CHAPITRE VIII Anatomie normale et pathologique de la zone du langage

Il nous semble indispensable de décrire ici complètement l'anatomie normale des parties de l'écorce cérébrale qui contiennent les images du langage. Chez les droitiers ces centres du langage sont tous situés sur l'hémisphère gauche ; l'hémisphère droit n’a rien à voir avec la faculté du langage. Les gauchers au contraire, qui pour le langage fonctionnent cérébralement avec leur hémisphère droit, emmagasinent leurs images du langage dans cet hémisphère droit; chez eux l’aphasie motrice accompagne l’hémiplégie gauche et les lésions de l'hémisphère droit n’entraînent jamais de troubles du langage. L'étude anatomique de ces centres forme le complément nécessaire de notre étude clinique. Nous suivrons pas à pas dans cette description l'ouvrage de M. et M" Dejerine sur « l’'Anatomie des centres nerveux », auquel nous empruntons tout ce qui suit.

$ 1. — Développement,

Comme tout le système nerveux, la zone du langage dérive du feuillet externe du blastoderme. L'aspect de cette zone varie avec le développement même de la fosse sylvienne.

La fosse sylvienne apparaît vers la quatrième semaine de la vie embryonnaire, sur la surface extérieure de la portion axiale du cerveau antérieur. Elle s’accentue les semaines suivantes et devient d'autant plus profonde que le manteau cérébral est plus étendu.

En se développant, chaque vésicule hémisphérique, bourgeonnement latéral du cerveau antérieur, donne naissance aux lobes frontal,

CT

pariétal et temporal. Le lobe temporal, situé au début au-dessus de l'axe transversal qui passe par la fosse sylvienne, se porte peu à peu en arrière, puis en bas et en avant, et déborde bientôt en bas la fosse sylvienne. Chaque vésicule hémisphérique entoure ainsi la fosse sylvienne d’un anneau presque complet, ouvert seulement en bas et en avant, et affecte la forme d’un rein ou d'une fève, dont le hile correspond à la fosse sylvienne ou au futur lobule de l’insula.

Au commencement du quatrième mois, la fosse sylvienne s’allonge ; elle se rétrécit et se dirige obliquement en haut et en arrière, et cette obliquité tient très probablement au développement du lobe occipital. Puis le segment antérieur se coude, grâce au développement que prend le lobe fronto-pariétal, qui lui forme vers le cinquième mois une sorte d'opercule. En se développant, l’opercule recouvre de plus en plus la fosse sylvienne: il s'insinue entre le segment antérieur de la scissure de Sylvius qui devient la branche antérieure, et le segment postérieur plus long, qui devient la branche postérieure ou horizontale de cette scissure.

Donc, toute la zone du langage se développe aux dépens de la même vésicule hémisphérique et sa forme est déterminée par son enroulement autour de la scissure de Sylvius préexistante.

$ 2. — Anatomie normale.

L'anatomie de la zone du langage présente à étudier : 1° la scissure de Sylvius qui en constitue comme le squelette; 2° la circonvolution d'enceinte.

Scissure DE SyLvius. — La scissure de Sylvius (fig. 1) se présente sous l'apparence d’une fente dirigée obliquement de bas en haut et d’avant en arrière: elle est, en réalité, très profonde et sépare le lobe frontal et le lobe pariétal situés au-dessus, du lobe temporal situé au-dessous. Venue de la face inférieure de l'hémisphère, elle atteint sa face externe et se divise en deux branches, antérieure et postérieure.

La branche postérieure (S (p) fig. 1) est de beaucoup la plus importante pour nous. Elle continue la direction de la scissure de Sylvius et se dirige obliquement en haut et en arrière, séparant le lobe tem-

poral du lobe pariétal. Après un parcours de 8 à 10 centim., elle se termine vers la partie moyenne du lobe pariétal par un double éperon qui limite en avantle gyrus supra marginalis ou circonvolution marginale supérieure. L'éperon supérieur est souventtrès court; parfois il entaille profondément la deuxième circonvolution pariétale. L’éperon inférieur est généralement court et peu profond; il sépare la première circonvolution temporale du gyrus supra marginalis. Le bord supérieur de cette branche postérieure de la scissure de Sylvius présente, au niveau du lobe pariétal, une, deux, ou même trois incisures profondes, les incisures pariétales de Broca. On trouve quelquefois une incisure semblable au niveau du lobe frontal, en avant de l’opercule rolandique, c'est l’incisure frontale de l’opercule de Brissaud.

La branche antérieure de la scissure de Sylvius n’appartient à la zone du langage que par sa branche verticale (S (v). Celle-ci peut naître isolément, directement de la scissure de Sylvius. Elle se dirige en haut et en avant et pénètre dans la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale. Cette branche est constante chez l'homme. Elle limite en avant le pied de la troisième frontale et constitue la limite antérieure de la zone du langage.

La partie de l'écorce cérébrale comprise entre la branche horizontale antérieure et la branche postérieure porte le nom d’opercule, et forme la lèvre supérieure de la scissure de Sylvius, recouvrant l'insula. Les lobes pariétal et temporal s’anastomosent au niveau de l'extrémité postérieure de la scissure de Sylvins par des plis du passage constants, soit superficiel, soit profond. Le pli du passage superficiel constitue la circonvolution marginale supérieure ou gyrus supra marginalis (Gsm); le pli de passage profond est souvent dédoublé, il est situé dans le fond de la scissure, en arrière du lobule de l’insula et constitue la région rétro-insulaire de Broca ou circonvolution temporale profonde (fig. 2, Tp).

CiRCONVOLUTION D'ENCEINTES. —- La portion de corticalité qui constitue la zone du langage et qui entoure la branche postérieure de la scissure de Sylvius, emprunte successivement des portions de territoire aux lobes frontal, pariétal et temporal. Nous allons examiner successivement ces divers segments.

La zone du langage commence en avant, sur la lèvre supérieure de la scissure de Sylvius, au pied de la troisième frontale ou circon-

volution de Broca. Ce pied constitue la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale. En avant, il est limité par la branche

FiG. 1. — Puce externe de l'hémisphère gauche.

Les lèvres de la scissure de Rolando (Z) des sillons interpariétal (ip), post-rolandique (por), prérolandique supérieur (pr's) et parallèle (£,), ont été légèrement écartées. La zone du langage est colorée en bleu.

D, circonvolution descendante. — F, F,, F,, première, deuxième, troisième circonvolutions frontales. — 7, (c), cap de la troisième circonvolution frontale. — Z4, circonvolution frontale ascendante. — f,, f,, premier et deuxième sillons frontaux. — j;, troisième sillon frontal ou inéisure en Æ. — f,, sillon olfactif ou quatrième sillon frontal. — Gsm, gyrus supra marginalis. — io, sillon interoccipital. — p, sillon interpariétal. — po, incisure préoccipitale. -- 7, incisure de Jensen, — O;,, 0, O:, première, deuxième, troisième circonvolutions occipitales. — 9,, deuxième sillon occipital. — oa, sillon occipital antérieur. — 0F;, 0F 0F3, partie orbitaire des première, deuxième et troisième circonvolutions frontales. — 0F, (Gr), gyrus rectus. — UpF,, opercule frontal. — Op, opercule rolandique. — OpP,, opercule pariétal. — P;,, P,, première et deuxième circonvolutions pariétales. — Pa, circonvolution pariétale ascendante. — Pe, pli courbe. — po, scissure pariéto-occipitale, — por, sillon postrolandique. — pri, prs, sillons prérolandiques inférieur et supérieur. — pé, sillon pariétal transverse. — x @;, rx G,. premier et deuxième plis verticaux de Gromier. — 2, scissure de Rolando. — S {a), S(v), 8 (p), branches antérieure, verticale et postérieure de la scissure de Sylvius. — 7, T,, T>, première, deuxième, troisième circonvolutions temporales. — Tp, circonvolution temporale profonde. — #,, sillon parallèle ou premier sillon temporal ; é',, sa branche verticale. — #,, deuxième sillon temporal.

verticale ascendante de la scissure de Sylvius. Il se continue avec le cap de Broca, partie moyenne de la troisième circonvolution frontale, sous la forme d'un pli étroit et allongé, qui tantôt se rétrécit (fig. 2) el tantôt s'élargit, de manière à constituer un petit lobule irrégulièrementquadrilatère (fig. 1). ITenvoie à la deuxième circonvolution frontale un pli anastomotique quelquefois profond, le plus souvent superficiel. Alors, le pli se dirige en bas, parallèlement à la circonvolution frontale ascendante, décrit une courbe à concavité supérieure qui embrasse l'extrémité inférieure du sillon prérolandique inférieur et le sépare de la scissure de Sylvius, puis s'insère finalement par un pli étroit, mince, court, et souvent profond, à la partie tout à fait inférieure de la circonvolution frontale ascendante en formant l'opercule frontal (OpF.) Ce pied présente, du reste, de très grandes variétés individuelles. Par son bord inférieur, ce pied forme l'extrémité antérieure de la lüvre supérieure de la branche postérieure horizontale de la scissure de Sylvius; par sa face profonde, il recouvre la face supérieure de la région insulaire antérieure, dont il est séparé par un sillon antéropostérieur, le sillon marginal supérieur de l'insula (fig. 2).

En arrière de l’opercule frontal se trouve l’opercule rolandique (OpR). Limité en avant et en arrière par deuxincisures de la scissure de Sylvius, il est constitué par l'anastomose des circonvolutions frontale ot pariétale ascendantes. Il décrit une courbe à concavité supérieure qui embrasse l'extrémité inférieure du sillon de Rolando.

À l'opercule rolandique fait suite la circonvolution pariétale inférieure. Très flexueuse, elle est située au-dessous du sillon interpariétal ot divisée en deux parties, antérieure et postérieure, par le sillon intermédiaire vertical de Jensen. La partie antérieure naît de l’extrémité inférieure de la pariétale ascendante par un pied en général étroit, quelquefois profond, qui constitue l’opercule pariétal (OpP,) olle décrit des flexuosités plus où moins nombreuses, et jette à la première circonvolution temporale un pli de passage, qui contourne, l'extrémité postérieure de la scissure de Sylvius (premier pli de passage pariéto-temporal). Cette partie antérieure dela circonvolution pariélale inférieure à reçu le nom de gyrus supra marginalis (c'est le lobule du pli courbe de Pozzi). Puis la circonvolution s’élargit en haut, contourne le sillon intermédiaire de Jensen, coiffe l'extrémité postérieure du sillon parallèle en décrivant une courbe à convexité

supérieure et se bifurque en deux anses : l’anse antérieure contourne en arrière le sillon parallèle pour s'anastomoser avec la deuxième circonvolution temporale et former le pli courbe de Gratiolet (deuxième pli du passage temporo-pariétal, gyrus angulaire) ; l’anse postérieure se jette sur la deuxième circonvolution occipitale.

En résumé, le sillon intermédiaire de Jensen, reconnaissable à sa situation immédiatement en avant de la scissure perpendiculaire externe, divise le lobule pariétal inférieur en deux portions : une antérieure où gyrus supra marginalis, une postérieure ou pli courbe.

Pour Freud, la zone du langage s'étend beaucoup plus loin en arrière, et atteint presque la pointe du lobe occipital. Cette extension fait rentrer dans la zone des régions qui sont manifestement en dehors d'elle; elle lui incorpore le siège de la cécité verbale pure, et entraîne la confusion entre l’aphasie sensorielle vraie et la cécité verbale pure de Dejerine, que la clinique et l'anatomie pathologique nous ont montrées essentiellement différentes. Il faut donc, avec notre maître M. Dejerine, arrêter la zone du langage à la partie postérieure du pli courbe : les lésions situées en arrière de cette circonvolution laissent intact le langage intérieur.

En bas, la zone du langage comprend les extrémités postérieures des première et deuxième circonvolutions temporales, qui forment la lèvre inférieure de la branche horizontale de la scissure de Sylvius. La première circonvolution temporale borde immédiatement cette scissure. Née de la pointe temporale, elle va en arrière s’anastomoser avec la circonvolution pariétale inférieure, en formant le gyrus supra marginalis. À ce niveau, elle est séparée du pli courbe par le sillon intermédiaire de Jensen. Sa face supérieure recouvre l'insula dont elle est séparée par le sillon marginal postérieur de l’insula ou rigole inférieure de Broca. À sa partie postérieure, elle s’anastomose avec la région pariétale : 1° par‘deux plis de passage profonds, plis de passage temporo-pariétaux profonds ou région rétro-insulaire de Broca (fig. 2, Tp); 2 par un pli de passage superficiel, le gyrus supra marginalis (fig. 1, Gsm). Son bord inférieur est limité par le sillon parallèle, quitire sonnomdesa direction parallèle à la scissurede Sylvius et sépare la première temporale de la deuxième. Ce sillon est souvent interrompu par un pli de passage, plus souvent profond que superficiel, qui unit entre elles les deux premières temporales. Cette deuxième temporale

se prolonge en arrière dans le pli courbe, elle n’appartient à la zone du langage, comme la première temporale, que par son tiers postérieur.

Toute cette zone corticale correspond à la zone du langage et cependant il nous faut faire remarquer, que l'opercule rolandique qui sépare la troisième frontale de la pariétale inférieure, appartient à la zone motrice, et forme comme une enclave de cette zone, dans la zone du langage. La zone du langage semble comme enroulée autour de cet opercule et prend ainsi l'apparence d’un fer à cheval dont la concavité embrasse le pied de la zone motrice (fig. 1).

Par sa face profonde, cette zone du langage recouvre le lobule de l'insula que l’on aperçoit lorsque l’on écarte les lèvres de la scissure de Sylvius (fig. 2). On sait quel rôle on a fait jouer, à une certaine époque, aux lésions de l’insula dans les phénomènes de l’aphasie. Certains auteurs avaient même cherché à établir l'existence d’une variété spéciale d’aphasie de l'insula. Ce rôle possible de la région insulaire tient, non pas à la corticalité même de l'insula, mais aux faisceaux blancs sous-jacents qui unissent entre eux les différents points de la corticalité de la zone du langage.

FAISCEAUX D'ASSOCIATION PROPRES À LA ZONE DU LANGAGE. — Lorsque l’on examine une coupe microscopique de cette région, colorée par les procédés de Pal et de Weigert, on se rend compte facilement que toute la face profonde est tapissée par une série de fibres qui naissent du sommet des circonvolutions, et se rendent par un trajet curviligne vers une circonvolution voisine : ce sont les fibres en U ou fibres courtes d'association.

Ainsi que l'ont fait remarquer M. et Me Dejerine, « il est probable que ces fibres ne se recouvrent de myéline chez l'enfant et ne se distinguent de la masse générale des fibres nerveuses, que lorsque l'éducation et l'exercice ont incité deux territoires corticaux à fonctionner à l’unisson ».

Fibres longues d'association unissant la zone du langage à la corlicalité éloignée. — Le faisceau longitudinal supérieur ou arqué (fig. 2), situé à la base des circonvolutions de l’opercule sylvien, en dehors du pied de la couronne rayonnante et à la hauteur du trone du corps calleux, décrit une courbe ouverte en bas et en avant. Parallèles au bord supérieur du putamen, les fibres les plus inférieures et les plus superficielles atteignent le sillon marginal supérieur de l'insula, dis-

socient le bord supérieur de l’avant-mur, recouvrent en dehors les fibres du pied de la couronne rayonnante et concourent à former la partie supérieure de la capsule externe. Au niveau de la limite postérieure de la scissure de Sylvius, le faisceau arqué décrit une courbe à concavité antérieure, qui embrasse le bord postérieur du putamen, puis ses fibres se déploient en éventail, s'entre-croisent avec les fibres de la couronne rayonnante et du bourrelet du corps calleux et longent, pendant quelque temps, la base des circonvolutions pariéto-occipitotemporales. Les fibres les plus superficielles se portent en avant, recouvrent en dehors le faisceau uncinatus, et s’irradient dans la crête de la partie antérieure de la première circonvolution temporale:; les suivantes se terminent dans le segment postérieur de cette première circonvolution temporale et dans la deuxième temporale, où elles s’entre-croisent avec les fibres de la couronne rayonnante et les fibres du bourrelet du corps calleux. Les plus profondes, enfin, s’irradient dans les crêtes du gyrus supra marginalis, du pli courbe, et des circonvolutions de la face externe du lobe occipital (fig. 2). Sur les coupes vertico-transversales ce faisceau est triangulaire; il présente un bord inféro-interne perpendiculaire aux fibres de la couronne rayonpante qui s’insinue entre la capsule externe et l’avant-mur, un angle inféro-externe qui correspond à la base des circonvolutions de l’opercule sylvien, et un angle supérieur qui se perd dans la couche des fibres avoisinantes. En avant, son origine est très discutée. Pour Meynert il se terminerait dans l’opercule rolandique et dans l’opercule de la troisième frontale. Il constituerait un faisceau d’association reliant la face externe des régions temporo-occipitales à la convexité du lobe frontal. M. et M"° Dejerine ont montré que ce faisceau ne semble composé que de courtesfibres d'association mettant en connexion deux circonvolutions voisines ; ses couches profondes contiennent seules des fibres longues, reliant deux circonvolutions un peu plus éloignées ; mais il ne semble pas réunir deux lobes éloignés.

Le faisceau occipito-frontal de M. et M" Dejerine, constitue un long faisceau d'association entre le lobe frontal et le lobe temporooccipital. Il prend son origine dans toute l'écorce du lobe frontal (face externe, pôle frontal, face orbitaire), forme le tapetum et s’irradie dans les circonvolutions de la face externe du lobe temporo-occipital. Il relie done le lobe temporo-occipital au lobe frontal, à la convexité de l'hémisphère et à l’insula. Il est formé comme le faisceau

longitudinal de fibres courtes, d’inégale longueur. Il se distingue des longs faisceaux d'association par sa situation profonde et sousépendymaire : il est situé en effet en dedans du système de projection, tandis que les autres longs faisceaux d’association occupent une position excentrique par rapport à ce système.

Le lobe temporal est encore uni au lobe occipital par le faisceau longitudinal inférieur. Ce faisceau n'appartient à la zone du langage que par les fibres très abondantes qui se rendent à la première temporale. Il naît de l'écorce du pôle et de la face externe du lobe occipital, et reçoit chemin faisant des fibres venues du cunéus, des lobules lingual et fusiforme ; il se porte d’arrière en avant et entoure d'un anneau complet la corne occipitale. Au voisinage du carrefour ventriculaire, la couche, d'épaisseur égale au début, se déforme, grâce au développement considérable du forceps au niveau de l'angle supéro-interne du ventricule. Les fibres du faisceau longitudinal inférieur se rassemblent alors le long de la paroi externe et de l’angle inféro-externe du ventricule, où elles forment un faisceau compact et serré. Les fibres venues des parois supérieure et externe de la corne occipitale, se rapprochent de son angle inféro-externe en se dirigeant obliquement en bas et en avant. Les fibres qui d’abord longeaient la paroi interne de la corne occipitale, immédiatement en dehors du Stratum calcarinum, convergent vers le même point en se portant obliquement en bas et en avant, et en longeant pendant une partie de leur trajet le plancher du carrefour ventriculaire. Puis le faisceau abandonne des fibres dans la corticalité des trois circonvolutions temporales et surtout à la première et va se terminer au pôle temporal. Le faisceau longitudinal inférieur relie donc tout spécialement la zone visuelle au lobe temporal. C'est lui qui, comme l'ont montré MM. Dejerine et Vialet, se trouve intéressé dans la variété de cécité verbale dite cécité verbale pure de Dejerine.

Cette zone du langage, cantonnée dans l'hêmisphère gauche, est reliée aussi à l'hémisphère du côté opposé. Les fibres venues de l’opercule sylvien (pied de la troisième frontale, partie inférieure des circonvolutions rolandiques et région adjacente de la pariétale inférieure), de la partie postérieure des première et deuxième temporales se portent obliquement en haut et en dedans, décrivent une courbe à concavité inféro-interne, traversent le faisceau arqué de Burdach, le pied de la couronne rayonnante et une partie du faisceau occipito-

frontal. Elles passent dans l'hémisphère opposé en constituant la partie la plus inférieure du tronc du corps calleux. Les fibres venues de la circonvolution pariétale inférieure font partie de l’étage moyen de ce tronc du corps calleux. Dans ce tronc du corps calleux les fibres s’entre-croisent de telle façon que les fibres superficielles deviennent profondes, et que les fibres venues des ‘régions antérieures s’irradient dans les régions plus postérieures de l’autre hémisphère, et vice-versa. Donc, si le corps calleux contient, comme l'ont soutenu Reil, Arnold et en particulier Meynert, de véritables fibres commissurales, qui relient et associent dans leur fonctionnement les régions homologues et symétriques des deux hémisphères, il contient en outre un grand nombre de fibres d'association interhémisphériques, qui assurent les connexions de régions asymétriques des deux hémisphères (Dejerine).

Les fibres qui naissent de la troisième circonvolution frontale s'irradient dans un plan vertico-transversal et contribuent à former les radiations du genou du corps calleux.

Telles sont les connexions multiples que présente la zone du langage avec la corticalité du même hémisphère, et la corticalité de l'hémisphère opposé.

FIBRES DE PROJECTION. — De toute cette corticalité partent des fibres de projection venues des cellules pyramidales de la corticalité. Les mieux connues sont celles qui viennent de la troisième frontale.

Les fibres venues de la corticalité de la troisième frontale constituent le faisceau pédiculo-frontal inférieur de Pitres et contiennent le faisceau de l’aphasie des auteurs. Ces fibres se dirigent à travers le centre ovale vers la capsule interne. A partir de ce niveau, leur situation et leur trajet ont été décrits diversement par les auteurs. M. Brissaud admet que les fibres du faisceau pédiculo-frontal inférieur et celles du faisceau frontal inférieur se réunissent en un même faisceau, le faisceau géniculé. Au niveau de la capsule interne, il constitue le genou de cette capsule, puis il descend vers le pied du pédoncule. Là, il est situé immédiatement en dehors du faisceau psychique, qui constitue le bord interne de l'étage inférieur du pédoncule. MM. Raymond et Artaud dissocient le faisceau géniculé et y reconnaissent : En avant un faisceau de l'aphasie, en arrière le faisceau de l’hypoglosse. « Le faisceau pédiculo-

frontal inférieur ou faisceau de l’aphasie, traverse la capsule interne dans son segment antérieur, en avant du faisceau géniculé, en arrière du faisceau intellectuel, et se place dans le pédoncule entre le faisceau géniculé (situé en dehors) et le faisceau intellectuel (situé en dedans) » (Raymond et Artaud). Dans son Atlas d'anatomie du système nerveux, M. Brissaud place le faisceau géniculé au niveau du pied du pédoncule, immédiatement en dehors du faisceau de l’anse lenticulaire qui se confondrait en partie avec lui. Le faisceau de l’anse lenticulaire occuperait dans le pied du pédoncule la région qu'on assignait jadis au faisceau psychique. Par la méthode des coupes microscopiques sériées, appliquée à un grand nombre de faits de dégénérescences secondaires relevant de lésions corvicales nettement limitées, M. Dejerine a démontré (1893) que cette conception du pied du pédoncule n’était pas conforme à la réalité. Le segment antérieur de la capsule interne n’a rien à voir avec le pied du pédoncule. Ce segment antérieur est constitué par un faisceau radié fronto-thalamique, qui né de la corticalité frontale se rend à la partie antérieure de la couche optique, et

disparaît avec celle-ci, c’est-à-dire à la région sous-optique. Le fais-

ceau antérieur de la capsule interne n’est donc pas un faisceau descendant vers le pied du pédoncule : en d’autres termes, le faisceau psychique n'existe pas ; il n'est ni plus ni moins psychique, ou intellectuel que les autres faisceaux cérébraux : la destruction de ce prétendu faisceau psychique n’a jamais entraîné la perte de l'intelligence, on pense avec toute sa corticalité cérébrale, on pense avec tout son corps. L'intelligence n'est pas dévolue à un faisceau et à une zone limitée des lobes frontaux. — Les fibres de projection venues du pied de la troisième frontale et de la partie adjacente constituent le genou de la capsule interne ; elles appartiennent au segment postérieur de la capsule interne dont elles constituent l'extrémité antérieure. Elles sont nettement limitées en avant par les fibres fronto-thalamiques qui coupent leur direction sous un angle plus ou moins ouvert; en arrière, elles se continuent sans ligne de démarcation avec les fibres du faisceau pyramidal. A la région sous-optique, la capsule interne se réduit à son segment postérieur. Les fibres fronto-thalamiques ont disparu avec la couche optique. Le faisceau géniculé occupe la partie antéro-interne du faisceau des fibres de projection. Au niveau du pied du pédoncule, il occupe la même situation. Il constitue le bord interne

même du pied du pédoncule. Quant au faisceau de l’anse lenticulaire, il appartient à l'étage supérieur du pédoncule et n’entre en rien dans la constitution de l'étage inférieur.

Le lobe temporal émet de son côté des fibres de projection, obliques de bas en haut, de dehors en dedans. Ces fibres, fibres temporothalamiques, de M. et M“ Dejerine, se rassemblent à la partie

FIG. 2. — Elle représente la même région que la figure 1. Les lèvres de la scissure de Sylvius écartées permettent de voir : Z4, circonvolutions antérieures de l’insula. — Ip, circonvolution postérieure de l’insula. — mp, sillon marginal postérieur de l’insula. — 7yp, circonvolution temporale profonde. — Faisceaux d’associations : Fi, faisceau longitudinal inférieur. — Are, faisceau longitudinal supérieur ou arqué. — La zone du langage est colorée en bleu.

externe et supérieure de .la corne sphénoïdale, s'entre-croisent dans toute leur longueur avecle faisceau longitudinal inférieur, passent sous le noyau lenticulaire et se dirigent obliquement, en dedans et en haut vers la partie postéro-inférieure de la couche optique.

Enfin du lobe pariétal inférieur partent des fibres de projection qui vont se rendre dans le segment postérieur et externe de la couche optique.

RAPPORTS DE LA ZONE DU LANGAGE. — Nous devons étudier maintenant les rapports que présente la zone du langage. Ces rapports

sont de deux ordres. Les uns, rapports superficiels, se font avec les méninges et la boîte osseuse du crâne. Ils font partie de la topographie crânio-cérébrale. Nous ne les rappelons que pour mémoire.

Les rapports profonds, entre la zone du langage et les parties sous-jacentes de l'hémisphère sont beaucoup plus importants.

Prise dans son ensemble, la zone du langage recouvre les circonvolutions profondes de l’insula de Reil et la région rétro-insulaire. Par cette région elle répond dans la profondeur de l'hémisphère gauche aux corps opto-striés.

À la partie moyenne de la région, à la face profonde de l’insula de Reil, on trouve successivement de dehors en dedans : 1° Une couche de substance blanche, étendue au-dessous de la corticalité de l'insula et qui porte le nom de capsule extrême. 2° Au-dessous, une couche parallèle de substance grise, régulière par sa face profonde, légèrement festonnée par sa face externe, constitue l’avant-mur. 3° Une nouvelle couche de fibres myéliniques tapisse la face profonde de l'avant-mur : c'est la capsule externe. 4° Par sa face interne la capsule externe repose, sans présenter d’adhérence avec elle, sur la face externe du putamen.

La troisième frontale, qui constitue l'extrémité antérieure de la zone du langage, correspond seulement par son extrémité postérieure à la région précédente. Le pied de cette circonvolution, à sa partie antérieure répond au centre ovale de Vieussens, et plus profondément au segment antérieur de la capsule interne, à l'extrémité antérieure du ventricule latéral, coiffée par la substance grise sous-épendymaire et par le faisceau occipito-frontal.

Le pli courbe représente l’extrémité postérieure de la zone du langage. [l est situé sur un plan postérieur aux noyaux gris centraux. Le lobule supra marginalis ne correspond que par son extrémité antérieure à la région opto-striée postérieure. Par sa face profonde la circonvolution pariétale inférieure repose sur le centre ovale du lobe temporo pariétal. Dans celui-ci on distingue le faisceau longitudinal inférieur, étendu d'avant en arrière. Immédiatement en dedans de lui se trouvent les radiations optiques de Gratiolet, qui nées des bords de la scissure calcarine, vont s'épanouir dans le segment postérieur de la couche optique et dans le corps genouillé externe. Plus profondément enfin on trouve le tapetum et la corne occipitale du ventricule latéral entourée par la substance grise sous-épendymaire. Ces rapports

sont extrêmement importants. Ils expliquent en effet la coïncidence de l'hémiopie avec la cécité verbale. L'hémiopie ne relève en rien de la lésion du pli courbe, qui est tout à fait indépendant des phénomènes de la vision proprement dite. Une lésion limitée à la corticalité de la région n'entraîne jamais l’hémiopie ; mais que la lésion gagne vers la profondeur, qu’elle sectionne le longitudinal inférieur et coupe les radiations optiques de Gratiolet, alors, mais alors seulement, on voit apparaître l'hémiopie (Dejerine). L'hémiopie n'est donc pas liée à la lésion du pli courbe; elle peut ne pas exister avec une lésion même étendue en surface, mais limitée en profondeur à la corticalité. Quand elle existe, l’hémiopie indique que la lésion a dépassé la face profonde de la couche corticale et qu'elle a gagné et interrompu les radiations thalamiques. |

La première circonvolution temporale n’appartient que par son tiers postérieur à la zone du langage. Elle représente le point le plus inférieur de cette zone, placée en avant et au-dessous de la pariétale inférieure. La face profonde repose sur le centre ovale, ici très épais ; profondément on rencontre le faisceau longitudinal inférieur, l’extrémité antérieure des radiations de Gratiolet, l'extrémité postérieure du noyau coudé : elle correspond en d’autres termes au segment rétrolenticulaire de la capsule interne de M. et Me Dejerine.

CIRCULATION ARTÉRIELLE. — Toute cette région reçoit son sang artériel d’un seul vaisseau : l’artère sylvienne. L’artère sylvienne est la plus volumineuse des artères cérébrales. Continuant directement la carotide interne, elle naît sur la face inférieure de l’hémisphère, elle se dirige en dehors et en haut en décrivant une courbe à concavité postérieure qui embrasse la pointe du lobe sphénoïdai, en partie recouverte par celui-ci. Bientôt elle atteint le pôle de l’insula, là elle s’intléchit en arrière, croise successivement le grand sillon de l’insuia et l'insula postérieur, et arrive dans la rigole postérieure qu'elle parcourt de bas en haut. Puis elle contourne le pli de passage temporopariétal en décrivant autour de lui une boucle constante et gagne l'extrémité postérieure de la scissure de Sylvius. Se redressant alors une dernière fois, elle s'échappe de cette scissure et se termine en fournissant l'artère du pli courbe (T'estut). Son mode de division est variable (Charpy). Tantôt dès le pôle de l'insula elle se divise en ses branches terminales, par un éventail de quatre branches, tantôt on observe une bifurcation avec subdivision ultérieure d’une branche en

trois, ou encore trois branches dont une se bifurque plus loin. Quoi qu’il en soit, et c’est là un point capital dans l’anatomie de cette région, toutes les artères qui fournissent le sang artériel à la zone du langage, viennent toutes du même tronc, l'artère sylvienne. Cette artère et ses branches sont toujours situées dans l'espace sous-arachnoïdien plein de liquide qui porte le nom de canal sylvien (Charpy).

Les branches de l'artère sylvienne sont au nombre de cinq :

L’artère frontale inférieure (Duret) ou artère de la troisième frontale, naît au niveau du pôle de l’insula, fournit à la circonvolution de Broca et atteint la partie inférieure de la deuxième frontale. Charcot l'a vue plusieurs fois oblitérée dans l’aphasie. L'artère frontale ascendante fournit à la circulation des deux tiers inférieurs de cette circonvolution, et au pied de la deuxième frontale.

La pariétale ascendante se ramifie sur les deux tiers inférieurs de la circonvolution du même nom et sur le pied des première et deuxième pariétales.

La pariétale inférieure, continuation du tronc de la sylvienne, est destinée à la pariétale inférieure et à la partie inférieure de la première pariétale. L'artère de la première temporale, souvent multiple, se répand sur la circonvolution temporale supérieure, et parfois sur les autres temporales. Enfin l'artère du pli courbe, véritable branche terminale de la sylvienne, sort de la scissure de Sylvius pour aller irriguer le pli courbe, la partie la plus reculée du lobe temporal et la partie antérieure du lobe occipital.

L'importance de cette unité de circulation est d’un intérêt primordial dans l’histoire de l'aphasie. Elle rend compte des modalités cliniques variables avec le point où siège la lésion artérielle.

Comme pour toute la circulation cérébrale, les avis des auteurs sont partagés en ce qui concerne la richesse anastomotique de cette artère avec les artères voisines. Pour Duret, les artères cérébrales représentent le type des artères terminales. Les anastomoses entre artères voisines sont extrêmement rares, et d'autant plus rares qu’on considère des rameaux de plus petit calibre. Chaque artère commande un territoire isolé, chaque ramuscule possède un territoire encore plus fermé. Au contraire Heubner, Cadiat, Charpy, soutiennent que la richesse anastomotique est extrême, et pour le tronc artériel et pour ses rameaux. lestut prenduneopinion mixte. Les anastomoses existent, suffisantes, avec des artères saines, pour permettre l'injec-

tion, par une seule artère, de toute la circulation artérielle du cerveau ; insuflisantes, avec des artères malades, pour permettre au sang de revenir assez rapidement et en assez grande abondance pour sauver de la nécrobiose leur territoire brusquement privé d'apport sanguin.

$ 3. — Physiologie. Psychologie.

Nous n'avons pas l'intention d’insister longuement ici sur le mode de fonctionnement de la zone du langage : tout ce travail en a été le développement et la démonstration. Nous nous contenterons de le résumer en quelques mots.

La zone du langage comprend trois centres d'images : images motrices d'articulation, images visuelles, images auditives. Chacun de ces centres d'images se trouve situé à la partie de la zone du langage la plus rapprochée de la zone générale correspondante : centre moteur d’articulation, auprès de la région psycho-motrice, au pied de la troisième frontale ; centre d'images visuelles, au pli courbe et au lobule pariétal inférieur, partie.de la zone du langage la plus rapprochée de la zone visuelle générale ; enfin centre d'images auditives, au contact de la région temporo-sphénoïdale auditive.

La limite de chacun de ces centres est toujours un peu indécise, et il est impossible de préciser d’une façon quasi-mathématique, où commence et où finit chaque centre. Chacun d’eux, en effet, occupe non seulement la crête de la circonvolution, mais encore les faces et le fond des sillons, où ils sont en rapport immédiat avec les gros vaisseaux placés dans le fond même de ces sillons. Ces centres sont plutôt des territoires différenciés des zones générales, où s’emmagasinent les mémoires différenciées pour le langage : mémoires motrices d'articulation au centre de Broca, mémoires visuelles des mots au pli courbe, mémoires auditives au tiers postérieur de la première temporale. Ces circonvolutions constituent le point central du territoire différencié, dont les limites irrégulières peuvent s'étendre plus ou moins loin, à la rencontre des territoires voisins.

Tous ces centres sont intimement unis entre eux : toute lésion de l’un de ces centres, en détruisant un groupe d'images, altère immédiatement, par le fait de cette unique lésion toutes les modalités du

langage. La clinique et l'anatomie pathologique démontrent que toujours une même lésion, détermine identiquement les mêmes phénomènes cliniques chez tous les individus.

Cette identité symptomatique entraîne comme corollaire l'identité de fonctionnement de la zone du langage.

Tous les êtres humains pensent par le même mécanisme, par le même processus intellectuel. Différents pour la mémoire, nous sommes tous identiques pour la notion du mot. Il ne faut pas confondre d’ailleurs la notion du mot avec la notion de l'idée que représente le mot. On peut avoir la notion d’un mot, le prononcer et ne pas savoir ce qu'il représente. De même on peut avoir la notion d’une idée sans avoir la notion du mot correspondant. La notion du mot est indépendante de la notion de l'idée du mot. Celle-ci est un phénomène purement intellectuel, psychique. 11 a pour base la notion du mot, mais ces deux notions ne sont pas indissolublement unies, l’une peut disparaître sans l’autre. Le mot n’est que la matérialisation de l'idée ; l'idée peut persister alors que la possibilité d'émettre ou de reconnaître le mot a disparu ; de même on peut prononcer ou entendre le mot en tant que mot sans qu’il y ait dans l'esprit réveil de l'idée attachée à ce mot. L'enfant, longtemps avant de savoir parler, avant d'avoir la possibilité d'exprimer sa pensée par les mots, a déjà des idées ; il sait manifester ses volontés, d’une manière très imparfaite, sans doute, mais cependant compréhensible. Il pense avant de savoir parler. Il pense avec des images d'objets, objets qu'il désire, objets qui lui font peur ; éduqué, il pensera surtout avec des images de mots. L aphasique a perdu les images des mots, mais a conservé les images d'objets. Il ne pense plus avec des images de mots, mais avec des images d’objets. Son intelligence est évidemment diminuée, mais la faculté de penser persiste, atténuée, et la pensée se fait par un autre groupe d'images, par le même procédé que la pensée de l'enfant qui ne sait pas encore parler.

La notion du mot repose sur l'union fondamentale des images auditives et des images motrices d'articulation. Le réveil simultané de ces deux images est nécessaire et suffisant pour cette notion. Qu'on ne puisse passer d'une image à l’autre et la notion du mot disparaît. On comprend immédiatement la perte de la notion du mot par lésion de la circonvolution de Broca ou par destruction du centre de Wer-

nicke. Le centre des images visuelles est un centre secondaire, non indispensable. La vue d'un mot écrit ne réveille la notion du mot qu’en excitant les images auditives et motrices d’articulation, quel qu'en soit d'ailleurs le mécanisme. La destruction du pli courbe n'altère donc la notion du mot qu'indirectement : La vue du mot ne réveille plus les autres images, et par suite le malade n’a plus la compréhension des mots lus (Dejerine).

Enfin, pour l'écriture, il n'existe pas d'images motrices graphiques : On écrit en transcrivant sur le papier les images visuelles emmagasinées au pli courbe,

La perte de la notion du mot est la caractéristique des lésions de la zone du langage. Quand cette notion est altérée, toutes les modalités du langage sont atteintes: parole parlée, lecture, audition et écriture ; cette dernière disparaissant ou étant toujours profondément altérée. La prédominance des symptômes sur les images directement détruites par la lésion indique la variété d'aphasie.

Dans les aphasies pures, les images des mots sont toutes intactes, le langage intérieur est parfait (Dejerine). La symptomatologie se borne à un seul ordre de phénomènes, toutes les autres modalités du langage étant intactes. L'écriture spontanée est toujours conservée.

$ 4 — Anatomie pathologique.

L'anatomie pathologique: de l'aphasie, bien qu'ébauchée par Bouillaud et Dax, ne commence vraiment qu'avec Broca (1861). Pendant les années qui suivirent, les auteurs cherchèrent surtout à confirmer ou à infirmer la localisation anatomique de Broca. Aujourd’hui la question s'est élargie ; de nouvelles formes classiques ont été décrites, que des lésions anatomiques sont venues définitivement établir. On peut dire qu'actuellement, si les auteurs discutent encore sur la conception de l’aphasie, sur la clinique et la physiologie psychologique du langage, tout le monde est d'accord sur les divers points de l’anatomie pathologique.

Érups macroscopique. — La clinique, basée sur l'anatomie pathologique, a établi d'une façon définitive, la localisation des trois centres d'images du langage. Le centre des images motrices d’articulation

siège à la partie la plus postérieure de la troisième circonvolution frontale gauche, — au pied de cette circonvolution, — les images visuelles occupent la région du pli courbe gauche, à la partie la plus postérieure de la zone du langage, à la partie la plus antérieure de la zone visuelle générale ; — enfin les images auditives se rassemblent dans le tiers postérieur de la première circonvolution temporale et la partie adjacente de la deuxième temporale, au voisinage même des images visuelles du langage et de la zone auditive générale.

Quand on procède à l’autopsie d’un malade ayant présenté une variété d’aphasie par lésion de la zone du langage, les circonvolutions de cette zone ne présentent plus, en totalité ou sur un point limité, leur aspect normal. Suivant la variété de l’aphasie, la lésion peut s'étendre à toute la zone du langage: ce sont les aphasies complexes ou totales ; plus souvent elle se limite à un point de ce territoire, et suivant le centre d'images détruit par la lésion, l'affection sera étiquetée aphasie motrice ou sensorielle.

Les méninges sont souvent adhérentes à la corticalité sous-jacente ; si l'on veut décortiquer le cerveau, — ce que l’on ne doit jamais faire quand on se propose d'examiner la pièce après durcissement, par la méthode des coupes microscopiques sériées, — en enlevant les membranes, on arrache en même temps la partie de corticalité sousjacente qui lui adhère intimement.

L'aspect de la lésion est variable. Parfois il s’agit d’un foyer de ramollissement, d'une plaque jaune ancienne qui a détruit tout ou partie de la corticalité. D’autres fois la lésion semble moins nettement caractérisée. On ne remarque qu’une diminution très sensible dans l’épaisseur des circonvolutions. Leur volume est considérablement réduit, et il est facile de s'en rendre compte par comparaison avec la région homologue de l’autre hémisphère. Leur saillie n’est plus au niveau de la corticalité environnante ; la circonvolution semble comme déprimée. Au palper, la région semble mollasse, flasque, sans résistance ; on éprouve une sensation presque de pseudofluctuation. On a l'impression que la circonvolution ne repose plus sur SOn plan résistant normal, mais que le plan sous-jacent a perdu sa consistance. Enfin, et c'est un point sur lequel nous voulons insister, à l'examen superficiel parfois on ne note rien de bien précis ; à peine si en un point, une circonvolution semble un peu amaigrie,

= 5 Es

mal développée. Mais que l’on examine avec soin le fond des sillons — et cet examen ne devra se faire qu'après durcissement pour ne pas altérer la forme de la pièce, et après débit de cette pièce en coupes microscopiques sériées — on trouvera alors, sur la zone du langage, au contact des parties profondes des centres, des artères thrombosées, des foyers de ramollissement plus où moins étendus, fusant vers la profondeur et séparant une circonvolution de ses connexions. Telle est la lésion que nous avons rencontrée dans notre cas et sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Avec les aphasies pures, la lésion est de même nature; mais son siège est tout à fait différent. Ces lésions ne sont bien connues que pour l’aphasie motrice sous-corticale et la cécité verbale pure de Dejerine. On ne connaît actuellement qu'une seule autopsie publiée de surdité verbale pure (Pick, voir obs. 55), malheureusement très incomplète.

Pour l'aphasie motrice sous-corticale, Pitres, Charcot, Dejerine et d’autres auteurs, ont établi d'une façon indiscutable que la symptomatologie relevait de la destruction des faisceaux de projection du pied de la troisième frontale gauche, du faisceau pédiculo-frontal inférieur. En quelque point de son trajet que ce faisceau soit sectionné, l’aphasie motrice pure en sera la conséquence. ;

M. Dejerine (1892) a pu pratiquer la première autopsie de cécité verbale pure et différencier cliniquement et anatomiquement cette variété de la cécité verbale ordinaire. Dans ce fait la cécité verbale pure relevait d’une lésion de la face inférieure, de la face interne et de la pointe du lobe occipital gauche : « La lésion occupait le lobe occipital et plus particulièrement les circonvolutions de la pointe occipitale de la base du cuneus ainsi que celles du lobule lingual et du lobule fusiforme. Les circonvolutions de cette région étaient petites, ratatinées, atrophiées et jaunes. La lésion se continuait dans la substance blanche sous-jacente, et pénétrait en forme de coin dans la profondeur, atteignant l'épendyme ventriculaire de la corne occipitale et les radiations optiques qui étaient grises, atrophiées et dégénérées. Du côté de la corticalité, ce foyer avait détruit la substance grise des circonvolutions qui bordent la partie postérieure du sillon temporooccipital interne. Cette lésion était donc située en pleine zone corticale visuelle » (Dejerine). Depuis cette époque deux nouvelles autopsies

ont été publiées, absolument confirmatives de la précédente, tant au point de vue clinique qu'au point de vue anatomo- pathologique (Willie 1894, Redlich 1894). Ces trois observations parfaitement concordantes établissent donc d’une façon absolue et la clinique et la lésion de la cécité verbale pure de Dejerine.

Érune MICROSCOPIQUE. — Ces études macroscopiques ont actuellement fourni tous les renseignements que l’on pouvait leur demander. Aujourd’hui que la structure du cerveau est mieux connue, que l’on étudie au microscope d'une façon systématique les lésions sériées d’un hémisphère, on doit employer pour l'aphasie la même méthode. Actuellement c’est le seul moyen que nous ayons pour faire progresser la question : l'examen détaillé des cas d’aphasie en montrant le sens des faisceaux dégénérés, leur point de départ, leur terminaison, permettra seul de pénétrer plus avant dans le mécanisme si complexe et encore discuté des fonctions du langage. De telles recherches sont encore peu avancées, et les travaux bien que déjà très importants sont encore peu nombreux (Dejerine, Vialet, Redlich). |

Voici la méthode que recommande notre maître M.Dejerine, méthode qu'il a employée à plusieurs reprises avec son élève le D: Vialet, et telle que nous l'avons employée nous-même. À l'autopsie on note aussi exactement que possible, et l'on reporte sur un schéma,la lésion macroscopique que l’on observe. On pratique alors, pour permettre le durcissement plus facile et plus assuré, une coupe laissant intacte la région atteinte; le plus souvent on aura recours à la coupe de Flechsig élevée, telle que la pratiquent M. et Me D ejerine. Puis, en se gardant bien de décortiquer l'hémisphère, on met la pièce dans le liquide de Müller et on en surveille le durcissement. Après durcissement, on dessine au calque la corticalité externe des deux fragments, de façon à avoir un dessin exact de toutes les circonvolutions et de tous les sillons de cette corticalité, dessin qui sera très utile plus tard pour repérer les coupes. La pièce est ensuite déshydratée et incluse lentement, en bloc, dans la celloïdine d’abord très liquide, puis de plus en plus épaisse. Quand l’imprégnation est complète et l'inclusion parfaite, nous coupons cette pièce avec un microtome spécial. Chaque coupe pratiquée est recueillie sur un papier filtre numéroté, si bien que, la pièce débitée, on possède avec leur

ordre exact, toutes les coupes faites. Les coupes sont faites horizontalement, suivant toute la longueur de l'hémisphère. En pratiquant ces coupes d'une façon systématique et régulière, après un nombre de coupes toujours le même, de trente en trente coupes, par exemple, on décalque sur une lame de verre dépoli, la surface de section de la pièce et sur ce décalque, avec l’aide du schéma de la corticalité pris avant l'inclusion, il est facile de reconnaître exactement à quel point de l'écorce cérébrale on est parvenu.

On peut ainsi repérer très exactement les circonvolutions bordantes et préciser d’une façon absolue le siège même des lésions observées. Ces coupes recueillies sont colorées systématiquement de dix en dix, par les méthodes de Pal oude Weigert, de façon à établir les limites supérieure et inférieure de la lésion; puis quand ces limites sont déterminées, on pratique des colorations sur des coupes beaucoup plus rapprochées, de deux en deux ou de trois en trois. On peut ainsi superposer exactement les différents stades de la lésion dans leur ordre exact et la reconstituer dans tous ses détails.

Voici les résultats qu'a déjà donnés cette méthode,

Dans une observation d’aphasie sensorielle, MM. Dejerine et Vialet (th. Vialet 1893), ont montré les lésions consécutives à une plaque jaune corticale siégeant sur la pariétale inférieure, et la partie postérieure de la première temporale.

La lésion respecte la pointe occipitale ; les lésions corticales commencent à la deuxième occipitale, elles pénètrent profondément, détruisant à ce niveau toute la couche sagittale; en hauteur la lésion s’étend du sillon interpariétal jusqu'à la troisième occipitale. Les trois couches de fibres qui tapissent la face externe du ventricule latéral sont dégénérées ; le longitudinal inférieur, les radiations optiques sont en partie seulement détruits. Le longitudinal inférieur est remarquablement bien conservé dans toute sa partie interne et dans la paroi inférieure du ventricule. Enfin en avant la lésion a détruit toute la corticalité de la moitié postérieure, la première temporale, et tout le lobule pariétal inférieur, ainsi que le pied de la pariétale ascendante et la partie postérieure de l’insula. Toute la partie postérieure de la capsule interne est intéressée depuis le centre ovale jusqu’à sa partie inférieure. Les radiations optiques sont englobées dans la lésion primitive à la partie supérieure de la couche optique ; à

mesure'qu'on descend on y retrouve un plus grand nombre de fibres saines. Le faisceau longitudinal inférieur présente des altérations parallèles. Le champ de Wernicke est surtout très altéré dans ses parties supérieures. Le pulvinar est le siège d’une dégénérescence manifeste. Le corps genouillé externe présente une décoloration de toute sa capsule de fibres blanches ; le corps genouillé interne est atrophié, ainsi que le tubercule quadrijumeau antérieur.

C'est par le même procédé que MM. Dejerineet Vialet ont étudié un cas de cécité verbale par lésion isolée du pli courbe. La pointe occipitale est indemne. La lésion commence à la pointe du ventricule où pénètre le ramollissement: les deux forceps sont intacts ; les fibres situées sur la paroi externe du ventricule ont particulièrement souffert. La zone des radiations est surtout décolorée.A la partie supérieure de la couche optique on observe deux ordres de lésions : une postérieure très accusée se montre dans la zone des radiations optiques ; l'autre antérieure occupe la couronne rayonnante au niveau du tiers postérieur de la couche optique, la dégénérescence secondaire porte à la fois sur le faisceau longitudinal inférieur et les radiations, tandis que le tapetum est bien conservé. Le pulvinar, le corps genouillé externe sont dégénérés. Le champ de Vernicke est amaigri, enfin on note une bandelette de dégénérescence dans le quart postérieur de la capsule interne.

Notre cas diffère un peu des précédents par ses résultats. Dans les deux cas précédents la corticalité de la zone du langage, première temporale et pli courbe, était nettement intéressée par la lésion.

Dans notre observation au contraire, et en dehors d'une très petite lésion ayant enlevé la crête du pli courbe dans une très petite étendue (voy. fig. 6) — lésion insuffisante pour expliquer toute la symptomatologie constatée. — Dans notre observation, le gros foyer primitif était SOus-Cortical et siégeait à la base du gyrus supra marginalis, de l'union de la première temporale avec la pariétale inférieure et détruisait en partie la circonvolution postérieure de l'insula.

Tandis que l'examen microscopique ne nous révélait qu'un ratatinement des circonvolutions situées en arrière de la scissure de Sylvius, l'examen microscopique nous montrait trois foyers primitifs : 1° un foyer, de beaucoup le plus important, situé dans le sillon marginal postérieur de l'insula, sectionnait la base de la circonvolution

io

pariétale inférieure, juste à son point d'union avec l’insula. De là elle envahissait tout le gyrus supra marginalis, détruisant toutes les fibres blanches centrales de cette circonvolution et la partie de corticalité adjacente à la scissure de Sylvius. 2° Un second foyer occupait la base de l'opercule rolandique, au point où il se continue avec l’insula. Enfin un troisième foyer, ne mesurant guère que quelques millimètres de diamètre, enlevait la crête de la circonvolution du pli courbe, et entraïnait une dégénérescence secondaire très nette, dans la partie moyenne de la substance blanche de cette circonvolution.

Ces trois foyers entraînaient à leur suite des dégénérescences secondaires. Le foyer principal, en gagnant les couches profondes avait sectionné complètement le segment rétro-lenticulaire de la capsule interne de Dejerine, les radiations thalamiques et le longitudinal inférieur. En arrière de ce point la dégénérescence rétrograde suivait la face externe du ventricule latéral et atteignait le lobe occipital. Les fibres du corps calleux qui entourent l'extrémité postérieure du ventricule latéral sont dégénérées ; elles forment à ce niveau une zone à fibres claires, peu colorées, qui va se perdre bientôt au milieu des autres fibres du çorps calleux. En avant la dégénérescence pénétrait dans la partie postérieure de la couche optique. Le pulvinar est très atrophié; ses fibres radiées ont disparu, le corps genouillé externe a son enveloppe de fibres blanches moins épaisse et moins riche que normalement.

En avant le foyer placé sous la partie profonde de la frontale ascendante, de forme ovoïde, s’étend d'avant en arrière, en dehors de la corne frontale du ventricule latéral qu’il n’atteint en aucun point. Ce foyer de ramollissement a entraîné des dégénérescences secondaires qui se propagent en avant vers la pointe du lobe frontal et qui en haut gagnent la région du centre ovale. Celui-ci paraît à ce niveau très peu coloré, et présente une sorte de raréfaction de ses éléments, plutôt qu'une véritable dégénérescence. — Dans la capsule interne et le pédoncule on retrouve deux bandes de sclérose. L'une, placée immédiatement en arrière des fibres du genou de la capsule interne, occupe la partie la plus antérieure du segment postérieur de cette capsule; l’autre, postérieure, était placée à l’union des trois quarts antérieurs avec le quart postérieur de la capsule interne. Dans le pied du

! VE RQ

pédoneule on retrouve ces deux faisceaux dégénérés : l'un à la M. 17

partie externe des fibres géniculées ; l’autre en dedans du faisceau de Turck, à l'union du cinquième externe avec les quatre cinquièmes internes du pied du pédoncule. La lésion de la crête du pli courbe entraîne la dégénérescence d’un petit pinceau de fibres qui occupe la partie médiane de la circonvolution, se dirige en arrière et en dedans et se perd bientôt dans la dégénérescence de la masse blanche non différenciée. Notons enfin la dilatation extrême de la corne occipitale du ventricule latéral.

Des fragments de la corticalité pris à différents points (pied de la troisième frontale, pied de la deuxième frontale, pli courbe, première : temporale, pointe sphénoïdale), débités en coupes minces et colorées par la méthode de Rosinn, nous ont montré des cellules corticales parfaitement intactes, sauf en deux points. Au niveau de la crête du pli courbe, sur toute la surface détruite par une des lésions primitives, toutes les cellules ont disparu et sont remplacées par un tissu lacunaire de prolifération névroglique ; de chaque côté de la lésion insulaire enfin toutes les cellules corticales ont aussi disparu, et sont remplacées par le même tissu névroglique proliféré.

Cette lésion est facile à interpréter. La lésion primitive principale occupait le sillon marginal postérieur de l'insula et séparait le pli courbe de toutes ses connexions avec la zone du langage. Les images visuelles des mots, à part la lésion très localisée de la crête du pli courbe, étaient en majeure partie respectées; mais elles n'avaient plus de rapports avec les autres images du langage. L’isolement du pli courbe amenait évidemment, au point de vue du fonctionnement du langage intérieur, le même résultat qu’une lésion directe des images visuelles des mots. C'est la première fois, croyons-nous, qu'on ait étudié par la méthode des coupes microscopiques sériées une lésion de cette nature; c’est une preuve de l'importance capitale que présente cette méthode dans l'anatomie de l'encéphale; cette observation montre, si on compare l'aspect macroscopique de la lésion avec les résultats fournis par l'examen des coupes microscopiques sériées, combien il faut ajouter peu de créance à l'examen macroscopique des pièces. L'examen méthodique microscopique permettra seul, en donnant des observations anatomo-cliniques complètes et superposables, d'établir une théorie anatomo-clinique définitive de l'aphasie.

Déjà MM. Dejerine et Vialet avaient pratiqué, en coupes

microscopiques sériées, l'examen du cerveau du malade atteint de cécité verbale pure, auquel nous avons fait allusion plus haut. Voici les résultats auxquels ils sont arrivés. Le lobule fusiforme se montré complètement atrophié, sa substance blanche a complètement disparu, à l'exception de quelques rares fibres d'association courtes, reconnaissables à leur direction arciforme. Le lobe lingual montre au microscope une disparition presque complète de ses fibres blanches ; cependant au niveau de la lèvre inférieure de la calcarine, on voit encore une portion du stratum calcarinum qui a résisté à la destruction. La lésion s’atténue au niveau de la lèvre inférieure de la calcarine et est surtout limitée aux lobes lingual et fusiforme. Les faisceaux blancs qui forment un triple anneau autour de la cavité ventriculaire, le tapetum, les radiations optiques, le faisceau longitudinal inférieur sont complètement détruits. Plus haut les radiations optiques sont encore complètement dégénérées ; dans le tapetum, il existe encore un certain nombre de fibres intactes, ce sont celles qui proviennent de la paroi externe du ventricule ; le faisceau longitudinal inférieur présente également une intégrité complète à la partie supérieure de la coupe de Fiechsig. En somme, les radiations optiques sont dégénérées dans toute leur étendue avec atrophie de la partie postérieure du thalamus et du corps genouillé externe où il est facile de les suivre. Le tapetum n’est dégénéré qu’à sa partie moyenne.

Enfin Redlich, dans une autopsie confirmative de cécité verbale pure, a fait suivre l'examen macroscopique de sa pièce, d’un examen microscopique. Macroscopiquement la lésion atteignait la scissure calcarine, le lobule lingual et fusiforme, la corne d’Ammon, et les circonvolutions de l’hippocampe ; le ramollissement envahissait l'écorce du corps calleux, la partie postérieure du thalamus et la queue du noyau caudé. Le cuneus en particulier élait intact. Le microscope fit reconnaître la disparition complète du forceps minor ; le faisceau optique est en majeure partie ramolli et dégénéré ; le forceps major est intact dans sa partie supéro-externe, mais complètement dégénéré dans sa partie médiane ; le longitudinal inférieur est ramolli dans sa partie postérieure ; le bourrelet du corps calleux est aussi ramolli, le tapetum en partie seulement atteint. Cette autopsie confirme donc exactement celle de MM. Dejerineet Vialet.

Tels sont les seuls documents microscopiques que nous possédions

En

actuellement sur l’aphasie. Désormais l'étude des eerveaux d'aphasiques réclame un examen microscopique des coupes sériées et coloriées. Alors seulement, avec des examens complets et systématiques, nous pourrons élucider les points encore obscurs de cette question si inté-

ressante de l’aphasie.