ONZIÈME LEÇON

SUITE DU DIAGNOSTIC

Suite de (a digestion et des affections de {'estomac. Des maladies chroniques de l'estomac.

Du squirrfie de t' estomac {carcinome, ou cancer ).

1. Parmi les maladies chroniques dont l'estomac peut être affecté, le squirrhe est la plus affreuse. La pathologie vous aura appris que le squirrhe du cardia est le plus rare de tous ; que celui de la grande courbure , ordinairement placé à sa partie supérieure , est plus fréquent ; et que celui de la petite courbure et du pylore est le plus commun. Vous saurez que , dans le commencement , il est simple, et qu'il finit par s'ulcérer.

2. Le squirrhe a son siège primitif dans la membrane muqueuse de l'estomac. Cette membrane commence par s'enflammer, par s'épaissir, se durcir, s'obstruer; ensuite elle se change en une substance lardacée , quelquefois comme cartilagineuse , avant d'être rongée par un ulcère.

104 COUB'g SUR LES GÉXÉn ALITIÎS

3. Pour établir le diagnostic sur la connaissance des symptômes apparens et des signes commémoratits, vous apprendrez que la maladie s'est annoncée par des douleurs qui n'étaient point permanentes, par des fadeurs, des langucurs, des pesanteurs , du dégoût pour les alimens solides , ou un appétit très-capricieux, un malaise extrême, uns chaleur insolite et insupportable dans l'épigastre , delà soif, des nausées , des vomituritions.

4. Quand vous irez à la recherche des causes , vous apprendrez que précédemment le malade a éprouvé une gastrite, soit aiguë, soit chronique ; qu'il a reçu un coup violent sur l'épigastre , ou qu'il a fait 'une chute qui a blessé cette partie; ou enfin que, pour l'exercice desaprofessiqn, il faisait une pression habituelle sur la région épigastrique , comme les tisserands , les ftibricans de schals , les cordonniers , les tonneliers, les treillageurs , les foulons à chapeaux, les repasseurs d'instrumens chez les couteliers , les hommes xle cabinet , qui se tiennent penchés sur une table , etc. , etc. ; et , si c'est une femme , qu'elle portait un corps ou un corset remparé de buses en acier ou en baleine , et qu'elle le serrait outre mesure. Yous apprendrez si le malade a eu de fréquentes indigestions , des ivresses répétées; s'il usait d'alimens de mauvaise qua-

DE LA MÉDECINE PKATIQTJE. 1 o5

lités; s'il faisait le matin, à jeun, abus des liqueurs alcoholiques ; ce qui, chez les ouvriers , estune des causes les plus ordinaires du squirrhe de l'estomac ; s'il s'est livré avec trop d'ardeur aux plaisirs vénériens; s'il était attaqué d'hypochondrie, etc., etc. ; et, quant aux causes morales, vous apprendrez s'il a éprouvé des impressions vives et souvent répétées; s'il a eu des chagrins profonds et long-temps continués. Jamais les squirrhes de l'estomac n'ont été plus fréquens que pendant les troubles révolutionnaires.et sous le régime de la terreur.

5. Vous reconnaîtrez, toujours à l'aide de la " pathologie, que le squirrhe est plus avancé parce

que les indigestions sont plus fréquentes, que la douleur est devenue constante, et augmente dans le moment de la formation du chyme , que les éru ctations tourmentent davantage le malade ; que les nausées sont plus communes, que le vomissement se répète plus souvent, tantôt des substances ingérées, tantôt d'un liquide clair, filant, insipide ou qui a une saveur fade, quelquefois acide ou amère.

6. C'est alors que vous commencerez à remarquer que le teint devient de plus en plus jaune et plombé; que la langue est blanche et sèche; que la maigreur se manifeste pour aller par suite jusqu'au marasme complet; que la

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peau est sèche, rugueuse, comme terreuse, symptôme qui ne fait qu'augmenter ensuite ; que le pouls est petit, roide, ts^ntôt fréquent, tantôt lent.

7. Jusque-là vous n'avez été guidé que par vos études en pathologie ; vous ferez alors usage de vos connaissances en anatomie, appliquées à votre expérience en clinique. Par le toucher, dont vous avez contracté l'habitude, et que vous pratiquerez lorsque le malade est à jeun, vous distinguerez une tumeur ordinairement de forme cylindrique et sans inégalités , mais quelquefois aplatie et bosselée; tantôt mobile, tantôt adhérente au foie, rarement indolore, au contraire presque toujours douloureuse à l'impression de vos mains. Vous jugerez de la place qu'elle occupe , soit près du cardia , soit à la petite courbure , soit au pylore. Vous vous souviendrez que ces tumeurs deviennent quelquefois d'un volume énorme , plus grosses que les deux poings réunis ; qu'elles envahissent presque tout l'estomac , qui ne présente plus qu'une masse squirrheuse; et que ces tumeurs finissent par s'ulcérer. Je vous rapporterai des exemples de squirrhes placés à la partie supérieure de la petite courbure de l'estomac qui avaient de huit à dix pouces (22 à 27 centimètres) de long sur six à sept de.large (de 16 à 19 centimètres). Le plus souvent ces

cancers ulcérés ont une forme élliptique ; quelquefois ils sont arrondis ; d'autres fois ils sont comme découpés, et ils étendent leurs branches de côté et d'autre.

.Du squirrhe du pyiore.

8. ÎNous nous occuperons d'abord du squirrhe du pylore , et nous ferons ensuite l'application de nos remarques aux squirrhes qui occupent d'autres places de l'estomac.

9. Pour vous faire apprécier les progrès du squirrhe du pylore, et assurer votre diagnostic

, et votre prognostic dans les différentes périodes de la maladie, nous entrerons dans quelques détails relativement au vomissement et aux déjections alvines.

1 0. Tant que le squirrhe est indolore , que le pylore n'a éprouvé aucune dégénérescence remarquable , que l'orifice n'est pas entièrement oblitéré , le malade conserve de l'appétit ; le vomissement est ordinairement , ainsi que nous l'avons dit, de sérosités abondantes, filantes, fades, rarement acides ou amers; plus rarement encore il s'y rencontre des alimens. Tantôt il arrive immédiatement ou peu de temps après le repas; tantôt il ne vient que plusieurs heures après l'ingestion des alimens. Lorsque la maladie est plus avancée , tantôt le vomissement a lieu

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tous les jours , et souvent plusieurs fois par jour; tantôt il ne survient que tous les quatre, cinq ou six jours. Dans ces derniers cas, l'estomac , qui a conservé de l'ampleur , s'est rempli, et rejette à la fois , et de manière à combler une ou plusieurs cuvettes, un mélange d'alimens ou tels qu'ils ont été avalés, ou déjà réduits en chyme ; de sérosités étrangères et de boissons médicamenteuses , le tout d'une odeur très-pénétrante et très-désagréable.

11. Quelquefois ces diverses matières sont rendues séparément; de sorte que dans un vomissement il n'y a que des alimens , dans un second que de la sérosité étrangère, dans le troisième que des boissons médicamenteuses.

12. A cette époque de la maladie , il y a constipation opiniâtre; à peine le malade va-t-il à la garde-robe tous les cinq à six jours , encore n'est-ce souvent qu'à l'aide de lavemens plus ou moins laxatifs, plus ou moins irritans; les excrémens sont noirs , pelotonnés, et ressemblent à des crottes de chèvre; ce qui est dû à ce que l'orifice du pylore, étant rétréci, ne laisse entrer dans le duodénum qu'une très-petite quantité de chyrne, et que par conséquent il se sépare fort peu de matières fécales. Il arrive même une époque où il ne passe plus rien ou presque rien dans les intestins, el le malade, qui vit aux dé-

pends (le sa propre substance, n'a de selles que comme on en obtient clans les maladies de longue durée pendant lesquelles le malade n'a pris aucune substance alimentaire. Aussi la maigreur fiiit-elle alors des progrès effrayans, et conduitelle au marasme le plus absolu,

i3. Lorsque le squirrhe s'est ulcéré, une partie de sa substance lardacée est rongée par l'ulcère. Cette destruction a lieu d'abord à la portion du pylore qui répond à l'intérieur de l'estomac. L'état du malade reste le même quant aux évacuations alvines, mais il ctiange relativement au vomissement, qui devient d'une odeur nauséabonde, puis infecte, et qui est composé en partie de matières filantes, floconneuses, filamenteuses, d'une couleur brune, ensuite noire comme du marc de café, et qui paraissent un détritus de sang, de gélatine, de fibrine décomposée et comme putréfiée. A cette époque, la fièvre, qui s'est manifestée depuis long-temps par accès , devient continue , et finit par être une véritable fièvre lente hectique. L'appétit se perd entièrement; la soif, qui existait depuis le commencement, devient ardente, inextinguible ; les douleurs Sont atroces; on ne peut les engourdir qu'à force d'opium , quoique quelquefois il les irrite encore ; le malade est dans un désespoir effrayant; il ne cesse d'implorer la mort.

i4' Quand l'ulcère à fait des progrès, et qu'il a détruit la portion du pylore qui s'abouche avec le duodénum, ordinairement le vomissement cesse, ou au moins il est bien moins fréquent; les substances ingérées, et souvent sans être réduites en chyme , coulent dans le canal intestinal; il s'établit une diarrhée dans laquelle la matière rendue par les selles est en partie la même que celle qui était précédemment rendue par le vomissement. Bientôt cette diarrhée devient colliquative et annonce la fin du malade.

15. Quelquefois le malade périt lorsque le squirrhe a à peine acquis le volume d'un œuf de poule, et sans qu'il présente un seul point d'ulcération ; mais le pylore est tellement resserré , qu'il ne permet le passage de presque aucun aliment dans les intestins. Alors les symptômes se bornent au vomissement, à la constipation , aux douleurs , qui quelquefois ne sont pas très-aiguës , et à la fièvre lente. La mort arrive parce que le malade ne peut plus se substanter; il meurt d'inanition.

1 6. Je vais d'abord vous présenter des observations sur le squirrhe non ulcéré du pylore.

première' observation.

Squirrhe non ulcéré du pylore.

1 7. Voisin (Jacques-François) , âgé de soixante

ans, portier et cordonnier, entra à l'Hospice clinique le i4 prairial ah v (2 juin 1797). A l'en croire, il n'y avait qu'un mois qu'il ressentait de légères douleurs dans l'estomac. Le teint était jaunâtre; la maigreur n'était pas considérable; les forces étaient peu abattues; la bouche était pâteuse, amère; la langue était blanche; l'appétit était presque nul; il y avait parfois des envies de vomir; le malade allait rarement et difficilement à la selle; les urines étaient assez abondantes et claires ; il y avait de l'insomnie et un peu de céphalalgie ; d'ailleurs aucun œdème. N'apercevant point de symptômes inquiétans, on prescrivit une tisane adoucissante, un lavement émollient , et la diète.

18. Le 17, les nausées devinrent plus fréquentes; il y eut plusieurs vomissemens, on ajouta aux prescriptions l'infusion de graine de linémulsionnée, et une potion antispasmodique; les accidens cessèrent pendant quatre jours; après quoi les vomissemens revinrent avec plus de force et plus de fréquence. On eut alors le soupçon d'une affection profonde de l'estomac.

19. En palpant la région épigastrique, on y sentit distinctement une tumeurrénilente, oblongue, et douloureuse au toucher. Les jours suivans , le développement successif et très-prompt des symptômes qui caractérisent les affections

112 COUIiS SUR LES G É KÉ K A LITÉ S

de l'estomac ne laissa aucun doute sur l'existence d'un squirrhe du pylore. L'estomac était trèsdoidoureux, même sans qu'on y pratiquât le toucher; les vomissemens étaient multipliés; ils étaient de matières gluantes et noirâtres , mêlées d'un peu d'alimens; la constipation était opiniâtre, et le peu de garde-robe que l'on obtenait par les lavemens était de même nature que la matière du vomissement. Le pouls était rare, serré, intermittent; le prognostic que l'on porta fut des plus fâcheux.

20. La marche de la maladie fut extrêmement rapide; les symptômes devinrent de plus en plus intenses ; le malade s'affaiblit très-promptement; la maigreur devint extrême , et Yoisin succomba le 9 messidor (27 juin).

^ Ouverture.

21. On ne trouva aucune désorganisation pathologique ni dans le crâne , ni dans la poitrine, ni même dans l'abdomen, excepté que le pylore était affecté d'un squirrhe de la grosseur d'un œuf de poule , qui avait tellement rétréci cet orificfe , que presque toute communication de l'estomac au duodénum était interceptée ; mais cette tumeur, lardacée et squirrheuse , n'était nullement ulcérée.

DE LA MÉDECINE PRATIQUE. Il3

Réflexions.

32. Le squirrhe du pylore étant une maladie essenliellemenl chronique , comment Voisin , chez lequel probablement elle datait de loin , et qui pouvait reconnaître pour cause première sa profession de cordonnier, comment, dis-je , cet homme a-t-il pu être si long-temps sans s'en apercevoir? Ensuite comment la marche des symptômes a-t-elle été si rapide , a-t-elle causé la mort en moins d'un mois ? Voilà encore un de ces faits que j'observe sans prétendre les expliquer.

DEUXIÈME OBSERVATION

Squirrhe non ulcéré du pylore.

23. Provain (Augustin), âgé de soixantequinze ans , manœuvre , servant les maçons , quoique rachitique et déformé , avait joui toujours d'une bonne santé.

24. Il avait pris l'habitude de boire tous les matins à jeun un petit verre d'eau-de-vie. Il y a environ quinze mois qu'il ressentit de grandes douleurs rhumatismales dans tous les membres , et surtout aux articulations des genoux et des épaules. H y a trois mois que tout à coup , et sans cause présumalale , il vomit une très-grande quantité de sang assez rouge. Il y a un mois que le malade fut pris d'une constipation qui dura

Il4 COURS SUR LES GÉNÉRALITÉS

huit jours, et cessa spontanément. Le rétablissement des évacuations alvines ne dura que huit autres jours , après lesquels Provain commença à sentir des douleurs à la région épigastrique , de l'inappétence; il y eut des vomissemens iréquens, et la constipation revint.

2 5. A son entrée à l'Hospice , le 3 mars 1806, le malade avait de l'amaigrissement trèsprononcé , l'air était inquiet , les traits de la face étaient altérés , la bouche avait une saveur amère et aigre , l'haleine^ était fétide ; il sortait continuellement des gaz qui semblaient acides ; il y eut des vomissemens fréquens , la nuit comme le jour, de matières liquides , roussâtres et fétides comme l'haleine ; la lan^gue était blanchâtre et humide ; une douleur sourde se faisait sentir dans toute la région épigastrique ; elle augmentait par la pression. On sentait au toucher une tumeur oblongue placée longitudinalement dans le milieu de l'épigastre, et descendant jusqu'à l'ombilic.

26. Tous les symptômes d'un squirrhe du pylore se développèrent jusqu'au 18 du mois. Il y eut quelquefois des quintes de toux suivies d'une expectoration très -difficile de crachats muqueux. Le 19, à six heures et demie du matin , Provain expira , après avoir été à l'agonie depuis la veille , neuf heures du soir.

J)E lA MÉDECINE PRATIQUE. I l5

Ouverture.

â^. On ne trouva rien de remarquable dans la tête.

2S. La poitrine était déformée à l'extérieur. Le poumon gauche était dur et tuberculeux ; dans une grande partie de son bord antérieur 5 les tubercules étaient en pleine suppuration. Le poumon droit , à sa partie supérieure , contenait aussi des tubercules, qui n'étaient point suppurés.

29. Dans l'abdomen, le foie dépassait les côtes asternales de plus de quatre pouces (i i centimètres) ; ce que l'on peut attribuer à la déformation du thorax, car d'ailleurs le viscère était sain.

5o. L'estomac , au lieu d'être situé transversalement , était placé longitudinalement et un peu obliquement de gauche à droite. L'oesophage descendait au-dessous du diaphragme d'environ deux pouces (5 centimètres et demi). Le cardia et la grande courbure n'offraient aucune désorganisation ; mais tout le long de la petite courbure on trouva un cordon squirrheux , dur, inégal, blanchâtre, lardacé , qui se portait au pylore, dont il embrassait toute la circonférence, et qu'il rétrécissait de manière qu'on aurait eu peine à y introduire une plume «à écrire de moyenne grosseur; mais ni ce cordon , ni le pylore lui-même n'étaient ulcérés. L'estomaç,

Il6 COURS SUR LES GÉNÉRALITÉS

fort ample, renfermait environ deux litres d'un liquide brunâtre , très - fétide , et semblable à celui que le malade avait rendu par la bouche.

31. L'épiploon gastro-colique était parsemé de tubercules de la grosseur d'une petite noisette , très-durs , noirâtres extérieurement , et contenant à l'intérieur une substance blanche et stéatomateuse.