CHAPITRE XII

Indications et utilité de la gymnastique respiratoire dans les affections des poumons

Nous croyons avoir suffisamment établi l'importance de la course thoracique dans le diagnostic et le pronostic des maladies des voies respiratoires. Nous avons considéré successivement les sujets sains, les sujets douteux, les sujets malades ; nous avons constaté que, dans ces deux dernières catégories, la course thoracique était faible, sensiblement inférieure à la normale.

Nous en arrivons tout naturellement à formuler les indications d’une méthode thérapeutique bien connue, mais en général mal appliquée: nous voulons parler de la gymnastique respiratoire.

En principe, ce mode de traitement ne doit intéresser que les sujets qui offrent une circonférence thoracique au-dessous de la normale ou des déformations de la poitrine; il s'applique également à certains individus ayant une course thoracique insuffisante.

La gymnastique respiratoire peut être appliquée sans réserve à tous ceux dont le périmètre thoracique est faible, pourvu toutefois qu'ils présentent une course thoracique normale. Elle trouve son indication parfaite chez les jeunes gens bien portants, mais considérés par les conseils de revision comme inaptes à un service actif par le fait que la mensuration de leur poitrine n’alteint pas une valeur déterminée. Pour « ces malingres anatomiques », comme les appelle Malbec, la pratique de la gymnastique leur

permet d'acquérir un développement thoracique plus con rable et procure à leurs poumons une ventilation plus intense.

Chez les autres sujets, « les malingres fonctionnels », il faut toujours craindre l'éclosion de la tuberculose. Pourquoi to individus présentent-ils une course thoracique faible? Faut-il voir là une défense précoce du poumon vis-à-vis de l'agent inféctieux en imminence d'invasion? ou bien est-ce, au contraire, parce que l’hématose se fait dans de mauvaises conditions que le bacille de Koch vient élire domicile dans des poumons offrant peu de résistance ? Quoi qu'il en soil, nous avons relevé des opinions contradictoires chez les auteurs qui se sont occupés de la gymnastique respiratoire dans la prétuberculose. Les uns la préconisent à outrance, les autres la rejettent complètement. Sans doute, il semble, & priori, qu'il soit indiqué d'user de ce mode de traitement chez tous ceux qui présentent une course thoracique diminuée. Sans avoir une grande expérience de la question, il nous parait ulile (comme il est mentionné dans l'Obs. ID) de l'employer dans certains cas; mais dans d’autres, elle peut être franchement nuisible (Obs. 1). Il appartient seulement au médecin qui connait son sujet de le tâter timidement par quelques essais prudents, suivis d’un examen minutieux ; si la méthode donne des résultats ençourageants, on pourra en faire une application systématique, mais qui sera sans cesse surveillée et contrôlée par l'homme de l'art.

Nous avons constaté chez les tuberculeux confirmés, non seulement une amplitude respiratoire très amoindrie, mais aussi un type respiratoire particulier, surtout manifeste chez les femmes. Ces dernières, à l’état physiologique, respirent selon le type costal supérieur; les sujets bacillaires respirent par la partie moyenne et surtout inférieure de leurs poumons, tandis que leurs sommets ne se déplissent que d’une façon fort imparfaite; la ventilation à ce niveau se fait dans de mauvaises conditions. Nous trouvons une confirmation de ce fait, nonseulement dans la constatation d’une immobilité relative de la partie supérieure du thorax chez les tuberculeux, mais dans l'auscultation qui révèle une diminution du murmure vési-

culaire, ce qui indique que les sommets ne suivent pas l'expansion générale des poumons. Les mensurations pratiquées par Hirtz chez les bacillaires viennent corroborer notre opinion. Cet auteur a remarqué, en effet, que le périmètre du thorax pris au niveau des fausses côtes est plus considérable chez les phymiques que celui pris immédiatement sous les aisselles, contrairement aux résultats relevés chez les sujets sains. Enfin la pneumographie a mis nettement en évidence un type respiratoire costo-inférieur chez des femmes tuberculeuses. Rosenthal a particulièrement préconisé l'emploi de la gymnastique respiratoire, non seulement chez les prétuberculeux, mais même chez les tuberculeux confirmés ; il prétend avoir obtenu des résultats satisfaisants : oxygénation plus active, augmentation des forces, relèvement de l’état général, dus à une meilleure assimilation des matières ingérées. Pour notre part, nous sommes convaincu que, loin d’enrayer les progrès de l’infection, cette méthode contribue à l’aggravation des lésions, précipite la marche de la maladie. Pourquoi, en principe, vouloir combattre une défense naturelle du poumon lésé, l’obliger à un surmenage tout à fait funeste, alors que cet organe a réduit sa fonction au minimum ? C’est là un mode de réaction que certains auteurs ont voulu favoriser en immobilisant le thorax des tuberculeux par le port d’un corset plâtré, appliqué sur un côté ou comprenant toute la poitrine, selon que les lésions restaient localisées dans un sommet ou qu’elles intéressaient les deux poumons. C'est dans cet ordre d'idées que certain fameux clinicien à proposé de provoquer un pneumothorax curateur pour comprimer et immobiliser la région atteinte, et que nombre d'auteurs ont prétendu que les épanchements abondants de la plèvre contribuent fréquemment, au cours de la bacillose, à un arrêt dans l’évolution ou même à une rétrocession manifeste des lésions. Pour notre part, nous restons entièrement convaincu que la tuberculose n’est en aucune façon justiciable de la gymnastique respiratoire; l'usage de ce mode de traitement entraine, en effet, de fâcheuses complications : tachycardie chez les uns, congestions et hémoptysies parfois sérieuses chez certains, élévation

de la température et crises de toux chez d’autres; dans tous les cas, il favorise la dissémination des bacilles.

De plus, n'est-il pas extrêmement imprudent d'employer cette méthode chez des tuberculeux à gros foie ? N'est-ce pas là un moyen de décongestionner cet organe et de lancer ainsi dans la circulation une partie des toxines que cette glande se charge de fixer ? Ce n’est pas sans étonnement que nous voyons cetle méthode préconisée par certains auteurs, tels que Rosenthal et son élève Lagarde, dans la tuberculose pulmonaire. Sans doute, ils sont parvenus à faire augmenter les périmètres thoraciques, à faire accroitre dans une certaine mesure la capacité respiratoire, à assurer à leurs malades «une suralimentation aérienne », mais ce n’est pas sans une suractivité des poumons infectés, sans une exagération dans l'intensité des oxydations, sans des accidents parfois graves qui sont venus compliquer les lésions et en ont précipité l’évolution.

Pour toutes ces raisons, nous rejetons d’une façon absolue la pratique de la gymnastique respiratoire au cours de la tuberculose pulmonaire, aiguë ou torpide. D'autre part, nous la croyons de quelque utilité chez d'anciens bacillaires, guéris depuis longtemps d’une façon complète et présentant des signes non douteux de sclérose pulmonaire.

Dans l'emphysème, nous avons remarqué généralement une course thoracique inférieure à la normale. L'étude de la ventilation pulmonaire, faite en se servant du spiromètre et du pneumomètlre, montre que la capacité vitale se trouve abaissée et que la pression expiratoire est diminuée. L'air résidual augmente et la quantité d'oxygène mise à chaque inspiration en présence du sang diminue. De là, la nécessité de développer l'élasticité du parenchyme du poumon, de combattre l'insuffisance de lhématose et, partant, d’atténuer sensiblement les troubles de la nutrition. On à appliqué, à notre sens, d’une façon un peu risquée la gymnastique respiratoire aux emphysémateux. La question n’est peut-être pas aussi simple qu'elle le parait. Sans doute, on est arrivé, dans un certain nombre de cas, à remédier au défaut d'élasticité du tissu pulmonaire par ce mode de trai-

tement, de même que par les méthodes aérothérapiques ; mais aussi que d'insuccès et que de résultats nuisibles leur sont imputables! Chez les emphysémateux cardiaques, congestifs, tuberculeux, ainsi que chez les emphysémateux âgés, il faut rigoureusement proscrire du traitement toute tentative de gymnastique respiratoire. Chez les autres, il faut procéder avec beaucoup de modération tout en surveillant attentivement le cœur ; les séances doivent êtres courtes, suffisamment espacées. Il convient de mettre les malades en garde contre le danger que présentent pour eux des inspirations violentes ct exagérées : il risquent de traumatiser en quelque sorte leur alvéoles pulmonaires, de provoquer une rupture vésiculaire qui entraine un pneumothorax ou de l’'emphysème interstitiel ou interlobulaire, complications qui ne sont pas sans gravité. Il faut également se: mélier de la possibilité d’une crise d'hyposystolie ou d’une poussée congestive,

On voit qu'il est nécessaire d’être prudent dans l’application d’un mode de traitement qui semble s'imposer tout naturellement.

Il ne saurait être question de gymnastique respiratoire au cours de la pleurésie, de même que dans les affections pulmonaires aiguës.

Il n’en est pas du tout ainsi pour les anciens pleurétiques et pneumoniques. Ces sujets ont une course thoracique diminuée ; en outre, leurs lésions anciennes sont guéries. Les premiers présentent des adhérences pleurétiques plus ou moins étendues et des poumons atélectasiés, en raison de la compression subie du fait de l’épanchement ; dans certains cas, lorsque celui-ci à été considérable et qu’il a tenu l'organe refoulé pendant longtemps, la zone atélectasiée a subi une transformation fibreuse et le territoire pulmonaire, ainsi physiologiquement annihilé, peut être étendu. Les autres, anciens pneumoniques ou pneumoniques chroniques, présentent des zones circonscrites ou diffuses de sclérose pulmonaire. Chez tous ces sujets, l'hématose est plus ou moins troublée ; dans les cas de sclérose diffuse et progressive, la fonction respiratoire est compromise, d'une part,

par la dimipution du champ de l’hématose, d'autre part, par la perte de l’élasticité du poumon et par l'emphysème habituellement développé et plus ou moins généralisé. On peut recommander aux uns et aux autres l'emploi de la gymnastique respiratoire. Cet exercice, très modéré, fait d'une manière progressive et bien réglée, aura pour résultat d'augmenter leur capacité pulmonaire et, par conséquent, leur coarse thoracique. Il faut être prudent dès le début pour ne pas provoquer par une accélération des mouvements respiratoires des phénomènes congestifs, tels que la cyanose de la face et des extrémités. La gymnastique respiratoire trouve son application tout indiquée chez les anciens pleurétiques ou pneumoniques présentant, du fait d'une sclérose pleurogène ou pulmonaire prononcée, une déformation de la cage thoracique. Il conviendra de mettre ainsi en action les muscles inspirateurs et expirateurs et, plus particulièrement, ceux du côté qui n’a pas été lésé, de façon à assurer, dans le cas où le poumon anciennement atteint présenterait des zones de sclérose et des adhérences pleurales qui le brideraient d’une facon définitive, une suractivité fonctionnelle maxima du poumon sain. Si, au contraire, il ne reste d’une vieille lésion que peu de traces, il sera nécessaire que le développement intéresse également les deux côtés du thorax. Maintenant que nous croyons avoir suflisamment posé les indications principales de la gymnastique respiratoire dans les maladies des poumons, il nous reste à décrire la méthode ellemême. Avant d'entrer dans la technique, il ne nous parait pas inutile de faire connaitre l'opinion de Maurel : « Il n’est pas indifférent, écrit cet auteur, de respirer vite ou de respirer lentement. En respirant vite, nous n'utilisons qu'une partie du poumon, l'autre partie reste au repos; en respirant lentement, tout l'organe participe à la respiration, toute la surface pulmonaire vient en conséquence se mettre en contact avec l'air introduit par l'inspiration. L'air courant n’est pas le mème chez tous les sujets ; il est bien moindre chez les personnes qui respirent vite, parce que les mouvements respiratoires sont moins amples. La respiration doit être surtout thoracique et non diaphragma-

tique ; l'inspiration doit être lente, profonde et sa durée doit être double de celle de l'expiration. »

Pour notre part, nous recommandons la pratique suivante : Tous les matins et tous les soirs, pendant la première semaine, mouvements respiratoires amples et suflisamment espacés, durant cinq minutes.

Pendant la deuxième semaine, exercices de dix minutes deux fois par jour. Trois fois par jour, dans le troisième septénaire, séance de dix minutes, qui durera un quart d’heure pendant les semaines suivantes.

Le traitement recommandé par Rosenthal nous a paru n'être pas suffisamment progressif; sa durée, en commençant, est de vingt minutes par jour; puis, brusquement, elle est de quarante-cinq minutes pendant le second septénaire; elle atteint une heure et demie pendant les semaines suivantes. Nous sommes convaincu que ce surmenage ne peut ètre que très préjudiciable aux malades soumis à un tel traitement.

Les exercices doivent, autant que possible, être contrôlés par le médecin traitant une fois tous les deux jours. Ils s’exécutent, ceux du matin, dans le décubitus dorsal, ceux du soir, dans la station debout. Ils se composent de trois séries d’inspirations :

a) Les bras pendants le long du corps:

b) Les bras étendus en croix ;

c) Les bras relevés et croisés au-dessus de la tête.

Le sujet doit inspirer longuement; la poitrine est proéminente et doit présenter la plus grande dilatation possible; la bouche doit être tenue complètement fermée, de façon à ce que l'air ne pénètre que par les fosses nasales. Cette méthode ne vise pas uniquement le rétablissement de la respiration nasale, comme on:s’est plu à le dire: elle développe surtout les thorax étroits, redonne dans certains cas aux poumons anciennement lésés leur élasticité normale et contribue, en améliorant les conditions physiologiques de l’hématose, à relever la nutrition.

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LUSION

4° Nous avons voulu, dans notre travail, mettre en valeur un procédé d'exploration physique beaucoup trop négligé dans la pratique et qui est cependant susceptible de donner de précieux renseignements, {ant pour le diagnostic que pour le pronostic des affections des voies respiratoires : nous voulons parler de la mensuration du thorax.

2° Nous nous sommes préoccupé particulièrement de relever avec soin les différences qu'offraient les périmètres thoraciques aux limites extrèmes de la respiration, c’est-à-dire en inspiration eten expiration forcées. Nous avons nommé la diflérence trouvée pour chaque sujet: ampliation ou course thoracique.

3° Dans nos mensurations, prises avec un simple ruban métrique, nous avons constalé une course thoracique assez considérable chez les adultes et les enfants sains (de 6 à 9 centimètres).

4° Tous les individus ne présentant pas une course thoracique d'au moins 5 centimètres ont été considérés par nous comme douteux, prétuberculeux.

5° Dans la première période de la tuberculose pulmonaire, nous avons trouvé que la course de la poitrine n'avait qu'une valeur de 3 centimètres en moyenne ; nous avons observé, d’une façon constante, un abaissement progressil des amplialions du thorax à la seconde et à la troisième période, marchant parallèlement à l’évolution des lésions.

6° La course thoracique est toujours restreinte dans l’emphysème pulmonaire (4 cent. 7). Parmi ces sujets, tous ceux qui. présentent une amplitude respiratoire très faible doivent être tenus pour suspects et il convient de les examiner avec beau-

coup de soin: on pourra ainsi découvrir des lésions surajoutées, parfois minimes.

7 Les mensurations au cours de la pleurésie aiguë nous ont révélé une augmentation périmétrique et une diminution notable de la course thoracique du côté lésé, en même temps qu'une expansion compensatrice du côté sain.

& Chez les anciens pleuréliques et vieux pneumoniques, nous avons noté au contraire une diminution périmétrique du côté anciennement atteint avec, d'autre part, une amplitude respiratoire plus faible par rapport à l’autre côté.

9% En conséquence, nous avons formulé les principales indications d'un traitement à opposer à l'insuffisance de la fonction thoracique : la gymnastique respiratoire. Nous croyons que, nuisible dans de nombreux cas, elle doit être employée avec prudence dans d'autres; enfin, chez certains sujets, elle trouve son indication parfaite.

Vu, bon à imprimer :

Le Président de la Thèse, Vu : Le Doyen, X. ARNOZAN. A. PITRES.

Vu. et permis d'imprimer :

Bordeaux, le 12 février 1908.

Le Recteur de l’Académue, R. THAMIN.

PASSA AREAS FRHANE).