BELGIQUE. — AV LA TION MILITAIRE

Noms, Prénoms, Age, État-Civil : Cr

Résidence, profession : , ‘ RE

Etudes : ‘ :

Sports pratiqués :

Habiludes : (a) Tabac. (

Vision :

CHE Er CHURE OH Vision stéréoscopique :

Mouvements opoculaires ….

Réactions pupillaires.….…:. è RAS ME AERS RARE Directe. | Gosensuele . Accommodation (SIDE é O6:

Tension intra- ocuJaire HOLD:.4

Charp-Visuel:::0%-D.::1.2uuXX O0: CRE ART PA Vision colorée PÉRrRRE vie Balance musculaire (phoromètre à 6 mètres) < nS : Ophtaloscopie RM LR SR MP AE LE ET

Oreille :

Antécédehts pathologiques :

Aspect du conduit audftif externe : D. He Le » de la membrane du tympan D. ME Audition : è 3 4 (montre en pouces) D...…./10 N | 4o'pieds — 12 mètres, (voix Chuchotée en pieds) G:.. 740 ho pouces = 1 » Equilibre : 4 Auto-équilibration pied droit en sec. ; pied gauche en .….. sec. Equilibration d’un axe ;; Yeux ouv. en ….… ess. Yeux fermés en ges.

Marche les yeux fermés 6 mètres en avant, 6 mètres en arrière. Exp. labyrinthique :

Nystagmus horizontal en lies (après rotation, 10 tours en 20 sec | à D.

| à G. : (la tête inclinte de 30 degrés en Are Passe-point : Bras De ris Bras G.

Avant rotation ie

Après rotation, à D 10 tours en 10”.

Après rotation, à G. 10 tours en 10”

Chute :

Après rotation D. 5 tours en 10 secondes; chute à. Après rotation G. > tours en 10 secondes, chute à Examen physique :

Taille. .M..cm ; Poids... kgs; pourtour thoracique Insp....Exp.::

Elat de la musculature Tonus. Particularités res Examen de l'appareil respiratoure : S Capacité vitale... litres; force expiratoire.…..... . mm. Mercure. Tenue respiratoire... secondes.

Examen de l’appareil circulatoire :

Vitesse du pouls (a Assis... b. debout ..….... après exercice régulier) Etat du cœur et des vaisseaux ; en ME PIRE Mer ;

Système nerveux :

Tremblement des AS Aa des mains.

Réflexe. É Analyse des urines : : Albumine

Conclusions. !

Refusé. ilote {b, né. . Re pliole public, {passagers et.marchandi ADOPTE Pre) Gbeervataur.

SRPPie ; mécanicien ë Date

D VRAI CO se A M Signature du Médecin expert

Un procès-verbal y est adjoint, il doit être rempli et annoté par le Médecin Expert du Ministère.

Royaume de Belgique

MINISTÈRE : à

DE LA DÉFENSE NATIONALE ‘ PROCÈS-VERBAL ADMINISTRATION de l'examen, médical pour le personnel de conduite DE L'AERONAUTIQUE : des aéronels

Renseignements sur l’Elat civil et signalement du. candidat (a)