De l'amblyopie diabétique

Depuis longtemps on avait été frappé de la facilité avec laquelle les organes de la vision traduisent à l’extérieur, par des troubles qui leur sont propres, les affeclions générales les plus variées: depuis longtemps on avait mentionné des troubles amblyopiques coïncidant avec des états cachectiques divers ; mais on s’était contenté de signaler le fait de l’amblyopie ou de l’amaurose, sans parler du mode de développement et de la terminaison de cette affection, qui était regardée comme essentielle; cette idée avail empêché de chercher l’explication de celte manifestation dans l’étude des lésions cadavériques, qui, du reste, ne pouvaient être examinées d’une manière assez délicate. Des travaux récents répandirent quelque lumière sur le sujet qui m’occupe en ce moment ; une connaissance plus approfondie des maladies accompagnées d’amblyopie, permit de les séparer, tout en continuant de regarder comme une des causes de cette amblyopie, et sans doute la plus puissante, le lien qui les avait longtemps fait confondre dans un même groupe : je veux dire la cachexie profonde qu’elles amènent toutes nécessairement, dans un laps de temps plus ou moins long. On commença par décrire des troubles visuels, symptomatiques de la néphrite albumineuse (maladie de Bright), de la syphilis, de l’intoxication saturnine, de certaines diarrhées, etc — ; puis, ces maladies mieux connues, on pensa que la cachexie n’était pas la seule cause de ces troubles, que ces amblyopies n’étaient pas toujours essentielles, et qu’elles devaient emprunter quelques caractères distinctifs à la nature si diverse de chacune des affections au milieu desquelles elles apparaissent. Des recherches tentées avec l'ophthalmoscope permirent d’élucider cette question ; à l’aide de cet instrument, on put se rendre compte de ces troubles visuels, qu'on

avait jusque-là regardés comme dynamiques, et leur assigner, le plus souvent, une cause matérielle, qui n’étaitqu’une des conséquences de la maladie principale ; on fut tout surpris de rencontrer dans les yeux des lésions, qui déjà avaient été constatées dans d’autres organes, et dont on aurait pu soupçonner l’existence.

Les troubles visuels dus à la syphilis et à la néphrite albumineuse, troubles qui, par leur fréquence et leur ténacité, devaient les premiers frapper l’esprit des observateurs, furent aussi les premiers étudiés. Les recherches se multiplièrent, et, dans l’espace de quelques années, la nature des lésions qui caractérisent ces deux espèces d’amblyopie fut si bien établie, qu’il est actuellement possible de s’élever de la connaissance d’une altération locale au diagnostic de la maladie générale (néphrite albumineuse, syphilis) qui la produit.

Ces résultats engagèrent à entreprendre pour le diabète ce qui avait été fait avec tant de succès pour la syphilis et la néphrite * albumineuse; mais, il faut le reconnaitre, l’histoire des troubles, ambiyopiques, symptomatiques de la glycosurie, est encore inachevée, et c’est dans l’espoir de jeter que'que jour sur ce problème que j’ai cru pouvoir me demander, si Tamblyopie gîycosurique n’a pas, comme les amblyopies syphilitiques et albuminuriques, une valeur diagnostique et pronostique importante ; si les altérations oculaires ne sont pas toujours les mêmes, et, le diabète n’étant pas constamment mortel, quelles sont les chances de curabilité de cette amblyopie?

Comme l’existence de cette manifestation glycosurique n’a pas suscité autant de controverses que celle de la cataracte (Lecorché, Archives générales de médecine, 1861, De la cataracte diabétique ), comme les auteurs l’admettent à l’unanimité, je me dispenserai de relater ici les observations nombreuses qui en parlent; je me contenterai d’indiquer celles qui renferment les détails les plus circonstanciés, et qui contiennent des indications ophthalmoscopiques précises. Elles me donneront la facilité d’imiter l’exemple judicieux de M. Landouzy ( Gazette médicale , 1849, De la coexistence de l’amblyopie et de la néphrite albumineuse), e t d’établir pour l’amblyopie diabétique, comme pour l’amblyopie albuminurique, deux degrés bien tranchés dans la perte de la vision. Elles me permettront de décrire une amblyopie diabétique légère et une amblyopie diabétique grave. Cette division, qui repose sur la nature même des troubles fonctionnels ou des lésions matérielles qui engendrent l’amblyopie, est d’une haute importance, ainsi qu’on le verra dans le cours de cet article.

Willan ( Cases of lhe Diabeies Mellitus , by John Ilollo, second édition. London, 1798, p. 831) parle d’une amblyopie qui survint

chez im jeune homme de vingt-cinq ans. Le malade se plaignait d’un brouillard qui obscurcissait ses deux yeux ; la vision était imparfaite, et lorsqu’il voulait lire ou écrire, il y avait diplopie.

Leigh (Rollo, p. 336) dit que, chez un homme de trente-huit ans, la vue était troublée par une vapeur jaunâtre.

Nicolas et Gueudeville ( Recherches et expériences sur le diabète sucré , séance du 14 fructidor, Inst, nat.) mentionnent un affaiblissement de la vue dans les deuxième et troisième observations qu’ils rapportent.

W. Prout (An Inquiry into the X ature and Treatmenl of Diabètes 1 825) note comme un fait habituel la perte de la vue dans le diabète.

J. -Pierre Franck (Traité de mèd. prat ., article Diabete, p. 406, trad.deJ.-M.-C.Goudareau,1 842)raconte l’histoire d’un malade, et voici ce qu’il dit à propos des troubles visuels : Un changement notable surtout s’était opéré dans la vue, auparavant excellente ; nul objet ne pouvait plus être distingué à dix pas.

Destouches (Du diabète sucré , thèse inaugurale, 1 817) et Renaudin (Dict. en 60 vol., article Diabete) signalent la cécité complète, due à la paralysie diabétique des nerfs optiques.

Fabre (Dict. des dict. de méd , 1 840) parle d’affaiblissement de la vue, quelquefois d’éblouissements, et Berndt (Encyclop. Wôrlerbuch der med. Wissenschaften , article Diabètes), d’amblyopic aboutissant peu à peu à la cécité.

Carolus Liman (Quelques observations de diabète sucré , thèse, Berlin, 1 842) cite, dans sa première observation, un homme de trente-deux ans dont la vue était tellement affaiblie, qu’il ne pouvait reconnaître les objets qu’à l’aide d’un verre grossissant.

M. Miahle (Ârch. mèd ., 2e vol., p. 520, 184 ï ; 2e vol., p. 493, 18 48) a fréquemment trouvé des troubles visuels chez les diabétiques. Il en est de même de M. Bouchardat (Ann. thérapeutique , 1846),qui, chez 32 malades, a rencontré 8 fois l’amblyopie. Ainsi que M. Miahle, cet auteur a pu constater l’action que semble exercer sur la vision une augmentation notable de la sécrétion glycosurique de Burine.

M. Landouzyj ( loc. cit.) , regardant comme adoptée la présence de l’amblyopie dans le diabète, cherche à établir dans un parallèle remarquable les caractères qui la distinguent de l’amblyopie albuminurique.

MM. Marchai de Calvi (Journ. méd. chir., 1833, p. 23), Dionis (Moniteur des hôpitaux , 1837), Gunzler (Ueber Diabètes mellitus, inaug. Abhandt; Tubingue, 1 856), et deGraef (Ueber diemit Diabete mellitus vorkommenden Seh-Storungen , m Arch. fur Opht., 1858, etCom. or ) parlent aussi des troubles amblyopiques qui survien-

nent dans le cours du diabète ; mais c'est assurément >1. Faucorineau-Dufresne (Existe-t-ü une cataracte diabétique , dans Journ. des conn. méd., n° 15, 4 8 G 0 ) • qui les a le plus souvent observés, puisqu’il les a rencontrés 20 fois sur 162 malades.

À ces observations viennent s’ajouter d’autres que nous emprunterons à la cbnique ophtalmologique de Jæger ( Beitrage zur Pathologie des Auges , Wien, i 855), à l’ouvrage théorique et pratique de M. Desmarres ( Traité théorique et pratique des maladies des yeux, 23 édit., 1 858); j’y joindrai enfin quelques faits qui me sont personnels (loc oit.}

ÉTIOLOGIE.

Il est difficile d’établir la fréquence de celte manifestation. Ceux qui parlent de l’amblyopie diabétique n’indiquent pas suffisamment dans quelle proportion ils l’ont rencontrée; ceux qui l’indiquent, transmettent des observations trop peu nombreuses' pour avoir une bien grande valeur. Ainsi, dans Rollo {loc. cil.), on trouve 2 fois l'amblyopie sur 37 malades; Nicolas et Gueudeville l’ont constatée 2 fois sur 3; Gunzler, 3 fois sur 5 ; jMM. Bouchardat, 8 fois sur 3 2, et Fauconneau-Dufresne, 20 fois sur 162.

Les seules conclusions qu’on puisse lirer de ces statistiques, les seules qui soient légitimes, sont celles que fournissent les cli niques de MM. Bouchardat et Fauconneau-Dufresne, qui reposent sur un chiffre d’observations déjà considérable. 11 résulte, pour M. Bouchardat que l’amblyopie se rencontrerait une fois sur i 1 /2r et seulement 1 fois sur 8 pour M. Fauconneau-Dufresne. Bien que* ces résultats diffèrent essentiellement de ceux que donnent les statistiques de Nicolas et Gueudeville et de Gunzler, je n’hésite point à les accepter, et, s’il m’était permis de nie prononcer, obéissant à mes impressions personnelles, je serais porté à penser que la proportion signalée par M. Bouchardat est, sans doute, celle qui s’appproche le plus de la vérité.

Les observations que j’ai défalquées,, et qui contiennent sur les malades des renseignements précis, m’ont conduit à admettre que l’amblyopie diabétique est assez rare au-dessous de vingt-cinq ans; qu’elle apparaît, le plus souvent, de vingt cinq à quarante ans; que les hommes en sont beaucoup plus souvent atteints que les' femmes ; mais je dirai tout de suite qu’il ne faut ajouter à cette immunité dont semble jouir le sexe féminin qu’une médiocre confiance, car elle pourrait n’être qu’apparente, et tenir à ce que le diabète atteint plus souvent l’homme que la femme.

L’amblyopie légère se montre de préférence dans le diabète passager, à son début, mais n’est point étrangère au- diabète grave.

L’amblyopie permanente ou grave ne se rencontre que lors de diabète confirmé, avec lésion probablement cérébrale. Elle est quatre fois moins fréquente que l’amblyopie légère.

Les opinions émises sur les causes prochaines de l’amblyopie sont nombreuses et variées ; je les passerai brièvement en revue.

Les lésions propres à l’amblyopie grave résideraient, suivant M. de Graef, tantôt dans le cerveau, elles constitueraient alors l’amblyopie cérébrale ( loc . cit .), tantôt dans la rétine, qui serait atrophiée (/oc. cit., et Coram. or.) ou le siège d’hémorrhagie et, consécutivement, de dégénérescences graisseuses (Jæger, Desmarres, loc. cit.). D'autres fois, l’amblyopie existerait sans lésion apparente ; c’est dans ces cas, qui semblent être assez nombreux, qu’on a cru à l’existence d’un trouble purement fonctionnel de la rétine.

Lorsqu’on veut rechercher la nature des lésions qui produisent l’amblyopie légère, on s’aperçoit que les opinions des auteurs ont encore plus de vague; qu’elles sont toutes plus ou moins hypothétiques. Pour l’expliquer, les uns invoquent un trouble de l’humeur aqueuse par une sécrétion trop abondante de sucre; un changement dans sa constitution : d’alcaline elle deviendrait acide sous l’inlluence du diabète, et perdrait ainsi sa transparence (Miallie, loc. cit.); d’autres (de Graef, loc. cit.) parlent de l’atonie du muscle de Bruecke; d’autres enfin, d’une simple perversion fonctionnelle et passagère de la rétine. Sans me prononcer actuellement sur la valeur de ces différentes opinions que j’aurai l’occasion de discuter plus loin, je passe à la symptomatologie.

SYMPTOMATOLOGIE.

À mblyopie légère. ■ — C’est au début du diabète ou dans les premiers mois de son apparition que se montre l’amblyopie légère. Elle attire l’attention du malade et l’inquiète assez parfois pour qu’en l’absence des signes caractéristiques de la glycosurie (V augmentation de la soif et de V appétit) il se décide à consulter un médecin (Bouchardat, loc. cit.). Elle coïncide avec des symptômes généraux, et, bien qu’elle n’ait point l’importance prémonitoire de l’amblyopie albuminurique, elle mérite cependant d’être signalée, car elle peut, dans ces cas, servir utilement au diagnostic de la maladie principale.

L’amblyopie légère rend la lecture difficile et même impossible au malade, qui a besoin de s’aider de verres grossissants (Liman, loc. cit.). Les objets semblent enveloppés d’un nuage plus ou moins épais, quelle que soit l’intensité du foyer lumineux qui les. éclaire. Ces troubles passagers, qui peuvent persister très long-

temps et guérir complètement ensuite, disparaissent souvent sans câitse apparente (Lecorché, loc. cit.) ; d’autres fois c’est à la suite d’un traitement approprié qu’ils se dissipent. Dans une observationde M. Mialhe (loc. cit.), deux ou trois jours de traitement suffirent pour rendre au malade toute la netteté primitive de sa vue. M. Bouchardat (loc. cit.) a été témoin de faits analogues. Ces troubles visuels passagers, qui, au premier abord, paraissent liés à la sécrétion plus ou moins abondante du sucre, augmentent quelquefois d’une manière évidente, pendant la digestion, alors que l’urine contient une plus grande quantité de sucre. C’est ce qui arrivait chez une malade que j’ai eu l’occasion d’examiner dans le service de M. Béhier, et dont les rétines ne présentaient, aucune lésion manifeste à l’ophthalmoscope. J’avais déjà constaté cette particularité quelque temps auparavant, et d’une manière plus évidente, chez un militaire atteint de diabète. Le matin, il voyait assez distinctement pour saisir des objets de petit volume; dans le courant de' la journée, et, surtout après les repas, il pouvait à peine se conduire.

L’amblyopie légère, généralement double, atteint inégalement les deux yeux; elle peut durer de quelques jours à plusieurs mois, puis disparaît peu à peu, rarement d’une manière brusque, et ne laisse d’habitude aucune trace de son passage. Lorsqu’elle persiste pendant la durée du diabète, c’est qu’elle a changé de nature, c’est qu’elle s’est compliquée de lésion rétinienne ou cérébrale (de Graef). Les troubles visuels sont alors plus marqués, et l’on se trouve en présence d’une amblyopie grave, peu susceptible de guérison. L’amblyopie légère récidive fréquemment, et, dans ces cas malheureux, elle se complique souvent d’amblyopie grave ou de cataracte, dont elle n’est, pour ainsi dire, que le prodrome.

Amblyopie grave. — - Ainsi que je l’ai dit plus haut, l’amblyopie grave n’apparaît qu’à une période très avancée du diabète (Nicolas et GueudeŸille, loc. cit.). Comme l’amblyopie légère, elle envahit en même temps les deux yeux (Willan,- Leigh, Car. Liman, loc. cit.), et, comme elle aussi, ne les atteint qu’inégalement (de Graef, loc. cit.). Les auteurs qui parlent de cette amblyopie, ceux qui mentionnent l’amaurose diabétique (Renaudin, Berndt, loc.cit.), ne donnent que peu de détails sur la marche de cette affection. Aussi est-il difficile d’être fixé sur le début ordinaire de cette amblyopie. D’après diverses observations, je crois, toutefois, que le développement insensible de cette manifestation est de beaucoup le plus fréquent, et qu’on doit regarder comme exceptionnels les cas d’amblyopie qui aboutissent rapidement à une cécité complète.

Les malades- atteints de cette amblyopie se plaignent tantôt d’un

brouillard épais, parfois jaunâtre (Leigh, loc. cil .), qui obscurcit leur vue, ils ne peuvent ni lire ni écrire; tantôt ils accusent des troubles variés, se plaignent de diplopie (Willan, loc. cit .), ce qui tient apparemment à l’altération plus prononcée de l’un des yeux. D’autres fois ils n’aperçoivent plus daus leur direction normale les objets qui leur apparaissent renversés (üionis, loc. cit .); d’autres fois enfin ils sentent que leur marche est mal assurée; qu’ils sont obligés d’étudier plus attentivement le terrain sur lequel ils s’aventurent. C’est que, chez ces malades, le champ d’avertissement de la rétine a notablement diminué d’étendue, et que la vision ne s’exerce plus que par une partie plus ou moins restreinte de cette membrane.

Dans une observation de M. de Graef, les signes rationnels de cette affection étaient encore plus curieux : ils revêtaient une forme que je n’ai point rencontrée ailleurs. Le malade ne voyait que la moitié des objets,, leur moitié gauche. La perception visuelle cessait brusquement, suivant une ligne verticale qui divisait en deux parties égales l’objet que regardait le malade. Dans ce cas inléres*sant, la partie externe de la rétine gauche et la partie interne de la rétine droite étaient complètement insensibles. Pour expliquer ce trouble visuel, qui coïncidait avec un état parfaitement normal des yeux, il fallait nécessairement en rechercher la cause dans un point éloigné, dans l’encéphale, au-dessus de l’entrecroisement des fibres nerveuses, qui se réunissent pour constituer les nerfs optiques. C’était le seul moyen de se rendre compte de cette amblyopie ; c’est ce que fit M. de Graef, qui se crut en droit d’en conclure à l’existence d’une amblyopie cérébrale diabétique. C’est même en se fondant sur des faits analogues, que la clinique lui avait déjà révélés, qu’il est revenu à l’ancienne théorie de la vision normale binoculaire, et qu’il admet dans cet acte la solidarité des nerfs optiques.

Une fois déclarée, l’amblyopie grave va toujours progressant ; mais il est rare qu’elle produise une cécité absolue, ce qui doit tenir à ce que, apparaissant dans la période ultime de la glycosurie, les lésions fonctionnelles ou matérielles qui y donnent lieu n’ont pas toujours le temps de se développer entièrement et d’envahir toute la rétine, qui n’est alors lésée que dans une parlie plus ou moins grande de son étendue.

Quel que soit le début de cette affection, quelle que soit la rapir dité de sa marche, quelle qu’en soit l’ancienneté, on ne trouve à aucune époque de son développement ces troubles variés qui tourmentent si souvent l’albuminurique alfecté d’amblyopie : je veux parler de ces points fixes, de ces taches lumineuses, de ces éclairs éblouissants, témoins accusateurs d’un état inflammatoire ou tout

au moins congestif des membranes profondes de l’œil, et qui, en dehors de tout examen ophthalmoscopique, peuvent faire craindre l’existence d’hémorrhagies rétiniennes.

Si l’on examine le globe oculaire des diabétiques affectés d’amblyopie, on ne rencontre point à l’extérieur d’altérations manifestes. MM. Leudet, Dionis. Himly (/oc. cil.), ont bien, à la vérité, signalé l’opacité de la cornée, la kératite, le ptérygion ; mais ces lésions me paraissent avoir précédé l’apparition du diabète et lui être tout à fait étrangères. A l’exception de la cataracte, dont je me suis occupé dans un autre travail, on ne rencontre pas dans les milieux réfringents d’altération manifestement diabétique. C’est dans la rétine qu’on doit chercher la cause des troubles variés que je viens de décrire.

Si l’on veut circonscrire le champ périphérique de cette membrane, on trouve que, dans certains cas (de Graef trois fois, loc. cit. et Comm. or. 58-59), il a sensiblement diminué d’étendue, et qu’il présente à sa circonférence des échancrures plus ou moins considérables. On procède à cet examen, ainsi que j’ai déjà eu occasion de le dire, en faisant lixer au malade, avec un seul œil, un objet plus ou moins éloigné. Pendant ce temps on promène autour de l’orbite, à une distance voulue, un corps fortement éclairé, et l’on note les positions dans lesquelles ce corps échappe à la vue du malade. C’est dans les points de la rétine correspondant à ces différentes positions que siège l’altération. Lorsque la rétine est lésée, les phosphènes disparaissent en partie ou sont moins accusés; les changements qu’ils éprouvent sont alors en rapport avec l’état de la rétine, et servent à contrôler les données qu’a fournies la délimitation du champ périphérique.

A l’oplithalmoscope, on trouve la papille du nerf optique d’un blanc nacré, diminuée de volume, parfois manifestement excavée, et, comme il n’est point habituel de rencontrer une atrophie parfaitement généralisée, la papille est d’ordinaire déformée à son pourtour. Les vaisseaux qui en émergent sont tortueux et les artères moins volumineuses que les veines. On n’aperçoit bien nettement que les troncs de ces vaisseaux ; il est difficile d’en suivre les branches, qui, sans doute, deviennent en partie imperméables, ce qui donne au fond de l’œil une coloration générale moins rouge, une teinte un peu pâle et grisâtre.

D’autres fois, on apercevrait, suivant certains auteurs (Jæger, Desmarres, loc. cit.), des traces d’hémorrhagies rétiniennes plus ou moins nombreuses ; des suffusions sanguines ordinairement placées dans l’angle de bifurcation d’un vaisseau, plus rarement sur son trajet ou à quelque distance, isolées ou en groupes, généralement peu étendues, affectant, du reste, la même disposition et

présentant le même mode de terminaison que celles des hémorrhagies rétiniennes albuminuriques, c’est-à-dire la dégénérescence graisseuse ou la résorption plus ou moins complète (Lecorché, Thèse inaug., 1 808, De V altération de la vision dans la néphrite albumineuse) .

Enfin, il est des cas d’amblyopie diabétique qu’on ne peut expliquer par des altérations matérielles; la rétine et la papille du nerf optique, ne présentant aucune trace d’altération apparente à l’ophthalmoscope, on est obligé d’attribuer ces espèces d’amblyopies, tantôt légères, tantôt graves, à une perversion fonctionnelle ou dynamique de la rétine ou des centres nerveux.

Avec M. de Graef, je rejette du cadre des lésions caractéristiques de l'amblyopie diabétique la choroïdite chronique, qu’il a rencontrée deux fois, et qu’il regarde comme un fait de simple coïncidence.