PRÉAMBULE

obtenues donnent au jugement médical une précision, une solidité, qui constituent dans l'espèce de véritables avantages. Ayant acquis non sans labeur cette compétence supérieure, je veux, autant du moins que le sujet le comporte, vous en transmettre le bénéfice; voilà mon second motif.

J'en ai un troisième. Depuis plus de quinze années j'étudie sans relâche la question du traitement glima- TÉRiQUE DE LA PHTHisiE, ct je pcusc VOUS être utilc en vous faisant connaître les conclusions auxquelles j'ai été conduit, puisqu'elles m'écartent complètement des règles un peu routinières qui dirigent encore aujourd'hui la pratique de la généralité des médecins. En effet, par suite de ces études,j'apporte de notables etprécises restrictions à l'emploi des stations méridionales, je fixe d'après des principes nouveaux les indications générales des climats chauds, et j'établis sur de nouvelles bases les indications particulières des divers groupes climatériqucs. Il m'a donc paru que je ne ferais point œuvre vaine en vous entretenant de ces questions, dont la solution est trop souventtroubléepar la préoccupation des intérêts locaux.

Pouvant le faire avec la même compétence, je ne crois pas moins utile de vous parler des eaux minérales appliquées au traitement de la phthisie pulmonaire, etde vous exposer mes vues et ma pratique personnelles à ce sujet.

Je veux, d'autre part, saisir cette occasion pour fixer votre attention sur l'importance du trailement hijgiéniqne, ct sur quelques moyens thérapeutiques, qui, en France surtout, me semblent encore trop négligés : j'entends parler ùcVhydrolhérapie ; — ùe VaéroLhérapie ou traitement pneumatique; — et de la cure de lait.

fi DE LA GURABILITÉ DK LA PllTHlSli;.

J'aurai aussi à vous faire part des résultais de mes études sur une méthode qui a été hautement préconisée dans ces derniers temps, savoir, les inhalations de benzoate de soude, et sur les effets de Vacide salicylique employé comme médicam-ent antifébrilc.

Je désire enfin profiter de l'opportunité qui m'est offerte pour affirmer à nouveau avec une énergie fortifiée par une plus longue expérience, un certain nombre de principes que j'ai formulés dès mes premiers travaux sur la maladie qui nous occupe, et que j'ai peut-être quelque litre à revendiquer comme miens. Ces principes ont trait à la palhogénie générale du tubercule et de la phthisie, mais ils renferment en eux d'immédiates applications à la thérapeutique, et par là ils occupent une place légitime dans notre étude actuelle, pour laquelle ils constituent la meilleure entrée en matière.

En ce qui me concerne, le début de cette histoire remonte à 1862. J'ai dit alors que la tuberculisation est toujours le résultat d'une nutrition imparfaite; m'écartant ainsi, et de Graves, qui voyait dans le tubercule le produit d'une nutrition pathologiquement pervertie par la scrofule, et de Hughes Bennett, qui assignait pour cause aux formations tuberculeuses un trouble de la digestion gastrique. Tandis que ces deux médecins éminents, égarés par un point de vue exclusif, ne visaient que l'une des origines possibles de la maladie, et en renfermaient ainsi l'ctiologie dans des limites tellement étroites qu'elles ne pouvaient être respectées, ma proposition dans sa formule générale incriminait au môme titre toutes les conditions qui, avec des points de départ différents et par des processus divers, peuvent aboutir

PRINCIPES DE PATllOGÉNIE. 7

enfin de compte àTinsuffisance nutritive, ou, comme je l'ai dit plus tard, à Vhypotrophieel à la dystrophie constitutiotmelles. Nombreuses, bien nombreuses sont ces conditions, et dans ce vaste domaine, je me trouvais également et heureusement éloigné de la conception trop exclusive de Graves touchant la scrofule, et de l'idée non moins étroite deBennett,sur la digestion stomacale. En fait, il n'est pas un des actes multiples et divers de la fonction de nutrition qui ne puisse créer par une perturbation persistante, l'état d'insuffisance nutritive qui caractérise la diathèse tuberculeuse : digestion, absorption, assimilation, hématose, hématopoïèse, tous ces éléments convergents d'une résultante unique qui est la nutrition, peuvent intervenir avec la même puissance dans la production de l'hypotrophie génératrice du tubercule, et pour ne laisser aucun doute sur la portée absolument générale que je donnais à cette expression de nutrition imparfaite, je formulais en 1869 dans la première édition de mon Traité de pathologie, cette autre proposition : La diatlièse tuberculeuse est essentiellement I constituée far l'insuffisance de la nutrition, ce terme étant pris dans son sens physiologique le plus étendu. | Tandis que dès 1862 je mettais ainsi au premier rang ^ de rétiologie de la tuberculose, la débilité constitution- i nelle résultant d'une nutrition imparfaite, je montrais à ) la même époque qu'au point de vue de son mode de pro- ( duction le tubercule doit être rapproché des produits | inflammatoires, puisque, quelle que soit la théorie his- ^ togénique que l'on adopte, l'exsudation ou la formation cellulaire n'est que l'expression finale d'un processus irritalif; c'est là ce que j'ai appelé V irritation phymato-

8 DE LA CURAlilLITÉ DE LA PHTHISIE.

gène. Dans ce môme travail de 18G2, j'ai fait remarquer que ces vues nouvelles sur la pathogénie du tubercule condamnent du même coup et la théorie de l'épigénèse soutenue par Laennec, et celle de l'hétéromorphisme, tandis qu'elles établissent et qu'elles éclairent un fait d'une grande importance pratique, à savoir, V influence de V inflammation sur le développement des tubercules.

Je reproduis les termes mêmes de cet exposé, afin de donner à cette vue rétrospective toute la précision noîcessaire : « Les phlegmasies des organes respiratoires, disais-jc dans une de mes annotations à la clinique de Graves, ont ici un double mode d'action : tantôt elles hâtent l'évolution de tubercules préexistants, tantôt elles favorisent la genèse de ces produits anormaux dans des poumons restés indemnes jusque-là. La première influence n'a jamais été niée, elle ne pouvait l'être ; mais la seconde a donné lieu à de nombreuses discussions qui ne sont même pas encore terminées, et il devait en être ainsi ; car aussi longtemps qu'avec Laennec on a regardé le tubercule comme un tissu nouveau, comme un véritable tissu vivant, possédant en lui-même les causes des changements qu'il éprouve, il était impossible, même en tenant grand compte de la prédisposition individuelle, de concevoir la moindre corrélation entre l'existence d'une pneumonie, par exemple, et l'apparition de ce tissu tuberculeux tout spécial. Cette difficulté n'existe plus aujourd'hui, et nous pouvons aisément comprendre comment une exsudation pneumonique qui se fait chez un sujet prédisposé, peut être modifiée dans sa constitution intime par cette prédisposition même, et déviée ainsi de son évolution naturelle Nous pou-

IMIINCIPKS DE PATHOGÉNIE. 0

vons relarder, sinon empêcher la genèse des tubercules chez les individus prédisposés, en prévenant chez eux, autant qu'il est en nous, le développement des affections inflammatoires de l'appareil broncho-pulmonaire. Telle est l'appUcation pratique de ces nouvelles données de pathogénie. »

Plus tard, en 1869, dans mon Traité de pathologie, j'ai affirmé à nouveau l'influence nocive des irritations et des inflammations broncho-plfeuro-pulmonaires, en les faisant figurer à titre de causes occasionnelles dans l'étiologie de la maladie, et j'ai proclamé l'importance el l'application pratiques de mes principes de pathogénie, dans cette proposition qui est elle-même à mes yeux la loi fondamentale de la thérapeutique : Les seules bases solides du traitement prophylactique el du traitement curateur sont fournies par la notion de nutrition imparfaite, el par la connaissance de Vinfluence nocive des phlegmasies. Enfin en 1872, da^s mes Leçons cliniques ; j'ai formulé les mêmes principes en des termes fort analo-[ gucs, que je tiens aussi à vous rappeler textuellement :

« I. La caséification est à tout âge un processus de dé- \ bilité.

» IL La genèse du tubercule vrai est un processus de débilité.

» III. Les irritations accidentelles communes, de quelque genre qu'elles soient, qui atteignent le larynx, les bronches ou les poumons, exercent sur la tuberculose et les lésions phthisiqucs une influence mauvaise, et cela à trois points de vue difl'érents : chez les individus encore sains mais prédisposés, elles favorisent l'éclosion des tubercules ou des altérations pncumoniques phthisio-

10 DE LA GURABILITÉ DE LA l'UTlIISlK.

gènes; — chez les individus déjà aflcclés, elles provoquent des poussées nouvelles; — elles aggravent et précipitent la marche des désordres préexistants.

» IV, La fièvre est un processus de consomption.

Ces quatre principes, disais-je à la suite de cet énoncé, dominent toute la thérapeutique des phthisies, car ils renferment les raisons d'exclusion de certaines méthodes de traitement, et en même temps ils indiquent et précisent la voie dans laquelle vous devez maintenir votre intervention. »

Depuis 1862, ces idées ont fait leur chemin, elles sont devenues l'objet d'un assentiment général, les observateurs les plus éminents se sont rencontrés sur ce terrain, et cela devait être puisqu'il est celui de la vérité; seulement la filiation historique de ce progrès n'a pas toujours été fidèlement reproduite; dans l'entraînement croissant de ce concours unanime, on a pu perdre, on a perdu de vue la participation respective de chacun, de ceux-là surtout qui ont été les premiers en date; de ce que ces principes sont universellement admis et appliqués, on a conclu sans doute qu'il en avait été toujours de même, et qu'il n'y avait point à se préoccuper ici d'une phase d'évolution; volontaire ou involontaire, Foubli est devenu complet (1). Je ne puis approuver cette méthode qui, poussée à l'extrême, aurait pour effet de supprimer l'historique de toutes les questions, et de les faire dater par chaque écrivain successif du moment précis où il

(1) Tel, par exemple, Lebcrt, qui, dans son livre de 1879, non seulement défend les miimcs principes de pathogénie, mais emprunte aussi les désignations que j'ai créées, irritation pliymalogènc, diathèse phymatogène, liypotropliic et dystrophie constitutionnelles, sans se soucier d'en indiquer l'auteur.

UNITÉ ANATOMIQUE. — DUALITÉ CLINIQUE. i\

prend la plume. J'ai eu, par suite, le désir bien légitime, je pense, de rappeler mon intervention précoce dans cette réforme, qui touche à la fois à la pathogénie et au traitement de la phthisie pulmonaire, et dont les principes, ainsi que je viens de vous le dire, dominent à mes yeux toute la thérapeutique de la maladie.

Cela dit, j'aborde l'exposé de mon sujet, et je veux avant tout vous prémunir contre l'opinion encore trop répandue, qui dénie à la phthisie pulmonaire toute possibilité de guérison. Il me paraît qu'il y a une sérieuse utilité, et une non moins réelle opportunité à proclamer plus énergiquement que jamais la curabilité de la maladie, et par suite la nécessité d'une thérapeutique active, en présence des récentes conclusions de l'histologie pathologique.

Je vous l'ai dit, Messieurs, le microscope a prononcé à nouveau l'unité anatomique de la phthisie pulmonaire; les mémorables travaux de Grancher (4872-1877), Gharcot, Thaon, ont montré que dans les masses imputées à la pneumonie caséeuse on retrouve sous un volume plus considérable , et indépendamment des produits inflammatoires communs, les mêmes éléments, le même arrangement d'éléments, et la même évolution que dans la granulation type, de sorte qu'il n'y a guère entre les deux ordres de lésions qu'une différence de volume : petit tubercule ou tubercule miliaire dans un cas, gros tubercule ou tubercule géant dans l'autre. Par suite, la dualité n'est qu'apparente; que la lésion soit petite et fragmentée en nodules isolés, qu'elle soit grosse et fusionnée en masses homogènes, c'est toujours en réalité

DE LA CURABILITÉ DE LA PIITIIISIE.

du tubercule SOUS le microscope, et en fin de compte la phthisie est toujours tuberculeuse; l'unité est ainsi rétablie de par l'analyse histologique. L'autorité des observateurs cités est telle qu'il est à peine besoin d'ajouter que leur conclusion doit entraîner la conviction ; car, quelque mouvant que soit le terrain de l'histologie, comment résister à un arrêt signé de Grancher et de Charcot? Il est permis peut-être de réserver les enseignements de l'avenir, quant à la généralisation absolue de cette conclusion, niais je l'accepte pour ma part, sous le bénéfice de celte réserve, dans la lorme même que lui ont donnée ses auteurs.

Or, le rétablissement de cette unité qui sort victorieuse de tant d'agressions puissantes, pourrait avoir pour conséquence de ramener au fatalisme et à la thérapeutique contemplative, issus de la conception théorique deLaennec; cette déduction, Messieurs, serait radicalement fausse. La conclusion unitaire aujourd'hui triomphante, est une conclusion anatomique; elle rétablit sur de nouvelles bases l'unité histologique, mais la dualité clinique n'en est point atteinte. Celle-là je la conserve entière; au point de vue de l'éliologie, notamment de l'hérédité, au point de vue des symptômes et de la marche, au point de vue du pronostic, la phthisie pneumonique ou caséeuse, que le microscope la juge tuberculeuse ou non, diffère et différera toujours de la phthisie tuberculeuse commune. Cette dualité doit être le guide du praticien, sa préoccupation constante doit être de déterminer pour chaque malade celle des deux modalités morbides qui est en cause. J'admets donc, je vous le redis encore, l'unile anatomique, et je suis heureux de