QUESTION PRÉLIMINAIRE

A quels signes peut-on reconnaître la vie ou la mort de l'enfant dans la'cas^ité de la matrice ?

Rien de plus important que de constater la vie ou la mort d'un enfant, lorsqu'il s agit de pratiquer des opérations dangereuses sur son corps oti sur celui de la inère pour terminer l'aecouchement. Que. de reproches n'aurait-on pas à se faire si l'on avait le malheur de commettre quelque funeste méprise à cet égard?

Mais il n'y a peut-~étre pas de question plus difficile à résoudre que celle-ci. A peine peut-on prononcer sur l'état d'un enfant qu'on a sous les yeux et entre 1^ mains lorsqu'il est venu au monde frappé d'apoplexie, de syncope ou d'asphyxie; quel embarras ne doit-on donc pas éprouver lorsqu'il s'agit de reconnaître

ia TÎe ou la mort de celui qui est encore renfermé danis la matrice , «t dont on ne peut toucher qu'une très-petite surface? D'ailleurs, tles apparences trompeuses , quoique assez bien fondées , n'en ont " que trop souvent imposé à des accoucheurs même distingués , et les ont détemrinés à porter des instrumens meurtriers sur des «nfans qui n'étaient point encore morts. On a vu de ces malheureuses victimes palpiter encore sous le crochet qui lés avait arrachés du sein de leur mère, et se plaindre, mais trop tard , d'avoir ^té si imprudemment sacrifiés.

On ne saurait donc , avant de recourir aux instrumens tranchans , apporter trop de circonspection , ni même trop de sévérité clans l'examen des signes qui peuvent indiquer la vie ou la mort de l'enfant ; car ne ser£èit-on pas également coupable de lui ôter la vie pour sauver la mère , et de sacrifier ou d'exposer seulement celle-ci pour n'extraire de son corps qu'un cadavre? Dans l'un et l'autre cas la conduite de l'accoucheur serait horrible et atroce, puisqu'elle outragerait la nature. Mais c'en est assez pour faire entrevoir l'importance et la difficulté de cette discussion ; essayons maintenant d'y mettre le plus d'ordre et de clarté qu'il nous sera possible.

Les signes d'après lesquels on juge pour l'ordinaire que l'enfant jouit encore de la vie sont loin d'être tous décisifs. La pnipart sont, au contraire, fort équivoques, ou ne ^donnent que des présomptions. Tels sont , pendant la grossesse, la bonne santé de la femme ,. l'accroissement progressif de son ventile , les mouvemens qu'elle éprouve après le quatrième mois , ou que l'accoucheur croit distinguer en appliquant une main sur la région qui en est le siège. Combien n*a-t-on pas vu de femmes mettre au monde -des enfans

3ui se portaient très-bien , quoiqu'elles fussent eUes-mêmes valétuinaires et d'une santé délicate ou chancelante? L'observation atteste aussi que dans les affections hystériques, il se passe dans l'abdomen des mouvemens qui ressemblent à ceux d'un enfant , et trompent souvent l'accoucheur le plus habile; tandis que dans d'autres circonstances , la véritable grossesse parcourt ^e,s périodes et arrive à terme sans que la femme ait rien senti remuer dans son corps. Enfin , quelques mères s'en sont tellement laissé imposer,

Qu'elles ont eu le desespoir d'accoucher d'enfans morts et putréés, le jour ou l'instant même après qu'elles avaient cru en (distinguer le mouvement actif.

On ne peut guère plus compter sur la plupart des signes qui se manifestent pendant le travail, et auxquels on accorde néaumoins quelque degré de confiance. Ainsi, l'expérience a prouvé qu'on avait tort de croire à la vie de l'enfant, d'après la régularité des douleurs et la limpidité des eaux de l'amnios. Il n'y a peut-être pas de signes qui soient plus inconstans ni plus capables d'induire en erreur.

Que penser encore du battement du cœur et des artères ombilicales , des mouvemens de la mâchoire et de la langue ; enfin , des pulsatiôps de Ja fontanelle antérieure, que certains praticiens

a^ PRINCIPES

reccmimancleiit d'examiner a^ec soin? H faut conrenir qne ce aovt là àt» signes qui caractérisent la yie de Fenfant. Mais est-il ton-jonrs facde de porter la main sur la r^[ion précordiale, de touelier ie cordon ombdtcal, on d'introduire le doijg^t dans la bouche àxl fœtus? Quant à la fontandle antérieure, le physiologiste sait au)durd'hui qu elle ne jouit d'aucun mouyement avant la naissance. Il est donc Traisemhlahle qu'on aura attribué aux artères de cet espace membraneux les pulsations des artères du doigt explorateur. Concluons que de tous les signes auxquels on conseille de faire attention , pour constater la vie de l'enfant , nul n'est moins équi-

voque ^ ^ • -^ ^ • - '-- ^'^--^ -•- ' -•

s'engafi

ture plus ou moms étroite du bassin , s empâte et s engorge sairement,jpour peu que le travail soit violent et qu il traîne en longueur. De là une tumeur plus ou moins volumineuse, le dius souvent tendue , élastique et renitente, qui répond à l'orifice ae la matrice. Or, cette tumeur prouve incontestablement que l'enfant vit encore , ou qu'il est mort depuis très*peu de temps , parce qu'dle est absolument incompatible avec l'absence où la cessatk>n de)i ancienne des propriétés vitales.

2^, S'il est si oifficile de reconnaître la vie de TenËint encore renfermé dans Ja matrice , on n'est guère moins embarrassé quand il s'agit de prononcer sur sa mort L'observation atteste qu'on a vu naître en vie des enfans qu'on avait crus morts , et que a autres ont été pour ainsi dire ressuscites après leur naissance , à force de leur prodiguer des soins qui avaient paru asseii long-temps inutiles ; il s'en faut donc bien que Tabsence des signes qui indiquent la vie suffise ici pour caractériser la mort.

On conseille d'avoir recours à des signes commémoratifs ; de rechercher, par exem{de , si Fenfant n'a pas éprouvé des maladies avant sa naissance ; mais comment peut-on les reconnaître? On fait passer en revue les acddens qui sont arrivés à la femmie pendant la grossesse , tels que les -coups , les chutes , les efforts , etc. ; on s'imorme si elle n a point eu des convulsions ; s'il ne s'est point manifesté chez elle ^ à certaines époques , des signes de pléthore sanguine ; û elle n'a point ressenti quelque vive wBction de l'ame ; si elle n'a point été frappée de terreur ; si elle ne s*est point mise en colère : ces maladies, il faut l'avouer, sont les plus redoutables que l'on connaisse pour Fenfant.

Mais ne seraiton pas encore souvent induit en erreur, si l'on se décidait à le démemWer ou à le mutiler, parce qu'on l'aurait cru mort , d'après toutes ces recherches? D'aiOeurs , quelle induction peut-on tirer de ce qui s'est passé dans la grossesse lorsque la mort n'arrive que pendant le travail de raccouchement.

A la vérité, les auteurs rapportent d'autres signes qui paraissent attester d'une manière plus probable que l'enfant a cessé de vivre pendant la grossesse. La femme, dit -on, au lieu de sentir remuer comme à l'ordinaire , se plaint d'un ballottement et d'une pesanteur qui rincoounodent. A ce nouvel état se joignent le gqn*

DE LART DB8 ACdOlJCHEMENS. 191

flêment d&uIouireuK , et bientôt aptes la bhute de! mamelles , la

Ealeur du visage , renfoetcement des yeux , la couleur noirâtre , TÎde ou plombée des paupières , la fe'tidité de Thaleine , le bâille* ment fréquent , le mal de tête, le tintement d'oreilles , la nausée et le vomissement, la syncope et la lassitude spontanée , l'affiiissement du ventre , et souvent la fièvre lente.

^ On ne peut disconvenir que ces phénomènes ne se manifestent , au moins pour la plupart , lorsque le cadavre de Tenfant vient à' séjourner quelque temps dans la matrice; mais il est de fait aussi qu'ils ne sont pas toujours une preuve incontestable de sa mort. Baudelocque cite deu3t femmes qui , après avoir éprouvé tous lea accidens ci-dessus, accouchèrent néanmoins, l'une d'un enfant, à la vérité languissant et faible, et l'autre d'un enfant robuste ^ vigoureux , et du poids de neuf livres au moins. ^

Quel serait donc le sifîne caractéristique d'après lequel on pourrait prononcer que l'entant a réellement perdu la vie dans le sein de la mère? Il n'y en a pas d'autre que la putréfaction , quand die se manifeste* On la reconnaît , pendant le travail, à la couleur des eaux de l'amuios, que le mécouium rend troubles et bourbeuses » et d'où s'exhale une odeur fétide et cadavéreuse. Alors si une anse du cordon ombilical a été entraînée par un 'flot de ce liquide, elle est froide , flétrie , sans pulsations el^ sans consistance ; le doigt porté ^r la tête en trouve les os vacillans , et la peau quelquefois jsi moUasse^ qu'elle s'enlève par lambeaux, ou ne présente qu'une espèce de poche remplie d'un liquide séreux et roussâtre.

Mais que de réflexions à faire sur tous ces signes? D'abord , la putréfaction ne se manifeste pas immédiatement après la mortv Donc si Penfant ne périt que pendant le travail ou peu de temps au|>aravant^ il sera très*diffîcile , p<Xur ne pas dire impossible , ae s'en assurer, et de lever le doute ou l'équivoque. S'il meurt, au contraire, pendant la grossesse, mêmes difficultés^ même embarras;. car le temps pendant lequel il peut se conserver dans les eaux de l'amnios sans s'y putréner est indéterminé. On cite des enfans qui n'ont été expulsés que plusieurs mois après avoir cessé de vivre, et dont la peau n'offirait cependant aucune trace d'altéiration* L'histoire de l'art fait aussi mention de certaines femmes qui , à l'ouverture de len^s cadavres , ont présenté des fœtus dessécha et pour ainsi dire pétrifiés dans la matrice. Quelles erreurs ne commettrait*on donc pas , et à quels dangers n'exposerait^on pas la mère, si Ton attendait l'ensemble de tous les signes qui indiquent la putréfaction pour se décider à prendre un parti quelconque ?

Bailleurs, la plupart de ces signes, considérés en parl)eulier« ne sauraient être d'un grand poids aux yeux de l'homme de l'art un peu versé dans la pratique. H n'ignore pas que les eaux de l'amnios né sont pas toujours bourbeuses et fétides lorsque le fœtus vient au monde privé delà vie, et qu'elles le sont au contraire quelquefois lorsqu'il est vivant et en bonne santé. La sortie prématurée du méconium a souvent induit en erreur, el fait désespérer

Hial à propos du salut de lenfant. La moUesse , raltëration et I^ chute méuie de répiderme ne sont rien moins qu'un signe décisif. Elles peuvent être l'effet de la maladie vénérienne , dont le fœtus^ est intecté dans le sein de la mère » ou d'une escarre gangreneuse produite par la pression du bassin contre la tête ou la partie qui s'engage. Enfin, l'absence de cette tumeur élastique qui caractérise si bien la vie de l'enfant, n'est pas toujours une preuve certaine qu'il en soit privé dans le sein de la mère; et Levret n'y aurait pas sans doute tant insisté , s'il avait fait attention que la mort n'est

SLS la' seule cause, qui puisse l'empêcher de se former ou la faire sparaitre quand elle existe. Il peut arriver que les contractions 'utérines ne soient point assez fortes pour déterminer l'engorgement de la partie qui se présente , ou qu'elle^ se ralentissent assez pour faire tomber dans le relâchement la peau qui était plus ou moins tendue et rénitente auparavant. En outre, cette tumeur peut cesser d'être élastique , soit à cause de la rupture de quelques vaisseaux qui donnent lieu à un amas de sang, soit parce que les fluides blancs qui n'étaient qu'infiltrés viennent à s'épancher, et ne forment plus qu'une espèce de poche remplie de sérosité.

Le seul signe d'après lequel on pourrait assurer la putréfaction •de l'enfant, et se résoiidre à le démembrer ou à le mutiler pour l'extraire , serait le refroidissement , la flétrissure et la pourriture du cordon ombilical. Mais comment reconnaître cet état , lorsque ce cordon est encore caché dans la matrice , ou qu'il ne forme point une anse à travers le col de ce viscère ? Aura-t-on recours à 1 auscultation médiate ou immédiate , comme' on l'a conseillé depuis quelque temps, pour constater la mort du fœtus? Mais de quelle utilité serait le cylindre de bois; même l'oreille la plus fine appliquée sur l'abdomen de la femme en travail , si l'enfant était frappé d'apoplexie , d'asphyxie , de syncope , ou s^il était seulement malade, débile? L'absence du mouvement placentaire ou fœtal prouverait-elle alors l'absence de la vie, et serait-elle regardée comme le signe infaillible de la mort? Loin de nous une pareille opinion !

Il résulte donc de cette discussion qu'il y a très-peu de signes

Îrui , pris séparément, soient propres à caractériser la mort de renant dans le sein de la mère. t)'un autre c6té.^ il ne serait pas toujours prudent d'attendre qu'on pût en réunîr un grand nombre pour se décider à entreprendre quelque opération dangereuse sur son corps. Quel parti faudrait-il donc prendre dans des cas si embarrassans ? Un accoucheur honnête et dirigé par des sentimens d'humanité, ne doit jamais agir qu'après avoir rassemblé le plus de prdbabilités qu'il est possible , et après s'être environné des lumières de ses confrères. Si l'occasion est urgente, et qu'il soit impossible de différer, il vaut mieux pécher par un excès de timidité que par , un excès de témérité. On n'a point à se repentir d'avoir ménagé un enfant déjà mort comme s'il eût été vivant , au lieu qu'on serait inconsolable d'avoir opéré sur celui qui serait vivant comme s'il eût été mort. Une précaution bien essentielle

encore t c'est de n'avoir recoure, dans aucun cas, aux instrumens trancbans qu'après avoir bien constaté rinutilîté ou l'insuffisance de la main , du forceps et des autres instrumens mousses.

ARTICLE PREMIER

De V application des instrumens tranchans sur le corps •de V enfant.

Il est très -rare qu'on soit obligé d'appliquer des instrumens tranchans sur le corps de l'enfant , lorsque le rapport de ses dimensions avec celles du bassin est à peu près dans l'état naturel. Si cela arrive quelquefois , on a recours au crochet , qui ne sert alors qu'à favoriser l'extraction d'un cadavre dont la femme ne peut se débarrasser. Mais cet instrument ne saurait suffire , si le corps de l'enfant était trop volumineux , ou bien si la forme du bassin était trop vicieuse. Dans ces deux derniers cas, on serait obhgé d'employer le perce -crâne et les autre3 instrumens propres à 1 embryotomie pour terminer l'accouchement.

SECTION PREMIÈRE

Du crochet.

Le crochet est un instrument dont la forme indique asses l'usage. Gomme il ne peut point diminuer le volume de la tête , il est évident qu'il ne convient que lorsqu'elle n'excède pas la largeur du bassin. 11 est inutile de répéter qu'il suppose aussi la mort de l'enfant , puisqu'il est meurtrier de sa nature.

Les conditions nécessaires pour l'emploi de cet instrument se réduisent donc aux suivantes : i® il faut que le forceps soit insuffisant, comme cela peut arriver lorsque la tête , ramollie par la (putréfaction , n'offre point assez de prise ou de résistance ; 2** que a main ne puisse pas retourner et entraîner l'enfant par les pieds, soit parce que la matrice »'est fortement contractée depuis ^l'écoulement des eaux, soit parce que ce viscèr«, déjà tendu et douloureux , est près dé s'enflammer; 3<* qu'on ne puisse plus différer de terminer 1 accouchement , lorsque la tête de l'enfant mort est dans l'excavation du bassin. *

Quoique le crochet puisse diviser le tissu de toutes les parties du co^ps , on n'a jamais occasion de l'appliquer que sur la tête , ou tout au plus sur le haut de la poitrine, lorsque l'enfant a été décollé, et que le ti'onc reste encore d^ns la matrice.

Cela posé, la tête se présente la première , ou après la sortie du tronc. Dans le premier cas , la plupart des praticiens avaient pro-

Fosé de placer le crochet sur le rebord supérieur de l'orbite ou sur apophyse pierreuse du temporal ; mais il est clair que ce procédé était essentiellement vicieux , puisqu'il tendait à renverser la tête sur lé dos ou sur l'une des épaules, et à faire par conséquent avancer le visage ou l'une des régions temporales au lieu de l'occiput ; donc la tête n'offrait alors que son plus grand diamètre , ce qui devait nécessairement l'empêcher de traverser la filière da bassin.

11 est Itten plas avarftageux et phis conforme su mëcanisme de raccouchement nàturd d'implanter le crochet sur Focciput, qnand la tête vient la première , et snr la m&choire supérieure ou sur le front, lorsqu'elle ne vient qu'après la sortie du tronc. La tête, alors flëchie sur la poitrine, plonge par une de ses eitrëmitës et n'ojQre que ses plus petits diamètres ; elle doit donc éprouver moins de frottement ou de difficultés.

Pour bien appL'quer cet instrument , l'accoucheur doit avoir égard, non -seulement à la situation de la tête ou à l'endroit du bassin qu'elle occupe, mais encore à la direction qu'elle doit suivre dans chacune de ses positrons. Il faut aussi qu'il prenne les pré- . cautions nécessaires pour ne blesser ni les parties de la femme ni ses propres doigts, pendant l'opération. Levret ne courait aucun de ces risques avec son crochet à gaine, et il est vraisemblable qu'on s'en servirait encore, s'il eût été plus commode. On empêche le crochet simple de déchirer le col de la matrice ou d'autres parties , si l'on a soin d'en diriger la pointe de l'extrémîié de quelques? doigts, et de placer le pouce au-dessous du lieu où elle est implantée , pour la recevoir en cas d'accident.

Dans les campagnes, au lieu de recourir, comme c'est l'ordinaire, au crochet qui suspend la lanme, et dont l'application est aussi difficile que dangereuse pour la femme, surtout -en des mains peu exercées , on peut retirer beaucoup plus d'avantage du tire* tête de Dana via , qu'on trouve partout. G est un morceau de bois cylindrique et arrondi à ses extrémités , de la grosseur du petit dfoigt et de deux pouces de long , au milieu duquel on attache un rulMin de l'étendue d'une aune au moins. Pour en faire usage , on ouvre le crâne de l'enfant avec la pointe des ciseatix ou d'un couteau ordinaire ; on y introduit le petit cylindre de bois qu'on place en travers sur l'ouverture, et l'on tire sur les deux chefs du ruban. Cet instrument ne dîflère point , quant à son action , du tire- tête À bascule de Levret , que tous les accoucheurs connaissent.

SECTION n.

Du céphalotome ou perce-crâne.

^ Après la mort de l'enfant, il est toujours nécessaire de lui ouvrît le crâne , lorsque la grosseur de la tête ou l'étroîtesse du bassin, ou ces deux causes réunies , empêchent de terminer l'accouchement avec le forceps ou avec le crochet ordinaire.

Tous les instrumens aigus, tels que la lance de Maurîceatt, les longs ciseaux de Smellie , dont le tranchant fait à la lime répond au dos des ciseaux ordinaires, le couteau de Dcventer, un j^stouri, un scalpel, un trois-quarts , etc., peuvent servir de percMrâne, et conviennent pour pratiquer la céphalotomie ; maison doit sentir ici l'inutilité et l'insuffisance de la plupart des instrumens connus sOus le nom de tire - tête, X!iA\n de Mauticeau, celui de Levret à bascules ou à trois branches, et celui à double croix, d'un chirurgien de Toulouse , ne sauraient diminuer assez le volume de la

DtIVART DES ACCOUCHEMENS. 095

)éle poiiT la faire passer a travers le bassin dont les âimensions ne seraient pas dans un rapport convenable avec les siennes. Dans ce cas-là vues praticiens ont employé le crocliet aigu pour ouvrir le crâne et pour en faire sortir le cerveau ; mais les pointes et les aspérités que cet instrument produit en déchirant les os, peuvent blesser les doigts de l'accoucneur et les parties de la femme. Il faut donc y renoncer, ou n'en faire usage qu'après avoir préalablement réduit le volume de la tête par dés procédés plus doux et moins dangereux.

Les ciseaul de Smellie seraient préférables à toute autre espèce de perce-crâne ; c^r, outre qu'il est toujours facile de les applicruer sur la tête de l'enfant, ils ne peuvent nuire à la femme ni à l'accQucheur. Cependant on donne la préférence à l'instrument de Deventer ou à un couteau ordinaire , qu'on a soin de choisir très* pointu et bien tranchant On en garnit la lame, dans presque toute aa longeur, d'une bandelette de linge fin, et on adapte k sa pointe une petite boule de cire, afin de l'introduire plus sûrement et sans se blesser.

Pour rappliquer,, lorsque la tête se prAente la première , on le dirige  la faveur de quelques doigts , qu*on a préalableTnent con* duits dans le vagin ; on le plonge ensuite dans le crâne, à l'endroit de la suture sagittale, où l'on tâche de faire une incision angulaire. Mais on est souvent obligé de se contenter d'une simple fente ou incision , à moins que la tête ne présente le sommet , et qu'elle ne fioit déjà ^gagéé et serrée à l'entrée du bassin. . Quelque minces, et faiblçsqiie soient les os du crâne à l'époque de la naissance, il n'est pas toujours facile de les diviser dans une certaine étendue, si l'on ne fait que presser sur le dos du percecrâne. Il faut, pour en venir à bout, les fendre en sciant, c est-àdire pousser et retirer tour à tour l'instrument, sans en dégager la pointe à chaque trait ■ ^ ■

Lorsque Vouverture du crâne est suffisante , on en retire le cé^ phalotome, et on reuTerse en dehors les os compris dans la section, ou bien on les enfonce en dedans , afin de préparer une issue plus libre au cerveau , qu'on évacue avec les doigts. On presse ensuite la tête de la main, on l'afiaisse, et on l'entraîne, soit avec les doigts recourbés , soit avec le crochet appUqué sur l'occiput.

La têtç peut êti^e encore arrêtée dans le bassin après la sortie ou l'extraction du tronc. Si l'on s'obstine alors à tirer sur les pieds , on trouve d'autant plus de résistance que la disproportion est plus con-^ sidérable , et on risque même d'opérer la détroncation de Tenfant. Cet accident , toujours désagréable pour l'accoucheur, et quelque^ fois dangereux pour la femme , peut être prévenu , si , après avoir tenté inutilement d'extraire la tête avec-la main , avec le forceps , ou avec le crochet ordinaire, on a recours au perce-crâne. On ap-» plique aloi^s cet instrument, non sur le trajet de la suture sagittale, comme dans le cas précédent , mais au milieu du front , sur l'une des branches de la suture coi'onale , ou au milieu de l'occiput i dans la direction de la suture lambdoïde. Du reste, on ouvre, on

a^ PRINCIPES

TÎde, on aflàisse le crâne, et on l'entraîne cnsnite ayee la main où aTec le crochet , qn*on applique snr la mâchoire snpàienre ou sur le front.

Aussitôt que l'opération est terminée , on délivre la femme de l'arrière -faix , et on a soin de faire quelques injections d'eau tiède dans la matrice et le vagih, pour les nettoyer et pour entraîner les débris du cerreau qui pourraient y être retenus.

Tels sont les avantages du perce-crâne ou de la céphalotomie, lorsque l'enfant a cessé de vivre dans le sein delà mère. Mais il est un terme où cet instrument et cette opération ne sauraient suffire pour faire cesser la disproportion de la tête avec le basân. La perforation du crâne en réduit bien la voûte, mais non la base, qui est incompressible. Celle-ci conserve donc toujours sa largeur, qui est de trois pouces pour les têtes ordinaires , et de deux pouces et demi pour les plus petites. On conçoit néanmoins qu'elle pourrait encore traverser un bassin dont l'entrée aurait deux pouces et demi dans le premier cas, et deux pouces seulement dans le second. Il suffirait, pour cela, qu'elle passât diagonalement, et non de front, entre le pubis et le sacrum. Au-dessous de ce terme , la base du crâne serîit nécessairement arrêtée , à moins qu'on ne la démembrât avec des tenailles incisives , ou qu'on n'attendît , d'après le conseil d'Osborn , l'espace de vingt ou trente heures , pour laisser le temps à la putréfaction d'en désunir les pièces osseuses. Mais ces deux partis sont également dangereux , et les praticiens, doutent s'il ne vaudrait pas mieux alors faire l'opération césarienne ou la section du pubis, pour extraire la tête, et pour terminer l'accouchement.

SECTION m.

De Vembryotome.

On donne le nom d^embryotome ou d^embryotklaste , à tous les instrumens dont on se sert pour morceler le cadavre du fœtus , et pour l'extraire par lambeaux du sein de la mère, quand l'étroitesse au bassin l'empêche de sortir entier. '

Cette opération , l'une des plus redoutables que l'on connaisse , ne peut entrer en parallèle avec la perforation et l'affaissement du crâne, dont les inconvéniens sont presque nuls pour la femme. On a rencontré, dit -on, des bassins qui n'avaient que quinze ou dixhuit lignes de large , et d'autres seulement iin demi-pouce d'avant en arrière. Or, conçoit-on qu'on eût pu, dans ce cas-là, démembrer le fœtus , et l'extraire par morceaux , sans compromettre la vie de la femme et sans lui donner la mort? Les annales de l'art fournissent plusieurs exemples de cette horrible manœuvre, et les femmes ont presque toujours succombé immédiatement ou' peu de temps après. A l'ouverture des cadavres , on trouvait le vagin chez les unes, et la matrice chez les autres, délabrés ou déchirés ; quelquefois même les intestins venaient s'offrir devant les lambeaux du fœtus. Mais quel autre résultat peut- on attendre des instrumens tranchans , lorsqu'on a la témérité de les porter au hasard dans la

DE L'ART DES ACCOUGHEMElfîs. 297

H^'afriee , où il est impossible de pénétrer avec la. main pour les dir riger? Tout bien considéré, l'opération césarienne ne paraUrait-^ elle donc pas préférable à Pembryotomie?

SECTION IV

De^ instrumens tranchans applitàbles sur le corps de V enfant , dans le cas d'hydrocéphale , d*hydrothorax et 4'ascite,

L'hydrocéphale n'est pas toujours un obstacle à l'accouchement. Blême naturel. On conçoit, au contraire, que cette maladie, quand elle n'est pas avancée, peut rendre la tête plus molle et la disposer à traverser le bassin , quoiqu'elle en excède la largeur- Le travail , dans ce cas -là, pourra seulement devenir plus long et plus laborieux pour la femme.,

Mais il n'en est pas de même lorsque l'accumulation du liquide ' jcst énorme ou excessive ; par exemple , lorsque la tête de l'enfant hydrocéphale , égale en volume celle d'un adulte. Elle est alors si disproportionnée au bassin , qu'elle ne peut plus en traverser la filière , ni en vertu des ejQbrts de la nature, ni aidée de la main seule , ou sans le recours des instrumens tranchans. •

L'hydrdcéphale , lorsqu'il est devenu , pour ainsi dire , monstrueux , se reconnaît aux signes suivans : les fontanelles , surtout l'antérieure, sont très -évasées, et présentent plusieurs pouces de largeur j les sutures sont écartées d'un ou de.deux travers de doigt* les os du crâne sont souples et minces ; en un mot , la tête entière ne paraît être qu'une grande poche remplie de liquide. Il est même facile , si l'on n'est pas sur ses gardes , de' la confondre avec celle des eaux de l'amnios , parce qu elle se durcit et se relâche tour à tour pendant la douleur et le calme qui la suit.

Les exemples d'enfans nés hydrocéphales et parvenus à l'âge adulte sont si rares , qu'on peut regarder cette maladie comme essentiellement mortelle. Il y aurait donc de l'injustice, même de l'inhumanité , à sacrifier une mère pour conserver de tels enfans , quand ils ne peuvent pas naître par les voies ordinaires et avec les secours de la nature.

Ainsi , de deux choses l'une : ou la tête hydropique se présente la premièi'e , ou elle ne s'arrête à l'entrée du bassin qu'après la sortie du tronc. Dans Le premier cas, on y plonge le perce -crâne ou tout autre instrument aigu , et on choisit pour cela l'une des fontanelles ou des sutures qu'on rencontra sur le sommet. Dans le second cas , après avoir retourné l'enfant , si cela est nécessaire, on pferce aussi le crâne, en plongeant l'instrument dans le grand trou occipital ou dans l'une des fontanelles qui sont au bas de la suture lambdoïde.

A mesure que la sérosité s'écoule, la tête s'affaisse, et perd tellement de son volume , qu'elle franchit quelquefois le bassin sans aiucune difficulté : il est vrai que l'enfant naît alors privé de la vie, ou survit très-peu de temps. Mais cette mort n'est-elle pas moins l'effet de l'instrument tranchant que de la maladie qui l'a rendu

o^essaire? D*aiH«ttrs , la de^'nee d'an enftmt ^*<m tiie lorsqfu'tt ^ impossible de le sativer, n'est-«lle paa beatieoiip moins dëplo^ rable que ceUe d'une préeieuse mère, qu'on éMnmtettràftt tm couteau césarien , pour la débarrasser d'un être chëtif et condamne à une mort certaine?

Ce que nous avons dit de l'hydrocéphale doit s'appliquer à l'hydrothorax et à l'ascite* Mais 1a poitrine et l'abdomen sont rarement assez distendus par la présence d'un liquide, pour s'arrêter à l'entrée du bassin. D'aillettrB ^ lorsque de tels dbatades s'opposent à Taccouchement, il est difficile de les reconnattrer à moins que l'enfant ne Tienne par les pieds. Lorsque la tête s'engage la première, comment la main pourrai t-dle parvenir jusqu'à la poitrine et aif ventre, pour en constater le Tolusie et la fluctnalkm, setds signes caractéristiques de l'hydropisie ?

Quoi qu'il en soit , lorsqu'on s'est assuré de cette maladie^ on donne issue au liquide, en ouvrant la cavité qui le renfarme avèe^ le trois-quaris, ou mieux avec le pharyngotome» On plonge, sî l'on peut, cet instrument dans le Heu où Ton fait ordinairement k paracenthèse , et on n'y lait qu'une très^petite incision lorsque l'enfant vit encore. Pour faVoriser l'écoulement de la sérorité, on presse légèrement les bords de cette ouverture avec les doigts , et ^n a soin d'en écarter les parties voisines qui pourraient la boucher.

SECTION V

Des instrumens tmnchans (fui servent h extraire la tite api^s la détroncaiion de l'enfant*

La rétenticm de la tête de l'enfant dans le sein de la feihme après l'arrachement du trone est un des accidens contre lesquels l'accou^ cheur ne saurait trop se mettre en garde ; et on conçoit à peine que Smellie, l'un des flambeaux de l'art « ait pu conseiller de trancher le cou de l'enfant au moyen du bistouri et deseiseanx, afin d'écarter le tronc ; de faire ensuite rouler la tête sur le détroit du bassin , d'y ramener le vertex , et d'ouvrir le crâne avec plus de , facilité.

Cette conduite, pour le moins téméraire^ ute saurait trouver des

F artisans dans le siècle où nous sommes , et où la détroncation de enfant ne pourrait arriver tout au plus qu'entre les mains d'un accoucheur ignorant ou maladroit. Celui qui conçoit bien les préceptes de l'art , et qui joint à la théorie une certaine dextérité, est toujours à l'abri d'une faute aussi grossière. Au lieu de tirer avec force, et par secousses , sur le tronc de l'enfant , lorsqu'il ne s'agit plus que d'extraire la tête, il tâche, au contraire, d'iu^ter le mécanisme de l'accouchement naturel. Il donne d'abord à la tête une situation dia£[onale , et la fléchit sur la poitrine pour la faire descendre dans l'excavation du bassin parallèlement à l'axe du détroit supérieur. Ensuite il en ramène l'occiput ou le visage sous l'arcade du pubis , et finit par la dégager en lui donnant une direction parallèle à l'axe du détroit intérieur.

DE L'ART ©ES AÇÇOUCHEMENS. ^tg^

M^is Ip^squiQ oettc ^vante et adroite manœuvre est ÎBfructueuse, il se garde eucore de n'observer d'autres règles que celle dé tirer sur ren&nt Alors il a recours sur-le-champ au forceps ; et si le crâne, déjà ramolli par la putre'faction , n'offre pas assez de prise à cet instrument » il implante un crochet sur le front ; enfin , la tête est-elle trop volumineuse ou le bassin trop resserre, il emploie le perce-crâne pour faire <ï6sser la disproportion.

Tels sont les moyens et les ressources que Tart possède pour terminer l'aciîouchement , lorsque la tête de l'enfant est retenue^ B0uh dans le sein de la mère. U'où il suit que, si la dëtroncation *est un événement auquel prêdispesent l'étroitesse du bassin^ Je volume démeisuré de la tête, et la putréfaction excessive de l'enfant, ^e ne peut avoir d'autre cause immédiate que l'ignorance et la oaaladrefise des accoucheurs ou des sages-femmes.

Supposons donc qu'on 5oit appelé au secours d'une malheureuse imère qui retient encore dans son sein la tête de J'en faut dont le tronc a été arxache' ; quel parti prendra-t-on dans cette conjoncture? Faut-il débarrasser proroptementla femme, comme certains praticiens le conseillent « ou bien l'abandonner aux seules ressources., de la nature, d'après l'avis de quelques autres? Deux partis aussi extrêmes et aussi diamétralement opposés ne sauraient être adoptés. Il peut se rencontrer des circonstances où il serait dangereux cte mettre trop promptement la main à l'œuvre ; par exemple, lorsque la femme est trop faible^ lorsque la matriee s'est contractée spasmodiquemeni, ou lorsque, déjà irritée par des manœuvres antérieures , elle est sur le point de s'enflammer. La principale indication serait donc alors de suspendre l'extraction de la tête, jusqu'à ce qu'on eut combattu ces accidens par les moyens les plus convenables, tels que les toniques , 3'ils étaient indiqués , ou la saignée, les bains ^oUiens , -et les injections de même nature, en un mot, les calmai^s et les anti-phlogistiques. Ce fut par l'emploi de ces derniers moyens que nous vîmes , il y a quelques années, une femme se de'barrasser naturellement d'une tête ^sur laquelle nous avions fait de vaines tentatives pour l'extraire.

Mais lorsque tout est dans l'ordre naturel , et que rien ne s'oppose à l'introduction de la main ou des instrumens, ce serait le eomble de l'imprudence et de Timpéritie que d'abandonner aux eflbiHs de la nature tUie tête dont mille causes peuvent rendre l'expulsion difficile, même impossible- Que de doutes viendraient alors fatiguer l'imagination du praticien! Cette tête erf-elle Wen située au détroit supérieur? N'est-elle pas enclavée ou trop volumineuse pour traverser le bassin? Prendra -t-elle une direction convenable? La femme, déjà épuisée par le travail ^ par les efforts qui ont précédé la détroncation , conservera-t-elle des forces suffisantes pour s'en débarrasser?

Le moyen de mettre fin à toutes ces craintes , et! de prévenir des chances plus ou moins dangei^eu^es , est de la débarrasser aussitôt que cela est possible sans aucun, inconvénient. On applique donc tiuè main sur le ventre de la femme, et on introduit l'autre dans

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3oo PRINCIPES

la matrice pour s'assurer du volume de la tête. Lorsqu'elle n'excède point la largeur des ouvertures pelviennes, on peut en faire l'extraction avec assez de facilite, et presque toujours sans le secours des instrumens. Pour cela , on n'a qu'à disposer le crâne de manière que sa plus grande longueur soit parallèle à l'axe du. détroit supérieur, et que ses plus petits diamètres répondent aux

S lus grands de cette ouverture. On insinue ensuite deux doigts ans la bouche , et on place le pouce au-dessous du menton , ou sur la partie postérieure du cou, qui n'est presque jamais arraché en entier. Après avoir ainsi accrocné la tête, on l'entraîne par son extrémité inférieure dans une direction convenable. Parvenue' dans l'excavation du bassin , on la fait rouler pour ramener l'occiput en dessus , vers le pubis", et on continue de tirer sur le menton , mais parallèlement à l'axe du détroit inférieur, ou en relevant un peu la main, jusqu'à ce que le dégagement soit cohit plet. Si la mâchoire inférieure avait été arrachée , on implanterait un crochet sur le haut du front. On saisirait ensuite le manche de cet instrunxent avec la main , dont le pouce s'introduirait dans le >troii occipital, ou se placerait derrièrele cou, et on tirerait suivant le procédé ordinaire.

Mais il s'en faut bien que l'extraction de la tête soit aussi facile, lorsque ses dimensions sont très-disproportionnées à celles du bassin. L'application des instrumens est alors indispensable pour débarrasser la femme , et pour la mettre à l'abri d'une foule d'accidens qui la menacent. Nous ne parlerons point ici des crochets , ni des lacs appliqués sur la mâchoire, ni de certaines bourses on frondes que Grégoire et Amand avaient imaginées. Nous ne parlerons pas même du forceps, dont l'application est très-difficile dans le cas dont il s'agit , et toujours inutile, à moins que la tête ne soit peu disproportionnée et fortement engagée, selon sa lon-

Îfueur, ou déjà* descendue dans l'excavation du bjissin. Il n'y a que es instrumens au moyen desquels on peut vider et affaisser le crâne qui puissent être recommandés , et le couteau de Deventer est celui qui mérite la préférence.

Pour l'appliquer d'une manière convenable, il est nécessaire de nxer la tête à l'entrée du bassin ; mais ce ne sera point en comprimant le ventre de la femme, d'après la méthode de Celse, ni en plaçant un lacs sur la mâchoire inférieure, ou un crochet sur toute autre, partie, comme d'autres l'ont prescrit. La main , introduite dans la matrice , . est plus utile pour cela qu'aucun instru- .ment , et moins dangereuse que toute pression extérieure. L'accoucheur, après avoir saisi la tête, en amènera donc le sommet au. détroit supérieur, et l'y fixera dans une situation transversale, au moyen des doigts recourbés sur la base. L'extrémité du. pouce, appliquée sur la fontanelle antérieure, ou sur la suture sagittale, servira de conducteur à l'instrument, dont la pointe sera dirigée le long de la face palmaire de ce doigt, jusqu'à l'endroit qu'elle doit percer. Ensuite le crâne sera ouvert , vidé, affaissé, et entraîné au dehors , comme nous l'avons indiqué dans le cas .où il tient encore au ti'onc.

]pE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 3oi

Si le placenta , encore renferme dans la matrice, est entièrement décollé, on l'extrait avant la tête ; mais si ce corps conserve encore des adhérences, on diflere la délivrance, de crainte de provoquer une hémorrhagie utéyine.

SECTION VI

Des instrumens tranchans qui servent à extraire le tronc après le décollement de Venfant*

On conçoit que de trop violentes tractions exercées sur la tête dé l'enfant peuvent en produire le décollement ; mais il faut supposer pour cela que la putréfaction a diminué Tadhérence de cette partie avec le tronc, ou que celui-ci oppose plus de résistance qu'à l'ordinaire à cause de sa conformation monstrueuse, ou d'une congestion de liquide dans l'une de ses cavités splanchnique^.

Dans tous les cas , cet événement est moins rare et offre beaucoup moins de difficultés que la détr^oncation de l'enfant. On Sourrait ajouter qu'il prouve moiçs l'ignorance et la maladresse es accoucheurs, parce qu'il n'est pas toujours en leur pouvoir de l'éviter. Lorsqu'on a saisi , par exemple , la tête avec le forceps , quelque habile qu'on soit, est-il bien lacilede calculer les effets de la putréfaction, si elle a précédé, ou d'apprécier exactement le volunae du tronc qu'il s'agit d'extraire? On peut donc, dans ce cas-là , arracher la tête et laisser le tronc, sans être coupable d'im-

{léritie. Mais quels moyens emploiera-it-on alors pour débarrasser a femme? Ils doivent varier suivant les circonstances. Les épaules sont-elles encore au-dessus du détroit supérieur ; on retourne le tronc et on l'extrait par les pieds , ou bien on dégage les bras , et on applique des lacs sur les poignets pouï tirer d'une main sur le tronc , pendant que cle l'autre on empêche la portion du cou , s'il en reste, de s'arc-bouter contre le. bassin. Lorsque les épaules sont déjà parvenues dans l'excavation , on en change d'abord la direct tion , et on les place, l'une sous le pubis , et l'autre dans la concavité du sacrum , conformément au mécanisme de l'accouchement naturel. On tire ensuite, à la faveur des doigts, des lacs,. ou des crochets mousses qu'on insinue dans le cpeux des ais^lles ; et si ces moyens sont insumsans , on implante un crochet aigu sur le dos ou sur le haut de la poitrine.

SECTION vn.

Des instrumens tranchans qui sentent h l'extraction des monstres.

Ce serait aujourd'hui perdre le temps et même s'exposer à la risée, que de discuter gravement si une femme peut concevoir ou enfanter des monstres mi-parties de l'homme et de la brute, comme on Ta cru dans des siècles grossiers , où la superstition dépravait toute espèce de connaissances. Nous ne parlerons pas non plus des monstres par défaut de parties , tels queJes acéphales , les unipèdes, les unimanes, etc. , dont la naissance doit s'opérer avec moins de difficulté que celle des etifans bien conformés. Il ne sera question ici que des monstres par excès ou par adhérencje de parties, comme

3oa PRUICIPES

de cenx qni ont jdaiieurs têtes entées sur un même troac^ plusieurs troncs attachés à la même tête, ou de. ceux qui soiM; unis, soit par les téçuitoens , soit par d'autres partiesi.

Ce n*est point à Taccoucheur de recmeijclier les causes de ces

}>hénomènes singuliers ou de ces bizarreries de la nature; et la ameuse dispute entre Winslow et Lemery n'a répandu qu'un faible jour sur une matière dont l'obscurité tient, sans contredit, à celle qui enveloppe le mystère de la génération. H parait seulentt^nt qu'il est moins i-aisonnaUe d'attribuer ' la conformsdion monstrueuse des enfans à un germe préexistant, qu'à des accidens qui leur arrivent dans le sein de la mère.

Le point essentiel serait donc plutôt de connaître la règle qu'il faudrait suivre en pareil cas pour terminer l'accouchement, lorsque la femme est dans l'impuissance de se débarrasser sai^ le secours de l'art. Mais comment fixer les opinions sur cet objet de pratique? D'abord , si l'on consulte l'observation , dont le flambeau «ert presque toujours de guide, elle laisse ici dans le doute et Tincertitude. Car s'il est de &it que certains enfans monstrueux ont été expulsés par les seuls eâbrts de la nature, il n'est pas moins incontestable que d'autres , au contraire , n'ont été extraits de la matrice qu'à l'aide des instrumens tranchans appliqués sur leur corps ou sur celui de la mère. D'ailleurs, comment constater l'existence dès monstres avant leur naissance? Serait-ce en introduisant une main dans la matrice? Mais il faudrait avoir une ^xtérité et un tact k toute épreuve, pour démêler ce qui est naturel d'avec ce qui ne l'est pas , dans un viscère où il est si facile de se faire illusion et de confondre les parties de l'en&nt les unes avec les autres.

Ce n'est pas tout encore : supposons que cette jmrtie de la question soit décidée. On a reconnu que l'enfant était monstrueux, qu'il avait , par exemple , deux têtes de volume ordinaire entées ^ur le même tronc , ou deux troncs surmontés d'une seule tête ; on a reconnu, si l'on veut, que la monstruosité résultait de deux individus unis ensèmUe par qudques-unes de leurs.parties. Avec toutes ces données , quel sera l'homme de Tart qm s'avilsera de prescrire des bornés à lif nature, ^ de déclarer que l'accouchement est au-dessus de ses ressources , parce que le produit de la conc^tion n'a ni la forme ni le volume ordinaire? Supposé niême qu'on fût obligé d'avouer l'impuissance de la nature , quels moyens idopterait-on pour y suppléer? Irait-on miitîler ou démembrer l'enfant dans le sein de la mère, pour l'eu extraire par morceaux ou en détail? Mais quelle serait la main assez hardie pour porter un fer Itomicide sur le corps d'un être encore vivant , et dont aucune loi parmi nous n'autorise la m.ort , quoiqu'il soit monstrueux ou mal conformé? On alléguera peut-être que l'existence d'un tel enfant est fort précaire , et qu'on ne peut guère espérer de le cons^-ver. Mais les deux filles de Tzoni, en Houffrije , n'ont-elles pas vécu jusqu'à l'âge de vingt-un ans , quoiqu'elles fussent unies et pour ainsi aire identifiées pai; les r^ins? Or, si quelqu'un s'était perm^ d'at-'

DE L'ARl' DES AGCOtTCHEMENS. BoS

tentet* k ht vie de ce donble individu après sa naissance , le meurtre en eût^îi été moins horrible et moins digne de punition , que celai de quelque men^bre mieux conformé de la soeietë.

D un autre cèté , on sent tonte la force des objections qu'on pent foire valoir en faveur de la mère. Lui faire l'opération césarienne , dira-t-on , ou lui trancher la symphyse du pubis , pour favoriser la naissance d'un monstre ou d*un être bizarrement conformé , n'est-ce pas le comble de l'injustice et même dé l'inhumanité? Comment peut-on mettre en parallèle, d'une part , la vie complète d'une femme adulte, bien con^ituéé, déjà mère de plusieurs enlans , ou capable de le devenir encore , et de l'autre , cette sorjte d'existence , plus végétative qu'animale, plus précaire que certaine, et plus chancelante qa^afiermie, dont jouit un fœtus qui n'a pas la âgure humaine? Quel dédommagement, quelle consolation cette infortunée pourrait-elle trouver de ses souflVances, de sa résigna tionet du sacrifice de sa vie , à l'aspect d'une créature monstrueuse ou dififorme, qui lui inspire plus d'horreur que d'amour, qu'elle a hohte d'avoir conçue, et dont elle est moins portée i souhaiter U' conservation que la mort 7 «^ •

Tels sont les motifs et les raisons qui semblent se contrebalancer sur l'objet de cette discussion. On ne peut donc disconvenir qu'il ne soit fort difficile, pour ne pas dire impossible, au moins aan» certains cas, de fixer le moyen de secourir une mère qui ne peut ac-. coucher naturellement d'un ou dé plusieurs enfans monstrueux. Si l'on avait la certitude de leur mort , on devrait être nécessairement moins embarrassé , parce qu'on aurait mdins de mesures à prendre^ On démembrerait alors les cadavres , ou bien on retrancnerait les parties superflues pour en faciliter l'extraction par les voies ordi-' naires. Cela supposerait néanmoins que la femme serait assez bien conformée, pour n'avoir rien à redouter de cette opératioii; ^i>, dans le cas où sa vie serait exposée ou compromise , pfeut-étre vat^ drait*il mieux avoir recours à la section du pubis ou à celle de l'abdomen et de l'utérus , qui ne sont pas toujours moftelles.

Lorsque deux jumeaux , encore vivans , sont unis par une portion de leurs t^umens , on tâche de les séparer, soit avec la main , soit avec quelqne instrument, avant d'en faire l'extraction. Mais si cette union n'existe qu'au haut de la tête , comme on en voit des exemples dans les Tables d'Ambroise Paré , on retourne l'un des enfans et on l'extrait par les pieds, ce qui doit nécessairement amener la tête de l'autre à l'entrée du bassin ; ensuite on applique le forceps sur celle-ci, lorsqu'elle tarde trop à s'engager,, et on fait, après l'accouchement, les séparations qui conviennent, avec plus» de sûreté.

Si deux têtes ou dteux troncs du même individu se présentaient en même temps , de tels monstres périraient toujours peu de temps après leur naissance ; il semble donc qu'il serait permis d'opérer la détroncation ou le décollement de Fun d'eux , pour faciliter 1 extraction de l'un et de l'autre.

Quant aux monstruosités qui résultent de certaines tumeurs

So( PRINCIPES

fongueuses on slëatomatevses, ritnées snf le corps de Fenfant , on est d*a€Cord qu'il faut les emporter oh les réduire à on moindre Tolame , lorsqu'elles s'opposent à l'accouchement. On ne coi^cnt guère que Textirpation de telles tumeurs , qud que soit le neu qu'elles occupent , puisse mettre l'enfint dans un plus grand péril que celui dont il est menacé à cause de ce yîce de conformation ; et si les annales de l'art sont fidèles , c'est une chose sans exemple , qu'on ait été obligé de porter les instrumens tranchans sur le corps ae la femme , pour terminer de semblables accouchemens.

Nous ne finirons pas cet article sans rapporter un fait qui prcjuTe que f dans le cas de monstruosité , le génie et la sagacité de l'accoucheur peuvent quelquefois lui tenir lieu de préceptes et de théorie. Ce fait est consigné dans le bulletin de la Faculté de Pans et de la Société établie dans son sein, année i8i4 9 u® YŒ. Il y est

3uestion d'une femme soufErant pour la première fois les douleurs e l'enfantement , et assistée par une sage-fenune , qui , après avoir reconnu la présence des pieds , rompt les membranes , et s'efforce d'extraire le fœtus, dont elle ne peut cependant dégager que les jambes. M. Bfjr est appelé , et constate l'existence de deux enfans , à chacun desquels appartient l'une des extrémités attirées au dehors. En conséquence il repousse autant que possible la jambe située en arrière , va chercher le second pied de l'autre fœtus , et par des tractions fortes et soutenues , parvient à dégager celui-ci jusqu'aux reins. Alors nouvel obstacle. Il introduit derechef la main dans l'utérus, et découvre l'union insolite des deux enCsius. « Dès lors , dit l'auteur, je les considérai comme ne formant ^u'uu seul individu. J'allai donc successivement chercher les deux pieds du second enfant que j'appelai postérieur; je l'amenai aisément au même point que le premier, qui était soutenu par la sage-femme , Agissant ensuite sur les quatre extrémités réunies, je vis bientôt se présenter les épaules ; les extrémités supérieures furent successivement dégagées en commençant par Venfant postérieur. » Enfin , les deux têtes Sortirent à leur tour par le soin qu'eut M. Bry de tirer, en renversant les enfans sur le ventre de leur mère , afin de dégager d'abord la tête de l'enfant postérieur sur lequel il faisait principalement porter les efforts.

ARTICLE II

De Vapplicatiqn des instrumens tranchans sur le corps de la femme.

Le but qu'on se propose ordinairement dans Vapplication des instrumens tranchans sur Iç corps de la femme , est de sauver le fruit qu'elle a porté pendant neuf mois , et de rendre sa naissance plus facile. Il est donc nécessaire alors qu'il Soit encore en vie et dans l'impossibilité absolue de naître par les voies naturelles. Car, sans ces deux conditions , la plus légère égratignure qu'on ferait à la mère serait inutile , et les opérations plus ou moins dangereuses auxquelles elles se serait résignée mériteraient plutôt d'être comptées parmi les abus que parmi les ressources de l'art. Il est néan-

DE L'ART BËS ÂCCOtCHEMENS. 3o5

Woiûs^^^s^^^^^^^^^^^^'^^^ rérité fort rares, mais malheureuses , où ron est^^npore oblige de téGourîr à qudqu'utie deoesopëratioasy qumque r^oftittt scMt déjà mcirt ; par exêiwpie , lorsque est itnpos» sible d'en démenahrer le cadavre tt de l'extraire par morceaux-, sftns exposer la mère à un danger très-immineirt de perdre la rie j ^omme aussi , lorsque l'enfant est tombe dans Pabdiomen après Itf ruptirre die- la îrialarice , oièl' bien lonsqu'il s'est développé dans la trompe , sur l'ovaire , etc., par l'effet d'une cfonception extra- utë- YÎVÈô, Hyams^ses derniers cas, si l'on pratique des opérations dange^ reused sur le corps dé la femme, c'est plutôt pour venir à son jseeoursque pour sauver l'enfant , dont l'erreur de la nature retid ^dujours l'existetidé douteuse.

Les causes qui nécessiteût l'application des instrumens tranchans sftHr le corps de la femme, après une grossesse utérine ou ordinaire, ne ^èifïfereût point de celles qui d^erminefit l'impossibilité physiqrte de raccoueh^nent par les voles naturelles ; telles éont l'im perfora tien plus ou moins complète de la vulve, du Vagin ou du col de la matrice , et surtout l'élroitessé excessive du bassin. Chacune de ces causes doit nécessairement présenter une indrcâtion particulière potir suppléer à l'impuissance de la nature. Dans le premier Cas , îl s ag'it seulement d'agrandir le passage que forment les parties génitales dé la femme, au lieu que dans le second , il faut de deux choses^ l'une , ou élargir le bassin, ou donner issue à travers les parois de l'abdomen et le tissu même de la matrice. 1} serait absurde d?é songer ici à diminuer le volume de Fenfant pour en facihter l'expulsion, puisqu'il est question de le sauver ou de l'extraire vivant du sein de la naère. Or , différentes opérations peuvent être nécësisraires pour rem^ier à l'imperforation du passage ùtéro-vulvaire; mais la section de la symphyse inter- pubien ne est la seule qui puisse favoriser l'élargissement du bassin, et l'opération césarienne est la dernière refôoiirce de l'art , pour ouvrir une issue à TenDant qui ne peut sortir conformément au* vœu de la nature* Nous parierons successivement 4e ces opA-ations , et nous termine* rons cet article par quelques réflexions sur la rupture de la matrice et la grossesse extra-utérine : deux circonstances qui exigent aussi que la femme se soumette aux instrumens tranchans.

SECTION PREMIÈRE

De9 indwations que présente Vimperforalion ou rétrécissement du canal

utérO'Vuluaire^

Cette imperforation peut être naturelle ou accidentelle , et plus ou moins complète ; elle peut aussi dépendre de différentes causes ou affecter ditférens points du conduit que l'enfant doit traverser en venant au monde.

L'histoire de l'art fait mention de femmes naturellement privées de vulve , chez lesquelles le vagin s'ouvrait dans le rectum comme chez les gallinacées , Sans que cette bizarre <;Onformation les eût empêchées de concevoir et de devenir enceintes. On en a vu dont les grandes lèvres, naturellement ou accidentellement agglutinées,

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3o6 PEINCIPES

ne laisment que peu ou point d'ouverture. Tantôt ces parliez y excessivement inâltrées, parsemées de pelotons variqueux ^ ou recouvertes de duretés squirrheuses , permettaient à peine Tintroduction du doigt; tantôt le vagin. imperforé ou rétréci offrait une barrière insurmontable. Quelquefois l'entrée en était fermée par une ou plusieurs membranes; d'autres fois, la continuité de ce canal était comme entrecoupée de brides charnues, ou hérissée de cicatrices plus ou moins raboteuses , à la suite d'excoriations ou d'ulcérations vénériennes. On y a rencontré des stéatomes , des corps fibreux , des polypes ou d'autres tumeurs plus ou moins volumineuses qui le rendaient imperméable ; le col de la matrice lui-même s'est trouvé entièrement oblitéré , ou tellement durci à la fin de la grossesse , que l'orifice ne pouvait plus se dilater convenablement , pour livrer passage à l'enfant. Enfin, il n'est pas sans exemple qu'un calcul urinaive plus ou moins volumineux se soit engage pendant le travail derrière la symphyse du pubis, et ait rendu l'accouchement impossible par les seules forces de la nature.

Dans toutes ces circonstances, on saisit avec facilité les indications relatives à l'obstacle qui se présente , quoiqu'il ne soit pas toujours aisé d'y satisfaire. Qu'une femme, par exemple, naturellement imperforëe ou sans vulve, se livre à des efibrts inutiles pour expulser un enfant dont la tête, déjà descendue dans l'excavation, fait bomber les tégumens sous-pubiens; on pratique une ouverture artificielle sur l'endroit qui fait saillie , en fendant avec précaution les parties molles depuis le pubis jusqu'à un pouce et demi du périnée, suivant la direction de la symphyse et du raphé. Alors, aflranchie de cet obstacle, la tête s'élance bientôt hors du bassin, en vertu des contractions utérines , ou devient accessible au forceps qui en fait l'extraction.

Lorsque les grandes lèvres, par l'eflèt d'une phlegmasie aiguë ou chronique, viennent à s'agglutiner ou à contracter des adhérences non naturelles , il faut nécessairement que la vulve eh devienne plus étroite. Dans ce cas-là , si l'on craiut que cette union accidentelle ne s'oppose à l'accouchement , on la détruit au moyen du bistouri ou des ciseaux et de la sonde cannelée ; c'est ce que nous avons fait une fois.

On remédie à l'infiltration des parties génitales externes, en y pratiquant quelques légères scarifications ou mouchetures; on Favorise parla le dégorgement des fluides blancs, dont la circulation est arrêtée ou ralentie , et on rétablit la liberté du passage.

S'il s'agit de tumeurs variqueuses, il est rare qu'elles mettent de grands, obstacles à l'accouchement , à moins qu'elles ne se crèvent jprofondément pendant le travail , et ne donnent lieu à quelqu'inultration ou épanchement de sang dans le tissu cellulaire qui entoure le vagin. Pour prévenir cet accident, ne serait-il pas à propos d'en opérer le dégorgement par Tapplication de quelques sangsues â'k vulve, ou par l'ouverture d'une des varices extérieures?

L'imperforation du vagin exige qu'on incise l'hymen qui en ferme l'orifice. Ce fut ainsi que le célèbre Ruisch , armé seulement

DE L'ART DES ACCQUCHEMENS. 5oy

dés ciseaux et de la sonde cannelée , ouvrit la porte de la vie à un enfant , dont une double membrane retardait la naissance , quoi-r qu'elle n'eut pas empêché la mère de le concevoir et de devenif enceinte. Nous avons pratique, en présence de nos élèves, une semblable opération sur une femme qui est accouchée aussitôt aprè&^ de deux jumeaux. On inciserait également les brides et les cloisons membraneuses qui entrecouperaient ce canal et s'opposeraient à l'accouchement. Une femme primipare souffrait depuis long-temps, sans pouvoir se débarrasser du produit de la conception ; Benevoli,. appelé à son secours, ne découvre qu'une très -petite ouverture vers le milieu du vagin. Il l'agrandit d'abord avec le doigt , puis avec un dilatatoire ; enfin, il vient à bout de toucher la tête de l'enfant ,. mais il la trouve encore recouverte d'une membrane qui l'empêche d'avancer. Il saisit cette cloison avec un crochet, et la fait couper par un aide avec des ciseaux, pendant qu'il la tient lui-^ même éloignée de la tête. Il introduit ensuite la main dans le vagin, déchire complètement les lambeaux qui restent, et opère une telle dilatation , que la femme accouche trois heures après d'un enfant plein de vie.

Mais lorsque le vagin est affecté de quelque vice de conforma-* tien , ne serait-il pas prudent et plus rationnel d'y remédier pendant la grossesse, afin que le travail de l'accouchement n'en fût point interrompu ou retardé? Ainsi , dans ïe cas d'un rétrécissement excessif, quelle qu'en fût la cause, nous croyons qu'on devrait imiter le dernier auteur dont il a été question ci-dessusr Consulté par une jeune femme dont le vagin , naturellement rétréci, dur et calleux, admettait à peine une plume à écrire, il entreprit de la guérir et de la réconcilier avec son mari , qui était sur le point de la répudier après trois années de mariage sous prétexte d'un empêchement insurmontable. Benevoli tâcha d'abord de relâcher et d'assouplir le canal au moyen de fomentations ëmollientes ; ensuite il introduisit successivement des pessaires composés avec la racine de gentiane, la moelle de maïs et l'épange

Î>réparée. Enfin , à force de patience et de temps , son entreprise ùt couronnée de succès , la dilatation fut complète, et la femme acquit la facilité d'ajouter le titre de mère à celui d'épouse. C'est par des procédés analogues que nous sommes venu à bout de consoler une jeune dame qui se croyait bien malheureuse de n'avoir pas d'enfans. Il ne serait peut-être pas aussi facile de remédier au rétrécissement du vagin, s'il était accidentel, et s'il dépendait d'excroissances vénériennes ou de cicatrices plus ou moins âpres et raboteuses. Dans tous les cas , si l'on attendait le terme de la grossesse ou le temps du travail , il faudrait nécessairement avoir recouris à l'instrument tranchant, pour rendre à cette voie la largeur convenable. Nous fûmes appelé, il y a quelques années , par une femme qui était dans les douleurs de l'enfantement depuis plus de trente-six heures. La tête de l'enfatit était dans l'excavation où elle avait entraîné la matrice, dont le col dur et presque cartilagineux n'oflrait qu'une très-petite owerture. Tout le canal et

9o$ PSIKCIPfiS

Porifiee du Tâgiil s'éUlait conadéraUement resserrés i la saîteie elumcres dont elle arait été traitée à Thospicç des Véitëriens : <m pouvait à peine y introduire le doigt. Cette in£3rtiinëe se réfugia à la Maternité, où elle fut mise snr-le*ckamp à l'usage des bains 4!^molIiens. On laccoucha ensuite, mais après avoir pratiqué le» incisions nécessaires pour la sortie de TenÊint - Le tissu cellulaire qui unit le vagin aux parties eircouvoisiiits peut devenir le siège d*un abcès plus ou moins vobunineux , k k suite d'un phlegmon aigu. H ne s'agit alors que d^ouvrir uneissae au pus pour faciliter raccouckement , et l'on n'a pmnt à craindre de se méprendre sur une maladie dont les signes commemoratifs indiquent assez le caractère. Mais on serait bien plus embarrassée ' s'il fallait distinguer un abcès froid d'avec une tumeur ^guine ou d'avec une hernie, produite, soit par la vessie, soit par TiiH testin , qui se seraient insinués entre le vag^n et le rectum jusqu'au périnée. Dans ces sortes de cas, on n'ouvre la tumeur quaveo beaucoup de circonspectioM , et après avoir pris tons^ les renseigne* mens possiUes. Si die parait ou cuspiiraitV sdon la plénitude ou la vacuité de la vessie et de l'intestin , nul doute que ce ne soit une hernie véncale ou intestinale, et alors la réduction de ces vbeires eu l'excrétion de l'urine et des matières fécales , est plutût indr^ quée que la ponction. En général, lorsque ces tumeurs son* fiumorales , mais d'une nature douteuse, on ne doit y faire qu'une piqére ou une légère incision.

Les polypes ou corps fongueux , dont le pédicule tient à la vulve, au vagin , ou à la matrice, doiv^it être emportés au moyen de fa ligature pendant la grossesse, ou au moyen de l'excision pendant l'accouchement, lorsqu'on appréhende qu'ils n'obstruent lepas^ Mage. Ces opérations offrent d'autant moins de difficultés durant le travail , qiie la tête de l'enfant pousse davantage la tumeur, et en approche le pédicule des parties extérieures. Mais oudle conduite* faudrait-il tenir si un sarc6me, un squirrhe, un Jip^^> ®^ une loupe à large base occupait un grand espace dans le vagin 9 et prolongeait ses racines jusqu'à la vessie, au rectum ou à la matricet Ferait-on l'extirpation complète ou partielle de ces tumeurs, wî bien en viendrait-on à la section du pubis où à l'opération césarienne? Les avis sont loin d'être d'accord sur une question ai^» délicate. Il n'y a donc que la prudence et le discernement des hommes de l'art les plus habiles et les plus expérimenta, qni P?"*' sent fixer le choix de la méthode opératoire dans de pareilles circonstances , heureusement aussi rares qu'épineuses et embarrassantes.

Un calcul urinaire très-volumineux vient-il à i'engi^er sous h tête de l'enfant, et l'empêche-tril de franchir le bassin, coin^ I^anque et Lauverjat disent l'avoir observé; le premier soin d^ l'accoucheur doit être de repousser la tête, et de ranger le calcul d« côté, afin qu'il ne s'oppose plus à l'accouchement Mais ce c»^ est-il a la vulve, et la tête, descendue depuis long-temps* «^^^ 4an5 l'impossibilité de remonter à travers le détroit aupérieuï? ^

DE L*ART DE3 ACCCntTCHEMENS. Bt^

ne restie plue qu'une ressource 2 c'est d*iacîser là vessie ^la.partî^ autérieure du vagin sur le calcul , dont Textraction est devenur indispensable.

Enfin , quand Torifice ute'rin est trop étro^ Qu complètement ferme' , il faut Touvrir avec Tinstrumént tFaivcliànt v aussitét que le travail de raccouobement est bien décidé. De ni:eme, sî> à cette époque , le col , devenu squirrheux » et pour ainsi dire cartilagineux 9 présentait trop de dureté, de sécheresse et de rigidité, ce serait en vain qu'on en atteiidrait la dilatation cou» Venable, et la matrice se consumerait plutôt en efforts impuis-^ sans qu'elle n'expulserait l'enfant. Il faudrait donc nécessairement inciser le col pour en vaincre la résistance, après avoir toutefois administré les moyens les plus propres à le relâcher, telsh

Îriiie la. saignée, les bains, les ibmentations , les injections et les ûinigations émoUientes. C'est là ce qu'on appelle vtilgairejDaent ^opération césarienne vaginale, et voici de quelle manière on y procède. On introduit dans le vagin le dilatatoire à troiis brancbeSy ou simplement le doigt indicateur de 1^ main droite, comme le conseille le célèbre Saoatier. Ce doigt sert d© conducteur à nu bistouri, dont la lame est garnie dé Knge jusqu'à un demi-poii^e^ environ de sa pointe ; ceHe-ci doit être mousse , arrondie et bien ' tranchante. On l'insinue à plat sous le col de la mal^icê, on en touroie le dos vers la tête de l'enfant, et on incise de dedans en dehors, selon divers sens, mais plutôt à droite et à gauche qu'en arrière, l'espèce de bourrelet qui entoure l'orifice. On inciserait ^ au contraire, dé dehors en dedans , avec beaucoup de précaution, s'il s'agissait de pratiquer une ouverture artificielle sur le corps de la matrice, comme dans le cas publié par Lauverjat , où Fou cher* chait en vain l'orifice de ce viscère sur une femme en travail* ]j 'absence ou la rareté de vaisèeaux au cdi utérin, raswire sur le danger de l'hémorrhagie après l'opération; sî cet accident survenait, un tampon de charpie, trempé dans une liqueur astringénie, telle qtte l'eau fr^de, ou l'oxycrat, et maintenu quelque temps à l'extrémité- supérieure du vagin ^ arrêterait facilement le cours du sang.

SEGtIÔN ÎL

Des indications que présente Vétroitesse au hassin^ quand elle rend raccàuchement impossible.

Il ne s'agit ptnnt ici de cette âiroitesse relative du bassin , qui dépend de la mauvaise situation de l'enfant , et qui n'exige d'autre opération que celle de la main sans le secours des instrumens; nou» ne parlons que de l'étroitesse absolue qui peut tenir à. l'irrégularité des os du bassin , à quelque vice de leur jonction , ou à une exostose interne. Ce défaut de conformation , on des effets les plufr immédiats et les plus ordinaires du vice rachitique, ne rend pas^ toujours l'accouchement si diiËcile , qu'on ne puisse se dispenser d'appliquer des instrumens tranchans sur le corps de la femme. On n'est réduit à celte extrémité que lorsque l'étroitesse du basait.

Jio PRINCIPE?

est excessive. Ma!? comment fixer le terme au-delà dnquel onr ne

Sent plus compter sur les ressources de la nature, ni sur le secours e la maîn , ou de ces tustrumens salutaires qui agissent sur le corps de l'enfant sans lui donner la mort? C'est là ce qui fit longtemps un sujet de controverse parmi les accoucheurs ; et il faut convenir que cette question , oiiand on l'examine de sang-froîd et de bonne foi , n'est pas aussi facile à résoudre qu'on pourrait le

Ïenser, au moins quant à la pratique. Le point essentiel est de e'termîner le rapport exact du bassin avec la tête de l'enfant. Or^ comment évaluer la mesure de ces deux termes de comparaison? D'abord , où est le pelvimètrc assez juste, où est le doigt assez subtil et assez exercé , pour calculer sans erreur l'étroitesse du bassin , soit qu'elle en afiecte les détroits ou l'excavation , soit qu'elle en abrège les diamètres sacro-pubien, transversal ou oblique? Dans tous les traités d'accouchemens , on parle de l'examen du bassin comme d'une chose qui n'ofire presque pas de difficulté. U semble qu'il n'y ait qu'à promener la main sur les hanches de la femme, à les renfermer entre les branches d'un compas , ou à introduire le doigt indicateur dans le vagin , pour vérifier la bonne ou mauvaise cionformation de la filière que l'enfant doit traverser en Tenant au monde. Maris nous osons assurer ici, sans craindre d'être démenti , que les plus grands maîtres ont été souvent fort embarrassés pour prononcer sur un objet aussi délicat ; et dans une consultation où d'habiles accoucheurs étaient rassemblés en assez grand nombre, nous avons été fort surpris de n'en pas trouver seulement deux qui fussent d'accord suif les dimensions du bassin cju'il s'agissait d'examiner. Où était donc alors cette grande facilité qu'on s'attend à trouver dans la pratique, en lisant certains ouvrages?

Mais supposons qu'on ait apprécié la défectuosité du bassin ^ le problème n est point résolu pour cela. On n'a satisfait qu'à la première des conditions proposées, et la seconde, qui n'est pas moins nécessaire, reste à déterminer. Il faut encore constater le volume et la mollesse de la tête, et surtout le rapport de la voûte osseuse du crâne avec sa base; ce qui est de toute impossibilité pendant que l'enfant est renfermé dans la matrice, où l'on ne peut en toucher qu'une très-petite étendue.

D'ailleurs , si nous voulions prouver, sans réplique, la difficulté ou l'impossibilité d'estimer le rapport du bassin avec la tête de l'enfant ^ nous n'aurions qu'à faire le relevé de toutes les femmes à qui l'on a tranché la symphyse du pubis, ou fait l'opération césarienne. Combien n'en trouverions- nous pas dont l'autopsie cadavérique a dévoilé les plus grossières et les plus funestes erreurs? Nous pourrions en citer quelques-unes qui étaient accouchées avant , ou qui sont accouchées depuis l'opération de la symphyse, conformément au vœu de la nature : ce qui est , sinon une preuve, <lu moins une grande probabilité qu'on s'était mépris sur la conformation de leur bassin , ou de la tête de leurs enîans. A tous ces exemples, nous pourrions ajouter celui d'une femme dont nous

DE L'ART DJES ACCOVCHEMENS. Bit

^Tons déjà parlé , .et qui accoucha uaturdiemeut dans notre amphithéâtre, il y a vingt-binq ans, après avoir été condamnée au couteau césarien par celui qui tenait alors le sceptre de Fart en France. Qu'on se fie, après cela , à Texactitude des pelvimèlres et à la dextérité du dpigt explorateur !

Quoi qu'il en soit de ces réflexions , l'expérience a démontré que le bassin de la femme, dans l'état. de bonne conformation, avait quatre pouces de large d'avant en arrière, tandis que la tête, de l'enfant n'a le plus communément que trois pouces et demi d'une bosse pariétale à l'autre. D'où il suit que le bassin pourrait avoir demi-pouce de moins , sans cesser d'être bien conformé, la tête restant la même ; et que celle-ci , au contraire, pourrait avoir demi-pouce de plus ^ sans être arrêtée par le bassin , s'il conservait sa largeur naturelle. Voilà donc les termes où &e fixe la bonne, conformation de l'un et de l'autre. Mais comment se terminent les accouchemens où le bassin de la femme et la tête de l'enfant s'éloignent de leur structure et de leurs proportions naturelles? c'est ce qui va faire l'objet des considérations suivantes. «J»

Si l'on mesure comparativement un grand nombre de têtes et de bassins pris au hasard , il est de fait que parmi les premières , on en trouve beaucoup plus au-dessous qu'au-dessus de trois pouces et demi d'une bosse pariétale à l'autre ; tandis que parmi les seconds, il y en a beaucoup plus au-dessus qu'au-dessous de cette dimension prise du pubis au sacrum. Réciprocité admirable ! compensation avantageuse, qui doit aplanir ou lever une foule de difficultés par rapport à l'accouchement! Mais la sagesse et la prévoyance de la nature ne paraîtront pas moins éclatantes , si l'on considère d'une

5 art les différens degrés dé mollesse de la tête qui lui permettent e se mouler k la filière du bassin^ et de l'autre, la direction oblique que la base du crâne suit pour s'y engager. C'est sans doute à cette heureuse combinaison qu'on doit attribuer en grande,

Sartie ces accouchemens rares , disons mieux , ces merveilleux proîges où les femI^es se sont débarrassées presque sans secours , • d'enfaiis viables et à terme, quoique leur bassin n'eût à son entrée •que deux pouces et demi dans le sens du diamètre sacro-pubien. Toutefois , on serait dans l'erreur , si l'on regardait ce degré de difformité pelvienne comme la limite où finit la puissance de la nature, et où commence le domaine de l'art. On conçoit , et l'expérience, ne l'a que trop souvent attesté, que nombre de femmes peuvent se livrer à d'inutiles efforts en accouchant, et réclamer le secours de la main, ou des instrumens, même tranchans, lorsque leur bassin est entre trois pouces et demi et deux pouces et demi. En général les accoucheurs n'ont jamais fait assez d'attention aux dimensions de la tête du fœtus , ni à la structure, ni à l'obliquité de sa base par rapport au détroit supérieur ; et en cela ils ont eu tort , puisque c'était une des deux conditions essentielles du problème à résoudre. Mais aussi qu'est-il résulté de cette négligence? Qu'on n'a enseigné jet écrit jusqu'ici que des choses fort vagues sur un point de pratique qu'il serait si important de déci-

3f9 PUKCIPE6

àer. On se demandé «ticore, et on 0e detnaBilera peut-^étre loitftemps , qtiels sodrt les cas oè l'epération (^ésftrietiBe et la tcctioiida pubis sbtit nécessaires pour terminer TaccondieiBent. En thème ^ «n, ponr mieux dire, en hjpoilièse, rien de plusÊicfle^de répoudre à cette question. Mais en pratiijne, eUe présente 4lesdli{> ficoltés qui doÎYent faire trembler tout praticien honnête et dâîpat

Une preuve qu'il n'y a presque rien de décidé sur la conduite à tenir dans le cas de mauYaise conformation du bassin , c'est qo on n'est point d'accord sur les nuyjens qui couTiennent alors, poor suppléer à l'impuissance dç la nature, à moins que rétroilesse ne soit portée à un degré extrême.

Les uns ont proposé l'extraction de l'enfant par les pieds; et 3 faut conTCttir que cette ressource doit paraître la plus naturtïe et la plus douce aux yeux du vulgaire , qmi a horrenr des instnu&ens; mais l'accoucheur instruit n ignore pas que cette manceavreest dangereuse pour la mère et pour l'enfant , lors même que le basan est bien conformé. Que doit-il donc en espérer, lorsque ce cânàl s'éloigne de A structure naturelle , surtout lorsque Fétroites^ en est excessive?

D'autres ont conseillé l'application du fiorceps pour éviter les inconvéniens ou désordres que peut entraîner Téxtractioa des

£ieds , tels que le tiraillement de l'enfant , la distension de la ci>- >nne rachidienne , la luxation du cou ou de la tête , même la détroncation , ainsi que le froissement et la contusion des partes génitales de la mère ; mais on sait que cet instrument n'est jaiMJ* fhis utile que dans les cas où le bassin est bien conformé ; lors^^il est vicié , au contraire , on n'a point encore décidé d'une manière rigoureuse le terme où il cessait a'être utile et salutaire pour devenir dangereux, même meul*trier.' D'ailleurs, que peut-on en attendre lorsque la base du crâne , qui est incompressible , excède la hûtfeur du bassin?

Il serait inutile , même absurde , d'etaminer quels secouïs on peut tirer du cl^chet et des autres instrulnens , qttl tuent indubitablement l'enfant, puisqu'il s'agît ici de le sauver, oti île Tex-. tf^ire vivant dtt sein de la mère.

Parierons-nous du r^me diététique que l'on a eu la simplicité de prescrire k la femme , cotnme un rtioyen de diminuer le volunj* de l'enfant pendant la grossesse? Mais le praticien édlairé est loin de partager là-dessus Popinion^ou plutôt l'etreûr du vuJçaire; » se garde bien d'estimer l'accroissement de l'enfant d'après la quantité et la qualité des alimens que l'on donne à k mère. L'expérience n'a que trop souvent démontré que des femmes élevées au nfuiicn de l'abondance, et nourries des substances les plus exquises, sont accouchées d'eti,fans maigres, déli^cats ou valétudinaires; tamus que d'autres, nées dans la misère , presque épuisées de faim et de fatigue , ou consumées par des maladies , ont donné le jour à des cnfans très-gros et très-brillans de santé.

Le moyeu le plus capable de faire illusion, même aux gens de Tart, est l'accouchement prématuré, par lequel on espère sous-

DE L'ART DES ACGOtTGHEMENS. 3t3

Iraîre la femme à des opérations plits^ ou moins dangereofies. Mats sans parler ici de rattentat commis envers les lois divines et humaines , on peut hardiment assurer que cette ressource est nonseulement incertaine et peu conforme aux principes de l'art , mais encore pleine de dangers pour la mère et l'enfant. D'abord , comment s'assurer de l'époque où il faut provoquer l'accouchement prématuré, puisque la tête étant inçomm^isuraUe dans la matrice , il est impossible d'en assigner le rapport exact avec le bassin ? En outre , raccouchement prématuré dont il est question ici serait l'effet de manœuvres artificielles et outrées , on ne pourrait donc en attendre le même résultat que de l'accouchement naturel qui arriverait à sept ou à huit mois, même plus t^, et après lequel les enfans auraient continué de vivre. Enfin , on ne peut se dissimuler les dangers et les maux auxquels on exposerait la femme dont la matrice, plus ou moins violentée, serait forcée de commencer et de terminer brusquemetit un travail auquel elle ne doit se disposer que lentement, et pendant plus ou moins de temps.

Mais il est permis, dira-t-on, de provoquer l'accouchement prématuré quand il survient une hémorrhagîe qui menace les jours de la femme ; pourquoi donc n'aurait-on pas recours à ce moyen pour la sauver, quand l'étroîtesse du bassin rend l'accouchement impossible? Vaine subtilité! pitoyable analogie ! Il est incontestable que le danger de la femme, dans un cas de perte ou d'hémorrhagie, est deç plus graves, et que l'accouchement prématuré est alors le moyen le plus efficace pour l'empêcher de périr. Mais il s'en faut bien qu'une femme enceinte soit vouée à une mort certaine pour avoir le bassin trop resserré. D'ailleurs , s'il en était ainsi , l'accouchement prématuré ne serait une ressource ni plus sûre , ni moins dangereuse pour l'ar^cher à sa malheureuse destinée, que la section du pubis, ou l'opération césarienne, dont nous allons parler.

SECTION m.

De la section du pubis, vulgairement appelée opération sigaultienne.

Nous n'avons que très-peu de chose à dire sur l'origine et l'histoire de cette opération. Il paraît certain qu'elle avait été comme pressentie par Galien , qu'elfe ne fut cependant proposée que par oéverin Pineau , environ quatorze siècles après , et qu'enfin elle n'a été adoptée et exécutée pour la première fois que par Sigault , il y a près d'une cinquantaine d'années. Toutefois il parait bien étonnant que cette ressource de l'art , si c'en est une , ait été si long-temps cachée et perdue pour l'humanité , après avoir été en quelque sorte indiquée par l'analogie. Comment se fait-il qu'o» ait reconnu en quelques cas la nécessité de diviser les parties molles avec l'instrument tranchant , pour remédier à l'imperforation du conduit utéro-vulvaîre ; qu'on ait observé Técartement naturel et spontané des symphyses en ouvrant les cadavres de quelques femmes mortes en couches ou vers la fin de la grossesse ; qu'on ait eu recours aux émolliens , sous différentes formes , pour produire

3i4 PRINCIP£8

le même effet sur la femme vivante ; qu'enfin on ait tente et même opëré la rétropulsion ou la luxation du coçcix , lorsqu'il s'opposait à la sortie de la tête , sans songer à trancher la symphyse du pubis, pour agrandir artificiellement le hassin ? Elst-ce que les gens de l'art

aui se sont livrés à la pratique des accouchemens, et parmi lesquels s'en est trouvé de très- judicieux et de très-savans, auraient re^^ connu l'inutilité de cette opération dans le cas où l'étroitesse du bassin serait excessive?

Une grande présomption contre la section du pubis, et contre lesavai^ges qu'on lui attribuait, présomption de laquelle il n'est

J)as facile de se dépouiller, quelque impartfaUté qu'on affecte d'aileurs , c'est qu'elle a beaucoup perdu de sa vogue et de cette espèce de crédit qu'elle avait acquis pour ainsi dire en naissant , et pendant la courte durée de sa nouveauté. On dirait même qu'elle est presque tombée en désuétude et dans une sorte d'oubli 9 tant le nombre de ses partisans est devenu rare de nos jours. On ne trouve plus de ces esprits fougueux , qui osent préconiser, comme l'unique moyen de sauver toutes les femmes contrefaites, une opération à laquelle le bon sens , la raison et l'expérience ont assigné des bornes et des exceptions.

Notre intention n'est point de retracer ici le long tableau de tout ce qui a été dit pour et contre la symphysiotomie. Ce travail , outre qu'il excéderait notre patience , aurait encore l'inconvénient d'ennuyer le lecteur^ sans le dédommager de la perte de son temps par une utile instruction. Qu'on s'imagine deux partis en présence qui se font une guerre de plume , qui se battent ou se disputent souvent sans trop s'entendre, qui, aux bonnes ou mauvaises irai- ^ons dont ils cherchent à faire valoir leur cause respective , ajoutent le plus souvent des injures grossières sans la rendre meilleure , qui, enfin , sont obligés dp se séparer et d'abandonner l'arène sans avoir

Sresque rien décidé ; et l'on aura une idée abrégée , niais exacte , e la fameuse querelle qui divisa trop long-temps les césariens et les symphysiens.

On doit juger par là que nous ne sommes point décidé à nous ranger sous les enseignes de ceux qui regardent la section du pubis comme un nioyen unique et exclusif de secourir la femme en travail, quelle que soit la mauvaise conformation de son bassin. Nous n'adopterons pas non plus le sentiment de ceux qui s'obstinent à la rejeter dans tous les cas, comme très-grave, accompagnée de dangers et infructueuse. Nous prendrons donc un parti moyen , et persuadé que Ja vérité est toujours loin des extrêmes, nous dirons que cette opération peut être utile ou avantageuse 4ans quelques circonstances, quoiqu'il soit. très-difficile, pour ne pas dire impossible , de les déterminer dans la pratique.

Telle est aussi , du moins à peu près , l'opinion qui a paru la plus raisonnable à Baudelocque et au docteur Gàroien , tes derniers auteurs qui aient le plus longuement écrit sur la section du pubis. Mais nous croirions manquer à la justice, et surtout au caractère de franchise que nous avons résolu d'imprimer à cet

DE L*ART DES ACCOUCHEMENS. 5i5

ouvrage , si nous n'exposions la difiTérenee que nous avons trouvée" dans leurs écrits et dans les motîfe qu'ils allèguent l'un et l'autre- : diflerence qui a dû nécessairement • en occasion^r une dans leurs résultats et leurs décisions. Au reste , nous écrivons ici sans passion comme sans partialité. Le premier des auteurs dont nous> allons discuter l'opinion , fut un de nos maîtres , et l'autre est notre confrère et notre ami. Mais le respect que la mémoire d« l^un commande , et les égards que l'autre mérite , en nous interdisant tout esprit de critique , doivent nous laisser au moins la liberté de dire' notre façon de penser et de choisir entre deux partis celui qui nous parait le plus vraisemblable.

Revenons à notre objet. Baudelocque commence par rendre compte des expériences qu'il a faites lui-même sur le cadavre j en px'ésence de plusieurs chirurgiens de l'Hôtel-Dieu de Paris , pour rechercher le degré d'ouverture que la section de la symphyse des' os pubis devait procurer au bassin , et les accidens qui devaient suivre cette opération sur la femme vivante. 11 résulte de ces expériences, qu'au lieu de deux pouces et demi d'écartement , que certains partisans de la nouvelle opération assuraient avoir obtenus sans efforts et sans dangers, sur la femme vivante, il n'a pu obtenir, à l'instant' de la section , qu'un écartement de trois à six lignes, lequel on n*a ensuite porté à deux pouces et demi qu'après avoir fait décrire aux cuisses un angle droit avec le^ tronc , ou la forme de la lettre T, et après avoir écarté les hanches en sensl oppo^. Mais alors le périoste s'est soulevé et les ligamens antérieurs se sont déchirés vers les symphyses ^sacro-iliaques , qui se sont enitr'ouvertes elles-mêmes, au point d'admettre quelquefois l'extrémité du doigt , et même du pouce. Ces détabremens ont été constamment observés* et ont paru plus ou moins considérables , selon la forme du bassin', la souplesse des symphyses çt l'écarte-i ment des os pubis ; en sorte qu'on a remarqué aussi différens deçrés dans l'élargissement du bassin , considéré du sommet de la saillie sacro-vertébrale à l'angle sus-pubien, et dans l'accroissement de ses dimensions. Le diamètre transversal du détroit supérieur s'est' toujours augmenté beaucoup plus que celui du détroit inférieur, et l'un et l'autre beaucoup plus encore que le diamètre antéro-postérieur respectif. L'élargissement de l'arcade du pubis à sa partie supérieure a presque toujours égalé l'écartement des os ; enfin , le petit diamètre du détroit supérieur, qui met le plus constamment obstacle à l'accouchement , n'a paru s'accroître que de quatre à six lignes par l'écartement de deux pouces et demi de la part des os pubis.

Tel est le résultat des expériences cadavériques que Baudelocque avait entreprises pour apprécier les avantages de la symphysiotomie; et il en avait conclu, avec raison, que cette opération , eût-elle augmenté le petit diamètre du détroit supérieur d'un demi-pouce,. ce qui n'arrive pas toujours, ne pouvait faire cesser, dans tous les cas, la disproportion du bassin avec la tête de l'enfant. En effet, quelle utilité pourrait-on en retirer lorsque 1%"

h» PBIVCIPES

largeur da bassin ne serait qne de deux pouces , de quinze ligne», d'un potice , ou seulement de six lignes , comme on cite des exemples? Mais cette conclusion , qui devrait suiEre pour convaincre tout homme impartial, et pour ramener les symphysiens, même le» plus obstinés, dans le sentier de la raison, notre auteur l'avait appuyée de preuves innombrables et sans réplique ; c'est à lui que nous, devons un excellent et précieux recueil de presque tous les faits oui n'ont que trop malheureusement attesté les dangers de la sympnysiotomie sur la femme vivante , à une époque ou presque tous les accoucheurs en délire s'empressèrent à 1 envi de pratiquer cette opération , et de persuader au puMic que le plus habile d'entre eux était cdui qui maniait le mieux le couteau symphysien. U faudrait avoir une ame do bronze pour ne pas s'attendrir sur le sort des victimes qui furent immolées à l'erreur ou à l'enthousiasme d'un moment ; et certes , ou nous nous trompons bien , ou le récit de cette sanglante scène ne fera jamais honneur à l'histoire de l'art Là ^ ce sont des femmes auxquelles , par le -plus criminel abus de tous les principes , on tranche impitoyaUement la symphyse , quoiqu'elles ne fussent pas dans l'impossibilité absolue d'accoucher naturellement. Les unes avaient été déjà mères de pinceurs enfaus avant celte opération , et les autres le sont devenues depuis sans le secours de Fart. Ici , ce sont des malheureuses qui , après s'être laissé fendre le bassin , ont la douleur de voir expirer leurs enfaUs au milieu des efibrts que nécessite leur extraction ; et quelques-unes sont ensevelies dans le même tombeau , ou ne leur survivent de quelques jours que pour être en proie aux flw vives angoisses. Presque partout on voit que cette opération a été abusive, inutile ou meurtrière; et dans ce dernier cas , on ne

5 eut s'empêcher de frémir à l'aspect des désordres que l'autopsie u bassin a manifestés. Éoartement des symphyses sacro -iliaques ^ •soulèvement du périoste, et déchirure des bgamçns qui les recouvrent ou les fortifient , dépôts sanieux , ichoreux ou purukais qui inondent les fosses iliaques et l'excavatioti du bassin , telles furent les suites de cette opération , dont quelques novateurs s'empressèrent de publier les bienfaits, et à laquelle on crut d'abord qu'était attaché le salut des femmes mal conformées. En deux mots , si la section du pubis a eu quelques succès, ce n'a été que sur des femmes qui pouvaient accoucher naturellement , et qu'il était jpar conséquent inutile de soumettre à ce nouveau genre de mutilation ; lorsqu'on a voulu la pratiquer sur celles dont l'accouchement était impossible par les v6ies naturelles, on a presque toujours vu périr la mère et l'enfant , ou au moins l'un des deux. Sur quarante et une femmes qui ont été opérées, ditBaudetocque, quatorze ont succombé, et vingt-sept seulement ont été conservées. A la vérité, parmi les premières, quelques-unes paraissent avoir été moins victimes de l'opération que du retard qu'on avait mis à la faire, et de l'emploi de beaucoup de moyens qui avaient pu en empêcher le succès. Mais aussi parmi les dernières un bien plus grand nombre avaient eu précédemment un ou plusieurs enfans»

DE L*ART I>fiS ACCOUGHEMENS. ^17

dont les unes étaient accouebées natureUement^ et les antres an moyen du ibrcep ou de la ii\aân seule ; un plus grand nombre encore , depuis 1 opération , ont été délivrées de mésoe s preuve que leur bassin était moins défectueux qu'on ne pensait. Quant aux enfans « treize seulement sont venus vivans, et vingt-huit sont nés morts , ou n'ont donné que des signes de vie très-éqnîvoqnes.

Malgré ce recensement ou plutôt cette espèce de nécrologie, qui n'est rien moins que favorable à la symphysiotomie , Baudek>cque n'était pas éloigné de l'admettre et de lui accorder quelquefois la prééminence sur l'opération césarienne ; mais c'était seulement lorsque le petit diamètre du détroit supérieur était au-dessus de deux pouces et demi, parce qu'an-dessous de ce degré de resserretnent , elle n'avait eu jusqu'alors aucun succès. Il difliéraiten cela du docteur Gardien , qui parait en avoir conçu une idée beaucoup pins avantageuse y comme il nous reste à le faire voir en analysant le complément des connaissances qu'il a publiées sur cette opération»

D'abord , il est bon d'observer que cse demicir auteur n'a pcnnt écrit) comme l'avait fait Bauddocque^ d'après sa propre expérience, mais d'après celle d'autrui. fait très-lnen sentir que les résultats variés de l'autopsie cadavérique concernant l'écartement des os pubis peuvent dépendre de plusieurs causes , telles que la difierence a'âge , le temps qu'on laisse écouler après la mort , les différentes époques de la grossesse ou des couches , l'infiltration ou la sécheresse des symphyses sacro-iUaques, la précaution on l'oubli de mettre le cadavre dans le bain, pour assouplir ces parties, enfin la soudure de Tun des os coxaux ayec le iacrum. Ensuite il choisit et cite, parmi des expériences multipliées^ celles qui ont été faites par Giraud et Ansiaux, deux praticiens d'un mérite distingué. Le pre^ mier offrit , il y a qudques ann^s , à la Société de Médecine , un bassin dont le petit diamètre était de trois pouces. A un pouce d'écartement tnterpubien, ce diamètre s'accrut de denx lignes ; à deux pouces, de quatre lignes; à trob ponces^ de huit lignes ; à quatre

E onces, de douze lignes, et, ce qu'il y a de plus merveilleux, sans L moindre rupture des ligamens sacro«coxaux. Le second avait aussi préparé un bassin dont le petit diamètre, qui n'était naturellement que de deux pouces et un quart, s'accrut de six lignes, par un çcar^ tement de trdis ponces entre les os pubis» J}e ces deux pièces anatomiques, le docteur Gardien conclut, i** que trois pouces d'écartement entre les os pubis augmentent le petit diamètre du détroit supérieur de six à huit lignes ; %^ que l'éc.artement des os pubis , porté au-delà du terme ci-dessus, fait cro&rele même diamètre dans une plus grande proportion; 3* enfin, que l'accroissement de ce diamètre est d'autant plus grand , que le bassin est plus vicié.

TelS'Sont les principes que le docteur Gardien établit pour prouver que la section du pubis peut facOiter le passage d'une tcte ordinaire, ou dont la largeur est de trois pouces. et demi, à travers un bassin dont le diamètre sacro-pubien n'a que deux pouces. Il s'agît donc ici de gagner un pouce et demi , quantité dont la largeur de la tête excède celle du bassin. Or , suivons bien le raisonnement de

3c8 PRINCIPES

notre confrère, et voyons comment il triomphe de l'obstacle contré lequel la nature est impuissante. Le bénéfice de la symphysiotomie, dit41, tient beaucoup à l'allongement du diamètre antéro-postérieur du bassin, mais encore plus àla précaution d'engager une des bosses |>ariétales dans Fespacc qui se trouve entre les deux pubis écartés, et de faire passer fautre au-devant de l'une des symphyses sacroiliaques. C'est ainsi que d'un côté, par l'allongement du diamètre pelvien , on gagne six ou huit lignes , et que , d'un autre côté , le raccourcissement du diamètre transverse de la tête , à cause de sa situation diagonale, peut être évalué à cinq ou six lignes pour chacune de ses extrémités, c'est-à-dire à l'épaisseur des deux bosses pariétales , parce que l'une se trouve hors de la cavité pelvienne , tandis que l'autre se pr^nte au-devant d'une échancrure ischiatique ; ce qui donne en tout environ un pouce et demi , et non environ un pouce «t un quart-, comme le dit le docteur Gardien. Pourquoi ne pas porter l'exactitude du calcul jusqu'à la rigueur , puisque la force du raisonnement l'exige?

Voilà donc une tête de volume ordinaire qui passe à travers un bassin dont la disproportion ou défectuosité est d'un pouce et demi. Quel prodige ! mais ce n'est pas tout : le bienfait de la symphysiotomie ne se bornerait pas encore là , en suivant toujours les principes du docteur Gardien ; car, suivant lui, le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur s'allonge d'autant plus que le bassin est plus vicié. Donc, en supposant Tétroitesse au-dessous de deux pouces, en la portant, par exemple, à un pouce et demi, à un pouce, même à six hgnes , on pourrait peut-être espérer d'y faire passer la tête , pourvu qu'on eût la précaution de la faire présenter diagonalement, comme il le recompiande. Donc^ à l'aide de cette induction , on finirait par prouver non-seulement que l'opération de la symphyse convient dans quelques cas, mais encore qu'elle mérite toujours la. préférence sur tout autre procédé , quelle que soit la mauvaise conformation du bassin Qu on juge après cela de cette manièrcde raisonner !

Mais pa;L*lons d'une manière plus directe. De bonne foi , le docteur Gardien croit- il qu'il soit aussi facile qu'il le dit d'exécuter, après la symphysiotomie , la manœuvre sur laquelle il fonde en grande piartie les avantages de cette opération? Lorsque le bassin est excessivement vicié, comme On le suppose ici, ne trouve- 1 -on aucun obstacle à faire rouler la tête, qui est plus ou moins engagée, et plus ou moins serrée par la matrice , à lui donner une situation diagonale, et à engrener l'une de ses bosses pariétales entre les os pubis? Tout cela peut paraître possible, même facile en théorie ^ mais^ous sommes fort éloigné de penser qu'il en soit de même en pratique , et bien des accoucheurs seront certainement de notre avis. Nous allons encore plus loin ; nous osons assurer que , sur un million d'enfans qu'on extrairait ainsi, après avoir tranché la symphyse du pubis, lorsque la largeur du bassin est au-dessous de deux pouces et demi, on n'en sauverait peut-être pas un seul, à part ûiême le danger que courraient les mères. D'ailleurs, commentée

docteur Gardien conçoit -îl cette engrenure de l'une des bosses pariétales dans l'écartement interpubien? ou copiment peut -il la concilier avec la position diagonale de la tête? De deux choses Tune : ou la tête s'engrène par Tune des bosses pariétales entreles os pubis ; et alors l'autre passe devant la saillie sacro-vertébrale , ce qui s'opr

Îose à sa position oblique ou diagonale ; ou bien la tête traverse le étroit supérieur diagonalement ; et alors l'une des bosses parie% taies ne peut s'engrener dans l'écartement des os pubis. Cette prétendue erigrenure et cette obliquité de la tête impliquent donc une sorte de contradiction, ou sont incompatibles l'une avec l'autre. Quant à nous , il nous est absolument impossible d'en concevoir l'existence simultanée. Enfin, quelque <;onnance que puissent mériter les expériences de Giraud et Ânsiaux, sur lesquelles le docteur Gardien a fondé sa théorie , il nous sera permis, sinon de nier formellement , du moins de révoquer en doute qu'une ouverture de trois pouces puisse avoir lieu entre lés os pubis de la femme vivante, sans le moindre délabrement des symphyses sacro -iliaques. Qu'on prenne tant de précautions qu'on voudra pour modérer la séparation de ces os, et pour l'empêcher d'être trop brusque, toutes les connaissances physiologiques nous font encore apprénender le soulèvement du périoste et la déchirure des ligamens qui fortifient l'union du sacrum avec les os des hanches. Le docteur Gardien cite quelques expériences cadavériques; mais que prouvent -elles contre l'autopsie d'un grand nombre de femmes mortes, après avoir été désymphysées, et dont le bassin offrait des désordres eflSroyables ? Dira-t-on que la souplesse des symphys«?s en prévient la déchirure sur la femme vivante? Mais les physiologistes nous enseignent que tous les organes sont doués de contractifité durant la vie, et nous sommes porté àcroire que cet état s'élève jusqu'au plus haut degré de tension, d'éréthisme et de rigidité, chez une malheureuse mère

5ue la frayeur rend presque muette avant l'opération, et que la ouleur irrite pendant qu'elle est sous te tranchant du couteau symphysien, et sous la puissance des mains, qui, cramponnées sur ses hanches, les tirent en sens contraires pour leâ entrouvrir.

Nous conclurons donc, d'après l'examen des connaissances publiées par le docteur Gardien sur la symphysiotomie, qu'elles sont loin' de nous en avoir inspiré une opinion aussi avantageuse qu'à lui-même. Nous persistons encore à n'admettre cette opération qtie dans les cas où le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur à plus de deux pouces et demi , parce que des faits nomoreux en ont démontra les dangers au-dessous de ce terme d'étroitesse. Peutêtre qu'un jour, moins timide et moins réservé, nous serons forcé d'en reconnaître des avantages beaucoup plus étendus ; mais ce ne sera jamais sur la foi de quelques raisonnemens théoriques , q-ue nous savons être des instrumens plus subtils* que le couteau du plus adroit des symphysiens.

SECTfOK IV.

De l'opération césarienne.

Il s'en faut bien que Thistoire de cette opératiim soit aussi €OBime que ceUe de la sjmphysiotoinie. Les auteurs ne s<mt point d'accord sur son origine, qui se perd dans la nuit de» temps les plus recula. Cependant, si on la considère spécialement â>mme un moyen de sauver la femme vivante, lorsqu'elle ne peut accoucher naturdlement, elle ne parait remonter qu'à la fin du quinzième siècle , environ quatre-vingts ans avant que Rôusset publiât son Traité de l'Hystérotomie. Ce ftit â peu près l'époque où, selon Gaspard Baubin , elle fut pratiquée aussi par un chfttreur qui , impatient de voir accoucher sa femme , dont le travail avait été fort long et infructueux, eut l'étrange humanité de lui ouvrir le ventre pour la débarrasser plus promptement. Si l'on ne voit , au contraire, dans cette opération qu'une ressource de l'art pour sauver Tenfant après la mort de la mère, rien de plus difficile que d'assigner celui qui, le premier, dut la vie au couteau césarien. n est certain que ce ne fut point César, dont le père et le grandpère avaient porté le même nom joint à cdui de Jules, et dont la mère, au rapport de Suétone, vivait encore lorsque ce conquérant porta la guerre chez les Bretons. D'aiUeurs , une kn enjoignait de pratiquer cette opération pour sauver l'enfant , au temps même de Numa , second roi de Home. Si l'on en croit la fable, Ap^on retira Esculape vivant du sein de sa mère ; Lycas , selon Vir^e, naquit de la même manière ; enfin, on met encore un Henoiès Trism^iste au nombre de ceux qui jouirent d'un si rare bonheur.

Quoi qu'il en soit,Topération césarienne consiste à inciser le ventre et la matrice de la femme pour ouvrir une issue à l'enfant, dont la naissance est physiquement impossible par les voies naturelles. C'est donc, pour ce dernier, le plus doux et le plus sûr moyen de terminer l'accouchement , puisqu'on le met à l'abri des dangers qui le menacent dans toutes les autres méthodes , même les plus simples. Mais il n'en est pas ainsi de la mère, pour laquelle les suites de cette opération sont toujours redoutables. L'hémorrhagie, dont la source peut provenir, soit de^ sinus utérins qui se rendent au placenta , soit des artères latérales de la matrice, que l'hystérotome ne peut toujours éviter; l'inflammation de ce Viscère, du péritoine et de l'intestin ; la suppuration , la gangrène, répanchement des lochies dans Tabdomen ; des hernies consécutives ou des éventrations plus ou moins considérables ; telle est la somme des accidens qui paraissent inséparables de l'opération césarienne, et qui empêchèrent autrefois Mauriceau et Delamotte de la pratiquer avant la mort de la femme.

Il faut néanmoins convenir que la conduite de ces deux célèbres accoucheurs, quelque humaine qu'elle parût à lei^rs contemporains, n'était pas exempte de reproches ; car il devait souvent leur arriver de sacrifier deux individus à la fois , tandis qu'avec un peu plus de fermeté ils auraient toujours pu en sauver un et quelquefois

DE VAKT DES.ACCOUCHEMENS. Bu

tons les deux. D'ailleurs , s'ils aTaient oonsultë les annales de l'art , <]Tii sont les fidèles dépositaires de l'expërience, n'auraient-ils pas pu se convaincre que le récit des succès attribués , même de leur temps, à l'opération césarienne, n'était rien moins que fabuleux , et que, par conséquent, leurs craintes étaient exagérées ou mal fondées? Ce serait donc aujourd'hui se déclarer l'ennemi de la vérité ou refuser d'ouvrir les jeux i l'évidence, que de contester les avantages qu'on peut retirer de cette manière de terminer l'accouchement, lorsque toute autre ressource est insuffisante. Sans parler de la femme de Sonnius, médecin de Bruges, que son mari soumit , dit-on , sept fois au couteau césarien , il y en a beaucoup d'autres qui ont survécu à cette opération. Simon en a recueilli une soixantaine ; Tenon en compte soixante-dix à l'Hôtel- Dieu de Paris depuis celle qui fut opérée par Gaspard Bauhin ; Michel et Weideman en ont cité un assez grand nombre ; Baudelocque rapporte q;ue sur cent onze qui ont été opérées depuis le milieu du siècle dernier, quarante-sept ou quarante-huit ont été sauvées, ce qui fait plus d'une sur trois. Millot, Lauverjat, et tout récemment encore Bacqua, de Nantes, ont aussi obtenu des succès qu'on ne.saurait révoquer en doute.

U suit de là que l'opération césarienne, loin de ne jamais faire que des victimes , offre, au contraire, un moyen sûr de sauver toujours l'enfant et assez souvent la mère. Peut-être encore, lorsqu'elle a été mortelle pour celle-ci , devrait-on moins en accuser la lésion des parties intéressées que leur disp'osition morbifique, ou même celle de tout l'individu, telle que l'éréthisme et l'inflammation de la matrice, l'épuisement et l'abattement qui succèdent à un trayail pénible, quand il devient en même temps trop long. ' Ce serait donc une erreur bien préjudiciable â l'humanité, que de proscrire entièrement une opération ^i compte tant de succès en sa faveur; et certainement la chirurgie s'est montrée bien plus sage dans les siècles éclairés , en se la réservant comme une ressource pour les cas où elle est indispensablement nécessaire. Mail 3u^ est le d^^ré d'étroitesse pdvienne où l'on ne peut plus espérer 'amener l'enfant en vie par la. voie naturelle, et ou par conséquent doit^ommenoer cette indispensaUe nécessité? ff 'adopterat-on avec Levret d'autre règle pour cela que l'impossibilité d'introduire la main dans le vide du bassin , pour pénétrer ensuite dans la matrice, ou bien l'impossibilité absolue de Ten retirer, aprèis avoir saisi l'un des pieds de l'enfant? Mais alors la question reste toujours indéterminée; car, ce qui serait difficile, même impossible pour une main d'une grosseur démesurée, pourrait bien devenir possible et même facile pour une autre qui serait plus délicate et plus effilée. Ajoutons à cela que la possibilité d'introduire la main dans le bassin et la matrice, même celle d'extraire l'enfant par les pieds, ne suppose pas toujours la possibilité de lut sauver la vie. La main la plus grosse, comme l'observe Baudelocque, traverse librement un basdn , dont l'entrée n'a que deux pouces et demi de largeur, et une plus petite pénètre également

jaa PRINCIPES .

dans la matrice quoique cette largeur ne soit que de deux pOn^es* Mais, à CCS deux degrés d'e'troitésse, combien d'enfans sauvera-t-on en .les tirant par les pieds, s'ils sont à terme et d'une grosseur ordinaire? Pas un seul; et nourrait-on espérer d'en sauver davantage, si le bassin offrait seulement trois pouces moins un quart de diamètre, à moins que la tête , plus molle qu'à l'ordinaire, ne pût s'aUonger et se mouler à la filière, ce qui parait impossible par les seuls efforts de la main?

Aussi, la plupart des accoucheurs, «invaincus de l'impuissance Je la nature pour expulser l'enfant , et de l'insuflSsance de la maia et du forceps pour l'extraire en vie, lorsque le détroit supérieur a moins de deux pouces et demi , ont décidé que l'opération césarienne était alors indispensablement nécessaire. Ils ont même ajouté qu'au-dessous de deux pouces , elle était préférable à l'embryotomie ou^au démembrement de Tenfant, quoiqu'il fût déjà mort dans la matrice. Il est vrai qu'alors on n'offre qu'un cadavre à la mère pour prix de sa résignation et de ses souffrances; mais l'^irt ne possède pas de moyen plus sûr de lui sauver la vie. A ce dernier <}as , ne devrait-on pas assimiler celui où la femme serait enceinte d'un ou de plusieurs enfans monstrueux , qu'on ne pourrait démembrer dans son sein, sans la mettre en danger de périr? Nul doute, au moins , que l'opération césarienne ne soit bien indiquée, toutes les fois qu'une exostose du bassin ou une tumeur des parties molles dont il est revêtu, opposent un obstacle physiquement insurmontable à la nïiture, à la main ou au forceps. Au reste, cette décision des gens de l'art n'est rigoureuse qu'en théorie, comme nous l'avons déjà fait observer, et l'on sent bien que la pratique ne peut pas toujours la suivre comme une règle invariable et sans exception. Cela vient de ce qu'on mesure assez exactement les dimensions du bassin avec le doigt ou le pelvimètre, tandis qu'on ne peut jamais estimer d'une manière juste le volume ni la solidité de la tête. Or, si celle-ci est beaucoup plus petite et

Îlus molle qu'a l'ordinaire , on conçoit qu'elle peut traverser un assîn très-étroit, même sans de grandes difficultés ; et voila sans doute la source de ces méprises qui ont fait condamner au couteau césarien des femmes dont l'accouchement s'est terminé par les seules forces de la nature.

Le précepte de pratiquer l'opération césarienne doit s'entendre non-seulement de la femmp vivante et à terme ,^ mais encore de celle, qui est morte pendant le travail ou à une époque quelconque de la ffrossesse, pourvu que l'enfant soit censé viable ou seulement capable de recevoir le baptême. Mais , comme cette dernière condition est toujours indéterminée avant la naissance de l'enfant, on ne saurait l'extraire trop promptement de la matrice, saife avoir égard aux questions oiseuses que la médecine légale et la théologie ont élevées, sur la viabilité du fœtus ou sur sa capacité de recevoir le sacrement. Il faut donc se conformer à la loi du sénat de Venise, qui ordonnait d'ouvrir le ventre d'une femme enceinte, ou réputée l'être, immédiatement après sa mort , avec autant de méthode que

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 3a3r

m elle était encore vivante. C'est, en eflet, le parti le plue prudent pour la mère et pour l'enfant, puisque leur mort, qu'on croit souvent réelle, peut n'être qu'apparente. Te'moin la femme que Rigaudeaux accoucha , pour ainsi dire, sous le drap mortuaire, en 174^, et qui vivait encore trois ans après, ainsi que son enfant; témoin aussi la femme dont Peu , accoucheur distingue^ de Paris , ne reconnut la vie qu'en l'opérant , quoiqu'il eût cru s'assurer de sa mort par différentes épreuves antérieures. A la vérité, on ne peut se dissimuler qu'en suivant cette loi , on s'expose à opérer

Slusieurs femmes sans aucun fruit; mais, comme il n'y a point de anger pour elles, cet inconvénient est nul en comparaison de l'inhumanité qu'il y aurait de laisser périr un seul enfant, ou de l'ensevelir vivant dans le cadavre de sa mère. Si l'on peut se dis-

}>enser d'ouvrir le ventre de la femme après sa mort , c'est lorsque es voies naturelles sont assez dilatées pour permettre l'introduction de la main et l'extraction de l'enfant , comme dans l'observation rapportée par Rigaudeaux. On pourrait niême dire qu'alors l'opération césarienne serait non-seulement inutile, mais encore dangereuse, supposé que la mort ne fût pas réelle : ce qui peut arriver, lorsqu'il s'agit d'une attaque de syncope, d'hystérie ou d'asphyxie. Dans tout autre cas , il vaut mieux , pour n'avoir rien . à se reprocher, pratiquer l'opération aussitôt que la femme a rendu le dernier soupir, lorsqu'on la soupçonne d'être enceinte.

Mais en quel endroit du bas-ventre faut-il faire l'incision extérieure? Sur les côtés, ou sur la ligne blanche? Voilà une question sur laquelle on n'est pas d'accord. La méthode latérale est la plus ^ancienne, et celle qui offre le plus de variétés. Les uns conseillent de couper^ obUquement les parois abdominales , depuis l'extrémité cartilagineuse de la troisième côte asternale jusqu'au pubis; les autres proposent une incision semilunaire, et Levret veut qu'elle tienne exactement le milieu entre le bord externe du muscle droit ou sterno-pubien , et une Ugne qui , de l'extrémité de la troisième côte asternale, aboutirait à l'épine supérieure de l'os des îles ; peu importe , d'ailleurs , le côté de l'abdomen qu'on incise, à moins qu il ne soit déterminé par des circonstances particulières. On convient néanmoins qu'il faut toujours préférer celui où s'incline le fond de la matrice, afin que ce viscère se présentant mieux à l'ouverture , empêche l'intestin et l'épiploon de s'échapper dans le premier moment. Nous ne parlons pas de la précaution que Levret recommandait à l'égara du placenta , parce tjue les signes d'après lesquels il prétendait en déterminer l'implanta-tion , sont incertains.

Parmi lès modernes , Maurîceau , Platner , Solayrès et la plupart ^ de ses élèves , ont préféré de faire l'incision à la ligne blaricne, soit parce qu'il y a moins de fibres charnues, soit parce qu'on y découvre plus facilement la matrice après l'ouverture. Baudelocque croit qu'il faut couper alors jusqu'à l'ombilic, et même au-dessus, pour inciser ensuite la matrice dans Sa partie la plus élevée, et prévenir l'épanchement des lochies dans l'abdomen.

Enfin, LâUTerfat, d'après les soccès de qndqnes praticiens , m renouTdë l'indsion latérale , mais il ne lui donne aucnne des dûreotions déjà proposées. Il vent qu'elle soit transrersale et de cinq pouces de long, qu'dle ait plus on moins d'élévation selon la hauteur de l'utérus, et qu'dle s'étende entre le muscle droit ou sternopubien et la ccdonne vertébrale.

A dire vrai , aucune de ces méthodes n'est exempte d'inconvéniens. On peut r^rocher à la section latérale de diviser trois plans de fibres musculaires , qui, à cause de leur différ^ite direction , se contractent in^alement , et s'opposent à la réunion de la plaK , dont on ne peut affronter exactement les bords. On lisque aussi d'ouvrir qudkpies branches de l'artère épigastrique. D ailleurs , l'incision aoit porter alors , non mr la partie moyenne de la matrice , mais sur l'un de ses bords , et sur l'origine des vaisseaux qui l'arrosent ; de là , des hémorrhagies jins ou moins abondantes. Enfin , les fibres de ce TÎscère , coupées obliquement ou en travers , ne peuvent se contracter sans écarter les bcùrds de la plaie , et sans laisser tomber les lochies dans l'abdomen.

Mêmes inconvéniens quand on opère sur la ligne blanche; la plaie utérine reste encore béante , parce que les nbres divjfsées se contractent de haut en bas. L'incision peut aussi tomber sur l'une des parties latérales de la matrice , si ce viscère est oblique, et comme tordu sur lui-même. Mais un défaut qui est propre à la méthode de Solayrès, c'est de s'opposer à la cicatrice extérieure, parce que les muscles abdominaux doivent nécessairement écarter les fibres de l'aponévrose médiane on ils aboutissent , et s^r laquelle ils agissent en sens opposé.

Enfin, l'opération proposée par Lauverjat a presque tous les' inconvéniens de la section latérale ; mais elle offre ausâ quelques avantages de plus ; telle est la facilité de réunir la plaie des muscles abdominaux, dont les fibres, au moins celles des muscks transverses , plutôt écartées que divisées , tendent à se rapprocher pendant leur contraction , et à rendre toute espèce de suture inutile , pourvu qu'on couche seulement la malade sur le côté opposé. Par la même raison , les bords de la plaie utérine se réunissent plus facilement , parce que cet organe se resserre de haut en bas ; et comme il est incisé dans sa partie supérieure , les lochies peuvent se ramasser au-dessous jusqu'à leur d^orgement par le col.

Au reste , que l'on incise les parois ai>dominaIes sur la ligne blanche ou sur le côté; que, dans ce dernier cas, la section soit longitudinale , oblique ou transversale ; que la matrice soit ouverte dans son fond où à sa partie inférieure , l'expérience atteste qu'on peut toujours espérer du succès , lors même que le couteau césarien est dirigé par les mains les plus inhabiles. D'un autre côté, on ne peut guère compter sur le parallélisme ou la correspondance de là plaie utérine avec la plaie extérieure, à moins que leurs bords ne contractent des adhérences réciproques; sans cette condition, la matrice se cache bientôt sous les tëgumens sous-pubiens. A quelle méthode faudra-t-ii donc donner le choix dans la pratique? Peut-

DE L^ART DE» ACCOUCHEMENS. îaS

êtrçla mort de la femme, comme nous l'avons d^jà dît, e«f-elle due, non à la lésion des partks et à Tëpanchement des lockies, mais à la suppression de cet écoulement cause par rinflammation de la matrice et du péritoine , de laquelle on ne peut guère préserver la femme. S! cela était ainsi , le lieu et la direction de la ' plaie , soit abdominale , «oit utérine , seraient assez indifférens. Cependant l'opération pratiquée à la ligne Manche semblerait mériter la préférence, pourvu qu'on eût soin, par un bandage méthodiquement appliqué , de soutenir les parois abdominales , et de tenir les lèvres de la plaie appliquées l'une contre l'autre. En outre , on risquerait moins de couper les arlères latérales de la matrice , ce qui est peut-être encore une des choses les plus nécessaires à éviter.

Quand faut-il pratiquer l'opération césarienne? Est-ce au commencement ou au milieu du travail? On distingue ici , comme en beaucoup d'autres cas, le temps de nécessité et celui d'élection. Le premier a toujours lieu après la mort de la femme , n'importe l'époque de la grossesse ou du travail , et après l'évacuation des eaux de J'amnios, quand elle est vivante, à moins qu'il n'y ait quelqu'indication plus urgente. Telle serait, par exemple, la nécessité de saigner la femme , si elle était robuste et pléthorique ; de lui faire prendre des bains , si elle était excessivement nerveuse et irritable ; de lui donner quelques légers purgatifs , etc. Mais où s^ait la possibilité de recourir à la plupart de ces remèdes généraux, si Ton n'était appelé qu'à la dernière extrémité, et si des. manœuvres téméraires ou mal conçues avaient déjà augmenté les dangers qui sont inséparables de l'opération? '

Pour ce qui concerne le temps d'élection, le plus favorable estcelui qui précède l'écoulement des eaux, pourvu que le travail soit dans sa force, que les douleurs en soient rapprochées, que le coli de la matrice soit efiacé , et l'orifice assea ouvert pour le cours àe& lochies. En opérant avant ce moment, dit Levret , l'étendue qu'on donne aux incisions tant des parties contenantes du ventre que du: corps de k matrice , se trouvera beaucoup moins grande après la sortie de l'enfant , que si l'on avait opéré après Téco^lement de co fluide. Ce précieux avantage ne saurait être contrebalancé par la crainte mal fondée de l'inertie utérine , de l'hémorrbagîe et de la mort de la femme : accidens qui ne paraissent inévitables qu'à ceux qui proposent de diâerer l'opération jusqu'après l' écoulement Ndcs-^ eaux de l'amnios.

SECTION V

De la manière défaire la symphysiotomie*

Quand on a reconnu la nécessité, ou .du moins l'utilité de la

Sriûphysiotomie , on attend pour la faire que le travail soit bîeî» écidé , et que l'orifice de la matrice, complètement dilaté, puisse permettre l'introduction facile de la main. Par ce moyen, on laissé à la tête le temps de se réduire autant qu'il est possible , sans laisser à la femme le temps de se consumer en efforts impuissans.

Deux insftrumèns suffisent pour cette opération, une sonde et

3a6 PRINCIPES

UB bistouri. Celui-ci doit être conrexe sur le tranchant, et mousse à son eitrëmité. Le couteau pliant, imaginé par Aithen pour ménager le col de la vessie, en faisant la section de dedans en dehors , est inutile , quand Tdpérateur réunit la prudence à k dextérité.

On commence par raser le mont de Vénus , ou le bas de Thypogastre ; ensuite , on situe la femme sur une table d'une hauteur convenable , ou sur le bord de son Ht , convenablement élevé , au moyen de c[uelques oreillers un peu solides , qu*on place sous les reins et sous Je siège. Les cuisses et les jambes fléchies, comme pour la taille , doivent être médiocrement écartées , et les pieds , appuyé sur des chaises , y sont fixés par des aides.

Tout étant ainsi disposé, on introduit la sonde dans la vessie ; et après en avoir évacué Turine, on détourne à droite le canal de l'urètre, pour le mettre à Fabri de l'instrument tranchant. Pendantqu'an. aide est chargé de ce premier instrument, l'opérateur relève, de la main gauche, vers le nombril, les parties molles qui recouvrent le pubis , pour donner moins d'étendue à l'incision extérieure. 11 coupe ensuite avec le bistouri, qu'il tient delà main droite, la peau et le tissu cellulaire , depuis le bord supérieur de la symphyse jusqu'au clitoris , sans y comprendre la commissure antérieure de la vulve.

Après cette première Incision longitudinale, on tranche le cartilage avec beaucoup de lenteur. Si l'on porte l'instrument de haut en bîas, on a soin d'en couvrir la pointe ou l'extrémité avec l'ongle de l'indicateur gauche, pour éviter la vessie et l'urètre. Mais celte précaution serait inutile , si , d'après le conseil de Plench , on divisait la symphyse d'avant en arrière. Enfin on coupe les ligamenstant supérieurs qu'inférieurs.

Aussitôt que les os pubis sont séparés, on en modère récartement avec les mains ou au moyen de quelque machine appUquée sur les hanches, et on tâche de prévenir ainsi les désordres qui menacent les symphyses sacro-iliaques. Ensuite on abandonne raccouchemeut à la nature , ou bien on le termine soit avec la main, soit avec le forceps , en ménageant toujours la mère et l'enfant.

L'opération achevée , on se hâte de rapprocher les os , et on les maintient dans un contact immédiat, au moyen d'un bandage don on entoure le bassin. "Camper avait inventé, pour cela , un instrument de fer qu'il avait enveloppé de cuir doux et recouvert de flanelle ; mais la pression qu'il causait sur les hanches lui a la» substituer une ceinture de toile, garnie de flanelle et de six a sep pouces de large. Celle - ci pourrait être plus commode, si Tune ses extrémités était garnie de boucles , et l'autre d'autant de cour' roies correspondantes. On recommande à la femme de garder repos jusqu'à la consolidation, qui est entière au bout d'un ni^*^ .^ six semaines, et bien aflermie à deux mois révolus. Quant à la p des parties molles , il suffit de la panser avec de la charpie, J^ verte d'un digestif simple , ou trempée dans du blanc d'œut a l'eau-de-vie. »

'DE L'ART DJES AÇÇOUCHEMENS, 327

SECTION VI. De la manière défaire Vopération césarienne. \

Une indispensable nécessite, bien constatëc, doit être le seul motif qui détermine à faire cette opération. On y prépare la femme par quelques remèdes généraux, si cela est nécessaire, ou si Taccouchement le permet. La vessie doit être vidée avant tout , de crainte qu'elle ne se présente à l'ouverture de Tabdomén, ou qu'elle ne cache en partie la matrice.

Deux bistouris , l'un convexe sur le tranchant , l'autre droit, a lame étroite, et boutonné à son extrémité, des aiguilles courbes où l'on à passé du fil ciré , une éponge fine , de la charpie, quelques compresses longues, d'autres cartrées, un bandage de corps avec son scapulaire, des vases d'eau froide, où l'on verse quelques gouttes d'eau vulnéraire, d'eau-de-vie ou de vinaigre, tels sont les instrumens et les pièces d'appareil dont on doit se prémunir.

On place la femme sur le bord de son lit, suffisamment garni d'alèzes pour en maintenir la propreté, et assez élevé, pour la comm^ dite de l'opérateur. On la couche sur le dos, la tête et le cou médiocrement élevés , les cuisses et les jambes doivent être allongées pendant le temps de l'incision, et à demi fléchies pendant l'extraction de l'enfant. On fait aussi circonscrire et fixer la matrice par deux aides, dont l'un presse des deux mains sur les côtés, et l'autre au-dessous de l'ombilic ; on écarte par là les intestins , et on les empêche de se présenter à la plaie.

Tout étant convenablement disposé , l'opérateur ^tend les tégumens de la main gauche , et les incise , de même que les graisses , avec le bistouri convexe qu'il tient de la main droite, jusqu'à ce qu'il arrive à la ligne blanche, s'il suit la méthode de Solayrès, ou aux muscles, s'il opère sur le côté. Il les divise avec précaution pour découvrir le péritoine. Il fait à cette membrane séreuse une petite ouverture , à travers laquelle il introduit l'indicateur de la main gauche dans le bas -ventre. Il prend ensuite le bistouri boutonné

3 u'il dirige du même doigt, et achève l'incision des enveloppes abominales, en les soulevant, pour ne pas blesser les viscères , et en les coupant de dedans en denors , et de haut en bas , ou dans le sens contraire. Si la vessie, malgré son état de vacuité, s'élève trop, on en côtoie le bord. Cette première incision doit s'étendre depuis le dessous du nombril jusqu'à un pouce et demi ou deux pouces au plus du pubis.f Plus on la prolongera supérieurement , plus il sera facile d'apercevoir et d'ouvrir le fond de la matrice , ce qui est un des grands avantages de l'opération césarienne, selon quelques auteurs.

En conséquence , après l'ouverture de l'abdomen , on recommande à l'aide, dont la main fixe la matrice au-dessus du nombril, de presser un peu plus ce viscère pour en ^'approcher le fond de l'angle supérieur de la plaie. On y wit ensuite, avec le bistouri convexe, une incision parallèle à la première, et dès qu'on rencontre les membranes, on les perce avec beaucoup de précaution pour ne

3^8 l>bt]f€IP£8

pas blesser l'enfant, et senlement dans une étendue qui permet d'y introduire Tindicateur de la main |»iiclie. Ce doigt sert de conducteur au bistouri boutonnéqui continue d'inciser la paroi antërieore de Tutërus de dedans en dehors , dans un trajet de six pouces environ, depuis l'angle supérieur de la plaie abdominale jusqu'à un pouoe et demi au - dessus de l'ande inilérienr. Le conseil que donnait Le vret de pénétrer d'abord dtns l'abdomen et dans la matrice, pour diviser ensuite ce viscère de bas en haut, conjointement avec les muscles, est trop dangereux pour être adopté, quelque simple qu'il paraisse ; et celui d'étendre davantage l'incision utérine, quand les eaux se sont écoulées depuis long-temps, est pour le moins inutile.

Si le [dacenta vient k oflrir sa partie la plus épaisse sous le tran* chant du bistouri, au lien de l'inciser, on Je décolle d'un côté aj»^ l'ouverture nécessaire de la matrice, et on perce ks membranes près de sa droonférence , comme Baudelocque le recommande.

L'opération achevée, on procède à l'extraction de l'enfant. Si la tête se présente naturellement à la plaie de la matrice, cUe peut être expulsée par les contractions de ce viscère. Dans le cas contraire , on en favori»B l'expukion par une l^ère pression latârale^ ou avec l'index de chaque main, qu'on insinue sous les angles de la mâchoire inférieure. Si 1 on est obligé d'aUer chercher les pieds, on introduit la main dans la matrice pour les saisir et les amener au dehors ; on ' dégage ensuite les bras à la tête avec les mêmes précautions que dans les accouehemens non natures, où l'on est obligé de retourner l'enfant , et de l'extraire avec la main par la voie naturelle.

Quant 4 l'arrière-faix, il est expulsé par la matrice, dont les con^ tractions le portent vers la plaie après la sortie de l'enfant ; on bien on en fait l'extraction, soit en tirant sur le cordon ombilical, soit en saisissant et roulant ce corps avec la main dès qu'il se présente. Après la délivrance , on extrait les caillots qui restent dans la matrice , et on passe un doigt à travers le col pour favoriser la sortie de ceux qui y sont engagés. Lorsque ce viscère reste dans l'inertie, on le ranime, et on lobliee de se contracter en le touchant extérieurement , ou en lavant les bords de l'incision avec de l'oxycrat , ou en j £iisant par la plaie des injections d'eau froide pure ou mêlée de vinaigre. Tds sont aussi les moyens qu'on r—

chant n'ait porté sur l'un des côtés de la matrice.

Avant de panser la plaie et de remettre la femme dans son lit , la cavité abdominale doit être nettoyée ou débarrassée du sang et des eaux qui peuvent s'y être épanckés ; une situation convenable, de légères pressions sur les côtés, ou qu^ques injections tièdes suffisent pour cela. Point de topiqueç vulnéraires sur la matrice ; elle se cicatrise d'elle-même. La suture de l'abdomen est inutile, métne dangereuse, si l'inflammation devient considérable. Il suffit d'en recouvrir la plaie d'un large plumasseau et de c^mprqpses,

DE L'ART DESiACCOUCHEMENS. 3^

qu\>a a$s«i)ëtit par tin bandage simplement contentif , et qu'on renouvelle plusieurs fois dans les premières vingt^quatre heures. On prévient les ëpanchemens dahs Tabdomen , en plaçant au bas de la plaie extérieure une bandelette effilée, pour transmettre an dehors les liqnides qui suintent de la matrice. On passe une semblable bandelette à travers Torifice utérin , ou bien on le débouche de temps en temps avec le doigt qu'on y porte à travers la plaie, pour favoriser récoulement des lochies par la voie naturelle. Ces moyens sont bien plus doux, plus utiles et plus commodes que la sonde de gomme, élastique proposée par Russet et Ruleau , pour faire des injections dans la matrice. Si ces injections étaient nécessaires , il serait peut-être plus sage de les faire par la plaie de la

npecne d y conauire i exirenuce ae la seringue. Lorsque la matrice vient à contracter des adhérences avec les bords de la plaie extérieure , Lauverjat conseille de les conserver, comme une barrière qui s'oppose aux éventrations. Bacqua , de Nantes^ au contraire, recommande de les détruire chaque jour avec soin , parce qu elles s'oppiosent à la sortie des fluides épanchés, aux injections dans l'abdomen , et à la réunion de la plaie. Elles seraient, en outre, fort préjudiciables à là femme, si elle redevenait enceinte, ou si elle éprouvait quelque violente secousse. Il en résulterait nécessairement des tiraUlemens douloureux , des tranchées utérines, ou des hémorrhagies plus ou moins dangereuses. Le traitement général doit être analogue à celui de toutes les , grandes opérations. On saigne la femme si elle est robuste; on la met à une diète plus ou moins sévère, et on lui tient le ventife libre ^vec des lavemens ; on l'engage à nourrir, s'il n'y a rien qui l'empêche >, ou à se faire téter. Enfin, on Fassujétit à porter un bandage pour prévenir les lésions consécutives.

SECTION VII

Parallèle de V opération césarienne et de la section du pubis.

Si l'on compare ces deux opérations sous le rapport des avantages «[u'elles peuvent procurer à l'enfant, il est incontestable que la première doit l'emporter sur la seconde , pourvu toutefois qu'on ne la diflère pas jusqu'à la dernière extrémité. Le couteau césarien , «mplpyé à propos , ouvre à l'enfant qui vient au mondé , une issue beaucoup plus douce et beaucoup plus commode que ne le serait la voie naturelle , même la plus libre et la mieux conformée. Il raflranchit toujours de cette longue et pénible gêne , qu'il éprouvé en traversant la filière du bassin, et pendant laquelle la tête se moule , s'allonge et s'aflaisse quelquefois j usqu'à l'apoplexie. En un mot , l'enfant n'a point à craindre alors la violence du travail , qui est quelquefois dangereuse , ni les tractions de la main , qui sont •souvent mortelles, ni l'action des instrumens, qui n'est pas toufjours salutaire. Sa vie est constamment en sûreté , n'importe son volume , sa situation et l'étroitesse du bassin.

33o PRINCIPES

n ii*en est pas de même quand on se sert du coùteaU symphy^ sien. U arrive souvent qu*api%s avoir tranché le cartilage du pubis « les efforts de la nature sont insuffisans pour terminer Taccoucliament , et alors il faut nécessairement avoir recours à la main ou aux instrumens. Tantôt on est obligé de retourner Tenfant , et de tirer avec plus ou moins de force sur les pieds pour l'extraire ; tantôt c*est le forceps seul qui peut surmonter la résistance que le bassin oppose encore , malgré 1 écartement de ses os. U s*est présenté des cas où , après avoir désjmphysé la femme , on a été tbrcé de démembrer Tenfant ^ même de recourir à l'opération césarienne pour en achever l'extraction. Il est vrai que de telles manœuvres ou

i>lutôt de telles erreurs doivent être moins attribuées à un vice de a symphysiotomie qu'à l'impéritie et à la maladresse des accoucheurs qui l'ont pratiquée , lorsque la défectuosité du bassin en indiquait l'insuffisance. Mais il n'en reste pas moins démontré que l'enfant court des chances plus ou moins dangereuses après la section du pubis , tandis qu'u n'a rien à craindre de l'opération césarienne. Observons encore que celle-ci lui offre la même ressource dans tous les cas de mauvaise conformation ; ce que l'antre ne peut faire , puisqu'elle est impraticable , dangereuse , et même meurtrière pour l'enfant au-dessous de deux pouces et demi , sdon Baudelocque, et au-dessous de deux pouces, selon le docteur Gardien.

Mais le parallèle de ces deux opérations ne saurait offrir les mêmes résultats, ou les mêmes différences, si l'on ne considérait que la femme en travail , abstraction faite de l'enfant. On ne peut se dissimuler que l'opération césarienne ne paraisse *et ne soit réellement plus dangereuse sous ce rapport que la section du pubis. Dans la première , on fait une large ouverture aux enveloppes du ventre et à la matrice , ce qui sumt pour déterminer quelquefois des hémorrhagies foudroyantes ou une inflammation plus ou moins aiguë dans les organes lésés et dans les viscères qui leur sont contigus. De là , des souffrances violentes , des suppurations plus ou moins abondantes, souvent la gangrène, des épanchemens dans l'abdomen , la suppression 4cs lochies , le dérangement de la sécrétion du lait : accidens qui s'aggravent ou se multiplient par le contact de l'air dont la membrane péritonéale est frappée dans les pansemens , par le mauvais état de la femme , surtout si l'on attend, pour l'opérer, qu'elle soit abattue , épuisée , en un mot , réduite aux abois. Aussi les victimes qui ont succombé à cette opération sont-elles bien plus nombreuses que les mères qui lui ont survécu. On en compte à peihe une qui échappe sur trois ou quatre qui périssent , et l'on ne peut qu'être étonné , ou , pour parler franchement , on ne sait que penser, quand on entend citer des femmes ^pi ont acheté, jusqu'à sept fois le douloureux plafsir d'être mères , au prix du sang qu'elles ont versé sous le couteau césarien.

La symphysiotomie , dira-t-on, n'est pas non plus sans danger pour la femme. Cela est vrai , et l'expérience ne Fa peutr-être que trop prouvé. Mais , de bonne foi , l'incision de deux ou trois pouces

D£ L'ART DES AGCÔtJGHEMENS. IJf

de tégumens ^ d'un peu de graisse , dé quelques artërioles , toujours faciles à lier j et d un cartilage inter-articulaire , déjà ramolli et gonfle' pendant la grossesse, substance, d'ailleurs, insensible, peu essentielle à la vie , et dont la lésion n'a aucune influence sur la suite des couches ; cette incision , disons-nous , peut-elle entrer en comparaison avec l'énorme plaie des muscles abdominaux , surtout avec celle de l'utérus, qui est si intimement li^à tout le système Ae la femme , et dont les fonctions "ne sauraient être troublées ou interverties après l'accouchement , sans puvrir la porte à un déluge de maux? Il faut convenir que si la section de la symphyse interpubienne est dangereuse et redoutable pour la femme , ce ne peut être que lorsque le bassin est trop resserré, et qu'on est obligé de tirer sur les hanches en sens contraire, pour en agrandir l'écartenient spontané, ou d'introduire, à plusieurs reprises, la main et le forceps dans la matrice pour en extraire l'enfant. C'est alors qu'on a raison de craindre les accidens qui ont été si souvent reprochés à cette opération , tels que le délabrement du tissu cellulaire qui tinit la vessie à la partie postérieure des os pubis , la claudication perpétuelle, l'inflammation de la matrice, delà vessie et du rectum; i'inepntinence d'urine , l'amas de pus dans le bas-ventre et dans le tissTi cellulaire du bassin , la déchirure des symphyses sacro-iliaques, et tous les désordres qui en proviennent.

Concluons que l'opération césarienne , quoique constamment salutaire pour l'enfant , est rarement sans danger, et très-souvent mortelle pour la mère ; qu'au contraire , la section du pubis , plu^ circonscrite et plus bornée dans son utilité , est plus dangereuse pour l'enfant et moins redoutable pour la mère; conclusion qui -est, d'ailleurs, entièrement conforme au résultat de l'expérience. Il suit de là que , s'il fallait opter entre ces deux opérations , par exemple , l'étroitesse du bassin étant an-dessus de deux pouces et demi , la symphysiotomie serait peut-être plus rationnelle et par conséquent préférable ; car, si elle risque de faire périr l'un des individus , elle peut aussi les sauver tous les deux ; au lieu que l'o pération césarienne n'en sauve indubitablement qu'un , et immole presque toujours l'autre.

Mais supposons que la femme , en proie aux angoisses d'un travail pénible et infructueux , ne veuille se soumettre à aucune de ces opérations , et que les parens les rejettent aussi avec obstination , 4juelle conduite tiendra l'accoucheur? Attendra-t-il que la mète soit morte pour lui ouvrir le ventre, et pour tâcher au moins d'en retirer l'enfant vivant ; ou bien percera-t-il le crâne à celui-ci, et le sacrifiera-t-il pour sauver la mère , comme cela se pratique en Angleterre? Dans le premier cas, il risque de perdre les deux individus à la fois , puisqu'il n'est pas certain , pas même probable , que l'enfant survive à la mère qui meurt pendant le travail? Dans le second , il ne peut espérer de sauver la mère que lorsque l'étroitesse du bassin n'est pas excessive ; car, si elle est assez grande pour s*opposer à l'introduction de la main et des instrumens trancnans V dans la matrice , l'embryotomic ou démexjxbrement de l'enfant est

Digitizea by LjOOQIC

33s PRINCIPES

aussi dangereuse que les opérations rejettes. Au reste , les lois sont muettes 9 et ne prononcent pas sur le choix de l'individu qu'il fiiut

SrëfÀi^r, quand il est impossible de les sauver tous les deux* Il faut onc s^Bn rapporter alors aux préceptes de Tart , qui sont les mêmes que ceux de la saine morale : faire tout le bien et évit»* tout le mal qu'on peut, telle est la règle à suivre pour n'avoir rien à se reprocher. Ainsi^ ia mère et les pare4s sont-*ils inflexibles et exi* gentrils qu'on sacrifie l'enfant , on se conforme à leur volonté , après avoir baptisé , au moyen d'une seringue , cette malheureuse victime de Tégoïsme maternel. C'est là une oure , triste et cruelle nécessité ^ il est vrai ; mais o^ évite de deux maux le pire , puisqu'on sauve l'un des deux individus , au lieu de les laisser périr l'un et l'autre.

SECTION VIII

Uécartement des os du bassin a-t-il lieu dans l'aecouchemeni^ et peut-il le rendre toujours naturel, ou mettre t enfant et la mère à Vabri de toute opération ilangereuse ?

On sera peut-être étonné que nous ayons tant difleré de traiter cette question, attendu que, dans la plupart des livres élémentaires, on la trouve annexée à la description du bassin. Nous aurions suivi nous-mêmes cette méthode , si elle nous avait paru plus conforme à la marche de l'esprit humain. Mais , comme il aurait fallu supposer alors une foule de connaissances qui n'ont été développées que postérieurement, nous avons jugé à propos de la renvoyer à la fin , pour la rendre plus claire et plus intelligible.

D'abord , Il ne s'agit point ici d'examiner si l'écartement des os du bassin est absolument possible ; car, quelle que soit la force des liens qui en affermissent les symphyses, on conçoit néanmoins qu'il peut exister des puissances capables, non-seulement de|les relâcher, mais encore de les rompre. De tels accidens ne sont pas même sans exemple. Henri Bassins, médecin de Halle, de Magdebourg , rapporte qu'un des os innominés s'écarta sensiblement du sacrum chez un étudiant en droit pendant qu'il tirait des armes. Philippe , chirurgien de Chartres , avait observé la déchirure de la symphyse sacro-iliaque droite chez un jeune et robuste paysan , sur la croupe duquel un sac du poids de trois quintaux et demi était tombé. Mais de telles observations sont trop étrangères à notre sujet pont être plus amplement discutées. Les os du bassin s'écartent-ils pendant l'accouchement^ Voilà, en termes précis , ce qu'il faut examiner avant d'aller plus loin*

Or, croirait-on que cette question de fait ou de pratique , dont l'ei^men parait si facile au premier coup d'œil , ait divisé les gens de l'art depuis les siècle les plus reculés jusqu'à nos jours? C'est là , néanmoins, ce dont on peut s'assurer e^ consultant les Fastes de l'Histoire médicale. On v voit que l'écartement des os du bassin a été admis et rejeté par aes auteurs du plus grand mérite.

Parmi les prewers, on pourrait citer un rabbin juif, qui avait cru ce phénomène sans l'avoir vu, et seulement d'après le témoignage de Phua et de Scphora. Mais ces deux matrones égyptiennes

n'avaient prétexte Técartement des os du bassin que pour se disculper auprès de Pharaon , qui les accusait de n'avoir pas fait périr les enfans mâles d'Israël, dont il voulait exterminer la race^.

Hippocrate, l'oracle des médecins grecs, regardait l'accouchement comme impossible , sans la diduction des os du bassin. Aétius et Galien étaient du même sentiment.

Avicenne, parmi leç Arabes, croyaittrès-fort à cet écartement , et le considérait comme une des plus puissantes opérations de la nature.

Jacques d'Amboise , vers le milieu du seizième siècle , montra , dans les écoles de chirurgie de Paris , les os pubis séparés l'un de l'autre, et l^s os des* îles désunis d'avec l'os sacrum, et fort mobiles , sur le cadavre d'une femme de vingt-quatre ans , qui avait été pendue , dix jours après être accouchée, pour avoir fait périr ison enfant.

. Ambroise Paré avait méconnu et ni§ cet écartement pendant trente ans ; maïs ayant eu occasion d'assister à la dissection d'une femme pendue aprè^ ses couches , il aperçut un travers de doigt d'intervalle entre les os pubis , un pouce d'élévation de l'un de ces os au-dessus de l'autre, et les synchondroses sacro-iliaques beaucoup plus liâches dans l'état naturel. Dès-lors il se rétracta publia quement , et donna l'exemple le plus éclatant de soumission à la vérité.

Séverin Pinau , qui se félicitait d'avoir converti le célèbre restaurateur de la chirurgiç française , était si convaincu du relâchement, et même de la diduction des symphyses pelviennes, qu'il avait la bonne foi^le croire à l'efficacité des bains, des cataplasmes et des fomentations émollientes , pour favoriser ce prétendu bienfait de la nature.

Guillemeau , l'élève d' Ambroise Paré , avait adopté l'opinion de son maître. Il ajoutait même avoir non-seulement entendu les o$ du bassin craquer, et s'entr'ouvrir chez plus de cinq cents femmes qu'il avait accouchées , mais encore avoir mis le doigt entre les os pubis manifestement séparés.

Riolan montra cet écartement, en présence de trois cents élèves , sur le bassin d'une femme qui* avait été pendue quatre jours après l'accouchement.

Spigel dit avoir fait observer^ dans ses leçons pubUques , le relâchement delà symphyse des os pubis , et la diduction des os înnominés d'avec l'os sacrum , sur le cadavre d'une femme morte à la suite d'un accouchement laborieux.

Fabrice de Hilden l'avait observé lui-même sur sa propre femme , lorsqu'elle eut mis au monde son fils Pierre.

Diemerbroek a trouvé les os pubis si écartés, qu'il a pu y introduire le petit doigt le lendemain de l'accouchement.

Bauhin, Harvée, Scultet, Puzos et Morgagni ont aussi admis cet écartement.

Solingen a vu les bs pubis écartés d'un travers de doigt , et le cartilage de la symphyse très-ramoUi.

Santorini a pu mettre facilement le pouce dans Tintervalle qui séparait ces deux os.

Bouvart et Bertin croyaient que l'enfant ne pouvait naître sans cette séparation , et celle des os des lies d'avec le sacrum. ' Smellie avait observé le relâchement et la diduction des trois articulations pelviennes.

On connaît la dissertation de Louis sur l'objet qui nous occupe, et sa déclaration pour l'aflirmative.

Levret n'admettait l'écartement des os du bassin que dans certains cas, et le rejetait dans d'autres, suivant le volume de la tête et l'éti^oitesse du- bassin.

Enfin , de nos jours , Dessault , Plesmann , Giraud , le professeur Boyer et le docteur Montfort ont observé cet écartement sur plusieurs, femmes mortes en couches.

A un si grand nombre d'autorités, on ne peut opposer que l'opinion de quelques auteurs qui se sont contentés de nier ce qu'ils n'avaient point eu occasion d'observer; mais que peuvent de simples négations contre un fait dont l'existence est fondée sur le témoignage constant et uniforme des sens ? Point de milieu; il faut avouer ici de deux choses l'une , ou que les os du bassin s'étfartent dans l'accouchement, ou que les plus célèbres praticiens, depuis Hippocrate jusqu'à Desault et Boyer, n'y voyaient goutte.

C'était donc en vain que Fernel , quoique très-attaché à la doctrine des Arabes , croyait réfuter l'opinion d'Avicenne sur l'écartement des os pubis , en disant qu'il ne paraissait pas possible , et que la raison et l'expérience lui étaient également contraires.

Dulaurens , premier médecin d'un de nos rois , et chancelier de l'université de Montpellier, ne comprenait pas comment les cartilages qui unissent les .os du bassin se relâchent au point de permettre l'écartement de ces os , et se resserrent ensuite comme il convient. Mais où est la logique qui enseigne à nier tout ce qu'on > ne comprend pas ?

Mauriceau assurait n'avoir jamais trouvé cet écartement sur le cadavre ; et il le rejetait formellement parce qu'il avait vu à l'Hôtel- Dieu les femmes marcher jusqu'à leur lit, souvent assez Soigné, après être accouchées. Mais tout cela n'est pas incompatible avec l'écartement modéré des os du bassin , qui peut d'ailleurs lie pas arriver chez toutes les femmes.

Palfin pensait aussi que si l'écartement des os du bassin avait lieu pendant l'accouchement, on ne verrait pas tant d'enfans enclavés au passage , ni tant de femmes à qui l'on est obligé de faire l'opération césarienne ; comme si la diduction des os du bassin était toujours proportionnée à l'étroitesse de ce canal , et pouvait en faire disparaître tous les vices de conformation.

Èhœderer ne- croyait pas non plus que le bassin se dilatât chez les femmes en travail , parce qu il était assez large pour laisser passer la tête des enfans , quel qu'en fût le volume ; mais il ne considérait alors que le bassin nu et dépouillé de parties molles , tandis qu'il s'agit dans l'accouchement d'un bassin couvert de muscles,

garni de tîssu cellulaire , et dont l'épaisseur dé la matrice , riuteslin rectum et la vessie^ doivent nécessairement diminuer encore l'ouverture et la capacité. D'ailleurs , la tête du fœtus vivant est beaucoup plus volumineuse que celle du fœtus mort , surtout las^sipie celle-ci est dépouillée des tégumens , et qu'elle ne contient plus la masse du cerveau.

Ce serait donc vouloir s'abuser que de regarder encore Fécartement des os du bassin pendant le travail comme une chose douteuse ou indécise. D'une part, il est attesté par des praticiens recommandables , qui l'ont vu de leurs proprés yeux ; de l'autre , il n'est contredit que par des gens de l'art, qui^n ont pas eu occasion de l'observer, ou qui n'en conçoivent pa^s la possibilité , ou qui en rejettent l'utilité , à cause d'un rapport mal entendu de la tête, avec la filière du bassin. On voit donc facilement de quel côlédoit pencher la balance.

Mais si l'écartement des os du bassin est incontestable , on est encore loin d'être d'accord quand il s'agit d'en expliquer la cause. Les uns , tels qu'Ambroise Paré , Louis et Pi et , l'ont attribuée à l'épaississement des cartilages in ter-articulaires qui unissent les os du bassin, et n'ont pas manqué d'alléguer des raisons spécieuses en faveur de leur sentiment. Ils ont comparé ces cartilages , soit aux grappins du lierre , qui vient à bout de renverser, à la longue , les

f)lus solides murailles, soit aux germes des fruits qui font éclater es noyaux où ils sont renfermés, dès qu'ils sentent l'humidité de la terre ; soit à des coins de bois tendre qui , engagés dans les fentes des rochers , les ébranlent , les brisent j et en enlèvent des masses énormes, lorsqu'ils sont imbibés d'eau ; soit enfin à un polype des narines qui écarte les os du nez et chasse l'œil de son orbite , Mais que toutes ces comparaisons sont loin d'être démonstratives ! Une seule réflexion suffit pour en dissiper le pi'estige. L'observation atteste qu'après l'écartement des os du bassin , les symphyses en sont souvent assez entr'ouvertes pour admettre le petit doigt et même le pouce. Or comment concilier ce vide ou ce défaut de substance avec l'épaississement des cartilages qui , s'il avait lieu , devrait toujours remplir les espaces inter-articulaires?

C'est pour éviter la force de^ ce raisonnement , pour ainsi dire peremptoire, que d'autres ont attribué la diduction des os du bassin au relâchement de^ ligamens qui en àfiermissent les sym-^ physes. Mais ici nouveau sujet de contestation. Les ligamens se relâchent-ils parce qu'ils s'infiltrent pendant la grossesse , ou bien parce qu'ils sont forcés de céder à la pression graduée et continuelle que la matrice , chargée du produit de la conception , exerce contre les parois du bassin? Ceux qui admettent la première de ces deux causes la font dériver encore , les uns de l'afflux d'humeurs ou de liquides que la grossesse détermine vers le bassin ; les autres , de la compression des vaisseaux sanguins et lymphatiques dont il est arrosé. Il résulterait de là que l'infiltration des ligamens , et par conséquent l'écartement des os du bassin devrait , avoir lieu chez toutes les femmes , principalement chez les hydropiques ,. qui

sont déjà abreuvées de sérosité ; îl en résulterait encore que ces deux effets devraient être d'autant plus considérables que la tête du fœtus serait plus volumineuse et le bassin de la mère plus resserré : conséquences qui ne sont pas néanmoins toujours conformes, à l'observation.

Il paraîtrait donc plus vraisemblable que l'infiltration de l'appareil articulaire du bassin ne serait qu'une cause prédisposante, qui, réunie à la pression constante de la matrice contre le bassin pendant la grossesse, et peut-être aussi aux efforts de l'accoucbement, surtout quand il est laborieux et long -temps continué, produirait l'écartement des os des îles d'avec le sacrum.

Quoi qu'il en soit , les effets de cet écartement ne sont pas aussi favorables à raccouchement qu'on pourrait le penser. Car , ou le ^ bassin pèche par excès d'évaseoient , ou i)ien il est trop resserré. Dans le premier cas, les os qui composent ce canal ne peuvent s'écarter les uns des autres et en augmenter là largeur, sans rendre l'accouchement trop prompt : inconvénient qui peut avoir lés suites les plus fâcheuses, telles que la chute ou le renversement de la matrice, l'inertie de ce viscère, une hémorrhagie foudroyante; etc. Dans le second cas, si l'écartement n'est que médiocre, il ne suffira pas toujours pour remédier aux vices de conformation qui constitueut l'étroitesse du bassin; et s'il est trop considérable, ou qu'il arrive trop brusquement, il produira toujours des désordres dans le bassin , et quelquefois la mort de la femme.

Des observations exactes attestent qu'il faut un écartement d'un pouce entre les os pubis pour agrandir seulement d'une ligne le diamètre sacro-pubien ou antéro-postérieur du détroit abdominal Or , qui oserait assurer qu'une telle augmentation suffit pour corriger la défectuosité de tous les bassins , et pour mettre tontes les femmes à l'abri du couteau césarien ou sympnysien ? D'ailleurs, cet écartement serait-il toujours sans danger?

En outre, il est de fait que l'accouchement se termine, toutes choses égales , avec d'autant pjiiis de facilité , que le bassin est plus immobile. Or , si les os dont il est composé peuvent s'écarter indéfiniment, qui les empêchera de vaciller, et d'être inégalement tiraillés par les muscles pelvi- fémoraux ou pelvi -pectoraux? Que de douleurs et d'angoisses n'en résultera -t-il pas alors pour la mère durant le travail ! Quelle incertitude, quelle gêne et quelle faiblesse dans la progression !

Concluons donc, i** que l'écartement des os du bassin, quelle qu'en soit la càu^e , ne saurait être révoqué en doute , mais qu'il produit plus de maux que d'avantages sous le rapport de l'accouchement , surtout lorsqu'il est trop considérable ou trop brusque.

2*>. Qu'on conseillerait en vain, à l'exemple de Séverin Pineau, l'usage des émoUiens, sous quelque formeque ce fût, pour relâcher l'appareil ligamenteux ou nbro - cartilagineux des symphyses pelviennes ; ces moyens ne peuvent agir tout au plus que sur les^parties molles qui sont à l'extérieur.

3**. Que, par la même raison, on doit peut compter sut* les topi-

<|U€S astringeus, sur les bains froids et sur les fumi]g[ations aromatiques, pour resserrer les symphyses dubassin après raccouchement. Le repos et la constriction qu'on exerce à l'aide d'un bandage convenable paraissent bien plus efficaces. Toutefois , si l'on accorf dait quelque confiance aux premiers moyens, il ne faudrait y avoir recours qu'après la cessation des lochies, de crainte d'en supprimer l'écoulement ayant l'e'poque fixée par la nature.

SECTION IX

De la- rupture de la matrice*

^Cet accident, l'un des plus redoutables pour la mère et pour l'enfant, n'est qu'une solution plus ou moins brusque dans la continuité du tissu ute'rin. Quoiqu'il ne soit pas très-rare, l'histoire de l'art n'en fournit néanmoins aucun exemple avant le quinzième siècle, époque où le goût des recherches anatomiques donna une nouvelle impulsion à la médecine, et fit connaître des maladies qi\f on n'avait pas même soupçonnées. Aussi, dllpuis Âmbroise Paré et Guillemeau , plusieurs praticiens, soit parmi nous , soit parmi les étrangers, ont si bien, observé et si bien décrit celle dont il est question ici , qu'ils n'ont rien laissé à désirer.

La matrice peut se rompre ou se déchirer dans tous les points de sa surface ; mais on conçoit que cela doit arriver le plus fréquemment sur' ses côtés, à son fond et vers son col, parce qu'ils sont plus exposés à l'action des causes déchirantes ; l'expérience même atteste que le placenta ou une tumeur squirrheuse et à large base n'ont pas toujours assez renforcé et garanti le lieu qui en était le siège, quoi qu'en disent Astruc et Levret. Ce dernier avance encore, sans raison, que la déchirure de la matrice est toujours verticale ou longitudinale , puisque l'autopsie démontre aussi qu'elle peut être oblique , en travers et en tous sens. Les bords en sont tantôt égaux , coïnme dans une simple incision, tantôt irréguliers, comme dans une crevasse , ou hachés et meurtris , comme dans une plaie contuse.

La rupture peut avoir lieu, non-seulement dans la matrice, mais encore dans le vagin, à l'endroit où il s'unit avec ce viscère, comme Saviard, Thibault, Chevreul, le professeur Chaussier, etc., ont eu occasion de l'observer. Il est même probable que vers la fin de la grossesse et pendant le travail, loi»sque le col utérin est entièrement effacé, on a rapporté plus d'une fois ce genre de lésion à la matrice, quoiqu'il intéressât uniquement le vagin ; c'est au moins ce que pense le docteur William Goldson, de Londres. Au demeurant, on a vu le vagin se rompre , suivant sa longueur , à sa partie postérieure , et entraîner le rectum dans \e même délabrement ; mais les déchirures transversales de ce canal ont paru les plus fréquentes vers le lieu de son insertion avec la matrice.

Une différence essentielle et digne de remarque entre la rupture de la matrice et celle du vagin , c'est que la première diminue à mesure que tout l'organe se resserre , tandis que la seconde conserve toujours la même forme et la m'ême étenduer

A l'ouverture des cadavres , on a eu occasion d'observer des tu-

meurs , des cicatrices , des ulcères , même un dëfaut de résîstanee ou un amincissement peu naturel dans quelques points des matrices qui s'étaient dëchirëes , et Ton n*a pas manqué d'en conclure que c étaient là les causes prédisposantes de cet accident. Mais queUe utilité peut-on en retirer dans la pratique, puisqu'il est impossible de les reconnaître, et même de les soupçonner pendant le trayail de raccouchement?

n est toujours plus facile de vérifier les causes occasionelles de la rupture utérine , soit qu'elles tiennent à l'étroitesse absolue et naturelle du bassin ou à une exoslose qui en rétrécit accidentellement les détroits ou l'excavation , à la dureté squirrheuse où à l'iiuperforation complète du col de la matiîce , à l'obliquité ou aux convulsions de ce viscère , aux difformités naturelles ou accidentelles du vagin; soit qu'elles proviennent, non des mouvemens de l'enfant, comme Grégoire, Astruc, Levret et Grantz l'avaient pei^^ , mais de sa mauvaise situation dans la matrice , comme Delà motte et Smellie en ont (ité des exemples , ou de la saillie que font certaines parties de son corps contre les parois de ce viscère; ou, selon Baudelocque, delà mauvaise attitude de la femme qui souffre, ou de la direction vicieuse qu'elle imprime à ses efforts en se renversant les épaules en arrière et en faisant bomber le ventre , ou de la manière dont elle cherche à se débarrasser en poussant brusquement et comme t>ar saccades; soit enfin qu'on doive les attribuer à la pression de la matrice entre deux corps solides , lorsqu'elle est très-volumineuse , ou à l'action des corps tranchans qui en divisent les parois après avoir pénétré dans l'abdomen , ou à la manœuvre des accoucheurs qui introduisent la main dans la matrice, et appliquent des instrumens sur le fœtus , surtout quand ils le font sans méthode et sans discernement. Qu'on consulte les observations de quelques célèbres praticiens , tels que Mauriceau , Delamotte, Peu, etc., et on verra combien cette dernière cause peut produire de désordres dans le système utérin.

Mais la matrice n'est pas toujours assez faible pour céder brusquement à la plupart de ces causes , quelque puissantes qu'elles soient; elle s'ulcère souvent avant de se rompre. C'est ce qu'on observe dans les points de ce viscère qUi répondent aux parties les

f>luâ saillantes de l'enfant , lorsque les eaux se sont écoulées depuis ong-temps^ ou dans sa région supérieure et antérieure, à la suite d'une percussion qui vient du dehors ; ou enfin dans les endroits qui sont en contact avec le pubis et la saillie sacro-vertébrale , pendant un long et pénible accouchement. On remarque aussi de serat» blables ulcérations au vagin , à la vessie et au* rectum , lorsqu'ils sont fortement pressés par la tête contre le bassin. Placés alors entre deux forces opposées , ces organes sont plus ou moins froissés et meurtris ; leur tissu perd insensiblement de son épaisseur, s'affaiblit , s'use à la longue , et finit par se détruire ; ou bien il s'irrite , s'enflamme , suppure , se gangrène et s'ulcère. Tantôt la matrice et le péritoine sont compris dans cette désorganisation ; tantôt le • péritoine reste entier, et forme une sorte de voûte ou de plancher

DE LART DES ACCaUGHEMENS. 339

oui soutient eucore les intestins, et sous lequel se forment de^ epanchemens où se logent certaines parties de l'enfant. Hiorsque cette membrane séreuse s'enflamme et s'altère la pi*emière, par èxeoiple , à la suite d'une percussion extérieure , il peut arriyer qu'elle contracte des adhérences avec les parois abdominales , avec la vessie ou avec l'intestin qui , après avoir partagé la violence du coup avec elle, s'enflamment en même temps. De là l'explication de ces crises aussi rares que dangereuses , où des femmes ont rendu les débris du fœtus par un abcès à l'aine ou aux environs du nombril , par le rectum ou par la vessie. De là encore ces hernies épouvantables o,ù une anse d'intestin adhérente à la matrice gangrenée A été entraînée par Ja chute de l'escarre après l'extraction du placenta , sans être suivie d'étranglement.

A quels signes peut-on reconnaître que la matrice est menacée ou frappée ae rupture? Faut-il s'en rapporter, avec le docteur Grantz, à la tension et à l'élévation du bas- ventre, à la rétraction du vagin et de l'orifice utérin , à la violence , à la fréquence et à l'inefficacité des douleurs? ou bien cet accident est-il indiqué, comme Fa cru Levret , par l'angoisse que la femme éprouve vers le milieu de l'épigastre , et par l'eflbrt ou soubresaut violent qui succède à toutes les secousses réitérées de l'enfant, et qui en annonce la mort? Mais la pratique enseigne que ces phénomènes ne sont pas tellement inséparables de la rupture de la matrice , qu'ils ne puissent exister sans elle, et réciproquement. L'accoucheur s'exposerait donc à commettre les plus grandes méprises , s'il les prenait pour règle de sa conduite.

Les siglies. qui , suivant les auteurs déjà cités, succèdent à la rupture de la matrice, sont plus conformes à l'expérience et moins équivoques , quoiqu'ils ne mettent pas toujours à l'abri de l'erreur. -Tels sont un bruit éclatant qui est quelquefois entendu des assistans lorsque la matrice se déchire, une douleur fixe,' vive, pongitive, et puis engourdissante, ou une espèce de crampe que la leuime éprouve et qui lui arrache un cri perçant ; ensuite .un mouvepaent die calme trompeur, et un sentiment de chaleur douce qui se répand dans l'abdomen ; mais bientôt après la pâleur du visage , de fréquentes syncopes , la faiblesse du pouls , l'hémori'hagje vaginale, Ja forme du ventre plus ou moins changée , des sueurs fi-oides , des convulsions , des vomissemens , et la mort , qui termine la scène. Enfin , c'est au toucher seulement qu'il appartient de lever le doute , s'il en reste , et de reconnaître la rupture de la matrice. Lorsqu'elle arrive avant l'écoulement des eaux , la poche qui renferme ce liquide s'aflaisse sur-le-champ , et le doigt qui la recherche la trouve plus molle qu'auparavant. La partie du fœtus qui se présentait pendant le travail a fui et disparu ; l'orifice de l'utérus se resserre , à moins que la tête ou un membre de l'enfant n'y soit engagé ; et tout l'organe se réduit au volume qu'on observe , pour l'ordinaire , après l'accouchement naturel , lorsque le produit de la conception passe en entier dans l'abdomen. La femme alors ne sent plus les mouvemens actifs de l'enfant dans le lieu où ils s'exé-

34o PRINCIPEg

entaient auparavant, et là main ap{>liquée sor le ventre en distingue facilement les membres , à moins que le gonflement inflammatoire qui survient bientôt après n'absorbe ou n'émousse l'im- Sression du tact. Dans ce cas-là il n'y a plus de travail proprement it ; il est remplacé par des angoisses a un autre genre. Au contraire , lorsque Tenfant res'te tout entier dans la matrice après la rupture de l'utérus, les douleurs continuent jusqu'à ce qu'il soit expulsé par la voie naturelle ou poussé dans l'abdomen , à travers * la crevasse , ou bien jusqu'à ce que la femme soit épuisée. Quelauefois ce n'est que l'extrémité inférieure du tronc qui tombe dans l'abdomen, tandis que la tête s'est fortement engagée au détroit supérieur ou s'est enfoncée dans le bassin. Réciproquement , celleKîi peut passer dans l'abdomen , et l'extrémité opposée rester dans la matrice : phénomènes qu'on observe aussi, au moins à peu près, dans quelques ruptures transversales du vagin.

La femme court toujours plus ou moins de risques après cet accident , suivant le lieu et le temps où il arrive , suivant la cause qui le produit et la circonstance qui le ccHnplique. En général , la rupture de la matrice est plus dangereuse que celle du vagin. Ces organes laissent aussi d'autant plus ou moins d'espoir, qu'ils sont plus sains ou plus altérés avant de se déchirer. Il vaut mieux que cela arrive au commencement du travail, l'individu conservant encore toute sa force , que vers la fin , lorsqu'il est presque épuisé ou que la matrice est déjà meurtrie, enflammée, ulcérée, gangrenée. La crevasse de ce viscère n'est qu'une plaie simple en ellemême ; mais sa nature change , quand elle est suivie d'une déperdition de substance; quand l'enfant, le délivre et les eaux de l'amnios tombent en totalité ou en partie dans Fabdomen ; quand les artères utérines ont versé des flots de sanç dans cette cavité , et ont confondu dans un énorme caillot le produit de la conception , l'épîploon , le mésentère et l'intestin ; ennn , quand une anse de ce dernier s'jnsinue dans cette crevasse , et s'y trouve étranglée comme dans une hernie ordinaire.

Cependant , malgré tant de chances défavorables, la rupture de la matrice n'est pas toujours mortelle , lors même qu'elle est abandonnée aux seules ressources de la nature. Il est certain que des A femmes ont survécu plusieurs années à cet accident : non que leurs enfans se soient desséchés dans l'abdomen, comme à la suite d'une grossesse extra -utérine, mais parce qu'après s'y être fondus et putréfiés, ils sont sortis en lambeaux et comme en détail à travers des abcès qui s'ouvraient dans l'intestin ou dans les parois abdominales. Bartholin , Litre, Astruc, Desbois de Rochefort , Percival , Underwood, Bard de New-York, King d'Edimbourg, et Gardien, d'après Brute, ont publié des faits qui ne laissent aucun doute sur ces sortes de guérisons spontanées, et pour ainsi dire surnaturelles. Des enfans ont séjourné plus de vingt années dans l'abdomen après la rupture de la matrice ; et ce qui doit paraître plus merveilleux encore, c'est qu'ils n'ont pas toujours empêché la femme de concevoir et de devenir enceinte pendant cet intervalle. Il est vrai que , dans un de

DE LART DES ACCOUCHEMENS. 34i

ces derniers cas, elle n'est point accoucliée naturellement, et qu'elle n'a point eu le plaisir d'être mère. La grossesse a été extra-ute'rine, et l'enfant a pe'rî dans le lieu où il avait e'té conçu; ensuite ses débris osseux n'ont commencé de sortir par le rectum avec ceux du

Sremier qu'au bout de vingt et une années , et cette excrétion a uré encore dix-huit ans.

Mais il s'en faut bien que toutes les femmes aient joui du même bonheur, et pour quelques-unes qui ont recouvre leur santé, on compterait peut - être un grand nombre de victimes. D'ailleurs , la nature*, quelque ingénieuse qu'elle soit alors pour sauver la femme, ne pourrait jamais arracher renfant à la mort, s'il était déjà tombé dans la cavité de l'abdomen ; d'où il faut conclure que les secours de l'art sont indispensablement nécessaires à l'un et à l'autre après la rupture de la matrice. ^

Ce n'est pas que la première indication ne fût de prévenir cet accident, s'il était possible d'en prévoir les causes prédisposantes ou d'en éloigner à propos les causes occasionelles. Mais toute la prophylaxie se réduit ici à quelques conseils vagues et généraux : tels Î[ue de faciliter l'accouchement par les voies naturelles, en dilatant e vagin et l'orifice de l'utérus, au moyen de la saignée, des bains , des injections émollientes, ou même du bistouri, quand ils sont resserrés , calleux ou oblitérés ; de corriger l'obliquité de la matrice , de retourner l'enfant quand il est mal situé, de recourir au forceps, au crochet ou au perce-crâne, selon les circonstances ; de pratiquer la section du pubis ou l'opération césarienne, lorsque l'étroitesse du bassin l'exige. Encore, parmi ces moyens préservatife, la version de l'enfant j)ourrait-elle produire l'effet ou le mal qu'il s'agirait d'éviter, si l'on attendait que les eaux se fussent écoulées depuis long -temps pour introduire la main dans ce viscère. Il n'y a donc de préceptes déterminés^ ni de remèdes précis que ceux qui concernent fa rupture déjà existante et bien caractérisée.

Cela posé , ou l'enfant reste dans la matrice , ou il tombe dans l'abdomen. Dans le premier cas,, on se borne au rôle de simple spectateur, et on attend qu'il soit. expulsé par les voies naturelles, pourvu toutefois qu'il soit convenamement situé, que le bassin jouisse d'une bonne conformation, et que la mère ait des forces suffisantes; sinon on le retourne et, on l'extrait par les pieds, ou bien on saisit la tête avec le forceps, ou l'on emploie tel autre moyen que la circonstance indique.

Lorsque l'enfant est tombé dans l'abdomen, ou sa chute n'est que

Eartielle, ou elle est complète. Si les pieds seulement sont sortis par i déchirure, et que la tête soit engagée à l'entrée du bassin, on saisit celle-ci avec le forceps ; si elle est hors de la portée de cet instrument , il faut essayer d'aller chercher les pieds et de les faire rentrer dans la matrice , comme Peu et Delamotte le prescrivent. La gastrotomie , conseillée alors par le docteur Gardien , ne paraîtrait préférable qu'autant que la majeure partie du tronc aurait pénétré dans Tabdomeu, et que la matrice, foi^tement contractée, empêcherait la main de. s'insinuer dans la déchirure. Celte opéra-

34a PRINCIPES

lion , au contraire , est utile et bien indiquée , lorsque la partie supérieure du tronc est tombée daus Tabdomen , à moins que la matrice ne soit dans l'inertie, et ne permette d'extraire avec facilité l'enfant par les pieds , qui sont plus ou moins voisins de l'orifice, utérin ou du détroit supérieur. Mais cette dernière circonstance doit exister rarement , parce que les tractions réveillent nécessairement les contractions utérines. La femme serait donc exposée alors à ^es délabremens considérables , et l'enfant à la détroncation , si l'on s'obstinait à tirer sur les pieds.

La gastrotomie est surtout nécessaire immédiatement dprès la chute complète de l'enfant dans la cavité abdominale, parce qu'il est impossiUe alors de le faire rentrer dans la matrice d'où il est sorti, pour le faire passer par les voies naturelles. II est de Pessence de ce viscère de se resserrer à mesure qu'il se yide , et par conséquent de i^ef user l'entrée à ce qui s'en est échappé. .C'est ce qui a été très-bieù senti par Thibaut^Desbois , chirurgien du Mans , auiquel nous devons le premier exemple de cette opération, et par Lambron, chirurgien d'Orléans, qui: depuis l'a pratiquée deux fois sur la même femme. A la vérité , quelques auteurs attestent avoir retourné et amené par les pieds des enfans qui étaient tombés complètement dans l'abdomen. Mais n'est- il pas vraisemblable qu'ils ont confondu dans ce cas -là une déchirure transversale du vagin avec celle de la matrice? Or, nous avons déjà fait observer la différence qui existe entre l'une et l'autre. La première , conservant toujours sa forme et ses dimensions , peut permettre d'introdtiire la main dans la cavité du péritoine et de retourner l'enfant qui s'y est précipité , ce que ne peut faire la seconde. Au reste , la chute complète ou incomplète de l'enfant dans le ventre delà femme n'est

Ïas le seul motif qui doive déterminer à pratiquer la gastrotomie. lette opération convient encore pour donner issue au sang et aux eaux qui ont pu s'y épancher après la rupture de la matrice , et dont 1 amas donne lieu à des tumeurs abdominales, où l'on sent une fluctuation plus ou moins manifeste.

Enfin, une des indications les plus pressantes après la rupture de la matrice est de prévenir l'étranglement de l'anse intestinale , qui peut s'engager dans la plaie de ce viscère. Si l'on s'aperçoit de cette espèce de lésion après là sortie ou l'extraction de l'enfant par les voies naturelles, on en fait la réduction en repoussant l'intestin dans l'abdomen, et en maintenant la main dans la matrice jusqu'à ce que ce viscère se soit assez contracté pour s'opposer à la récidive. De même, si cette complication a lieu au moment où l'on vient de pratiquer la gastrotomie , on retire l'intestin de la matrice par la plaie abdominale. Mais quel moyen emploierait -on, si l'intestin venait à s'étrangler long-temps après l'accouchement, lorsqu'il est impossible de porter la main dans la cavité de la matrice / Dans ce cas-là, Baiidelocque ne serait pas élmgnéde conseiller l'opération de Pigrai ou Touverture du ventre au-dessus du pubis. Mais ce serait dotiner beaucoup au hasard, puîsqu'aucun signe n'indiquerait la présence de cet accident, pas même les nausées, les vomisse-

mens et les convulsions dont il serait accompagné, et qui pourraient dépendre d'autres causes. La femme coun^ait donrî ^le plus grand risque et serait même perdue sans ressource , si rétranglement intestinal persévérait.

Quant à la plaie de la matrice , elle se consolide d'elle-même , et en très-peu de temps , à moins qu'elle ne soit accompagnée de gangrène , et suivie d une grande déperdition de substance. Maia alors elle n'exigerait encore que des soins de propreté , et non le traitement des plaies extérieures que Crantz avait proposé.

En terminant cette section , nous rapporterons un exemple qui prouve que la rupture de la matrice n'est pas toujours aussi funeste qu'on pourrait le croire. Il a été consigne par Charles Frizel dans un recueil qui a pour titre : Transactions ofthe king^s and queens association, vol, 2. Une femme entre à l'hôpital des femmes en couches le 22 avril 18 14; elle a un accouchement difficile, parce que son enfant présente un bras. On essaie l'application des crochets sans succès. Cependant l'enfant est extrait ainsi que le placenta. La main , introduite dans l'utérus , y trouve une rupture qui s'étend depuis le pubis jusqu'à la partie correspondante au sacrum. Les intestins qui avaient trouvé issue à travers la rupture sont replacés avec précaution. En retirant doucement sa main, l'opérateur reconnaît que les bords de la plaie se correspondent, et pense qu'ils garderont cette situation après la contraction de la matrice. Le lendemain , il se manifeste quelques symptômes d'irritation. On les combat par les antiphl(^istiques , par la saignée et les fomentations de l'abdomen. La femme se rétablit insensiblement, et sort de l'hôpital le 8 mai, seize jours après l'accident. Elle a eu depuis un Second enfant ; ce qui atteste qu'elle jouit d'une bonne santé.

SECTION X

De la grossesse eœtra-utérine.

Quand on pense , avec le baron de Haller, que la conception a Heu dans l'ovaire , et que la trompe n'est qu'un canal destiné à transmettre le fœtus dans la matrice, la grossesse extra-utérine n'offre rien d'impossible à croire. Lq rareté de ce phénomène a bien plus de quoi surprendre , quand on songe à tout ce qui peut le produire ou en occasioner la fréquence. L'œuf qui vient dêtre fécondé âura-t-il assez de force pour rompre sa prison ou l'enveloppe qui le fixe à l'ovaire. Enfilera-t-il avec précision et sans dévier la route qui conduit à la matriqe ? Ne risque-t-il pas de tomber dans l'abdomen , ou au moins de s'empêtrer dans les languettes du

Eavillon qui termine la trompe? Entin, comment viendra-t-il à outde parcourir ce canal qui se rétrécit sans cesse vers son extré^ mité utérine.

Malgré toutes ces réflexions , qui se présentent si naturellement, des incrédules ont osé révoquer en doute la possibilité delà grossesse extra-utérine, sous prétexte que les radicules du placenta ne

ins ffatf me ^«e les < qaatre, ci faUMMi.

Kaif i<iiwr»t a iiI f cM ces écarts Je la MPViks ca^iscs? Tcââ, »■> ciwirrcilif ^ «ae des capables de pHfveT la csnosHé dm pUosoplie, ctlesphsi ràoodrr. P^rsu cevx qai s'c» sdbê occnô, les «us, me se Errast <|«'i> de Taittcs ccBierCarcs, oai atUib w c Ja gro gc s ie extra-mtérne a UMii ce qvi posraît troaUer la fcawe pemdamt le coït, ides 4|0elasBrpnse, laciamle^la tciTcarr FaHligBatBOft, oatovteasUe aflectioa tîtc de Tase : opûiMm cpii avrak «dque Tnaernàkimmec ê'd éè^tt bien Jkamtmlré qve Tœnf pa«t de roraîre dans la matrice peodaiii la féctmistîMML. Les astres se sont ewprcssés d*o«Tnr les inuBcs qui aTaieat socconbé pendant ces sortes de grossesseS, et €mi eherthé* pour ainsi dire , à pvendre la natnre sot le tûJL Mais il s'en ùmi tien qne cette antc^MÎe soit de qndane utilité poor la pratiqne, Qn'ûnporte, en eflct, de saroir «jne tes memlwanes de Toraire, plus dores qn*â Tordinaire, penrcnt retenir re nthr yon après sa fécondation, qne«la trompe est sujette à Folibératioii apf^ le coït, qn*dle peut être trop courte ponr atteindre et embrasser Fo^aire , one les franges de son parUlon penrent être impropres â recevoir Toraf pour le transmettre dans la matrice; il faudrait^ ontre cda , qn*on pât p révoir ces sortes de vices de conformation 9 et surtout j apporter remède pendant la vie et avant Tacte de la génération. Dans un cas de grossesse abdominale , que nous observâmes , il y & û ans, avec le aocteur GrésOj et plusieurs ' antres médecins et chirurgiens de la capitale , la femme disait avoir lliabîtude de prendre la situation de Inomme pendant le coït , si cVtait là une cause d'erreur de lieu dans la génération , ce (jui n*est pas invraisemUaUe, il serait facile de l'éviter.

Quoi qu'il en soit , les signes de la grossesse extra-utérine se divisent en équivoques et en certains. Les premiers se d^nisent des acxridens ou phénomènes qui surviennent après la conception : tek

3 ne la diminution ou suppression incomplète des règles , Tabsence e lait et de gonflement aux mameDes, le défaut de vomissemens, enfin la tnméfaction qui n'aflêcte qu'un des cAtés du ventre. Ces signes sont doublement incertains , parce que la plupart d'entre eux n'accompagnent pas toujours la grossesse extra-utérine , et qu'ils peuvent tous exister dans la grossesse ordinaire.

Ce n'est donc , à proprement parler, qu'au moyen du toucher, et passe les premiers mois , qu'on peut bien reconnaître si la nature a commis une erreur de lieu dans la gënératicn. Ainsi, on palpe le ventre de la femme et on y distingue les mouvemens du fœtus ;

dès-lor& plus de doute sur Texistence de la grossesse. Sî , d*un autre côté, on trouve la matrice dans Tétat naturel, ou trop peu développée pour contenir le produit de la conception , il est naturel de conclure qu'il est hors de ce viscère , et que la grossesse est extrautérine. Cette conséquence est d'autant plus sûre , que la main qui fait de telles recherches est plus exercée dans l'art du toucher.

Mais qud sera le praticien assez habile pour distinguer la grossesse de la trompe d'avec celle de l'ovaire , et Tune et l'autre d avec celle de l'abdomen? Si Ton en juge d'après les observations de Bertrandi , de Foart Simmons , de Levret et de William Tumbull , de Londres, la matrice augmente. sympathiquement de volume lors^ que le fœtus est dans la trompe ou sur 1 ovaire , tandis qu'aucun fait ne prouve le même changement utérin lorsqu'il se développe dans l'abdomen. La grossesse abdominale paraîtrait donc caractérisée par le vide de la matrice , joint à sa pesanteur ordinaire. Il est vrai que le placenta pourrait s'implanter alors sur le fond de ce viscère et en augmenter la pesanteur, ce qui ne manquerait pas de répandre de l'obscurité sur le diagnostic. Gomment la dissiper? Serait-ce par les mouvemens du fœtus , qu'on dit él;re plus libres et plus sensibles pour la femme dans la grossesse abdominale? Mais ce n'est là qu'un signe très-équivoque , puisqu'un fœtus qui se développe dans l'abdomen peut être plus chétif , plus faible et plus lent à se mouvoir que s'il était fixé ailleurs. Quant à la mobilité de l'utérus , qu'on dit être plus grande pendant la grossesse de l'ovaire que pendant celle de la trompe , sous prétexte que ce viscère s'éloigne plus de la tumeur qui contient le fœtus dans le premier cas que dans le second , nous pensons aussi que cette, différence est inappréciajble dans la pratique. La matrice n'offre jamais , dans ces deux cas, qu'une tumeur accolée ou sur-ajoutée à celle qui contient le fœtus.

Nous avons cru long-temps , sur la foi des auteurs , qu'il était . facile de distinguer la grossesse extra*utérine et ses différentes es* pèces. Mais que l'expérience nous a rendu réservé et circonspect à cet égard ! Il y a près de vingt-cinq ans que les plus célèores accoucheurs de jraris soupçonnèrent une grossesse* extra-utérine chez une femme qui était à l'hôpital de la Charité ; cependant elle accoucha très-naturellement d'un enfant à terme et bien conformé qu'elle avait porté dans la matrice. Ces dernières années n'a-t-on pas recueilU des observations de grossesse abdominale qu'on n'a reconnue qu'après la mort des femmes par l'ouverture des cadavres ? Enfin , tout récemment encore , nous avons partagé nousmême la méprise de MM. Dubois , Dupuytren, Lisfranc, IVIaygrier, Gresily, etc., au sujet d'une femme dont nous avons cru que la matrice chargée du produit de la conception était dans l'état de rétroversion , tandis que le fœtus s'était développé hoy § de ce viscère , et faisait saillie à la partie supérieure et postérieure du vagin. Le diagnostic dans ces sortes de cas n'est donc pas aussi clair ni aussi précis qu'on le croirait d'après les livrer.

Dans la grossesse extra-utérine , quelle qu'en soit l'espèce , le

but de la nature est évidemment manque , puisqu'on tie peut pas compter sur la naissance d'un nouvel individu qui se développe hors de la matrice , seul organe où le mystère cie la' géi^ration puisse s'accomplir. On en cite bien quelques-uns qui sont parvenus au terme de leur maturité dans la trompe , sur l'ovaire ou dans l'abdomen ; tels étaient celui dont parle le célèbre Haller, celui que Marchand avait communiqué à Leroux , de Dijon , celui que Balthazar, élève de l'Hôtel-Dieu de Paris, présenta à l'Académie, il y a une trentaine d'années , et celui que Baudelocque rapporte avoir tr'ouvé d'un poids et d'un volume presque au-dessus du naturel. De ce nombre étaient encore ceux dont parlent Cyprian us, Simon , Galli , et Brewer, de Leipsick ; mais de tels faits sont trop inexacts , trop peu détaillés et trop peu nombreux pour faire une exception à la règle générale. Il est fort rare que le foetus reste plus de trois mois dans la trompe , d'après les observations d'Âmand, de Mauriceau-, de Vassal, de Duvcrney, de Portai, de Maugras, de Baudelocque et de plusieurs autres praticiens. On conçoit néanmoins qu'il pourrait acquérir un peu plus de volume dans le pavillon de la trompe , où Bohemer place la grossesse tuba ire externe , et sur l'ovaire ou dans la cavité du péritoine , parce qu'il serait aloi*s plus libre que dans la trompe , où le m^me auteur place la grossesse tubaire interne ; mais il serait toujours destiné à une mort certaine , à moins que l'art ne lui ouvrît une issue à travers les parois abdominales.

Le sort de la femme chez laquelle il arrive de tels désordres n'est jamais sans danger, quoiqu'il ne soit pas toujours désespéré. Le plus souvent on l'a vue périr vers le quatrième mois , époque où les enveloppes du fœtus , portées au-delà de leur extension naturelle , venaient à se rompre. Les douleurs les plus aiguës , suivies d'un calme trompeur, l'afl'aissement de l'abdomen, et un sentiment de chaleur douce répandue dans cette cavité , la pâleur du visage , la diminution progre^ive et la cessation du pouls , une sueur froide sur tout le corps , quelques convulsions et la mort : telle était la série des accidens , dont le commencement était si inopiné et la marche si rapide, qu'on avait à peine le temps d'administrer quelques secours. A l'ouverture du cadavre , un énorme caillot de sang attestait Thémorrkagie qui avait causé une telle catastrophe.

Cependant, une fin aussi tragique et aussi malheureuse n'est pas réservée à toutes les femmes qui se trouvent dans les mêmes conjonctures. Le fœtus extra-utérin périt quelquefois avant de rompre son enveloppe , et alors il peut se dessécher ou se convertir en une masse concrète qui ne cause à la mère qu'un sentiment de pesanteur plus ou moins incommode. Morand, dans un mémoire à l'Académie des Sciences , rapporte que des enfans ont'séjourné dans le ventre de' leur mère l'espace de vingt-six, vingt-huit, trente-trois , et même quarante six ^ns. Le Recueil périodique de la Société de Médecine de Paris, Walter, de Berlin, et M. A. Petit, de Lyon, ont pubUé'des faits analogues. D'autres fois , la femme survit même à la rupture, de l'enveloppe '(^iii contient le produit

de la conception. Blanchi parle d'un fœtus qui, s'était conservé cin-

Îuante ans dans l'abdomen, où il ëtait tombé de l'ovaire droit, ^ne observation de Jacob , de Londres , et une a,utre de Pouteau , attestent aussi cette ressource delà nature. Ce qu'il y a de plus extraordinaire dans ces sortes de prodiges, c'est ^ue la présence de ces enfans ne s'oppose pas toujours à la génération. Une femme de Linzell , en Sôujibe , dans le ventre de laquelle l'enjEant séjourna près d'un demi*siècle , conçut deux fois dans cet ét^t , et mit au monde des enfans qui se portaient bien.

Certaines femmes périssent à la suite d'une grossesse extra-utérine, victimes d,e l'inflammation qui survient aux viscères du bas-ventre ,^ ou de la putréfaction que le fœtus copimunique aux parties circonvoisines. Tel fut le sort de la femme dont le docteur Gre^ily recueillit l'histoire , il y a six ans , sur le quai Saint-Bernard. On en cite néanmoins queïques-unes qui , après les crises Jes plus orageuses et les plus longues , ont eu le bonheur d'échapper à la mort , soit que la nature seule ait triomphé de tous les obstacles qui semblaient s'opposer au retour de la santé, soit que l'art les ait secourues. Les parties du fœtus, séparées les unes des. autres par la pourriture , se sont frayé diflférentes issues , et sont sorties en d<^tail par le nombril , par l'aine, par le fondement ou payjfîs voies urinaires. Litre sauva une femme en l'aidant à renai*e par l'anus les os d'un fœtus qui , après s'être pourri dans le ventre, avait causé un dépôt dont l'ouverture s'était faite, au rectum. Les docteurs Béclard et Danyau ont procuré le même avantage, à une femme dont la grossesse extra-utérine s'était terminée d'une semblaJJe manière. Celles dont parlent Nourse , dans les Transactions philosophiques, Giffard, dans la Bibliothèque bri^nnique , et Baudelocque, dans le Recueil périodique de la Société médicale, ne furent pas aussi heureuses ; elles périrent peu de temps après avoir rendu des fœtus extra-utérins par les garae-robes.

D'après toutes ces considérations, quel parti prendra l'accoucheui,^ à l'égard de la femme chez laquelle il a constaté l'existence d'une

Srossesse extra-utérine? L'abandonnera-t-il aux seules ressources e la nature, comme i'ont pensé Levret , et après lui le professeur Sabattier ? Ou bien viendra-t-il à son secours , suivant l'avis du plus grand nombre? Dans ce dernier cas, un régime convenable et quelques saignées, que Chambou propose, peuvent-elles la mettre à l'abri des accidens , en diminuant d'une part l'accroissement du fœtus , et en augmentant de l'autre l'extension des membranes ou du kyste qui l'enveloppe? Ou bien enfin est-il nécessaire de pratiquer la gastrotomie que les praticiens les plus sensés put conseillée? Telles sont les questions qui nous restent à examiner. D'abord n'attendre que de la nature la tjerminaison de la grossesse extra-utérine, c'est évidemment précipiter l'enfant dans le tombeau , pu lui refuser la vie dont il serait peut-être capable de ^ouir, si une main secourable venait l'aider à propos : c'est ausçi (Compromettre le salut de la mère , et l'exposer aux plus grands Vlangers, à Fhémorrhagie , à l'inflammation, à la pourriture, etc..

34ê PRINCIPES

Pour quelques ëvënemens heureux, dont là ra^të ne permet pas d'espërer le retour, et auxquels Fart a le plus souvent contribué , ou pourrait compter des milliers de victimes qui ont succombe aux efforts impuissans qu'elles faisaient pour accoucher, on aux accidens déterminés oar la chute et le séjour du fœtus dans Fabdomen. Ce serait donc le comble de l'imprudence que de se borner ici au rôle de simple spectateur, et de laisser périr la mère et l'enfant, tandis quelles secours bien administrés pourraient sauver l'un ou l'autre, et qVielquefois tous les deux.

Nous ne conseillerons pœnt les saignées , dont l'effet ne serait que d'affaiblir k femme , ni le régime , qnî aurait le même inconvénient, sans influer sur lé volume ou l'accroissement du foetus.

sChambon Serait-ce dans

preimers mois r mais alors la grossesse extra-ntenne est encore douteuse ou indéterminée. Attendrait-on que les mouvenœns du foetus devinssent sensibles hors de la matrice? mais la mort n'attend pas toujours cette époque pour frapper sa victime.

Il n'y a donc pas de moyen plus salutaire pour la mère et l'enfant que la gastrotomie , dans le cas de grossesse extra-utérine ; et les craintes qui pourraient empêcher de la pratiquer sont toutes , sinon chimériques, du moins peu fondées. Cette opération est plus simple et moins difficile que l'hystérotomie , puisqu'il ne s'agit point de toucher à la matrice. On aUègue Thémorrhagie et l'épanchement de satig qui suivrait le décollement du placenta , par le défaut de conti*actdité dans les parties abdominales où il serait implanté; mais cet accident serait-il plus à craindre après l'incision des membranes ou du kyste qui enveloppent le fœtus , qu'après leur rupture spontanée et inattendue? Ce décollement n'est peutêtre pas aussi dangereux qu'on le croit , surtout quand le placenta est pour ainsi dire membraneux, et que ses vaisseaux très-petits vont s'éparpiller et se perdre au péritoine , à l'estomac , au foie , au mésentère, àFémpioon, etc., comme dans l'exemple rapporté par Wiliam Tumbull, ou bien lorsque le fœtus est renfermé dans un kyste particulier, comme dans une observation publiée par Baudelocque. Outre cela, il n'y a aucune nécessité de procéder à la délivrance ou d'enlever le placenta immédiatement après l'extraction du fœtus. Rien n'empêche, au contraire , de le laisser dans le bas-ventre jusqu'à ce qu'il se décolle de lui-même , et qu'il vienne $e présenter à l'ouverture extérieure. En attendant, s'il vient à se corrompre , les lambeaux qui s'en détachent trouveront une issue libre par la plaie extérieure, et la pourriture n'aura jamais les mêmes dangers pour la femme que si elle s'était communiquée an fœtus et à tous les viscères abdominaux. Ainsi » de quelque manière qu'on envisage la gastrotomie , elle est moins redoutable que l'abandon de Ta grossesse extra-utérine aux ressources de la nature.. D'un côté , on a presque toujours la certitude de sauver la femiae , et on peut espérer quelquefois de procurer le même avantage à » l'enfant; de l'autre, on risque le plus souvent de les perdre tous les deux. Le choix est donc facile entre ces deux partis.

' uiyiiizeu uy V^HvJwVt Iv^

DE L'ART DES ACCOUCHEMEIfS. S49

Mais pourquoi balancerait -on encore d'adopter une opération qui a été déjà couronnée de succès? Des observations bien authentiques prouvent que non-seulement la mère, mais encore Tenfant , lui ont du la vie. Il ne s'agit donc plus que d'indiquer le temps et le lieu où il faut la pratiquer.

La gastrotomie, dans le cas de grossesse extra-utérine^ doit avoir un temps d'électiou et un temps de nécessité. Ce dernier est marqué; comme le dit Bauddocque, par les accidens qui surviennent après la mort de Fenfant , et par le danger qui menace la femme. Mais faut -il attendre, comme ce praticien le conseille ^ que la nature indique le temps de nécessité par les efforts qu'elle fait pour expulser l'eniant , quelquefois au terme ordinaii*e , comme dans une bonne grossesse, souvent plus tôt ou plus tard? Si l'on prend ce parti on reconnaîtra ces efforts à des douleurs qui imitent le travail de l'accouchement , et pendant lesquelles le çol de la matrice s'entr 'ouvre pour donner issue à des mucosités sanguinolentes. Galli , dans un cas semblable, a pu introduire le doigt dans ce viscère, en explorer la cavité , et s'assurer qu'il ne contenait rien: Mais il nous semble qu'en temporisant ainsi , on risquerait de faire beaucoup de victimes. D'abord , on peut rarement espérer que la grossesse extrautérine arrive à terme, comme nous l'avons déjà fait observer. Presque toujours le foetus rompt prématurément ses enveloppes et détermine une hémorrhagie qui fait périr la femme avant qu'on ait' le temps de là secourir. En second lieu, n'aurait -on pas à craindre que les premiers efforts de la nature , si on les attendait , ne fussent suivis du même accident? Nous pensons donc, avec le docteur Gardien , que, pour le prévenir , il conviendrait de pratiquer la gastrotomie quelques jours avant l'époque indiquée par la nature. Cette anticipation, loin d'être blâmable, parait, au contraire, trés-cpnforme aux règles de la prudence ; car, si l'enfant est viable, on peut espérer de le sauver, ainsi que la mère, au lieu qu'eu différant, on les expose à périr l'un et l'autre; s'il ne l'est pas, on sacrifie un individu qui n'a que le germe de vie , mais on en conserve un autre dont 1 existence est précieuse : n'est-ce pas alors de deux maux éviter le pire?

qui répond

ligne blanche. S'est-il développé dans la trompe ou sur l'ovaire, on fait l'ouverture à droite ou à gauch/e , suivant le côté où est la tumeur extra-utérine. Dans tous l^s cas , on incise, non-seulement les parois abdominales , mais encore le kyste ou les enveloppes qui contiennent le produit de la conception. La tête du fœtus peut s'engager et faire une saillie distincte dans le petit bassin , comme cela est arrivé chez la femme Cantin, dont Colomb a communiqué l'observation à la Société médicale de Lyon, et chez une autre dont Baudelocque a fait mention. Le premier regrette de n'avoir pas conseillé d'inciser le vagin sur la tête de l'enfant, et l'autre dit positivement que cela eut été possible. Pourquoi donc ne se compor-

35o PRINCIPES DE LART DES ACCOUCHEMENS.

terait-on pas delà sorte, si de pareils cas venaient à se reproduire? Cette voie permettrait l'extraction de l'enfant avec toutes ses dépendances , fouf*nirait une issue libre aux écoulemens , et favoriserait les injections. Telle eût étë la conduite qu'on eût tenue, et l'opération qu'oïl eût conseillée pour la femme dont le docteur Gresily a recueilli l'observation, si elle n'avait été en proie à ia plus violente péritonite , qui devait infailliblement l'entcainer au tombeau : ce que la suite ne justifia que trop bien. Cette malheureuse succomba presque immédiatement après qu'on l'eut aidée à rendre , par le

rectum, un fœtus à moitié] ■' — ' ^- ^— -*" -^-^ — - — ^ '^~ •*

s'était développé durant

travers une ouverture que lui avaient préparée i suppuration des parties adjacentes. A la dissection du cadavre, on trouva aussi la paroi du kjste ulcérée, amincie, et presque perforée vers la partie supérieure et postérieure du vagin : ce qui attestait le travail et les eflbrts.de la nature pour expulser l'avorton extrautérin à travers ce canal et la vulve. Par conséquent, les regrets de Colomb , à l'égard de la femme Cantin , étaient justes , et Baudelocque croyait avec raison à la possibilité de l'opération que ce médecin aurait conseillée.