CHAPITRE II

Du mécanisme de V Accouchement naturel.

Le mécanisme de l'accouchement naturel suppose plusieurs conditions , dont les unes ont rapport à la mère et les autres au fœtus.

Premièrement , que la mère ait le bassin bien conformé , et qu'elle soit pourvue de forces suffisantes % qu'en outre ; la matrice soit parallèle ou peu incli-

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née à l'axe du détroit supérieur ; que le col de ce viscère , le vagin et la vulve soient souples et faciles à dilater. Secondement , que le fœtus offre l'une des extrémités de la forme ovoïde sous laquelle il est ployé, et que la grosseur de son corps ne soit pas disproportionnée aux dimensions du bassin : telles sont les conditions que la nature exige de la part de la mère et du fœtus, pour opérer l'accouchement, et pour rendre inutiles les secours de la main et des in st rumen s.

Hippocrate , qui connoissoit si bien l'attitude du fœtus dans la cavité de la matrice , étoit , sans contredit , bien convaincu qu'il ne pouvoit venir au monde naturellement , s'il seprésentoit en traversa la filière du bassin. Cependant, le croiroit-on ! ce grand homme ne regardoit l'accouchement comme possible par les seules forces delà nature, que lorsque le fœtus venoit par la tête ; de là ces manœuvres bizarres, meurtrières ou au moins dangereuses, qu'il recommandoit pour en changer la situation , quand il présentoit les extrémités abdominales. Mais cette erreur n'étoit-elle pas excusable dans un siècle où l'aurore de l'art des accouchemens brilloit à peine , et où presque aucune découverte n'en avoit enrichi le domaine. Aujourd'hui que cette branche de la chirurgie , devenue moins stérile , est aussi moins enveloppée de ténèbres, Inexpérience et la raison s'accordent à prouver que la nature suffit pour expulser le fœtus , soit qu'il vienne par la tête , soit qu'il présente les pieds , les genoux ou les fesses. La seule

Il4 PRINCIPES

différence qui existe entre ces divers genres d'accouchemens , c'est que le premier, le plus fréquent de tous, est aussi le plus facile et le plus avantageux pour la mère et pour l'enfant.

ARTICLE PREMIER

Du mécanisme de V Accouchement naturel , lorsque

le fœtus présente la tête.

La nature exige encore ici une condition essentielle ; il faut que la longueur de la tête soit ou devienne parallèle aux axes du bassin, c'est-à-dire, que ses deux extrémités , l'occiput et le menton , se trouvent dans ces lignes imaginaires , sans quoi l'accouchement est difficile ou impossible. En effet , lorsque la tête est oblique aux axes du bassin , elle tend nécessairement à se renverser en arrière , en avant ou sur les cotés, et à présenter la nuque , le visage ou les tempes, dont la longueur excède les plus grands diamètres pelviens. Elle ne peut donc traverser la filière qu'en présentant le sommet , région la plus propre à favoriser le parallélisme que la nature exige pendant le travail.

On reconnoît le sommet de la tête à une tumeur arrondie , étendue et solide , où l'on distingue deux fontanelles et deux ou trois sutures. Ce sont principalement les rapports de ces fontanelles et de ces sutures avec le bassin , qu'il importe de bien connoître dans la pratique , afin de déterminer les différentes positions du sommet , et les différentes es^ pcces d'accouchemens où cette région de la tête se présente.

Le bassin peut être divisé en deux portions, l'une intérieure et l'antre postérieure. On distingue dans la première trois points essentiels, savoir, les deux cavités colyloïdes et la symphyse du pubis : la postérieure offre trois autres points non moins remarquables et opposés aux précédens ; ce sont les deux symphyses sacro- iliaques et la saillie sacro- vertébrale.

La plupart des accoucheurs , même modernes , considérant la direction de la suture sagittale et la position de la fontanelle postérieure ou de l'occiput, par rapporta ces six points principaux, ont admis six espèces d'accouchemens où la tête présente le sommet. Mais plusieurs raisons que nous exposerons plus bas, nous déterminent à n'en admettre que quatre , savoir : deux occipito-antérieures et deux occipito-postérieures.

Dans la première de ces quatre positions , l'occiput répond à la cavité cotyloïde gauche , et le front à la symphyse sacro-iliaque droite : nous l'appellerons occipito-antèrieure gauche.

Dans la seconde , l'occiput répond à la cavité cotyloïde droite, et le front à la symphyse sacro-iliaque gauche ; elle sera nommée occipito-antèrieure droite.

Dans la troisième, qui est l'inverse de la première, l'occiput répond à la symphyse sacro-iliaque droite, et le front à la cavité cotyloïde gauche ; on peut l'appeler occipito-postêrieure droite.

Dans la quatrième , qui est aussi l'inverse de la seconde, l'occiput répond à la symphyse sacro-iliaque

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gauche j et îe front à la cavité cotyloïde droite ; nous la nommerons occipito-postérieure gauche.

Wons rejetons les positions du sommet de la tête, où l'occiput répondroit soit au pubis, soit à la saillie sacro-vertébrale : i°. parce qu'elles sont infiniment rares; 2°. parce que dans le cours du travail, la forme arrondie de la saillie sacro-vertébrale ne permet ni au front ni à l'occiput , qui sont aussi arrondis, de garder long-temps la même situation , mais les force de glisser à droite ou à gaucbe, pour prendre l'une des positions que nous avons admises; 3°. parce que l'accouchement n'est presque jamais naturel dans ces deux positions directes , à moins que le bassin ne soit très-évasé ou la tête très-petite ; 4°. parce que dans le cas où elles présentent des difficultés pour l'accouchement, il est nécessaire de les réduire à une position plus favorable, comme nous le verrons dans la suite.

Si l'on envisage les différentes positions du sommet de la tête, par rapport à leur fréquence, la pratique enseigne que la première se présente sept à huit fois plus souvent que la seconde, et quatrevingt ou cent fois plus souvent que les deux dernières.

Les deux premières positions sont aussi les plus avantageuses , parce que l'occiput arrivé au détroit inférieur , s'adapte facilement à l'arcade soupubienne, et facilite la sortie du visage, en remontant vers le mont de Vénus; cependant , la position occipito -antérieure droite offre un peu plus de difficulté

que la position occipilo-anlérieure gauche, comme nous le ferons bientôt remarquer.

Lesdeuxdernières positions, au contraire, sont les plus difficiles, parce que le visage venant en dessus, est obligé de remonter sous l'arcade du pubis , en attendant que l'occiput se dégage en arrière; ce qui ne s'exécute qu'avec beaucoup de lenteur etde peine, à moins qne le bassin ne soit fort ample ou la tête peu volumineuse. Mais la position occipito-postérieure gauche, qui est la plus rare, est aussi la plus désavantageuse; car, à la difficulté générale dont nous venons de parler , elle réunit celle que présente la position inverse ou occipito-antérieure droite.

SECTION PREMIÈRE

Du mécanisme de V accouchement naturel dans la position occipito-antérieure gauche , ou première du sommet de la tête.

Dans cette position , l'occiput ou la fontanelle postérieure répond à la cavité eolyloïde gauche , et le front ou la fontanelle antérieure à la symphyse sacro-iliaque droite ; la suture sagittale se dirige donc obliquement de gauche à droite ; les deux branches de la suture lambdoïde regardent , l'une la fosse iliaque gauche , et l'autre le pubis du même côté ; la suture coronaîe se porte obliquement du sacrum vers la fosse iliaque droite. La nuque, le dos et les fesses sont tournés vers la partie antérieure gauche de la matrice ; le visage, la poitrine et les genoux, vers la partie postérieure droite de ce viscère; les pieds et les jambes vers son fond.

2ï8 PRINCIPES

Avant le travail , le diamètre occipito-mentonnier et le diamètre perpendiculaire de la tète, sont, l'un oblique et l'autre parallèle à l'axe du détroit supérieur ; tandis que le diamètre transversal et le diamètre occipito-frontal, se confondent avec les deux diamètres obliques du même détroit ; d'où il suit que, toutes choses égales d'ailleurs , la tête ne pourroit franchir l'entrée du bassin , sans éprouver quelque difficulté , si elle demeuroit fixe et immobile dans cette posidou ; car le diamètre oblique du détroit supérieur ne surpasse le diamètre occipito-frontal de la tête qui lui est correspondant , que d'un quart de pouce ou de trois lignes ; et cet excès est insuffisant, pour prévenir les fi ottemens occasionnés par l'épais^ seur du cuir chevelu , par celle du col de la matrice et des parties molles qui tapissent le bassin. Mais le travail imprime à la tête certains mouvemens qui en facilitent beaucoup le passage ; alors les contractions de la matrice y dirigées suivant Taxe du fœtus , forcent l'occiput à descendre, et le menton qui lui est opposé à remonter vers la poitrine, comme par un mouvement de bascule. Cette espèce de flexion en avant que la tête exécute dans le premier temps du travail , ne sauroit être révoqué en doute ; car le toucher découvre que la fontanelle postérieure s*abaisse et s'approche insensiblement du centre du bassin , tandis que la fontanelle autérieure s'en éloigne, et devient quelquefois inaccessible au doigt de l'accoucheur.

Pendant que la tête se fléchit ainsi sur la poitrine,

de l'art des Accouchemens. 219

ses dimensions changent de rapport avec celles du bassin. Le diamètre occipito-mentonnier devient parallèle à Taxe du détroit supérieur , et le diamètre occipito-frontal s'incline sur cette même ligne ; les deux autres , le perpendiculaire et le transversal, se confondent avec les deux diamètres obliques du détroit supérieur; la tête s'engage donc dans l'excavation du bassin par son extrémité occipitale , et présente ses plus petits diamètres , qui ont trois pouces et demi , aux plus grands du détroit supérieur , qui ont quatre pouces et demi , ou un pouce déplus. D'ailleurs, la bosse pariétale gauche qui répond à la partie postérieure gauche du bassin , et qui supporte plus directement l'effort des contractions utérines , s'engage la première , ce qui facilite encore le passage de la tête. Parvenue dans l'excavation du bassin, elle ne peut conserver la situation diagonale qu'elle avoit au détroit supérieur , parce qu'elle rencontre alors les plans inclinés que lui offrent le sacrum et le coccix , les ischions et le périnée : obstacles qui décomposent l'impulsion totale communiquée par la matrice en deux autres forces, dont l'une perpendiculaire se brise , et l'autre parallèle fait rouler la tête sur son axe, en ramenant l'occiput sous le pubis. Ce mouvement de rotation ou de pivot, que la tête exécute en vertu d'une légère torsion du col , et qu'on peut évaluer à un sixième ou à un huitième de cercle, est encore confirmé par la pratique ; car le doigt sent la fontanelle

22Q PR i Hr. !?ES

postérieure s'avancer à chaque douleur de gauche à droite vers l'arcade soupubienne.

Lorsque la tête est sur le point de franchir le détroit inférieur , le menton est encore fléchi sur la partie supérieure de la poitrine , et regarde la saillie sacro-vertébrale , tandis que l'occiput répond au centre de la vulve; par conséquent, le diamètre occi pito-mentonnier est encore parallèle à l'axe du détroit inférieur , et le diamètre occipito-frontal est oblique à ce même axe; des deux autres diamètres de la tête , le transversal va passer entre les deux tubérosités ischiatiques , et le perpendiculaire entre le coccix et le pubis. Ce sont donc ses deux plus petits diamètres que la tête va présenter encore aux plus grands du détroit inférieur ; ce qui n'auroit pu avoir lieu , si elle avoit conservé la position diagonale qu'elle avoit au détroit supérieur.

Dans cette période du travail, le corps du fœtus n'est plus droit , mais courbé près de la nuque , de manière que la tête déjà engagée est parallèle à l'axe du détroit inférieur, et le reste du tronc à celui du détroit supérieur. Les contractions de la matrice ne se dirigent donc plus immédiatement sur l'occiput, mais sur le menton qu'elles forcent de s'écarter de la poitrine, et de parcourir la ligne courbe qui s'étend depuis la saillie du sacrum jusqu'au coccix ; pendant que l'occiput, plus voisin de la nuque ou du centre de ce mouvement , roule sous l'arcade du pubis , comme une roue sur son essieu , et remonte vers le mont de Vénus. Enfin , le menton franchit

la commissure postérieure, et la lêle est dégagée. ]\ous ferons remarquer aussi que l'œil et le doigt peuvent saisir et apprécier cette flexion de la tête en arrière. Aussitôt que le menton est sorti , le visage se dirige vers la partie postérieure et interne de la cuisse droite, en reprenant la position qu'il avoit avant de s'engager ; ce qui confirme encore la rotation de la tête dans la cavité du bassin.

Arrivées au détroit supérieur, les épaules s'y engagent diagonalement , puisque le tronc n'a point participé au mouvement latéral de la tête. L'épaule gauche descend la première vers la symphyse sacroiliaque gauche , parce quelle supporte plus directement l'effort des contractions utérines; mais elle se dirige ensuite vers le milieu du sacrum , dont elle parcourt la courbure jusqu'à l'extrémité du coccix, pendant que l'épaule droite, ramenée sous l'arcade du pubis , lui sert de point d'appui.

Après qu'elles sont sorties , le reste du tronc se dégage sans aucune difficulté à cause de sa forme conique , qui va toujours en diminuant de grosseur vers les extrémités abdominales. Mais on observe qu'il se fléchit et s'élève un peu vers le pubis de la mère ; de sorte que la portion qui sort suit la direction de l'axe du détroit inférieur, tandis que l'autre s'engage suivant l'axe du détroit supérieur.

En réfléchissant sur la marche du travail que nous venons de décrire dans cette position, il est facile de voir, i°. que la tête exécute trois mouvemens; celui de flexion en avant , par lequel elle franchit le

détroit supérieur ; celui de pivot ou de rotation } par lequel sa position devient directe daus l'excavation , de diagonale qu'elle éloit au détroit supérieur; enfin, celui de flexion en arrière , par lequel elle franchit le détroit inférieur et la vulve. 2°.-Çue les épaules s'engagent obliquement au détroit supérieur, et se dégagent directement au détroit inférieur , après avoir exécuté un mouvement de rotation opposé à celui de la tête. 5°. Que le reste du tronc , à cause de l'inclinaison respective des deux axes du bassin, se fléchit dans l'excavation ; de sorte qu'un de ces côtés devient convexe vers la courbure du sacrum , et l'autre un peu concave vers le pubis. D'où il résulte que le fœtus , dans la première position du sommet de la tête , présente toujours ses plusp eûtes dimensions aux plus grandes du bassin. Admirable mécanisme ! ingénieuse et profonde combinaison de mouvemens , qui explique une des plus belies fonctions de la nature , et qui, en indiquant la source des obstacles capables de la déranger, fait entrevoir en même temps les moyens propres à les prévenir et à les surmonter !

sec tion i r.

Du mécanisme de V Accouchement naturel dans la position occipito-antérieure droite , ou seconde du sommet de la tête.

Cette position ressemble beaucoup à la précédente; elle en diffère seulement, parce que l'occiput, le dos et les lombes correspondent à la partie antérieure droite du bassin et de la matrice , tandis que

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le front , le visage , la poitrine et les genoux en regardent la partie postérieure gauche. Du reste , le rapport des dimensions de la tête avec celles du Dassin , est le même de part et d'autre avant et pendant le travail de l'accouchement. Les efforts de la matrice déterminent aussi les mêmes mouvemens et les mêmes inflexions de la tête et des épaules. Au détroit supérieur , mouvement de flexion en avant, par lequel l'occiput s'enfonce dans le bassin , et le Dienlon remonte vers la partie supérieure de la poitrine ; dans l'excavation, mouvement de rotation y par lequel l'occiput roule de droite à gauche sous l'arcade du pubis , et le front de gauche à droite vers la courbure du sacrum ; au détroit inférieur , mouvement de flexion en arrière , par lequel l'occiput remonte vers le pubis, et le menton se dégage après avoir parcouru la courbure du sacrum et du coccix. Le mécanisme de l'acccouchement dans cette position est donc absolument le même que dans la première , et s'exécute avec la même facilité , à moins que la matrice , le plus souvent oblique à droite et en avant, ne dirige ses forces à gauche et en arrière , n'augmente le renversement de la tête qui existe quelquefois avant le travail , et ne s'oppose au mouvement de flexion en avant. Il peut arriver aussi que l'intestin rectum , trop rempli de matières fécales , porte obstacle au mouvement de pivot dans l'excavation du bassin , en empêchant le front et le visage de rouler de gauche à droite. Ce sont là les seules causes capables de contredire la nature , dvm

le but tend à faire correspondre les plus petits diamètres de la tête aux plus grands , soit du détroit supérieur, soit du détroit inférieur.

En réfléchissant sur le mouvement de rotation de la tête , on devine sans peine que le visage , aussitôt qu'il est dégagé , doit se porter vers la partie postérieure et interne de la cuisse gauche.

Quant aux épaules, la droite s'engage la première vers la symphyse sacro-iliaque droite , pour rouler ensuite vers le milieu du sacrum , pendant que la gauche se porte de la cavité cotyloïde gauche sous le pubis , où elle sert de point d'appui , jusqu'à ce qu'elles soient entièrement sorties. Ainsi, après avoir décrit un mouvement de rotation opposé à celui de la tête , elles sortent du bassin avec la même facilité qu'elles y étoient entrées.

section nr.

Du mécanisme de F accouchement dans la position occipito-postèvieure droite , ou troisième du sommet de la tête.

Cette position est l'inverse de la première , si l'on confronte les différentes régions de la tel e et du tronc du fœtus avec les points qu'on remarque au bassin. L'occiput , le dos et les fesses sont en arrière et à droite , tandis que le front , le visage , la poitrine et les genoux sont en avant et à gauche. Mais comme la direction de la tête est oblique , et que le rapport de ses diamètres avec ceux de la filière qu'elle doit traverser, sont les mêmes que dans la première po-

sition , le mécanisme (Je l'accouchement doit être par conséquent le même. Ainsi , au détroit su nérieur , la lête fléchit en avant, l'occiput s'enfonce clans le bassin vers la symphyse sacro-illiaque droite, et le menton s'approche de la poitrine vers la cavité cotyloïde gauche. Dans l'excavation du bassin, la tête exécute un léger mouvement de rotation qui ramène l'occiput vers la courbure du sacrum , et le front sous le pubis. Au détroit inférieur, la tête fléchit encore , mais en arrière , et la nuque se fixe sur le périnée pour servir de centre à ce mouvement ; l'occiput se renverse, et les différens points du visage se dégagent de dessous la symphyse du pubis.

Quoique les mouvemens de la tête dans cette position soient les mêmes que dans la première , il s'en. faut bien qu'ils s'opèrent avec la même facilité ; car après le mouvement de rotation , le visage est obligé de remonter sous la symphyse , jusqu'à ce que l'occiput ait parcouru la courbure du sacrum, et fraftchi la vulve ; c'est ce qui rend l'accouchement plus difficile, à moins que le bassin ne soit très-évasé; ou la lête peu volumineuse.

Dès que la lête est dégagée, le visage se tourne vers la partie antérieure et interne de la cuisse gauche , à laquelle il répondoit avant le commencement du travail. Les épaules s'engagent obliquement au détroit supérieur, roulent dans l'excavation, et sortent directement au détroit inférieur. Le reste du troue passe ensuite sans aucune difficulté.

SECTION IV

Du mécanisme de V Accouchement dans la -position occipito-postérieure gauche , ou quatrième du sont* met de la tête.

Cette position est l'inverse de la seconde ; l'occiput , le dos et les fesses sont en arrière et à gauche, tandis que le visage , la poitrine et les genoux sont en avant et à droite. La tête est donc située diagonalement , et le rapport de ses diamètres avec ceux du bassin est le même que dans les positions précédentes.

Au détroit supérieur , les contractions utérines font fléchir la tête en avant, de manière que le menton remonte sur la poitrine vers la cavité eotyloïde droite, tandis que l'occiput s'enfonce dans le bassin vers la symphyse sacro-iliaque gauche. Dans l'excavation , l'occiput roule vers le sacrum , et le visage sous la symphyse du pubis ; au détroit inférieur, le visage remonte sous cette symphyse , jusqu'à ce que l'occiput ait franchi la commissure postérieure de la vulve ; alors la nuque se fixe sur le périnée, pour servir de centre de mouvement à l'occiput qui se renverse, et au visage qui sort de dessous le pubis. La tête n'est pas plutôt dégagée , que le visage se tourne vers la partie antérieure et interne de la cuisse droite ; le épaules s'engagent , et sortent comme dans la position précédente ; le reste du tronc suit immédiatement après.

En examinant le mécanisme de l'accouchement

DE L'ART DES ACCO UClI E MEKS. 82J

dans celte position, on voit qu'elle est la moins favorable de tontes , soit parce que le visage se présente en devant , soit parce que l'intestin rectum peut s'opposer au mouvement de pivot que l'occiput doit exécuter dans l'excavation du bassin. C'étoitlà ce que nous avions promis de faire remarquer.

section v .

De quelques irrégularités ou exceptions qu'on obsen dans les Accouchemens où l'enfant présente le soin met de la tête.

Dans ce genre d'accouebement , lorsque la tête s'est dégagée du bassin , le visage ne se tourne pas toujours vers la cuisse qu'il regardoit avant de s'y engager, mais quelquefois vers celle du côté opposé. Ainsi, dans la première position, on a observé qu'il se tournoit vers la cuisse gauche , et dans la seconde vers la cuisse droite. Cette exception à la loi générale , toujours fort rare , quoi qu'en disent certains auteurs , ne peut avoir lieu que lorsque le fœtus est expulsé complètement par l'effort qui fait rouler la tête sur son axe dans l'excavation du bassin ; car, ce n'est qu'alors que ce mouvement de rotation, se communiquant à la poitrine et au reste du tronc , fait décrire à tout le fœtus une demi-spirale trèsallongée , qui ramène chacune de ses parties , et par conséquent le visage , vers le point du bassin opposé à celui d'où il étoit parti.

Une autre exception , peut-être moins rare que la précédente , a lieu lorsque l'occiput ou la fontanelle

postérieure correspond à l'une des symphyses sacro-iliaques. On observe alors que cette partie de la tête , loin de se tourner vers le sacrum , suivant la loi générale de rotation , se rapproche insensiblement de la partie antérieure droite ou gauche ; en sorte que la troisième position se réduit à la seconde, et la quatrième à la première. Mais on ne conçoit guère que cet heureux changement puisse s'opérer de lui-même, ni à plus forte raison par les secours de l'art , lorsqu'il y a déjà long-temps que les eaux se sont écoulées , et que la matrice s'applique fortement sur le fœtus. Il faut convenir que cette réduction des positions occipito-postérieures aux positions occipito-antérieures , si elle étoit facile, seroit d'un avantage souvent inappréciable pour la femme et même pour l'enfant.

ARTICLE II

De l'Accouchement naturel lorsque le Fœtus présente

les pieds.

C'est un fait incontestable que l'accouchement où l'enfant présente les pieds , peut se terminer par les seules forces de la nature , quoiqu'Hippocrate et Galien , parmi les anciens , et le docteur Flamant , parmi les modernes, aient avancé le contraire. Nous ne saurions donc conseiller, à l'exemple de ces auteurs, le refoulement des extrémités inférieures du fœtus pour ramener la tête au détroit supérieur. Cette espèce de version , tout au plus possible lorsque les eaux viennent de s'écouler , entraîneroit

DE L'ART DES ACCO UCIIEM KNS. a3Q

même alors tant de difficultés et de dangers, que ce seroit une témérité et une folie de l'entreprendre. Mais , quel que soit l'avantage de l'accouchement par les pieds, comment justifier l'erreur d'Antoine Petit, qui le regardoit comme le plus naturel de tous ? comment justifier, surtout, l'extravagance de quelques auteurs , qui conseillent de refouler la tète , lors même qu'elle est convenablement située au détroit supérieur, et d'y ramener les pieds, sous prétexte de rendre l'accouchement plus facile? L'expérience a démontré que l'accouchement par la tête étant le plus fréquent, doit être aussi le plus naturel et le plus avantageux pour la mère et pour l'enfant. Bien plus , il paroît certain, d'après les tables dressées par Baudelocque , à l'hospice de la Maternité , que l'accouchement par les pieds , à n'examiner que sa fréquence , devroit être encore moins naturel que celui où. l'enfant vient par les fesses.

Quoi qu'il en soit , il est facile d'expliquer pourquoi les pieds se présentent , si l'on considère la mobilité dont le fœtus jouit dans la matrice , avant que sa longueur égale la largeur de ce viscère. Quant à ce qui concerne le diagnostic de ce genre d'accouchemens, il peut bien offrir quelque incertitude avant l'ouverture de la poche des eaux ; mais , après ce temps, il est si facile de reconnoîire les pieds, soit à la saillie des talons et des malléoles , soit à la forme et à la disposition des orteils ; que toute méprise devient impossible.

Le travail offre7 au moins dans le commencement

^5o PRINCIPES

les mêmes phénomènes que dans le genre précédent. Ce sont aussi les épaules et la tête qui éprouvent le plus de difficulté pour traverser le bassin, auquel les pieds peuvent se présenter de quatre manières différentes.

Dans la première position , les talons répondent à ïa cavité cotyloïde gauche , et les orteils à la symphyse sacro-iliaque droite. On peut l'appeler calcanéo-autérieure gauche.

Dans la seconde , les talons regardent la cavité cotyloïde droite, elles orteils la symphyse sacro-iliaque gauche. Elle peut s' appeler calcanéo-antérieure droite.

Dans la troisième, qui est l'inverse de la première, les talons sont tournés vers la symphyse sacro-iliaque droite, et les orteils vers la cavité cotyloïdienne gauche. Nous la désignerons sous le nom de calcanéopostérieure droite.

Dans la quatrième, qui est l'inverse de la seconde, les talons se dirigent du côté de la symphyse sacroiliaque gauche , et les orteils du côté de la cavité cotyloïde droite. Nous lui donnerons le nom de calcanéo-postérieure gauche.

On sera peut-être surpris que nous n'ayons pas suivi la division adoptée par les auteurs même les plus modernes , qui , dans la troisième position des pieds, font correspondre les talons au pubis , et à la saillie sacro-vertébrale dans la quatrième. Mais ne seroit-ce pas une sorte de contradiction , que d'admettre dans l'accouchement par les pieds ces deux positions directes , après les avoir rejetées dans l'ac-

Ï3E T/ART DES ACCO UnilîMF. N S. 231

couchement par le sommet de la tète? Et s'il est vrai que les positions diagonales en général soient les plus naturelles , pourquoi n'auroient-elles pas le même avantage lorsque les pieds se présentent? D'ailleurs , ceux qui placent les talons derrière le pubis ou sur ïa saillie sacro- vertébrale, assurent positivement qu'après la sortie du dos, la tête , à cause de sa mobilité , vient se présenter diagonalement au détroit supérieur, parce que la convexité de la colonne lombaire et la forme arrondie du front ou de l'occiput , la forcent de se détourner et de se déjeter à droite ou à gauche ; c'est donc avouer que les positions directes se réduisent naturellement aux positions diagonales ; c'est donc dans celles-ci qu'il faut bien étudier le mécanisme de l'accouchement naturel. Enfin, ajoutet-on , le tronc de l'enfant ne peut sortir , le dos tourné directement vers le pubis , que lorsque le détroit abdominal est resserré suivant son diamètre sacro-pubien , et que le détroit périnéal a trop de largeur en travers. Mais irest-ce pas là supposer ce qui est entièrement contraire à l'accouchement naturel , dont la première condition est la bonne conformation du bassin? Tout nous porte donc à rejeter la troisième et la quatrième position des pieds, telles que les auteurs les ont supposées ; car, outre qu'elles sont peu naturelles , elles n'offrent aucun avantage pour la théorie, et elles sont moins fondées sur l'observation que celles dont nous avons parlé.

SECTION PREMIÈRE

Du mécanisme de V Accouchement naturel dans la position calcanéo- antérieure gauche , ou première des pieds.

Dans cette position, les fesses, le dos et l'occiput répondent à la partie antérieure gauche de la matrice et du bassin , tandis que l'abdomen , la poitrine et le visage en regardent la partie postérieure droite.

Cela posé , les pieds naturellement appliqués sur les fesses sont poussés hors de la vulve , et les hanches ne tardent pas à paroître. Celles-ci s'engagent diagonalement au détroit supérieur, pour venir se dégager directement au détroit inférieur; en sorte que la droite se porte vers le sacrum dont elle parcourt la courbure , pendant que la gauche fixée sous le pubis lui sert de point d'appui. Le tronc , légèrement recourbé , se relève vers le pubis , et se dégage sans aucune difficulté jusqu'aux épaules.

Alors les bras de l'enfant, à cause de la résistance que leur oppose la marge du bassin , remontent vers la poitrine et le visage, pour s'allonger sur les parties latérales de la tête. Les épaules s'engagent dia* gonalement au détroit supérieur , mais la droite qui est en arrière paroît avant la gauche qui est en avant ; elles roulent sur leur pivot dans l'excavation, et se présentent directement au détroit inférieur , où leur sortie est bientôt suivie de celle des bras.

La tète franchit le détroit supérieur, et descend dans l'excavation ; en plongeant par le menton qui

est naturellement appuyé sur la poitrine; l'occiput se tourne vers le pubis 7 et le front vers le sacrum ; la nuque se fixe sous l'arcade du pubis , et le visage s'applique contre le coccyx et le périnée; enfin le menton se dégage de la vulve , et l'accouchement est terminé.

En considérant avec attention la marche de l'enfant dans cette espèce d'accouchement , on voit que le tronc se recourbe légèrement dans l'excavation du bassin , et qu'une de ses parties se dégage parallèlement à l'axe du détroit inférieur, tandis que l'autre s'engage parallèlement à celui du détroit supérieur; les fesses et les épaules présentent leur plus grande largeur au diamètre oblique du bassin, et la tête exécute les mêmes mouvemens que lorsqu'elle se présente la première.

section II.

Du mécanisme de î Accouchement naturel dans la position c aie anéo- antérieure droite, ou seconde des pieds.

Ici, même rapport dû fœtus avec le bassin que dans la position précédente ; les fesses , le dos et l'occiput sont en avant et à droite ; l'abdomen , la poitrine et le visage en arrière et à gauche ; par conséquent, même inflexion du tronc, même progression des hanches, des épaules et de la tête. Toutes ces parties s'engagent diagonalement au détroit supérieur, et viennent sortir directement au détroit inférieur. La tête se penche d'abord sur la poitrine ,

roule ensuite dans l'excavation , et enfin se renverse en arrière.

SECTION m.

Du mécanisme de V ^accouchement naturel dans la position calcanéo-postérieure droite, ou troisième des pieds.

Cette position étant l'inverse de la première , les fesses, le dos et l'occiput sont en arrière et à droite 9, l'abdomen , la poitrine et le visage en avant et à gauche ; d'où, il résulte que l'accouchement doit être absolument le même. Les fesses et les épaules se dégagent comme à Pordinaire ; la tête seulement ren-* contre un peu plus de difficulté , parce que le visage est obligé de remonter sous la symphyse jusqu'à ce que l'occiput ait parcouru la courbure du sacrum y du coccyx et du périnée. Alors la commissure postérieure devenant le centre du mouvement de la têter l'occiput se renverse vers l'anus de la mère, pendant que le menton , la bouche, le nez et le front se dégagent successivement de dessous le pubis. On conçoit néanmoins , et l'observation confirme , que le mouvement de spirale imprimé aux fesses par la matrice , peut être assez fort pour ramener le tronc à la seconde position; ce qui lève tout obstacle.

SECTION IV

Du mécanisme de l'accouchement naturel dans la position calcanéo-postérieure gauche , ou quatrième des pieds.

Dans cette position, qui est l'inverse de la seconde?

les fesses, le dos et l'occiput sont en arrière et à gau-

DE L'ART DES ACCOUCIIKMENS. s35

cîie ; l'abdomen , la poitrine el le visage en avant et à droite. Donc point de changement dans les rapports du fœtus avec le bassin , ni dans le mécanisme de l'accouchement.

Les fesses, les épaules et la tête se dégagent comme dans la position précédente ; seulement l'intestin rectum rend la rotation de la tête un peu plus difficile dans l'excavation ; joint à cela, que le visage est obligé de remonter derrière la symphyse du pubis , jusqu'à ce que l'occiput ait franchi le périnée. Mais la nature réduit quelquefois cette position à l'une des deux premières, et plus souvent à la calcanéo-antérieure gauche , ce qui prévient ou ôte toutes les difficultés.

Nous ferons observer que l'accouchement pourroit se terminer dans toutes ces positions , quoiqu'un seul pied se présentât au détroit supérieur ; Fautre s' allongeront alors sur la poitrine de l'enfant , et le travail n'en seroit guère plus long ni plus difficile.

ARTICLE III

De V ^accouchement naturel , lorsque V enfant présente

les genoux.

Ce genre d'accouchement, beaucoup plus rare que le précédent , peut néanmoins se terminer par les seules forces de la nature. A la vérité , un des genoux reste quelquefois appuyé et comme arc-bouté contre le rebord du bassin, ce qui ralentit le travail ou le rend plus pénible. Mais lorsqu'ils descendent l'un et l'autre en même temps , leur volume ne sauroit y mettre obstacle ? parce qu'il est toujours pro-

!fc56 PRINCIPES

portionné aux dimensions du bassin, maigre la flexion des jambes sur les cuisses.

Avant la rupture de la poche des eaux, si un seul genou se présente , on peut le confondre avec le coude, quoique celui-ci soit plus petit et plus aigu; mais après l'écoulement des eaux , les cuisses et les jambes sont tellement à la portée du doigt , qu'elles préviennent toute méprise sur la présence des genoux.

Le nombre de leurs positions à l'égard du bassin , est le même que pour les pieds.

Dans la première, les jambes répondent à la partie antérieure gauche du bassin , et les cuisses à la partie poslérieurc*droite. On peut l'appeler tibioan» lérieure gauche.

Dans la seconde , les jambes regardent la partie antérieure droite , et les cuisses la partie postérieure gauche ; elle peut se nommer tibio-antérieure droite,

La troisième et la quatrième sont inverses des deux précédentes; on peut les désigner sous les noms de tibio - postérieure droite, et de tibio - postérieure gauche.

Les raisons qui nous ont encore déterminés à nous écarter ici de la doctrine vulgaire pour les positions des genoux , sont les mêmes que dans les accouchemens par les pieds.

Chacune de ces quatre positions, après l'expulsion des genoux , se trouve réduite à la position correspondante des pieds ; le mécanisme de l'accouchement doit donc en être le même ; les hanches , les

DE L'ART DES ACCO UC1I EM ENS. 'J-Zj

épaules et la têle se dégagent, comme si les pieds se présentoicnt les premiers.

ARTICLE IV

De V Accouchement naturel , lorsque V enfant présente

les fesses.

L'accouchement par les fesses est plus fréquent que par les pieds , mais beaucoup plus rare que par la têle. Le rapport des dimensions du bassin à celles des fesses, joint à la mollesse de ces dernières, suffit alors pour expliquer la possibilité de la délivrance par les seules forces de la nature, sans avoir besoin de recourir à l'écartement des os pubis. On ne sauroit néanmoins disconvenir que l'enfant qui se présente en double, n'éprouve un peu plus de difficulté, pour traverser le bassin, que celui dont les extrémités inférieures sont allongées ou étendues.

Avant la rupture des membranes, il est très-difficile, pour ne pas dire impossible, de reconnoître les fesses , et de les distinguer , soit d'avec le visage' , soit d'avec l'abdomen ; elles sont alors trop élevées et hors de la portée du doigt. Mais dès que les eaux se sont écoulées , l'issue ordinaire du méconium fait présumer ce genre d'accouchement ; enfin , on ne peut plus douter que le fœtus ne vienne par le siège ou en double, lorsque le doigt rencontre une tumeur assez étendue, plus molle que la tête, mais plus dure que le ventre , et traversée d'un sillon où l'on trouve l'anus et les organes sexuels.

Les motifs que nous avons exposés à l'occasion

des pieds , nous engagent encore à n'admettre que quatre positions principales des fesses.

Dans la première position , le siège ou le sacrum répond à la partie antérieure gauche du bassin ; on peut la nommer s acro- antérieure gauche.

Dans la seconde , 3e siège ou le sacrum regarde la partie antérieure droite ; elle peut s'appeler sacroantérieure droite.

La troisième et la quatrième étant iuverses des deux précédentes, on pourra leur donner les noms de sacro-postérieure droite et de sacro-postérieure gauche .

Dans chacune de ces quatre positions , les hanches se présentent diagonalement au détroit supérieur ; mais à mesure qu'elles descendent , l'une se dirige insensiblement vers le pubis, où elle reste immobile, et l'autre vers le sacrum , dont elle parcourt toute la courbure jusqu'à l'extrémité du coccyx. Celle-ci paroît la première à la vulve; les fesses se découvrent; le tronc sort , et se recourbe légèrement vers le mont de Vénus ; enfin , les aisselles s'approchent, les bras se dégagent d'eux-mêmes, et le reste de l'accouchement se termine comme dans la position correspondante des pieds.

Nous ferons remarquer en passant, que le véritable et même le seul moyen de bien concevoir le mécanisme de l'accouchement naturel , est d'en simuler les différentes positions pour chaque genre sur un mannequin ; on voit pour ainsi dire alors la nature à découvert, et chaque attitude, chaque mouvement du fœtus laisse une impression qui se grave, et se

DE L'ART DES ACCOtIClIEMENS. 25§

conserve long-temps dans la mémoire. Nous ne saurions donc assez recommander aux élèves de se familiariser avec ce genre d'exercice manuel ; il est beaucoup plus utile pour eux que le meilleur traité d'accouchemens , fût-il même orné des plus belles

gravures.