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DE l'accouchement ARTIFICIEL PAR LES VOIES NATURELLES, SUBSTITUÉ A l'opération CÉSARIENNE J^OSt morteniy LORSQUE LE TRAVAIL EST COMMENCÉ, l'ORIFICE CERVICAL DILATÉ OU DILATABLE.

Le conseil de tenter raccouchement artificiel par les voies naturelles, dans le cas de grossesse avancée, chez les femmes qui viennent de mourir, est relativement ancien et paraît remonter à Scheok (!665).

Toutefois ce conseil avait été peu suivi et était presque oublié, lorsque quelques cas vraiment extraordinaires de mort apparente chez des femmes grosses et en première ligne le fait de Rigaudeaux, attirèrent l'attention de Baudelocque et de ses successeurs sm* ce point. Tous pensèrent qu'avant de recourir à la section césarienne il fallait s'assurer de l'état des parties, et chaque fois que cela serait possible faire l'accouchement par les voies naturelles.

L'observation de Rigaudeaux a donc été le point, de départ de cette pratique nouvelle, et quelque connu que soit ee fait, il est si fécond en enseignements que je crois devoir le transcrire en entier.

Observation communiquée à M. Bruhier par M. Rigaudeaux, chirurgien aide-major des hôpitaux du roy et chirurgien juré, accoucheur, à Douai (1).

Il fut appelé le 8 septembre 1745, pour accoucher la femme de François Dumont, du village de Lowarde, à une lieu de Douai. On était venu le chercher à 5 heures du matin, mais il n'avait pu y arriver qu'à 8 heures et demie. On lui dit, en entrant, que la femme

(1) Observations sur les causes et les accideuts de plusieurs accouchements laborieux, etc., par M. Leviet Journal des savants. Janvier 1794, p. 34.

post moriém, alors que le travail n'est pas commencé, que le col a toute sa longueur, examinons le mode d'extraction par les voies naturelles, lorsque le travail est avancé, le col dilaté ou dilatable.

La première condition, la condition indispensable, c'est que la ceinture osseuse ait ses diamètres physiologiques, puisque la réussite n'est possible que si la manœuvre est facile, rapide.

Le fait s'est présenté. Belluzi partisan de l'accouchement artificiel pendant Fagonie, fut obligé d'attendre la mort de la patiente et de faire l'opération césarienue à cause d'un rétrécissement du bassin.

Belluzi, 1863. — Femme rachîtique, enceinte de 7 mois, mourant d'une dyspnée causée a morhillo retropulso. 11 ne put faire Taccouchement forcé à cause d'un rétrécissement extrême du bassin. Il attendit la mort de la femme, pour faire Topération césarienne. L^enfant donna quelques légers signes de vie.

Cette première condition remplie, le travail avancé, le col dilaté ou facilement dilatable, deux cas peuvent se présenter : ou bien la tête est profondément engagée dans le petit bassin. Ou bien c'est une autre partie du fœtus qui se présente; ousi c'est la tête, elle est restée mobile et laisse facilement pénétrer la main.

. Dans le premier cas, quand la tête est profondément engagée et fixée dans le petit bassin, et le col dilaté ou dilatable, tous les accoucheurs sont d'accord : le cas ne peut laisser place à aucune hésitation. Il est de toute évidence que le plus déterminé partisan de l'opération césarienne post mortem ne pensera pas à repousser la tête, à la faire repasser dans le grand bassin, et qu'une application du forceps est la seule conduite à suivre. Reinhart, qui cite cinq cas d'application de forceps sur des femmes enceintes mortes, fait allusion à un succès obtenu par Jackson (i). L'application avait été faite une demi-heure après

(!) Merrimann. Die regelsvidrig Geburt uhers, van kilian cité dans E.

Munoh. De Vaccouchement artificiel après la mort 1864.

la mort de la mère; après de longs efforts, il put rappeler Tenfant à la vie. C'est le seul cas de succès qui fût arrivé à la connaissance de Mûnch en 1866. Je n*ai pas été plus heureux, et je n*ai trouvé de mon côté aucune autre application de forceps après la mort avec conservation de Tenfant.

Devilliers eut à faire une application de forceps dans ces conditions; elle ne paraît pas avoir présenté de difficultés, puisqu'en cinq minutes il put extraire l'enfant, qui ne donna pas signe de vie. Voici les traits principaux de l'observation :

Devilliers, février 1862. — Primipare. Enceinte de 7 mois et demi, morte à la suite d'un vomissement de sang. Il y avait eu quelques douleurs; rorifice du col est au quart de la dilatation. On ne perçoit pas les bruits du cœur de l'enfant. Le mari s'opposant à l'opération césarienne, Devilliers plaça la femme en travers du lit, et fît une application de forceps. Il put extraire, en cinq minutes, un fœtus de l'âge indiqué plus haut, et qui ne donna pas signe de vie.

Je crois que c'était là la seule conduite à tenir quand bien même la famille ne se fût pas opposée à l'opération césarienne.

Lorsque, dans les mêmes conditions (baesin normal et col dilaté), la tête est mobile au détroit supérieur, ou lorsqu'une autre partie du fœtus se présente, c'est à la version qu'il faut recourir.

Cette opération, peut-être plus souvent pratiquée, a donné quelques succès.

Cependant, plusieurs accoucheurs (Meissner, Fulda, d'Outrepont) ont été fort opposés à cette pratique, soutenant que, s'il est vrai que dans ces circonstances, les membranes étant intactes, l'introduction de la main, la recherche des pieds, 'l'évolution, sont rapides et sans danger pour le fœtus, il n'en est pas de môme de l'extraction, pendant laquelle on peut rencontrer et on a rencontré en effet des difficultés. La circulation n'existant plus chez la mère, le moindre effort mal dirigé, la plus légère perta de temps est capable d'anéantir le souffle de vie qui persiste encore chez le fœtus.

Les résultats donnés par la statistique sont tels qu'on a dû - I chercher à faire autrement et mieux; ces résultats sont tels

'qu'ils justifient presque Roser de s'être cru autorisé à pratiquer f l'opération césarienne chez une femme qui allait mourir, et

[ - réussit ainsi à sauver l'enfant,

; ' - N'avions-nous pas raison de dire que cette courte série de

j: . 5 observations, citée plus haut, est très-heureuse?

:■ Elle prouve, malgré les 'attaques dirigées contre elle, que la

, . version post mortem est supérieure à l'opération césarienne.

I ' Elle lui est supérieure parce que l'intervention est immé-

■ , diate; que l'intervention étant immédiate et la manœuvre le

plus souvent rapide, il y a plus de chances d'extraire l'enfant i vivant.

l L'opérateur n'a pas les hésitations inhérentes à l'opération

< .; césarienne.

j Dans l'opération césarienne il se demande si la mort n^est

J qu'apparente, s'il ne va pas ouvrir une femme vivante, doute

il qui a fait hésiter la main de plus d'un médecin.

l . L'opération est par elle-même si grave, qu'on ne se résout à

l .. la faire, qu'avec le consentement, l'assentiment de la famille;

souvent la famille hésite, parfois refuse, d'où un retard presque névitable.

Quelque courts que soient les préparatifs de l'opération, ils exigent quelques instants; car elle doit être faite avec autant de soins que si la femme était vivante, de là de nouveaux délais.

C'est à cause de ces retards et de ces hésitations que les sta-^ tistiques d'opérations césariennes donnent de si tristes résultats, c'est parce que dans la yersion post mortem y il n'y a ni retards ni délais j que dans la trop courte série donnée plus haut, le résultat est relativement si favorable.

DE l'accouchement ARTIFICIEL APRÈS LA MORT, LORSQUE LE TRAVAIL EST AU DÉBUT OU N'KST PAS COMMENCÉ» — DE LA MORT APPARENTE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES.

L'idée de dilater rapidement le canal cervical chez les femmes gui meurent en état de grossesse avancée, même avant le début du travail, et de terminer en quelques instants Taccouchement comme si Torifice était dilaté, appartient à plusieurs»

Il paraît certain que, dès 1833» Duparcque en fit le sujet d^une communication à la Société de médecine du département de la deine. Plus tard, en 1832, Heyman conseillait dans ces cas Taccouchement forcé, à Texclusion de Topération césarienne. Mais il est hors de toute contestation que c'est à Rizzoli que revient le mérite d'avoir démontré que non-seulemect cette opération est praticable, mais que le plus souvent elle est presque aussi facile et aussi rapide que lorsque le col est dilaté , qu'elle n'est pas beaucoup plus dangereuse pour l'enfant, pas plus dangereuse pour la mère, dont les parties molles ne présentent que les lésions de Taccouchement physiologique.

Hizzoli a le mérite d'avoir fait accepter cette méthode par ses

me rappelant ce que j'avais fait chez Maria Muani, je voulus essayer la même méthode, et si c'était possible satisfaire le désir des assistants qui ne voulaient pas qu'on laissât des traces apparentes de Topération césarienne.

La femme placée sur le bord du lit, les cuisses fléchies sur le ventre, soutenues et écartées par deux aides, j'introduisis Tindex de la main droite dans le vagin, je trouvai l'utérus très-bas,Je col presque entièrement effacé, Torifice fermé, mais ses bords si souples qu'il ne me futjpas difficile, par une légère pression, d'y introduire la pulpe du doigt explorateur, là, je sentis un corps solide et résistant, probablement la tête du fœtus; continuant cette manœuvre je pus faire pénétrer deux doigts en écartant, par une pression modérée, les bords de l'orifice, je pus rompre la poche des eaux et alors introduire la main. Trouvant manifestement la tête je voulus faire pénétrer mon bras pour aller à la recherche des pieds et faire évoluer le fœtus, je trouvai à cela une grande difficulté. Cependant je n'abandonnai pas la partie, et pendant cette manœuvre forcée, ayant jeté par hasard les yeux sur le visage de la femme, j'observai un mouvement de la lèvre inférieure qui attira mon attention ; ne me rendant pas compte si c6 mouvement venait d'un choc imprimé par la manœuvre ou si c'était un signe de vie; je continuai l'opération sans m'arrêter, je trouvai les pieds, fis évoluer le fœtus et je pus extraire un fœtus du sexe féminin, vivant et assez vigoureux. ,

L'accouchement forcé terminé et tandis que je replaçais la femme dans son lit, pressant peut-être le bras que j'avais saigné, à ma grande surprise je vis s'écouler du sang; ce fait s'ajoutant au mouvement des lèvres' me fit croire à une mort apparente. Je ne me trompais pas, en faisant de fortes frictions, en comprimant le thorax, en insufflant de l'air dans la bouche au moyen d'une canule, en plaçant un flacon d'ammoniaque sous les narines, la physionomie commença à s'animer et j'eus le bonheur de la voir revenir à la vie. (Verardini. Delparto forzato nelle, etc., p. 31.)

Pinizio, 1862 J'ai eu depuis l'occasion de mettre le procédé en

pratique dans un cas d'éclampsiè hystériforme^ survenue à la suite d'une vive frayeur chez une femme de 27 ans enceinte de huit mois environ, frayeur qui avait provoqué tous les symptômes d'une mort apparente.

Ce fait a vivement intéressé les élèves présents à ma clinique ; la

la grossesse est àe cinq mois et (xôlinelli fait pénétrer trèsfacilement la main.

Talinucci trouve chez son éclamptique grosse de huit mois, le col complètement effacé^ roriflce fermé, mais ses bords souples,

La patiente de Pinizzio, atteinte d'éclampsiê hystériformê était à huit mois de grossesse, Finizzio trouve le col utérin non encore dilaté, mais dilatable.

Le fait de Hyernaux fait seul exception. Le col était long d'un demi-centimètre environ et son orifice permettait à peine l'introduction de la pulpe de Tindex.

Il résulte de ces observations, dont on pourrait facilement grossir le nombre, que, pendant lès derniers mois de la grossesse, Tagonie ou la mort presque toujours provoquent le travail.

Ceci facilite singulièrement la manœuvre et nous conduit à examiner le procédé opératoire.

Plusieurs ont appelé cette méthode accouchement forcè^ expression peu heureuse : accouchement forcé, entraînant l'idée de force déployée et aussi de lésions et de déchirures. Or, la main a presque toujours facilement et rapidement pénétré dans la cavité utérine, et dans le cas où Tautopsie a pu être faite, la seule lésion trouvée a été la déchirure du col qui est constante dans l'accouchement physiologique.

C'est pour cela que quelques auteurs italiens l'ont appelé accouchement provoqué et artificiel instantané, Jaxissêns, accouche* ment instantanément provoqué^ Rizzoli, accouchement artificiel instantané.

Le nom importe peu pourvu qu'on sache bien que cet accouchement forcé demande en réalité peu de force et que cette manœuvre n'entraîne aucune lésion grave.

Le plus souvent la main seule suffit. Pris à l'improviste, sans appareil instrumental, sans aide, l'accoucheur peut terminer l'opération.

Le mode opératoire recommandé par Rizzoli, employé par Técole de Bologne, est des plus simples. On fait fixer le fond de l'utérus, ou on le fixe soi-même de la main gauche. Puis la main droite glissée dans le vagin, on introduit l'index dans

parut point avoir le sentiment de Topération qu'elle venait de subir.

L'enfant confié à une bonne nourrice était bien portant deux mois après. La mère survécut vingt heures et n'eut pas d'hémorrhagie.

Autopsie. — Utérus assez contracté; son orifice montrait à peine les traces du passage si récent du fœtus. On n'y voyait qu'une petite fente qui n'aurait pu avoir de conséquences fâcheuses.

Belluzzi, 1864. — Extraction d'un fœtus de huit mois, vivant, chez une femme agonisante atteinte d'apoplexie cérébrale, en dehors du travail de l'accouchement, 28 ans, cinq couches heureuses. Belluzzi ne parvint pas à entendre les bruits du cœur à cause de la respiration râlante de la moribonde. Il pénétra avec la main disposée en côije dans Torifice utérin. Dilatation et évolution faciles. Extraction d'un enfant de huit mois qui prit le sein et vécut trois jours. La femme mourut le soir. Bien que la femme ne perçût aucune sensation, il y eut quelques contractions de l'utérus.

Belluzzi, 1865. — Accouchement forcé chez une femme enceinte de uitmois, succombant à une maladie de cœur (avec dyspnée). Femme Tarozzi, 34 ans, 4 enfants, grossesses pénibles, accouchement laborieux, auscultation impossible à cause de la respiration râlante de la mère. Orifice utérin présentant le diamètre d'une monnaie de 2 lires, et dilat?ible.

Présentation du sommet. Dilatation graduelle, introduction de la main, évolution, extraction facile. Enfant mort depuis plusieurs jours. Au grand étonncment de tous, la mère survécut trois mois", malgré une pneumonie hypostatique.

Hyernaux, 1869.— Elisabeth Van G..., 27 ans, primipare, huitième mois ; phthisique, agonisante. Col utérin long, pointu, fermé k Torifice interne, orifice externe du diamètre d'un crayon de grosseur ordinaire. On perçoit faiblement les bruits du cœur fœtal.

La main droite soutenant le fond de l'utérus, l'index gauche est poussé contre l'orifice externe du col ; il en franchit toute la hauteur et arrive à l'orifice interne qui cède h une faible pression. Hyernaux tiraille ce conduit dans tous les sens et introduit un second doigt. Les doigts sont remplacés par une pince à polypes, dont il écarte les anneaux pour dilater plus rapidement.

Enfin, trois de ces femmes guérirent. La première opérée de Pellegrini, atteinte d'apoplexie céréhvalGt guérit parfaitement.

La seconde opérée, atteinte aussi d'hémorrhagie cérébrale avec hémiplégie, put se lever le trente-cinquième jour.

La malade de Moretti. atteinte de congestion et d'œdème pulmonaires, qui avait un pouls filiforme, et qui fut accouchée dans le sopor, le soir, avait repris ses sens, et la guérison fut complète.

Des 10 autres femmes, 3 éprouvèrent un soulagement momentané après l'accouchement.La phlhisiqued'Esterle éprouva un soulagement passager ; chez celle de Duparcque, la respiration fut plus libre, moins râleuse, et elle survécut cinq jours contre toute attente ; la femme atteinte de maladie de Bright, accouchée par Esterle, éprouva un soulagement passager et mourut quarante heures après.

L'accouchement provoqué ou forcé pendant Tagonie, loin de hâter la terminaison fatale, comme le craignait Duparcque, la retarde plutôt; et, résultat autrement intéressant! dans des cas en apparence désespérés, comme ceux de Pellegrini et de Moretti, la délivrance modifie de telle sorte et si rapidement les conditions de la circulation, que les malades ont éprouvé une très-rapide amélioration et ont pu guérir.

D'ailleurs, nous ponsons que, de même qu'il est équitable de considérer cette série de 13 enfants extraits vivants comme exceptionnellement heureuse, il est peut-être sage de considérer ces faits de guérison comme exceptionnels. Quelle que soit l'opinion qu'on s'en fasse, ils corroborent ce que nous avait enseigné l'accouchement prématuré provoqué, qlii dans des cas excessivement graves, a amené un changement que rien ne faisait espérer et parfois une guérison définitive.

Une autre particularité intéressante à noter, c'est que la délivrance ne s'est accompagnée d'hémorrhagie dans aucun de ces quinze cas, et chez plusieurs de ces femmes qui sont mortes, quelques heures et même une heure après l'accouchement, l'utérus s'est contracté ou rétracté, comme chez des femmes en pleine santé.

. 1861, alors qu'il était uniquement question de l'opération césarienne post mortem.

AUjourd'iiui, si notre législation ne protège pas mieux le médecin, il peut du moins, dans de certaines limites, se protéger lui-même, concilier à la fois les intérêts de la mère,"ceux *r^ de l'enfant, les siens propres. *

Inquiéter un médecin pour avoir retiré d'un cadavre un enfant parla version, se comprendrait peu, et qitai*t aux poursuites pour homicide involontaire, elles sont devenues impossibles.

Grâce à cette méthode, il peut donc éviter bien des ennuis ; il ne doit d'ailleurs jamais perdre de vue, qu'en cas de mort subite, un excès de prudence est en quelque sorte nécessaire. La plus légère inattention peut lui coûter cher comme le prouve le fait suivant :

Enterrée vive !

Dernièrement (1), devant la cour d'appel de Naples, vint une Cause très-intéressante. A Gastel del Giudice, village dô la province de Naples, une femme sur le point d'accoucher fut prise d'un malaise subit et, quelques instants après, elle gisait sans connaissance. Le médecin qui fut appelé déclara, après Tavoir examinée, qu'elle était morte. Pressé de faire l'opération césarienne, il répondît que c'était inutile, qu'il n'y avait aucune espérance de sauver l'enfant. La malheureuse fut ensevelie après vingt-quatre heures seulement.

Quelques jours après, comme on devait enterrer une petite fille, la sépulture fut ouverte, et on remarqua que le cadavre n'était pas dans la position où il avait été placé.

La nouvelle s'en répandit. On descendit dans la sépulture, et on vit avec horreur que le ruban qui entourait les jambes était rompu, qu'elle avait les mains à la bouche comme pour délier le lien qui la serrait, et qu'elle était accouchée d'un enfant qui était mort.