C. Action des mydriatiques

a. Les anciens (1) connaissaient déjà l'action raydrialique de quelques plantes et s'en servaient dans l'abaissement de la cataracte. Cependant la vertu de cette nature qu'on a attribuée à VanagaUis n'a pas été conOrmée par l'expérience. L'influence de la belladone sur la pupille est mentionnée pour la première fois par Van Swieten (2), puis par Reimar (5), Mellin, Ray et d'autres; Loder (4) fit usage de l'infusion de cette plante dans l'extraction de la cataracte. Néanmoins, CbarleUimly (5), qui découvrit l'action mydrialique de la jiisquiamc, a le mérite d'avoir été le premier à généraliser l'emploi des mydriatiques en oculistique. Presqueà la mcmeépoque, Darwin (6) indiqua les avantages qu'on pourrait en retirer dans certaines ophthalmies. — L'influence sur l'accommodation ne fut recherchéeque plus tard, et avec

(1) Pline, Hinl. nalnratis; livre XXY, cliup. 13.

(2) - Commenlaria in II. BocniiAVii apliorismos, de, I. III.

(3) Dariés, /)(■«)!. de Atropd bdludonû ; Li|>siic, I77G.

(4) Com|>. S(;iiii'i;iii.i, Vvbur den graucn Stur, p. 83. (rO Ca'U. gctehrtc Auzcigc, 1800.

(G) Zoonomia; I. Ili, p. 152 /Londres, 1801.

une précision adiniiable par le docteur Wells (1); dans ses expériences sur le docteur Cutling, il nota la perle totale de l'accommodation et même un léger reculement du punctum remotissimum.

L'étude comparée d'une foule de substances et de préparations a montré que les mydrialiques les plus propres à être employés se rencontrent dans les solanées : parmi les plantes de celle famille, VAtropa belladona doit être préférée, pour diverses raisons, à toutes les autres, même au Datura stramonium el à VU^josciamiis niger (^). Sont supérieurs à tout cela, l'atropine pour les cas où l'on ne recherche qu'un effet modéré, el le sulfate d'atropine pour ceux qui demandent une action plus forte : l'atropine se dissout dans 450 |)arlies d'eau, et lesulfated'alropineeslextrêmemenl soluble. Une goutte d'une solution de \ partie de sulfate d'atropine dans 120 parties d'eau, degré de force que nous représentons par l'expression \ : 120, suffit déjà parfaitement pour produire un effet complet (3). L'action est, du reste, d'autant plus faible et dure d'autant moins longtemps que la solution est plus étendue. L'usage interne de ce médicament, usage qui exige de la circonspection, détermine aussi la mydriase.

b. Les principaux phénomènes qui suivent l'instillation du sulfate d'atropine sont : \° l'augmentation du diamètre de la pupille, suivie de l'immobilité de l'iris; 2^ la diminution et bientôt la perle totale de l'accommodation.

La dilatation de la pupille est considérable chez l'homnie

(1) Philonopliical Truiism lions, 1811, I. I, |i. 378. J

(2) KiJïi'ER, Onderzutkinf/en ovcr de kun.ilinalif/c vcrwijding va» den ongappel; Diss. iiiaiig., Ulre(!lil, 184!).

(3) Si rin.-lillalioii (lu :>iiir)iiu d'utropinc est suivie, un bout d'une deini-hcurp, de douleur cl d'iujeclion, c'est que la prépiirotioii n'est pos bonne; il survient alors, si on en continue l'uiiplicoiion, une iiifliiinniiilion particulière que j'ai docrilc sous le nom d'alropinismc L'usage de lu bonne prcpai ulion, continué pendant plusieurs nrais, déicrminc aussi, chez quelques personnes, une inllammalion de cetie nature ; il faut alors mettre de cote le nicdicamciit pour tout de bon. Il est rare, duns ce cas, que d'autres mydrialiques soient supportes. Les rcoclifs ne permettent pasde rccunuullre lesulfalcd'ulropinebien préparé. (Comp.KtivrER, hc. cil.)

l" SESIËSTRC ISliii, t. LUI. i

(surloul chez les jeunes sujets), chez le cliien cl chez le chat; fille est moins grande chez les lapins, faihle chez les oiseaux, où elle avait passé inaperçue avant nos recherches, très manifeste chez les grenouilles, nulle ou à peine sensible chez les poissons. A la suite de l'inslillation du soluté au 1 : 120, la dilatation commence à se montrer chez l'homme au bout de 13 minutes, et elle atteint presque son maximum dans l'espace de 20 à 2d minutes. L'action mydriatique est d'autant plus prompte à apparaître que l'individu est plus jeune et la cornée plus mince. Dans les grenouilles et les oiseaux, la dilatation de la pupille ne met que d'une à deux heures à disparaître et fait place à un rétrécissement de courte durée.

La marche de la dilatation chez l'homme, après l'instillation du soluté au 1 : 120, est représentée par la ligne d d de la fig. 1 ; le retour de la pupille à son diamètre normal est

Fig. 1.

représenté dans la fig. 2 par la ligne Sur la ligne des abscisses sont marquées les minutes écoulées à parti r du moment de l'instillation, lequel correspond au zéro ; les longu eurs des ordonnées, comptées vers le bas, perpendiculairement k aa, donnent les diainèlres Iransvcrses de la pupille, qui soni in-

diqués en niilliinèlres par les nombres placés en avant des droites horizontales. La monsuralion de la pnpille a été pra^ tiquée avec précision au moyen de rophlhalmomctre ; l'œil examinant était exposé à un éclairage dont l'intensité était chaque fois exactement la même, et son congénère était ferme: on laissait entre chaque observation un court intervalle de repos. La flgure 2, dont les abscisses représentent en

l'ig. 2.

jours la durée totale des variations de grandeur de la pupille, donne de la même munière les diamètres dans la courbe située au dessous de a a'.

L'accommodation commence à diminuer un peu après le début de la dilatation pupillaire. Au bout de quelques jours, elle revient peu à peu, en même temps que la mobilité de la pupille. La fig. 1 donne, dans la courbe pp, la marche du punctum proximum absolu, et dans la courbe r r, celle du punctum remotissimum. On voit que ce dernier point éprouve à peine un léger déplacement, tandis que le point le plus rapproché de la vision s'éloigne de l'œil. Ce recul du punctum proximnm commenceà s'opérer de 12 à ISminutes après le moment de l'instillation ; il est encore peu marque au

bout de 26 minutes, alors que la pupille est déjà presque complètement dilatée; il marche ensuite rapidement et se ralentit de nouveau avant d'atteindre son maximum, qui a lieu 103 minutes après le moment de l'instillation, lorsque p et r coïncident et que l'accommodation est en conséquence totalement abolie. — Au bout de 42 heures, on trouve la pupille un peu plus petite et jouissant déjà d'une légère mobilité; on constate en même temps l'existence d'un faible degré d'accommodation, qui croit ensuite assez rapidement jusqu'au quatrième jour, mais qui né recouvre la plénitude de sa valeur première que le onzième jour.

L'observation qui a servi à construire les figures 1 et 2, a été prise sur l'œil de mon aide de clinique, M. Hamer, qui est parvenu, par l'exercice, à déterminer très exactement son punctum proximum absolu, en donnant aux lignes visuelles leur maximum de convergence, en même temps qu'un œil est exclu de la vision. Aux résultats qu'on peut déduire des figures, nous avons à ajouter les remarques suivantes :

1 Après le retour de l'accommodation, le troisième jour et les jours suivants, la latitude d'accommodation relative se trouve dans les mêmes conditions que chez les myopes (1) : pour des convergences moyennes, on ne peut disposer d'audelà d'une très petite fraction de l'accommodation existante. M. Hamer a trouvé, par exemple, le sixième jour, que pour une convergence de9 pouces qui, sur l'œil exempt d'atropine, mettait en activité environ la moitié de l'accommodation totale, l'œil soumis à l'inslillation n'employait que 1/3 de l'accommodation qu'il était déjà en état de développer pendant le maximum de convergence.

2. Dans le cas de M. Hamer, qui est celui d'une myopie légère, le point le plus éloigné de la vue distincte est resté à peu près stationnaire. Il s'éloigne ordinairement un peu plus de l'œil; il recule encore bien davantage, s'il existe dans l'œil

H) F.-C. DoHOERS, Amelropie en hare gevolgen, in-S", "Ulrcclil, Van der Posl 1860, p. 58.

un effort continuel de l'accommodation, comme cela est propre à l'hypermétropie, et comme on le rencontre assez fréquemment chez quelques amblyopes, les astigmatiques et chez de jeunes myopes.

3. Lorsqu'on fait des efforts d'accommodatio», les objets paraissent plus petits (micropie) : on croit, en effet, leur dislance moindre qu'elle ne l'est en réalité, et attendu que l'angle visuel n'est pas devenu plus grand, on s'imagine l'objet plus petit (1).

Pour l'œil alropinisé, les objets paraissent beaucoup plus fortement éclairés, surtout lorsque les deux yeux sont ouverts à la fois ; auquel cas la pupille de l'œil qui n'est pas sous l'influence de l'atropine est plus étroite que de coutume, par suite de la contraction sympathique. La comparaison se fait eu regardant un objet clair placé sur un fond sombre, chacun des yeux étant armé d'un verre prismatique dont l'angle est tourné en dehors.

La perte de l'accommodation, après Tapplicalion de l'atropine, est d'autant plus gênante que la pupille, en raison de sa largeur si insolite, donne lieu déjà, avec une faible aberration de l'accommodation, à de grands cercles de diffusion ; il faut donc, pourvoir nettement à différentes distances, des verres différents, et c'est à peine s'ils laissent quelque latitude à la vision. Le trouble de la vue varie d'ailleurs suivant l'état de réfraction de l'œil: les emmétropes voient bien à distance, mais ils ne peuvent rien distinguer de près, sans le secours de verres convexes; les myopes accusent moins de géne, car bien que la vision des objets éloignés soit beaucoup plus confuse pour eux, cependant ils peuvent souvent encore lire à la distance de leur punctum remotissimum, lequel n'a pas changé de place; chez les hypermétropes, la plus légère action du mydriatique suffit à déterminer un trouble tel qu'ils ne peuvent guère voir distinctement sans

(I) J'ui observé ce phénomène pour la première fois sur moi-môme, ct^j'cn ai tJoniié rexplicalion ci-dessus dans Ntderlaudsch LanccI, IBVA ; Dccl VI, p. C07.

verres convexes. Un seul œil esl-il sous rinfluence de l'atropine, la vue en est d'aulanl plus troublée, parce que la clarté de Tiinage nette dans l'autre œil est si faible par rapport à celle de l'image diffuse dans l'œil niydriasé. Il est préférable de fermer l'œil atteint de mydriase. Lorsque les deux yeux sont sous l'influence mydrialique, il n'y a aucune contre-indication à se servir de verres convexes.

c. J'ai étudié, eu 18S4, avec le dCcleur de Ruiter (1), le mode d'action des mydriatiques. De son côté, à la suite de recherches indépendantes des nôtres, M. de Graefe était arrivé au même résultat que nous, à l'époque où je publiai mon travail. Ces expériences ont mis hors de doute le passage de l'atropine dans l'humeur aqueuse. En effet :

CL. L'action de ce mydriatique est d'autant plus prompte à se manifester que la cornée est plus mince et l'animal plus jeune. L'ablation des couches externes de la cornée accélère l'apparition des premiers symptômes (de Graefe). Lorsqu'il survient un peu de mydriase, à la suite de frictions du mydriatique sur la région sus-orbilaire, c'est le plus souvent parce qu'il en est entré quelque trace dans l'œil. Lorsqu'on introduit une grande quantité de solution d'atropine dans une incision faite à la peau (sur des chiens), on ne tarde pas à voir la pupille du côté opposé se dilater aussi (par action générale). (3. L'application du mydriatique bornée à la cornée donne, sur les yeux de grenouilles, dans l'espace de quelques minutes, une dilatation encore appréciable, alors même qu'on a préalablement enlevé le cœur ou décapite l'animal, ou réséqué le cerveau et la moelle épinière, ou qu'on a été jusqu'à isoler complètement l'œil. On observe le même phénomène sur une tète de veau séparée du tronc et sur des lapins récemment mis à mort. y. Une trace d'une solution très diluée de sulfate d'atropine, ayant été introduite, au moyen d'un tube capillaire, dans la chambre antérieure d'un lapin, y détermina la dilatation de la pupille, à. Après avoir été

(1) Loe. cit.

soumis, sur place, à des instillations prolongées, l'œil irun lapin fut lavé complétemeni au moyen d'un large courant d'eau; l'humeur aqueuse fut ensuite évacuée et Iransporlée dans l'œil d'un chien, où on la maintint longtemps en contact avec cet oagane (de Craefe l'injecta aussi dans la chamhre antérieure): on vit alors se produire une dilatation notable de la pupille. C'est là l'expérience capitale. La quantité de substance active qui^avait pénétré dans la chamhre antérieure, est pourtant très minime, attendu qu'une solution au 1 : 120000 agit déjà aussi énergiquement, quand elle est maintenue plus longtemps en contact avec la cornée. Dans la mydriase produite par l'usage interne du médicament, l'humeur aqueuse qu'on relire de la chamhre antérieure est iuaclive.

Reste enGn la question de savoir par l'intermédiaire dequels nerfs l'atropine absorbée exerce l'action que nous venons d'étudier. Tout d'abord, il n'est pas admissible que cette substance agisse directement sur les fibres musculaires. En considérant que la nature de ces éléments contractiles est identique dans le sphincter et dans le dilatateur de la pupille, on devra s'attendre à ce qu'ils soient influencés tous deux de la même manière par l'atropine, et qu'il ne puisse en résulter un agrandissement considérable de l'ouverture pupillaire. Nous nous arrêterons donc à cette idée que l'atropine agit sur les fibres nerveuses ou sur les cellules gangliouaires. a. Le muscle sphincter est paralysé : les mouvements réflexes et le mouvement accommodalif de l'iris sont abolis ; il y a, en même temps, paralysie de l'accommodation (et par conséquent, du muscle ciliaire), paralysie qui, à la vérité, n'est pas complète d'aussi bonne heure que celle du sphincter de la pupille. Il s'ensuit que les fibres du nerf oculo-moteur sont paralysées, et en dernier lieu, celles qui sont situées le plus profondément, c'est-à-dire celles qui se distribuent dans le muscle ciliairc, un argument de plus en faveur d'une action de l'atropine sur les éléments nerveux. (3. le muscle dilatateur palpait se contracter éncrrjiqucmenl : la preuve en serait que,

dans la paralysie du nei f oculo-moleur, l'alropine augmente encore d'une manière noiable la grandeur de la pupille, ainsi que M. Rucle (1) Ta le premier observé. Lemême phénomène a lieu sur les animaux auxquels on a enlevé le nerf oculomoleur. Pour expliquer ce fait, on admet une action excitante sur le nerf grand sympathique, excitation que nous avons peine à nous figurer continue, à moins qu'elle n'ait lieu par l'inlermédiaire descellules ganglionaires. Jl est reconnu, en effet, que ces cellules agissent d'une manière toute spécifique, et nous voyons, par l'effelde la strychnine (2)mise eu contact immédiat avec la substance grise de la moelle épinière, qu'elles peuvent être amenées à un état continu d'excitation, sous l'influence de certaines substances. Après une forte application d'alropine sur des lapins, j'ai vu la pupille se dilater encore davantage par l'irritation de la portion cer- Nicale du grand sympathique, preuve au moins que ce nerf n'est pas paralysé. Si l'on a fait la section préalable du grand sympathique, la pupille du côté correspondant ne s'élargit pas autant que celle du côté opposé, sous l'influence de l'atropine. Bifli (5) et Cramer (4) ont aussi vu dans ce phénomène une preuve de l'action irritante exercée sur le grand sympathique. iMais ces expériences ne sauraient nous suflire ; à nos yeux elles ne sont pas probantes : les différences de grandeur (le la pupille, observées danscescondilions, peuvent parfaitement s'expliquer par la seule variation de l'action du grand sympathique, suivant que celle-ci est normale ou abolie, jointe à la paralysie du nerf oculo-moteur. Avouons que la première expérience n'est pas non plus décisive. En admetliintque, dans la paralysie ou l'ablation du nerf oculo-moteur

II) RuETE, Klviische Beitrœgc z. Palliohgie nnd Physiologie der Augen iind nitrni : lîninswirk, 1843, p. TM).

(2) Si Uiirley n'a pasol>tcini ilc li'ianos dons ces comlilions, cela doit être imputé vi-;:i-cml)li>l)|piiii'iit à l'emploi iruno ^ollllioll trop forle (V. KoEiLivEn, Vtrhandl. dm Ge>flt.irh. Wuerzbnrg; B. IX, p. XVII.

(3) liitorno (lU injluenza du hanno sull' occliio i due nervi grandi sywpalhiro t vagn ; Pavir, 18iG, p. 12.

^^) IIH arrommodalie-vcrmogen ; \%")7,, p. 127.

ses fibres continuent à agir d'une manière plus faible, mais invariable, sous l'influence du ganglion ciliaire, la paralysie complète de ces fibres, jusque dans l'iris même, suffirait à expliquer l'augmenlalion ultérieure, consécutive à l'application de l'atropine, sans qu'il fût besoin d'admettre une irritation du nerf sympathique.

Il est probable que l'atropine exerce une influence stupéfiante sur le nerf trijumeau. Cependant elle agit comme à l'ordinaire, quand ce nerf est paralysé chez l'homme, ou réséqué sur des lapins. La pupille était-elle primitivement plus large sur un œil que sur l'autre, comme c'était le cas du malade observé par le docteur Snellen (1), elle continue à être plus large après que les deux yeux ont été atropinisés. Étaitelle, au contraire, plus étroite sur un œil, comme on l'a vu dans les expériences sur les lapins, elle n'en demeure pas moins plus étroite que sa congénère, sous l'influence de l a- Iropine sur les deux yeux. On ne peut rien dire de cerlain relativement à l'action de l'atropine sur les nerfs vaso-moleu.rs de l'iris.

D. Action des myotiques.

a. Le besoin d'un véritable myotique se faisait sentir depuis longtemps dans l'oculistique. En vain avait-on essayé toutes sortes de substances. Il est vrai qu'on ne peut refuser toute action myotique à des substances anciennement indiquées, telles que Scmen sanlonicum (Himiy), Daphne Mezereiim (Hahnemann), iV/coi<fma Tabacum (Uehe), Aconitum Napellus, Secale cornutum et autres médicaments; mais leurs propriétés, en outre irritantes, sullisaientàen proscrire l'emploi dans la pratique. Les mêmes inconvénients se montrèrent dans les recherches que j'ai faites avec le docteur Kuijper (/oc. cit.) louchant la nicotine, l'extrait d'aconit et la digitaline, et

(t) Voir Tijdtrhrift voor geneexkunile, 1801.

M. A. Weber (1) dut payer d'une kératite une application imprudente de digitaline sur son propre œil.

Des feuilles de tabac fraîches paraissent encore ce qui est le mieux supporté. Les injections hypodermiques de morphine, dans lesquelles de Graefe (2) trouva un moyen vraiment puissant, non-seulement de resserrer la pupille, mais encore d'augmenter la réfraction, ne répondaient assurément pas non plus au but spécial qu'on avait en vue. Il nous semble qu'on a trouvé dans la fève de Calabar le médicament désiré.

L'action générale de celle fève à ordalie avait déjà été étudiée par le docteur Daniell(1846) et plus à fond parM. Chrislison (185b). M. Van Hasselt (Êphémérides de janvier 18S7) avait reconnu que la myose est le symptôme principal de sou action générale, lorsque M. Thomas Fraser (3) découvrit que l'application locale de la fève de Calabar rétrécit la pupille, et le docteur Argyll Robertson (4) démontra l'influence de cette substance sur l'accommodation, et l'introduisità titre de nouveau médicament dans la pratique ophlhalmologique. Viennent ensuite les recherches de M. Harley (b), relatives surtout à l'action générale, avec les expériences additionnelles de M. Hulke, puis les travaux de M. Bowman et de M. Soelberg Wells (6), suivis finalement de ceux de MM. de Graefe (7), Hamer (8), Rosenlhal (9) et Schelske (10). J'ai continué, avec M. Hamer, les recherches qu'il avait commencées. Après les beaux travaux que nous venons de rappeler, nos eiïorls ont tendu à enrichir en quelque sorte nos conuais-

(1) A. Weber, Verhandlungeii der von 5 bis 6 seplembcr 1839 iu Heidtlberg versamiHelteH Augaiùrize ; Berlin, 1860.

(2) Vo» GnAEKE, Deutsche Klinik; 20 avril 18GI.

(3) Th. Fraser, Dissert, inaugurale soulenue ù Édinibourg, le 31 juillet 1862.

(4) Robertson, Ediub. Medico-Cliirurg. Sociely, i février 18G3. (îi) Harley, Conf. Med. 7 ï»»c«, 20 juin 1863.

(6) Med. Times, 16 mai 1863.

(7) VonGraëpe, Deutsche Klinik, 1863, no|29 ; cl Archiv f. Ophthalmologie, B. IX.

(8) Hamer, Nedcriands Tijdschrifl voor Geneeskunde, juillet 1863. (!)) ItosENTiiAL, Archiv f. Anatomie u. Phijsiulcgie ; 1863.

(10) Schelske, Klinischc Slonatsbldlter f. /iugenheilkunde ; 1863, p. 380

sauces louchant celle substance, moins remarquable par le nombre des expériences que par leur précision.

Les seules préparations jusqu'ici connues, qui renferment le principe actif de la fève de Calabar, et qui m'ont été envoyées, sont : un extrait alcoolique brun foncé ; deux sortes de papier, un brun et un violet, préparés d'après la méthode de iM.SlrealfeiId;et deux solutions de l'extrait dans la glycérine, une faible c et une forte c'. Sur l'étiquette de cette dernière, on lit : « Un minime équivaut à quatre grains de fève. »(1)

b. Comme phénomènes principaux succédant à l'application cfe la fève de Calabar dans le cul-de-sac conjonclival, viennent eu première ligne un rétrécissement de la pupille et un spasme de r accommodation.

L'action primaire, qui succède immédiatement à l'apprication de la fève de Calabar, est une irritation de courte durée; puis, au bout de quatre minutes, surviennent de légères contractions spasmodiques de la paupière inférieure, bientôt suivies du rétrécissement de la pupille et presque en même temps du spasme de l'accommodation.

Lorsque la dose instillée est suffisante (1/4 de goutte de la solution c', pur ou étendu d'eau), le rétrécissement commence au bout de cinq à dix minutes ; il atteint son maximum dans l'espace de trente à quarante minutes, ne s'y maintient que peu de temps, et se met à diminuer peu à peu, déjà au bout de trois heures, pour disparaître entièrement en deux à quatre jours, et faire place parfois même à un peu de dilatation. La durée toiale de l'effet de ce myolique est donc plus courte que celle de l'action de l'atropine, par suite probablement d'un pouvoir endosmotique plus grand de la fève de Calabar.

Les figures 3 cl 4 représentent la marche des phénomèneschez M.Hamer(V. les fig. 1 et2, relatives à latropine, pp. 26 el27).

La fig. 3 embrasse une durée de deux heures.

(I) Dcpuiscelle époque, MM. Savory tl Moorc onlinvcnli; de pelits disques de tjcloliiie, aucaliibitrctù l'uti-opino, solubles, gradués danslaqiiaiitilédupriucipciiclif qu'ils rciiferiuuiil, et Irùs coiiiMiodt s pour lu prulimic (V.aux uiiiioiitcs). (La Rcduc.)

La fig. 4 comprend une période de trois jours.

L'action de la fève de Calabar a été modérée dans ce cas et

exempte de douleur. J'ai mesuré la pupille à l'aide de l'ophthalmomètre et à un éclairage toujours égal.

Kig. 5.

A l'égard du resserrement de l'orifice pupilhiire cl des phénomènes qui s'y rallachcnt, voici les particularités dignes de remarque :

1" Le diainèlrc de la pupille devient encore plus petit (de 1^ à 2 millimètres)que celui que donne normalement la lumière la plus intense qu'on puisse supporter, jointe au plus grand efTorl possible d'accomtnodalion (de Gracie).

2" L'influence de la lumière n'est cependant pas abolie : on peut facilement consiaier sur soi-même principalement la contraction rovsvnsKcllc ou sympathique, par la méthode

enloptique, en l'ermaiU et ouvrant allernativement l'œil (Voy. p. 6), comme l'a fait M. de Graefe. Les mouvements sont lents ; le rétrécissement sympathique dure trois secondes, la dilatation sympathique, quatre secondes (Id.)-

Kig. i.

En outre, la pupille présente fréquemment un contour anguleux. Le milieu otlVe l'apparence d'un voile de crêpe, et le bord libre est netiemenl circonscrit par une zone plus forlenuîiii éclairée d'une lumière difl'nse (fîg. 5, A); celte zone devient plus large pendant la contraction sympathique (fig. b, B), el prend alors une teinte foncée d'un jaune sale, tandis que lespace central se montre avec une couleur jaune. (Dans l'observaiion entopliqiie, la pupille est vue retournée. >olie figure 5 représente celle image renversée à son tour cl donne, pur conséquent, la vraie forme de la pupille de rail gauche.)

3" C'est surtout au début du rétrécissement de la pupille que le diamètre de celle-ci est animé d'oscillations spasmodiques involontaires.

Fig. 5.

4° L'illumination des objets est faible et est accompagnée d'une teinte brunâtre inaccoutumée (Bowman). Cet effet s'accorde, il me semble, avec ce qu'on observe dans les éclipses de soleil, où l'on voit la lumières'affaiblir d'une manière inusitée, bien que le contraste entre la lumière solaire et les ombres qu'elle projette, ait son intensité ordinaire. Lorsqu'un seul œil est affecté de myose, le moyen le plus commode pour constater la grande différence d'éclairage, c'est de dédoubler l'image à l'aide d'un verre prismatique.

5° Les cercles de diffusion d'un point lumineux, situé en dehors de la dislance de la vue distincte, sont d'autant plus petits que la pupille est plus étroite, et la vision des objets placés en dehors des limites de l'accommodation est beaucoup moins confuse.

6" Après la disparition de la myose, la pupille devient parfois un peu plus grande qu'auparavant.

Le spasme de C accommodation se révèle par le déplacement à la fois du pimctum remotissimum et du punctum proximum, comme le montrent les lignes rr et pp tracées au-dessus, de la ligne aa des abscisses, dans les fîg. 3 et 4. Les courbes en question nous font connaître la marche complète de ces deux points. Nous avons à ajouter, en outre, les remarques suivantes :

1) Pendant la détermination du punclum remotissimum, l'accommodation devient périodiquement le siège de spasmes cloniques, en sorte que les objets vus (à distance), avec un même verre, paraissent alternativementdistincls ou confus. Les

. points de la courbe rr correspondent aux intervalles de détente. Ce n'est qu'une heure après l'application du myotique, qu'on redevient maître de son accommodation. La courbe rr nous apprend encore que, quoique la dose de fève de Calabar fût faible et que par conséquent la douleur fût aussi presque tout à fait nulle, le pvnctum remotissimum s'est rapproché de cinquante-six pouces de l'oeil ; sa distance physiologique chez M. Hamer est de 7.3 pouces; l'œil mettait donc involontairement en activité presque les deux tiers de la latitude d'accommodation absolue qu'il possédait primitivement (de b6 à 7.3, c'est-à-dire 7\).

2) La détermination du punclum proximum a été effectuée à l'aide des procédés optométriques les plus parfaits. La marche de ce point est ainsi obtenue avec une exactitude trèssatisfaisante. Dans un essai antérieur sur M. Hamer, l'action fut bien plus intense après l'application d'un seul morceau de papier à la fève de Calabar titré ; les spasmes douloureux durèrent plus de six heures, et les efforts d'accommodation suscitaient de telles exacerbations de douleur qu'il fallut renoncer à déterminer le point p.

3) Lesfjg. 3et4 montrent encore que, pendant la période de déclin des effets du myotique, la latitude d'accommodation est augmentée, qu'elle est à son maximum au bout de cent minutes (flg. 3), et que ce surcroit de latitude acconimodative ne disparaît que peu à peu(Gg. 4). Dans une expérience antérieure, la latitude d'accommodation était augmentée dès le début de l'action du myotique, l'influence sur le piinctum proximum ayant été notablement plus grande que sur \epunctum remotissimum. Dans l'observation repiésentée par la fig. 3, c'était plutôt le contraire.

4) Un symptôme très important, c'est l'intensité avec la-

quelle laccommodalion entre en jeu à la moindre impulsion de la volonté. Ce phénomène est encore très accusé, alors que le punctum remotissimum a déjà repris presque sa position primitive. Tandis, par exemple, que sur l'œil droit (celui qui n'était pas sous l'influence du myotique), le point de la vision « distincte se trouvait naturellement à dix pouces, pour une convergence de dix pouces, cent cinq minutes après l'application de la fève de Calabar, ce même point n'était, à l'œil gauche, qu'à 4,5 pouces de dislance, rejoignant ainsi, à peu de chose près, le punctum proximum absolu ; au bout de trois heures, le point en question n'élait encore qu'à 5,6 pouces de l'œil gauche,- la convergence étant la même: il se trouvait à 6,2 pouces, près de sept heures après l'adminislralion du myotique, et à 8,3 pouces, au bout de onze heures. Aussi longtemps 'jue la latitude d'accommodation resta plus grande sur l'œil gauche, on put aussi y observer une différence d'accommodation à égalité de convergence des deux yeux. (On a procédé à ces déterminations, en cherchant le numéro du verre négatif dont il fallait armer l'œil myosé, pour que, à la distance de dix pouces, les deux yeux vissent avec la même netteté les fils de l'oplomètre ou les lettres de l'échelle typographique, pendant qu'on plaçait avec rapidité la main alternativement devant chacun des yeux.) Dans la myose, l'accommodation relative se rapproche donc de celle des hypermétropes : beaucoup d'accommodation pour peu de convergence. — Le phénomène réciproque s'observe dans l'action de l'atropine.

5) Dans l'état décrit sous le chiffre 4) la différence de position d\i punctum proximum, suivant qu'on emploie, pour le déterminer, des lignes verticales ou horizontales, est plus grande d'ordinaire (Bowman). Cet excès apprrent d'astigmatisme provient certainement en partie de ce que l'inégalilé de convergence entre les deux observations entraîne une plus grande inégalité. de réfraction,

6) Toutes les fois que l'œil est adapté à une dislance plus

pelile que celle qui normalement répond au degré d'effort alors déployé, les objets paraissent agrandis (macropie), de même que, dans le cas inverse (V. p. 29), ils paraissent rapelissés (micropie).

7) L'accroissement de la réfraction, dans les intervalles de détente, dure ordinairement à peine une heure, à un degré quelque peu appréciable. Lorsque la dose du myolique est très grande et cause une vive douleur persistante, l'augmentation de la réfraction peut se maintenir plusieurs heures. Eu employant une petite dose, on a pu obtenir un resserrement notable de la pupille, sans que l'aecommodatioo en fût affectée d'une manière très marquée.

EnCn, il nous reste à rappeler que, suivant M. de Graefe, l'acuité de la vue diminue quelquefois, plus particulièrement dans la période d'augmeut du spasme; effet probable du manque de stabilité de l'accommodation : du moins, il ne dépend pas de l'affaiblissement de la clarté par le rétrécissement de l'orifice pupillaire. Ajoutons encore que, dans un cas d'absence de l'iris, la réfraction et l'accommodation furent influencées comme à l'ordinaire.

La fève de Calabar n'agit pas avec la même intensité sur tous les animaux. Sous ce rapport, elle offre une grande analogie avec la belladone, en ce sens qu'il] suffit d'une petite dose du poison africain pour produire un haut degré de myose dans l'œil du chien et du chat, comme dans celui de l'homme, tandis que l'effet obtenu sur les lapins, les oiseaux, et surtout les amphibies et les poissons, est bien moindre.

En appliquant sur les animaux une dose plus forte que celle qu'on peut se permettre chez l'homme, on obtient une myose encore plus considérable. Mais nous n'avons jamais vu survenir l'immobilité absolue de l'iris.

c. Relativement au mode d'action de la fève de Calabar, des expériences du genre de celles qui ont été instituées à l'égard des mydriatiqucs, conduisent à une conclusion identique, il est vrai qu'en ce qui concerne le passage de ce mé-

dicanient dans la chambre antérieure, M. de Graefe n'a pas pu s'en convaincre direclement par les propriétés myoliques de l'humeur aqueuse extraite d'un œil, après inslillaliou du poison africain, et transportée ensuite sur l'œil d'un autre animal. On réussit pourtant à mettre en évidence le passage de l'agent myolique dans la chambre antérieure, eu n'évacuant l'humeur aqueuse qu'après l'application prolongée d'une forte dose de fève de Calabar, et en la maintenant ensuite longtemps en contact avec le nouvel œil dans lequel on l'instille.

Nous nous sommes aussi occupés spécialement desavoir par l'intermédiaire de quel nerf agit la fève de Calabar. Quant à présent, il est reconnu qu'elle provoque un spasme du sphincter de la pupille. Le haut degré du rétrécissement ainsi produit rendrait déjà insuflisante une e7^p]icalion basée sur la seule paralysie du muscle dilatateur, si l'accroissement de réfraction, qui implique la participation énergique du muscleciliaire, ne mettait entièrement hors de doute la contraction spasmodique du muscle sphincter, placé sous la même dépendance nerveuse que le muscle accoramodateur , et associé à ce dernier dans son action. D'ailleurs, la section préalable du grand sympathique et du nerf trijumeau n'empêche pas la fève de Calabar d'augmenter encore le resserrement de la pupille d'une manière appréciable, ainsi que le prouvent nos expériences sur les lapins. Le nerf oculo-moteur commun et eu particulier la courte racine qu'il envoie au ganglion ciliaire, ont donc un rôle à jouer dans les effets des substances myotiques. Il est contraire ànos idées sur l'identitédenaturede toutes lesGbres nerveuses, qu'une substance déterminée, telle que la fève de Calabar, puisse avoir une influence paralysante sur certaines fibres et être une cause de paralysie, en même temps qu'elle serait pourd'autres une cause d'excitation, etqui plus est, d'excitation tétaniforme. C'est pourquoi, dans ce cas aussi, nops préférons admettre une action sur les cellules ganglionaires spécifiques qui sont dans l'œil même. Cet état d'exci-

talion du système ciliairc interne n'est pas. un obstacle, comme on l'a vu, à la manifcslalion d'un surcroit d'activité musculaire provoquée par un acte volontaire ou réflexe. Il se passe dans ce cas quelque chose d'entièrement analogue à ce qu'on observe dans l'action de la strychnine sur les muscles soumis à l'empire de la volonté.

Il est moins aisé de démontrer jusqu'à quel point la fève de Calabar exerce aussi sur le muscle dilatateur une action opposée à celle de l'atropine. Tout d'abord il est certain qu'il n'y a pas paralysie complète de ce muscle : même après une application longue et continue de fève de Calabar, sur des lapins et des chiens, l'irritation du nerf sympathique dilate toujours encore un peu la pupille. Entre autres expériences à cet égard, nous avons fait les suivantes :

Le nerf trijumeau du côté gauche est divisé : insensibilité de l'œil, rétrécissement de la pupille; — le sympathique cervical du même côté est irrité à trois reprises : à chaque fois, dilatation de la pupille; on coupe alors le nerf sympathique : la pupille paraît encore plus étroite qu'elle ne l'était avant l'irritation de ce nerf; — de la fève de Calabar (1/3 de goutte de la solution c') est maintenue pendant longtemps en contact avec les deux yeux : au bout de huit minutes, le rétrécissement de la pupille commence à se manifester; il est très considérable au bout de quinze minutes, à un plus haut degré à gauche; trois minutes plus tard, contractions tétaniques des membres, respiration pénible, asphyxie imminente : on recourt à la respiration artificielle; vingt-deux minutes après l'application du poison, la mort survient, accompagnée de légères convulsions des membres ; — le grand sympathique est de rechef irrité : nouvelle dilatation de la pupille. Ainsi, après une mort lente, suite de l'intoxication produite par l'instillation de la fève de Calabar, la portion du grand sympathique qui innerve l œil est encore excitable. Ce fait est d'accord avec cet autre que, dans la section du sympathique cervical, la pupille est plus petite du côté où le nerf a été divisé, que ce

soit avant ou après l'application du myotique sur les deux côtés.

Nous supposions que l'examen de l'action de la fève de Calabar, dans les cas de paralysie du nerf oculo-moteur, jetterait plus de jour sur le rôle du grand sympathique dans la myose artificielle. De divers côtés , on avait remarqué que le resserrement de la pupille ne fait pas défaut, lors même que le nerf de la troisième paire est paralysé. Sur un premier individu, dont la pupille, soumise aux essais ordinaires, paraissait immobile, on projeta un faisceau de lumière intense, et en observant à l'ophthalmomètre, on s'aperçut que l'iris jouissait encore d'un peu de mobilité. La paralysie étant ainsi reconnue incomplète, nous renonçâmes à des recherches qui, en pareil cas, n'auraient pu conduire à aucun résultat certain. Chez un deuxième malade, une femme de 32 ans, le nerf oculo-moteur droit tout entier était atteint de paralysie absolue; celle-ci s'était lentement développée, depuis six semaines seulement, après avoir été précédée, durant quatre années, de maux de téte continuels, accompagnés parfois d'érysipèle de la moitié droite de la face: dans ce cas, la pupille ne donnait aucun signe de con striction, malgré l'arrivée d'une lumière très intense dans le fond de l'un des yeux ou des deux à la fois. Néanmoins, l'extrait de fève de Calabar instillé dans Toeil du côté paralysé, y détermina le resserrement de la pupille, comme à l'ordinaire, ainsi que le montre la figure 6. La réfraction subit en même temps une légère augmentation. C'est là un fait important en lui-même: il démontre la production d'un spasme dans le sphincter paralysé, et nous fait mieux comprendre la dilatation ultérieure, suite de l'application de l'atropine, dans de pareils cas de paralysies, par sa seule action sur les fibres intra-ocul aires du nerf oculo-moteur. Il s'ensuit encore que la fève de Calabar agit par contact immédiat, action qui ne paraît avoir lieu que par l'intermédiaire d'un centre intra-oculaire de cellules ganglionaires. Mais, par cela même

que les expériences prouvent le développement d'un élat spasmodique, elles ne peuvent rien nous apprendre au sujet de rinfluence de la fève de Calabar sur le grand sympathique. Cependant d'autres considérations rendent quelque peu probable l'opinion que, si le myotique africain ne paralyse pas le nerf sympathique, il en déprime du moins l'action.

Fig. 6.

Ainsi, par exemple, lorsque, consécutivement à l'iuslillation d'une dose modérée de ce médicament, l'accommodation se trouve aussi, au plus pour moitié, dans un état de tension active, la pupille est déjà plus étroite quelle ne le devient physiologiquement, sous l'influence d'une lumière intense et d'un haut degré d'accommodation ; et ce fait se produit sans que le sphincter atteigne son maximum d'action, car il est resté sensible aux influences réflexes et accommodatrices. On pourrait donc expliquer le haut degré du rétrécissement pupillaire par une diminution d'action du dilatateur. La circonstance que le resserrement de la pupille persiste pendant deux jours à un degré beaucoup plus élevé que le spasme du muscle ciliaire, plaide en faveur d'une influence déprimante sur le grand sympalhique. Du reste, celle aciion du calabar sur le nerf sympathique est aussi problématique que celle de l'atropine.

Il n'y a rien de positif quant à une influence particulière

sur le nerf trijumeau cl sur les nerfs vaso-moteurs de l'iris ; faisons seulemenl remarquer que, si l'un des nerfs Irijumeaiix est coupé, les effets de la fève de Calabar ne sont pas moins apparents sur le côté correspondant à la section que sur l'autre.

C. Antagonisme de l'atropine et de la fève de calabar. — Un phénomène remarquable, c'est la lutte qui s'établit entre les actions de ces deux substances, administrées simultanément ou rapidement l'une après l'autre. Lorsque leur instillation a lieu au même instant, l'effet myolique se manifeste le premier par un léger degré de rétrécissement de la pupille avec spasme de l'accommodation ; ce dernier phénomène dure encore, que déjà l'action de l'atropine sur l'iris prend le dessus et détermine, par conséquent, la dilatation de la pupille. M. de Graefe a surtout étudié la manière dont l'action de la fève de Calabar peut s'intercaler dans celle de l'atropine, lorsque l'instillation du niydriatique précède celle du myolique. Il a montré qu'administrée pendant la durée des effets d'une faible dose d'atropine, ou pendant la période de déclin d'une forte action, la fève de Calabar est eu état de rétrécir temporairement la pupille et d'augmenter la réfraction ; après la disparition de ces phénomènes, le processus mydriatique, dont h durée est plus longue, reprend sa marche régulière.

Nous désirions principalement recherchersi la fève de Calabar peut encore manifester son action, lorsqu'elle est administrée, pendant que l'atropine frappe de paralysie absolue le sphincter et le muscle ciliaire. Or, le myolique africain, instillé dans ces conditions, a donné des signes non équivoques d'activité, portant plus encore sur la réfraction et l'accommodation que sur le diamètre de la pupille. On voit un exemple de ces effets dans la fig. 7 qui représente l'observation prise sur l'œil de M. Millier, oflicier de sanié de la marine royale:

La petite croix placée sur la ligne des abscisses a a' indique l'instant où la lève de calabar a été instillée, cent trente sept minutes après l'application de l'atropine, alors que et r

coïncidaient el que le mydriase avait aUeinl sa valeur maxima. Dix minutes plus tard, la valeur de la réfraction monta (r r); raccommodation reparut en partie, elen même temps le diamètre de la pupille diminua un peu. Chez un autre ofljcier de santé de la marine royale, M. Van Leeut, observateur également très exercé aux expériences de ce genre, l'eflet

J'ig. 7.

delà fève de Calabarful encorebien plus considérable, le premier et surtout le second jour après des instillations répétées d'atropine. Bien que Te diamètre de la pupille eût à peine diminué, M. Van Lecnt put, chaque fois, après un moment de repos, lire les lettres du uM^ de l'échelle typographique de Snellen, pendant quelques instants à la dislance de douze ponces; et en réalité il avait alors son punctmn proximum à environ quatorzeou seize pouces de l'œil, tandis qu'en relâchant son accommodation, l'emmétropie s'était substituée à sii légère hyperiné(ro|iie exislante. Quand les effets de

la fève de Calabar se furent dissipés, on pul encore reconnaître, au bout de quatorze jours et plus, Taclion de l'atropine à la dilatation de la pupille, dans les trois cas examinés avec précision: ce dernier fait prouve à lui seul que le mydrialique avait été administré à dose énergique. Ces expériences démontrent que la paralysie produite par un moyen spécifique, peut être neutralisée en quelque sorte par un autre moyen spécifique, à tel point que des actes volontaires soient de nouveau possibles.

Fig. 8.

La fig. 8 ci-dessus montre l'influence de l'atropine sur la pupille, cinquante minutes après Tinslillation de la fève de Calabar. La dilatation complète de la pupille est manifestement en retard. Plus de trois beures après, on réitère l'instillation du myotique sur la même personne, le docteur Land: l'hypermétropie existante de i/62 disparait enlioreinent; une myopie de nature convulsive la remplace pour un moment et coexiste avec une accommodation indubitable pendant la convergence des lignes visuelles, accommodation qui, à la vérité comme dans le cas précédent, n'est pas bien gouvernée et se fatigue au bout de peu d'inslants; la pupille devient en même temps plus étroite qu'avant l'action du myotique: elle a 6,75millimètresdediamèlre. Le jour suivant, on trouve de nouveau H = 1/62 ; la pupille est maintenant légè-

ment mobile. Au bout de sept jours, elle a une largeur de 6,35. milliin. C'est le dix-septième jour seulement que les pupilles des deux yeux ont le même diamètre, égal à 4,57 millim., plus petit par conséquent qu'au début.

e. Lors de la découverte de l'action physiologique de la fève de Calabar, on songea tout naturellement à essayer de ce remède dans diverses anomalies. Avant tout, il est reconnu actuellement d'un emploi avantageux pour diminuer lesr inconvénients de la mydriase produite par l'atropine. Suivant M: de Graefe, l'application méthodique de la fève de Calabar peut même abréger la durée du processus résultant de l'action de l'atropine. L'expérience seule peut décider jusqu'à quel point le myolique africain est à même de guérir, ou au moins d'améliorer d'une manière durable la paralysie de l'accommodation eHa mydriase, grave question qui a déjà été indiquée par M. Roberlson. Un résuUat important est acquis, c'est que la fève dé Calabar rétrécit la pupille et augmente l'accommodation dans la paralysie du muscle ciliaire, que celle-èi existe selile ou qu'elle soit liée à d'autres paralysies du nerf de la troisième paire. M. de Graefe a vu la fève de Calabar rester complètement sans effet sur une mydriase de cause cérébrale. Chez un malade qui s'est présenté à ma consultation, porteur sur un œil d'une parésie de l'accommodation, très perturbatrice de la vision binoculaire, la gène occasionnée par cette affection fut enlevée d'une manière satisfaisante par la solution c', étendue de vingt parties d'eau, et instillée une fois par jour. La myose résultant d'une faible dose de médicament, peut aussi rendre de fréquents services dans un grand nombre des cas où l'appareil sténopéïque améliore la vision, comme, par exemple, dans ceux où la lumière est diffusée par des taies de la cornée, etc., dans l'astigmatisme irrégulicr (kéraloconus, luxation du crislallin, etc.,) dans l'apluikie , surtout lorsque le champ de la pupille n'est pas clair. Elle augmente d'une

manière réellement merveilleuse l'acuité de la vue dans l'amélropie ordinaire; c'est précisément lorsque l'action de la fève de Calabar est très faible, que les myopes distinguent bien plus nettement les objets éloignés, et que les hypermétropes sont délivrés temporairement de leur asthénopie, par le double avantage d'avoir des cercles de diffusion plus petits et d'éprouver moins de peine à mettre en activité leiir accommodation.

La grande question à laquelle la pratique aura à répon- • dre, c'est de savoir si la fève de Calabar est à la longue aussi inoffensive que l'atropine pour l'accommodation, et si la conjonctive en supporte bien l'application longtemps continuée. Tant que cette question n'est pas résolue, il est impossible de porter un jugement sur l'avenir du myotique africain dans le domaine de la thérapeutique.

J'ajouterai seulement que M. de Graefe a utilisé avec avantage le rétrécissement artificiel de la pupille, pour faciliter l'iridectomie dans le glaucome, et que, dans son opinion, la fève de Calabar, administrée de façon à n'agir que d'une manière intermittente, pourra contribuer à la rupture des synéchies.