AVANT-PROPOS

L’appendicite est une des affections qui occupent à l'heure actuelle le plus les chirurgiens et les médecins. Depuis 18838, date à laquelle elle a définitivement supplanté la typhlite, on a publié sur elle de nombreux travaux. On a discuté longuement sur sa pathogénie, sur ses formes cliniques ou sur les procédés opératoires.

On s’est demandé s’il fallait toujours intervenir et à quel moment cette intervention était nécessaire. Il y eut les interventionnistes et les non interventionnistes.

Les littérateurs eux-mêmes et les gens du monde se sont intéressés à cette question. La Revue des Deux-Mondes donnait l’année dernière un article de M. Dastre sur l’appendicite.

Enfin les anatomo-pathologistes ne sont pas restés en retard. Ils ont étudié les lésions de l’appendicite, et chacun a édifié sathéorieexpliquant la pathogénie des accidents appendiculaires.

Dès 1892, M. le professeur Poncet publie avec M. Jaboulay un certain nombre d'observations d’appendicite et montre que les théories actuellement en cours ne suffisent pas à expliquer tous Îles phénomènes observés.

Plus tard, soit dans des publications diverses, soit dans les sociétés savantes, M. le professeur Poncet revient sur cette question en insistan‘ davantage. Ce sont ses idées que nous nous sommes surtout attachés à reproduire en résumant son enseignement de ces dernières années. |

La plupart des observations que nous publions nous ont d’ailleurs été communiquées par lui.

Nous prions M. le professeur Poncet de vouloir bien accepter toute notre reconnaissance pour le grand honneur qu'il nous fait en acceptant la présidence de notre thèse.

M. le professeur agrégé Siraud nous a souvent donné des preuves de sa sollicitude et nous sommes heureux de lui en exprimer ici toute notre gratitude.

Merci également à M. Jaboulay, chirurgien-major de l'Hôtel-Dieu et à M. le professeur agrégé Bérard, qui ont eu la grande amabilité de nous communiquer des observations.

Nous adressons à notre ami le Dr Thévenot, moniteur de clinique chirurgicale, nos bien sincères remerciments pour les excellents conseils qu'il a bien voulu nous donner et qui nous ont permis de mener à bien ce travail.

GERAPIIRE?T

Anatomie et Physiologie.

L’appendice iléo-cœcal est {a partie initiale du gros intestin. Il est implanté sur la paroi interne ou postéro-interne du cœcum, au point d'entrecroisement des bandelettes longitudinales. Ce n'est qu'exceptionnellement qu’on le rencontre sur la paroi antérieure.

Il offre l'aspect d’un tube cylindrique plus ou moins régulier, quelquefois fusiforme, rarement sphérique. Les différentes formes qu'il affecte dépendent de la longueur de son méso, tantôt rectiligne, tantôt flexueux. Lafforgue signale sa forme en spirale et en huit de chiffre.

Quant à la direction de l’appendice par rapport au . cœcum, elle est fort variable. [1 peut être ascendant, descendant, externe et interne. Quand il est ascendantaltemonte derrière le-Cœcum et lé Colon et

En a:

peut aller jusqu'au rein et jusqu'au foie. Quand il est descendant, il croise le psoas et s'engage dans le petit bassin où il se met en rapport avec la vessie, le rectum, l'utérus, l'ovaire. S'il est externe, il se couche sur le muscle iliaque. Quand il est interne, il se dirige du côté de l’abdomen vers les anses de l’intestin grêle. [1 peut alors suivre parallèlement le segment terminal de l'iléon ou bien s’enrouler en spirale autour de lui.

Il résulte des recherches de Lafforgue que le type descendant est le plus fréquent et nous savons l’importance que M. Reclus attribue à cette disposition. Le type ascendant constitue, au contraire, la disposition la plus rare.

Ces différentes directions de l'appendice nous expliquent bien les différentes formes cliniques d'appendicites. Elles nous montrent comment une collection appendiculaire peut veni: s'ouvrir dans le rectum ou bien provoquer un abcès du foie ou une pleurésie purulente.

La longueur moyenne de l'appendice est de 6 à 12 centimètres. Comme dimensions extrêmes, Lafforgue signale 2 à 3 centimètres et parfois 20 à 24 centimètres. Son diamètre externe, souvent comparé à une plume d'oie,est de 5 à 10 millimètres. La cavité de l'apséndice est fort étroite et souvent virtuelle. El'e sé termine en bas en cul-de-sac. En haut, elle comraunique directement avec le cœcum. En effet,la vaivule de Gerlach,qui fermerait le canal appendiculiire, est niée par Clado. Lafforgue avoue ne l'avoir trouvée que deux fois sur 200 sujets et encore fait-il

RL RS remarquer que dans ces deux cas son existence coïncidait avec la présence dans le canal appendiculaire, un peu en arrière de son abouchement, d'une concrétion stercorale. Souvent aussi,la cavité appendiculaire est normalement close, sans que cette disposition s'accompagne de troubles pathologiques. Cet état de l’appendice est plus fréquent qu'on ne pourrait le croire et Lafforgue, dans sa thèse, l’a rencontré dans 88 pour 100 des cas.

Les parois de l’appendice sont très épaisses comparées au diamètre de sa cavité; cette épaisseur varie ordinairement de 4 à 6 millimètres. Elles se composent de quatre tuniques.

19 Une tunique séreuse, le péritoine, qui enveloppe complètement l’appendice.

20 Une tunique musculeuse constituée par des fibres longitudinales et des fibres circulaires.

30 Une tunique celluleuse, épaisse, formée de tissu conjonctif serré, et à peu près dépourvue de fibres élastiques. Cette tunique est la plus souvent appelée sous-muqueuse.

49 Une muqueuse avec épithelium cylindrique, un stroma adévoide, une 77nuscularis mucosæ et de nombreuses glandes en tubes.

Au niveau de la pointe de l’appendice le tissu lymphoïde devient d'une grande richesse aux dépens des fibres musculaires et des glandes qui ont presque complètement disparu. Les follicules clos, surtout si nombreux à la pointe, présentent des différences suivant les âges. De 6 à 30 ans,iissonten grandnombre; à partir de cet âge ils diminuent de volume ettendent

Leo ae même à disparaitre. Cette notion nous sera dans la suite d’une grande utilité.

L'irrigation vasculaire de l’appendice est autonome. On peut la considérer comme indépendante de celle du cœcum. Il n’y a, en effet, que des anastomoses très rares et très fines entre les artérioles de ces deux organes. Les Iymphatiques sont nombreux, ce qui était facile à prévoir après avoir constaté la richesse de l’appendice en tissu adénoïde.

Ces lymphatiques aboutissent à des ganglions disséminés duns le mésentère et assez rapprochés de la paroi appendiculaire. M. Clado a pu, dans deux cas, démontrer par des injections la communication de ces lymphatiques avec ceux provenant de l'utérus et de l'ovaire.

Quel est maintenant le rôle physiologique de l’appendice ? M. Cladocroit que c’est un organe sécrétoire, comparable à une glande et destiné à sécréter un mucus qui, grâce à ses contractions, serait chassé dans le cœcum pour en lubréfer le contenu. Comment expliquer alors la constipation qui est si souvent notée dans les antécédents des appendiculaires ? Ce serait plutôt le contraire qui devrait s'observer puisque l’appendice enflammé sécrète un mucus beaucoup plus abondant.

11 nous semble préférable de considérerl’appendice comme une portion nondéveloppéedu grosintestin et dont les fonctionssontnulles ouinutilesau pointde vue physiologique. En effet, lesexemples sont nombreux de sujets chez lesquels l’appendicectomie a été pratiquée. Or, chez aucun onn'aconstaté des troubles spé-

PT ue ciaux paraissant liés à la résection de leur appen-

dice.

Pour lanatomo-pathologiste l’appendice est un conduit'diverticulaire entouré détissu lymphoide.