ERREUR DE L'UNIFORMITÉ THÉRAPEUTIQUE

la plus initiale de l'affection; en voici un autre enfin qui n'offre pas le moindre vestige de tuberculose, mais chez lequel on doit craindre, pour une raison quelconque, le développement ultérieur du mal. Ces trois catégories qui embrassent, à elles trois, la totalité des phthisiques et des individus exposés à le devenir, sont à coup sûr des plus disparates, tellement qu'en ce qui concerne les moyens hygiéniques et pharmaceutiques, aucun médecin ne voudrait admettre l'uniformité du traitement. Eh bien ! celte disparité s'efface, ou plutôt elle est méconnue du moment qu'il s'agit de la question des climats : phthisie avancée, phlhisie initiale, phthisie possible, cela devient tout un, et la règle thérapeutique qui devient une aussi est exprimée par cette formule non moins claire que concise : fuyons vers les pays chauds, au moins pendant l'hiver, et parmi ceux qui nous sont accessibles, recherchons les plus chauds; voilà le principe, voilà l'idéal. Cette étrange et constante préoccupation de la recherche du chaud est tellement puissante, qu'elle n'apparaît pas seulement dans les prescriptions immuables du médecin, mais qu'elle a fini par se refléter dans les documents climalologïques, je parle des documents sérieux ayant un caractère véritablement scientifique. Du moment que les auteurs en arrivent à la comparaison de localités plus ou moins analogues, ils cèdent invinciblement à la tendance que je signale, ils accumulent les chiffres, ils alignent les moyennes, ils en arrangent ou en dérangent le groupement, et ils finissent par établir la supériorité relative de telle ou telle station sur des écarts insignifiants dans la moyenne thermique annuelle ou saisonnière, comme si de pareilles différences pouvaient avoir

une importance quelconque lorsqu'il s'agit de fixer la constitution générale d'un climat, et surtout la valeur médicale respective des régions comparées. Cela est puéril, mais cela est la conséquence inévitable de cet entraînement irrésistible qui emporte médecins et malades à la recherche de la chaleur. Je ne dis rien, et pour cause, des documents plus nombreux encore qui ne sont que des plaidoyers pro domo.

Et au total, Messieurs, savez-vous ce qu'il y a au fond de tout cela? une pure et simple pétition de principe. On affirme que le froid favorise la production et le développement du tubercule, en quoi l'on oublie que la tuberculose n'est pas une bronchite; on affirme, d'autre part que la chaleur est un élément hostile à l'apparition et à l'évolution de ce produit, ce qui est démenti par la fréquence de la phthisie chez les indigènes des pays chauds; et de ces prémisses on déduit par une logique aisée les conséquences pratiques relatives aux climats chauds. Le malheur est, pour la solidité du raisonnement, que les prémisses sont une hypothèse qui n'a pas même l'appui d'un commencement de preuve; elle n'a d'autre base qu'une erreur médicale, car elle perd de vue le caractère diathésique de la tuberculose, et l'influence pathogénique absolument et constamment prépondérante de l'hypotrophie constitutionnelle.

Pour moi, je me suis dès longtemps écarté de ces sentiers battus; j'ai repoussé la prescription banale et routinière des climats chauds; j'ai repoussé également la théorie inversement exclusive des climats froids; et, envisageant la question des climats comme toute autre question thérapeutique, j'ai recherché, au lieu d'une

règle uniforme qui est une illusion et un danger, les indications et les contre-indications Lant pour les climats chauds que pour les climats opposés; par suite, j'ai pu déjà dans la première édition de ma Pathologie, en 4870, établir une distinction fondamentale entre la phthisie confirmée et la phthisie imminente; deux ans plus tard, dans mes Leçons cliniques, j'ai pu, fort de mon expérience, étendre la porLée de cette distinction aux phases initiales de la maladie; je n'ai cessé depuis lors de fixer mon attention sur ce sujet si digne d'intérêt, et aujourd'hui, après huit années de plus durant lesquelles j'ai utilisé sans relâche et l'observation des malades et ma connaissance personnelle des localités, je suis plus convaincu que jamais de la vérité des distinctions primordiales que j'ai formulées, de la diversité des indications pour l'agent climat comme pour les autres agents thérapeutiques, et je crois avoir acquis les éléments d'un parallélisme rationnel et utile entre les groupes pathologiques et les groupes climatériques. Ce sont ces éléments qui sont les règles de ma pratique, ce sont eux que je veux vous exposer.

Le problème ne comporte aucune solution générale et uniforme tirée d'une influence spéciale de la chaleur et du froid, ou d'un rapprochement erroné entre la tuberculose et la bronchite vulgaire ; les solutions sont variables et multiples, et elles sont subordonnées à un certain nombre de questions préalables, qu'il importe de poser nettement et d'examiner de très près.

Première question : Le climat, quel qu'il soit, a-t-il une action curative sur le tubercule? Non; la réponse est négative, et cela sans réserve. Il n'y a donc pas à rechercher

quels sont parmi les divers climats ceux qui possèdent au plus haut degré cette action curative, puisque cette influence est nulle pour tous indistinctement.

Deuxième question : Tous les climats sont-ils égaux devant la phthisie? ou bien, certains d'entre eux confèrent-ils aux indigènes une immunité soit absolue, soit relative? Vous concevez facilement l'intérêt de cette question. S'il est établi que dans des régions déterminées, la tuberculose épargne complètement les indigènes, ou ne les atteint que dans une proportion notablement inférieure à la moyenne ordinaire, il est bien clair par là même qu'il y a antagonisme entre l'indigénat de ces régions et le développement de la maladie; et s'il est établi, en ou tre,que ces lieux privilégiés diffèrent des localités voisines moins heureuses, uniquement par les conditions propres de leur climat, et non pas par une différence dans la manière de vivre de la population, il faut bien admettre, car la démonstration est évidente, que ce sont précisément les conditions climatériques qui sont la cause de l'immunité signalée. La question ainsi précisée et dégagée de toute ambiguïté, de toute équivoque, impose une réponse affirmative. Certaines parties de la Suisse, de la Silésie, l'Islande, les plateaux de la zone moyenne des Andes, les hauts plateaux du Mexique, voilà les plus notables de ces régions; pour plusieurs d'entre elles l'immunité paraît être absolue; pour la Suisse, à partir de 1300 mètres elle est bien près d'être absolue, puisque le document officiel de Mùller n'indique qu'un cas de phthisie sur mille habitants pour la période quinquennale de 1865 à 1869. Du reste, si au lieu d'envisager la Suisse en bloc, on considère isolément certaines régions d'une

élévation supérieure à 1400 mètres, on en rencontre qui jouissent d'une préservation que l'on peut vraiment qualifier de totale : c'est le cas de la Haute-Engadine, de la vallée de Davos et des plateaux qui l'avoisinent immédiatement.

Quelques médecins, plus ingénieux que renseignés, n'ont pas craint d'avancer que la véritable cause de l'immunité dans ces hautes régions est la mortalité considérable des enfants en bas âge, laquelle, détruisant les individus faibles, ne laisse survivre que les produits robustes, capables d'opposer à la tuberculose une résistance efficace. Je serais curieux de connaître les matériaux statistiques sur lesquels a été édifiée cette théorie fantaisiste.— L'immunité est moins complète sur les plateaux élevés de la Norvège, cependant il convient de noter qu'au rapport de Lochmann, la maladie y est moins fréquente que dans toutes les autres localités d'égale latitude.

Troisième question : Parmi les divers éléments dont la réunion constitue le climat, quel est celui qui est le plus directement en rapport avec cette immunité, qui la commande le plus immédiatement? La réponse est formelle, c'est l'altitude. L'abaissement de la température n'est qu'un élément accessoire, tout à fait insuffisant par lui-même; cela est bien prouvé par la grande fréquence de laphthisie dans les régions basses de la Russie septentrionale, de la Suède et de la Norvège; cela n'est pas moins établi par les différences que l'on constate, au point de vue de l'immunité, entre certaines localités de la Silésie ou de la Suisse qui ont des conditions climaté-

riques parfaitement comparables, à l'élévation près. L'ai-

m TRAITEMENT GLIMATÉKIQUE.

litude est donc ici le fait dominant ; mais cela dit, il faut reconnaître que si la thermalité n'a qu'une influence accessoire, elle en a pourtant une réelle, car la limite inférieure de l'altitude protectrice varie avec la latitude; pour arriver à la région de l'immunité, il faut s'élever beaucoup plus haut dans les Andes et l'Himalaya qu'en Suisse, plus haut en Suisse qu'en Silésieou enStyrie; pour la Suisse, cette limite est de 1300 à 4400 mètres; elle est aux environs de 550 mètres en Silésie, et c'est cette considération qui a fixé le choix de Brehmer pour l'établissement de Gôrbersdorf dont l'élévation est de 557 mètres ; or, en raison de la différence de latitude, les conditions thermiques du climat de cette dernière localité correspondent très sensiblement à celles qu'on rencontre en Suisse à la hauteur de 13 à 1400 mètres. En Styrie, s'il faut en juger par la hauteur du sanatorium d'Ausseequi est de 700 mètres, la limite inférieure de l'altitude d'immunité est plus élevée qu'en Silésie, et moins élevée qu'en Suisse, ce qui est parfaitement en rapport avec les conditions respectives de latitude et de longitude. Donc, dans les climats qui confèrent l'immunité, l'altitude est l'élément principal, mais elle ne vaut que si elle est associée à certaines conditions de température; car l'altitude qui est préservatrice dans une région déterminée cesse de l'être dans une région de latitude plus chaude, qui, à hauteur égale, présente une température plus élevée.

Cette étude nous apporte une preuve bien décisive de l'influence salutaire de la vie au grand air, je ne veux pas la passer sous silence. Si l'on considère isolément la population agricole, on voit s'abaisser pour elle la

limite inférieure de l'altitude protectrice; il résulte en effet du travail de Mûller que pour cetLe partie de la population l'immunité est sensiblement la même à 900 mètres qu'à 1300 mètres et au delà; d'un autre côté, la vie confinée peut annihiler dans une notable mesure l'influence favorable de la hauteur, car en Suisse, où les districts industriels s'élèvent jusqu'à 1200 mètres, c'est-à-dire bien près de la limite d'immunité, la fréquence de la phthisie à cette hauteur, pour celte population spéciale, est sensiblement la même qu'au niveau de 5 à 700 mètres, d'après la statistique de Millier. On pourrait inférer de là que la protection de l'altitude est illusoire, et que toute l'influence est imputable au genre de vie des indigènes. Ce serait une erreur complète; car ce même travail prouve que pour la population agricole considérée isolément, la proportion de la phthisie augmente à mesure que l'élévation diminue, de telle sorte que le maximum appartient à la zone de 200 à 500 mètres. Le genre de vie est certainement une donnée importante, je vous l'ai dit plus d'une fois ; mais même la modalité la plus favorable, c'est-à-dire la vie agricole, ne peutprévaloir contre l'influence nocive des basses altitudes.

Quatrième question : Quelles sont dans les régions de l'Europe centrale les conditions climatériques qui marchent de pair avec l'altitude d'immunité? Les principales sont une température froide l'hiver, fraîche l'été, des vents à direction et à heures fixes l'été, et quasi nuls l'hiver, une humidité peu marquée, une pureté parfaite de l'air. Or le climat qui présente cet ensemble de conditions, altitude comprise, est le type des climats fortifiants et stimulants ; d'où celte conséquence qui est la

conclusion naturelle de cet exposé : les climats d'altitude fortifiants et stimulants sont les seuls qui confèrent aux indigènes l'immunité absolue ou relative de la phthisie pulmonaire .

On n'est nullement autorisé à déduire de ces faits que les climats d'altitude ont une action curative sur la tuberculose, ce serait un non-sens; mais il est certain, en revanche, que ces climats préviennent plus efficacement que tous les autres le développement de la maladie chez les indigènes, et il n'est pas moins certain que, sauf contre-indications spéciales, ils offrent aux individus déjà atteints le milieu le plus favorable qu'on puisse rationnellement souhaiter. La preuve, elle est dans les résultats de l'observation qui depuis quinze ans se multiplient sans cesse; elle est aussi dans les faits que je vais soumettre à vos réflexions, faits incontestés parce qu'ils sont incontestables.

Par leur action fortifiante et stimulante, par l'activité qu'ils impriment au processus nutritif, les climats d'altitude répondent à l'indication tirée de la débilité constitutionnelle et de l'hypotrophie, et vous savez que c'est là la constante et fondamentale indication. C'est beaucoup déjà, car aucun autre climat, aucune autre méthode thérapeutique, ne peut atteindre le but avec une puissance égale; mais ce n'est pas tout, et par l'altitude, si elle est suffisante, ces climats ont une action spéciale et directe des plus salutaires sur l'état ctle fonctionnement des poumons. L'accord n'est point établi touchant la totalité des effets produits sur l'organisme par un abaissement barométrique constant, compris

entre '125 et 150 millimètres; on discutera probablement longtemps encore la théorie de la diète respiratoire résultant de la diminution relative de l'oxygène dans le milieu respiré, théorie que, pour ma part, je ne puis admettre pour les limites de raréfaction que je viens d'indiquer. On ne discutera pas moins la question de l'activité des combustions organiquesjugée par la quantité d'acide carbonique contenue dans l'air expiré; pour moi cependant, elle est tranchée par les expériences de Marcet et de Ghermond dans le sens d'une activité supérieure à celle de la plaine, au moins pour les altitudes dont je m'occupe. Mais, Messieurs, en dehors de ces faits qui sont encore douteux pour un certain nombre d'observateurs, il en est d'autres bien plus importants au point de vue qui nous occupe, et que je puis vous donner comme absolument certains. Mes études ultérieures chaque année répétées ont pleinement confirmé les propositions que j'ai émises en 1873 dans mon travail sur Saint-Moritz, et ces propositions, à ce momentlà, étaientdéjà fondées sur une observation de dix années. Aussi je me sens autorisé à reproduire cet exposé auquel je n'ai rien à changer; il s'applique directement aux altitudes alpestres suisses comprises entre 4500 et 4900 mètres ; mais il est également vrai pour les hauteurs qui avoisinent ces deux chiffres, soit au delà, soit en deçà (4900 à 2000 — 42 à 4500); les effets fondamentaux sont les mêmes, l'intensité de ces effets varie seule suivant les modifications de pression.

L'abaissement de la pression atmosphérique aux altitudes indiquées détermine ordinairement une certaine accélération des battements du cœur, mais cet effet,

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lorsqu'il a lieu, est temporaire; il s'efface au bout d'un petit nombre de jours. Chez tous les individus, en revanche, et pendant toute la durée du séjour, la circulation, dans son ensemble, est notablement modifiée en ce sens qu'il se fait à la périphérie un puissant afflux sanguin : les capillaires cutanés sont turgescents, et les téguments prennent une couleur d'un rouge violet que Ton retrouve sur les muqueuses supérieures, notamment sur celles de la bouche et de la langue ; après quelques semaines, la prédominance de la circulation périphérique produit une pigmentation plus forte de la peau. Gomme ce phénomène est plus marqué sur les régions habituellement exposées à l'action du soleil, on pourrait croire qu'il ne s'agit ici que d'une pigmentation par irradiation solaire ; mais la même modification a lieu à un degré moindre sur les parties protégées par les vêtements, et sa cause véritable est par là nettement démontrée. Dans quelques cas, plus rares qu'on ne le supposerait à priori, de légères épistaxis témoignent aussi du changement survenu dans la répartition du sang.

L'appel incessant du sang à la périphérie maintient les viscères dans un état d'anémie relative, lequel, en raison de son faible degré, ne se révèle que par des phénomènes favorables. Les fonctions cérébro-spinales sont plus actives et plus faciles, la tête est libre et légère, la puissance locomotrice est accrue, la respiration est remarquablement aisée, encore bien que le mode en soit grandement changé, comme nous le verrons dans un instant. Ces modifications organiques éveillent chez l'individu qui les subit le sentiment d'une force nouvelle, qu'il juge par comparaison avec son état ordi-

naire; il se sent dispos et gaillard, il a un entrain que justifie l'accroissement réel de sa capacité pourlelravail physique. Ces ciïets ont pour résultat final l'augmentation des forces nutritives, et la restauration de l'organisme.

La raréfaction de l'air produit dans la fonction respiratoire deux changements, qui sont le point de départ d'importantes modifications. La fréquence de la respiration au repos peut être augmentée de trois à cinq inspirations par minute, c'est du moins ce qui a lieu chez moi; mais en tout cas, la respiration est plus profonde, ou pour mieux dire plus ample. La raison, c'est que dans ce milieu raréfié, il faut une capacité, une absorption respiratoire plus grande pour maintenir dans l'appareil pulmonaire la quantité d'air nécessaire à l'accomplissement régulier des opérations de l'hématose et de la nutrition, en état de suractivité. Or, l'augmentation légère du nombre des inspirations fût-elle constante, ne saurait amener ce résultat; il ne peut être produit que par une ampliation pulmonaire plus considérable, qui met en jeu certaines régions du poumon, que j'ai appelées paresseuses, parce que, dans les conditions ordinaires, elles ne prennent qu'une très faible part à l'expansion inspiratoire ; ces régions sont les parties supérieures des organes. Mais comme la pression atmosphérique est abaissée, cette participation plus complète du poumon à l'acte inspiratoire implique nécessairement une augmentation d'action des forces musculaires qui président à l'ampliation du thorax; et cet ensemble de conditions subordonnées, toutes issues du changement de pression dans le milieu respirable, a

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pour résultai, en fin de compte, une gymnastique méthodique inconsciente, mais régulière et constante, de l'appareil respiratoire, qui est maintenu sans fatigue au maximum de l'activité fonctionnelle.

Ainsi sont produits par une intervention active des organes de respiration, des effets analogues à ceux qu'ils subissent passivement sous l'influence de l'air comprimé. Dans l'air raréfié, l'absorption respiratoire devient complète par le fait d'un travail actif des puissances musculaires; dans l'air comprimé, l'absorption inspiratoire accrue est la conséquence d'une pression augmentée, sous laquelle les poumons, et les poumons seuls, cèdent passivement. Ce rapprochement, qui me paraît digne d'intérêt, suffit pour établir la supériorité de la première condition, au point de vue du développement et de l'exercice réguliers des fonctions pulmonaires. Par l'énergie, la constance, l'égalité des effets, par la facilité de l'application qui a lieu d'elle-même, par l'absence de fatigue, le séjour dans le milieu raréfié des altitudes ci-dessus limitées est l'idéal de la médication aérolhérapique; or, nous avons vu précédemment la part importante qui revient à celte méthode dans le traitement de la phthisie pulmonaire. Mais j'ai à vous signaler d'autres résultats non moins précieux.

J'ai noté déjà, parmi les effets de l'altilude, la diminution de la charge sanguine des viscères au profit delà périphérie; eh bien! cette anémie relative, à laquelle participent les poumons comme les autres organes profonds, ajoute puissamment à l'heureuse influence de la suractivité respiratoire; car elle facilite la circulation pulmonaire, elle dissipe les congestions préexistantes, el

prévient tout mouvemenl fluxionnaire nouveau. Vous pouvez apprécier par là ce qu'il convient de penser du préjugé qui attribue au séjour dans les altitudes élevées une influence provocatrice sur l'hémoptysie; ce préjugé est une erreur; car pour les hauteurs que nous considérons, l'observation a établi ces deux faits : l'absence presque constante d'hémoptysie chez les malades pendant leur séjour; — la cessation des hémorrhagies chez ceux qui en ont été atleints, même dans les jours qui ont précédé de peu leur arrivée. Dans mon travail déjà cité, j'ai parlé d'un monsieur de Modène qui était précisément dans ce cas, et chez lequel l'hémoptysie n'a plus reparu du moment qu'il est arrivé à Saint-Moritz. Depuis lors, j'ai observé de très près le fils d'un riche manufacturier de Lille, qui a passé trois étés consécutifs dans l'Engadine, et qui n'y a jamais eu un seul crachement de sang, quoiqu'il fût sujet pendant tout le reste de l'année à de fréquentes fluxions hémorrhagiques.

Ces résultats de l'observation pouvaient être prévus, car les hypothèses que je combats n'ont d'autre base qu'une interprétation erronée des effets de l'altitude sur la circulation du sang. On part d'un fait vrai, l'afflux du sang à la périphérie et aux extrémités, mais on commet la faute de ranger les poumons parmi les organes périphériques, et de cet afflux présumé on induit la provocation hémorrhagipare. Or, l'expérience a démontré que dans la répartition circulatoire spéciale que créent les dépressions barométriques fortes, les poumons doivent être assimilés aux organes profonds, et participent à leur état d'anémie relative; les recherches de Poiseuille et de Volkmann ont prouvé en effet que la charge sanguine

des organes thoraciques est directement proportionnelle au degré de la pression atmosphérique, à condition, bien entendu, que la pression du milieu respiré soit la môme que celle de l'air qui pèse sur la surface du corps; c'est précisément là, ainsi que je vous l'ai précédemment expliqué, la différence fondamentale qui existe entre le séjour dans un milieu raréfié et la respiration de l'air raréfié des appareils pneumatiques, le corps étant soumis à l'atmosphère normale. Les conclusions préconçues relatives à l'hémoptysie ne sont donc pas fondées.

En résumé, les climats de montagne à l'altitude de 1500 à 1900 mètres ont une douhle action : l'une générale par laquelle ils assurent ,1a restauration constitutionnelle; l'autre locale par laquelle ils accroissent au maximum l'activité de la fonction respiratoire, tout en maintenant les poumons à l'abri des stases et des fluxions. Les climats qui,. en raison de leur latitude plus septentrionale, présentent à une altitude moindre des conditions thermiques analogues, possèdent des propriétés comparables quant à l'action reconstituante; mais ils n'ont point la même influence mécanique sur l'appareil pulmonaire, cette influence étant exclusivement subordonnée à la dépression barométrique, c'est-à-dire à l'élévation du lieu; les limites que j'ai plusieurs fois précisées sont nécessaires, selon moi, pour que l'altitude produise la plénitude de ses effets, et elles ne sont cependant pas assez élevées pour qu'on ait à craindre aucun phénomène pénible. Une autre particularité dont l'importance est considérable est également liée à l'altitude telle que je l'entends, c'est la sécheresse de Pair, qui devient par là un milieu réfractaire au dévelop-