Coxalgie tuberculeuse et son traitement

Définition. — Importance de la distinction des espèces en pathologie. — Périodes historiques.

On ne traitera que la variété tuberculeuse de la coxalgie. Lannelongue, en créant le terme de coxotuberculose, a voulu fixer définitivement la délimitation du sujet.

11 n’est plus permis de donner une description commune à toutes les affections inflammatoires' ou douloureuses de la hanche comme on l’a fait autrefois dans ' le chapitre large et confus delà coxalgie, dont la dissociation est, du reste, depuis longtemps effectuée. '

La coxalgie hystérique, celle qui mérite le mieux son nom, a été distinguée par Brodie en 1857. Les altérations du rhumatisme chronique et de la goutte, les dystrophies du taBes ont aussi pris une place à part.

Quant au groupe des arthrites infectieuses, il comprend autant d'espèces qu’il y a de causes. Chaque agent infectieux, microbien ou autre, détermine des altérations arliculaires qui lui sont propres. Dans chacune de ces arthrites, les symptômes, les complications, la marche et les terminaisons, tous les caractères cliniques sont en rapport avec la cause. C’est ainsi que la blennorrhagie, la scarlatine, la rougeole ét les infections pyogènes produisent dahs la

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hanche comme dans une autre articulation, autant de variétés distinctes d’arthrites.

Parmi toutes ces coxalgies, la coxotuherculose est la plus importante par sa fréquence et par sa gravité; elle est aussi maintenant la mieux caractérisée par son évolution anatomique et clinique. On ne manque pas cependant de rencontrer des cas obscurs ; une arthrite rhumatismale peut offrir une ressemblance superficielle avec la tuberculose de la hanche; de même parfois l’ostéomyélite du fémur ou de l’os iliaque; la coxotuherculose peut aussi être en quelque sorte dissimulée par l’association des symptômes de la coxalgie hystérique avec ses signes propres. Ces difficultés ne justifient pas le procédé encore en usage qui consiste à décrire ensemble plusieurs affections de même siège mais de nature différente ; elles montrent au contraire avec quel soin on doit distinguer chacune d’elles. Celui qui accepte la responsabilité de soigner un malade, ne peut se contenter de reconnaître une affection de la hanche. En effet, le traitement et le pronostic sont différents selon qu’il s’agit d’une coxalgie hystérique, d’une arthrite rhumatismale ou scarlatineuse, d’une ostéomyélite ou enfin d’une coxotubercnlose. Si l’on ne fait pas le diagnostic de l’espèce, on reste inhabile aussi bien à prévoir qu’à modifier la marche de la maladie.

Les anciens connaissaient l’affection de la hanche que nous appelons maintenant coxalgie tuberculeuse ou coxotuberculose ; ils lui donnaient les noms de « morbus coxarius.morbus coxæ,morbus coxendicis ». Frappés par les déformations de la hanche à une période avancée de la maladie, ils se servaient communément du mot luxation ; luxation spontanée, consécutive, symptomatique, pathologique, etc. J.-L. Petit, exagérant l’importance, de tout temps trop grande, des théories mécaniques en mede-

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ciue, prétend en quelque sorte justifier le terme de luxation en attribuant le déplacement de la hanche aux suites directesde la contusion articulaire. Cette théorie, vivement combattue par les contemporains et par les successeurs de J.-L. Petit, est cependant restée populaire durant une longue période et n’a pas encore tout à fait disparu.

Le mot coxalgie, créé par Wist (1809), n’a pas traduit un progrès scientifique; son défaut de précision et son euphonie l’ont seuls introduit et maintenu dans l’usage. 11 indiquait bien au reste la signification vague que l’on a longtemps attribuée à l’affection. « Les vices scrofuleux, rhumatismal, arthritique, la matière morbifique de certaines maladies, telles que la variole, la rougeole, les fièvres de mauvais caractère, etc., sont les causes les plus ordinaires de la luxation spontanée du fémur » (Boyer). D’après ce résunré étiologique, on voit que la coxalgie était alors considérée comme un état pathologique pouvant être produit par des causes très différentes.

L’anatomie pathologique elle-même avait décrit les altérations des cartilages et des os, les fongosités, les abcès froids, sans faire beaucoup avancer la question, jusqu’au jour où le tissu fongueux a été attribué à sa véritable origine : la tuberculose (1873). Bientôt après, les arthrites tuberculeuses ont pris une place à part. La découverte du bacille tuberculeux est venue confirmer et rendre définitive la distinction que l’anatomie pathologique avait déjà établie et que traduit le mot coxotuberculose de Lannelongue (1883).

Aux doctrines pathogéniques ont répondu de tout temps les tendances du traitement. On peut rattacher aux théories mécaniques les tentatives faites autrefois pour réduire les luxations spontanées de la hanche : Humbert et Jacquier (de Bar-le-Duc) ont publié en 1835 un mémoire

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sur la manière de réduire ces luxations. Malgaigne, qui lui aussi décrit les luxations palhologiques de la hanche à la suite des luxations traumatiques, se contente de douter de futilité des tentatives de réduction, et ce n’est pas sans raison.

Les théories inflammatoires ont fait naître les révulsions de toutes sortes, dont l’inutilité commence seulement à être reconnue.

Bonnet (deLyon), qui, comme les auteurs de son temps, consacre une partie importante de son ouvrage à 1 étude des .phénomènes mécaniques de la coxalgie, établit cependant le procédé, jusqu’ici le plus utile du traitement, en appliquant à la hanche le principe général de l’immobilisation dans une bonne position; de plus il produit cette immobilisation à l’aide de la gouttière qui porte son nom. C’est là le progrès le plus décisif qui ait été fait jusqu’à présent dans le traitement de la coxalgie. Le principe sinon la pratique de Bonnet est encore en faveur.

Lésauvage, de Caen {Archives de médecine, novembre 1835), en. instituant la méthode de l’extension continue avec dès poids, avait fourni par avance le complément du traitement mécanique. La méthode américaine, d après laquelle l’immobilisation et l’extension continue de‘la hancbe sont réalisées tout en permettant aux malades de marcher, ne paraît pas'répondre à un perfectionnement.

Le traitement opératoire a fait de grands progrès depuis trente ans. L’ouverture des abcès, considérée de tout temps comme dangereuse, n'est encore qu’uné intervention de nécessité et non de choix. La méthode des ponctions et des injections modificatrices, renouvelée et perfectionnée en France par Verneuil, est le « pansement interne » qui convient le mieux aux abcès tuberculeux de la hanche,

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puisque par ce moyen on arrive le plus souvent à les guérir sans période fistuleuse.

La résection de la hanche, née il y a plus d’un siècle (Charles White 1769, Vermandois 1786); a été acceptée longtemps à l’étranger et surtout en Angleterre, avant d’entrer dans la pratique des chirurgiens français. La statistique de L. Le Fort (1860) a contribué à la vulgariser. A une période plus récente, on a fait de la résection aseptique un traitement de choix de la coxalgie au début. Cet usage abusif de la résection a été abandonné même en Allemagne où il avait pris naissance ; et l’opération, devenue beaucoup moins grave, a aujourd’hui sou indication limitée et précise dans le trailement de la coxotuberculose compliquée de fistules articulaires.

Enfin, après un échec de la résection, la thérapeutique opératoire fournit encore un moyen de sauver la vie du malade par la désarticulation de la hanche. La statistique ancienne de Stephen Smith, qui montre 16 guérisons, sur 32 cas, donne une idée exagérée de la gravité de l’opération au moins dans le jeune âge. Ollier, J. Shuter, Ashhurst ont montré que la désarticulation de la hanche, appliquée comme une dernière ressource dans le traitement de la coxalgie, amène une guérison presque inespérée dans un grand nombre de cas. Sur six de nos malades opérés dans les conditions les plus défavorables, quatre ont survécu.