RACHIS

Considérations générales ou bases d! appréciation.

Je il examinerai point ici la question de savoir si Ton doit essayer de guérir les déviations latérales du

rachis; celte question étant liée non seulement à celle des appareils , mais encore a ce qui intéresse tous les autres moyens de l’orthopédie. Je n’examine pas non plus les cas dans lesquels tout traitement est inutile ; mais du moment qu'il y a application des appareils , je les compare et les apprécie dans leur valeur respective. Cependant je ne puis me dispenser de chercher a faire ressortir certaines circonstances qui se rattachent aux indications, et sont propres a fonder l’opinion que Ton se fera de la valeur duplication des appareils.

L’emploi des machines n’est pas indiqué dans le cas ou la déviation est assez légère pour n’apporter aucun trouble dans les fonctions, et quand, d’un autre côté , l’âge et la constitution du sujet éloignent les craintes de la voir prendre un accroissement continuel.

Il est également permis de prendre ce parti, lorsque l’irrégularité ne fait que répéter la conformation des parents qui n’offre elle-même qu’une imperfection peu sensible dont celle des enfants dépasse rarement les limites. Cependant il ne faut pas se fixer â cette règle , car elle souffre plus cFirne exception.

Lorsque la constitution générale porte déjà l’empreinte du fâcheux caractère cpii doit lui être imprimé un jour par la déviation , quand la jeunesse du sujet , sa complexion languissante et la marche rapide de la déformation ne laissent pas douter que celle-ci rie fasse ultérieurement de grands progrès , l’urgence est manifeste , il ne faut pas hésiter un seul instant.

il est des déviations que 1 on peut guérir ; il en est d’auti/es qui sont au-dessus des ressources de l’art.

Parmi les conditions pour qu’il y ait lieu à faire intervenir Femploi des appareils, il faut, 1° que la colonne ait conservé assez de mobilité dans le sens opposé

a la concavité de ses courbures , mobilité qui permet de redresser le rachis ; 2° que la nutrition soit assez active pour travaillera compléter Inorganisation de l’épine, dans la nouvelle direction que les appareils lui impriment®

Ces conditions ne se rencontrent pleinement que chez des sujets qui ont peu dépassé le terme de l'accroissement, et dont les déviations ne sont ni trop considérables, ni trop anciennes.

L'immobilité absolue des vertèbres , produite par leur ankylosé ou par la disparition presque complète de leurs ligamens , a la concavité des courbures, et la cessation complète de tout phénomène d'accroissement, sont des contre indications absolues a remploi de tout appareil de redressement.

Cependant , meme chez l’adulte , lorsque la déviation est récente , on peut encore obtenir un résultat notable.

Pour apprécier a l’avance la valeur d’application des appareils dans un cas donné , il est un moyen simple et pourtant fécond en enseignements: c’est la constatation du degré de souplesse du rachis, au moyen d’efforts ayant pour tendance de ramener les vertèbres incurvées a la ligne droite, ou de les incurver en sens opposé.

L’enfance n’est pas l’époque la plus avantageuse a l’emploi des appareils, car, 1° les difformités qui s’établissent dès le bas âge, sont promptement suivies de déformations fortes et irrémédiables; 2° parce que, malgré la facilité du redressement due â la souplesse du rachis chez l’enfant , le résultat de l’emploi des appareils n’a pas de persistance, â cause du défaut de solidité de la tige osseuse ; 3° parce que les mena-'

gements qu’exige la constitution délicate de l'enfant , enlèvent aux moyens les plus puissants leur principale énergie.

Tout cela n’empêche pas d’employer des moyens préventifs dans la mesure que comporte la situation.

Les cas les plus favorables sont ceux de déviation récente survenue vers l’époque de la puberté.

Alors même que le centre des courbures offre une rigidité insurmontable, si les extrémités de la courbure conservent une mobilité suffisante , il n’y pas contreindication a l’emploi des appareils.

Parmi les diverses formes de courbures , les plus longues se redressent mieux que celles qui occupent quelques vertèbres seulement. Les doubles courbures en S se redressent moins bien que les dorsales prédominantes.

La gibbosité costale ne disparaît jamais totalement; mais la voussure arrondie et un peu plus forte que celle du coté opposé, qui succède a des bosses même anguleuses , est un résultat qui suffit pour donner l’indication de l’emploi des appareils.

J’entrerai maintenant dans quelques considérations sur des faits qui intéressent a un haut degré l’appréciation des appareils mécaniques employés dans les difformités du rachis. •

§ Ier Du redressement des arcs formés par les courbures vertébrales. — Réduit a son expression la plus simple et la plus élémentaire, le problème du traitement des déviations est celui-ci : redresser un arc élastique .

Ayant cherché d’abord a traiter cette question du redressement des arcs élastiques , en y appliquant les

principes de la mécanique generale , j’ai été conduit a me proposer la solution des difficultés qui suivent :

Donner les lois de mécanique touchant :

1° L’effet des tractions exercées sur un arc élastique homogène, par les deux extrémités de cet arc ;

2° L’effet d’une pression exercée sur la convexité d’un arc élasticjue , reposant d’une manière fixe par ses deux extrémités;

3° L’effet de deux puissances qui , placées aux extrémités de l’arc , tendent a le redresser , la partie moyenne étant fixée et les forces ayant une direction perpendiculaire a une ligne droite tangente au sommet de l’arc.

4V Y aurait-il un moyen d’apprécier ce qui arrive quand le tiers moyen de l’arc présente moins d’élasticité , est d une substance plus rigide que les tiers extrêmes.

5° Etant donné un ressort d’une forme déterminée dont la loi d’hétérogénéité et la loi de résistance sont connues, trouver sa forme dans le cas oii il serait sollicité à ses extrémités par deux forces.

L’impossibilité où je me suis trouvé d’obtenir la solution de ces divers problèmes , ne me permet pas de faire les applications qu’elle aurait pu comporter. Du reste , il ne faut ni s’exagérer , ni méconnaître ce que l’on peut attendre du raisonnement appliqué d’une manière abstraite à la question du redressement des arcs élastiques.

Contre l’abus des applications de ce genre, nous exposerons les considérations suivantes :

Si la colonne vertébrale était composée d’une substance partout homogène, et si elle ne présentait qu’une seule courbure plus ou moins prononcée , on pourrait

soumettre le jeu de cette courbure, sous l’influence des agens mécaniques , a des raisonnements, comportant l’application du calcul ; mais quand on réunit les éléments si nombreux et si variables qu'il faudrait, faire entrer comme données dans le problème , on reconnaît* bientôt l’illusion dans laquelle on tombe quand on veut s'entourer, pour traiter ce genre de questions , d’une rigueur mathématique qu’ elles ne comportent pas. Une énumération des éléments dont il faudrait tenir compte montrera combien est chimérique la pensée de les faire figurer dans une solution mathématique du problème a résoudre.

La colonne vertébrale est composée de disques ayant des propriétés très différentes , les uns souples , les autres rigides ; ces disques ont des épaisseurs variables, non point suivant une loi régulière d’accroissement , mais dans un sens général , qui s’interrompt d’espace en espace; ces disques sont différents les uns des autres dans leurs formes ; les uns présentant leur plus grande épaisseur en avant , les autres , au contraire, en arrière ; voila pour les pièces qui constituent le fût de la colonne.

Quant aux autres pièces , ce sont les apophyses articulaires , transverses et épineuses ; les ligaments qui les unissent ; les muscles qui les entourent ; les parties du squelette qui , par leur connexion avec la colonne vertébrale , ont une influence qui! ne serait pas permis de négliger ; enfin , les courbures multiples et normales dont il serait impossible de faire abstraction , voila, en partie seulement et d’une manière meme incomplète, les conditions auxquelles il faudrait avoir égard, sous peine d’appliquer à faux, les données du calcul» Aussi les résultats directs et en quelque sorte

empiriques de Inapplication des appareils , sont- ils un point de départ plus sur pour se former un jugement sur leur valeur, que les raisonnements en apparence les mieux fondés.

Nous avons dit, d'une autre part, qu’il ne fallait pas dédaigner toute application des considérations abstraites sur le redressement des arcs élastiques ; en effet , si Von se demande quels sont les moyens par lesquels on peut redresser un arc, on voit que ce résultat peut être obtenu :

1° Par des tractions longitudinales dans le sens de la longueur de l’arc. ( Redressement par élongation ).

2° Par une pression exercée sur la convexité de Parc, les extrémités étant fixes. {Redressement par aplatissement).

3° Par F emploi de deux forces qui, appliquées aux deux extrémités de Parc , dans une direction perpendiculaire a la corde de celui ci, tirent en amenant ses branches sur la même ligne que la convexité , laquelle est retenue d’une manière fixe. (C’est ce que Rappelle redressement par renversement de F arc. )

Mais , pour apprécier la valeur respective de ces trois manières d’agir, il faut , avant tout, chercher à se faire une idée bien nette du véritable caractère des courbures.

Une courbure vertébrale peut-elle être considérée a la manière d'un angle dont les côtés inflexibles sont articulés a charnière ; en un mot , peut- elle être comparée a un compas , ou bien doit- elle être assimilée a un arc a lancer les flèches, dont la partie moyenne serait presque rigide et les deux branches flexibles et élastiques ?

Ces deux idées différentes^ que l’on peut se faire de

Parc représenté par une courbure, exercent une très grande influence sur la manière dont on apprécie le mode d’action des divers appareils.

En effet, si j’appuie le pouce sur la charnière d’un compas, et si j’en écarte !e§ deux branches avec les autres doigts de chaque main, je le ramène d’abord àlaligne droite, et, en supposant que Faction soit continuée après que l’articulation a cédé, je lui fais former un angle en sens inverse de celui qu’il présentait d’abord ; mais durant toute cette action , chaque branche a conservé sareclitude primitive, et la charnière du compas est le centre du mouvement.

Si au contraire je prends un arc tel que celui que j’ai supposé, et si, appuyant le genou sur la partie centrale et du côté de la convexité, j’exerce, avec les deux mains^ une traction qui porte sur l’extrémité des branches, je puis arriver a les recourber dans un sens inverse de celui qu’elles avaient d’abord, sans que pour cela, le sommet de la courbure, qui est moins flexible, cesse de présenter un angle. Ces données nous serviront plus tard pour apprécier la valeur des diverses méthodes de traitement des difformités du rachis.

Nous pouvons , dès à présent , dire que , dans les courbures vertébrales , la partie centrale de la courbure est moins flexible que ses extrémités , et que ces courbures rentrent dans la supposition de l’arc, etnon dans celle du compas.

Nous formulerons donc cette particularité en ces termes : le centre des courbures vertébrales par déviation est toujours plus résistant que les branches de la courbure ; c’est-a-dire le centre de l’arc offre plus de résistance que les extrémités. On peut exercer une traction longitudinale qui ramène presque dans la recti-

tude le tiers supérieur et le tiers inférieur d’une courbure , sans que le tiers moyen , qui répond a la partie culminante de la courbe , soit modifié dans sa forme.

§ II. Un fait bien important pour l’appréciation de l’effet immédiat des appareils destinés à redresser les courbures, est celui-ci : les varia tionsdiur ries de hauteur qu’ éprouve la colonne vertébrale , laquelle, même chez les sujets les mieux portants , présente une diminution très appréciable dans sa hauteur, a la fin du jour et après une station long-temps prolongée , et , au contraire , reprend après le décubitus horizontal, sa longueur primitive. Ces variations , qui sont beaucoup plus marquées sur les sujets atteints de scoliose ( déviation latérale du rachis ), par exemple , que chez les sujets qui sont dans Fêtai normal, fournissent des données fort utiles dans le traitement par les appareils. C’est par elles qu’on apprécie le degré de curabilité du mal, les progrès du redressement et de la consolidation du rachis, la persistance de ce redressement ou la disposition de la colonne a s'infléchir de nouveau.

On me pardonnera , peut-être , a cause de son rapport avec la question qui nous occupe , de consigner ici le résultat de recherches que j’ai faites en 1833, et qui ont été consignées, en 1834, dans les Bulletins de la Société anatomique pour cette même année ; voici comment je m'exprimais à ce sujet :

« J’arrive a une question de physiologie au sujet de laquelle j’ai à proposer une explication que je crois nouvelle : elle a pour objet le raccourcissement de la colonne vertébrale après une marche prolongée. Les physiologistes n’ont cru pouvoir trouver d’autre raison duracourcissement de la taille qui a lieu dans ce cas, que l’affaissement par compression des substances inter-

vertébrales qui, dans le repos, reviendraient a leur état primitif par une sorte de réaction lente. Pavouerai que cette explication, dans laquelle on admet une diminution absolue de longueur par affaissement des substances, m/a toujours paru un peu paradoxale , et je la crois tout a fait dénuée de fondement depuis que , par des expériences directes, je me suis assuré que l’effet des pressions exercées sur la colonne rachidienne , dans le sens vertical, ne pouvait en diminuer la longueur qu’en augmentant les courbures de cette colonne , mais non en déprimant d'une manière absolue les disques intervertébraux. Ainsi que l’a observé Monro , la lentille pulpeuse qui occupe le centre des disques inter-vertébraux peut être considérée comme une sorte de pivot , un point d’appui liquide sur lequel jouent les vertèbres. Ce point d’appui me semble partager l’incompressibilité des liquides , ce qui serait incompatible avec ridée d^une diminution absolue de hauteur dans les disques , mais ce qui se concilie très bien avec l’opinion d’une augmentation des courbures qui font gagner en espace dans un sens ce qu’elles font perdre dans l’autre. Il arrive ici ce qui a lieu dans le raccourcissement de la taille chez les rachitiques : La colonne vertébrale , ainsi que l’a démontré M. Cruveilhier, ne présente, chez la plupart, aucune diminution absolue de longueur , mais bien une diminution apparente dépendant des inflexions vicieuses du rachis. »

§ 111. Existence simultanée de plusieurs courbures. C’est un fait sans la connaissance duquel miserait exposé a de grandes méprises dans l’appréciation de l’effet immédiat des appareils. M. Guérin fait remarquer, a ce sujet, dans son mémoire sur Y Extension Sigmoïde , qu’il n’y a pas de déviation à une seule

courbure; qu’il n’en existe que très rarement a deux ; mais que presque toutes en ont trois. Il ajoute toutefois que îa courbure cervico-dorsale est souvent si légère que Fon peut, dans le plus grand nombre des cas , se servir de l’appareil à double courbure.

On doit noter aussi , pour ne pas interpréter a faux Faction de certains appareils , que des déviations dorsolombaires très-prononcées , mais produites par Faction musculaire , peuvent immédiatement être effacées et meme converties en courbures opposées, au moyen d’une simple flexion volontaire du tronc.

Il importe enfin , toujours au point de vue de notre sujet, de se rendre compte des points de la colonne vertébrale qui sont principalement le siège des mouvements. Ces points sont, suivantM. Guérin, l’articulation de îa 1 Ie avec 1a 12e dorsale, de la dernière lombaire avec le sacrum, de la 7e cervicale avec la lre dorsale, points au niveau desquels se passent surtout les mouvements de flexion et d’inclinaison lorsqu’on cherche à incliner le tronc pendant la station debout.

§ IV. Obstacles à vaincre. Dans l’appréciation des moyens mécaniques appliqués aux déviations latérales de la colonne vertébrale, il faut avoir égard non seulement a la forme , mais encore au degré de ces déviations , à leur ancienneté et a l’âge des sujets. Comment pourrait-on approprier aux résistances à vaincre les efforts nécessaires , si l’on n’avait pas des idées bien arretées sur le degré d’intensité de ces résistances,

Parmi les influences dont on doit tenir compte comme constituant des obstacles auxquels il convient d’opposer les efforts , nous rappellerons succinctement les suivantes :

1° l’influence du poids du corps sur la colonne vertébrale.

2° L’influence d’une pression longtemps continuée.

3° L’influence de l’action musculaire exagérée dans un sens.

4° L’influence d’une inégale nutrition.

5o L’influence d’un poids inégal des viscères placés latéralement , soit qu elle produise une concavité du côté où se trouve le poids le plus considérable , soit que, pour rétablir l’équilibre, l’action musculaire, exagérée du côté opposé au poids le plus lourd , détermine une convexité en ce sens.

6° Confluence de fardeaux portés habituellement.