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imaginant diverses manœuvres pénibles a comprendre et surtout à exécuter, manœuvres en vertu desquelles le lil qu’il emploie doit traverser, par deux fois et dans un ordre alternatif, chacun des deux piliers, de manière qu’ils soient unis comme par un lacet de corset.

5. Field. — Nous voyons peu les avantages d'une modification qui consiste à réséquer une portion circulaire de la peau du scrotum au niveau de l’anneau, dans le but de produire une cicatrice qui aide les piliers à supporter le choc de l'intestin.

6. Thompson. — Le procédé auquel ce chirurgien a eu recours n’a, en définitive, que fort peu d’analogie avec celui de Wood. Eu effet, dans ce procédé, on ne fait pas de suture des piliers, on fait la simple invagination d’une portion des enveloppes du sac avivée par résection de la peau qui les recouvre. Voici la description donnée par Thompson et reproduite par Jagot : « On fait au-devant de l’anneau externe un pli transversal, comme lorsqu’on opère une hernie étranglée, et on excise par deux coups de scalpel une portion triangulaire de ce pli. La base du triangle étant dirigée en haut, cette excision produit naturellement une surface ovale losangique, dépourvue de peau; on invaginé cette surface saignante (c’est-à-dire, croyons-nous, la surface extérieure des tissus avivés qui recouvraient le sac), et la traction que l’on est obligé de faire pour suturer la peau, suffit pour maintenir le contact des surfaces invaginées. » Cette opération est évidemment inefficace et son innocuité nous paraît plus (pie douteuse.

7. Spanton a récemment apporté la modification suivante à l’opération de Wood. Les instruments nécessaires

PROCEDES OPERATOIRES.

sont : un bistouri en forme de ténotome et un instrument en forme de tire-bouchon, dont l’extrémité acérée est plate et dont le manche est mobile (fig. 36).

Voici le manuel opératoire : On fait au scrotum une incision verticale, commençant en général à deux pouces au-dessous de l’épine du pubis; à l’aide d’un instrument

mousse, on décolle les adhé-

rences qui unissent le tégument scrotal aux enveloppes du sac; puis, à l’aide de l’index gauche introduit par la plaie scrotale (nous supposons une hernie inguinale gauche), on invaginé le sac jusqu’au niveau de l’orifice abdominal du canal inguinal. L’index invaginateur a sa face palmaire tournée en avant et protège le cordon. Saisissant alors le tire-bouchon de la main droite (/n/.37), on fait pénétrer sa pointe au travers de

la peau inguinale; puis, n’ayant d’autre guide que les sensations tactiles fournies par l’index invaginé, on enfonce le tire-bouchon par un mouvement de torsion, de manière que l’instrument, dans chacun de ses tours, embroche les piliers et le sac invaginé. L’opération est terminée lorsque l’instrument, ayant achevé son travail sous-cutané, vient montrer sa pointe dans la plaie scrotale {fig. 38). L’instrument est laissé en place jusqu’à ce que le travail inflammatoire provoqué paraisse suffisant (huit à quinze jours environ). Spanton a exécuté son opération 34 fois, sur lesquelles on compte 30 succès complets et 4 amélio-

de Spanton.

râlions. Plusieurs des malades ont même pu se dispenser de porter bandage.

Obturation du canal par le sac invaginé et fermeture par suture des piliers, tel est le double but de Spanton.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Nous voyons bien comment le sac est invaginé, enflammé et fixé ; mais la coaptation des piliers nous paraît médiocrement assurée; l’introduction du tire-bouchon

est certainement délicate; l’innocuité de l’opération nous semble difficile à admettre, et nous serions très surpris si ce tire-bouchon chirurgical faisait jamais fortune.

L’invagination avec suture de l’orifice herniaire est applicable à la cure radicale des hernies crurales et ombilicales.

Dans les hernies crurales, son exécution est facile à comprendre. Les trois figures 39, 40 et 41 que nous reproduisons d’après Gant ( The Science and practice of Suryery , London, 1871 , page 960), en donnent une idée

Fig. 39. — Cure radicale de la hernie crurale. Procédé de Wood.

Trajet suivi par l'aiguille.

suffisamment claire pour nous dispenser de la décrire en détail.

Dans les hernies ombilicales , l’invagination du sac disséqué et la suture de l’orifice ombilical ont été pratiquées par Barwell et Giraldès. Voici le procédé de Barwell, tel

P RO C. K I ) E S O 1 > ]■: Il AT O I R ICS.

que le décrit M. Duplay : « Le sac doit être incisé de telle façon qu’onmette à découvert l’ouverture abdominale par où s’échappe le péritoine. En haut de cet anneau se trou-

Fig. 40. — Cure radicale de la hernie crurale. Procédé de Wood.

Trajet suivi par le fil.

vent les vestiges du cordon fibreux de la veine et, tout autour du sac, une grande quantité de tissu cellulaire’plus ou moins chargé de graisse, le couvrant et cachant l’an-

neau fibreux abdominal. L’auteur conseille d’enlever un peu de ce tissu adipeux qui pourrait gêner pour faire l’opération ; il ajoute même que, lorsque la hernie est très volumineuse et ce tissu graisseux très

Fig. 41. — Cure radicale de la hernie crurale. Procédé de Wood.

Le fil est en place.

abondant, on peut le réséquer complètement avec une partie du sac herniaire lui-même. Ceci fait, on doit placer deux ou trois et même quatre sutures, selon la longueur de l’anneau à oblitérer. Ces sutures doivent être placées à une certaine distance des bords de l’on-

PROCEDES OPERATOIRES.

verture herniaire, afin de prendre dans chaque anse métallique une quantité assez notable de tissu résistant. Dans un seul cas, il a avivé les bords de cet anneau avant de faire la suture; il croyait cette précaution inutile, le revêtement péritonéal suffisant pour donner lieu à des adhérences cicatricielles. »

GiraJdès a eu recours deux fois à un procédé analogue: « La peau disséquée, dit-il, et le sac invaginé, je traversais les organes avec un fil métallique, je terminais l’opération en liant sur la peau les deux bouts du fil dont l’anse comprimait le sac contre la face interne de l'abdomen. » La dernière partie de la description de Giraldès est, on le voit, passablement obscure.

Méthodes et procédés opératoires applicables aux hernies réductibles et irréductibles.

Les procédés opératoires dont nous abordons l’étude, appartiennent à l’ordre des opérations directes avec incision large des téguments. L’opération ainsi conduite offre donc les analogies les plus grandes avec l'ancienne méthode de l’incision et, dans ses premiers temps tout au moins, elle est semblable à l’opération de la kélotomie pour étranglement. On peut même dire que, au débridement près, les deux opérations sont identiques. Ainsi l’incision large de la peau, la découverte du sac et des

anneaux caractérisent les procédés que nous allons passer en revue.

Ces premiers temps exécutés et la hernie étant réduite, avec ou sans ouverture du sac, on termine l’opération par des manœuvres diverses qui ont pour but de réaliser ce double problème dont la solution est depuis si longtemps poursuivie : Supprimer la cavité du sac, oblitérer les anneaux fibreux. C'est là ce que nous trouvons décrit dans toutes les langues, on peut le dire, sous le nom de méthode moderne de cure radicale des hernies. C’est aussi ce que beaucoup décorent du nom de cure radicale des hernies par la méthode antiseptique. Nous acceptons la première définition mais nous ne pouvons souscrire à la seconde. Personne n'est, plus que nous, fervent adepte des doctrines nouvelles de la chirurgie antiseptique et nous admirons trop les résultats merveilleux qu’elle donne dans la pratique chirurgicale pour nous permettre la moindre critique à son égard. Il est donc bien entendu que ce n’est pas l’application des règles générales de la chirurgie antiseptique aux opérationsde cure radicale que nousblâmons; notre objection est une simple question de mots.

Lorsque la méthode de Lister fit apparition sur la scène chirurgicale, elle eut malheureusement, comme toutes les innovations importantes, un certain nombre de détracteurs ; mais en revanche elle eut aussi ses croyants qui, d’accord avec l’esprit de l’église, suivant la spirituelle remarque de M. Pozzi (1), préféraient le païen à l’hérétique, et estimaient « qu’il vaut mieux ne pas faire le pansement que de le faire à moitié ».

(I) Quelques observations à propos du pansement de Lister. Progrès médical. 1876.

Or, ccs croyants, emportés par leur admiration, arrivaient à n’être plus compréhensibles. Nous avons gardé le souvenir d’observations dans lesquelles on parlait de guérison du mal de Pott par le pansement de Lister, ce qui voulait dire : guérison d’une carie vertébrale par un pansement spécial appliqué au niveau de la région inguinale. On nous concédera que cette manière de s’exprimer est pour le moins singulière, et que si la démonstration du rôle des pansements antiseptiques et de la grande sécurité qu’ils donnent dans l’ouverture des abcès ossiiluents, s’était bornée à de pareils énoncés, elle eût été peu concluante.

Ces réflexions s’appliquent entièrement à la dénomination de cure radicule des hernies par la méthode antiseptique. Les précautions générales de la méthode antiseptique permettent d’exécuter sans trop de danger les opérations destinées à guérir les hernies, cela est parfaitement exact ; mais ce n’est pas la méthode antiseptique qui guérit les hernies. Publier une observation avec le titre que nous blâmons, ajouter que la cure radicale est obtenue au bout d’une quinzaine de jours sans autre commentaire, c’est publier un document nul à tous les titres. Nous en avons trop rencontré, dignes de figurer dans cette catégorie, pour nous faire un scrupule de les critiquer.

Charles Steele est le premier chirurgien qui ait mis à profil les avantages de la chirurgie antiseptique pour tenter la cure radicale des hernies. Son opération date de 1873 : il s’agissait d’un enfant de 8 ans, atteint d’une volumineuse hernie inguinale. Le sac fut mis à nu, la hernie réduite et les piliers avivés et réunis par deux

points do suture au catgut. La hernie fut momentanément contenue, mais, au bout de 6 mois, à la suite d’un exercice violent, la hernie se reproduisit et brusquement s’étrangla. La tumeur était quatre fois plus volumineuse qu avant l’ opération. Charles Steele fit l’opération de la kélotomie suivie d’une nouvelle suture des piliers, et cette fois le succès fut réel. Au bout d’un an, l’enfant guéri pouvait quitter son bandage. Les opérations de Chiéne datent de la même époque.

En 1876, Nussbaum et Riesel pratiquaient la cure radicale ; enfin, c’est en 1877 que Czerny à Fribourg, Schede à Berlin et Socin à Bâle, commencent la série de leurs tentatives opératoires. Le nom de ces derniers chirurgiens est important à retenir, car malgré la priorité opératoire de Steele, c’est en fait, avec les publications de Nussbaum, de Riesel, de Czerny, de Schede et de Socin que la question de la cure radicale des hernies s’est relevée du discrédit dans lequel elle paraissait définitivement tombée.

Reverdin rattache à trois types principaux les diverses méthodes modernes de cure radicale :

1° Ligature ou suture du collet avec ou sans extirpation du sac (procédé de Nussbaum et Riesel) ;

2° Ligature ou suture du collet avec suture de la « porto » herniaire, avec ou sans extirpation du sac (procédé de Czerny) ;

3° Ouverture du sac, drainage du collet sans ligature du collet, sans suture de l’anneau (procédé de Schede). On remarquera que le procédé de Schede est, en somme, une simple opération de kélotomie sans débridement.

Ces trois divisions sont exactes et nous serviront

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

lorsque nous apprécierons la méthode dans son ensemble ; mais actuellement, c’est la partie opératoire seule que nous étudions et, si nous voulions décrire successivement le procédé de Czerny, celui de Riesel, celui de Schede, etc., etc., nous serions conduit à des répétitions sans nombre. Nous procéderons donc autrement. En somme, toutes les opérations modernes commencent comme la classique kélotomie, puis, suivant les opérateurs et suivant les cas, on ajoute à l’incision large des téguments diverses manœuvres portant soit sur le sac lui-même (ligature, suture, extirpation), soit sur l’orifice aponévrotique ou fibreux. Comment doit-on combiner ces divers actes? Quelle est leur valeur? C’est ce que nous aurons à déterminer plus tard. Mais, pour l'instant, c’est à les décrire successivement que nous devons nous attacher.

1° Incision des téguments. — Ici rien de spécial à noter; on procède comme dans l’opération classique de la kélotomie. Il reste bien entendu aussi que, dans toutes les opérations modernes de cure radicale, on a scrupuleusement observé les règles de la chirurgie antiseptique et recherché la réunion par première intention.

2° Ligature du collet du sac. — La ligature du collet du sac, temps essentiel des procédés modernes de cure radicale, répond à l’une des plus anciennes pratiques de la chirurgie des hernies; mais, sans revenir sur l’historique de cette question, rappelons que de nos jours plusieurs chirurgiens ont eu recours à la ligature du collet du sac dans des conditions opératoires se rapprochant à beaucoup d'égards des anciennes opérations.

Au dii’e de Valette, Pétrequin a proposé, dans les hernies inguinales, de passer une double ligature sous la

peau, de manière à comprendre le sac entre les deux anses de fil, exactement comme dans le procédé de Ricord pour la cure radicale du varicocèle, avec cette seule différence que, dans un cas, ce sont les veines et, dans l’autre, le sac herniaire que l’on cherche à comprendre et à serrer entre les fils. Valette remarque, avec raison, qu’un semblable procédé expose le plus souvent à manquer le sac. Vidal (de Cassis) a obtenu l’occlusion du sac non plus par la ligature, mais par X enroulement, sur un jeune homme qu’il opérait d’un varicocèle.

« Après avoir réduit les organes déplacés, dit-il, je passai , derrière les veines du cordon spermatique et derrière le sac, un gros fil d’argent, puis devant ces organes un autre fil. Le tout fut enroulé sur deux fils comme je le fais pour la cure radicale du varicocèle, seulement je saisis les veines un peu plus haut qu’à l’ordinaire. » Huit ans après. Vidal (de Cassis) a revu son malade; il était radicalement guéri de sa hernie. D'après Brillaud, M. Richet a fait, avec succès, la ligature dans un cas analogue.

Enfin, en 1866, Arthur Durham, chirurgien de Guy’s hospital, a communiqué à Boijal medical and chirurgical Society un cas de cure radicale de hernie inguinale par un procédé qu'il déclare nouveau. Réduction de la hernie, incision de la peau dans une étendue de 6 centimètres environ, au-devant du canal inguinal, incision de la paroi antérieure de ce canal , découverte du cordon, transfixion par un fil passant immédiatement au-devant des éléments du cordon, ligature du collet, suture de la peau, tels furent les principaux temps de l’opération. Au bout [de six semaines, le malade était