité par l'écoulement lochial, la femme devrait continuer de faire lit à part.

INGESTA. On commence avec raison à abandonner la sévérité excessive du régime auquel on soumettait, et l'on soumet encore dans certaines écoles, les nouvelles accouchées. L'accouchée n'est pas une malade : c'est une femme fatiguée par le travail, affaiblie par la gestation, par le sang perdu et qui a besoin de nourriture : 1° pour le travail de réparation qui s'opère dans l'utérus, 2° pour le travail de sécrétion et de dépouillement qui se fait dans les seins. On l'a comparée à un blessé : mais il est prouvé (statistiques de Malgaigne et guerre de la sécession aux Etats Unis) que la mortalité chez les blessés est en raison directe de la rigueur du régime qu'on leur impose. Pourquoi donc soumettre la femme au supplice et, en temps d'épidémie surtout, aux dangers de l'inanition ? Pour éviter l'indigestion qui serait grave ? Mais on ne court point ce risque si l'on ne donne que des aliments facilement assimilables et par petites quantités à la fois.

Lorsque la femme a dormi , si elle éprouve le besoin de prendre quelque chose , on lui accordera un peu de bouillon léger à différentes reprises, un potage maigre, une soupe au lait coupé, une tasse de café ou de thé légers au lait, des biscottes, du pain à la grecque, etc.

Le 2^ jour le régime est sensiblement le même, mais le 3^ il doit être un peu plus sévère et l'on doit s'en tenir aux aliments liquides, à cause de la fièvre qui accompagne parfois l'établissement de la lactation. La sécrétion laiteuse bien établie,

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c'est-à-dire, au 4^ jow, on peut donner du bouillon plus fort, des potages plus épais, une pure'e aux pommes de terre, quelques pommes de terre passées, un œuf mollet, et le soir une soupe au lait coupé.

Le cinquième jour, on accorde un peu de viande facile à digérer et par conséquent tendre et saignante, du veau ou du poulet ; un peu de poisson de rivière ; un œuf à la coque très-peu cuit ; quelque légume : endive, chicorée, etc., selon la saison. Puis prudemment et graduellement, et toujours en ayant soin de ne pas surcharger l'estomac, on remet la femme à son régime ordinaire. Elle ne doit toutefois y revenir complètement que quand elle a repris son train de vie habituel.

Le régime doit être plus sévère lorsque la femme ne nourrit

pas.

Boissons. De l'eau sucrée , de l'eau de gruau , de l'eau d'orge, de l'orgeat léger, du lait coupé, du thé de tilleul, de guimauve, de réglisse, de chiendent, selon les goûts, telles sont les boissons des quatre premiers jours. Si la femme ne nourrit pas, on peut lui accorder un peu d'orangeade, de sirop de groseilles ou de framboises, etc.

Du 5e au 6^ jou7~, on lui permet, si tout va bien, de reprendre sa boisson habituelle au dîner d'abord, puis au souper, et, un peu plus tard, dans l'intervalle des repas. Les premières fols, la bière ne doit pas venir directement de la cave : il faut qu'elle ait séjourné une demi-heure au moins dans l'appartement de l'accouchée.

EXCRETA. Nous avons parlé de la sécrétion laiteuse et des lochies ; nous devons ajouter un mot des urines et des selles.

Urines. — Rétention. La rétention d'urine n'est pas rare après les accouchements longs et laborieux. On l'observe le plus souvent chez les primipares, chez les femmes qui ont le bassin étroit et chez celles qu'il a fallu délivrer par la version, le forceps ou l'embryotomie. Elle reconnaît pour causes le boursoufflement du canal de l'urèthre, suite de contusions, — et l'atonie de la vessie.

D'après M. Mattéi elle dépendrait aussi, dans certains cas, de ce que le canal de l'urèthre, tiraillé en haut et allongé pendant la grossesse, devient flexueux et tortueux après l'accouchement.

Aussi longtemps qu'elle persiste il faut pratiquer le cathétérisme au moins 3 fois dans les 24 heures, car plus on laisse

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la vessie se distendre et plus elle perd de son ressort. Contre l'atonie simple on a recommande' l'ergot de seigle et le sulfate de quinine.

Si la compression a été forte, s'il existe un gonflement notable des parties, il est prudent de faire un application de sangsues à la vulve et de la faire tôt, car, sans cette précaution, on court risque de voir l'incontinence d'urine succéder à la rétention par suite de gangrène et de fistule du bas-fond ou du col de la vessie.

Incontinence. Il ne faut pas croire pourtant que toute incontinence d'urine dépende d'une fistule, car \° l'écoulement peut se faire par regorgement, comme nous l'avons vu un jour chez une femme à qui l'on allait ponctionner la vessie, que l'on prenait pour un abcès ! En appliquant la main sur l'hypogastre, on reconnaît la vessie remplie d'urine et fluctuante au-devant du globe utérin refoulé en haut ou dévié.

2° Plus souvent, l'incontinence d'urine après l'accouchement, dépend d'un certain degré de paralysie du col de la vessie qui se dissipe généralement au bout de quelques Jours.

Selles-. Ordinairement la nouvelle accouchée n'a de selles qu'au 4^, au 5^ et même au 6^ jour (i). Encore faut-il souvent les provoquer par quelques moyens simples tels que le café à la chicorée, le pain d'épices, les pruneaux bien étuvés et passés, les compotes , les lavements simples et mieux une cuillerée d'huile de ricin. Nous n'administrons les lavements et l'huile de ricin que quand les premiers moyens n'ont pas réussi au 5^ ou au 6^ jour :

Huile de ricin, 16 grammes.

Essence d'amandes amères, i goutte, ou sirop de tolu, 16 grammes.

Lorsque des selles ont heu avant le 4^ jour, et qu'elles sont liquides, il faut y prendre garde, car souvent elles indiquent anguille sous roche.

Les nouvelles accouchées sont quelquefois tourmentées par des hémorrho'ides qui peuvent s'être développées pendant la grossesses, et qui sont sorties au moment du passage de l'enfant.

(1) Nous avons accouché plusieurs dames anglaises, qui sitôt après laccouchement prenaient une bouillie faite avec de la farine d'avoine et qui avaient des selles naturelles dès le 3"^ jour.

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Il fout les réduire le plus tôt possible et, par conséquent, immédiatement après la délivrance. A cet effet on couche la femme sur le flanc gauche et on lui fait fléchir les cuisses sur le bassin. L'indicateur droit, préalablement huilé, repousse alors doucement et peu à peu, le bourrelet en masse ou les lobes dont il se compose, jusqu au-dessus du sphincter. Deux doigts de la main gauche , appliqués contre le fondement et de chaque côté de l'index introduit, s'opposent ensuite à ce que les hémorrhoïdes descendent avec le doigt qu'on retire très-lentement en lui imprimant un mouvement de rotation. Lorsqu'elles sont déjà .gonflées, luisantes, comme infiltrées, il est souvent nécessaire de les comprimer pour diminuer leur volume , avant de les faire rentrer. Après la réduction on applique sur l'anus une compresse pliée en plusieurs doubles, imbibée de gros vin de Bordeaux et on la renouvelle dès qu'elle est sèche.

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Les nouvelles accouchées ont trois grands ennemis à redouter : les émotions pénibles, le froid et les écarts de régime.

C'est surtout aux parents qu'il incombe d'écarter la première cause de danger ; à la garde, d'éloigner la seconde, et, si c'est à l'accoucheur de faire comprendre toute l'importance des précautions à prendre sous l'un et l'autre rapport, c'est à lui aussi de régler, jour par jour, le régime à suivre et de veiller à sa stricte observation.

Avant de quitter la femme., on examine de nouveau l'état général, l'état de la matrice et l'écoulement sanguin. On lui recommande de se tenir sur le dos, et la tête peu élevée, de ne prendre que des boissons presque froides et de ne pas se couvrir chaudement pendant les deux premières heures. Passé ce temps, on lui mettra un oreiller et une couverture de plus, on lui permettra de changer de position et de prendre quelque boisson tiède, à son goût, pourvu qu'elle ne soit pas excitante. Du thé de tilleul au lait, du lait coupé, une tasse de bouillon toutes les fois que l'estomac criera famine, constitueront ses boissons et ses aliments pour les 24 premières heures.

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Un demi jour, une température de 15° à 16° R. , le repos du corps et de l'esprit et par conse'quent l'interdiction des visites importunes, feront ensuite l'objet d'autant de recommandations à la femme elle-même, à la garde, et aux parents.

On engagera, en outre, l'accouche'e à mettre son enfant au sein après 6 à 8 heures, lorsqu'elle aura dormi et se trouvera en partie remise de ses fatigues.

Si elle a eu des tranchées utérines trop vives dans ses couches antérieures on prescrira, avant de s'en aller, les moyens propres à les calmer : on fera toutefois remarquer que ces arrière-maux sont un phénomène naturel et que si la douleur n'est pas trop vive, mieux vaut encore la supporter patiemment que recourir aux médicaments.

A la première visite (i), que nous supposons faite au bout de 24 heures, on s'informe du sommeil, des lochies, des tranchées utérines, de l'émission des urines et de l'état de la vulve, surtout s'il s'agit d'une primipare ou si l'accouchement a été artificiel.

On analyse l'état général : le faciès, la peau, le pouls, la langue, etc. ; on explore avec soin le ventre, la vessie, et surtout le globe utérin.

On demande si l'enfant a été mis au sein et s'il a bien tété.

Nous avons décrit les phénomènes puerpéraux à l'état physiologique, et l'on sait, par conséquent, dans quelles conditions la femme doit se trouver. Si l'on constate quelque anomalie, on en recherche soigneusement la cause et on la combat par des moyens appropriés.

Deux choses surtout doivent particulièrement fixer l'attention : l'état de l'utérus et l'état du pouls. Le fond de l'utérus peut être encore au niveau et même un peu au-dessus du nombril , surtout si les urines n'ont pas été rendues depuis peu , mais l'organe doit être tout à fait indolore dans l'intervalle des tranchées. La peau peut être encore un peu chaude et le pouls un peu accéléré, surtout si l'on fait sa visite dans les 12 premières heures et s'il s'agit d'une primipare dont le travail a exigé des efforts assez considérables, mais le nombre des pulsations ne doit jamais dépasser 90.

(1) Notre livre s'adressant avant tout aux étudiants, on nous pardonnera de nous répéter un peu : bis repetita...,docent.

Eli terminant sa visite l'accoucheur recommandera de nouveau le repos du corps et de l'esprit, le soin d'entretenir une légère moiteur de la peau et de remetre de temps en temps l'enfant à la mamelle. II engagera la femme à continuer les mêmes boissons ; il l'autorisera à prendre un morceau de pain à la grecque ou une biscotte avec son thé de tilleul au lait , à changer de bouillon, à y ajouter quelque fécule ou une biscotte, ou bien encore à le remplacer par un potage ou une soupe aux herbes, chaque fois, bien entendu, qu'elle en éprouvera le besoin réel. II faut lui faire comprendre que si elle ne doit pas souffrir de la faim, elle ne doit pas cependant satisfaire son appétit complètement, ni s'exposer à une indigestion qui pourrait avoir les conséquences les plus funestes.

2^ Visite, 48 heures après l'accouchement (3<^ jour). Même interrogatoire et même examen que la veille. Les arrière-maux doivent avoir disparu ou à peu près, et le fond de la matrice doit être descendu un peu au-dessous du niveau de l'ombilic. Les mamelles commencent à se tendre ou à devenir le siège de picotements. II peut exister un léger mouvement fébrile , mais sans que le pouls s'élève à 100, et il doit s'expliquer par l'état des seins plutôt que par celui du bas-ventre et de l'utérus.

Mêmes recommandations que la veille : diète plus sévère , alimentaiion diminuée et réduite au thé de tilleul au lait , au bouillon léger, aux potages clairs. On sera plus ou moins sévère toutefois selon que la fièvre sera plus ou moins prononcée. On fera comprendre à la femme les motifs de ce retour au régime des premières heures.

3e Visite, 72 heures après l'accouchement (4^ jour). Même examen. Tout mouvement fébrile doit avoir disparu. Le lait doit être abondant. Le fond de l'utérus est à peu près au milieu de l'espace qui sépare le nombril des pubis. Les lochies sont un peu plus abondantes que la veille et elles ne contiennent plus que fort peu de sang.

Régime : café au lait , beurrées au pain blanc ; potages , bouillons, soupes en purée, quelques pommes-de-terre passées , un œuf mollet, un peu de poulet, si l'appétit est vif.

La femme peut se tenir dans un fauteuil pendant qu'on refait son lit.

4"^ Visite ; 5^ jour : même examen. Si , comme il arrive souvent, la femme n'a pas encore eu de selle, on lui conseille le

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café à la chicorée , le pain d'épice , quelque légume jeune , les pruneaux étuvés ou d'autres fruits cuits. — On pourrait recourir à un lavement simple : nous préférons administrer une cuillerée d'huile de ricin.

Au 5c jour la femme reprend sa boisson habituelle et, à partir de ce jour, ses repas deviennent graduellement plus copieux et plus azotés.

Le lit peut être refait matin et soir , et la femme rester chaque fois une demi-heure dans un fauteuil, ou mieux, sur une chaise-longue.

5e Visite, 6^ Jour. S'il n'y a pas eu de garde-robe, il faut en provoquer une par quelque moyen plus actif. Le régime devient de moins en moins sévère et, s'il s'agit d'une femme du peuple, on est bien obligé de* vouloir ce qu'on ne peut empêcher et de lui permettre de se lever un peu dans la matinée et un peu dans l'après-midi : on demandera toujours le plus pour obtenir le moins.

Nous réparerons ici une omission de la première édition de ce livre et nous décrirons la plus redoutable affection que l'accoucheur puisse rencontrer sur son chemin.

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Et d'abord, qu'est-ce que la fièvre puerpérale ? Pour les uns c'est une fièvre essentielle, reconnaissant une cause spécifique et consistant en une altération du sang d'où dérivent tous les désordres fonctionnels et organiques. Pour d'autres c'est plutôt une fièvre putride, un typhus puerpéral, une septicémie de cause externe, miasmatique.

Pour d'autres l'altération du sang serait le plus souvent, sinon toujours, consécutive à une lésion locale ; elle reconnaîtrait pour cause une résorption soit purulente, soit putride.

Pour d'autres, enfin, la cause viendrait tantôt du dehors, tantôt du dedans et la septicémie serait tantôt primitive et générale, tantôt consécutive et généralisée.

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Nous n'entrerons pas dans des controverses doctrinales qui nous mèneraient trop loin et, sans discuter les opinions d autrui, nous exposerons celle que nous nous sommes formée et à l'école paternelle, et par nos lectures et par l'observation. Nous admettons :

lo Une métro-périto?îite sporadique ayant comme point de départ une inflammation locale , franche , plus ou moins aiguë ; inflammation produite par les violences du travail ou des manœuvres obstétricales, par un refroidissement, des écarts de régime, le coït, etc.

2° Une fièvre puerpé7~ale, épidémique ou endémique, s'accompagnant généralement, mais non constamment, de métro-péri tonite ; maladie totius substantiœ, se rattachant plutôt à une altération vitale qu'à une lésion circonscrite : la première est un traumatisme — la seconde est une intoxication.

La métro-péritonite sporadique et franche , en général , est peu grave lorsqu'elle reste à l'état de simplicité, mais, comme toutes les phlegmasies, elle peut se compliquer et l'inflammation s'étendre aux vaisseaux sanguins (phlébites) aux vaisseaux lymphatiques (lymphangites) ; — aboutir à la gangrène, à la suppuration; — s'accompagner de résorption purulente ou putride — et alors surgissent des phénomènes qui viennent modifier profondément la physionomie de l'état inflammatoire mais qui n'en sont pas moins d'une origine primitivement locale.

Dans la fièvre puerpérale épidémique, au contraire, un état général particulier précède, au moins parfois, les phénomènes locaux et peut emporter la femme avant que ceux-ci aient eu le temps de se produire, et, si l'empoisonnement de toute l'économie manifeste surtout, et le plus souvent en premier lieu, son action sur l'utérus et sur le péritoine, cela n'est pas constant et cela s'explique suffisamment par les modifications que le gravidisme et le travail apportent plus spécialement dans ces organes. On a vu du reste des épidémies dans lesquelles le péricarde, et surtout les plèvres, étaient beaucoup plus malades que la matrice et le péritoine et, d'un autre côté, les épidémies sont de véritables protées n'ayant souvent qu'un point de ressemblance, leur extrême gravité.

ÉTIOLOGIE. L'état puerpéral, par les modifications que la grossesse et l'accouchement ont apporté dans les organes génitaux,

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le système nerveux et la crase du sang, prédispose aux inflammations de l'utérus et du péritoine.

Causes occasionnelles. L'accouchement et la délivrance ne sont pas toujours spontanés et l'intervention, par la main ou par les instruments peut aggraver les traumatismes qui suivent, même la parturition spontanée et normale : — des portions de délivre, des caillots retenus, peuvent irriter la matrice, comme corps étrangers d'abord, et plus gravement encore, comme poisons, lorsqu'à la température du corps ils subissent la décomposition putride.

Alors même que la femme est le plus heureusement accouchée, elle n'est pas encore à l'abri de la métro-péritonite et, comme nous l'avons dit déjà, il lui reste à éviter trois grands dangers : le refroidissement, les écarts de régime, et les émotions vives.

On a longtemps attribué toutes les maladies puerpérales à la suppression des lochies et aux épanchements de lait. Mais la suppression des lochies n'est pas constante et, lorsqu'elle a lieu, elle est postérieure à l'explosion des accidents inflammatoires. Nous en dirons autant du tarissement de la sécrétion laiteuse. Tout ce que nous pouvons admettre c'est que la lactation, destinée à l'enfant, est en même temps une fonction éliminatrice utile à la mère et que, si elle ne s'exécute pas, le sang reste chargé de certains éléments et en particuliers d'un excès de [fibrine que certains auteurs considèrent comme prédisposant aux inflammations. Quant à la résorption du lait en nature on ne voit pas trop comment elle pourrait produire les accidents dont on l'a accusée, et quant aux dépôts laiteux, on s'est laissé tromper par les apparences : on a pris du pus pour du lait.

Ce que nous venons de dire s'applique aux inflammations post-puerpérales sporadiques et, pour ainsi dire, traumatiques . Voyons maintenant l'étiologie de l'affection que Cruveilhier appelait le typhus piierpe'ral . Certaines maladies se communiquent à l'homme par l'air qu'il respire, mais non d'individu à individu : telles sont les fièvres paludéennes ; d'autres passent d'un homme à un autre par infection : la rougeole, la scarlatine, la dyphtérie — ou par contagion : la teigne, la gale ; d'autres par inoculation, mais non par infection : la vaccine, la rage, la syphilis; d'autres et par infection et par inoculation : la variole.

La fièvre puerpérale se propage-t-elle à la manière de la variole, de la rage, de la gale, de la scarlatine ou de la fièvre intermittente ?

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Il est incontestable qu'une e'pidémic de fièvre puerpe'rale peut e'clatcr en dehors des maternités. Or, comme le disait mon père à l'académie de médecine (i), quand nous la voyons frapper à domicile un grand nombre de femmes accouchées par des praticiens différents, sans qu'aucune imprudence ait été commise et souvent malgré un redoublement de précautions ; lorsqu'on outre la similitude des troubles fonctionels et organiques ne laisse aucun doute sur la nature de l'affection, la logique veut qu'à des effets communs nous cherchions une cause commune et, comme nous ne la trouvons ici ni dans les circonstances de l'accouchement, ni dans l'encombrement, ni dans la contagion, force nous est de la supposer dans l'atmosphère.

L'air libre peut donc contenir un principe morbigène , une puissance malfaisante, dont l'essence nous échappe — mais dont nous touchons du doigt les effets ; un x algébrique mais non un :(éro , selon l'expression aussi juste que pittoresque de M. Beau. C'est ce principe, mystérieux et délétère, qui a pénétré dans l'économie 'des malheureuses qu'en temps d'épidémie on voit entrer dans une maternité, déjà gravement atteintes quoique le travail soit à peine commencé et, parfois même, avant qu'il ait débuté. C'est lui qu'emportent avec elles les femmes qui, fuyant trop tard un foyer épidémique, vont, comme nous pouvons en citer des exemples, mourir à vingt lieues de là d'une fièvre puerpérale, dans une localité salubre, et où le cas reste tout à fait isolé. — Peut-on nier cete influence atmosphérique lorsqu'elle s'étend jusqu'au fœtus encore renfermé dans la matrice? Lorsqu'elle se fait sentir en même temps sur les nouveau-nés et sur les opérés , non-seulement dans les hôpitaux mais aussi en ville ? Lorsque, toutes les conditions restant les mêmes, on voit les épidémies paraître et disparaître brusquement (2) ? Lorsque dans un même établissement, on voit le mal atteindre toutes les accouchées d'un même jour, épargner toutes celles du lendemain et frapper de nouveau celles du surlendemain (3) ? Oià trouver

(1) Bulletin de l'académie royale de médecine de Belgique, 1864, 2^ série t. VIT, no 7. Rapport sur la communication du D'' Grisar, de Hasselt.

(2) Qui pousse en certains lieux ce visiteur funeste? Quelle circonstance heureuse le chasse de ceux qu'il a désolés? se demande M. Danyau.

(3) Trousseau rapporte en ces. termes le fait observé par Moreauà la maternité : « un jour 17 femmes accouchent, toutes sont atteintes; — le lendemain 14, aucune ne prend la fièvre puerpérale; — le troisième jour 12 qui toutes sont prises à leur tour. Il avait donc passé là quelque chose,' je ne sais quoi, mais une influence puissante qui était là un jour et qui ny était plus le lendemain. «

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ailleurs, si elle n'est dans l'atmosphère, la cause cachée mais réelle qui donne à chaque épidémie son cachet particulier et pour ainsi dire une physionomie propre? — Nous admettons donc comme rationnelle et conforme aux feits, la doctrine hippocratique d'un agent aérien ou d'un miasme empoisonnant la femme directement et primitivement. Mais les faits montrent aussi que, dans certaines circonstances, le mal peut suivre une marche diamétralement opposée , que l'affection n'est pas toujours générale d'emblée et que dans certains cas sporadiques elle est locale avant de se généraliser.

A la suite d'un accouchement difficile, lorsque des manœuvres ont favorisé la pénétration de l'air dans la matrice, on voit parfois la putréfaction survenir rapidement et la femme succomber à une véritable septicémie, même avant d'être délivrée, même avant que des lésions anatomiques bien évidentes aient eu le temps de s'établir. Les faits de ce genre se produisent d'autant plus facilement que les efforts du travail et les mauœuvres prolongées ont jeté la femme dans l'épuisement nerveux et ont peut-être produit chez elle une altération du sang analogue à celle qui survient chez les animaux surmenés. Dans les cas de rétention de caillots, de délivrance incomplète, de gangrène ou de putrescence de la matrice, des liquides infects et des gaz putrides peuvent se produire et absorbés, altérer le sang et amener la mort plus ou moins sûrement et rapidement selon leur dose, selon leur nature et selon les résistances de l'organisme. — Le pus altéré agit à la manière des poisons les plus violents et l'on comprend ainsi qu'une phlébite, une lymphangite, un phlegmon, s'accompagnent de phénomènes d'infection graves et bien difficiles à distinguer de ceux de la fièvre puerpérale proprement dite.

En résumé : nous ne nous expliquons certaines épidémies que par une cause morbifique suspendue dans l'atmosphère, et infectant toute l'économie avant de produire des lésions de tissus — et, d'un autre côté, il se rencontre des cas isolés, sporadiques, où le point de départ se trouve évidemment dans le système utérin et où le traumatisme semble avoir ouvert la porte à l'infection.

Quelle que soit son origine, du reste, la fièvre puerpérale est-elle contagieuse ?

Tous les orateurs qui ont pris part à la discussion célèbre,

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soulevée, en i858, par M. Gue'rard à l'Acade'mic de Paris (1), sur la fièvre puerpérale, ont admis qu'elle peut se communiquer d'individu à individu — et non seulement d'une accouchée à une autre accouchée, mais même d'une femme malade à une femme qui ne se trouve pas dans l'état puerpéral (2).

Mais la contagion peut-elle aussi se propager par l'intermédiaire d'objets contaminés ? Le médecin qui soigne une femme atteinte ou qui fait une autopsie s'entoure-t-il, comme d'un nimbe, d'une atmosphère empoisonnée qu'il transporte partout avec Jui ? La maladie est-elle transmissible ou inoculable par le doigt, un forceps, une sonde ou une éponge ? L'encombrement peut-il la faire naître? Un cas sporadique peut-il devenir le point de départ d'une épidémie ?

Tous ces points ne sont pas encore scientifiquement démontrés ; le microscope ou la cornue n'ont pas encore saisi le poison, mais n'est-il pas évident qu'en attendant la démonstration, la prudence la plus élémentaire ordonne impérieusement qu'on se conduise, dans des circonstances aussi graves et lorsque tant d'existences peuvent dépendre d'une erreur, comme si tous ces points controversés étaient affirmativement résolus ? On peut pousser le mépris de la vie jusqu'à l'héroïsme ou la témérité lorsqu'il ne s'agit que de soi, mais lorsque tant de vies humaines sont en jeu, l'imprudence et la légèreté deviennent des crimes et des malheurs publics (3).

MARCHE, DURÉE, TERMINAISONS. La marche des affections aiguës est toujours rapide : elle varie selon les modes de terminaison de l'inflammation.

La 7~ésoliition s'annonce au bout de quelques jours par l'atténuation, puis par la cessation, de tous les désordres : les douleurs perdent de leur acuité ; le ventre se détend ; les vomis-

(1) A l'exception peut-être de M. Beau, qui cependant ne nie pas la contagion d'une manière absolue.

(2) Faits cités par De Paul, T a r n i e r . Pendant une épidémie de fièvre puerpérale toutes les élèves sages-femmes de la maternité de Liège ont été plus ou moins malades (Wasseige).

(3) En i83o à Manchester douze sages-femmes pratiquent à domicile 400 accouchements : une seule rencontre la fièvre puerpérale et perd 16 femmes sur 29 en 3o jours (Robert son). Le service de ces sages-femmes n'était pas limité à un seul quartier de la ville : toutes se rendaient dans tous les quartiers.

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sements diminuent ; le pouls s'assouplit et se ralentit ; la peau devient moite ; la soif, moins vive ; l'expression du visage, plus sereine ; l'écoulement lochial réapparaît ou se régularise et la sécrétion du lait recommence dans les seins.

Les épanchenients séreux, albumineux ou purulents s'annoncent aussi par une diminution des douleurs et de la tension abdominale, mais le pouls, quoique plus mou, conserve de la fréquence ; l'état fébrile, quoique moins intense, persiste ; il survient des frissons vagues et la fluctuation devient de plus en plus manifeste.

Etat chronique. Si la femme ne succombe pas à la violence de l'inflammation, à son extension à d'autres organes ou à la résorption purulente, la maladie passe à l'état chronique : il reste un peu de fièvre et de la sensibilité dans certains points : c'est le moment où s'organisent les fausses membranes et où. s'établissent les adhérences. La résorption de la partie séreuse des épanchements peut se faire sans entraîner de graves désordres, mais il n'en est pas de même pour la résorption des éléments du pus qui s'annonce par des frissons et peut devenir promptement mortelle ou donner lieu à des abcès métastatiques dans les viscères, dans les ai'ticulations, etc. Dans ce dernier cas la mort, pour être plus tardive et moins constante, n'en est pas moins la conséquence ordinaire de la résorption. Quelquefois le pus formé dans le péritoine, ou en dehors de cette enveloppe, se trouve isolé, circonscrit par une membrane kystique et, au bout d'un temps variable, il se fait jour au dehors par l'ombilic, par la ligne blanche, plus souvent par l'aîne ; d'autres fois il se déverse dans un organe creux comme l'intestin ou le vagin. La guérison quoique lente, nous parait être la règle dans ce cas.

Gangrène. La mortification survient facilement dans les séreuses trop vivement enflammées. Le ventre s'affaisse, la douleur cesse brusquement.... est-ce la guérison qui vient, comme la pauvre malade le croit ? Non, c'est la mort : le pouls devient irrégulier, la peau se refroidit et se couvre de sueurs visqueuses, la face se décompose, les lochies sont fétides, il y a encore des vomissements, il survient du hoquet.... l'agonie a commencé.

PRONOSTIC. La métro-péritonite est toujours une affection grave. Son pronostic varie selon les forces et la constitution du sujet, selon la gravité de la cause qui Ta produite (contusions,

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déchirures) selon les complications qui l'accompagnent (phlébites, lymphangites, résorptions, gangrène), et pour la péritonite en particulier, selon qu'elle est locale ou généralisée, sus- ou sousombilicale. Toutes choses égales d'ailleurs, la lièvre puerpérale sporadiquc est moins grave que l'épidémique ; elle est moins grave aussi dans la clientèle civile que dans les maternités.

Les LÉSIONS ANATOMIQ.UES de la métro-péritonite sont variées à l'infini et nous nous bornerons à les indiquer à larges traits.

Cavité péritojîéale. Elle contient presque toujours des liquides épanchés, variant selon l'intensité, la durée et le mode de terminaison de l'inflammation.

Le plus souvent on rencontre une sérosité lactescente dans laquelle flottent des flocons ou des nuages blanchâtres, ou des débris de fausses membranes, souvent aussi elle contient du pus, surtout vers l'hypogastre et dans le bassin.

Lorsque la maladie a eu le temps de passer à l'état chronique, la sérosité est plus claire, comme citrine ; les fausses membranes, plus organisées, ont établi des adhérences plus solides e;itre les viscères abdominaux et entre ceux-ci et les parois abdominales ; elles peuvent avoir enkysté plus ou moins complètement l'épanchement séreux ou purulent.

Quand l'inflammation a été très-aiguë, l'épanchement est souvent mêlé de sang ; il est grisâtre et fétide quand la gangrène s'est emparée des tissus.

Le péritoine offre des plaques plus ou moins étendues, rouges, arborisées, dépolies ou granuleuses, quelques fois grises là où la séreuse est gangrenée.

11 n'est pas rare de trouver du pus , infiltré ou réuni en foyers , dans le tissu cellulaire sous-péritonéal , surtout vers les fosses iliaques et entre les ligaments larges.

La matf~ice est augmentée de volume et généralement ramollie. Extérieurement elle peut offrir des changements de couleur, des plaques rouges ou noirâtres, propres à la péritonite ou à l'inflammation du tissu utérin lui-même. — Sa cavité contient une matière gluante , sanieuse , couleur lie de vin , quelquefois fétide. Dans l'épaisseur du muscle, et plus rapprochés du péritoine que de la muqueuse , il n'est pas rare de rencontrer de petits abcès de la grosseur d'un pois. Les parois du col sont toujours ecchymosées, et quelquefois gangrenées, noirâtres, friables et fétides.

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Parfois les peines utérines sont remplies de pus, ce qui a fait considérer la fièvre puerpe'rale comme une phlébite ; mais la phlébite n'est pas constante, même dans les fièvres épidémiques et à caractère typhique. D'autres fois c'est dans les vaisseaux et dans les ganglions lymphatiques que l'on rencontre le pus : on trouve généralement alors aussi de vastes collections purulentes dans les fosses iliaques et dans le bassin, et la maladie a revêtu une forme typhique ou adynamique.

La lymphangite utérine a cela de commun avec la phlébite que, si elle prédomine parfois dans certaines épidémies et leur donne un cachet particulier, on ne peut cependant pas dire qu'elle soit la fièvre puerpérale elle-même, puisqu'elle fait parfois complètement défaut. La phlébite et l'angioleucite utérine doivent, d'après nous, être considérées comme des complications accidentelles et assez rares de la fièvre puérpérale sporadique, beaucoup plus communes, parfois même tout à fait prédominantes et essentielles, de la fièvre épidémique. Nous l'avons déjà fait remarquer, les épidémies sont protéifo7^mes ; dans les unes l'élément inflammatoire franc prédomine ; dans d'autres, c'est la phlébite ou la lymphangite ; dans d'autres, c'est la putrescence des organes génitaux ; dans d'autres encore, ce sont les troubles gastrohépatiques ; dans d'autres, plus rares, c'est la pleuro-pneumonie.

Lorsqu'à la suite de l'inflammation des vaisseaux sanguins ou lymphatiques, le pus a pénétré dans le torrent circulatoire, on rencontre souvent de petits abcès dans les organes parenchymateux, les poumons, le foie, les muscles, — et, dans les séreuses, les plèvres, les synoviales des articulations, des collections purulentes plus ou moins considérables.

DIAGNOSTIC. Les deux formes de la fièvre, sporadique et épidémique, inflammatoire et typhoïde, sont-elles bien deux entités morbides toujours faciles à distinguer l'une de l'autre ? Opposons leurs principaux caractères.