OBSERVATION XV. — BILLINGTON

Mne A., âgée de 80 ans, entre à l'Hôpital de la Reine le 4 août 1908. Elle avait avorté trois semaines auparavant, et éprouvait, depuis huit jours, une forte douleur hypogastrique qui allait sans cesse en augmentant d’acuité. A la visite, elle présenta les symptômes typiques d’une péritonite avancée. La température était à 108°r. et le pouls à 140, petit et filant. Tout l'abdomen était rigide et sensible et la moitié inférieure, ballonnée.

On fit une laparotomie médiane; par la plaie s’écoula une grande quantité de pus brun jaunâtre, mais non granuleux. En examinant le pelvis, on trouva une ouverture conduisant à l’intérieur de la cavité d’un abcès au voisinage de la trompe gauche de Fallope. Evidemment cet abcès s'était ouvert dans la cavité péritonéale et avait provoqué une péritonite généralisée.

L’appendice, qui était sain. fut sectionné à peu près à un pouce et demi du cœcum et le moignon fixé à l’angle supérieur de la plaie opératoire. Une sonde en caoutchouc n° 6 fut alors introduite dans le cœcum par le moisnon. On fit pénétrer dans le cul-de-sac de Douglas deux gros tubes de drainage que l’on fit sortir par l’angle inférieur de l’incision, puis le malade fut recouché. On ne tenta pas le drainage du péritoine.

La malade fut maintenue dans la position de Fouler et une pinte de solution saline chaude fut introduite dans le côlon toutes les heures. Dès le 2: lavage, le pouls était tombé à 90 et bien rempli, la température était normale, le facies bon, la malade se sentait sensiblement soulagée.

On continua les irrigations pendant 24 heures, durant lesquelles 24 pintes de liquide passèrent dans les intestins. Il n’en ressortit que 5 par le rectum. Un liquide abondant s'écoula par les tubes de drainage. Une quantité considérable d'urine fut évacuée. On retira la sonde de l’appendice ; le deuxième jour, la suture de soie qui l’unissait à la peau fut enlevée et le moignon put alors se rétracter. Il n'y eut pas d'évacuation de matières fécales à aucun moment. Le mieux ne fit que continuer et la malade fut sauvée après trois semaines, n'ayant plus qu’un seul tube de

(4) Loc. citat.

drainage par lequel s’écoulait une faible quantité de liquide.

OBSERVATION XVI. — Lapeyre (1)

Dans la peritonite el Focclusion secondaire àun uicère probable de l'estomac. — Caroline X.…., Alsacienne, née à Huningue, âgée de 27 ans, en France depuis 8 mois; de constitution robuste et sans antécédents morbides ; na jamais souffert du ventre ni de l'estomac avant la crise actuelle.

A subi un changement complet de régime à son arrivée en France : Substitution, à un régime surtout végétarien et à la bière, du régime carné et du vin.

Est douée d’un très gros appétit. Le 17 décembre, en pleine santé, Caroline X... est prise d’une douleur atroce à l’épigastre, douleur en broche qui va croissant et empèche tout sommeil.

En même temps, une constipation opiniâtre et absolue se déclare.

La malade ne s’arrête pas cependant et n’appelle pas de médecin.

Le 27 décembre, elle s’alite et se purge à plusieurs reprises sans succès.

Le 29, la douleur épigastrique prend brusquement une violence telle que la malade s’évanouit.

Un médecin appelé constate l'état suivant :

Douleur atroce spontanée et à la pression, au niveau de la partie droite de l’épigastre ; face pâle.

Pouls faible, rapide. Température 36,2. Un peu de ballonnement du ventre. Apparition de vomissements verdâtres.

Il pense à une perforation de l’estomac et fait transporter la malade dans une maison de soins, le 80 décembre.

L'état s’est aggravé : il y a des vomissements fécaloïdes et une occlusion absolue. La température atteint à peine 36°, le facies est mauvais, le pouls est à 130, le ventre, médiocrement ballonné.

On sent très nettement, à droite de la ligne médiane,

(1) Loc. citat.

au niveau du coude droit du côlon, un empâtement douloureux.

Opération. — L'intervention est pratiquée le 81 décembre.

Incision au niveau de la zone empâtée et douloureuse.

Cette incision permet de reconnaître le côlon ascendant vascularisé, énormément dilaté, et recouvert d’épiplon enflammé. Des brides de formation récente immobilisent l'intestin, qui est libéré. En suivant en haut le côlon, on s'aperçoit que la dilatation diminue au niveau du côlon transverse.

Cependant il n’y a pas de passage brusque, pas de stricture nette expliquant l’occlusion. Il y a péritonite circonscrite à cette zone, l'intestin grèle ballonné, mais sans excès, ne présente pas de traces de péritonite.

Médiocrement satisfait des résultats thérapeutiques peu probants de cette laparotomie, je pense à utiliser l’appendice selon la technique indiquée par M. le Docteur SEGOND...

L’état de la malade paraissant très précaire, je décapite immédiatement l'extrémité de l’appendice et pousse une sonde n° 18 dans le cæœcum. |

Quelques gaz s’échappent, puis l'issue s’arrête, l’intestin paralysé a peu de tendances à se vider.

Suiles opératoires. — Les suites sont d'abord médiocres. La malade a des vomissements franchement fécaloides. La température reste au-dessous de 36° malgré des injections de sérum répétées. La sonde ne fonctionne pas. Au bout de 24 heures, je fends en long l’appendice et pousse une sonde plus grosse dans l'intestin. Issue de gaz et de quelques matières. Mais les vomissements persistent, l’état s’aggrave. Le quatrième jour, je prolonge au thermocautère l’incision sur le cœcum lui-même, inquiété de voir l’anus mal fonctionner.

Mais le lendemain, une débâcle abondante de matières se fait par l’anus contre nature, les vomissements cessent, l’état se relève. Bientôt, les matières passent par le bout inférieur ; la guérison paraît assurée.

La plaie, absolument indemne de souillure, a guéri sans infection d'un seul fil.

L’anus s’est oblitéré spontanément, en dépit de l’incision sur le cœcum.

d) Drainage du cœcum et obstruction intestinale

OBSERVATION XVII. — KeETLEy (1)

En 1894, KEETLEY émit le premier l’idée que l’appendicite pouvait être employé comme «tuyau» dans le but de soulager l’obstruction intestinale, et c’est en 1906 qu’il tenta l'expérience.

Le premier cas est celui d’un carcinôme de la grande courbure de lestomac propagé au colon transverse et en déterminant l’obstruction. L’appendicostomie fut pratiquéeet, quelques jours après, la lumière de l'appendice fut dilatée graduellement jusqu’à ce qu’elle admiît un tube rectal n° 4. Par son intermédiaire, le contenu intestinal fut drainé, le colon fut vidé au-dessous de l’obstruction par lavement.

Ultérieurement, le cancer gastrique produisit l’obstruction du pylore. On pratiqua alors la jéjunostomie, grâce à laquelle le malade put être nourri, vidant son intestin par l’appendice. Il vécut encore trois mois et demi. La mort, survenue après ce laps de temps, résulta de la cachexie maligne progressive, mais ne fut pas accompagnce par les douloureux symptômes de dilatation gastrique ou d’obstruction intestinale.

OBSERVATION XVIII — JacoBsoN ET ROWLANDS (2).

JACOBSON et ROWLANDS mentionnent un cas de volvulus du cœcum opéré par M. MOMMSELL, dans lequel, après réduction du volvulus, lappendicostomie fut pratiquée ; le résultat fut de fixer le cœcum, de prévenir ainsi la récidive, de vider le gros intestin des matières fécales et d'introduire une solution saline chaude.

(1) Loc. citat.

(2) Loc. citat.

OBSERVATION XIX. — KEETLEY (1).

En 1905, M. KEETTLEY opéra un enfant âgé de 1 an et10 mois, pour invagination intestinale du type iléo-cœcal ; après réduction, il pratiqua l’appendicostomie qui lui permit, dit-il :

1° d’évacuer l'intestin ;

2 de prévenir la récidive;

3° de mettre le cæœcum au repos;

4° de permettre l'introduction d’une solution saline.

OBSERVATION XX. — LAPEYRE (2)

Mme Alphonsine X.. , 72 ans, atteinte depuis 8 mois de constipation opiniâtre ; selles glaireuses striées de sang. Le 23 décembre 1904, l’occiusion devient complète, le ventre se ballonne peu à peu. Pas de réaction.

Je vois cette malade le 6 janvier. La tumeur siège en un point indéterminé du gros instestin. Purgations et lavements échouent,.

Le 8 janvier, Je me décide à pratiquer un anus contre nature dans la fosse iliaque droite. Opération à la cocaïne.

L’Appendice est attiré au dehors et le cœcum fixé au péritoine pariétal.

Au bout de 48 heures, l’appendice est incisé, et une sonde poussée dans le cæœcum. L’anus fonctionne très bien.

Au 6° jour, l’appendice et une portion minime du cœcum sont incisés.

Toute infection de la plaie a pu être évitée. Le malade se lève au 15° jour.

Etat général satisfaisant. Pas de cachexie.

OBSERVATION XXI. — LAPEvRE (3)

M. Alfred B..., âgé de 66 ans, entre à l'hôpital, salle {4} Eoe. citat.

(2) Loc. citat.

(3) Loc. Citat.

Galien, le 8 mars 1905. Cet homme a présenté à plusieurs reprises des crises occlusives. La dernière, il y a 6 mois, a été très grave. Une tumeur à été perçue sur le trajet du colon ascendant.

À plusieurs reprises, hémorragies intestinales. L’appétitest conservé, mais lamaigrissement est énorme. La crise actuelle a suivi un écart du régime conseillé et est la résultante d’une longue constipation. [’occlusion remonte à 15 jours, mais n’est complète que depuis 5 jours.

Depuis 8 jours, il existe des vomissements qui sont devenus fécaloïdes depuis 48 heures. Opération le jour mème. Anesthésie à Ia cocaïne. Recherche de l’appendice. Fixation du cœcum. L’appendice est décapité au bout de 48 heures et une sonde poussée dans le cœcum.

Le 4° jour, incision de l’appendice sur toute sa longueur.

L’'incision est prolongée ? jours après sur le cœcum. Pas d'infection de la plaie. Etat général bon. Rétablissement partiel du cours des matières par l’anus.

Le palper permet de reconnaître l’existence d’une tumeur volumineuse englobant vraisemblablement plusieurs anses intestinales.

Toute tentative d’exérèse est jugée impossible. La mort survient 3 mois après, à la suite d’hémorragies répétées.