HISTORIQUE

Si nous avions à traiter de l'anaplastie en général , le travail de M. le professeur Blandin {Thèse de concours^ \ 836) ne nous laisserait rien autre chose à faire, qu'à donner un extrait de Thistorique qa''il en a présenté dans une circonstance analogue à celle qui me fait entreprendre cette thèse. Comme il s'agit seulement pour nous, ici, de rechercher, dans Thistoire de la science, si nous ne retrouverons pas quelques jalons posés par les siècles passés, sur la route ouverte par les Indiens à Fart de refaire les lèvres, les joues et les paupières, nous allons nous eflforcer de découvrir si cette branche de la médecine opératoire est bien toute moderne , comme on est assez généralement porté à le croire.

Les recherches historiques qu^on a faites sur Tétat des opérations anaplastiques chez les Indiens de Torient, ont appris que les prêtres d'abord , et plus tard la caste des potiers de terre (koomas), les pratiquaient dès les temps les plus reculés ; mais c'est à peine, s'il est pernîis de supposer qu'ils aient songé à l'anaplastie des lèvres et des oreilles , qu'il fut longtemps d'usage , dans ces pays , d'abattre aux criminels « ■^ussi bien que le nez. Les seuls détails qui soient parvenus jusqu'à nous , ont trait exclusivement à la restauration de ce dernier organe. Il n'entre pas dans notre sujet d'indiquer , et encore moins de discuter

l'authenticité du singulier procédé mis en usage par les Indiens, pour transplanter un morceau de la peau de la fesse sur la face , afin d'en fabriquer un nez , et que les koomas employaient, au rapport de M. Dutrochet, concurremment avec celui qui prend une portion de peau au front , en contourne la pédicule , et vient la fixer, par différents moyens, sur la place qu'elle doit occuper.

Nous ne trouvons donc aucun détail sur la restauration des lèvres ; Fidée de refaire des portions déjoues, et surtout des paupières, parait n'être point venue à Tesprit des rhinoplastes indiens.

Nous ne pouvons passer outre, sans rappeler que M. Malgaigne, dans Tintroduction à son édition d'A. Paré (1840), révoque en doute Fauthenticité de la tradition au sujet de Fanaplastie indienne; il semble assez porté à croire que Branca le père aurait bien pu en puiser ridée dans Celse , dont il aurait trouvé quelque exemplaire en Sicile. Nous relaterons dans Thistoire de la chéiloplastie , le document qui nous empêche d'adopter cette opinion de M. Malgaigne.

Celse est le premier écrivain qui ait indiqué la manière de refaire ou de remplacer les parties manquantes de la face. Toutefois, Thistorien trop concis de la médecine ne parle que de la réparation du nez , et de celle des lèvres en particulier. (Voy. Anaplastie des lèvres.)

Galien [Meth. med. , liv. xiv., p. 16), dit : « Nous » allons parler incontinent de ce vice de conformation )) que les latins appellent curtum. , et les grecs xoAoo^^)-

» (ixToi ; ils désignent par ce mot ce qui peut manquer I) aux lèvres , aux ailes du nez ou à roreille , car ces » vices ont aussi leur mode de traitement. On com- » mence par excorier la peau des deux côtés ; après » cela on rapproche et on réunit les bords de la plaie , » après avoir enlevé de Tun et de Tautre côté ce qui » est calleux, et on les maintient ainsi agglutinés par » la suture. » Galien ne s'occupe ici que du bec de lièvre, et si nous avons rapporté ce passage, c'est parce qu'il y précise bien la signification du mot curtum {quod deest).

Paul d'Egine, quoi qu'en ait dit Sprengel, ne parle pas plus, ainsi que l'a remarqué M. le professeur Blandin, de la manière de réparer les pertes des lèvres et des oreilles, que de celles du nez. Le dernier des médecins grecs se borne à décrire les moyens de rendre au prépuce une longueur suffisante, comme l'avait indiqué Galien ; mais il ne rapporte pas à Antyllus, comme le croit M. Blandin , les deux procédés qu'il décrit; il se borne à dire, « Antyllus loue plus cette y>manière )) (celle qui consiste à couper le fond du repli de la muqueuse préputiale , à détacher par cette voie la peau de la verge , et à la ramener en avant du gland pour Fatîacher et la serrer tout alentour avec une petite bande de linge molle et délicate), « et Vex- » "pose fort au long ; quant à moi^ ajoute-t-il^ il me suffit » de r avoir récité sommairement^ Qic.,,eic. «(Traduction par Dalechamps.)

Albucasis, dans tout le moyen âge, serait le seul, au dire de plusieurs auteurs, qui parle de Fanaplaslie des

lèvres ; mais on verra plus loin que l'écrivain arabe du onzième siècle n'en dit absolument rien ; il n'a en vue que la division simple, soit récente soit ancienne, des lèvres. (Voy. Anaplastîe des lèvres.)

Lanfranc ne croyait pas à la possibilité de la réunion d'un nez complètement détaché; Théodoric de Cervia croyait à cette possibilité; Guy de Chauliac partage l'opinion de Lanfranc; Vidus Vidius (Guido Gnidi) se rattache à celle de Théodoric de Cervia, tandis que Jérôme Brauschweig la traite de ridicule; mais ce qu'il nous importe, à nous, de remarquer, c'est qu'aucun de ces auteurs ne s'occupe des moyens de réparer la perte du nez par une opération chirurgicale , et l'on nV retrouve pas le moindre indice qu'il leur ait paru possible de refaire des lèvres , et encore moins des joues ou des paupières.

Il n'entre point dans notre sujet de rechercher comment l'art de refaire des nez est venu des Indes orientales en Italie, ou mieux en Sicile, ni de répéter, d'après Sprengel, que Branca père avait inventé la manière de refaire les nez, ainsi qu'on le trouve indiqué dans les Annales mundi àe Pierre lîanzano, évêqiie deLucera , (année 1442); mais il nous parait toujours fort probable que, depuis un temps déjà fort éloigné de nous , les prêtres indiens avaient conçu la possibilité de re- ' faire et avaient peut-être aussi restauré des lèvres et des oreilles; mais, en ce cas, comment faisaient- ils? Nous l'ignorons complètement.

Branca le père, empirique sicilien de la fin du quatorzième siècle , acquit une grande réputation dans

Tart anaplastique, inais il ne réparait que les nez réséqués ou mutilés : son (ils Antoine Branca étendit la sphère de son art. Pour ne pas défigurer son malade par des cicatrices difformes , il tenta , avec bonheur, de se servir de la peau du bras; en cela il peut être considéré comme le premier auteur de la méthode dite italienne; mais Branca fils fit plus encore, il pratiqua le premier Fanapîastie labiale et auriculaire par transplantation. Le texte de Bartholomeo Fasio , rapporté dans Fouvrage deTiraboscbi (Tiraboschi, Histoire de la littérature lialitmte)^ fait mention de cette dernière application anaplastiq le. Voici le passage de Tauteur italien ; les détaiis qu'on y trouve n'ont trait qu'à la manière dont Antonio Branca s'y prenait pour refaire les nez, au moyen de la peau du bras : il est à croire que ce chirurgien appliquait la même méthode à la restauration des lèvres.

« Nam prœter nares, quonam m'^odo et labiœ et aures » mutilatse resarcirentur excogitavit. Prœterea quod » carnis pater secabat , pro sufficiendo naso , ex illius V ore qui mutilatus esset, ipse ex ejusdem lacerto de- )) truncabat, ita ut nulla oris deformitas sequeretur. » In secto lacerto et in eo vulnere infixis mutilati )) nasi reiiquiis , usquè arctissimè adeo , ne mutilato )) commovendi quoniam capitis potestas esset. Post » quintum decimum, interdum vicesimum diem; car- » nunculam quse naso cohaeserat desectam paulatim, ») postea cultro circumcisam in nares reformabal tanto » artificio ut vix discerni oculis junctam posset , omni » oris deformitate subi a ta.

L^irt anaplastique tomba ensuite dans les mains de la famille des Bojano deTropœa ; mais ceux-ci ne s'*occupèrent que de la rhinopîastie. Fallope , Vésale, n'ont également parlé que de la restauration du nez , et ils n'ont rien dit qui pût rappeler que l'opération fût applicable, ni surtout qu^elle eût déjà été appliquée par Antoine Branca aux autres parties de la face.

Tagliacozzi (seconde moitié du seizième siècle) se présenta comme Fhéritier de la pratique des Branca ; il consacra un chapitre de son traité sur la matière, à la restauration des lèvres et des oreilles. Pour les deux premiers cas (nez et lèvres), il préfère la peau du bras, et pour le troisième celle de la région mastoïdienne. En conséquence, ce chirurgien pratiqua les deux méthodes, par lambeau éloigné et par lambeau voi-in. Il rapporte des cas incontestables de réussite.

Si nous ne parlons pas ici plus longuement de riîomme dont les travaux sont appréciés aujourd'hui ce qu'ils valent, après Foubli, ne voulant pas dire plus, dans lequel ils ont si longtemps été plongés, c'est que nous aurons Toccasion d'y revenir longuement dans le cours de notre travail.

Parmi les contemporains de Tagliacozzi, Paré, Fabrice d'Aquapendente, André de la Croix, Ulmus , Fabrice de liilden, Griifon de Lausanne, Cortesi, Thomas Syens, Schenck, Bauhin , etc. , etc. , les uns décrièrent son opération, les autres l'approuvèrent, mais pour tous il n'était question que de nez à refaire ; aucun n'apprécia l'importance des applications que Tagliacozzi, et avant lui Antonio Branca, en avaient faites

à la restauration des autres parties de la face : ils semblent les avoir laissées passer inaperçues.

Franco ne répète pas, comme on l'a dit, la description du procédé de Celse, il ne nomme même pas à cette occasion Thistorien latin. Nous allons y revenir en parlant de la chéiloplastie en particulier. Mais il rapporte un cas très curieux de destruction de la joue à la suile de gangrène, et dit être parvenu à combler le déficit à l'aide d'habiles dissections. M. Blandin (thèse de concours ^ P^g^ 31) pense qu'il ne fit qu'aviver et rapprocher les parties, et que ce ne fiit point là une véritable anaplastie. Nous y reviendrons bientôt, et nous verrons que le chirurgien provençal fit beaucoup plus.

De Franco jusqu'à Carpue, 1816, époque où le chirurgien anglais publia son ouvrage sur la rhinoplastie, il ne fut plus guère question de la restauration du nez et encore moins de celle des lèvres, des oreilles ou des joues. Quant à celle des paupières, on la regarde généralement comme une conquête toute récente de la chirurgie moderne. Toutefois, je montrerai qu'une véritable blépharoplastie fut pratiquée par Ledran père vers le milieu du dix- huitième siècle;

Malgré ce que nous venons de dire, il n'en est pas moins toujours juste de reconnaître que Carpue fut le restaurateur de la science anaplastique. Les préceptes de Celse ; le procédé anaplastique qu'indique Albucasis pour la cure de l'ectropion, l'opération de Franco, étaient oubliés. La restauration d'une paupière inférieure par Ledran père avait presque passé inaperçue;

on avait même attaché si peu d'importance au moyen que Chopart mil en usage pour restaurer la lèvre inférieure à la suite de Tablation des tumeurs cancéreuses de cet organe, qu'on se bornait généralement à suppléer aux mutilations de ce dernier genre par divers moyens prothéiiques étrangers; et quoique Graefe eût, prati({ué en 1809 sa ])remière blépharoplastie , cette opération eut si peu de retentissement , que nos chirurgiens les pius érudits en iguoraient la date; M. Velpeau lui-même a cru devoir la rapporter à 1816 ou 181 T. Ce n'est donc qu'au moment où parut l'ouvrage important de Carpue (1816), et lorsque le travail de Graefe sur la rhinoplastique eut été publié (1818), que le monde chirurgical s'émut; nous vîmes bientôt Delpech entrer dans cette carrière, et comprendre toutes ses ressources. Ces habiles chirurgiens eurent dès lors nombre d'émulés et d'imitateurs.

Dans l'exposition de notre sujet , nous allons suivre l'ordre qui nous est tracé par la lettre de notre question ; c'est, en effet, l'ordre historique et suivant lequel l'anaplastie de la face a marché, dans les cas déterminés dont nous avons à nous occuper.

Nous diviserons donc notre travail en trois chapitres, traitant, le premier, de la chéiloplastie et de la chéilogénoplastie; dans le second, il sera question de la génoplastie ou méloplastie ; enfin dans le troisième , nous nous occuperons de la blépharoplastie et de la

géno - blépharoplastie ; nous terminerons ce chapitre par un appendice où nous placerons quelques mots sur Fanaplastie appliquée à la curation des perforations des canaux excréteurs qu'on rencontre à la face, et qui appartiennent aux régions dans lesquelles la question circonscrit Tétude que nous avons à faire des opérations anaplastiques.

Avant de passer à Fétude de chacune de ces trois divisions, en particulier, nous nous croyons obligé de considérer Panaplaslie appliquée à la face, sous un point de vue général, car toute question particulière est soumise aux principes d'une question générale.

CONSIDÉRATIONS GENERALES SUR lVnAPLASTIE DE LA FACE.

Considérations anatomiques .

La face présente des conditions anatomiques très favorables à fapplication des divers procédés d^anaplastie; sa peau, doublée d'une couche épaisse de tissu cellulaire , devient très promptement le siège d'un travail plastique , qui fait adhérer Tune à Fautre les deux lèvres d'une plaie mises en contact; la présence d'un grand nombre de vaisseaux artériels qui se ramifient dans son épaisseur, explique suffisamment ce phénomène, que des faits nombreux ont d'ailleurs démontré aujourd'hui ; mais j une chose très utileà signaler aussi, c'est l'identité ou du moins Tanalogie de texture qui existe entre la peau du visage, et celle des parties voisines, le front, les tempes, la région du cou. La sagacité des chirurgiens a depuis longtemps utilisé cette disposition ; les résultats qu'ils ont obtenus , nous en démontrent l'importance.

Les vaisseaux artériels offrent dans leur distribution une circonstance utile à signaler; arrivant à la face par un grand nombre de troncs séparés , il est presque toujours possible, dans quelque point qu'on prenne le lambeau, de conserver quelqu'un de ces vaisseaux dans le pédicule. Selon M. Diettenbach, cette précaution non seulement serait inutile, mais encore pourrait de-

venir nuisible , en ce que le trop grand afflux du sang pourrait déterminer la gangrène : la plupart des chirurgiens français pensent autrement , et en effet nous avons des moyens de remédier à l'accumulation du sang, tandis que nos efforts sont impuissants pour empêcher la gangrène qui survient par défaut de circulation.

La laxilé du tissu sous-cutané doit aussi être prise en considération , elle a été du reste fort souvent utilisée ; elle permet de combler des espaces assez étendus, par un simple déplacement et sans aller emprunter'des lambeaux à des régions éloignées.

La face est sans contredit le plus bel attribut de Fespèce humaine ; elle contient divers organes des sens , dont chacun par sa forme , indépendamment de ses fonctions, donne à la figure un caractère particulier; par Texpression de son ensemble, elle constitue la physionomie , et nous savons tous combien le moindre changement dans la forme ou la disposition des parties, imprime sur elle de profondes modifications. Aussi les difformités de la face tiennent-elles le premier rang parmi celles que les malades cherchent le plus à faire disparaître.

Une question qu'il est utile , je crois , de ne pas négliger , c'est l'opportunité des opérations qu'on peut pratiquer pour remédier à ces difformités. S'il en est quelques unes en effet que des malades réclament dans un simple but de coquetterie , et qu'on peut qualifier d'opérations de complaisance , telles que celles qu'on pratique pour remédier à la perte d'une partie du nez,

Ah

il en est d''autres qui sont impérieusement réclamées par TaiFection elle-même, qui n'est plus seulement une difformité, mais une véritable maladie, gênant Texercice d'une fonction , altérant la nutrition , et pouvant même à la longue entraîner la perte d^un organe. Les premières doivent-elles être tentées? Le vif désir des malades , Fétendue de la difformité, doivent être pris en considération par le chirurgien; mais je ne pense pas qu'on doive refuser d'intervenir pour une difformité qui rend parfois la vie insupportable aux malheureux qui en sont affectés. Néanmoins , on ne doit pas dans tous les cas céder aux désirs des malades , sachant bien qu'on ne remédie jamais à la difformité que d'une manière imparfaite; et l'on ne doit pas faire une opération de complaisance en promettant plus qu'on ne peut obtenir.

Dans le cas de simple difformité on peut temporiser; mais lorsqu'une fonction importante se trouve compromise, il convient d'agir le plus promptement possible ; et quand l'urgence est moins grande , l'opportunité de l'opération doit être abandonnée à la sagacité du chirurgien.

Des cas vu Vanaplastie de la face peut et doit être pratiquée f des contr'' indications à ces opérations.

Les pertes de substance, soit qu'elles résultent d'un développement imparfait des organes, soit qu'elles succèdent à diverses lésions morbides , ou qu'elles soient l'effet d'une action traumatique , peuvent permettre,

réclament même quelquefois, Tapplication des procédés anaplastiques. Ce genre d'opération doit être employé toutes les fois qu'une fonction est notablement gênée, ou totalement empêchée dans son exercice; on peut même la regarder comme nécessaire dans certains cas de simple difformité.

Les contr'indications sont ici rarement absolues; elles sont généralement relatives à Page du sujet , à sa docilité, à Tétendue de la perte de substance, à la nature même de faifection qui a produit le désordre.

L'âge doit être pris en considération; aussi, généralement, l'anaplastie ne doit-elle pas être tentée dans l'enfance à cause de Findocilité des sujets, à moins qu'on ne veuille remédier à un état qui pourrait entraver le développement ; chez les vieillards on doit également s'abstenir , à moins que des conditions particulières, qu'il est impossible de prévoir, obligent le chirurgien à agir.

Eu égard à la perte de substance, il faut particulièrement tenir compte de l'extensibilité des tissus, et nous devons noter que, loin d'être plus extensibles chez les jeunes sujets, comme ou pourrait le croire, ils se prêtent beaucoup plus facilement chez les vieillards à l'extension qu'on leur fait subir ; et si cette disposition n'est pas une contr'indication absolue, elle doit du moins faire adopter une méthode plutôt qu'une autre.

Une aflPection syphiUtique actuellement existante , le scorbut, une constitution éminemment lymphatique chez un jeune sujet , etc. , feront surseoir à l'opération lorsqu'elle ne sera pas d'urgente nécessité , et ré-

clament préalablement Temploi d'un traitement approprié. Une affection tuberculeuse bien caractérisée, la cachexie cancéreuse, toute altération profonde et incurable de la constitution, sont des contr'indicalions formelles à toute tentative.

Pour ce ({ui concerne Fopérateur , celui-ci doit avoir bien combiné à favance , le plan et le mécanisme de l'opération , calculé l'espace à combler, en le comparant avec l'étendue des surfaces qui pourront être empruntées ; il doit avoir déterminé dans son esprit la forme, la direction des incisions, le nombre der. lambeaux ; néanmoins il arrive quelquefois que c'est Finstrument à la main que l'opérateur achève son plan ; l'étendue de§ incisions , le nombre des lambeaux sont subordonnés à la laxité des tissus. Du reste, nous pouvons établir que pour de pareilles opérations il faut que le chirurgien ait autant de sagacité que d'adresse ; il devra même , pour mieux faire , s'aider de tous les moyens dont il peut disposer ; un vain amour propre ne devrait pas l'empêcher de simuler par des traits à l'encre , la marche que devra suivre le bistouri , ni de répéter à l'avance l'opération sur le cadavre.

Plusieurs points doivent fixer l'attention du chirurgien, dans l'exécution d'une anaplastie :

1° Le nombre des lambeaux peut varier beaucoup suivant les cas particuliers, du reste ce point sera discuté dans chacun des articles spéciaux.

2° La forme des lambeaux devra varier suivant l'état de la perte de substance à laquelle on se propose

de remédier; quelquefois quadrilatères, à insertion large, ils sont souvent aussi pédicules, et ces derniers surtout méritent toute Fattention de rojjérateur. Généralement, quoi qu^en ait dit M. DiefFenbach , il faut, quand cela est possible, conserver une artère dans le pédicule, et, à moins de circonstance spéciale, s'abstenir de tailler les lambeaux de manière à ce que la circulation ne puisse s'effectuer dans leur épaisseur que par voie rétrograde ; une pareille condition serait une prédisposition à la gangrène.

3° La largeur du lambeau doit excéder généralement d'un quart Tétendue, dans tous les sens, delà perte de substance qu'il doit recouvrir ; cette précaution est la seule qui puisse prévenir les inconvénients sérieux attachés à la traction exercée par les points de suture sur la pièce rapportée, et qui sont l'effet presque inévitable de la rétraction que le lambeau éprouve con^nécutivement. (/^02>, pour plus de détails^ les généralités sur la hléphaj'oplastie .^

U° L'épaisseur du lambeau est aussi très importanfe à signaler; il faut que la peau soit en général doublée d'une certaine quantité de tissu cellulaire, afin que les vaisseaux y soient compris; la présence de fibres charnues adhérentes dans un point pourrait nuire au résultat définitif, en tiraillant le lambeau ; dans quelques cas cependant la présence de fibres musculaires peut être d'une grande utilité en procurant au nouvel organe !a propriété de se mouvoir. C'est ainsi que M. Blandin a pu donner du mouvement à une pau-

pière artificielle , en y transplantant le muscle sourcilier; les nerfs ne doivent pas non plus être négligés; à moins d'absolue nécessité ils doivent être ménajîés.

Temps de l'opération.

Quelques anaplasties nécessitent plusieurs opérations successives, cVst là un point qui ne peut être discuté que dans les applications spéciales ; mais dans tous les cas chaque opération se compose d'un certain nombre de temps, qui ont chacun leur importance.

Je me borne à les signaler ici, chacun d'eux offrant des particularités qui sont propres à chacune des opérations spéciales dont nous avons à nous occuper.

Suites immédiates de f opération.

Immédiatement après l'opération, les lambeaux deviennent pâles, froids , flasques et insensibles, et ces états sont d'autant plus prononcés que la racine du lambeau est plus étroite. Après un temps variable , mais très court, le lambeau prend une couleur brune ou violette ; il se gonfle et devient plus chaud; l'inflammation adlîésive et le travail de cicatrisation commencent à se développer. Si les choses marchent bien, la réunion se fait rapidement, et est à peu près complète entre le quatrième et le huitième ou le dixième jour : mais il est rare qu'il en soit ainsi pour tous les lambeaux ou même pour toutes les ])arties d'un même lambeau. Il peut se présenter plusieurs accidents dont les uns sont légers, les autres nuisibles ou funestes au résultat.

^° En premier lieu, ii y a ce qu^oii pourrait nommer un engorgemeiii ou engouement du lambeau. Celuici, au lieu de reprendre insensiblement une couleur rosée, reste bleuâtre et livide en même temps qu'il est tuméfié. Cet état qui n'est pas une véritable gangrène, et qu^il faut bien se garder de confondre avec elle , résulte d^une gêne dans la circulation de la partie; mais s''il persistait il finirait par mener réellement à la gangrène. Il faut donc se hâter de le combattre ; la pratique de plusieurs chirurgiens, et entre autres de MM. Blandin et Dieffenbach, a fait voir ici Futilité d^une petite saignée capillaire; une ou deux sangsues appliquées vers la racine du lambeau font disparaître Tengouement et rétablissent la circulation , au point que la partie reprend bientôt un bon aspect, et le travail de cicatrisation continue. Il sera quelquefois convenable de revenir à Temploi de ce moyen ; Tétat local du lambeau doit en avertir le chirurgien.

2° Il y a une autre disposition dans laquelle le lam- • beau est boursoufflé , tendu et lisse à sa surface. Il est plus chaud que dans Tétat précédent ; il est plutôt rouge que livide; le malade y ressent des battements, et en définitive c^est la réaction inflammatoire qui est trop forte. Alors on doit recourir à des afïusions froides et souvent renouvelées sur la partie. On comprend combien il est important de distinguer cet état du précédent, puisque le remède à lui opposer est tout à fait différent de celui que nous avons conseillé plus haut.

3° Un autre accident est la suppuration. La réunion primitive n'est presque jamais complète. Outre qu''ily a toujours suppuration des petites ouvertures qui donnaient passage aux fils ou aux aiguilles, il peut y avoir suppuration encore dans les lèvres de la plaie, ou même à la face profonde du lambeau. Fréquemment il y a adhésion immédiate de la plaie dans une grande étendue , et la formation de pus ne se montre qu"'en certains points isolés. Ce dernier accident est peu sérieux; pour être secondaire la réunion n'en est pas moins satisfaisante , pourvu que le bord du lambeau n'abandonne point sa place.

Cependant si c'est un angle qui suppure, il en résulte un retrait, la coaptation est moins parfaite, et le résultat définitif moins bon. Voilà pourquoi il est très important de veiller d'une manière toute spéciale à la coaptation des angles des lambeaux. Vers la base de celui-ci, le chirurgien lui-même est quelquefois obligé de ménager une issue aux liquides, comme on le fait en certains cas de restauration de la lèvre inférieure. La réunion n'a lieu en ce point qu'après suppuration, mais si toute la hauteur des bords est réunie au-dessus, il n'en survient aucun inconvénient pour le résultat.

4° Un quatrième accident local relatif au lambeau, et le plus grave de tous, est la gangrène. Elle est partielle ou générale , primitive et se montrant dès le deuxième ou le troisième jour, ou bien secondaire et apparaissant vers le sixième ou le septième jour. Elle se reconnaît à la teinte blafarde, à la flaccidité, à l'insensibilité du point sphacélé, et bientôt à la couleur

noirâtre, et enfin à la chute de Teschare. On ne sau rait trop répéter qu'au début il est difficile de la distinguer du simple état d^ engouement. L"' engouement n'a guère lieu que tout à fait au début , peu d'instants après l'opération, parce qu'il résulte d'une gêne mécanique dans la circulation de la partie, surtout d'un obstacle au courant centripète des liquides. La gangrène au contraire commence, au plus tôt, le second ou le troisième jour, et d'autres fois même plus tard. En outre l'engouement est général à tout le lambeau, et la gangrène le plus souvent bornée à ses angles. Les deux états du reste se présentent plus fréquemment, toutes choses égales d'ailleurs , dans les lambeaux à pédicule étroit, qu'à ceux qui ont une large base. Il faut ajouter encore que dans l'engouement il y a plus de gonflement , une sorte d'œdème , et aussi que la partie a moins perdu de sa chaleur. Néanmoins on doit avouer que la distinction de ces deux états est souvent fort difficile.

Lorsque la gangrène a lieu vers le deuxième ou troisième jour, elle tient ordinairement à une insuffisance de la circulation artérielle , et celte insuffisance elle-même peut tenir à ce qu'on n'a pas conservé dans le lambeau des branches vasculaires assez considérables, ou à ce que le lambeau est en partie formé par un tissu d'ancienne cicatrice, circonstance défavorable et qu'il faut tâcher d'éviter. Si elle ne paraît que plus tard , vers le cinquième ou sixième jour , elle est cause'e par un excès d'inflammation. Dans tons les cas, ai-je dit , elle peut être partielle ou générale.

11 est rare qu'un lambeau tout entier soit sphacélé; cela n'arrive ordinairement que si son pédicule est extrêmement étroit, ou encore si en le taillant on ne lui a pas donné une épaisseur suffisante, ou enfin dans les cas oij on Va complètement tordu sur lui-même, ce qu'on est rarement obligé de faire pour les réparations des lèvres, des joues ou des paupières. Mais il est très fréquent de voir survenir une mortification partielle vers Tun des angles ou sur plusieurs à la fois, surtout à ceux qui sont le plus éloignés du pédicule ou de la racine. Si cet accident a lieu dans un cas où Ton a opéré pour remédiera une simple difformité, il en résulteseulementune restauration moins parfaite, ainsi qu'on le voit au nez, dans la rhinoplastie; mais l'accident est plus fâcheux, lorsqu'on a eu pour but de remédier à une maladie, de boucher une ouverture, une fistule; car souvent on ne peut revenir à une seconde tentative, vu l'état des parties et la difficulté d'y trouver de nouveaux lambeaux.

Pour prévenir la mortification des angles, il faut s'attacher à les tailler plutôt larges qu^élroits, à leur donner plutôt une forme arrondie ou mousse qu'une forme aiguë. Il faut aussi avoir soin, en y plaçant les points de suture, de ne pas trop les étrangler. Comme ces angles ont souvent assez de difficulté à arriver au contact, on est enclin à les tirailler trop fortement, et comme d'autre part il est important de les rendre fixes, on serre étroitement le point de suture qui les maintient. Or si la gangrène est plus fréquente aux angles des lambeaux qu'en d'autres points de leurs bords, une

des causes de ce résultat esl, peut-être bien, en partie, que leursuturi- est plus serrée que celle du reste de la plaie.

Nous avons vu que le sphacèle peut se présenter en divers points du lambeau; il peut . aussi nWcuper qu^une partie de son épaisseur, et s^il est superficiel quoique -^tendu en surface, la gravité de Taccident est diininuéf Alors, assez souvent, on voit Fépiderme soulevé par de la sérosité, et il y a une phlyctène ; Tépidenne tombe, un iiquidede conleurfoncésVchappe, la couche sous-jacente est livide, mais le derme est sain et ne se mortifie pas; la cicatrisation marche à peu près comme à l'ordinaire. Des chirurgiens ont raconté que des lambeaux de la conservation desquels on avait désespéré, se sont néanmoins conservés. Ceci apprend qu'ion ne doit point se hâter d^enlever des lambeaux qu'on croirait perdus, il faut toujours les laisser se détacher d'eux-mêmes.

Outre ces accidents immédiats qui appartiennent spécialement au genre d'opération dont je m'occupe, je mentionnerai brièvement les accidents généraux qui peuvent accompagner toute opération anaplastique et ^ incipalement celles que l'on pratique au visage.

Suites définitives de Vopéîation.

On peut supposer trois cas : 1° il y a eu réunion primitive dans tous les points ou à peu près ; il n'y a eu aucune mortification des lambeaux; nul accident général n'est veau compliquer la cure.

2° Quelques points ont suppuré ; d'autres sont tombés en gangrène, mais celle-ci n'a pas été générale.

3° Un lambeau tout entier, ou le principal, s'il y en a- eu plusieurs, se sont mortifiés.

Il est inutile de s'étendre sur le dernier cas ; le but a été manqué, et il ne reste de la tentative qu'une amélioration plus ou moins notable ; parfois aussi l'état est pire qu'avant l'opération, parce que les parties ne se prêtent plus avec le même avantage à une seconde épreuve. La cause de l'insuccès peut tenir à l'opérateur, au malade ou à la maladie. A l'opérateur, s'il n'a pas suivi les préceptes sur lesquels nous n'avons pu présenter que de rapides considérations, soit dans la manœuvre, soit dans la conduite à tenir après l'opéralion. Au malade, si étant jeune et indocile, il a luimême porté obstacle à la marche de la cicatrisation. A la maladie, si malgré les précautions les mieux entendues, il est survenu une gangrène, un érysipèle grave, une fièvre avec délire, état pendant lequel l'opéré a pu enlever les sulures et détruire le travail commencé dans la cicatrice, ainsi que je l'ai vu dans un cas de bec de lièvre ; à la maladie encore, si par suite d'une mauvaise disposition antérieure, comme l'influence syphilitique ou cancéreuse, il y a eu un de ces obstacles généraux à la cicatrisation des plaies.

Dans le second cas, nous avons supposé d'abord que certains points de la plaie avaient suppuré. Cette circonstance n'amènera pas partout le même résultat. A la joue, par exemple, dans une génoplastie, la salive s'écoulera à travers le point non réuni, que nous

supposons avoir une certaine étendue, et cet écoulement s'opposant à ]a cicatrisation, il y aura une fistule. Aux paupières, dans une blépharoplastie, le même ac-r cident n^aura pas lieu, il n'y aura point une fistule, du moins dans le deuxième groupe ; mais si la suppuration y dure un certain temps, le lambeau se déformera, et la bride de tissu inodulaire pourra être telle que la paupière revienne à peu près à l'état où elle était avant l'opération. Quant à la gangrène bornée à différents points, il est évident que le résultat définitif sera relatif à l'étendue du sphacèle. Pour conserver les deux exemples que j'ai cités, il pourra survenir une fistule à la joue; à la paupière, il y aura un retrait du lambeau et un tiraillement en raison de la perte de substance éprouvée par lui.

J'arrive au cas le plus heureux, et c'est le lieu de se prononcer sur la valeur de l'anaplastie appliquée aux lèvres, à la joue et aux paupières. Il faut savoir qu'une fois la réunion achevée, il se passe encore quelque chose dans le lambeau et autour de lui. Le lambeau se contracte , revient sur lui-même et tend à devenir globuleux, à se recoqueviller dans un point ou dans un autre, ou en totalité. En même temps, il devient plus dense et plus épais , sa couleur devient peu à peu semblable à celle des parties voisines ; si quelques bulbes pileux y sont implantés, ils finissent ordinairement par s'atrophier ; la sensibilité , quoique toujours un peu obtuse, y revient d'une manière assez marquée. A mesure qu'on s'éloigne du moment de l'opération, ces changements se prononcent davan-

tage, et si les derniers sont utiles, ceux que j^ai signalés d'abord peuvent apporter et apportent trop souvent un dommage à la bonté du résultat. En effets il résulte du retrait consécutif qu'un lambeau qui était d'abord suffisant et régulier, devient irrégulier et trop étroit. Ceci est, on le sait, un des plus grands écueils de Fanaplastie, et contre lequel le chirurgien lutte fréquemment en vain. En outre, les lignes de cicatrice en devenant plus feruies et plus solides, exercent des tractions sur le lambeau. Celui-ci est tiraillé insensiblement par une bride ou même par quelques faisceaux musculaires compris dans la pièce rapportée, et il peut arriver en définitive que le résultat permanent soit ' beaucoup moins heureux que celui qu'avaient d'abord espéré le chirurgien et le malade. Dans la restauration de la lèvre inférieure chacun a vu de tels mé- . comptes. Dès le premier moment la lèvre reconstruite remonte jusqu'au niveau du bord supérieur des dents ou au-dessus; mais à la longue, la peau qui avait été empruntée au cou, s'abaisse jusqu'à la couronne des dents ou plus bas. Si le retrait n'a [)as lieu ainsi en masse , il se fait sur la ligne médiane, là où deux lambeaux sont accolés , et il y a plus tard sur le bord libre de la nouvelle lèvre, une dépression, une sorte deV, dont la pointe est sans cesse tiraillée par la bride de tissu inodulaire qui répond à son sommet. Il y a souvent des effets analogues dans la restauration des paupières.

Or, ces déformations secondaires, qui sont seulement une cause de nouvelle difformité pour la rhinoplastie.

peuvent faire manquer jusqu'à un certain point le but principal de la chéiloplastie et de la biépharoplastie , celui de recouvrir le globe de l'œil ou de fermer la bouche en avant.

Je ne puis ici que signaler d'une manière générale ces défauts de la méthode autoplastique, qui très souvent tiennent à l'opération et non au chirugien. Mon but étant d'exposer seulement dans leur ensemble, et d'une manière abrégée, ces considérations préliminaires, je ne puis m'y étendre davantage. D'ailleurs, ce que j'ai à rechercher surtout , ce ne sont point les avantages ou les écueils de l'anaplastie en général , mais bien de l'anaplastie appliquée à trois points du visage. Alors il sera plus utile d'exposer ces résultats dans chacune de ces trois opérations isolément , car chaque application a ses modifications distinctes. Je dirai donc à propos de la chéiloplastie, de la biépharoplastie et de la génoplastie , le degré de perfection ou d'imperfection que l'on peut obtenir en ces trois opérations, et surtout je rechercherai ce que nous a appiis l'expérience à cet égard.

Questions à éclairer,

A mesure qu'on a plus étudié l'anaplastie et que l'on a mieux connu ses ressources, on a songé à l'appliquer à un plus grand nombre d'affections. D'abord , uniquement employée pour faire disparaître des difformités et pour reconstruire des parties naturelles dont

la mutilation était une infirmité repoussante , elle est devenue bientôt un moyen ingénieux de rendre à certains organes le jeu régulier de leurs fonctions , passant ainsi d'un simple rôle de coquetterie à un rôle plus sérieux de véritable utilité. Et ce qui prouve en faveur de la puissance de ce moyen chirurgical, elle a pu oflPrir un moyen de guérison que vainement on avait demandé à d'autres méthodes. Ainsi déjà on est parvenu à fermer, par l'anaplastie diverses, fistules qui avaient résisté à toute autre opération. Cette extension de la valeur deTautoplastie, que ses défenseurs parmi nous avaient dès le principe annoncée et appréciée avec une sagacité qu'on ne saurait trop reconnaître, pouvait au reste être devinée à priori. En réalité , en effet, l'anaplastie agit comme un moyen de réunion immédiate ; et non seulement elle met les parties dans un état favorable à la réunion primitive en maintenant dans un contact parfait des tissus fraîchement avivés, mais encore elle peut amener au contact, des parties éloignées , les forcer au rapprochement, et en un mot par un emprunt hardi et ingénieux autant qu'utile , transporter le vif à la place du mort, une partie saine et en bon état à la place de ce qui est malade ou absent. Il est incontestable que dans ces sortes de greffe animale le chirurgien a compris et utilisé, avec un rare talent, les ressources puissantes de l'organisation.

Dans la voie progressive où l'art anaplastique est entré, on ne saurait positivement dire où est la limite de ses applications ; mais il y a lieu de faire certaines tentatives, si elles ne sont point imprudentes, et si d'ail-

leurs d'autres méthodes de traitement ont échoué ou présentent moins d'avantage que Tanaplastie ellemême.

Afin de ne point sortir de mon sujet qui m'impose de ne considérer que les opérations faites au visage, je signalerai la possibilité de fermer une fistule au sac lacrymal , laquelle existerait sans maladie du canal nasal et par simple ulcération ou plaie avec perte de substance de la paroi antérieure du sac; ou bien encore la possibilité de fermer une fistule du canal de Sténon.

L'anaplastie a espéré plus que la réparation de certaines parties , elle a espéré, un instant, modifier profondément les tissus affectés d'un vice organique, et interrompre ou prévenir dans la partie réformée la dégénération cancéreuse. Malgré les observations rapportées par M. Martinet de la Creuse, on ne voit pas malheureusement que cette opinion soit réellement et définitivement fondée. Le raisonnement ne lui est que fort peu favorable , car on ne conçoit pas que l'apport d'une nouvelle partie dans un point limité, doive arrêter un travail qui le plus souvent a sa source dans une affection générale de l'économie. Il pourra arriver qu'après l'ablation de certains ulcères cancéreux de la peau, et la restauration de la plaie étant faite au moyen d'un lambeau emprunté, il n'y ait pas re'cidive du cancer ; mais qui pourra affirmer que cette absence de récidive soit due à l'opération anaplastique? S'il y a diathèse cancéreuse , le mal ne s'en reproduira pas moins , et si le cancer était tout à fait local , sa non reproduction tient à ce qu'il a été enlevé en totalité. Au reste, il

n^ntre point dans mon sujet de traiter complètement ce point qui appartient à Tanaplastie en général. Je me contente de noter que, iusqu''ici , et en particulier pour la blépharoplastie , la chéiloplastie et la génoplastie, Texpérience ne montre pas la justification des idées de M. Martinet.

A la suite de ces considérations générales, trop rapidement étudiées pour être complètes, et que nous pourrions dire modernes, car elles renferment des principes dont la chirurgie de notre siècle et de celui qui ra précédé s"'attribue le mérite, il sera curieux, et je crois d'un bien grand intérêt, de donner ici Tanalyse aussi complète, en ce qui rentre dans notre sujet, que nous avons pu la faire en quelques moments, de Touvrage de Tagliacozzi, ouvrage trop peu connu et qui fut trop longtemps voué à un injuste dédain. Il fut publié pour la première fois en 1597, dans la dernière moitié de ce seizième siècle où brillèrent en même temps les noms de Paré, de Fabrice d'Aquapendente, de Franco, de Guillemeau, de Thevenin, de Fabrice de Hilden, de Schenckius, de Bauhin, de Vésale, etc.

Analyse de t ouvrage de Tagliacozzi.

Les dix premiers chapitres de cet ouvrage sont consacrés à des considérations qui seraient peu goûtées aujourd''hui. L'auteur y traite gra veinent et savamment de la dignité de la face en général, de celle du nez, des narines, des lèvres, des oreilles, etc. On y trouve bien quelques détails anatomiques sur la composition

de ces parties, mais ils seraient ici sans intérêt, ce n^est que dans le onzième qu'il entre véritablement en matière. L'auteur dit ce qu'on doit entendre par le mot curta ou curtum^ et à quelle espèce de maladie ce mot doit être appliqué; grammaticalement parlant, il signifie ce qui est bref et chétif; en procédant par induction, on l'a employé pour désigner des parties mutilées ou auxquelles il manque quelque chose dès la naissance : Galien Fa employé dans ce sens, comme on a pu le voir dans le passage qui a été cité, et on l'a appliqué au nez, aux oreilles, aux lèvres, qui ont éprouvé une mutilation, quelle qu'elle soit et quelle que soit sa cause. L'auteur indique ensuite sommairement en quoi consiste l'art de restaurer ces mutilations : la peau du bras, doit fournir la matière ^ celte peau doit être rapprochée, unie aux parties écourlées ^ à l'aide de sutures, et maintenue dans cet état , jusqu'à ce que la réunion soit accomplie : alors on achève l'excision du lambeau , on lui donne la forme convenable et on continue de le tenir bien assujetti, jusqu'à ce que la réunion ait pris de la consistance et de la fermeté.

Dans le douzième chapitre l'auteur disserte très longuement sur les différentes espèces de greffes, qui se pratiquent sur les arbres, et il conclut que les anciens ont puisé dans cette opération la première idée de celles qu'ils ont appliquées à la restauration de Vécourtement.

Le treizième a pour objet le choix de la matière propre à cette opération. Les anciens avaient employé la peau à cet usage^ quelques modernes conseillent de

préférer la (îhair. L'auteur fait voir que ce précepte n"'est pas soutenable; la peau seule convient, et particulièrement celle qui sert d'enveloppe commune à tout le corps, parce qu'indépendamment de l'analogie de sa composition et de ses usages , il n'y a aucun risque à la détacher et à la transplanter ailleurs. L'auteur avait dit plus haut que la peau devait être prise au bras.

Dans le cJiaipUre quatorze il discute les motifs de celte préférence , qu'il fonde , entre autres sur l'élasticité de la peau de cette partie ; il en détermine l'étendue , laquelle doit excéder un peu celle de l'écourtement, et décrit la position qu'on doit donner au bras, pour qu^il en résulte le moins d'incommodité possible pour le malade. Ajoutons, en passant, qu'il fait une exception pour la restauration des oreilles : là , c'est derrière l'oreille elle-même que la peau doit être prise.

On trouve dans le guinzième chapitre des préceptes importants sur l'étendue qu'on doit donner au lambeau ; cette étendue se règle d'après celle de l'écourtement et les qualités de la peau du bras : si le lambeau n^est pas suffisant, le mal ne sera pas réparé ou ne le sera qu'incomplètement. Il faut avoir égard aussi à la disposition de la peau à se rétracter, après qu'elle a été détachée du bras ; on a vu assez souvent cette rétraction aller jusqu'à la huitième, la sixième et même la quatrième partie de son étendue : d'autre part, si on en prend trop, il est à craindre qu'après sa sépara-

tion le lambeau n'éprouve dans sa manière d'être une funeste modification, c'est pourquoi on ne saurait donner trop d'attention à ces considérations et à l'état de la peau : celle qui proviendrait d'un bras amaigri serait la plus mauvaise.

Dans le seizième chapitre , l'auteur parle des diilérentes méthodes à suivre pour opérer la réunion : les anciens et quelques modernes après eux en admettaient trois modes, les bandages, les agrafes et les sutures : celles-ci sont de trois sortes, la suture entrecoupée, la suture à points séparés et égaux, la suture emplumée , et enfin celle qu'on a nommée la suture sèche.

Des considérations fort étendues dans lesquelles l'auteur est entré dans le chapitre dix-septième , au sujet de la constitution et de l'état actuel delà santé des individus, il conclut, ce qui était facile à prévoir, que les sujets les plus robustes et les mieux portants sont ceux chez lesquels l'opération réussit le mieux et le plus vite ; il ajoute qu'on ne doit point opérer les individus faibles et rachitiques , et que le printemps et Tété sont les seules saisons qui conviennent.

Le choix du sujet a fourni la matière du dix-huitième chapitre : à choisir un sujet étranger, il j aurait un avantage incontestable, sous le rapport de la force et de l'état de santé ; il en résulterait aussi qu'on éviterait au malade une partie des douleurs de l'opération, mais ces douleurs ne sont pas telles qu'elles ne puissent être facilement supportées, et elles sont certainement préférables à cette multitude d'incommodités conti-

nuelles qui résulteraient pour lui crun pareil choix. C'est donc lui-même qui doit fournir la matière propre à la restauration.

Le dix-neuvième chapitre a pour objet le parallèle de Topinion des anciens et des modernes sur la restauration de Técourtement avec celle de Tauteur. On a vu ailleurs quelle était celle de Galien , de Paul d'Egine et de Celse , seuls auteurs anciens qu'il mentionne ; parmi les modernes, il cite Alex. Bénédictus, Vésale, Amb. Paré, Etienne Gourmelin , et J. Schenckius de Graefenberg : le passage de ce dernier qu'il rapporte prouve que cet auteur parle de ce qui se faisait de son temps, et non de ce qu'il avait vu ou fait par lui-même. « On a souvent vu, dil-il, des chirurgiens détacher du bras une petite portion de chair, et s'en servir pour réparer la mutilation du nez, en l'y ajoutant et en lui en donnan la forme. Sa nutrition s'opère par les veinules du nez, qui se trouvent alors comme confondues avec celles de la portion de chair qui a été ajoutée : cette portion surajoutée ne résiste pas aux froids de l'hiver. On ne doit donc pas exercer de traction sur le nouveau nez dans cette saison. »

Vésale décrit une autre méthode, laquelle consistée bien s'assurer de l'insertion du tendon du muscle fléchisseur de l'avant-bras , à détacher ce muscle des parties voisines, sans les offenser, à Fen tenir éloigné à l'aide d'une compresse qu'on engage au dessous, et à s'en servir pour obtenir la réunion avec les parties mutilées: ce dernier (emps de l'opération s'achève par l'emploi des procédés ordinaires.

Amb. Paré dit quMl existait en Italie, dans les années précédentes, un chirurgien qui, jdoup restaurer le nez, faisait une cavité dans le muscle biceps, y plongeait le nez, et l'y tenait fixé pendant quarante jours.

Et. Gourmelin s'est attaché à démontrer que ce mode de restauration n'était pas une fable, mais bien «ne réalité, et il assure que Branca, de Sicile, excellait dans cette opération.

Après ces citations , Tauleur compare, sa méthode avec celles dont il vient d'être question ; il en fait ressortir les différences, et conclut, en disant que plusieurs d'entre elles sont plus propres à envoyer les malades dans l'autre monde , qu'à les guérir de leur infirmité.

Le chapitre vingtième , le vingt-unième et le vingts deuxième sont la suite et le complément de celui qui précède. L'auteur passe d'abord en revue les opérations chirurgicales qui se pratiquaient autrefois, même celles qui sont tombées depuis longtemps en désuétude; puis il examine celles qui sont restées dans le domaine de la science, toujours en vue de montrer que le traitement de Fécourtement pratiqué selon sa méthode, est exempt de tout danger , et ne produit que des douleurs supportables; tandis qu'il est beaucoup d'opérations parmi celles qu'on pratique journellement, qui ne sont pas moins graves que douloureuses.

La majeure partie du vingt-troisième chapitre est consacrée à toutes les variétés de l'écourtement du nez ; les différences de l'écourtement des lèvres sont bien moins nombreuses ; c'est d'ailleurs également avec la peau du bras qu'on doit le restaurer. L'opération est

aussi beaucoup plus facile , même lorsque Pincision a une forme irrégulière. Il y a pourtant encore un autre écourtement des lèvres, c^est celui auquel on donne le nom de lèvre léporine ; celui-là ne doit pas être compris dans le sujet actuel^ car il n''y a poittt là de greffe à faire , mais simplement à excorier légèrement les parties, à les rapprocher, et à pratiquer des sutures.

Le chapitre vingt-quatrième est une comparaison très minutieuse de Tétat des parties , avant et après l'opération.

Le vingt-cinquième contient la solution dVm problème qui n'a pas été discuté dans le cours de l'ouvrage: quel est, après la restauration, le mode de nutrition des parties ? Il est évident, pour tout le monde, que la chaleur naturelle du lambeau suffit pour produire et entretenir la réunion , tant qu^il n'a pas été détaché du bras ; eh bien, même après, c'est encore la chaleur naturelle qui maintient la nutrition, la vie et le sentiment dans toutes les parties : toutefois, l'explication de ce phénomène est pleine de doutes et d'ambiguité. On sait bien que la vie, le sentiment et la nutrition sont entretenus dans nos parties par les veines et les artères:, il faut donc supposer oic cju'il s^est farine de nouveaux vaisseaux , ou bien que la continuité s'est établie entre les vaisseaux qui existaient dans le lambeau avant sa séparation et ceux de la partie mutilée, ou, si ni l'une ni l'autre de ces choses n'ont lieu, que les vaisseaux des parties mutilées sont devenus pour ceux des parties nouvelles un excitant , qui y produit les propriétés en vertu desquelles ils agissent. Mais

on n'a jamais osé dire que les nerfs et les artères pussent se développer , non plus que les membres , sans germe. Galien , il est vrai , a dit avoir vu les veines se régénérer, mais il regardait lui-même ce phénomène comme infiniment rare; et tout porte à croire qu^il n'a jamais lieu dans la restauration du nez. On ne peut donc pas se refuser à admettre que les vaisseaux s\inissent mutuellement , et vivent d'une vie qui leur est devenue commune. On en comprendra la possibilité, si Ton fait attention à la manière dont les veines et les nerfs se comportent dans la peau ; les nerfs j sont si abondants, que Galien la considérait comme une expansion nerveuse, au milieu de laquelle se distribuaient les veines, qui s'y terminaient en filaments capillaires.

Reste à rechercher la cause des accidents qui peuvent se manifester après la restauration du nez; tels sont 11 diminution de la sensibilité, le changement de couleur des narines , qui deviennent blanches , flasques , froides, livides et rugueuses. Tous ces symptômes dépendent non de l'épuisement complet , mais de la diminution notable de la chaleur vitale naturelle, qui est la suite de l'opération.

Dans le second livre de son ouvrage, l'auteur a appliqué les règles générales qu'il venait de prescrire, à l'examen et au traitement des cas particuliers. Presque tout ce qu'il dit a pour objet la restauration du nez ; il a cependant consacré un chapitre, le dix-7ieuvième , à la restauration des lèvres : c'est donc le seul qui ait directement rapport au sujet que nous avons à traiter; ce sera aussi le seul dont nous nous occuperons.

Tagliacozzi , liv. II, chap. xix^, De la restauration des lèvres.

« Comme le tissu des lèvres est plus épais et plus

» serré que celui des narines , la restaïu-ation n'en

w peut pas être aussi parfaite : on l'obtient avec la

» même matière, qui doit être prise à la même place.

î> L: éc ou rient ent des lèvres est de plusieurs genres : il

)) y a d'abord celui qui est congénital et celui qui est

» la suite d'un accident : le premier est connu sous le

» nom de lèvre de lièvre; le second est de deux sortes,

t> ou bien il dépend d'une cicatrice qui a eu lieu dans

» le voisinage, et alors il n'y a pas de perte de sub-

)) stance , ou bien il résulte d'une mutilation ; dans

» cette dernière espèce il y a véritablement écourte—

» ment^ dans l'autre écourtement par cicatrice ; enfin ,

» on pourrait en admettre encore une autre espèce,

)> celle qui dépend de la complication des deux

)) genres. Nous parlerons d'abord du bec de lièvre,

)) parce que l'afFection est plus simple et plus facile à

» guérir. Le traitement est le même, qu'elle ait son

» siège soit à la lèvre supérieure, soit à l'inférieure. Il

)) est très difficile de dire d'où provient celte séparation

» contre nature ; il semble seulement qu'il y a défaut

)> d'une partie delà substance, et qu'il est nécessaire

» de substituer à la portion qui manque quelque chose

» qui lui ressemble. Rien n'empêche cependant que,

» sans rien ajouter, on ne réussisse à rétablir les lèvres

» dans leur intégrité : le siège même de l'afFection in-

» dique qu'on doit réunir ces parties qui ne devaient

)> point être désunies, »

Ici suivent des détails très intéressants sur le bec de lièvre, mais je les supprime.

Quant à la troisième espèce d'^écourlement des lèvres, oui est un véritable écourtement ^ parce qu^il y a perte de substance, bien qu'il y ait en même temps écourtement par cicatrice , l'auteur renvoie à tout ce qu'il a dit précédemment, et y ajoute seulement quelques préceptes particuliers.

On ne doit point opérer, dit -il, quand ce qui manque à la lèvre est peu considérable; dans le cas contraire, on ne doit pas hésiter. Quand le défaut existe à la lèvre supérieure , le procédé opératoire que nous avons décrit convient de tout point; mais s'il a son siège à la lèvre inférieure , on doit prendre le lambeau près de Tarticulation du coude. Du reste, à Texception du siège du lambeau , le traitement et le mode de rapprochement sont exactement les mêmes que ceux que nous avons indiqués. Cependant il est bon d'avertir qu'il faut plus de temps pour que la réunion de la membrane et du lieu correspondant à l'ancienne cicatrice s'accompHsse entièrement , en raison de l'humidité qui provient ordinairement du palais et des gencives , et nuit au bon état des parties. On se sert d'abord d'aiguilles courbes , et on fait tant au lambeau qu'aux lèvres des poiftîs séparés par des intervalles égaux. On ne doit aussi séparer le lambeau de la souche que quand la réunion est complète et a acquis une grande fermeté, ce qui a rarement lieu dans l'été avant le vingt-quatrième jour, et encore plus tard dans l'hiver. La forme à donner dans ce cas doit se régler

d'après l'état de la lèvre ; le mode de déligation sera ici d'une grande utilité. Quand il s'agit de la lèvre supérieure, la b;inde doit passer en dessus des oreilles ; elle doit passer au dessous quand on opère sur la lèvre inférieure, ou bien on se sert d'une bande à deux globes, dont on éloigne les tours au moment où elle ne porte plus sur la lèvre, et qu'on dirige vers l'occiput en la faisant passer des deux côtés sur les oreilles. On doit aussi employer la lame de plomb , et ne négliger aucun des soins que nous avons recommandés en parlant de la restauration du nez.

Quant à la restauration de l'écourtement véritable , joint à l'écourtement par vice de la création , qui s'observe quelquefois, ellene comporlepas d'autres règles de traitement que celles qui s'appliquent aux autres vices des lèvres.

Ici se termine cet extrait de l'ouvrage de Tagliacozzi; j'ose espérer qu'en considération de l'intérêt qu'il présente on ne me fera pas un reproche d'y avoir consacré quelques pages.