CHAPITRE IV

Les indications

Ce sont celles de toutes les arthrites suppurées du genou, et l’on peut dire que l’arthrostomie est un perfectionnement de l’arthrotomie à rechercher, quand ce ne serait que par l'obligation .qu’elle impose de faire tout d’abord une bonne arthrotomie.

Cependant l’arthrostomie ne résume pas la thérapeuthique de toutes les arthrites suppurées du genou. Elle est trop souvent impuissante à guérir les arthrites compliquées de désordres osseux, les ostéo-arthrites.

Elle trouve ses indications et suffit à elle seule à assurer la guérison, sous réserves de soins consécutifs bien conduits, dans les synovites suppurées du genou. Faut-il étendre ces indications aux plaies articulaires, observées dans les premières heures ? C’est un point qui mérite d’être discuté.

a) Dans les plaies articulaires du genou, sans pénétration de corps étrangers, plaies par coup de

Son

hache, par instrument piquant où tranchant, l'arthrostomie, comme l’arthrotomie, peut être différée.

L’immobilisation parfaite du membre, peut suffire à elle seule, à assurer la guérison, et l’on est autorisé à attendre les signes avertisseurs de l'infection articulaire pour intervenir.

b) Dans les plaies articulaires par éclats d’obus, sans pénétration osseuse, on a, pendant la guerre, sous l'impulsion de Delore, pratiqué l'ouverture de la synoviale, l’extraction de l'éclat, et terminé par la suture de Ia synoviale.

Le professeur agrégé P. Bonnet l’a fait, comme tout le monde, mais après avoir observé le blessé dont il a été parlé plus haut y a définitivement renoncé en faveur de l’arthostomie, qui a l’avantage d'aboutir à un résultat fonctionnel équivalent et ne risque pas d'exposer, comme la fermeture de la synoviale, à des accidents d’arthrite secondaire souvent très graves.

Nous n’avons discuté jusqu'ici que les indications de l’arthrotomie en général, en vue d’envisager les cas extrêmes de ses indications.

Quels sont les avantages de l’arthrostomie sur l’arthrotomie simple ?

Nous avons dit déjà que l’arthrostomie est un perfectionnement en ce sens qu’elle oblige à pratiquer une bonne arthrotomie.

Son avantage essentiel est de mettre les loges musculaires, le tissu cellulaire sous-cutané à l'abri de l'écoulement purulent. L’arthrotomie simple ouvre la synoviale, mais l’écoulement de pus se fait sur Îes surfaces cruentées, qui résorbent, s’insinue dans des

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loges cellulaires intermusculaires ; il en résulte sinon des fusées purulentes, du moins des lymphangites profondes susceptibles d’aggraver le pronostic.

L’arthrotomie est un drainage à distance, analogue si on veut à la cholécystostomie à distance, à la manière de Poppert ; l’arthrostomie est un pensement à plat de la synoviale.

Observation

OBSERVATION (Clinique du professeur TixIER) (Due à l’obligeance du D' P. Bonnet),

Un homme de 44 ans se fit le 1” mars 1930, une plaie par coups de hache, qui porta à la partie inférieure de la cuisse à 4 cm. au-dessus de la rotule. Le médecin appelé vit une plaie linéaire, et s’empressa de la suturer, en plaçant des agrafes.

Dix jours après le malade fut amené à l’Infirmerie de garde de l’Hôtel-Dieu dans un état lamentable, amaigri, les traits tirés, le visage couvert de sueur, il avait l’aspect d’un grand infecté. La température était à 39°5. Localement les agrafes étaient en place, mais il y avait tous les signes d’une arthrite purulente avec distension de la synoviale. La cuisse était tellement œdématiée, luisante, rosée à la partie inférieure que l’on aurait pu croire à l’ouverture spontanée de la synoviale sous les muscles de la cuisse. On conclut qu’il s’agissait de lymphangite profonde.

D'’urgence le D' Bonnet appelé pratiqua une large arthrostomie, remontant en dehors jusqu’aux limites extrêmes du cul-de-sac sous-tricipital. Les lèvres de

Rene

la synoviale, épaissies, lardacées furent suturées aux lèvres de la plaie cutanée par un surjet au catgut. Lavage de l'articulation à l’éther, puis la synoviale articulaire fut comblée par une grande compresse de gaze imprégnée de liquide de Dubard jusque au fond du cul de sac sous-tricipital et soulevant la rotule. Aucun drain ne fut placé dans la plaie. Immobilisation dans une attelle plâtrée remontant à l’ischion. Injection de sérum antitétanique.

pendant une dizaine de jours la température oscille aux environs de 38°8 puis elle s’élève à 39°5, en même temps que le malade souffre et a de l’insomnie. Une légère traction exercée sur le membre par l’intermédiaire du plâtre n’apparte qu’un soulagement momentané. On se décide à faire le pansement, malgré qu’on ne soit qu’au douzième jour.

Le 22 mars, on refait le pansement. La mèche qui comblait la synoviale est enlevée. On ne voit rien d’anormal : la synoviale est propre est nette. Il n’y a pas de prolongement poplité. On pense que l’insuffisance de l’immobilisation est la cause des douleurs, de l’insomnie, de la fièvre. On refait un grand appareil plâtré enserrant le bassin pour réaliser une immobilisation complète du genou.

De ce jour la situation s’améliore, le blessé retrouve le sommeil, ne souffre plus. La température tombe progressivement. Elle est à 37°8 au trentième jour.

On laisse entre le premier pansement et le second un intervalle de 52 jours (plus d’un mois et demi). Le 13 mai, comme le malade est apyrétique depuis un mois on fait le pansement, on enlève le plâtre et

SU

aussitôt après le pansement on permet au malade de se lever et de marcher.

Le 24 juin, le malade marche sans canne, avec un genou solide et sans ankylose. L’articulation a un jeu d’environ 30°. On pense qu’une grande partie des mouvements sera récupérée.

Le malade est revu en août. Il marche sans canne et a retrouvé l’amplitude presque complète des mouvements du genou.