MÉTHODE FRANÇAISE

Le procédé que suivit Ledran doit évidemment être rattaché à la méthode française.

M. Carron du Villards, dans l'opération qu'il pratiqua en i836, suivit un procédé qui me semble devoir être rattaché à la même méthode ; car il forma, en soulevant les parties et les disséquant^, deux petits lambeaux dont il excisa une portion, et les réunit ensuite au moyen de points de suture.

L'étude de ces deux faits indique suffisamment que les indications avaient été parfaitement saisies, et qu'il serait convenable de se comporter de la même façon dans des cas semblables ou analogues.

Personne n'a songé à appliquer la méthode italienne à la ble'pharopiastie.

Tout ceci dit assez que nous acceptons les trois premières, et que chacune doit trouver ses applications spéciales, qui ressortent des faits que nous avons rapportés. Aucun chirurgien judicieux n'ira exciser une paupière dans toute son épaisseur, quand la peau seule aura été détruite. Il s'attachera surtout avec le plus grand soin à conserver ce qui peut rester de son bord libre, ou du cartilage tarse, à moins que quelqu'une de ses portions soit frappée de mort ou se trouve à nu depuis un certain temps. Celse avait déjà recommandé cette dernière excision, au sujet des oreilles et du nez. L'on doit également, comme l'a fait M. Dieffenbach, conserver avec le plus grand soin ce qui reste de conjonctive saine, afin de la réunir avec le lambeau qui vient occuper la place des autres éléments de la paupière,

Les paupières offrent dans quelques cas un développement si imparfait, ou une disposition acquise telle, que l'œil ne peut être complètement recouvert et se trouve ainsi exposé aune fouie d'accidents qui finissent généralement par lui devenir funestes. Lesanciens donnaient à cet état le nom de lagophthalmos ^lorsqu'il

dépendait de la paupière supérieure, et celui à^ectropion, lorsqu'il dépendait de l'inférieure. Ce dernier nom est exclusivement réservé aujourd'hui au renversement en dehors et accidentel des voiles protecteurs de l'œil.

Des lésions traumatiques de tous genres peuvent conduire à la nécessité des opérations blépharoplastiques; les plaies d'armes à feu, les plaies contuses en général, celles qu'ont produites des instruments tranchants; la cautérisation soit actuelle, soit potentielle dont le chirurgien s'est vu dans la nécessité de faire usage; les brûlures accidentelles, doivent être placées au premier rang. Viennent ensuite les différentes espèces d'altérations organiques qui ont nécessité ou produit des destructions plus ou moins considérables, telles que les affections cancéreuses, les ulcérations syphilitiques, les dartres rongeantes, le charbon, la pustule maligne, la gangrène en général , les érysipéles phlegmoneux, etc.

L'opération une fois jugée nécessaire, quelle est la méthode et quel est le procédé dont on doit faire usage ?

Relativement aux méthodes, il en est trois dont on a fait usage et qui doivent trouver chacune leur application dans des cas particuliers; mais considérées sous un point de vue tout à fait général, la méthode de Celse serait sans contredit préférable; malheureusement elle n'est applicable qu'au cas où le défaut (curtum) est peu considérable et lorsqu'il reste une certaine étendue de peau vers le bord libre des paupières, ou bien

lorsqu'il est possible de disséquer et d'isoler les cicatrices ou une portion de celles-ci d'avec les parties sous-jacenteSj et qu'on peut ensuite rapprocher et de faire adhérer ensemble les bords de la plaie qui reste à découvert.

La méthode française me semble devoir occuper le second rang ; mais elle n'est encore applicable qu'à un bien petit nombre de cas particuliers : il est même impossible d'en généraliser les conditions spéciales, et je ne puis faire autre chose que de renvoyer aux faits qui se trouvent rangés sous ce chef.

La méthode indienne a été si souvent mise en usage, que nous avons pu diviser en deux groupes les cas où on l'a employée :

En effet on peut, par son moyen, remplacer non seulement une portion de la peau des paupiéres, mais encore remplacer, jusqu'à un certain point, une paupière détruite dans toute son épaisseur et dont il ne reste plus de bord libre.

D'une autre part, suivant que le lambeau est appliqué sur le lieu même où le défaut existe, ou bien qu'il est transporté au delà et sur la plaie élargie que l'on vient de faire pour faciliter le retour de la paupière à sa position normale, ainsi que l'ont pratiqué MM. Blandin, Jobert et Bérard jeune, on peut qualifier cette méthode de directe dans le premier cas, et ^indirecte dans le second.

L'étendue que l'on donnera au lambeau doit dépasser d'un quart, dans toutes les dimensions, la largeur de la perte de substance à combler, car il importe essen-

tiellement ici de n'exercer aucun eFfort de traction. Autant que possible, les angles en seront tronqués ou arrondis, car on observe communément la mortification de ceux qui sont aigus. La base du lambeau sera aussi large que possible, la nutrition s'y fera d'autant plus facilement, et l'engouement y sera moins à craindre. Eu égard au degré de torsion qu'on devra lui faire éprouver, la largeur de cette base sera en raison inverse d'elle. En effet , plus cette torsion devra être grande, moins la largeur du pédicule pourra être considérable, circonstance fâcheuse, car cette torsion elle-même apportera delà gêne au courant circulatoire qui doit le traverser. Là se trouveront donc réunies deux conditions défavorables à l'entretien de la vie.

La couche de tissu cellulaire qui double le lambeau, devra avoir une assez grande épaisseur, caries vaisseaux qui alimentent celui-ci se trouvent souvent, à la face, placés à une certaine profondeur. Cette nécessité est une circonstance assez défavorable, car la rétraction consécutive d'un lambeau est en raison directe de l'épaisseur de la couche qui le double, et puis cette épaisseur lui donne toujours quelque chose de difforme.

D'une manière générale, on peut dire que le nombre des points de suture dont on fera usage, peut et doit être moins grand dans la blépharoplastie que dans les autres opérations anpalastiques de la face. îl suffit en effet, ici, de maintenir les parties dans un simple contact, et si l'on a donné au lambeau l'étendue suffisante, il n'y a aucun effort de traction à exercer, un simple pansement contenlif , un peu plus ou un peu

moins serré, suffit ensuite pour maintenir les parties en place; ainsi donc deux, trois ou quatre points de suture, qu'on a soin de placer un à chaque angle, et, s'il le faut, un autre vers le milieu de la longueur des bords, le fixeront suffisamment. On trouve dans celte manière d'agir l'avantage d'éviter autant que possible le développement de l'inflammation érysipélateuse si commune à la suite de cette opération.

La rétraction consécutive, ou le recroquevillement du lambeau anaplastique des paupières, se trouve ici en quelque sorte abandonné à toute sa puissance.

En effet, dans l'application directe de la méthode indienne, le côté du lambeau qui vient former le bord libre de la nouvelle paupière, ne se trouve nullement retenu, et dans l'application indirecte de la méthode, on conçoit avec quelle facilité la peau de la paupière normale^ et à laquelle on avait rendu la facilité de remonter à sa place, doit être entraînée lorsque le lambeau se raccourcit; aussi convient-il d'insister encore sur la nécessité de donner à ce lambeau une étendue proportionnellement fort grande.

C'est à cette occasion que M. Jobert conseille de couper une partie de l'épaisseur du lambeau, de l'ébarber en quelque sorte, à sa surface, dans les cas où, comme cela arrive assez fréquemment, il vient à se boursoufler et constitue une véritable difformité. M. Jobert n'a jamais vu survenir d'accidents à la suite decette petite opération qui peut être utile dans plusieurs circonstances, dans les cas, entre autres, où le

lambeau est couvert de poiis qu'on ne veut point conserver.

C'est ici le lieu de dire, que l'on peut espérer néanmoins de voir tomber spontanément, comme on l'a observé les poils dont les lambeaux transplantés sont recouverts. M. le professeur Serre (de Montpellier) dit à cette occasion : « Nous avons vu un » malade chezlequel, quoique temps après la section )) du pédicule, il y a eu une chute bien manifeste des )) poils qui le recouvraient, chez d'autres il fallait les )) couper de temps en temps. »

Mais si la présence des poils dans les points où il n'en vient pas naturellement, est une difformité qu'on a songé à faire disparaître, leur absence dans les lieux qui les possèdent normalement constitue une autre difformité qu'on s'est efforcé quelquefois d'éviter ou de faire disparaître également.

Beck et Schwœrer, ayant à restaurer des paupières supérieures, ont pris leur lambeau à la peau du front, au dessus du sourcil, en ayant soin de transporter avec ce lambeau une rangée des poils du sourcil^ lesquels sont venus ainsi constituer les cils de la nouvelle paupière. (Blasius, t, iij p. 3o.)

M. Jobert eut l'heureuse idée dans un cas de plaie avec perte de substance dusourcil,d'cmprunter son lambeau au cuir chevelu, de telle sorte que des cheveux vinrent former l'arc pileux qui garnit l'arcade sus orbitaire.

Ce n'est pas tout encore : quelques chirurgiens ne se sont pas contentés de ces détails minutieux de l'o-

péiation anaplaslique; Dzondi, Dieffenbach, Wieseniann, ont planté sur le bord des nouvelles paupières qu'ils avaient fabriquées, des poils qui, disent-ils, ont continué de vivre. Ces messieurs ont trouvé en France plus d'incrédules que d'imitateurs.

Des accidents qui peuvent compliquer la blépharoplastie^ l'érysipèle de la face et celui du cuir chevelu , qui en est souvent la suite dans ces cas, est sans contredit le plus commun. Sous ce rapport, la blépharoplastie, considérée comparativement aux deux autres anaplasties dont nous avons eu à nous occuper, offre une différence remarquable : ici c'est un accident fort commun ;là, au contraire, il est fort rare; ajoutons seulement qu'on l'observe assez souvent aussi à la suite de la rhinoplastie. L'ophthalmie dans toutes ses variétés et toutes ses formes, est bien certainement un des phénomènes morbides qui peuvent se développer; néanmoins il faut croire, ce qui nous étonne beaucoup, qu'elle n'a pas la fréquence, ni l'importance, ni la gravité qu'on est porté à supposer, puisque beaucoup d'opérateurs n'en ont pas parlé , et que nous voyons à la fin de presque toutes les opérations blépharoplastiques ces mots : Le malade a été parfaitement guéri. Quoique je n'attache pas à cette formule l'idée de tout le bien qu'elle semble exprimer, on n'en saurait pas moins reconnaître qu'il ne s'est pas généralement développé d'accidents graves, dont plusieurs eussent dû faire perdre ou compromettre gravement l'organe de la vision.

Indépendamment de l'avantage que l'on trouve à

rendre à l'œil un organe si important de protection, il paraît , d'après le fait de M. Fricke, que des taches de la cornée , qui semblaient avoir dû leur développement à l'action incessante de l'air et de la lumière, se sont dissipées lorsque l'organe a été soustrait à l'action de ces agents extérieurs, ce qui se conçoit fort bien.

Si la gangrène d'une partie ou de la totalité du lambeau a plus souvent été observée à la suite de l'anaplastie des paupières que de celle des lèvres ou des joues , cet accident n'a rien qui soit particulier à la blépharoplastie j mais cela tient à la méthode que les circonstances forcent le chirurgien à mettre en usage. Le lambeau pédicule est, de beaucoup, celui que la mortification frappe le plus souvent.