C. PERVERSION DES QUALITÉS DE LA BILE
M. Magendie, en modifiant la nourriture des herbivores et des carnivores, est. parvenu à rendre la bile des premiers analogue à celle des seconds , et vice versa; il a ainsi prouvé qu’une modification dans la nourriture pouvait modifier la bile. On a été jusqu’à dire , fondé sur une expérience de Morgagni , que, dans certaines maladies , la bile acquiert des propriétés malfaisantes. Cette modification des principes de la bile a-t-elle de l’influence sur l’économie? Voici des faits curieux rassemblés par M. Littré, mais qui malheureusement ne répandent pas une grande lumière sur cette question.
Chez un enfant mâle, qui était mort de spasme pendant un accès de fièvre intermittente, Morgagni trouva épanchée, dans l’estomac et les intestins, de la bile, qui donnait une teinte violette à l’instrument tranchant. Des oiseaux qui furent blessés avec cet instrument périrent , de même que d’autres aussi auxquels on fit manger du pain trempé dans cette bile.
M. Hermann a trouvé que la bile des cholé-. riques contient une plus grande quantité de résine que dans l’état normal.
M. Orfila a analysé la bile d’un individu atteint de fièvre bilieuse grave , avec ulcérations de la membrane muqueuse intestinale ; la matière résineuse était évidemment altérée; car elle avait une saveur excessivement amère
DE L’HYPÉRÉMIE BILIEUSE.
et âcre; il suffisait d’en mettre un atome sur la lèvre pour faire naître des ampoules très-douloureuses.
Deidier, professeur à l’Université de Montpellier a publié des recherches sur la bile des personnes qui succombèrent à la peste de Marseille. Chez tous les pestiférés de tout âge ' et de tout sexe il a trouvé la vésicule du fiel diversement affectée, livide, noire, ou attaquée par le charbon , toujours remplie d’une bile ou très-verte ou noirâtre. Voici les termes de l’auteur : « La bile tirée de la vésicule du fiel de cadavres pestiférés , ayant été versée dans une plaie faite exprès à différents chiens, les a rendus d’abord tristes , assoupis, fort dégoûtés. Tous ces animaux sont morts du troisième au quatrième jour, avec les marques essentielles d’une véritable peste , désignée par des bubons , des charbons et des inflammations gangréneuses aux viscères, de même que les cadavres humains dont la bile avait été tirée.
« Une drachme de la même bile pestiférée ayant été détrempée dans deux onces d’eau de fontaine tiède , et injectée dans la veine jugulaire des chiens , les a fait périr en quatre heures , avec des inflammations gangréneuses, le cœur engorgé d’un sang noir et épais , le foie gonflé , et la vésicule du fiel pleine d’une bile verte.
« La même quantité de bile injectée par la veine crurale des chiens leur a causé un assoupissement d’environ une heure : ils ont été si fort dégoûtés , qu’ils n’ont absolument rien mangé ni bu depuis l’injection. Le troisième jour, il a paru des tumeurs fort considérables sous les aisselles et aux cuisses , à trois travers de doigt de la plaie. Celle-ci s’est gangrénée, et l’animal est mort, ordinairement le quatrième jour, avec toutes les marques de la peste.
« Un chien de l’hôpital du Mail, à Marseille, suivait les chirurgiens lors des pansements ; il avalait toutes les glandes pourries , il léchait le sang qu’il trouvait répandu par terre dans l’infirmerie; il avait fait ce manège pendant trois mois , et jouissait toujours d’une parfaite santé. Nous injectâmes dans le sang du chien , par la veine crurale de la cuisse droite , une drachme de bile pestiférée détrempée dans deux onces d’eau tiède : il périt le quatrième jour comme tous les autres , avec un bubon à la cuisse droite, où il survint encore deux charbons , et la plaie se gangréna.
« Nous ramassâmes la bile d’un de ces chiens morts de la peste , et nous l’injectâmes dans le sang d’un autre chien par la veine crurale. Celui-ci eut d’abord, après l’injection, des mouvements convulsifs universels , qui furent suivis d’un assoupissement léthargique. Le lendemain , il parut un charbon sur le grand pectoral droit ; le troisième jour, il s’éleva un
bubon très- considérable à la cuisse, et l’animal mourut le même jour. Par l’ouverture du chien , nous trouvâmes le devant de la poitrine tout gangréné au-dessus des téguments, et dans l’intérieur les viscères engorgés d’un sang noir et épais comme dans tous les autres.
« Nous fîmes avaler de la bile pestiférée à deux chiens à plusieurs reprises et en assez grande quantité : ces animaux parurent tristes et dégoûtés ; ils urinaient fort souvent , surtout dès qu’on les touchait; leur urine était très-trouble et très-puante , et leurs excréments furent teints de la bile verte qu’ils avaient avalée. Mais , quelques jours après , les accidents disparurent , et ces deux chiens , bien rétablis, jouissaient d’une parfaite santé, quoiqu’ils restassent dans une cave de la pharmacie, où ils communiquaient avec tous les autres chiens que nous pestiférions , et qui étaient enfermés dans la même prison. »
M. Roche , après avoir conclu , comme nous l’avons rapporté , que la bile non altérée 11e peut produire aucune maladie par sa surabondance, se demande s’il en est de même de la bile altérée, a. Avant, dit-il, de répondre à cette seconde question , voyons quelles sont les altérations dont la bile est susceptible , et sachons si ces altérations peuvent être primitives , ou sont toujours consécutives aux désordres du foie.
« La science possède à peine quelques analyses chimiques de la bile dans l’état de maladie ; il n’en existe pas surtout de comparatives dans les diverses affections où on la suppose altérée ; ce qui serait cependant indispensable avant de vouloir bâtir des théories sur les altérations de ce liquide et les maladies qui en dépendent. Tout est à peu près à faire sur ce point.... Mais, à défaut d’analyses chimiques concluantes , on ne manque pas d’observations de tout genre qui ont fait connaître , quoique imparfaitement , plusieurs altérations très-marquées de la bile. On trouve , en effet , dans les auteurs , des exemples nombreux de bile noire , grisâtre ou incolore , épaisse, visqueuse, poisseuse , concrète , ou claire et d’une faible densité ; âcre , acide, piquante, corrosive, etc. Quant au fait de Morgagni cité plus haut, M. Roche ajoute: « Si un pareil fait se passait de nos jours , quel est le médecin qui , jusqu’à preuve du contraire, ne soupçonnerait pas que le malade est mort empoisonné ? « Cette preuve , Morgagni ne l’a pas cherchée : nous 11e pouvons donc tenir aucun compte de son observation, et nous attendons de nouveaux faits pour croire que la bile puisse acquérir des qualités vénéneuses.
« Les altérations de la bile étant constatées, il nous reste à examiner maintenant , ainsi que nous l’avons dit précédemment , si elles peuvent être primitives , ou bien si elles sont toujours consécutives à des modifications d©
MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS
l’organe sécréteur. L’observation directe ne peut ici nous être que d’un faible secours ; car , alors même que, dans tous les cas où l’on trouve la bile altérée, on rencontrerait le foie malade , ce qui est loin d’avoir lieu , il serait toujours difficile , dans beaucoup de cas , de dire d’une manière positive, laquelle des deux altérations est cause ou effet. L’analogie vient heureusement nous prêter ses lumières. En observant comment s’opèrent les altérations des autres fluides sécrétés , nous voyons qu’elles succèdent presque constamment aux altérations des organes. Ainsi les larmes ne deviennent âcres et irritantes que dans fophthalmie ; le mucus nasal n’acquiert de semblables propriétés que dans le coryza ; celui des bronches et de leurs ramifications ne s’altère que sous l’influence des bronchites et des pneumonies , etc. Mais on voit aussi quelquefois certaines sécrétions être modifiées sans qu’aucun changement se soit opéré dans les organes chargés de leur préparation. Qui ne sait , par exemple, que le lait acquiert des qualités différentes , suivant le genre d’alimentation ; qu’il contracte facilement les propriétés de la plupart des médicaments ; enfin, qu’il devient souvent un aliment très-dangereux , et donne de violentes convulsions aux enfants, après un accès de colère ou une vive frayeur éprouvés par la mère ? Or , il est permis , ce nous semble , de tirer de ces faits la conséquence toute naturelle que les altérations de la bile sont , dans le plus grand nombre des cas , consécutives aux altérations du foie , mais que , dans quelques autres, elles peuvent être primitives. Il importerait donc de déterminer à quelles modifications de l’organe sécréteur correspondent telles ou telles modifications du produit; ce travail est tout entier à faire. Reste aussi à rechercher les circonstances dans lesquelles le produit s’altère indépendamment de tout changement dans l’organe ; et l’onne possède que des données vagues sur ce point. Voici tout ce qu’on sait à cet égard. On croit généralement que les alcalis ont la propriété de rendre la bile plus liquide, et que les acides, au contraire, l’épaississent. On a remarqué qu’elle devient visqueuse, d’un vert foncé, quelquefois même noirâtre , et presque toujours très-fétide, sous l’influence du calomel à hautes doses ; c’est du moins ce que nous avons observé un très-grand nombre de fois. Enfin, les chagrins subits et la colère exercent souvent une influence marquée et très-rapide sur sa composition; il survient assez fréquemment , à leur suite , une jaunisse qu’accompagne ordinairement une vive sensation de picotement sur toute la peau.
« Combien il y a loin de ces données incomplètes à celles qu’il faudrait posséder pour pouvoir apprécier convenablement le rôle de la bile altérée, dans les maladies ! A peine a-t-on
fait quelques analyses chimiques, lorsqu’il anrait fallu les répéter par centaines ; et telle est d’ailleurs l’imperfection de nos moyens d’analyse des matières animales , que nous ne sommes pas même certains de connaître la composition normale de la bile L’observation
directe , celle qui ne s’attache qu’aux propriétés physiques , semble , au premier abord , fournir des renseignements plus positifs ; mais qu’elle est loin encore de jeter le moindre jour sur le problème qui nous occupe ! Sait-on si les biles noires , vertes , âcres , acides, corrosives , poisseuses , etc. , exercent quelque influence sur les maladies dans lesquelles on les observe? Les font-elles naître? Se bornentelles à les accroître , ou n’en sont-elles que les effets ? A-t-on fait une seule recherche pour savoir à quelle maladie correspond telle altération de la bile ? Enfin , aux faits qui constatent que la bile acquiert dans les fièvres bilieuses graves des propriétés tellement irritantes, qu’elle phlogose la bouche et les lèvres du malade , et même , s’il faut en croire certains auteurs , les mains des personnes qui les soignent , ne peut-on pas opposer les expériences courageuses , et non contestables du moins, des Audouard , des Chervin , etc. , qui ont pu déguster et même boire impunément la bile vomie par des individus atteints de fièvre jaune , la plus grave sans doute des fièvres bilieuses ? » ( Lot. cit. )
DES CALCULS BILIAIRES
Ce sont des productions dues à une modification de la bile dans la nature ou la quantité de ses principes immédiats.
Les calculs biliaires sont très-variables sous le rapport de leur composition, de leur forme, de leur volume , de leur nombre et de leur siège. Examinons rapidement toutes ces différences.
Composition. Cholestérine et matière colorante mêlées Ensemble dans des proportions diverses, telle est la composition la plus fréquente des calculs biliaires ; ils peuvent cependant ne contenir que Tune ou l’autre de ces substances seules. Il arrive aussi qu’ils contiennent du mucus biliaire coagulé , et qu’ils soient imbibés de bile qui se dessèche dans leurs interstices après qu’on les a retirés du corps.
On a quelquefois trouvé , dans la cholestérine et la matière colorante des calculs biliaires , des quantités considérables de phosphate et de carbonate calciques.
Il en est qui paraissent consister principalement en charbon , car, après qu’on a enlevé par les dissolvants ordinaires, tels que l’eau, l’alcool , l’éther, les acides et les alcalis, une petite quantité de matières solubles dans ces réactifs , il reste une masse insoluble , foncée en couleur et insipide, qui ne subit pas d’alté-
DES CALCULS BILIAIRES
ration quand on la fait rougir dans un appareil distillatoire , et qui , d’après les expériences de Powel , lorsqu’on la chauffe dans du gaz oxygène , donne d’abord une légère trace de fumée , après quoi elle prend feu et brûle sans flamme ni résidu, avec formation de gaz acide carbonique.
Propriétés physiques. Leur couleur est variable suivant la quantité de matière colorante qu’ils contiennent et la teinte de cette matière elle-même. Ceux qui sont composés en presque totalité de cholestérine sont blancs et cristallins. La plupart du temps, ils sont cassants et faciles à réduire en une poudre grasse au toucher. Leur forme est ordinairement arrondie ; mais si , comme le cas arrive fréquemment , il s’en trouve plusieurs à la fois dans une vésicule biliaire , ils offrent des facettes correspondantes le plus souvent aux points où ils se touchaient mutuellement. Ordinairement. ils sont plus légers que l’eau.
Les* gros calculs biliaires sont ovalaires, oblongs 5 quelques-uns sont arrondis , mais rarement d’une manière uniforme : ceux de moyenne grosseur et les petits sont angulaires, cubiques , triangulaires, à surface polie ; d’autres l’ont inégale , raboteuse ou tuberculeuse.
La plupart sont noirâtres ou bruns à l’extérieur , et jaunes intérieurement ; d’autres sont verdâtres , gris ou blanchâtres : on en a vu de couleur blanc mat ; il y en a de marbrés ou mélangés de jaune , de blanc et de vert. Les uns ont une écorce composée de plusieurs couches , et pour noyau une concrétion jaunâtre avec ou sans filets radiés ; les autres sont cristallins , striés , lamellés , brillants ; avec ou sans écorce de concrétion de bile. Us se présentent quelquefois sous forme de sable, que les malades rendent en très-grande quantité.
Nombre et volume. Rarement il n’existe qu’un seul calcul dans la vésicule : le plus ordinairement elle en contient plusieurs. Des auteurs disent en avoir compté 60, 200, 5oo, 700, 1,000, 2,000 et même plus de 3, 000. Il y en a qui ne sont pas plus gros qu’un grain de sable ; on en voit dont la grosseur approche de celle d’un œuf de poule, et même de plus volumineux encore. Ainsi, Meckel en a décrit un qui avait 5 pouces et demi de long, 4 pouces et demi dans sa plus grande circonférence, et pesait une once 6 gros.
Siège. Ces calculs peuvent se trouver i°dans les conduits biliaires à l’intérieur du foie ; 20 dans l’un des trois canaux excréteurs ; 3« dans la vésicule ; 4° hors des voies biliaires et dans les voies digestives, soit au dessus , soit au-dessous du canal cholédoque et jusque dans l’estomac ; 5« enfin, dans le péritoine , à la suite d’une perforation de la vésicule. Causes. Les calculs biliaires sont beaucoup
plus communs chez les vieillards que chez les jeunes gens. Depuis que MM. Guersent et Jadelot sont chargés du service de l’hôpital des Enfants malades, ils n’en ont pas rencontré un seul cas chez les enfants.
D’Après Hoffman , Haller et Sœmmering , les femmes y sont plus sujettes que les hommes, et chez elles les calculs biliaires se forment surtout à leur temps critique. Il est généralement admis que la production en est favorisée par une vie sédentaire et par l’absence des exercices corporels, et que les gens de lettres, les personnes tristes et mélancoliques, les prisonniers, les gens qui vivent dans la retraite et le repos y sont plus prédisposés que les autres.
II paraît que l’hiver favorise la production des calculs biliaires.
Quant aux autres causes, elles sont fort obscures. On a accusé les aliments grossiers, indigestes, farineux et acides , mais tout cela sans un fondement solide.
Par quel procédé chimique le calcul se dépose-t-il? Est-il dû à une surabondance de cholestérine, à une altération du sang? Estce une phlegmasie des voies biliaires qui favorise les dépôts de cholestérine ? Ces dépôts sont-ils favorisés paY une lésion de la vésicule, dans laquelle il se formerait de petits diverticules qui deviendraient le point de départ de la coagulation de la bile ? Enfin , leur production serait-elle due à certains dérangements digestifs qui , engendrant des acidités dans les premières voies , feraient précipiter la bile , en s’introduisant par le canal cholédoque? Toutes ces opinions , ou plutôt ces hypothèses , ont été soutenues, mais sans la seule autorité irrécusable , celle des faits.
Symptômes. 11 est surabondamment prouvé , par un très-grand nombre d’observations, que les calculs peuvent rester renfermés pendant longtemps , et même toute la vie , dans la vésicule biliaire , sans causes d’accidents. Quand ils y grossissent ou qu’ils s’y multiplient, ils peuvent la soulever près du rebord du cartilage des côtes , en sorte qu’on peut sentir les pierres sur les sujets maigres.
Mais il n’en est pas toujours ainsi , et les calculs s’engageant dans les canaux biliaires qu’ils irritent et enflamment, déterminent des accidents plus ou moins intenses
L’existence de calculs biliaires récemment formés ne donne , dans le principe , que des signes très-vagues et très-incertains. Quelquefois ce sont des douleurs dans l’épigastre et la partie du dos correspondante; d’autres fois ce sont des vomissements revenant à des intervalles éloignés et devenant promptement périodiques comme les douleurs . En même temps , une teinte jaunâtre se répand sur la peau des malades, et la douleur du dos se prolonge parfois dans le sein droit, le cou et
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t’épaule du même côté , ou bien encore elle se propage suivant la direction des conduits hépatiques , circonstance qui peut aider le diagnostic.
Bientôt des accidents beaucoup plus graves surviennent; les douleurs se réveillent, s’accroissent , l’épigastre et l’hypocondre deviennent si sensibles que le poids du moindre vêtement est douloureux; les malades vomissent de la bile pure , la peau et les yeux se couvrent de plus en plus d’une couleur jaunâtre. Cependant il n’y a pas de fièvre, et cette circonstance , liée à la présence de l’ictère et de vives douleurs , doit faire soupçonner que la cause des désordres est due à la présence des calculs.
Plus la maladie s’éloigne de l’époque du début , plus elle tend à devenir périodique, à se renouveler à des distances plus ou moins éloignées , et à s’aggraver sans cesse. Il est des malades à qui les accès de cette maladie ne laissent pas un seul moment de repos; ils ne peuvent trouver une position qui allège leurs souffrances. Voici le tableau qu’en a tracé M. Littré : « Les uns s’agitent continuellement . tourmentés par des anxiétés inexprimables ; les autres s’accroupissent , se roulent sur eux-mêmes , se plient eri deux , bu se compriment fortement l’épigastre , ou se livrent à nn balancement régulier pour tromper la douleur. La face est très-altérée , les yeux cernés ; l’estomac ne peut supporter aucun aliment, quelquefois pas même de boissons. La gorge est sèche , douloureuse , resserrée, et la langue jaunâtre; la bouche pâteuse, empoisonnée par un goût âmerde bile. Il y a pour l’ordinaire constipation ; les urines sont jaunes, épaisses, et contiennent un dépôt noirâtre et huileux; la sueur, quand elle se manifeste , teint le linge en jaune. Les accès sont le plus souvent de peu de durée , surtout dans le commencement de la maladie; mais , plus tard , on en observe de plus longs; il en est qui durent plusieurs jours de suite et qui mettent le malade dans un grand danger de perdre la vie. A la suite de ces longs accès , il se manifeste quelquefois de la fièvre et des signes non équivoques d’inflammation; il survient aussi un amaigrissement considérable , effet inévitable de la douleur, de l’insomnie et de l’impossibilité de prendre des substances tant soit peu nutritives. Très-souvent, les malades, soit à la suite d’accès très-prolongés , soit par l’effet des purgatifs , rendent par les selles de nombreux calculs.
« Les plaintes et les lamentations auxquelles s’adonnent les malades affectés de calculs biliaires , les souffrances qu’ils expriment dans une anxiété extraordinaire et l’accent du désespoir, prouvent que leur état est un des plus douloureux qu’on puisse supporter. »
( Loc. cit. )
Plus l’accès est long, plus les désordres qui le suivent sont considérables. Après les accès de courte durée , les malades ne ressentent plus aucune douleur et peuvent reprendre leurs occupations habituelles. La jaunisse et les autres symptômes se dissipent, etil ne reste plus qu’une susceptibilité plus ou moins longue des voies digestives.
L’évacuation du calcul par les selles est le signe pathognomonique de celte maladie. Le retour fréquent et irrégulier d’accès qui portent sur le foie et sur les voies biliaires est aussi un signe très-important et qui doit faire distinguer cette affection , qui d’ailleurs s’accompagne toujours de fièvre.
Il est extrêmement difficile de diagnostiquer dans quelle portion des voies biliaires existent les calculs. Voici ce qu’on peut dire de plus général. Quand ils siègent dans l’intérieur du foie, les symptômes sont nuis, à moins que les calculs ne soient très-volumineux. Quand ils sont dans les canaux cholédoque ou hépatique, les calculs obstruent ces conduits, déterminent l’ictère et une douleur habituelle et intermittente pouvant devenir très -vive ; après quoi, les calculs expulsés, tous les symptômes cessent : quand ils existent dans la vésicule, très-souvent les symptômes sont nuis ; cependant, quand ils y sont en grand nombre , ils peuvent , dans quelques cas, déterminer, comme corps étrangers, l’inflammation et même l’ulcération de cette poche membraneuse , son adhérence avec la paroi abdominale ; ou bien , ils peuvent distendre la vésicule , au point de la rendre percevable sous les téguments , sous la forme d’une tumeur pyriforme.
Le pronostic de cette affection est souvent fort grave. Si quelquefois la présence de calculs dans les voies biliaires ne détermine aucun accident, bien plus souvent elle produit la colique hépatique qui cause de violentes souffrances, et peut faire succomber les malades. Ils peuvent , comme nous l’avons dit , amener l’ulcération de la vésicule, la rupture des canaux , des abcès qui vont s’ouvrir au dehors , et des péritonites mortelles.
Traitement. Calmer les spasmes et les douleurs , déterminer la fonte et l’évacuation des calculs , combattre l’inflammation si elle se manifeste, voilà les trois indications qu’il faut remplir.
Pour la première indication , c’est à dire pour calmer les douleurs, bien des moyens ont été proposés. Les uns emploient l’opium ; il rend peu de services ; les autres , l’eau de laurier-cerise avec la teinture thébaïque, recommandée surtout par Hufeland. M. Bricheteau recommande la teinture de castoréum à petites doses , administré dans une potion antispasmodique. Il s’est aussi très-bien trouvé de l’application de la glace sur l’hypocondre droit .
DES CALCULS BILIAIRES
On a aussi employé , avec succès , les bains tièdes longtemps prolongés , concurremment avec les calmants et les narcotiques.
Pour faire évacuer les calculs , on a recours aux purgatifs , qui sont employés avec succès dans des cas pareils , pourvu , toutefois , qu’il n’y ait point de phlegmasie.
Pour fondre les calculs biliaires, on a tourà-tour préconisé un grand nombre de remèdes. Nous ne parlerons ici que de la fameuse recette de Durande, médecin de Dijon , qui consiste dans un mélange de trois parties d’éther et de deux d’essence de térébenthine. Voici ce qu’en disent MM. Trousseau et Pidoux, dans leur Traité de thérapeutique :
Après avoir analysé le mémoire de Durande, ils disent: « Nous ne disputons à ces observations ni l’exactitude de leurs détails, ni l’importance de tous leurs éléments, ni leur authenticité, ni la précision du diagnostic pour un certain nombre au moins , ni même les avantages qu’ont retirés les malades du traitement employé. Il n’y a qu’une chose sur laquelle elles nous laissent dans le doute , et cette chose est précisément celle que Durande s’est obstiné à établir à si grands frais ; cette chose, c’est la propriété dissolvante du mélange d’éther et d’essence de térébenthine; car comment démontrer ce genre d’action ? rien n’est plus difficile. Il ne faudrait rien moins que le concours de plusieurs circonstances qu’on ne peut rassembler que bien rarement ; peut-être même ne l’onl-elles jamais été au degré nécessaire pour déterminer une conviction. Il faudrait, i° avoir nettement constaté, dans la région correspondante au siège de la vésicule biliaire , une tumeur offrant au palper une résistance inorganique, si nous pouvons ainsi parler, une résistance pierreuse, une tumeur qui, comprimée ou percutée , laissât percevoir au loucher ou à l’oreille une sensation ou un bruit semblables à ceux que produisent , comme l’a observé J.-L. Petit, des noisettes qu’on froisserait dans un petit sac; 2° puis, que, dans telles conditions , le mélange de Durande fût pendant quelque temps administré , et que la tumeur disparût plus ou moins lentement, sans qu’il ait été possible de trouver des concrétions biliaires dans les matières évacuées par le malade. Il faudrait que de pareils phénomènes se répétassent un grand nombre de fois chez plusieurs individus; il faudrait suspendre le traitement et le reprendre ; voir si la maladie ou plutôt la cause matérielle se conformerait à ces alternations , etc..... Hors de ces circonstances presque impossibles à réunir, il ne peut y avoir que doute et tout au plus vraisemblance, interprétation arbitraire, manière de voir. Combien pourtant les observations de Durande manquent de ces éléments indispensables de solution ! Qu’y voit-on ?des
malades sujets à des dérangements fréquents de la digestion , pris de coliques hépatiques plus ou moins vives , de vomissements , de jaunisse pour la plupart ; cette série d’accidents se renouvelant par intervalles , et chez le plus petit nombre s’accompagnant de quelques concrétions biliaires dans les selles rendues avant ou après le traitement. Celui-ci est institué selon les principes exposés plus haut ; la médication classique ou rationnelle, comme on dit , précède , accompagne , et suit rigoureusement la médication prétendue spécifique et dissolvante , c’est à dire l’administration du mélange éthéré et térébenthiné ; les malades sont notablement soulagés ou radicalement guéris... N’est-ce donc pas assez ?’ Pourquoi ne pas se borner à constater cet effet , l’attribuant , comme cela peut être j uste, à l’action du traitement , sans prétendre saisir l’intermédiaire entre le médicament donné et le résultat obtenu ? Ce sage empirisme n’est-il pas préférable à une explication probablement erronée, explication qui n’a peutêtre servi qu’à mettre en défiance contre les avantages du moyen proposé, parce que , nécessairement , on a dû souvent confondre le fait avec la théorie, et rejeter celui-là , parce que celle-ci paraissait funeste et absurde. Si le moyen est utile , et nous ne le nions pas , pourquoi ne pas se contenter déposer les conditions de cette utilité , au lieu d’avoir la va-, nité de trouver celles de son action intime , sans autre fruit que de discréditer ce moyen , en l’associant au sort éphémère de toute explication ? Durande se fonde principalement sur ce que les calculs biliaires, mis en contact dans un vase avec son mélange , ou simplement exposés aux vapeurs qui s’en dégagent, deviennent bientôt friables, puis se dissolvent entièrement. Il n’est pas besoin d’insister sur le vice et l’insuffisance de l’analogie que ce fait le porte à établir. L’éther ou l’alcool seuls sont incapables, assure-t-il, de dissoudre ainsi les pierres hépatiques, et cependant plusieurs médecins , avant lui , se sont vantés d’obtenir avec ces liquides , des résultats semblables aux siens. Mais une chose plus frappante encore dans les observations de Durande , c’est la rapidité d’action du remède et le caractère de l’élément de la maladie contre lequel cette action paraît surtout se manifester. En effet, c’est au symptôme colique que le remède en question s’attaque principalement, c’est ce symptôme qu’il est en possession de mieux calmer qu’aucun autre moyen. Or, se peut-il concevoir que la vertu dissolvante du mélange de Durande se développe en aussi peu de temps qu’il lui en faut pour dissiper la douleur hépatique ? Une action altérante de ce genre (en la considérant comme possible dans l’espèce ) suppose une opération lente , insensible , moléculaire , toutes conditions incom-
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patibles avec l’instantanéité qu’on remarque dans la disparition d’un phénomène nerveux sous l’influence de l’éther térébenthiné. Nous savons bien que Durande, en vertu de l’idée qu’il s’était faite du mode d’influence de son remède, prescrit de le continuer pendant longtemps; mais indépendamment que cela ne prouve rien, puisque quelques-uns de ses malades qui n’ont pas suivi ce conseil 11’ont pas essuyé de récidives, à plusieurs autres il ne faisait prendre ainsi que l’éther avec le jaune d’œuf , et nous apprenons de lui que l’éther n’a pas la propriété dissolvante des pierres biliaires. Enfin , de ces malades, les uns ont rendu des calculs , et chez ceux-là il n’a pas le droit d’invoquer la propriété dissolvante du remède ; les autres n’en ont pas rendu , bien que plusieurs d’entre eux présentassent une série d’accidents qu’il était assez naturel de rattacher à l’existence des pierres biliaires , mais ici que d’obscurité ! Des individus après des éruptions , des sécrétions accidentelles , des fonctions supplémentaires supprimées , des vieillards bilieux , mélancoliques, sont pris de symptômes d’indigestion, de langueur générale, de cachexie atrabilaire, de douleurs épigastriques ou hypocondriaques , de vomissements, de constipation ou de selles décolorées , d’urines lixivielles , d’ictère , etc. , on les soumet , pendant un trèslong temps, à une diète délayante, et, comme on disait autrefois, altérante, aux lavements laxatifs, aux boissons minoratives, apéritives, savonneuses , alcalines , aux eaux minérales de Seïlz, de Vichy, au petit-lait , etc... ; puis on leur donne le mélange volatil , et ils sont rétablis après une plus ou moins longue administration de cette médication achevée par des purgatifs , et le retour par intervalles au fameux mélange , etc... Comment démontret-on alors son effet dissolvant ? parce que le cours de la bile s’est rétabli; que les selles du malade sont colorées , ou qu’il rend une bile noire et épaisse qu’on prétend être la matière du calcul redevenue fluide. Nous accordons , d’après notre propre observation, qu’il est certains dérangements des fonctions biliaires, caractérisés par des ictères inopinés, et qu’on ne peut rattacher à aucune lésion hépatique appréciable ; par une langueur profonde de tout l’organisme et des actes digestifs en particulier, une constipation opiniâtre, un découragement moral , quelquefois le sentiment d’une barre épigastrique , d’une pesanteur dans la région du foie, la mort dans quelques cas , sans que l’autopsie fasse découvrir d’altérations dignes d’avoir présidé à la maladie ( ce sont les maladies atrabilaires des anciens auteurs ) , lesquelles affections semblent plutôt- pouvoir être attribuées à une inertie de l’appareil sécréteur et excréteur de la bile , à «ne atonie de la circulation et de l’innerva-
tion de cet important système , etc. , qu’à toute autre cause, et l’expérience a prouvé que le régime et les agents thérapeutiques qui ont la propriété des fluidifier nos humeurs , et que Durande employait en quantité et longtemps chez ses malades ; que les purgatifs, et tout ce qui peut réveiller la sensibilité du tube digestif et stimuler les sécrétions ; que l’exercice à pied , en voiture , à cheval , etc. , l’expérience a prouvé, disons-nous, que ces ressources hygiéniques et médicamenteuses, combinées , sont utiles dans les cas que nous venons de signaler. Voilà de quelle manière nous interprétons les succès de Durande et de ceux qui se sont comparés à lui dans leur pratique.
Quant à la propriété incontestable qu’a l’éther térébenthiné de calmer les coliques atroces et les vomissements dont s’accompagnent fréquemment les calculs biliaires et certaines névralgies hépatiques, nous la considérons comme purement antispasmodique , et ce n’est pas un fait nouveau. Durande , après tout , a le mérite d’avoir bien connu les maladies produites par les pierres biliaires , et de leur avoir appliqué une bonne méthode de traitement. »
M. Gibbons dit avoir obtenu la guérison de quinze malades affectés de calculs biliaires par le calomel en pilules poussé jusqu’à la salivation.
M. Hall dit s’être servi avec succès de l’électricité , dans certains cas de calculs bi liaires.
On a aussi préconisé dans cette maladie les eaux ferrugineuses et salines , comme celles de Vichy , de Plombières et de Balaruc.
Quant aux accidents inflammatoires qu’entraînent les calculs, soit dans la vésicule, soit dans les canaux biliaires , nous en parlerons plus bas.
de l’ictère.
L’ictère ou jaunisse est une affection le plus ordinairement symptomatique , caractérisée par la coloration jaune de la peau et des sclérotiques.
Caractères anatomiques. Tous les tissus blancs à l’état normal présentent une teinte jaunâtre. Les liquides blancs ou incolores renfermés dans les organes ont plus ou moins cette coloration ; ainsi sont les humeurs de l’œil et la sérosité accidentellement déposée dans les membranes séreuses.
Quant aux altérations que l’on trouve dans le foie et dans les voies biliaires , elles sont nombreuses et variées. Ainsi , on a trouvé 1 hypertrophie , l’atrophie , des abcès , des tubercules et tous les autres produits morbides du foie. On l’a vu jaune, tacheté de bile , jaune obscur, rouge jaune, rouge , vert olive foncé, couleur de rouille , etc.
DE L’ICTÈRE
Voici le tableau de ces altérations résumé par M. Proiry :
10 Tous les tissus blancs ont une teinte jaunâtre. Peut-être les dents seules font ici exception. Tous les liquides blancs renfermés dans les organes ont plus ou moins celte coloration; la sérosité accidentellement déposée dans les membranes séreuses, les humeurs de l’œil sont dans ce cas. Trois fois la quantité d’écume bronchique était considérable, et trois fois sa teinte jaune était prononcée.
2° L’hypertrophie du foie est fréquente , et souvent on le trouve gorgé de sang '. Il est des cas où il est atrophié ; c’est ce qu’on observe surtout à l’état chronique , et dans quelques cas, il arrive qu’il y a coexistence d’ascite. Tulpius 2 vit dans un cas pareil jecur aridum , atruvn, exsiccum et instar corrugati corii ita in se contractum , ut vix œquaret geminumpugnum . Duverney 3 cite une fille de 3o ans , morte d’hydropisie consécutive à une jaunisse, dont le foie de couleur jaune obscure, était desséché en grande partie. Slork et Riolan attestent des faits semblables. M. Andral 4 a vu, chez un homme de 52 ans , également atteint d’hydropisie et d’ictère , le foie atrophié , avec apparence cellulo-fibreuse de son tissu. Enfin , M. Cruveilhier 5 a souvent constaté celte diminution de volume. Le ramollissement et l’induration du foie ont été observés par une multitude de médecins ; Stoll , Morgagni, Van-Swieten , Louis, Andral, etc., en rapportent plusieurs exemples. Le premier de ces auteurs a signalé un ramollissement du foie sur une fille de 20 ans, ictérique, qui avait fait usage de sulfate de cuivre comme abortif.
11 est peu de praticiens anatomo-pathologistes qui n’aient observé d’abcès du foie avec ictère concomitant; mais ceci ne veut pas dire que la coloration ictérique soit inévitablement liée à la présence de ces abcès. Les écrits de MM. Louis 6 7 et Andral ? renferment dix-sept observations d’abcès du foie , et dans le plus grand nombre de cas, il y eut ictère. Ces abcès sont de volume et de nombre variables, disséminés, enkystés ou non; le tissu environnant du foie est le plus souvent ramolli; le pus peut être blanc, verdâtre , jaunâtre , et de consistance variable.
Il n’est point de production anormale qu’on n’ait rencontrée dans le foie de sujets ictériques. Les tubercules y sont plus fréquents ; bien plus souvent encore , surtout chez les individus qui ont dépassé 4o ans , y trouve-t-on
1 Andral, Clin, méd., pag. io3, t. 4.
2 Ohs. de médec., lib. 2, cap. 36.
3 Mémoires de l’Académie des sciences, ann. 1701, pag. i95.
4 Ouvr. cité , pag. ao3.
5 Dictionn. de méd. prat. , pag. 329.
6 Mémoire sur les abcès du foie.
7 Ouvr. cité, t. 4, p. 214.
des productions variées dont Paspect se rapporte à celui des tissus squirrheux , encéphaloïdes, érectiles. L’un de nous a fréquemment rencontré , dans ces cas , des masses arrondies , globulées , entourées d’une membrane propre , envahissant le foie; faisant saillie à l’extérieur , écartant le tissu du foie plutôt que le transformant ; leur dureté était extrême; elles se trouvaient placées de telle sorte qu’elles comprimaient de grosses branches de conduit hépatique. Dans certains cas, les granulations du foie sont d’un jaune d’ocre. C’est ce qui avait lieu chez une femme atteinte d’ictère, et dont le corps était déposé dans l’amphithéâtre de 1’Hôtel-Dieu. Enfin, la cyrrhose , la mélanose, les hydatides , les kystes de toute autre espèce, comprenant ou détruisant dès conduits biliaires , ont été retrouvés chez des ictériques. L’un de nous a rencontré à la Salpétrière des foies fort remarquables : dans leur parenchyme, qui d’ailleurs avait conservé sa teinte naturelle , se trouvaient des masses arrondies variant du volume du petit doigt à celui du pouce, d’un vert semblable à celui de la malachite , d’une consistance assez ferme , n’offrant point d’organisation appréciable, renfermées dans une membrane propre , disséminées en grand nombre dans l’organe qui présentait à la coupe l’apparence d’un granit nuancé de rouge et de vert. Dans quelques points , il nous a semblé que le kyste qui contenait cette substance se continuait avec des vaisseaux biliaires ; mais l’exactitude de ce fait n’a pas été démontrée ; toujours est-il que , dans les mêmes foies , de la bile épaissie remplissait les conduits biliaires, et que des affections carcinomateuses de l’estomac , comprimant ou embrassant les vaisseaux excréteurs du foie , avaient gêné le cours de la bile.
Cette substance verte nous paraît être de la bile épaissie dans le foie.
Ruysch 1 rapporte un exemple remarquable , reproduit par Van Swieten, d’un véritable calcul biliaire développé dans le foie 2. In adspectum se dédit calculus durus in parenchymate absconditus , porro biliario nutlo modo affixus, qui lanci impositus scrupulos duos pendebat. Colomb a publié un fait du même genre 3, et M. Cruveilhiera eu aussi l’occasion d’observer des calculs biliaires hépatiques.
Sans être aussi multipliées que celles du foie , les lésions de la vésicule n’en présentent pas moins un grand nombre de variétés ; la rougeur , les fausses membranes et le pus , trouvés dans ce réservoir après des ictères de longue durée , ne laissent aucun doute sur l’influence qu’a eue ici l’inflammation. Les
1 Obs. anat., chap. 24 , p. 25.
2 Comment, in Boerh., t. 3 , p. 87.
3 Andr., Clin méd., p. 3a8 et suiv.
*48 MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS
parois de la vésicule peuvent s’épaissir, devenir œdémateuses 1 et présenter des ulcérations du côté de la membrane muqueuse. On a vu cette dernière, transformée dans une partie de son étendue en matière semi- cartilagineuse. Dans deux cas a, le tissu sous-muqueux était dur, squirrheux ; dans un autre , il était seulement épaissi. M. Amussat a constaté la présence de fibres musculaires dans les parois de la vésicule ; un fait de ce genre a été observé par M. Louis. Il est peu de médecins qui , dans des cas d’ictère , n’aient pu recueillir un assez bon nombre de calculs de la vésicule biliaire. Sous le rapport de leur nombre , de leur volume, de la couleur et de la consistance , ces calculs sont infiniment variés. Tantôt , comme Heisler l’a vu , il n’existe qu’un seul calcul de la grosseur d’une noix ; tantôt on en rencontre un plus grand nombre dont la figure est différemment modifiée ; quelquefois ce ne sont que de petites granulations noirâtres qui , broyées entre les doigts , décèlent une couleur jaune 3. On conçoit que la vésicule , devenant le siège de tant d’altérations, doit éprouver dans son volume des changements remarquables : en effet , il n’est pas rare de la voir dilatée et former une tumeur dans l’hypocondre droit 4. Morgagni l’a vue trois fois plus volumineuse que de coutume ; à cet état, elle peut contenir des calculs, des mucosités , de la bile. On a pu constater également la diminution de son volume ; elle était quelquefois oblitérée à son col, revenue sur elle-même , et contenait très-peu de bile fort épaisse , orange , acajou foncé , ou vert noirâtre. Cette sorte de bile est quelquefois remplacée par une matière albumineuse semblable à du blanc d’œuf. Il paraît que la diminution du volume, qui peut être portée jusqu’à l’atrophie complète de la vésicule , coïncide avec l’oblitération du conduit cystique 5 , tandis que sa dilatation semble être liée à celle du canal cholédoque , ainsi qu’il fut possible de le constater sur cinq cas observés à la Salpétrière.
Si maintenant nous passons à l’examen des canaux biliaires , hépatique , cystique et cholédoque , nous retrouvons , dans la majorité des cas , des obstacles mécaniques à l’écoulement de la bile.
Tantôt c’est à l’intérieur même de ces conduits qu’agit la cause qui les oblitère. Des adhérences inflammatoires y ont assez fréquemment leur siège. Récemment à l’Hôtel- Dieu , nous en avons observé une dans le canal cystique ; quelquefois on y trouve des mem-
1 Louis, Abcès du foie.
3 Louis , id.
3 Duverney, Mémoires de l 'Acad, des sciences.
4 Andral , Clin. mèd.
5 Art. Foie , Dict. de méd.
branes accidentelles. On a vu, à la suite d’inflammations violentes, les conduits hépatique, cholédoque ou cystique être transformés en cordons fibreux; et Bonnet rapporte un exemple remarquable de cette transformation . D’autres fois , c’est un calcul ou une substance semblable à du suc de réglisse épaissi 1 , qui bouche les voies biliaires. M. Broussais 3 rapporte le cas d’un militaire ictérique chez lequel un ver lombric s’était à moitié engagé dans le canal cholédoque, tandis qu’un autre , en suivant la même route , était parvenu jusque dans le foie. Nebelius 3 cite un fait analogue. Toutefois , M. Cruveilhier 4 pense que ce n’est guère qu’après la mort que des vers ou des entozoaires pénètrent dans les voies biliaires.
L’oblitération des conduits biliaires est le plus souvent partielle; les vaisseaux excréteurs se dilatent au-dessus d’elle ; c’est ainsi qu’à la suite d’une occlusion du canal cholédoque , les conduits cystique , hépatique et la vésicule se dilatent énormément. Dans un cas de ce genre , le canal hépatique s’est rompu. Dans des oblitérations de ce canal , l’un de nous a vu , à la Salpétrière , ses branches acquérir , dans le foie, le volume du petit doigt ; le tissu de l’organe était verdâtre, et sa dimension de beaucoup augmentée.
Les organes placés au voisinage du foie chez lesictériquesont souvent été la cause de l’oblitération des conduits biliaires : tantôt une inflammation du duodénum, comme dans les cas mentionnés par M. Broussais, s’est étendue au conduit cholédoque , a resserré l’orifice de celui-ci et a empêché ainsi le cours de la bile ; tantôt , comme chez un malade vu par M. Andral, une péritonite a décidé l’obstacle au cours de la bile; mais plus souvent des tumeurs variées , surtout des carcinomes occupant le pylore et s’étendant aux parties voisines , ont comprimé les voies biliaires et les ont enveloppées dans leurs masses indurées.Ce fait a été observé un trop grand nombre de fois pour qu’il soit utile de relater ici plusieurs observations remarquables recueillies sur ce sujet à la Salpétrière.Des affections des reins , du pancréas ou de tout autre organe voisin , lorsque ces parties augmentent de volume , donnent lieu aux mêmes effets ; et il nous a semblé , dans quelques cas , que des matières endurcies contenues dans le colon transverse y avaient aussi donné lieu. La matrice développée dans la grossesse , une tumeur enkystée abdominale, etc. , peuvent aussi comprimer les voies biliaires.
* Stoll , Méd.prat., trad. par Mahon , pag. 224.
3 Phlegm. ckron., p. 273, vol. 3.
3 Act. phys. roédic., t. 5, observ. 62 , p. 3oa.
4 Dict. de méd. prat.
5 Andral , Clin. méd. , p. 323.
DE L’ICTÈRE
La plupart des autres lésions observées après la mort chez les ictériquesnesont que de simples coïncidences , et ne tiennent en rien à la maladie elle-même ; seulement il est probable , comme nous le verrons plus loin , que certains cas de cholihémie ( c’est ainsi que M. Priory appelle l’ictère ) , observés avec des pleuro-pneumonites, à droite, pourraient bien avoir été le résultat de la pression que le foie ou les vaisseaux biliaires auraient éprouvée de la part du fluide épanché, surtout lorsque le poumon était trop solide pour pouvoir s’affaisser.
Causes. Elles sont nombreuses , puisque ce symptôme peut être le résultat d’un grand nombre de lésions organiques. En définitive , toutes celles qui peuvent immédiatement ou médiatement agir sur le foie et les conduits biliaires peuvent donner lieu à la cholihémie.
On a fait jouer un très-grand rôle aux causes morales dans la production de l’ictère. La crainte , le chagrin et la colère ont été surtout accusés de le produire. On trouve à cet égard une infinité d’histoires qui ressemblent beaucoup à des fables ; un homme, dit-on , se bal en duel ; saisi d’une vive frayeur en voyant l’épée de son adversaire , il devient si promptement jaune , que celui-ci frappé d’un tel changement dans les traits de son ennemi , cesse le combat. On ne croira guère à cette anecdote , mais beaucoup de personnes trèsdignes de foi assurent avoir vu des individus devenir jaunes à l’instant même où une mauvaise nouvelle leur était annoncée , ou encore lorsqu’ils avaient éprouvé une vive frayeur , etc. Certes, nous ne nions pas que des personnes ne soient devenues jaunes peu d’instans après l’action d’une cause morale ; mais n’est-il pas possible que celte cause ait été une simple coïncidence , et qu’un homme sur le point d’être atteint de cholihémie ait éprouvé alors une affection morale vive ? Quel est donc l’homme qui regarde en arrière l’histoire de sa vie depuis huit jours ,.et qui n’y trouve pas du chagrin , de la crainte ou de la colère? La croyance vulgaire est que la jaunisse est la conséquence d’affections morales ; dès lors , il n’est point d’ictérique qui ne recherche, aussitôt qu’il devient jaune , s’il n’a pas été soumis à l’action de causes semblables. De là , des narrations faites au médecin , qui l’exposent à se méprendre sur le véritable point de départ de la maladie. Dans les cas d’ictère dont voici le relevé , ce n’étaient pas à coup sûr des impressions morales qui avaient occasioné la maladie.
Dans plus de trente ouvertures de sujets ictériques, à la Salpétrière, nous avons trouvé des calculs dans la vésicule, des tumeurs dans les parois de l’estomac , dans le foie , des dégénérescences spéciales de cet organe , qui prouvaient que la cholihémie reconnaissait
une cause matérielle , évidemment indépendante d’affections morales vives ; cependant plusieurs de ces malades affirmaient que celles ci avaient occasioné leur ictère. — Sur 19 cas de cholihémie dans lesquels les causes ont été notées avec le plus grand soin, nous trouvons au début huit fois des symptômes de gastroentérite ; et , dans un de ces cas , un coup violent avait eu lieu sur la tête trois mois auparavant ; deux fois , des coups ont été portés sur l’abdomen ou sur le côté droit , dans les jours qui ont immédiatement précédé l’invasion de l’ictère ; dans presque tous ces cas, le foie était volumineux ; il en fut ainsi de six faits dans lesquels les premiers symptômes se rapportèrent à une hépatite , d’une autre observation , où il y eut des troubles dans la menstruation, et de deux autres cas dans lesquels les malades ne rapportèrent leur ictère à aucune cause appréciable ; deux fois , une grande difficulté d’aller à la selle avait précédé l’ictère.
Il est cependant arrivé que plusieurs de ces malades attribuaient aussi leur jaunisse à des causes morales ; mais, questionnés avec soin, ils nous apprirent que les premiers symptômes de la maladie avaient précédé l’ictère de deux, trois ou quatre jours. Parmi ces malades , il faut surtout citer la femme* Augrand , salle Saint-Joseph , no 64 ( Bulletin clinique , pag. 35 , n° 20) , qui assura d’abord avoir eu la jaunisse à la suite d’une violente colère , tandis que cette colère n’avait eu lieu qu’à l’hôpital, et que, deux jours auparavant , elle avait éprouvé des vomissements bilieux et de la constipation.
Dans aucun de ces 4(J cas , nous ne pûmes assigner de causes morales à l’ictère.
L’un de nous^ étudiant avec soin, depuis de nombreuses années, les cas d’ictère qui se sont présentés en ville, n’a pas trouvé que des causes morales aient produit la jaunisse ; toujours à côté de l’affection morale , il y avait une cause physique.
En définitive , nous ne nions pas que la colère , que les affections de l’âme ne puissent déterminer certains étals organiques qui gênent le cours ultérieur de la bile et causent la jaunisse ; mais , ce que nous affirmons, c’est que, dans les cas que nous avons observés , ce n’était point une impression morale , quelle qu’elle fût, qui avait produit la jaunisse.
Nous ne nions pas que des personnes aient vu l’ictère suivre une impression morale vive ; mais nous ne pouvons accueillir leurs faits , comme preuve de l’influence directe qu’exercent les causes morales dans la production de la jaunisse , que lorsqu’ils auront constaté par la mensuration exacte du foie et de la vésicule , ou par la sonorité des gros intestins , qu’il n’y a pas dans ces cas de causes matérielles de la cholihémie.
25o MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS.
On a rangé , parmi les causes de celle-ci , la suppression de la transpiration , l’immersion dans un bain froid , l’habitation dans un lieu insalubre, etc. Ce qu’il y a de certain, c’est qu’en général la jaunisse est plus fréquente pendant les chaleurs et dans le midi que dans le nord ; mais là, aussi , les phlegmasies gastro-intestinales et hépatiques sont plus communes (Broussais ) , ce qui explique la fréquence des ictères.
Il paraît que certaines épidémies ont présenté l’ictère comme symptôme prédominant ; tels sont des faits recueillis par Monro, Pringle, Mead, etc. ; mais ne peut-on pas supposer qu’il existait quelque affection du tube digestif ou du foie , car c’est presque toujours dans les camps ou dans les lieux encombrés , et dans les circonstances où se prononcent les gastro-entéropathies , que les plus graves ictères ont été observés. Sur les 5 cas d’ictère recueillis dans nos salles , dans le mois d’avril dernier, et durant cet hiver , lorsque la jaunisse était si fréquente, le foie ou ses annexes ont été plus ou moins malades.
Symptômes. Coloration jaune de la peau ou de la conjonctive produite graduellement ou subitement, quelquefois en moins d’une heure, surtout quand l’ictère succède à une émotion morale. Tantôt il n’y a aucun symptôme du côté du foie , tantôt il y a douleur et tuméfaction des organes.
Dans les voies digestives. Dans beaucoup de cas, elles ne présentent aucune lésion; dans d’autres , on observe avant l’ictère , et comme prodromes, anorexie, bouche mauvaise , digestions pénibles, douleur épigastrique ou duodénale , symptômes qui peuvent cesser ou diminuer avec la production de l’ictère., ou au contraire persister. Le plus souvent les selles sont nulles, quand elles existent, elles sont décolorées, dans quelques cas, il y a diarrhée.
Circulation. Elle n’est troublée que lorsque l’ictère est lié à une hépatite ou à une inflammation de la vésicule et des canaux biliaires. Le sérum du sang tiré de la veine offre une teinte verdâtre.
Sécrétion. Les sueurs sont mêlées de matière colorante biliaire. L’urine offre souvent déjà des traces de cette altération avant la maladie. Pendant la durée , elle continue à être bourbeuse; après! sa terminaison , elle est encore colorée. Le mucus est rarement chargé de la matière colorante delà bile.
Innervation. Dans beaucoup de cas , il y a céphalalgie , malaise , courbature , différents symptômes qui accompagnent les troubles de la digestion. Chez la plupart des malades , la peau est le siège d’une vive démangeaison qui précède l’ictère , démangeaison qui cesse ou persiste après son apparition.
Durée. En général , elle est assez longue ; elle varie depuis 8 jours jusqu’à 20, 3o, 45 : prolongée au-delà , on a lieu de craindre une affection chronique du foie. Sauf ce cas , la maladie n’est pas grave ; elle se termine toujours par la santé.
Traitement. On prévoit bien qu’au milieu de celte variété de causes qui produisent l’ictère il ne peut y avoir un traitement uniforme. Quand l’ictère ne se rattache à aucun désordre organique du foie , il suffira de prescrire des boissons délayantes , une diète végétale , ou absolue , ou des bains généraux.
S’il y a douleur dans la région du foie, des applications de sangsues plus ou moins répétées , soit sur le point douloureux , soit à l’anus , doivent être mises en usage , et à plus forte raison , s’il y a fièvre.
Si la constipation est opiniâtre , on prescrira des purgatifs doux.
Nous terminerons cet article de l’ictère par les considérations suivantes empruntées à la Médecine pratique de M. Priory :
Physiologie pathologique. L’histoire de l’ictère se prête à une foule de discussions physiologiques plus ou moins intéressantes. Nous n’insisterons ici que sur celles qui peuvent avoir quelques applications pratiques.
1° L’ictère est-il dû à la présence des éléments de la bile dans le sang? La chimie a cherché à résoudre cette question , mais les avis sont partagés : d’une part , M. Deyeux ne trouva point que le principe jaune de la sérosité du sang , dans un cas d’ictère chronique , eut la saveur ou l’odeur de la bile , et il en dé duisit que ce dernier fluide n’était pas mélangé avec le sang ; MM. John et Lassaigne confirmèrent les expériences de M. Deyeux. D’un autre côté , M. Clarion a retrouvé , dans la sérosité du sang des ictériques, une matière verte semblable à celle de la bile, et M. Orfila a rencontré dans l’urine la matière colorante biliaire 1. M. Chevreul a obtenu le principe colorant dans le sang des ictériques , mais il l’a aussi retrouvé chez des hommes sains. En somme, il est au moins évident qu’un principe jaune se retrouve dans le sang des cholihémiques.Des chimistes du plus grand mérite assurent que ce principe jaune est analogue à celui de la bile.
Les faits d’organographie dans l’ictère donnent beaucoup de poids à ces résultats de la chimie , car ils ont établi que, dans la trèsgrande majorité des cas , il y avait eu chez nos malades des obstacles au cours de la bile, et qu’au-dessus de ces obstacles , la vésicule , les conduits biliaires ou le foie avaient été distendus parce fluide (Voyez Organographie sur le vivant et sur le cadavre). Des faits ana-
1 Nouvelles recherches sur l’urine des ictériques. Paris , i8ll.
DE L’ICTÈRE
logues ont été fort anciennement observés par les anatomistes. Arétée dit à ce sujet : Verum si meatus ad intestinum bilem deferentes phlegmone aut scirrho inter clusi fuerint , vesica autem exundaverit, bilis rétro labitur\ Bonnet, Morgagni (qui discute avec beaucoup de lucidité un grand nombre de points de 'l’histoire de l’ictère ) citent un grand nombre de cas où celui - ci était en rapport avec des causes mécaniques1 2. Suivant Van-Swieten , bilis consuetum exitum in intestinum non habens , in sanguinem redit et cum illo per totum corpus dispergitur. D’où vient , dit Bordeu 3, cette bile qui se montre dans le sang ? n’est-il pas évident qu’elle reflue du foie ? Stoll donne cinq observations dans lesquelles des obstacles mécaniques au cours de la bile causèrent l’ictère4. M. Andral rapporte dans sa Clinique un grand nombre de faits d’après lesquels il est évident que des circonstances d’organisation ont causé le défaut d’excrétion de la bile, et par suite l’ictère 5. M>. Cruveilhier a toujours trouvé dans les voies biliaires les causes mécaniques de la jaunisse ; ainsi que nous, il a vu les canaux hépatiques d’un médiocre volume être comprimés par des tumeurs ou oblitérés par l’inflammation , et déterminer la jaunisse. M. Alibert croit aussi à la résorption de la bile dans l’ictère. M. Legallois 6 admet cette résorption comme un fait , et explique , par l’élaboration ultérieure de la bile dans le sang , la différence qu’elle présente alors d’avec celle qui est contenue dans les voies biliaires.
Enfin , des expériences physiologiques ont prouvé jusqu’à l’évidence que l’ictère pouvait être la conséquence directe de l’oblitération des conduits biliaires , même d’une petite dimension; c’est ainsi que M. Simon de Metz produisit l’ictère , à volonté , en liant sur des animaux des branches du conduit hépatique. Toutes les portions du foie qui correspondaient aux rameaux du tronc oblitéré se remplirent de bile , et l’ictère survint.
L’explication de ces ictères par causes mécaniques est tellement naturelle , qu’elle tombe tout d’abord sous les sens. Dans les cas de paralysie de la vessie , la résorption de la partie la plus fluide de l’urine est très-prompte ; elle se fait même dans l’état de santé , comme le prouve la différence entre l’urine foncée du matin qui a séjourné la nuit dans la vessie et l’urine claire du soir qui ne fait qu’y passer; M. Richerand a décrit avec beaucoup de vérité une fièvre spéciale , suite de
1 Des malad. aiguës et chran., liv. i, chap. i5.
2 Epist. 3y.
3 Bordeu , Rech. anat . , p. 108.
4 Médec. prat., t. 4, trad. de Malien , p. 224.
5 Médec. clin., t. 4,p. 323ctsuiv.; p. 214-260.
6 Physiologie , t. 2, p. 2i5.
2Ôi
l’absorption de l’urine ; aussi M- Berard * ad* met , avec non moins de fondement , que l’ictère est dû à la résorption de la bile. Partout il se fait des absorptions ; pourquoi donc n’y en aurait-il pas dans les voies hépatiques ? D’ailleurs , la résorption y est si active , que les calculs biliaires ne sont autre chose que de la bile concentrée; celle-ci s’épaissit parce que l’inhalation la dépouille de ses parties les plus fluides. Partout où la circulation est rapide, l’absorption est prompte et étendue. Or, on ne peut oublier que le cours du sang dans le foie est très-actif , d’où il faut conclure que l’absorption dans les voies biliaires doit être très-rapide.
Que si l’on objectait qu’il n’est pas démontré que toute la bile soit résorbée , on pourrait répondre qu’au moins ses parties les plus fluides doivent l’être ; que celles-ci tiennent probablement en dissolution la matière jaune, et suffisent pour teindre les tissus.
Des personnes dont les opinions sont pour nous d’un grand poids paraissent révoquer en doute la résorption de la bile, sa présence ultérieure dans l’appareil circulatoire, et penser, au contraire , que c’est par défaut de sécrétion des principes bilieux contenus dans le sang que la jaunisse se déclare. Yoici les principaux arguments à l’appui de leur opinion :
D’abord , dans 5 cas cités par Stoll 2 , il n’y avait pas, dans les conduits biliaires, d’obstacle au cours de la bile ; mais dans l’un, le foie présentait des taches jaunes ; dans deux autres, cet organe était d’un rouge jaunâtre; dans un quatrième, il y avait un ramollissement du foie, et dans le cinquième à peine l’ictère était-il marqué. Or, il est évident que, dans trois de ces cas , au moins , le foie avait sécrété de la bile, puisqu’il était jaune, et que la résorption avait pu se faire après cette sécrétion. M. Andral cité trois faits où l’on ne put reconnaître dans le foie de causes organiques à la jaunisse ; mais dans l’un , il y avait une péritonite sur-aiguë , et à coup sûr celle-ci avait pu gêner le cours de la bile ; ce praticien rapporte aussi quelques autres observations dans lesquelles les conduits biliaires étaient libres; mais tantôt le foie était hypertrophié et trèsrouge , ce qui empêchait d’y voir la couleur jaune, et d’autres fois il y avait une duodénite chronique; une autre fois , le foie était atrophié , son tissu avait l’apparence cellulo-fibreuse, et cependant il y avait ictère 3; Il résulte de ceci que, dans un très-petit nombre de cas, on n’a pu trouver sur le cadavre d’ictériques , des dispositions anatomiques qui prouvassent que la bile avait été résorbée
1 Eléments de physiologie , par MM. nicherand et Berard , t. t , p. 3y5.
2 Stoll , Médec. prat., p. 217.
3 Clin, mcd., t. 4, p. 20.3.
après sa sécrétion , mais qu’il y en eut encore moins où l’on n’ait rencontré aucune lésion , soit dans le parenchyme du foie , soit au-dessous; or il faudrait savoir si, dans ce petit nombre de cas, il n’y avait pas eu , pendant la vie, accumulation et rétention de la bile dans le tube digestif. S’il en était ainsi , l’explication de la jaunisse serait donnée ; car nous avons rencontré de tels faits , et de plus, chez le nouveau-né ; l’absorption de la bile contenue dans le méconiuin suffit pour produire l’ictère.
On s’est fondé , pour admettre que la jaunisse était le résultat d’une altération spéciale du sang , sur ce que les expériences de Prévost et Dumas , de Ségalas , etc. , avaient démontré que le sang contenait les éléments des sécrétions diverses, ou qu’au moins ceci avait lieu lorsque les glandes qui en sont chargées sont enlevées ou cessent d’exécuter leur fonction. Sans entrer dans la discussion physiologique à laquelle ceci pourrait facilement entraîner, nous dirons que, si la jaunisse pouvait être le résultat d’unetelle cause, il faudrait que cela fût bien rare , puisque M. Cruveilhier, ainsi que nous, a toujours trouvé dans l’ictère des causes matérielles d’arrêt de labile, partant, de résorption, et puisque Stoll et M. Andral les ont rencontrées dans la grande majorité des cas.
Grimaud a cité, d’après les éphémérides des curieux de la nature , un cas d’ictère partiel borné à la moitié du corps. Planque rapporte des cas analogues. Avant de discuter sur de tels faits et d’attaquer , en s’appuyant sur eux , des opinions qui reposent sur l’anatomie pathologique , il faudrait donner à ces faits le caractère d'authenticité qui leur manque.
On a fait valoir, comme argument contre les causes mécaniques de l’ictère , qu’il existait quelquefois sous la forme épidémique ; mais cela ne dit pas que , dans ces maladies , il n’y ait pas eu lésion mécanique aussi épidémique qui ait produit l’ictère ; dans la fièvre jaune, l’entérorrliagiepeut fort bien gêner le cours de la bile ; M. Bailly a trouvé des phlegmasies des organes sécréteurs de la bile, et dans les cas d’ictère qui ont régné épidémiquement celle année , toujours nous avons rencontré des causes matérielles à la maladie.
L'ictère, ajoute-t-on , se développe quelquefois avec beaucoup de promptitude, ce qui supposerait plutôt une altération primitive du sang, sous l’influence du système nerveux ou de toute autre cause ; mais puisque la résorption de la bile doit être prompte , évidemment la coloration des tissus doit l’être aussi.
La peau autour des ecchymoses prend une teinte jaune ; or ce n’est pas ici , dit-on , la bile qui cause cette coloration , donc la jau- j
nisse n’est pas en rapport avec la présence de la bile dans le sang; mais, d’une part, cette nuance de jaune n’est pas celle de l’ictère ; de plus ici , le toucher de la partie altérée n’est pas huileux ; rien n’empêche , d’ailleurs , que des circonstances différentes colorent les tissus d’une manière analogue ; mais, ce qui est sûr, c’est que la jaunisse générale dans les tissus blancs, ne suit point des hémorrhagies qui s’y font , et que cette jaunisse que nous étudions présente à l’observateur des lésions matérielles dans les organes biliaires.
Il y a, ajoute-t-on, des ictères de causes morales ;mais l’admission d’une cause morale dans un petit nombre d’ictères ne résout en rien la question, car la cause morale peut, tout comme une autre , causer des effets , soit en agissant sur les muscles abdominaux et en comprimant la vésicule organique , soit en faisant contracter le conduit cholédoque, en gênant le cours de la bile et décidant sa résorption.
M. Magendie a injecté de petites quantités de bile dans le sang, et les animaux ne sont pas devenus jaunes ; mais qui ne sait que , lorsque les quantités de fluides injectés dans le sang ne sont pas très-considérables , ils sont bientôt rejetés par les organes excréteurs, et tant que le foie sécrète et que les conduits sont libres, la bile portée dans le sang trouve une issue facile ? alors les tissus ne se colorent point en jaune. Pour apprécier combien doit être grande la quantité de bile résorbée lorsque les conduits biliaires sont bouchés , il suffit de se rappeler combien le foie est volumineux , quel rôle il joue dans la circulation , et quelle est, dans certains cas, la quantité de matières bilieuses rejetées par le vomissement ou les selles.
Quant aux hypothèses sur la dissociation des éléments du sang , comme cause de l’ictère, ou sur le foie qui pleure pour le produire,, ce sont là des suppositions qui ne peuvent trancher la difficulté. L’augmentation de sécrétion du foie ne peut déterminer la jaunisse que si le fluide biliaire stagne ultérieurement dans les voies d’excrétions dont les intestins font partie.
Enfin , les explications mécaniques de la résorption, dans la majorité des cas, sont incontestables , et il est plus naturel de se servir de ces faits connus , pour expliquer les phénomènes dont la cause est inconnue , que de recourir au défaut de sécrétion du foie pour donner la solution du problème.
En somme , nous concluons que l’ictère est le plus souvent le résultat de la résorption du principe colorant jaune de la bile dans les voies biliaires ; que celles-ci comprennent le foie , ses conduits , la vésicule et le tube digestif; qu’il suffit de l’oblitération de l’un des rameaux des conduits hépatiques pour
DE L’ICTÈRE
produire la jaunisse ; que, pour le plus grand nombre des cas, les fails anatomiques ne laissent pas de doute à cet égard ; que l’ictère est , à coup sûr, une cholihémie ( bile dans le sang ) ; mais que celle-ci est le plus souvent consécutive à une lésion organique ; qu’il est cependant dans les choses possibles qu’un défaut de sécrétion biliaire puisse la produire.
2° L’oblitération du conduit cystique peutelle causer la jaunisse ? Tout porte à croire que cela ne peut avoir lieu que pendant le temps que la résorption de la bile qui s’y trouve met à s’opérer , et ce temps doit être court ; dans un cas semblable , l’ictère serait peu intense. Morgagni cite des faits où cette lésion n’a pas été suivie de jaunisse1; nous avons recueilli plusieurs observations dans lesquelles des calculs biliaires bouchaient la vésicule , d’autres où le conduit cystique était oblitéré , d’autres où la vésicule était atrophiée ou contenait du pus , et il n’y avait pas eu d’ictère.
3° La présence de la bile dans le sang ne cause point ici d’accidents graves, et on ne voit pointde troubles de circulation ou de respiration en être la conséquence. Ce fait doit être noté avec soin , il est un des plus forts arguments contre les opinions de polycholie admises par Stoll et ses disciples.
4° Pourqubi le foie augmente-t-il souvent de volume dans l’ictère. La raison de ce fait est simple; quand survient un obstacle au cours de la bile dans ses canaux, les rameaux de ceux-ci vers le foie se dilatent , les conduits excréteurs s’irritent, il en arrive ainsi du parenchyme , et le foie grossit. C’est ainsi du moins que , dans les jours qui suivent le développement de la vésicule, si la maladie persiste , on constate l’hyperhépalrophie par la percussion.
Diagnostic. Il est, en général , facile. Toutefois plusieurs affections ont été confondues avec la cholihémie. En général, la couleur jaune de la sclérotique et de l’urine fera éviter toute méprise. L’un de nous a vu prendre la chlorose pour la jaunisse ; chez les chlorotiques, la peau est jaune pâle ; mais cela tient à ce qu’elle contient peu de sang ; faites une ligature sur les membres , retenez-y le sang veineux, et bientôt la peau n’aura plus celte coloration jaunâtre. Des considérations semblables sont applicables à l’anhémie, quelle qu’en soit la cause ; ici , vous trouverez , de plus, la vacuité des artères , des veines , la petitesse des organes, signes caractéristiques de l’anémie. La teinte grisâtre des téguments dans les fièvres intermittentes (ictère bleu)est très-différente de celle de l’ictère , et presque toujours , dans ce cas , la percussion trou-
* Epist. 3j>.
ve la rate hypertrophiée. Dans ces trois ordreside lésions , la sclérotique a une teinte bleuâtre , l’urine est pâle , et les fèces sont colorées.
Le diagnostic des états organiques qui causent l’ictère est d’une haute importance pratique : on l’établit à l’aide :
1° De la palpation , qui fait découvrir le bord inférieur du foie dépassant le rebord costal dans les cas où il est hypertrophié , ou qui fait reconnaître une tumeur arrondie audessous de ce bord sur le lieu qui correspond d’ordinaire à la vésicule. On distingue celleci d’un abcès , en ce que l’abcès présentera une circonscription mal déterminée , une fluctuation centrale et la dureté à l’entour (J.-L- Petit); tandis que la vésicule offrira une tension élastique bien circonscrite. Dans le premier cas, les signes généraux de l’inflammation existeront, et ils manqueront dans le second. Les calculs cystiques pourront être quelquefois sentis en palpant avec soin l’espace occupé par la vésicule;
2o De la percussion plessimélrique qui, limitant le foie par en haut , par en bas, sur le côté, permettra de dessiner sa forme, déjuger des dimensions de la vésicule biliaire , de ses variations successives de volume , du lieu occupé par l’estomac et par l’intestin duodénum ; par conséquent , du siège réel d’une douleur dans cet intestin , qui apprendra si l’intestin est vide , s’il contient des matières solides ou liquides , etc. Dans 7 cas , le bruit humorique a été retrouvé sur le lieu qu’occupait la vésicule distendue ;
3o De l’inspection desselles, qui fait voir la coloration foncée ou grise de celles-ci, on constate la présence de petits calculs ;
4° Des circonstances commémoratives , de l’appréciation des causes qui ont agi pour produire l’ictère , de la marche de la maladie et des phénomènes coexistants. S’il y a des vomissements , des douleurs correspondantes au lieu où la percussion trouve un son intestinal , et cela dans un point où le duodénum existe habituellement, on pourra croire à une duodénite et à l’inflammation des vaisseaux biliaires. Les signes d’anciennes lésions du foie, de l’estomac ou des intestins, ceux de tumeurs hydatiques , tuberculeuses , etc. , feront admettre que l’ictère est la conséquence de ces lésions , etc.
Le pronostic de l’ictère est intimement lié au genre d’altération qui l’a déterminé , c’est à dire qu’il varie suivant les causes, les symptômes et la durée de la maladie. Dans certains cas, Hippocrate étudiait l’état du foie avant de porter son pronostic ; icteris jecur durum fieri , maluni , disait-il ; mais quelquefois aussi on le voit s’écarter de cette voie anatomique , et fonder des prédictions sur l’appa-
MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS
rition de sueurs et d’hémorrhagies, à des jours déterminés.
L’organographie pathologique est la base principale du pronostic de l’ictère ; si celui-ci résulte de graves désordres dans les organes , de collections purulentes , si les selles restent longtemps décolorées, les urines rouges etsédimenteuses, si les extrémités inférieures s’infiltrent , si l’abdomen contient des liquides épanchés, etc., la terminaison de l’ictère ou plutôt de la maladie qui le cause est ordinairement funeste.
Il en est de même s’il y a eu récidive ; car , alors , on peut soupçonner que l’ictère est le résultat de l’obstruction des voies biliaires par des calculs ou par toute autre lésion organique. Si la vésicule reste longtemps gonflée, si l’ictère devient chronique, s’il se montre des troubles dans les digestions ; s’il survient des diarrhées colliquatives, etc., le pronostic est grave.
L’ictère qui reconnaît pour causes la présence des matières fécales dans l’intestin , et la distension abdominale pendant la grossesse, ne doit pas inspirer , en général , de craintes sérieuses ; il cesse , dans le premier cas, dès qu’on favorise l’issue des fèces, et dans le second , par laparlurition.
Si la jaunisse succède à quelques blessures du foie ou de la vésicule , on conçoit encore que le pronostic sera relatif à la gravité de la lésion ; il est toujours fâcheux , s’il s’est fait quelque épanchement de bile dans la cavité abdominale.
Toujours est-il que le pronostic de l’ictère est variable, et qu’il est intimement lié à la gravité des lésions organiques qui l’ont occasioné.
Traitement. Habitués à considérer l’ictère comme une maladie essentielle, les anciens traitèrent ce symptôme sans avoir égard à la cause immédiate qui le détermine ; leur thérapeutique se composait d’une foulq.de médicaments empiriques destinés à débarrasser les premières voies des saburres qu’elles contenaient, à dissiper le spasme hépatique , à dissoudre les calculs ; il est même quelques préparations qu’ils employèrent sans intention déterminée. La décoction de carotte, celle de betterave , et l’infusion de marrube blanc qui passe pour spécifique , sont de ce nombre. On vit les praticiens les plus estimés recourir indistinctement aux purgatifs, aux drastiques , aux diaphorétiques et aux diurétiques. Les antispasmodiques, les toniques , les incisifs , les apéritifs , les cholagogues furent tour-àtour administrés : on est même surpris de retrouver dans Sydenham ces formules ou assemblages bizarres de médicaments qui n’annoncent aucune intention thérapeutique justifiée par l’état organique des parties. De toutes les préparations pharmaceutiques , ceiles qui jouirent du plus grand crédit furent le savon ,
dont quelques médecins font encore usage , c’est la térébenthine unie à l’éther à l’aide de jaunes d’œufs. Ce mélange, si connu sous le nom de remède de Durande, avait , disait-on, la propriété de détruire les concrétions calculeuses. Quelques gouttes de cette mixture , administrées , soir et matin , dans un véhicule convenable, suffisent pour en opérer la dissolution. Le petit-lait chargé du principe amer de certaines plantes , le suc dépuré de saponaire , les alcalis , et en particulier la terre foliée végétale ( acétate de potasse ) , ont été préconisés tour-à-tour. Concluons que ce n’est point chez les anciens qu’il faut aller chercher les règles d’un traitement rationnel, car pour les établir il faut toujours s’élever à la cause matérielle de la cholihémie , afin de l’attaquer judicieusement quand il y a des chances de salut , ou de ne pas aggraver le mal par d’inutiles efforts quand il est au-dessus des ressources de l’art.
Malgré la confusion qui règne dans l’application des agents médicamenteux auxquels les anciens eurent recours, il faut cependant convenir qu’ils ont donné quelques préceptes qui ne sont point à négliger ; c’est ainsi qu’Hippocrate recommande les bains, les purgatifs, et Hoffmann les saignées. Stoll condamne l’emploi des vomitifs , et si quelquefois ils lui paraissent indiqués , ce n’est que dans les cas d’ictère sans fièvre ; encore les a-t-il souvent vus augmenter la jaunisse. Il a noté que, dans plusieurs circonstances, pendant l’hiver, lorsqu’il régnait une constitution inflammatoire , là saignée était d’un grand avantage. Il l’a souvent vue réussir seule 1 , mais alors il la portait fort loin et la réitérait jusqu’à quatre ou cinq fois.
Le traitement de Sauvages se réduit à ceci: saignées au début , vin émétique de la dose d’une demi-once avec une ou deux onces d’huile d’amandes douces ; les jours suivants , des bouillons avec le nitrate de potasse et la crème de tartre. Les lavements purgatifs sont employés, et si la maladie résiste, il conseille les eaux thermales.
Dans l’ictère , comme dans presque toutes les affections , les médecins anglais ont administré le calomel ; Hamilton , Lind le conseillent , afin de régulariser les fonctions du foie ; le premier y associe des drastiques, tels que le jalap, l’aloès, la gomme-gutte et l’extrait de coloquinte. On a également vanté les onctions mercurielles poussées jusqu’à provoquer la salivation.
Le grand vice de toutes ces médications empiriques de l’ictère, c’est d’appliquer un traitement unique à la cholihémie , symptôme d’états organiques très-différents les uns des autres.
1 Méd, prat., trad. de Mahon , t. 3 , p .
Ï)E L’HYPERTROPHIE DU FOIE
1° Traitement de la cholihémie , indépendamment de ses causes organiques.
La présence de la bile dans le sang exige évidemment l’emploi de moyens propres à faire passer, dans un temps donné beaucoup d’eau dans ce liquide. A l’aide de ce traitement les sécrétions seront augmentées , et une grande partie du principe colorant sera enlevée aux tissus. Peut-être que des préparations alcalines légères , telles que la soude , le savon , auraient quelque avantage pour dissoudre plus promptement la matière jaune qui teint les organes. Ce qui le ferait penser, c’est l’état huileux de la peau des ictériques , état qui ne se rencontre pas dans toute autre affection. En général , nons avons porté l’eau à hautes doses, dans les voies digestives, soit par la bouche, soit par le rectum. La dose fut élevée , pour les boissons , à quatre ou cinq pots dans les vingt-quatre heures, et pour les injections dans le rectum, à deux ou trois par jour. Dans deux cas où la maladie dépendait d’une stase de bile dans les conduits, puisque la vésicule était distendue , la guérison eut lieu dans une période de quatre à douze jours. Il est vrai que, dans ces cas , d’autres moyens furent dirigés vers les organes biliaires. On ne peut compter sur l’efficacité du traitement employé contre la cholihémie que lorsqu’on combat en même temps sa cause organique : il est évident que les décoctions de carotte, de betterave ou de toute autre plante ne sont pas préférables à des boissons agréables. On peut ajouter quelques diurétiques légers, tels que le nitrate de potasse, à la dose de douze à vingt quatre grains par pinte ; les bains répétés et surtout l’inspiration de la vapeur d’eau seront avantageusement combinés, dans la cholihémie , avec l’emploi des boissons et des injections dans le rectum.
Ce traitement simple , quand rien ne démontrera l’existence de causes organiques et persistantes , sera à peu près le seul convenable. Dans la supposition d’une cause morale qui aurait agi pour produire l’ictère , ce serait à peu près aussi le seul qu’on pourrait rationnellement employer ; caries causes morales sont au nombre de celles contre lesquelles l’art ne possède pas de traitement médicamenteux ou chirurgical ; les effets organiques qu’elles peuvent produire sont seuls accessibles à nos moyens pharmaceutiques.
Quant aux passions ou aux affections de l’ame, c’est par des consolations ou par la philosophie qu’on peut les modifier.
L’ictère en lui-même n’exigerait point une abstinence rigoureuse; bien plus, les aliments font, dans l’état normal , couler la bile vers l’intestin , et dans ce sens , leur action sur le duodénum serait, dans l’ictère, plutôt avantageuse que nuisible ; il faudrait donner peu d’aliments , choisir de préférence quelques
substances végétales ; des crèmes de riz , des soupes maigres , des purées , du laitage, paraissent assez indiqués. On aura toutefois égard , pour le choix des aliments, aux habitudes et aux dispositions individuelles. Avant tout , il est urgent d’observer la manière dont la digestion s’accomplit ; si les aliments produisent des accidents gastro-intestinaux et de la fièvre , s’ils ne sont point convertis à l’état de fèces, ou du moins très-altérés , il ne faudrait pas en continuer l’emploi.
Ille CLASSE. — LÉSIONS DE NUTRITION.
DE L’HYPERTROPHIE DU FOIE
On doit distinguer l’augmentation du volume du foie par hypertrophie de son tissu , de son augmentation de volume par simple hypérémie.
On peut distinguer l’hypertrophie du foie en plusieurs espèces, selon les variétés de couleur, de consistance ou de forme que le foie peut présenter.
1° Couleur. L’hypertrophie du foie peut coïncider , soit avec une extrême pâleur du tissu de cet organe , soit avec une teinte rougeâtre pjus prononcée que de coutume , soit avec diverses teintes anormales , grise , vert foncé , brun noir.
2° Consistance. Le foie peut conserver sa consistance normale; cette consistance peut être augmentée, elle peutenfin être diminuée.
3° Forme. L’hypertrophie générale du foie n’en altère pas la forme-, quand elle n’atteint spécialement que l’une des substances du foie, et qu’elle coïncide avec l’atrophie de l’autre substance, elle donne lieu à l’aspect lobuleux , mamelonné ou granuleux du foie.
L’hypertrophie du foie peut être générale ou partielle. Partielle , tantôt c’est le lobe droit qui est surtout hypertrophié , qui constitue à lui seul presque tout le foie, le lobe gauche n’apparaissant plus alors que comme une languette mince surajoutée à l’autre ; tantôt , au contraire , c’est le lobe gauche qui est spécialement augmenté de volume , et alors le foie fait une saillie considérable dans l’hypocondre gauche , où il peut être pris pour la rate; dans d’autres cas , c’est seulement vers l’épigastre qu’on sent une tumeur qui appartient au foie , et qui , par sa situation , peut en imposer pour une tumeur de l’estomac. Le lobe de Spigel ne s’hypertrophie point aussi souvent qu’on l’a dit , les autres lobes du foie n’étant pas hypertrophiés.
Le fœtus et le jeune enfant présentent un véritable état d’hypertrophie du foie , qui diminue graduellement à mesure que l’enfant s’éloigne de l’instant de la naissance. Dans certains cas, cet état d’hypertrophie subsiste, et c’est ce qu’on peut principalement remarquer sur les sujets scrofuleux.
MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS
Les signes de l’hypertrophie du foie varient selon qu’elle est partielle ou générale, et selon les parties de l’organe qui sont hypertrophiées. Dans l’hypertrophie générale, il existe dans l’hypocondre droit une tumeur, ou plutôt le foie, débordant les fausses côtes, se présente sous la forme normale , mais exagérée ; quelquefois cette augmentation de volume ne produit aucune gêne ni aucune douleur; d’autres fois elle est accompagnée d’une douleur due plutôt au tiraillement du péritoine qu’à l’état du foie lui-même ; très-rarement l’ictère ou l’ascite se produisent.
L’hypertrophie du foie a une marche trèslente; souvent elle détermine des troubles digestifs plus ou moins graves ; sa durée est très-longue et sa terminaison tardive. Par ellemême celte affection n’est jamais mortelle.
Pour la combattre on a beaucoup préconisé les eaux minérales et surtout celles de Vichy. On a aussi beaucoup vanté les préparations d'iode.
DE L’ATROPHIE Dû FOIE.
L’atrophie peut porter isolément sur l’une ou sur l’autre substance du foie; elle peut porter sur la totalité de l’organe. Celle-ci doit être distinguée en celle qui affecte simultanément les trois lobes et en celle qui est bornée à l’un d’eux.
Elle peut coïncider avec un état d’induration ou de ramollissement du foie.
Le foie atrophié peut diminuer de volume ou rester à l’état normal , il peut même avoir un volume plus considérable , ce qui provient de ce qu’à mesure que le tissu propre du foie a disparu il a été remplacé par du tissu cellulaire.
L’atrophie du foie peut être soupçonnée par l’existence de l’ascite qui l’accompagne constamment et qui est due à l’oblitération d’une partie des rameaux de la veine-porte. Celte ascite se développe très-lentement et graduellement , elle précède l’œdème des membres inférieurs. On pourra soupçonner qu’elle n’est pas liée à l'atrophie du foie par l’absence de toute lésion du côté des organes de la circulation.
L’atrophie a une marche lente ; les malades commencent par maigrir, les digestions se troublent, le ventre augmente de volume, devient fluctuant et l’ascite développée ne se dissipe plus.
