CHAPITRE PREMIER
De l'accouchement manuel , ou que la main seule peut terminer.
Quoique l'accouchement manuel soit infiniment rare , et qu'il n'ait , pour ainsi dire , aucun rapport fixe ou déterminé avec l'accouchement naturel, il est néanmoins indispensable à l'homme de l'art d'en approfondir la théorie , et de s'en rendre la pratique familière. L'une se réduit à connaître les causes ou les circonstances qui nécessitent le ministère de la main, à déterminer le genre et l'espèce d'accouchement qui résultent alors de la position du fœtus à l'égard du bassin, et à prévoir le
danger que courent l'enfant et la mère; l'autre consiste à bien exécuter la manœuvre ou le procédé opératoire par lequel on peut venir au secours de l'un ou de l'autre , ou de tous les deux à la fois.
ARTICLE PREMIER
Des causes ou circonstances qui nécessitent le ministère de la main pour terminer V accouchement.
La main est nécessaire en général , soit qu'il faille venir au secours de la nature absolument impuissante , soit qu'on ne puisse abandonner l'accouchement à lui-même, sans compromettre le salut de la mère ou de l'enfant.
i° Les causes ou les circonstances qui rendent la nature absolument impuissante peuvent tenir à la mauvaise conformation du bassin , ou à la mauvaise situation de l'enfant. Mais il est évident que la première appartient plus à l'accouchement mécanique qu'à celui dont il est question ici. Que peut en effet la main d'un accoucheur , quelque habile qu'il soit , contre les vices du bassin ? Elle n'a pas plus la faculté d'augmenter les dimensions de ce canal, quand ilest étroit, que de diminuer celles du fœtus quand il est monstrueux ou excessivement volumineux.
Elle ne peut que changer ou corriger la situation de l'enfant, pour la rendre meilleure et plus conforme au vœu de la nature. A la vérité , elle peut aussi extraire le produit de la conception hors de la matrice , mais il faut alors qu'il ne soit pas disproportionné à la largeur du j bassin; sans cette condition, le ministère de la main est absolument inutile ou au moins insuffisant.- Nous nous bornerons donc ici à parler de la mauvaise situation de l'enfant, puisque c'est la seule cause essentielle d'impuissance qui soit du domaine de l'accouchement manuel.
L'enfant est mal situé toutes les fois qu'au lieu de l'une des extrémités de la
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forme ovoïde, sous laquelle il est ployé dans la matrice, il présente au détroit supérieur quelqu'une des faces du tronc. Il est encore mal situé, lorsque la tête, au lieu du sommet , ne présente que le visage, l'occiput ou les tempes , dont les dimensions excèdent la largeur du bassin ; enfin, l'enfant est mal situé ou mal dirigé, lorsque les pieds , les genoux ou les fesses , arc-boutés contre quelqu'un des points du bassin , y restent fixes et immobiles , malgré les efforts les plus énergiques de la matrice.
2°. 11 y a aussi des causes ou des circonstances accidentelles , qui , sans rendre la nature absolument impuissante, comme les précédentes, compromettraient néanmoins la vie de l'enfant ou de la mère , et souvent de l'un et de l'autre , si l'on abandonnait l'accouchement à lui-même ; tels sont , de la part de la mère ,rhémorrhagie, les convulsions, la faiblesse et la syncope plus ou moins fréquentes , l'épuisement des forces, la diminution et la cessation des douleurs , une hernie irréductible ou menacée d'étranglement , un anévrisme caché ou apparent du cœur , de l'aorte , des carotides ou des sous-clavières , quelquefois l'obliquité de la matrice et le resserrement de son col sur le cou de l'enfant; tels sont encore , de la part de celui-ci , la sortie du cordon ombilical, son peu de longueur, son entortillement autour du cou, du tronc ou des membranes , la présence de plus d'un enfant dans la matrice , etc.
SECTrON PREMIÈRE.
De l'hèmorrhagie considérée comme cause accidentelle de l'accouchement manuel.
La femme qui accouche est exposée à perdre plus ou moins de sang par le nez, par la bouche ou par l'utérus. Toujours apparente dans les deux premiers cas , l'hèmorrhagie parait être causée par le refoulement du sang vers la poitrine et la tête, lequel résulte de la pression que la matrice exerce sur les gros vaisseaux de l'abdomen. Aussi est-elle toujours active alors , et l'observe-t-on le plus fréquemment chez les femmes fortement constituées, pléthoriques ou sanguines, et dont le corps est trapu ou ramassé, surtout lorsqu'elles ont négligé de se faire saigner pendant la grossesse, et
qu'elles se livrent , pendant le travail , à de grands efforts, pour se débarrasser du produit de la conception.
Le danger qu'elles courent à cause de ces accidens , etpar conséquent les moyens que l'accoucheur doit employer pour venir à leur secours, varient suivant la quantité de sang qu'elles crachent, ou qui coule par le nez. Si la femme en travail est pléthorique , et que l'hèmorrhagie nasale ou pulmonaire soit peu abondante , il peut être avantageux de relâcher ses vêtemens, de la relever sur son séant , de la mettre à l'usage de quelque boisson rafraîchissante, même de pratiquer une saignée du bras.
Mais lorsque tous ces moyens sont inutiles, et que la femme risque de s'épuiser en perdant tout son sang, n'y aurait-il pas de l'impéritie à compter sur les ressources de la nature , et à lui refuser le ministère de l'art ?
L'hèmorrhagie utérine est encore plus grave ou plus sérieuse que la précédente , et mérite toute l'attention du praticien. On la divise communément en externe ou apparente et en interne ou latente , selon que le sang coule au dehors, on s'accumule dans la cavité de la matrice. La première suppose nécessairement l'ouverture de l'orifice utérin, et par conséquent la fin prochaine de la grossesse, ou un commencement de travail. Elle arrive presque toujours lorsque le placenta s'est implanté sur le col de la matrice ou dans les environs. C'est au moins ce que l'expérience a constaté jusqu'ici, et ce que le raisonnement fait très-bien concevoir : car alors il est impossible que le travail se déclare ou fasse des progrès , sans que l'orifice utérin se dilate par degrés et que le placenta se décolle dans la même proportion. L'hèmorrhagie apparente est donc de l'essence du travail de l'accouchement, si même elle ne s'est pas déjà manifestée avant la fin de la grossesse , ou lorsque le col de la matrice a commencé de concourir au développement de cet organe.
L'hèmorrhagie , au contraire est interne ou latente , dit-on, soit que le sang s'épanche dans l'espèce de cul-de-lampe ou de capsule formée par le placenta, dont le centre se décolle , tandis que ses bords ou les membranes seulement conservent encore leurs adhérences ; soit qu'après la rupture du cordon ombilical il s'accumule dans
la cavité de l'amnios , d'où il ne peut sortir , parce que cette membrane n'est pas encore déchirée, ou parce que l'orifice utérin n'est pas ouvert , ou enfin parce qu'il est complètement bouché par la tête du foetus qui s'y est engagée. Mais toutes ces causes ne sont-elles pas des suppositions gratuites , chimériques? Croira-t-on que le sang, après le décollement du placenta, puisse s'accumuler dans l'espèce de cul-deïampe formé par ce corps , ou entre les membranes et la matrice , pendant le travail de l'accouchement? La sensibilité et la contractilité de ce dernier organe ne s'opposeraient-elles pas à ces sortes d'épanchemens , de congestions ? La pratique ne nous a jamais rien offert de semblable , et nous avons eu beau consulter les auteurs , nous n'y avons trouvé aucune observation , aucun fait qui prouve l'existence d'un pareil phénomène. Il en est de même de la rupture du cordon ombilical pendant que le fœtus est encore dans les eaux de l'amnios. Elle nous paraît entièrement hypothétique. On ne l'a jamais observée , et ce qu'on lit à ce sujet dans les auteurs prouve qu'on s'est fait illusion et qu'on a pris des apparences pour des réalités. C'est au reste ce que nous tâcherons de prouver dans un> mémoire particulier sur cette matière.
En attendant , nous déclarons ici , d'après notre propre expérience , ne pouvoir admettre d'autre hémorrhagie, pendant le travail de l'accouchement , que celle qui tient au décollement du placenta , et encore lorsqu'il s'est implanté sur le col utérin ou dans les environs. Nous avons été appelé auprès d'un assez grand nombre de femmes qui perdaient du sang pendant qu'elles étaient en mal d'enfant, ou vers la fin de la grossesse, et nous n'avons jamais vu couler ce fluide d'une autre source , ni pour une autre cause. Nous avons toujours trouvé le placenta greffé sur le col utérin , en totalité ou en partie , et dans aucun cas il n'était assez profondément situé dans la cavité ou vers le fond de la matrice , pour être inaccessible au doigt; aussi la perte ou l'hémorrhagie était-elle alors toujours externe; et voilà aussi pourquoi nous sommes maintenant si porté à nous méfier de tout ce qu'on a dit sur les prétendues hémorrhagies internes de l'utérus vers la fin de la grossesse ou pendant le travail de l'accouchement. Nous n'avons pas besoin
de faire observer que les hémorrhagies utérines produites par le décollement du placenta sont purement passives ; car le sang coule alors des extrémités béantes des vaisseaux utérins , comme d'une plaie faite par un instrument tranchant ; il ne sort point par exhalation, comme dans les hémorrhagies actives occasionées et entretenues par une cause irritante;
Quoi qu'il en soit ,- le diagnostic de l'hémorrhagie utérine, dont il est question ici, s'acquiert par le toucher. Le doigt, porté à travers le sang fluide ou coagulé qui remplit le vagin jusqu'à l'orifice de l'utérus, y trouve un corps mollasse, épais et inégal,, dont la consistance empêche de le confondre avec un caillot qui est toujours friable. Quelquefois on ne sent point la poche des eaux; le plus souvent on en distingue, au contraire , une portion , soit à droite ou à gauche, soit en avant on en arrière. Cela dépend de ce que le placenta répond centre pour centre, ou seulement par son bord, à l'orifice utérin. Dans une circonstance , nous avons rencontré ce corps entièrement décollé et dans le vagin près de la vulve, où il avait été poussé par le travail de l'accouchement. D'autres fois, iln'en était descendu qu'un lambeau à côté des membranes qu'on sentait du côté opposé.
Le pronostic en général est d'autant plus alarmant , qu'il s'écoule une plus grande quantité de sang dans un temps donné, que l'écoulement en est plus continu , qu'il est plus accompagné ou suivi de syncopes , de convulsions , en un mot, que la femme est naturellement plus faible ou plus débilitée par l'hémorrhagie. Si le travail de l'accouchement vient à languir, et que le sang s'arrête , après avoir long-temps coulé, c'est un signe du plus mauvais augure. La pâleur du visage , l'absence de chaleur à la peau , la petitesse, l'intermittence , ou la suppression du pouls indiquent alors que la femme est épuisée, et qu'il ne lui reste qu'un souffle de vie. La pratique n'a que trop souvent confirmé cette fatale prédiction.
Le traitement prophylactique est nul ici, ou se réduit aux préceptes généraux de l'hygiène , qu'on conseille d'observer à la fin de la grossesse , ou pendant le travail de l'accouchement. On ne connaît en effet aucun moyen de prévenir l'implantation anormale du placenta sur le col de la matrice , ni l'hémorrhagie qui dépend de cette
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espèce d'erreur de lieu. D'ailleurs , quelles précautions y aurait-il h prendre contre un accident qu'on ne peut prévoir, puisqu'il arrive inopinément, même sans être précédé de douleurs utérines? Le sang coule alors, parce que ce corps se sépare du col , qui s'efface par degrés pour contribuer à l'ampliation de la matrice , à mesure que le fœtus y prend de l'accroissement, ou parce que son orifice se dilate pendant les progrès et par l'effet du travail pour lui livrer passage. Or, comment arrêter la marche de la grossesse ou de l'accouchement ?
On est donc réduit à ne secourir la femme que lorsqu'on est averti de l'état où elle est par le sang qu'elle perd. D'abord, il s'agit de ralentir l'afflux de ce liquide vers la matrice, et d'en empêcher l'écoulement, en resserrant les extrémités plus ou moins béantes des vaisseaux utérins ; ensuite il faut procéder à l'accouchement artificiel , lorsqu'aucun moyen ne pouvant arrêter l'hémorrhagie , la mère et l'enfant courent des dangers imminens. En prenant ce parti , qui est le dernier de tous, on peut les sauver l'un et l'autre , ou au moins l'un des deux , et surtout la mère , au lieu que, dans le cas contraire , ils sont tous les deux perdus sans ressource. Or, la raison et le bon sens ne permettent pas de balancer ou de délibérer, lorsque entre deux maux il faut éviter le pire.
Cependant les moyens de satisfaire à ces indications peuvent offrir quelques légères différences , suivant la vitesse et la quantité du sang qui s'écoule , et suivant l'état du col de la matrice, la constitution de la femme , etc.
En général, toutes les fois que la perte est lente et modérée , ou qu'elle n'est accompagnée d'aucun symptôme alarmant , on doit essayer de l'arrêter, en ralentissant la circulation du sang. Pour cela, on exposera la femme h l'air frais , sur un matelas de crin plutôt que de laine; on lui donnera une position horizontale , de manière que le bassin soit un peu plus élevé que le tronc, et on ne la couvrira que fort légèrement. On choisira une chambre vaste et bien aérée , si cela est possible , afin qu'on puisse la rafraîchir plus facilement , surtout en été , soit en renouvelant l'air, soit en l'arrosant, ou en y plaçant des branches d'arbres vertes , qu'on humectera de temps en temps , selon le précepte d'Hippocrate et
de Moschion. C'est ici qu'il importe d'éviter l'impression d'une trop vive lumière, ainsi que le tumulte ou le grand bruit ; en un mot, tout ce qui, en troublant le repos du corps ou de l'aine, pourrait accélérer le cours du sang. Que la femme observe un silence absolu, et qu'elle évite jusqu'aux plus petits efforts , même pour aller à la garde-robe ; si elle est constipée , des lavemens ou des laxatifs lui tiendront le ventre libre. Pour boisson ordinaire, on la mettra à l'usage des délayans et des rafraichissans , tels que l'eau d'orge ou de riz acidulée , soit avec les sirops de limon , de vinaigre ou de groseille , soit avec le suc de citron ou d'orange. La saignée peut être utile à celle qui jouit d'une constitution pléthorique; mais celle qui est naturellement faible se trouvera mal de cette évacuation ; enfin , les caïmans , tels que les opiacés et les bains, conviennent spécialement à celle qui, trop nerveuse ou trop irritable , est sujette à des affections morales ou à des crispations spasmodiques. Dans tous les cas, il peut être avantageux d'appliquer des compresses trempées dans l'eau froide sur l'hypogastre, sur les aines, sur les lombes , sur les cuisses et sur la vulve , pourvu qu'on les renouvelle fréquemment et qu'on en continuelong-tempsl'usage. C'est un moyen qui, en produisant une àstriction locale dans les vaisseaux du système utérin , peut y ralentir la circulation, et par conséquent modérer ou suspendre l'hémorrhagie. Mais nous ne saurions adopter ici l'application générale du froid sur le corps de la femme , soit en y versant des seaux d'eau glacée , soit en l'enveloppant de draps trempés dans l'eau froide. Ces sortes d'aspersions, outre que l'appareil en est effrayant et capable de causer de trop fortes impressions sur le moral de l'individu , peuvent encore refouler le sang de la circonféx'ence au centre, et aggraver le mal qu'il s'agit de combattre ; on ne peut donc y avoir recours sous quelque prétexte que ce soit.
Parlerons-nous des ligatures dont les anciens avaient coutume de serrer les membres abdominaux , pour s'opposer à l'afflux du sang vers la matrice ? Mais l'observation semble attester qu'elles sont plus dangereuses qu'utiles; car le docteur Hamilton assure avoir rappelé des règles supprimées par le froid , en serrant avec un tourniquet des compresses longitudinales appliquées
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
sur le trajet de l'artère crurale. Que faut-il penser aussi des astringens que Pasta , et plus récemment encore Kok de Bruxelles , ont conseillé d'injecter dans l'utérus? D'abord, ces injections ne peuvent point parvenir dans ce viscère , lorsque l'orifice en est encore fermé. D'ailleurs , en pénétrant jusqu'à la source du sang , ne pourraientelles pas déranger le caillot salutaire qui quelquefois lui sert de digue, ou bien augmenter le décollement du placenta et des membranes ?
Lorsqu'aucun des moyens déjà indiqués ne réussit, pour arrêter ou modérer l'hémorrbagie utérine , et que l'on craint pour les jours de la femme , il ne reste plus d'autre ressource que l'accouchement artificiel. Ce n'est pas qu'il faille le terminer sur-lechamp , et extraire avec violence le fœtus hors de la matrice , comme les anciens , et surtout Louise Bourgeois , le recommandaient; il peut y avoir des circonstances où cette opération , pratiquée trop brusquement, ne serait peut-être pas moins funeste que l'hémorrhagie à laquelle on veut s'opposer. C'est donc à l'accoucheur de déterminer le temps et la manière de mettre la main à l'œuvre. Or, de deux choses l'une; ou bien le col utérin est encore épais etl'orifice peu ouvert, ou bien ces parties sont complètement disposées à permettre l'introduction de la main et le passage de l'enfant.
Dans le premier cas , il y a impossibilité physique d'entrer dans la matrice; il faut donc nécessairement attendre , quelle que soit l'abondance de la perte. Cependant on conseille alors de dilater assez l'orifice avec le doigt , pour rompre les membranes ; par ce moyen , dit-on , l'hémorrhagie s'arrête quelquefois sur-le-champ, et la matrice se contractant sur le fœtus , ne tarde pas à l'expulser s'il est bien situé , surtout quand la femme a déjà fait des enfans. Mais quel avantage retirera-t-on de cette pratique , si la matrice est dans l'inertie, ou si le fœtus a pris une mauvaise situation ? La patience et l'expectation seraient donc préférables , dans cette circonstance, à la rupture prématurée des membranes. Si l'on s'obstinait , au contraire , à terminer de suite l'accouchement, on risquerait d'irriter , de confondre , de déchirer et d'enflammer le col de ce viscère , en lui faisant violence. D'ailleurs , si l'hémorrhagie-con-
tinuait , ne pourrait-on pas essayer encore de rendre le travail plus énergique, soit en faisant de légères frictions sur l'hypogastre, soit en agaçant avec un ou deux doigts l'orifice utérin? Enfin, ne pourrait-on pas modérer au moins l'écoulement du sang , en tamponnant le vagin et le col de la matrice avec des étoupes ou de la charpie trempées dans le vinaigre ou dans quelque autre styptique ? A la vérité , ce dernier moyen ne peut point arrêter directement l'hémorrhagie , puisqu'il n'agit pas immédiatement sur les extrémités béantes des vaisseaux ; mais en bouchant l'orifice de l'utérus , il s'oppose à l'issue du sang au dehors , et le détermine à se coaguler ou à former un caillot qui peut irriter cet organe et en solliciter la contraction. D'ailleurs ,en admettant même que le tampon soit une remède douteux , n'est-il pas plus rationnel de le tenter que de se borner au rôle de simple spectateur dans une conjoncture aussi grave et aussi périlleuse ? Tous les bons praticiens , dira-t-on , sont à peu près convaincus de son inutilité ou de son peu d'effet ; cependant tous le conseillent, parce qu'ils n'ont rien de mieux à proposer, lorsque , le placenta étant implanté sur le col de l'utérus , l'orifice n'est pas assez ouvert pour permettre l'expulsion du fœtus oul'introduction delà main. On conçoit , en effet, que , dans ce dernier cas , le tampon peut arrêter l'hémorrhagie , en déterminant la formation d'un caillot qui adhère au placenta ; mais elle doit nécessairement se renouveler, lorsque les contractions utérines i:ecommencent et augmentent la dilatation du col, à moins qu'on ne proportionne la grosseur du bouchon à l'ouverture progressive de l'orifice ; ce qui ne paraît guère proposable qu'en théorie.
Il s'en faut bien que l'accoucheur soit dans le même embarras lorsque l'orifice de l'utérus est complètement dilaté ; alors il n'y a plus de temps à perdre; dès qu'on ne peut plus compter sur les contractions utérines , et que l'hémorrhagie devient alarmante , il faut procéder à l'accouchement. Cependant , quelque célérité qu'exige l'état de la femme , on ne doit jamais trop se presser; il faut , au contraire, imiter cette lenteur que la nature a coutume de mettre dans tous ses procédés, même les plus simples. On commencera donc par rompre la poche des eaux , si elle est encore dans son
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état d'intégrité. Quelquefois le vide occasioné par l'expulsion des eaux de l'amnios suffit pour suspendre l'hémorrhagie , surtout lorsque la matrice conserve assez d'énergie pour se resserrer immédiatement après , et pour venir s'appliquer sur le corps du fœtus. Dans le cas où le sang coule encore après la rupture des membranes , on introduit la main dans ce viscère , on retourne l'enfant , et on amène les pieds à la vulve ; on les y laisse quelque temps , et on attend que la matrice revienne sur ellemême. On tire ensuite jusqu'à ce que les hanches paraissent , et on attend encore. Enfin, lorsqu'on sent que la matrice se resserre et diminue de volume , à mesure qu'elle se désemplit, on achève l'accouchement sans attendre davantage. Des praticiens conseillent aussi d'attendre , lorsque la poitrine s'est engagée; mais ce délai ne pourrait être que fort peu utile à la femme, au lieu qu'il pourrait compromettre les jours de l'enfant , en l'exposant à la compression du cordon ombilical.
Telle est la douce et ingénieuse méthode que le célèbre Puzos a substituée à la pratique violente et forcée des anciens. On ne peut disconvenir qu'elle n'offre les plus grands avantages , dans les cas où le placenta s'implante sur quelqu'un des points de la cavité utérine ; mais il faut avouer aussi qu'elle est insuffisante , lorsque ce corps s'est greffé sur le col de la matrice. Dans ce dernier cas , en rompant la poche des eaux , on peut bien arrêter ou modérer l'hémorrhagie pour un moment ; mais il faut nécessairement s'attendre à la voir reparaître aussitôt que les contractions utérines augmentent le décollement du placenta. Quel parti faut-il donc prendre alors? celui de terminer l'accouchement aussitôt que l'orifice utérin peut permettre l'introduction de la main. Si les eaux ne se sont pas encore écoulées, on cherche avec un ou deux doigts l'endroit du col où le placenta est le moins adhérent ; on rompt les membranes , et on va chercher les pieds de l'enfant. Il vaut toujours mieux opérer un peu trop tôt que d'attendre trop longtemps ; car l'opération prématurée est sans danger , si elle est faite avec ménagement; au lieu que , trop différée , elle n'atteint pas le but qu'on se propose. Nous avons été appelé plusieurs fois pour donner du secours à des femmes chez lesquelles l'insertion du
placenta sur le col de l'utérus avait occasioné une perte abondante. Nous avons terminé l'accouchement chez quelques-unes d'entre elles , et nous avons eu la satisfaction de les sauver , ainsi que leurs enfans ; seulement l'un de ces derniers n'a vécu que trois jours, parce qu'il était chétif et trèsfaible en naissant. Dans une autre circonstance, nous avons propose aux parens de faire la même opération ; mais comme les douleurs s'étaient apaisées et que le sang ne coulait plus , ils n'ont pas voulu y consentir. Nous avons eu beau leur représenter le danger que la femme courait , tout a été inutile. Le soir, les douleurs se sont un peu réveillées , et l'accoucheur ordinaire a cru que c'était le moment favorable de terminer l'accouchement. Mais quelle a été sa surprise de voir expirer la femme aussitôt après l'extraction de fœtus ! Nous avons été témoin de la même scène , toutes les fois qu'on avait trop différé de mettre la main à l'œuvre. Les femmes que l'hémorrhagie avait épuisées ont succombé pendant l'opération ou fort peu de temps après leur délivrance. Il n'en fut pas de même d'une dame que nous assistâmes dans la rue des Filles- Saint- Thomas , vers la fin du moins de décembre 1810 , conjointement avec un accoucheur qui demeurait dans ce quartier.
Quoique cette femme eût déjà perdu beaucoup de sang, elle fut néanmoins délivrée assez tôt pour être arrachée à une mort iuévitable. Elle n'eut que la douleur de voir expirer peu de temps après son enfant , qui n'était point encore au terme de sa viabilité.
SECTION 11
Des convulsions considérées comme cause accidentelle de l'accouchement manuel.
Ce serait bien mécounaître la constitution physique et morale de la femme, que de lui refuser cet excès de sensibilité qui la distingue d'avec l'homme , et qui la dispose naturellement aux maladies nerveuses. Cependant l'observation atteste que cette propriété vitale n'est jamais aussi exaltée que pendant la grossesse , et surtout pendant le travail de l'enfantement; on dirait même, dans ce dernier cas , qu'elle se concentre dans le système utérin, pour se réfléchir de là sur toutes les parties de l'organisme ani-
mal , et principalement sur l'appareil musculaire , dont la contractflité est portée au dernier période.
Dès que la femme est en proie aux douleurs de l'accouchement, la matrice et tous les muscles en général se contractent en même temps pour expulser le produit de la conception ; dans le fort du travail , ces organes , presque entièrement indépendans de la volonté , semblent redoubler leurs efforts en raison des obstacles que leur opposent les détroits du bassin , le col de l'utérus et les parties externes de la génération : c'est une sorte de lutte , plus ou moins tumultueuse, qui apporte les plus grands changemens dans l'ordre naturel des fonctions. La chaleur animale se développe, la respiration est moins uniforme , et la circulation s'accélère ; quelquefois aussi le cerveau s'irrite par sympathie et s'engorge, soit que le sang, plus raréfié , s'y porte avec plus d'impétuosité, et en dilate les vaisseaux qu'il force de réagir contre l'origine des nerfs, soit que ce fluide trouve plus de difficulté à se distribuer dans l'abdomen et les membres correspondans , à cause de la pression que la matrice, étroitement serrée par les parois abdominales, exerce sur l'aorte et ses principales divisions.
Quoi qu'il en soit , le trouble qui accompagne le travail de l'enfantement, surtout la première fois qu'une femme devientmère, est si voisin des convulsions , que ces dernières, fussent-elles encore plus fréquentes, n'auraient rien d'étonnant pour le physiologiste. Qui pourrait en effet réfléchir sur l'extrême sensibilité de la fibre utérine, ainsi que sur la violence qu'éprouvent le col de la matrice , le vagin et l'entrée de la vulve, sans redouter l'agitation et l'ébranlement de tout le système nerveux? Il faut néanmoins convenir que les convulsions ne se manifestent guère pendant le travail, sans avoir été précédées de quelque accident , dont elles sont le symptôme concomitant ou l'effet consécutif : telles sont les vives affections de l'âme , la pléthore , l'hémorrhagie, l'irritation des premières voies, la déchirure accidentelle du corps et du col de la matrice. Lorsqu'elles dépendent de toute autre cause , elles sont idiopathiques, et, pour l'ordinaire, la femme y était sujette avant la grossesse, et surtout aux approches ou aux époques périodiques de la menstruation:
Les convulsions qui compliquent le travail de l'accouchement se déclarent tout à coup ; ou bien elles sont annoncées par quelques signes précurseurs , dépendans de l'état nerveux ou pléthorique de la femme.
Tantôt ce sont des lassitudes et des soubresauts dans les membres , avec un état de malaise , d'oppression , d'anxiété , d'inquiétude ; tantôt la tête devient pesante et douloureuse; l'œil est hagard, ébloui, insensible à la lumière ; l'oreille bourdonne , ou ne distingue point les sons ; la langue s'embarrasse ; la voix s'éteint ou paraît plus aiguë.
Lorsque les mouvemens convulsifs surviennent , ils sont partiels ou généraux ; ils se bornent aux muscles du tronc et des membres , ou bien ils agitent tous les organes de l'économie, et en bouleversent les fonctions. Dans le premier cas, les accès ne sont presque jamais continus ou de longue durée ; le corps s'agite et se contourne de mille manières différentes ; mais les facultés intellectuelles et les fonctions des sens sont à peine troublées. Nous avons accouché deux fois la femme d'un artiste, laquelle, depuis le commencement du travail jusqu'à la fin , éprouvait les plus violentes convulsions , lorsque les douleurs se faisaient sentir; quelquefois on entendait craquer toutes ses articulations en même temps , et dans l'instant ses membres se tordaient d'avant en arrière ; d'autres fois le tronc se pelotonnait et se roulait sur le lit où l'on était obligé de la retenir , pour l'empêcher de tomber par terre. Lorsqu'on y pensait le moins , la tête se portait en avant jusqu'aux genoux, ou bien se renversait en arrière, et touchait presque aux talons ; c'était un spectacle qui offrait presque toutes les variétés du tétanos , avec cette différence que la rigidité des muscles ne persévérait pas longtemps. La femme, dans les momens de calme, conservait parfaitement sa raison, et nous rappelait les propos que nous avions tenus pendant qu'elle était agitée. A mesure que le travail avançait, elle avait l'air de rechercher le sommeil, qui fuyait sans cesse ou était interrompu par le renouvellement de l'accès. Enfin, l'accouchement se termina chaque fois sans difficulté; mais les mouvemens convulsifs , quoique diminués, durèrent encore jusqu'à la fièvre de lait.
Lorsque les convulsions sont générales , elles ressemblent plus ou moins à l'hystérie
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ou à Tépilepsie ; peut-être même ne sontelles que des accès de ces deux maladies , déterminés par l'exaltation de la sensibilité durant le travail. Car , outre le roulement des yeux , la mobilité des traits de la face et l'agitation de tous les muscles du tronc et des membres, on entend grincer les dents ; la bouche et les narines blanchissent d'écume; la respiration s'accélère , se dérange et devient ronflante ; l'excrétion de l'urine et des matières fécales est involontaire. A ce bouleversement universel succède un état d'immobilité et de roideur, qui dure plus ou moins de temps , et la femme finit quelquefois par tomber dans un état de somnolence , avecperteplus ou moins complète des sens etdes facultés intellectuelles. Nous ne perdrons jamais le souvenir d'une femme très-pléthorique, et à la fleur de l'âge , qui accoucha ' en l'an 12, à l'Hôtel-Dieu, pendant qu'elle était plongée dans un sommeil si profond , qu'on l'eût pris pour une attaque d'apoplexie. Cet état avait succédé à de violentes convulsions, et ne se dissipa qu'au bout de deux jours. A son réveil, nonseulement la femme n'avait aucune conscience de ce qui s'était passé , mais elle ne voulait pas même convenir qu'elle eût été enceinte.
Cette observation, ainsi que la précédente , jointes à une infinité d'autres dont les auteursfont mention, et à quelques-unes qui nous sont propres , prouvent , d'une manière incontestable , que les femmes , loin de succomber aux convulsions qui compliquent le travail de l'accouchement, peuvent, au moins pour la plupart , se débarrasser naturellement , malgré ce désordre du système nerveux. Ce serait donc une grande imprudence , pour ne pas dire une faute capitale , de procéder à l'accouchement artificiel , aussitôt que les convulsions se déclarent, sans se mettre en peine de l'état où se trouventle col et l'orifice de l'utérus. Quelle violence ne serait-on pas obligé d'exercer alors contre ces parties , si elles n'étaient pas assez dilatées, ou disposées à permettre l'introduction de la main et la sortie du fœtus ! N'aurait-on pas à craindre d'augmenter les convulsions, ou delesrendre plus dangereuses , au lieu de les apaiser ? Plusieurs accoucheurs ont conseillé d'inciser alors le col de la matrice, pour y pénérer plus facilement. Mais n'y aurait-il pas de la témérité et même une sorte de
cruauté , à pratiquer cette opération , avant d'être assuré si l'accouchement ne peut pas seterminerpar les seuls efforts delà nature ? Dès que la femme en travail vient à être agitée de convulsions, le premier soin doit être d'en rechercher la cause, et d'y remédier, s'il est possible. Cet accident dépendil d'un état pléthorique; y a-t-il de la douleuret de la pesanteur à la tête , de l'assoupissement , des vertiges , des tintemens d'oreille; la figure est-elle animée et l'œil étincelant; alors la saignée est indispensable, pour prévenir l'engorgement du cerveau etla compression de l'origine des nerfs. Mais quelle veine faut-il ouvrir en pareil cas ? La saignée du pied a été conseillée , mais elle n'a pas eu les mêmes succès que celle du cou ou du bras. Les convulsions tiennent-elles à l'irritation des premières voies ; y a-t-il céphalalgie sus-orbitaire , des nausées et de l'amertume à la bouche ; la langue est-elle sale, rouge, et l'épigastre douloureux , il faut recourir aux antiphlogistiques , tels que la saignée locale , l'eau pure ou légèrement émulsionnée. La femme est -elle douée d'un tempérament excessivement nerveux, sujette à l'hystérie, ou à quelqu'autre affection spasmodique ; ce sont les caïmans qui lui conviennent , tels que les bains , l'eau de fleurs d'oranger à haute dose, la liqueur minérale anodine d'Hoffmann , le camphre , le musc , l'assafœtida , l'éther , quelques préparations opiacées , etc. Nous avons assisté deux fois une dame dont le travail était troublé par de violentes convulsions ; elle n'eut pas été plus tôt plongée dans l'eau tiède, qu'elle accoucha comme par enchantement. Les émotions morales qui ont occasioné les convulsions exigent le repos du corps , le calme de l'esprit et la dissipation. L'état de faiblesse , presque toujours fâcheux , qui résulte d'une hémorrhagie excessive, réclame les restaurans et les analeptiques, tels que les bons consommés , et même quelques cuillerées de vin vieux. Est-ce le col de la matrice qui, trop ferme ou trop sensible, opj>ose trop de résistance , et occasioné le trouble'du système nerveux , il faut tâcher de le ramollir et d'en diminuer la sensibilité , enl'exposantà la vapeur de l'eau tiède, ou en plongeant la femme dans un demibain , ou en faisant des injections émollientes dans les parties génitales. Si , malgré tous ces moyens , l'orifice de l'utérus refuse
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
de céder , et présente un bord dur , tendu et calleux , comme dans l'étatde squirrhe , il faut nécessairement en faire la section sous peine de compromettre la vie de la femme. Dubosc , professeur du collège de chirurgie à Toulouse , rapporte n'avoir pu sauver autrement une femme qui avait attendu presque jusqu'au terme de sa fécondité pour goûter le plaisir d'être mère. Quelques minutes après la section du col utérin, les convulsions se calmèrent, et l'accouchement se termina de 1-ai-même. Une telle conduite, loin d'être, blâmable, devrait être au contraire imitée , si l'on se trouvait dans une semblable conjoncture.
Enfin, lorsque la dilatation de l'orifice utérin s'est opérée spontanément, ou qu'elle est due à la section du col , si l'accouchement tarde trop long-temps à se faire, c'est le cas de prêter la main à la nature. On commence d'abord par rompre la poche des eaux , ce qui suffit quelquefois pour faire cesser les convulsions. Car, en diminuant ainsi le volume delà matrice, on en relâche la fibre , on en calme la sensibilité et l'irritabilité, et on favorise la dérivation du sang qui se portait à la tête , parce qu'on lui laisse plus de liberté pour circuler dans les vaisseaux de l'abdomen.
Mais si les convulsions persistent encore, malgré l'évacuation des eaux de l'amnios , il n'y a plus de ressource que dans l'extraction complète du fœtus. Alors de deux choses l'une : ou l'enfant se présente en travers, ou il offre l'une des extrémités de la forme ovoïde sous laquelle il est ployé. Dans le premier cas , on le retourne, et on l'amène par les pieds; dans le second, on va saisir ces mêmes extrémités , lorsqu'elles se présentent , ou bien, lorsque l'enfant vient par les genoux ou les fesses ; mais si la tête vient la première , et qu'elle soit déjà engagée dans l'excavation du bassin , le forceps est préférable à tout autre moyen , et exclusivement indiqué , lorsqu'elle a franchi le col de la matrice.
section m.
De l'épuisement de la femme, considéré comme cause accidentelle de V accouchement manuel.
L'épuisement de la femme en travail est beaucoup plus rare qu'on ne pense , et ,
lorsqu'il a lieu , il peut dépendre de plusieurs causes, telles qu'une diète trop sévère ou trop long-temps continuée, une hémorrhagie excessive , des efforts répétés , mais infructueux , pour expulser le produit de la conception. On reconnaît alors l'insuffisance des ressources de la nature pour la terminaison de l'accouchement , en faisant attention à tout ce qui a précédé , et surtout à l'état de faiblesse où la femme se trouve. Le visage est pâle , l'œil abattu , 1» voix presque éteinte; le pouls n'a plus de force , et se distingue à peine ; la matrice est dans l'inertie , et on la sent molle et flasque dans la région hypogastrique ; il n'y a point de douleurs , ou elles sont faibles , lentes et sans effet ; le repos , les restaurans et les toniques ne peuvent les ranimer; le plus léger mouvement occasione des syncopes , qui se multiplient et se prolongent de plus en plus : preuve manifeste qu'elles ne tiennent point à un état nerveux ou à quelque cause passagère , mais à la défaillance générale, ou au défaut d'énergie vitale dans toute l'économie. Nous ferons néanmoins observer que la matrice , en particulier, peut être dans l'inertie, quoique la femme ne soit pas épuisée. Par exemple, lorsqu'il y a hydropisie , il peut arriver que ce viscère ne se contracte point , ou ne soit que faiblement secondé par le diaphragme et les muscles abdominaux. Dans cette circonstance, les secours de la main ne sont pas moins nécessaires que dans l'épuisement général ; et , dans l'un et l'autre cas , ce serait perdre un temps précieux <, que de chercher à ranimer les douleurs du travail plutôt que de terminer l'accouchement, surtout lorsque les parties génitales sont convenablement disposées. Toutefois, nous croyons qu'avant d'en venir à cette manœuvre , on pourrait essayer le seigle ergoté , dont on vante tant l'efficacité et le succès pour exciter les douleurs dans le cas d'inertie utérine.
SECTION IV
De la hernie , considérée comme cause accidentelle de V accouchement manuel.
On cite des femmes qui sont accouchées naturellement, quoiqu'elles fussent affectées d'une hernie , même irréductible. On en cite aussi d'autres qui ont succombé aux
PRINCIPES
accidens d'une hernie étranglée. Quel parti faut-il donc prendre lorsqu'on est obligé d'assister une femme qui se trouve affectée d'une semblable maladie ? D'abord , il faut essayer de réduire la hernie ou de la contenir, soit avec un bandage élastique , soit avec la paume de la main. Mais lorsqu'on craint , malgré ces précautions , qu'une nouvelle portion d'intestin ne s'engage dans le sac herniaire , et ne s'y étrangle, la prudence exige qu'on termine l'accouchement, pour prévenir le danger dont la femme est menacée.
section v.
Du resserrement du col de la matrice sur le cou du fœtus , considéré comme cause accidentelle de l'accouchemeut manuel.
Ce phénomène ne s'est jamais offert à notre observation , quoique nous ayons assisté un assez grand nombre de femmes en couches.
Ce n'est pas toujours, disent les auteurs, la même portion du col utérin qui se contracte sur le cou du fœtus ; tantôt c'est l'orifice externe , tantôt , au contraire , c'est le cercle qui en constitue l'orifice interne dans l'état naturel ; de là deux espèces de resserrement , dont la première , d'après l'expérience, est plus rare que la seconde.
Mais , d'abord , lorsque c'est l'orifice externe qui serre étroitement le cou du fœtus, comment peut-on s'assurer que cette contraction s'oppose à l'accouchement? La tête de l'enfant est alors complètement dans le vagin , et plus ou moins près de la vulve. Il est donc très-difficile , pour ne pas dire impossible , d'y insinuer la main, à moins que la tête ne soit très-petite , ou n'ait été écrasée par le forceps , comme cela est arrivé dans un cas que Baudelocque rapporte. Repoussera-t-on la tête au-dessus du détroit abdominal , afin d'avoir plus d'espace, et d'atteindre l'orifice avec plus de facilité ? Mais cette manœuvre aurait les plus grands inconvéniens , si l'on avait la témérité de l'entreprendre; joint à cela que les plus vigoureux efforts ne feraient pas rentrer la tête dans la matrice , ce qui serait néanmoins nécessaire pour aller chercher les pieds et retourner l'enfant.
En second lieu , lorsque l'orifice interne c'est contracté sur le cou du fœtus , la tête ,
à la vérité , est plus élevée que dans le cas précédent , et se trouve encore enveloppée du col de la matrice ; il serait donc plus facile alors de porter la main jusqu'à l'orifice utérin , de le dilater , et de terminer l'accouchement; mais peut-on facilement concevoir que l'orifice interne de l'utérus, après avoir laissé passer la tête de l'enfant , se contracte assez fortement pour empêcher la sortie des épaules ? Quoi qu'il en soit , le resserrement du col est ou naturel ou seulement spasmodique. Dans le premier.
cas, l'accouchement peut en être retardé, mais non empêché. Dans le second, les antispasmodiques , tels que la saignée , les bains ou les demi -bains , sont indiqués , avant toute autre chose , pour favoriser le relâchement du col. Si l'emploi de ces moyens n'est pas suivi de l'accouchement , le forceps est préférable à la main, lorsque l'obstacle tient au resserrement de l'orifice interne , et il est exclusivement indiqué lorsqu'il tient à celui de l'orifice externe ; dans l'un et l'autre cas, il faut éviter de pincer ou de froisser le col de l'utérus avec les cuillers de l'instrument.
SECTION VI
De la sortie prématurée du cordon ombilical, considérée comme cause accidentelle .de l'accouchement manuel.
C'est un fait de pratique assez généralement observé, qu'une anse du cordon ombilical peut sortir prématurément, soitque le flot des eaux l'entraîne après la rupture des membranes , soit qu'elle devance la tête ou la partie de l'enfant qui se présente. Mais cet accident est-il toujours assez grave et assez redoutable, pour exiger qu'on termine l'accouchement sur-le-champ , comme le conseillent quelques partisans d'une trop aveugle routine ; ou bien faut-il l'abandonner entièrement au soin de la nature , et mettre au rang des chimères les dangers que l'enfant peut courir , à cause du refroidissement ou de la compression du cordon ombilical? Ce sont là deux opinions diamétralement opposées, et qui, par conséquent ne sauraient être adoptées l'une et l'autre. Essayons donc de tracer la route que le praticien doit suivre entre ces deux extrémités.
D'abord, l'expérience atteste que nombre
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
de femmes sont accouchées naturellement d'enfans vivans , malgré la sortie prématurée du cordon ombilical ; tandis que d'autres , en pareil cas , n'ont pu jouir du même bonheur, après s'être soumises aux manœuvres qu'exige l'accouchement artificiel. Or, les praticiens pourraient-ils se dissimuler que l'enfant risque plus ou moins de périr victime des tractions exercées sur son corps, quand on l'extrait par les pieds ?
D'un autre côté, on ne saurait révoquer en doute les dangers que peut entraîner la compression trop long-temps continuée du cordon ombilical; elle suspend la circulation de la mère à l'enfant, et fait nécessairement périr ce dernier. Rien ne prouve , dans ce cas-là , qu'on doive attribuer sa mort à la compression de-la tête seulement, comme quelques auteurs le prétendent ; car , si cette opinion était fondée , l'enfant présenterait quelques traces de congestion cérébrale après sa naissance ; sa face serait rouge, livide et gonflée, comme dans le cas d'apoplexie ; au lieu qu'elle est pâle, décolorée, et affaissée, comme dans le cas de syncope. D'ailleurs la têtene peut être comprimée que lorsqu'elle commence à s'engager dans un bassin étroit , ou auquel elle est disproportionnée ; tandis qu'au contraire la compression des vaisseaux ombilicaux peut avoir lieu après leur sortie prématurée, non-seulement lorsque la tête est petite , ou le bassin évasé , mais encore lorsque l'enfant présente toute autre partie que la tête, comme les fesses, les genoux ou les pieds.
Quelques physiologistes, plus accoutumés à raisonner età parler qu'à observer et à pratiquer, pour infirmer le danger de cette compression , objecteront que des enfans sont venus au monde vivans, malgré l'absence, l'obstruction et même la rupture du cordon ombilical; mais de tels faits; loin d'être avérés, ne sont que des contes ridicules , et ne sauraient être regardés, tout au plus, que comme de faibles exceptions à la règle générale. D'autres ajouteront qu'au moyen de l'opération césarienne , on a extrait des enfans encore pleins de vie du sein de leur mère , quoiqu'elle eût expiré depuis quelque temps ; on sait enfin que le fœtus peut vivre encore quelque temps hors de la matrice sans respirer , lorsqu'il est enveloppé de ses membranes. Mais encore un coup, si dans ces deux cas la circulation n'avait plus lieu de la mère au fœtus , elle a pu conti-
nuer encore de celui-ci au placenta , ce qui a dû suffire pour prolonger sa vie de quelques instans.
La compression du cordon ombilical n'est donc pas sans danger pour l'enfant, puisqu'elle peut compromettre sa vie. Elle est d'autant plus à craindre , que les pulsations des artères ombilicales paraissent plus faibles , et l'enfant est aux abois , lorsqu'on n'y sent plus de mouvement. A la vérité, cet état de détresse n'arrive pas toujours immédiatement après la sortie du cordon 5 car Baudelocque assure y avoir compté , dix heures après , plus de cent quinze pulsations par minute , en ayant la précaution de le repousser dans le vagin , et de le placer vers l'un des côtés du détroit supérieur, chez une femme contrefaite.
Mais , quoiqu'il ne soit pas toujours nécessaire de terminer l'accouchement aussitôt après la sortie du cordon ombilical , i! serait néanmoins très-imprudent d'attendre , pour prendre ce parti , qu'on n'y sentît plus aucun mouvement ; on ne pourrait guère plus compter alors sur la vie de l'enfant. Le moment presse donc d'aviser au moyen de le sauver dès que les pulsations commencent à s'affaiblir dans les artères ombilicales. A cette époque, Croft, en Angleterre, conseille d'introduire lamaindans la matrice , pour aller fixer le cordon autour d'une des jambes de l'enfant, et, en Hollande, le docteur Wallemberg, notre ancien élève, propose de l'enfermer dans une gaîne de caoutchouc; mais 'le procédé de l'un et l'instrument de l'autre, tout ingénieux qu'ils paraissent , sont-ils faciles à mettre en pratique ? Nous en appelons làdessus aux gens de l'art les plus expérimentés ; c'est à eux qu'il appartient aussi d'apprécier l'utilité de certains instrumens connus sous le nom de j'epoussoirs, qui ont été inventés à différentes époques et renouvelés dans ces dernières années. Peut-on leur accorder un grand degré de confiance , quand il s'agit de faire rentrer le cordon ombilical , sorti prématurément, afin de le mettre à l'abri du contact de l'air et des contractions utérines ?
Quelle est donc la conduite à tenir dans une semblable conjoncture ? De deux choses l'une : ou l'orifice utérin est peu dilaté , ou complètement ouvert. Dans le premier cas , il faut abandonner l'accouchement aux efforts de la nature ; dans le second , il
PRINCIPES
faut avoir égard à la situation de l'enfant, à la marche du travail et à l'état du cordon ombilical. Si l'enfant présente l'une de ses deux extrémités , si les douleurs se soutiennent avec énergie , et que les artères ombilicales soient encore agitées de pulsations bien sensibles , il n'y a rien à craindre, et l'on peut confier l'accouchement aux soins de la nature. Toutefois on doit repousser le cordon ombilical dans le vagin , pour l'empêcher de se refroidir par le contact de l'air , et le placer vers l'un des côtés du bassin , afin qu'il soit moins froissé ou comprimé. Dans cet état de choses, l'expulsion de l'enfant, après celle des eaux , peut être plus prompte et moins dangereuse que ne le serait son extraction ; ou bien l'extrémité qui se présente peut s'avancer assez pour qu'on puisse la saisir , soit avec le forceps , si c'est la tête , soit avec la main , le lacs ou le crochet mousse , si ce sont les pieds, les genoux ou les fesses. Lorsqu'au contraire l'une des trois conditions ci-dessus vient à manquer , c'est-àdire, lorsque l'enfant se présente, par exemple , en travers , que le travail est languissant, ou que le cordon n'offre plus de battemens sensibles , on ne saurait trop se hâter de mettre la main à l'œuvre après la sortie des eaux , surtout si la dilatation de l'orifice utérin est suffisante. Le moindre retard pourrait exposer l'enfant aux plus grands dangers , à moins que le cordon ne fût déjà froid, flétri ou putréfié; car alors il n'offrirait plus aucune indication particulière , attendu que l'enfant serait déjà privé de la vie.
SECTION VII
Du défaut de longueur du cordon ombilical.
Le cordon ombilical peut être naturellement trop court , ou le devenir en s'entortillant autour du cou de l'enfant; mais, dans l'un et l'autre cas , faut-il le ranger parmi les causes accidentelles de l'accouchement manuel? Ceux qui soutiennent l'affirmative prétendent qu'il empêche la tête de descendre pendant les douleurs , ou que du moins il la force de remonter pendant le calme qui les suit. Nous ne perdrons pas de temps à réfuter une telle opinion ; car le praticien vraiment observateur
n'ignore point que la descente et l'ascension réciproques de la tête doivent être attribuées uniquement à la réaction du vagin, de la vulve et du périnée, peut-être même à l'élasticité du crâne du fœtus.
D'ailleurs, comment vérifier si le cordon ombilical est long ou court, avant la naissance de l'enfant, et s'il est entortillé autour du cou , avant la sortie de la tête ? En supposant même la possibilité de ce diagnostic, quels moyens prendrait-on pour remédier, soit au défaut de longueur, soit à l'entortillement du cordon , ou pour prévenir les accidens quipeuvent en résulter , tels que le décollement du placenta , la rupture des vaisseaux ombilicaux et le renversement de la matrice, ou l'étranglement, l'apoplexie et la iirort de l'enfant? Tout ce que l'on peut faire, c'est de couper lecordon aussitôt que la tête esthorsde la vulve , pour s'opposer aux effets du resserrement du col utérin. Cet expédient est, sans contredit , plus facile et plus sûr que celui de dérouler les circulair es qui peuvent être trop serrés , ou de tenir la tête appliquée contre la vulve , en recourbant le tronc jusqu'à ce qu'il soit complètement sorti.
SECTION VIII
De la grossesse composée, considérée comme cause accidentelle de l'accouchement manuel.
Ce serait être bien peu d'accord avec"" l'observation et le témoignage des historiens, des naturalistes ou des médecins, que de rejeter la possibilité et même l'existence de la grossesse composée. Aristote fait mention d'une femme qui accoucha de cinq enfans quatre fois desuite ; les femmes d'Egypte , au rapport de Pline , en faisaient jusqu'à sept chaque fois; les trois Horace et les trois Curiace étaient trijumeaux, si l'histoire est fidèle ; Ambroise Paré cite une femme qui accoucha de vingt enfans en deux fois ; Chambon dit en avoir vu cinq d'une seule couche , qui vécurent assez long-temps pour être portés à l'église; le docteur Seignette rapporte qu'une femme de la Rochelle accoucha de neuf enfans bien formés. Malgré toutes ces autorités , on peut assurer qu'en général la grossesse simple, et celle de deux enfans , sont les plus ordinaires, et que celles de trois ou de quatre doi-
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
vent être comptées parmi les phénomènes les plus rares. *
Quel que soit le nombre des fœtus qui se développent dans la matrice, ils peuvent offrir une infinité de variétés sous le rapport de leurs enveloppes , de leur situation et de leurs adhérences réciproques. Tantôt ils sont dans différentes membranes; tantôt, au contraire , ils sont entassés sous le même chorion et le même amnios. Dans le premier cas , ils sont indépendans les uns des autres , leurs arrière-faix peuvent être séparés ou sans communication vasculaire; leurs cordons ne peuvent s'entrelacer, et l'un d'entre eux peut être malade et même se putréfier, sans que les autres en soient affectés. Bien plus , on rapporte alors que des accoucheurs imprudens ou maladroits , après la naissance ou l'extraction d'un premier enfant, en ont laissé un second dans la matrice , qui ne s'en est débarrassée que plusieurs heures après ou le lendemain.
Dans le second cas, lorsque les enfans sont enveloppés des mêmes membranes , ils nagentnécessairementdansles mêmes eaux ; leurs placentas sont réunis ou confondus danslamêmemasse, leur* cordons peuvent se nouer ou s'entrelacer , et leurs membres se choquer , se croiser , ou se gêner dans leurs mouvemens ; enfin si l'un d'eux vient à périr , il peut devenir un funeste voisinage pour les autres , à moins que la femme n'accouche peu d'heures ou peu de jours après.
Quant à la situation respective des jumeaux , elle peut varier de mille manières. Ils peuvent être situés parallèlement ou obliquement, ou en travers , soit entre eux , soit par rapport à l'axe de la matrice et du bassin.
Dans l'état de parallélisme , tous les deux peuvent présenter la tête, les pieds , les genoux ou les fesses au détroit supérieur , ou l'un d'eux peut venir par la tête , et l'autre par l'extrémité opposée.
Dans l'état d'obliquité , la tête ou l'extrémité opposée de chacun, ou bien la tête de l'un et les pieds, les genoux ou les fesses de l'autre , peuvent répondre soit aux deux fosses iliaques , soit au pubis et au sacrum.
Enfin, lorsqu'ils sont situés en travers , l'un peut offrir la tête ou les pieds au détroit supérieur, tandis que l'autre est
situé de droite à gauche ou d'avant en arrière; ou bien tous les deux peuvent, en se croisant , couper perpendiculairement l'axe de la matrice.
Dans le cas d'adhérence réciproque, les jumeaux peuvent être unis par des tégumens, par des muscles etmêmepar des os. Delà des assemblages informes ou des monstruosités dont le volume excède, pour l'ordinaire, les dimensions du bassin , et rend l'accouchement impossible sans le secours des instrumens. Il n'en sera donc question que dans la seconde partie de l'accouchement non naturel.
Les physiciens , toujours curieux de pénétrer les mystères de la nature, ont longtemps cherché la cause de la grossesse composée , et quelques-uns ont fini par la regarder comme le produit de la superfétation. C'est n'est point ici le cas de s'engager dans une discussion qui, aufond, ne serait d'aucune utilité pour l'art des accouchemens ; peu importe , en effet , de savoir comment deux ou plusieurs enfans se sont développés dans la matrice ; le point essentiel est de savoir comment ils en sortent, ou comment on les en retire. Nous observerons seulement que , si des jumeaux enfermés dans différentes membranes rendent la superfétation probable , ceux qui sont dans le même chorion et le même amnios semblent lui ôter toute espèce de vraisemblance. On peut consulter l'article de la superfétation dans notre Traité de Médecine légale, relative aux accouchemens.
Il serait peut-être plus important de savoir distinguer la grossesse composée d'avec la grossesse simple, au moins pendant le travail, afin de secourir la femme à propos , et de pourvoir au salut des enfans dont elle est sur le point d'être mère. Mais on est forcé de convenir qu'il n'y a là-dessus que des signes vagues et bien équivoques durant la gestation , et avant la sortie ou l'extraction de l'un des jumeaux. Admettra-t-on avec Mauriceau l'existence d'une grossesse composée . d'après la tumeur aplatie et non élevée ou non pointue de la matrice , dans les derniers mois ; d'après le volume extraordinaire du ventre , à un terme quelconque delà grossesse; d'après l'infiltration des parties de la génération et des membres abdominaux , dès le troisième ou le quatrième mois , etc. ? Mais le premier de ces phénomènes en a
PRINCIPES
imposé à Puzos; ce célèbre praticien ne trouva qu'un enfant très-volumineux, quoiqu'il en eût soupçonné deux , d'après la forme et le volume du ventre qui tombait sur les cuisses , et paraissait divisé en deux poches. D'ailleurs , l'infiltration des membres abdominaux et de la vulve , ainsi que le volume plus ou moins considérable du ventre , peuvent dépendre de l'hydropisie utérine ou abdominale qui . complique la grossesse simple , ou de l'accroissement extraordinaire du fœtus et de ses annexes. Nous ne parlerons pas des mouvemens que la femme ressent en deux endroits à la fois , ni des incommodités qu'on attribue à la grossesse composée; ces signes ne sont pas moins incertains que les précédens. Enfin, le toucher lui-même ne saurait toujours dissiper le doute ou l'équivoque, même au terme de l'accouchement. On a coutume d'enseigner que le ballottement est trèssensible , quand il n'y a qu'un seul enfant qui nage dans une très-grande quantité de liquide, au lieu qu'il est obscur, même impossible , dans le cas de jumaux. Mais que devient ce diagnostic, quand la matrice ne renferme qu'un enfant très-volumineux avec très-peu de liquide ?
Concluons donc qu'il n'y a point de signe caractéristique de la grossesse composée avant la sortie ou l'extraction du premier enfant; mais après, ce serait une erreur funeste , et le comble de l'impéritie , que de la méconnaître. Car à quels accidensla mère et le second enfant ne seraientils pas exposés ? Une femme , il y a environ un an , accouche d'un enfant de volume ordinaire et bien formé ; la sage-femme reçoit le délivre qui se présente immédiatement après , applique un bandage contentif autour du ventre , et se retire. Dès la nuit suivante de nouvelles douleurs se déclarent ; on les prend pour des tranchées , et la malheureuse femme expire dans un état de suffocation ; on la visite , et on trouve à la vulve un second enfant mort, dont la matrice cherche encore à se débarrasser. Quelle faute capitale !
Le moyen d'éviter une semblable méprise est de porter la main sur l'hypogastre , aussitôt après l'expulsion de l'enfant ; et s'il reste encore des cloutes, on les dissipe en introduisant le doigt jusqu'à l'orifice de l'utérus ; on pénètre même , s'il le faut, avec la main , dans la cavité de ce
viscère, plutôt que de compromettre l'honneur de l'art , sa réputation personnelle , ainsi que la vie de la mère et celle d'un second enfant.
On conçoit, et l'observation prouve, que l'accouchement peut se terminer naturellement après une grossesse composée; toutefois le travail est plus long , parce que la nature est obligée de réitérer plus ou moins de fois la même opération. L'expulsion du premier enfant, quoique moins volumineux , est aussi plus difficile que dans l'accouchement ordinaire , parce que la force contractile de la matrice , divisée entre plusieurs fœtus , est moins efficace sur chacun d'eux. D'ailleurs, il peut arriver que, malgré la bonne position et la petitesse du premier, la matrice ne puisse point l'expulser, à cause du déchet de forces qu'elle éprouvée en se contractant sur le second , qui est en travers. Il y a donc des cas de grossesse composée où le ministère de l'art doit se borner au rôle de simple spectateur, comme il y en a aussi où il doit être plus ou moins actif.
L'accouchement est possible par les seules forces de la nature, lorsque les deux enfans sont parallèles entre eux et à l'axe de la matrice, soit qu'ils présentent tous les deux la tête, les pieds , les genoux ou les fesses , soit que l'un vienne par la tête , et l'autre par l'extrémité opposée. Mais il est nécessaire alors que les deux enfans se présentent successivement à la filière du bassin ; car , si les deux têtes , ou bien les pieds, les genoux ou les fesses de l'un et de l'autre s'engageaient en même temps , la femme ne pourrait se débarrasser toute seule. Il suit de là qu'une des conditions les plus favorables à l'accouchement naturel après une grossesse composée , est que les jumeaux soient enfermés dans différentes membranes, ou qu'ils ne nagent pas dans les mêmes eaux.
L'accouchement, au contraire, est difficile ou impossible , sans le secours de l'art, après la grossesse composée , lorsque le travail se complique d'accidens,tels que l'hémorrhagie , la syncope, les convulsions, etc.; ou lorsque les enfans sont mal placés ; par exemple, lorsqu'ils ont une situatiou oblique ou transversale , par rapport à l'axe du bassin ; c'est alors qu'il faut s'empresser d'aider la nature, et qu'il serait imprudent de l'abandonner à ses propres ressources.
DE L'ART DES AGC OU CHEMENS,
Le procédé opératoire qui convient ici sera détaillé après celui qu'exige l'accouchement manuel dans le cas de grossesse simple.
ARTICLE IL
Dudiagnostic etdupronostie de l'accouchement manuel.
La main ne suffit, pour terminer l'accouchement , que lorsque l'enfant est mal situé à l'égard du bassin , ou lorsque , dans le cas de bonne situation, il survient des accidens qui troublent ou empêchent la marche et les progrès du travail naturel. Il est inutile de répéter ici que l'emploi des instrumens est essentiellement indiqué , toutes les fois que le fœtus est disproportionné à la filière du bassin ; car, ainsi que nous l'avons déjà fait observer , il n'est pas au pouvoir de la main seule de diminuer le volume de l'un , ni d'augmenter les dimensions de l'autre.
C'est donc à l'accoucheur de vérifier la bonne ou la mauvaise situation de la tête et du tronc , la région que ces parties présentent à l'orifice de l'utérus, et la position qu'elles prennent à l'égard du détroit supérieur. Sans cette connaissance préliminaire, il ne peut procéder qu'au hasard , et il s'expose à blesser la mère ou l'enfant , même tous les deux, au lieu de leur prêter une main secourable.
On ne doit pas mettre moins de réflexion à peser la nature et le degré des divers accidens qui peuvent compliquer le travail, tels que l'hémorrhagie, les convulsions, etc. , car , si l'on s'endormait alors sur la foi des ressources naturelles , on risquerait de perdre un temps précieux , et de manquer l'occasion favorable pour terminer l'accouchement à l'avantage de la mère et de l'enfant.
Le moment où les membranes viennent de se rompre , est celui qu'il faut choisir pour toucher la femme et pour établir le diagnostic. Avant cette époque , le fœtus est environné des eaux de l'amnios, et jouit d'une sorte de mobilité qui l'empêche de prendre une situation fixe. D'ailleurs, les membranes plus ou moins distendues forment alors une poche qui intercepte l'impression du tact , et s'oppose aux recherches nécessaires.
Il ne faut pas non plus attendre trop longtemps après l'écoulement des eaux pour procéder à cet examen. Car , plus on diffère , plus la matrice se contracte sur le fœtus , et le presse contre l'ouverture du bassin. Il peut donc arriver alors que la partie qui se présente s'engorge ou se gonfle au point de changer, pour ainsi dire, de forme, et de devenir méconnaissable. C'est ainsi que des accoucheurs, même exercés, ont souvent pris les fesses pour les joues de l'enfant. Nous-même, dans une occasion, nous avons cru introduire le doigt indicateur dans l'oreille , et reconnaître l'une des régions temporales, tandis que l'enfant présentait le bas de la colonne lombaire où était un spina bifida , qui s'était rompu quelque temps auparavant. Enfin , dans une autre circonstance, nous avons partagé l'erreur de plusieurs de nos' confrères, parmi lesquels se trouvait un accoucheur des plus distingués de la capitale, et nous avons désespéré de sauver une jeune femme en travail, parce qu'il nous semblait qu'elle allait rendre par la vulve, l'intestin et les viscères abdominaux, dont nous croyions même déjà sentir l'odeur gangreneuse. On imagine sans peine quelle dut être notre surprise , lorsque toutà-coup une douleur violente mit fin à notre égarement et à notre embarras. La femme que nous croyions perdue, accoucha fort heureusement d'un enfant mort depuis plusieurs jours, très-difforme et ployé en deux sur le dos ; le conduit intestinal devançait le tronc, parce qu'il s'était élancé hors de l'abdomen, dont la paroi antérieure n'était qu'une membrane trop mince et trop faible pour le contenir. Voilà quelle était la cause de notre erreur.
Quoique la main paraisse le moyen le plus doux aux yeux du vulgaire pour terminer l'accouchement, il s'en faut néanmoins qu'elle soit toujours couronnée de succès. Il se présente des cas, malheureusement trop fréquens et trop difficiles, où l'habileté des plus grands maîtres de l'art échoue , ou ne produit pas tout le bien qu'on désire.
En général , la mère qu'on accouche avec la main, court d'autant plus de risque, qu'elle est naturellement plus faible et moins capable de supporter cette opération, ou qu'elle est en butte à des accidens plus graves. Qui oserait se flatter de la sauver, par exemple, quand elle est déjà épuisée
PRINCIPES
par la longueur du travail , ou par quelqu'autre cause , telle qu'une hémorrhagie abondante , ou de violentes convulsions ; quand elle a de fréquentes syncopes , enfin , quand elle est affectée d'une hernie étranglée , qui est sur le point de s'enflammer et de tomber en gangrène ? Le sort de la femme devient aussi d'autant plus alarmant, qu'on diffère plus long-temps de terminer l'accouchement après l'évacuation des eaux ; car alors , outre que la matrice s'épuise en efforts inutiles , elle se resserre toujours davantage , et s'applique d'une manière plus immédiate sur le corps de l'enfant ; de sorte que la main ne peut plus pénétrer dans la cavité de ce viscère et exécuter les manœuvres nécessaires , sans lui faire violence et sans l'irriter , quelquefois sans le déchirer.
Mais l'enfant ne court pas des chances moins périlleuses , lorsqu'on est obligé de l'extraire avec la main. D'abord il risque d'être victime de la plupart des accidens qui menacent la mère ; en second lieu , quel espoir a-l-on de le conserver, lorsqu'il est depuis long-temps comprimé par la matrice, ou que le cordon ombilical , prématurément sorti, est sans pulsations et sans chaleur? Comment son corps , encore frêle et délicat, résistera-t-il aux tractions, qui sont indispensables pour faire sortir le tronc , les épaules et la tête ? Si quelquefois des enfans ont vécu après avoir été ainsi tiraillés , on pourrait presque assurer que cela tenait à un bonheur aussi rare qu'inespéré.
Lorsque l'accoucheur s'est bien assuré de l'état des choses , qu'il a bien reconnu le genre et l'espèce d'accouchement qui se présente, et qu'il a prévu les dangers qui menacent la mère et l'enfant, il doit en prévenir les parens. Qu'il évite alors de leur promettre plus qu'il ne peut tenir, et de les bercer par de trompeuses espérances. Il doit leur exposer naïvement ce qu'il pense du cas qui se présente , sans les alarmer par de trop sinistres présages , et sans les rassurer par de trop consolantes promesses. Avec cette précaution , il se mettra à l'abi'i du reproche , et on ne pourra point lui imputer des accidens dont il n'est point responsable, ou dont il n'est qu'une cause bien innocente.
ARTICLE III
Des indications que présente V accouchement manuel.
L'accouchement qui réclame le secours de la main ne présente pas toujours les mêmes indications. Quelquefois il n'y a presque rien à faire pour le ramener à l'ordre naturel; d'autres fois ,au contraire , il offre tant de difficultés qu'il en devient excessivement pénible etlaborieux , soit pour la femme qui souffre , soit pour l'accoucheur qui opère. Cela dépend de la situation de l'enfant , des accidens qui compliquent le travail , ou de l'intervalle qui s'est écoulé depuis la rupture des membranes et l'évacuation des eaux.
Lorsque la tête se présente à l'orifice de l'utérus, il peut arriver qu'un très léger obstacle en empêche la sortie naturelle. On a vu des cas où il suffisait de l'ébranler, de la réduire à une des positions obliques, et d'en favoriser la flexion en avant, pour la faire descendre dans l'excavation du bassin. D'autres fois à peine lui a-ton fait exécuter un sixième ou un quart de rotation , qu'elle s'élance hors de la vulve; mais il se rencontre aussi quelquefois des difficultés insurmontables qui empêchent de corriger la situation ou la direction de la tête , et qui obligent de retourner l'enfant pour l'amener par les pieds.
11 en est de même, lorsque l'enfant vient par les membres abdominaux ou par les fesses ; il suffit quelquefois de tenir ces parties dans une direction parallèle à l'axe du bassin, ou de leur donner une position oblique , en tirant légèrement sur elles ; d'autres fois, au contraire, il faut avoir recours à des tractions plus ou moins fortes. Enfin , lorsque le tronc est situé en travers par rapport au bassin , il faut nécessairement le déplacer, et ramener l'une de ses deux extrémités à l'orifice de l'utérus ou au détroit supérieur. Mais ne serait-ce pas le comble de la témérité, que d'entreprendre d'y ramener la tête, quand elle en est très-éloignée , ou que l'on a donné le temps à la matrice de se contracter sur le foetus, après l'évacuation des eaux de l'amnios?La véritable indication est donc alors d'aller chercher les pieds; manœuvre toujours d'autant plus facile , que ces extré-
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
mités sont plus près de l'orifice de l'utérus. Quant aux accidens qui compliquent le travail , ils présentent des indications d'autant plus pressantes , qu'ils sont plus dangereux pour la mère et pour l'enfant. Nous avons déjà fait observer que , s'il en est où l'on ne peut différer la terminaison de l'accouchement, il en est, au contraire, d'autres où l'excès de promptitude ne saurait être exempt de reproches. Heureuses les femmes en travail chez lesquelles la tête de l'enfant , déjà descendue dans l'excavation du bassin , peut être facilement saisie et extraite avec le forceps , lorsqu'il survient quelqu'accident !
ARTICLE IV
De La terminaison de l'accouchement manuel.
Quand faut-il terminer l'accouchement manuel , et de quelle manière faut-il le terminer? Telles sont les deux questions qui doivent faire le sujet de cet article
SECTION PREMIERE
Du temps le plus favorable pour terminer l'accouchement manuel.
De deux choses l'une : ou l'enfant est mal situé dans la matrice , ou bien le travail se complique de quelques-uns des accidens dont nous avons parlé. Ne perdons pas de vue que c'est à ces deux chefs que se réduisent toutes les causes qui exigent le ministère de la main , pour terminer l'accouchement non naturel.
Dans le premier cas , le moment le plus favorable pour opérer est celui où l'orifice «le l'utérus est complètement dilaté ; ce qui est indiqué , pour l'ordinaire , par la rupture spontanée des membranes. Avant cette époque , la main ne pourrait pénétrer dans la matrice qu'avec les plus grandes difficultés ; elle risquerait de meurtrir ou de déchirer le col de ce viscère , plutôt que de surmonter la résistance qu'il -oppose; et la femme serait exposée à des dangers incalculables , peut-être même perdrait-elle la vie à la suite de cette imprudente manœuvre. Il faut donc attendre avec patience que l'orifice s'ouvre de lui-même , et par les progrès du travail , puisqu'il n'y
a point d'autre indication pressante. Mais aussi , lorsque ce moment favorable est arrivé , il faut le saisir promptement , de crainte qu'il n'échappe. Plus on diffère après la rupture des membranes, plus on donne à la matrice le temps de se contracter et d'embrasser étroitement le fœtus. Celui-ci court donc alors de plus grands risques : il peut périr victime, soit des contractions de la matrice qui le comprime , soit des efforts de la main qui le retourne pour l'extraire ; joint à cela , que l'on aurait à redouter Tinflainmation et la rupture de la matrice , maladies auxquelles la femme peut succomber.
Dans le second cas, lorsque le travail vient à se compliquer de quelque accident fâcheux, l'indication est, sans contredit, de procéder à l'accouchement avec le plus de promptitude possible. Mais que peut-on faire alors , si l'orifice utérin , encore fermé ou peu dilaté, s'oppose à l'introduction de la main? Il faut donc nécessairement attendre, sous peine de rendre iétat de la femme plus alarmant par des manœuvres inconsidérées. Cependant on ne négligera aucun des moyens capables de relâcher le col de la matrice et d'en dilater l'ouverture. On y fera des injections émollientes ; on les exposera aux vapeurs de l'eau tiède ; on aura recours auxbains ou aux demi-bains , même à la saignée , si la femme est d'une constitution pléthorique et sanguine.
Telle est aussi la conduite à tenir, lorsque la poche des eaux s'est rompue prématurément , soit que l'enfant ait pris une situation vicieuse dans la matrice , soit que des accidens imprévus viennent augmenter le nombre des chances défavorables. En attendant alors que l'orifice de l'utérus se dilate complètement, on emploie les remèdes généraux les plus propres à favoriser cette disposition.
Mais si l'on n'est appelé pour terminer l'accouchement que long-temps après l'époque favorable où les eaux se sont écoulées , que faut-il faire ? Dans une semblable conjoncture, l'homme de l'art ne doit rien entreprendre qu'après s'être assuré de l'état de la matrice. Ce viscère s'est-il contracté spasmodiquement sur le fœtus ; ou bien les efforts inutiles auxquels il s'est livré pour l'expulser, ont-ils amené un état de douleur et de sensibilité qui fait craindre
PRINCIPES
l'inflammation , il faut avant tout combattre cette espèce de diathèse par les moyens les plus propres , tant à l'intérieur qu'à l'extérieur. Dans le cas contraire, on retourne promptement l'enfant, et on en fait l'extraction.
SECTION II
De la manière de terminer l'accouchement manuel.
Avant l'époque favorable pour la terminaison de l'accoucbement manuel , la situation de la femme est assez indifférente, pourvu néanmoins que le travail ne se complique d'aucun accident fâcheux ; mais pendant qu'on l'accouche, il faut nécessairement qu'elle soit située de la manière la plus avantageuse pour elle et pour celui qui opère. On se gardera de la faire placer sur les genoux et. les coudes , comme les accoucheurs le prescrivent en certains cas. Cette position , aussi incommode que bizarre , ralentirait la manœuvre , et ne serait peut-être suivie d'aucun heureux résultat.
La femme doit être située en travers, dans l'état de supination et presque horizontalement , sur le bord d'une couchette ou d'un lit ordinaire , qu'on aura soind'assujétir, s'il est monté sur des roulettes , et d'élever à hauteur d'appui, pour la commodité de l'opérateur. On sent bien que le lit de sangles ne présente point ici les mêmes avantages que dans l'accouchement naturel. Pour prévenir l'affaissement des matelas , sur lesquels doit porter le siège de îa femme , on aura soin de placer entre eux un coussin solide , ou mieux un morceau de planche. Cette précaution prise, on fait avancer les fesses jusqu'à ce que le coccix et le périnée débordent un peu ; on place un aide derrière les épaules , pour empêcher le tronc de remonter ou de descendre ; on fléchit à demi les cuisses et les jambes ; on fait soutenir les pieds et les genoux par deux autres aides qui les écartent convenablement , et on confie à un quatrième le soin de donner les choses qui sont nécessaires pendant l'opération.
La femme étant convenablement située et recouverte d'un drap ou d'une couverture, suivant la saison, l'accoucheur se met en devoir de la débarrasser avec le plus de promptitude , mais avec le plus de douceur
et de ménagement possibles. Point de gestes, de propos ni de signes capables de l'effrayer. Qu'on n'imite point certains praticiens qui , avant de mettre la main à l'œuvre , quittent leur habit, retroussent leur chemise jusqu'aux aisselles , prennent de fausses manches, un tablier, etc. A quoi bon tous ces préparatifs , lorsqu'il s'agit d'aller saisir les pieds à la vulve , dans le vagin , ou près de l'orifice utérin ? Il est tout au plus nécessaire de découvrir les bras, lorsqu'on nepeut retourner l'enfant , sans les introduire profondément dans la matrice. Mais encore, dans ce cas-là , doit-on le faire sans que la femme s'en aperçoive; et lorsqu'on les retire de ce viscère , on a la précaution de les essuyer avec des linges qui sont à portée , afin de ne pas les montrer ensanglantés aux yeux de la femme et des assistans.
L'opération une fois commencée, on la continue de sâng-froid et sans se troubler. Que le calme etla sérénité régnent toujours sur le front de l'accoucheur , même clans les cas où il est le plus embarrassé et où il prévoit les plus grands dangers ; s'il a l'air de s'alarmer ou seulement de s'attendrir , la femme perd confiance , tombe dans l'abattement et désespère de son salut.
Le choix de la main qu'on introduit dans la matrice dépend delà position de l'enfant, laquelle il faut bien tâcher de reconnaître , afin d'opérer avec plus de sûreté. Lorsque les pieds , les genoux ou les fesses se présentent, c'est toujours la main qui correspond aux talons , aux jambes ou à la face postérieure du tronc. L'enfant vient-il par le sommet de la tête , on introduit la main qui répond au visage. Dans tous les autres cas , on se sert de la main qui correspond à la partie de la matrice où se trouvent les pieds. L'une des deux mains est donc toujours exclusivement indiquée , à moins que la face postérieure de l'enfant ne réponde au pubis ou au sacrum , comme dans les positions directes que des auteurs admettent, et qui sont infiniment rares. Alors on peut introduire l'une ou l'autre main indifféremment, mais on réduit toujours le fœtus à l'une des j>ositions obliques , et on en fait l'extraction comme dans la première ou seconde des pieds.
Qu'on n'oublie jamais, pendant tout le temps de l'opération, d'appliquer la main qui reste libre sur l'abdomen vers le fond de la matrice , afin de fixer ce viscère , d'en
changer la situation et de diriger les pieds du fœtusvers la main qui va les chercher.
L'accoucheur, avant d'introduire la main, la trempe dans un mucilage , ou l'enduit de heurre , soit afin d'eu rendre l'introduction plus facile et moins douloureuse , soit afin de se préserver lui-même de l'impression plus ou moins subtile de certains virus dont la femme peut être infectée.
Pour pénétrer dans le vagin , on choisit le temps de la douleur , pendant lequel ce canal est poussé un peu en bas , et vient pour ainsi dire embrasser la main qui se présente. On la situe de champ , et on lui donne une direction parallèle à l'axe du détroit inférieur , comme pour avancer vers la saillie sacro-vertébrale. Mais quand il s'agit d'entrer dans la matrice , on attend le moment du calme , durant lequel elle offre moins de résistance. Alors on baisse le coude , et la main prend une direction parallèle à l'axe du détroit supérieur. Si l'entrée des parties génitales est trop resserrée , on y introduit les doigts les uns après les autres , à la méthode de Celse. Souvent la main , après avoir franchi l'orifice de l'utérus , est tellement serrée dans ce viscère , qu'elle s'engourdit et perd entièrement la faculté d'agir. Il faut la retirer alors , et ne recommencer qu'après avoir saigné la femme, ou après l'avoir mise dans un bain tiède. Cette précaution est d'autant plus nécessaire , qu'il y a plus de temps que les eaux se sont écoulées, ou que la femme est plus sanguine et plus irritable.
Lorsqu'il est nécessaire de retourner l'enfant, le but de l'accoucheur doit être d'aller chercher les pieds et de les entraîner au dehors. En conséquence , de la main introduite dans la matrice , il doit tâcher de parcourir lentement et sans recourber les doigts , le côté de l'enfant qui correspond à la partie postérieure de ce viscère ; il évitera par ce moyen de confondre l'épaule avec la hanche , le coude avec le genou , et les doigts avecles orteils , comme cela pourrait arriver s'il parcourait la face antérieure de l'enfant. Arrivée aux fesses , la main trouve , pour l'ordinaire , les talons ; alors elle saisit les membres abdominaux l'un après l'autre , ou tous les deux à la fois lorsque cela est possible , les dégage ou les fait glisser l'un sur l'autre de dehors en dedans , et les entraine en les faisant passer sur l'abdomen et la poitrine. Telle est la
manière dont on a conseillé jusqu'ici de retourner ou pelotonner l'enfant pour en amener les pieds à la vulve. Mais elle offre tant de difficultés , qu'on est obligé d'y renoncer dans certaines circonstances. C'est ce qui nous en a fait adopter une autre que le hasard nous a indiquée , et qui paraît plus rationnelle et plus facile à mettre en pratique. Elle consiste , au lieu de dégager les pieds dans la matrice, à ramener les genoux au détroit supérieur : ce qui se fait en agissant de la main avec force sur les fesses pour les rapprocher de la tête , et en repoussant celle-ci vers le fond de la matrice. On dégage ensuite les pieds , comme si les genoux s'étaient présentés. C'est lace qu'on appelle la version ou le pelotonnement de l'enfant , manœuvre qui exige une certaine dextérité et beaucoup de précautions.
D'abord on se gardera bien de renverser l'enfant sur sa face postérieure ; car, outre qu'on lui ferait courir les plus grands risques , on s'exposerait encore à déchix'er la matrice , en agrandissant l'arc sous lequel il est ployé dans ce viscère : cet accident serait surtout à redouter si les eaux s'étaient écoulées depuis long-temps, et si la matrice s'était contractée avec force ; au contraire , en pelotonnant l'enfant sur sa face antérieure , on le fléchit dans le sens qu'indique son attitude naturelle , et on le réduit à un moindre volume; on l'éloigné donc de la surface de l'utérus qui le presse , et on diminue les frottemens qui l'empêchent de rouler et de prendre une position plus avantageuse.
En second lieu , le calme de la douleur est le moment le plus favorable pour retourner l'enfant. La femme alors doit être entièrement passive , et ne se livrer à aucun effort ; mais aussitôt que les pieds sont sortis , et que la tête remonte' vers le fond de la matrice , si la douleur vient on en profite , et on recommande à la femme de pousser de toutes ses forces. Quoi qu'en disent certains accoucheurs , il serait imprudent , et même dangereux , d'abandonner l'expulsion de l'enfant aux seuls efforts de la nature, après en avoir amené les pieds à l'orifice du vagin; car si la tête était encore près du détroit supérieur, le tronc se présenterait alors en travers et la sortie en serait impossible.
Il est donc bien plus rationnel de conti-
PRINCIPES
nuer la manœuvre jusqu'après l'extraction complète de l'enfant. Pour cela , on tire successivement sur les pieds, sur les jambes , sur les cuisses et sur les hanches ; on ménage les articulations des extrémités inférieures et de la colonne vertébrale ; on prévient le tiraillement du cordon ombilical ; on dégage les bras l'un après l'autre, et on extrait la tête , en lui faisant traverser la filière du bassin , suivant la direction et les mouvemens qui lui sont communiqués dans l'accouchement naturel.
En général , cette opération doit se faire d'une manière lente et continue. Si l'on y met trop de précipitation on risque de jeter la matrice dans l'inertie en la vidant trop promptement , et si l'on tire par secousses , on compromet la vie de l'enfant. Le moyen d'éviter ces deux écueils est de prendre la nature pour modèle , du moins autant que les circonstances le permettent.
Lorsque l'enfant est en danger de perdre la vie, on doit l'ondoyer sur la première partie qui se présente. On y verse de l'eau naturelle , en forme de croix, et on prononce , d'une voix claire et distincte , les paroles sacramentelles : Enfant , je le baptise , au nom du Père, et du Fils , et du Saint-Esprit. Si l'on c'a pas une certitude complète qu'il soit en vie, on ajoute à cette formule les mots suivans : Si lu es en vie. Et lorsqu'il est monstrueux ou peu éloigné du terme de la conception , on le baptise encore sous condition, en disant : iSï tu es capable de baptême , je te baptise, etc.
ARTICLE V
De la division de l'accouchement manuel.
Dans la plupart des livres élémentaires , l'accouchement non naturel , qui exige le secours de la main , se divise en autant de genres qu'il y a de régions sur le corps de l'enfant. Or, toutes ces régions peuvent se réduire à quatre pour chaque face du tronc; savoir: à l'occiput, à la nuque, au dos et aux lombes, pour la face postérieure; au visage , au cou , au sternum et à l'abdomen , pour la face antérieure; enfin, à l'oreille, à la partie latérale du cou , au côtédu thorax et au flanc , pour chaque face latérale ; d'où il résulte qu'en suivant cette division , il faudrait admettre seize genres d'accouehemens manuels pour la surface du tronc
seulement. Ce nombre s'élèverait ensuite à celui de vingt , en y ajoutant les quatre genres d'accouchemens où l'enfant présente le sommet de la tête , les pieds , les genouxet les fesses, lesquels , de faciles et naturels qu'ils sont ordinairement, peuvent devenir non naturels, s'il survient quelqu'un des accidens dont nous avons déjà fait l'énumération.
Loin d'admettre cette longue série de genres qui donnerait un nombre prodigieux d'espèces ou de positions, nous avons cru devoir la réduire , afin de soulager la mémoire et de simplifier la manœuvre.
Pour cela., nous établissons nos principales divisions , non d'après les différentes régions du corps de l'enfant dont plusieurs offrent souvent la même indication , mais d'après les procédés opératoires qui se réduisent à un très-petit nombre , dans la terminaison de l'accouchement manuel. En effet, lorsque l'extrémité abdominale de l'enfant se présente à l'entrée du bassin, il suffit de dégager les pieds et de tirer sur eux jusqu'à ce que les épaules arrivent au détroit supérieur.
Lorsque, au contraire, le tronc se présente , quelle qu'en soit la direction , il s'agit de le retourner , au moins en partie ; et alors la version , toutes choses égales d'ailleurs , est d'autant plus ou moins difficile , cpie les pieds sont plus ou moins éloignés de la marge du bassin. Enfin , lorsque la tête vient la première , il faut , avant d'extraire l'enfant , le pelotonner ou le retourner entièrement , c'est-à-dire , amener les pieds à l'orifice de l'utérus et refouler la tête vers le fond de ce viscère. Dégager les pieds de l'enfant , et le retourner avant de l'extraire , tels sont donc les procédés auxquels se réduit la terminaison de l'accouchement manuel , telles seront aussi les bases de notre division.
Nous comprendrons dans un premier ordre tous les accouchemens manuels, les plus simples et les plus faciles, où il suffit de dégager les pieds de l'enfant avant de l'extraire ; et cet ordre se subdivisera en trois genres , indiqués parles pieds , les genoux et les fesses.
Dans un second ordre seront compris tous les accouchemens manuels les plus composés et les plus difficiles , où , avant d'extraire l'enfant , il faudra le retourner; et cet ordre se divisera encore en deux sous-ordres , l'un pour le tronc et l'autre pour la tête.
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
Nous n'admettrons que quatre genres pour la tête , parce qu'on n'y remarque , à proprement parler , que quatre régions , le sommet, l'occiput, le visage et les deux oreilles.
Enfin , les accouchemens où le tronc se présente se réduiront à trois genres , le premier pour laface postérieure, le second pour la face antérieure , et le troisième pour les deux faces latérales.
Quant aux positions , nous n'en admettrons que quatre pour chaque genre. Elles seront les mêmes pour les pieds , les genoux , les fesses et le sommet de la tête, que dans l'accouchement naturel. Dans tous les autres genres, elles seront encore très -analogues aux précédentes, et très faciles , à retenir , parce que nous les déterminerons d'après la direction des extrémités du tronc vers les deux cavités cotyloïdes,ou vers les deux symphyses sacroiliaques du bassin de la mère. '
Cette division parait, sans contredit, bien plus simple , que celle qui estadoptée par les auteurs , même les plus modernes ; car nous réduisons tous les accouchemens qui exigent le secours de la main à dix genres et à quarante positions, tandis qu'on en admet ordinairement plus du double des uns et des autres.
Nous pourrions simplifier encore davantage cette division, car les accouchemens de l'occiput, du visage et des oreilles se terminent comme ceux des faces postérieure, antérieure et latérales du tronc. Rien ne nous empêcherait donc de considérer ces accouchemens comme des variétés des genres admis pour le tronc; et alors nous n'admettrions qu'un seul genre pour la tête, celui où elle présenterait le sommet : ce qui réduirait tous les accouchemens manuels à sept genres et à vingt-huit positions.
Notre méthode s'écarte encore de celle des auteurs par rapporta l'ordre et au nombre des positions. D'abord ils n'en admettent pour les pieds, les genoux et les fesses , que quatre , dont deux obliques ou latérales , dans lesquelles la face postérieure du tronc de l'enfant répond aux deux cavités cotyloïdes ; et deux directes , dans lesquelles la face postérieure du tronc répond à la symphyse du pubis ou à la saillie sacro-vertébrale. Ensuite ils augmentent ce nombre de positions pour le sommet de la
tête , et en établissent six , dont quatre obliques et deux directes. Enfin , ils reviennent encore à quatre positions pour toutes les autres régions du tronc de l'enfant; mais ici leur ordre se trouve totalement interverti; car, suivant leur nouvelle division, dans la première position , la tête répond à la symphyse du pubis ; dans la seconde , à la saillie sacro-vertébrale ; dans la troisième, à la fosse iliaque gauche , et dans la quatrième, à la fosse iliaque droite. D'où il suit que les positions qui étaient ailleurs les dernières deviennent ici les premières , et que la troisième et la quatrième n'ont aucun rapport avec celles du même rang dans les autres genres. Or, qui ne s'aperçoit, au premier coup d'œil,que cette manière de changer l'ordre des positions dans les différens genres d'accouchement, embarrasse ou fatigue la mémoire et embrouille les procédés manuels au lieu de les simplifier ?
Convaincus de tous ces inconvéniens , quelques auteurs modernes se sont décidés à composer de nouvelles classifications qu'ils ont crues plus uniformes , plus simples et plus méthodiques que les anciennes. Mais ils les ont surchargées de tant de variétés et d'exceptions, qu'ils les ont rendues fort compliquées et fort difficiles à retenir. Il s'en faut donc bien qu'ils aient atteint le but qu'ils s'étaient proposé.
Nous ajouterons que notre méthode a un avantage bien précieux sur toutes les autres, c'est qu'après l'avoir bien comprise, ce qui est très-aisé , on entend le manuel des accouchemens dans tous les livres, quelque embrouillés qu'ils soient. Bien plus , toutes les positions admises par les divers auteurs se réduisent aux quatre que nous avons conservées : preuve que notre division est la plus élémentaire et , par conséquent , la seule fondamentale.
