HÉBÉTUDE PROGRESSIVE

Et de même pour quelques autres observations analogues ou semblables que j'aurais à produire.

Ce ne sont là, cependant, je le répète encore, que des cas assez rares. Les troubles cérébraux de cet ordre sont de beaucoup moins communs — autant du moins que j'en puisse juger par mon expérience personnelle — que les autres formes dont il me reste à vous parler.

B. — Forme dépressive {Hébétude). — Les troubles psychiques du tabès revêtent assez communément la forme calme et lente de l'hébétude progressive.

Ce qu'on observe alors est ceci, sommairement : sorte d'engourdissement, d'alourdissement de l'intellect ; lenteur et paresse de l'idéation ; conceptions moins faciles, moins nettes, plus bornées ; faiblesse de mémoire ; défaut de suite dans les idées, les projets, les discours, les actions ; inaptitude croissante pour toute occupation exigeant un certain effort d'esprit ; fatigue cérébrale à la suite du moindre travail ; en un mot, tous phénomènes d'asthénie intellectuelle, témoignant d'une dépression évidente des facultés psychiques. — En même temps, modification de caractère, d'habitudes et d'humeur : indifférence, apathie, désœuvrement, inertie, morosité, dégoût pour toutes choses, affaiblissement de la volonté, etc. ; bref changement profond survenu dans ce qu'on appelle l'état moral, et correspondant comme modalité de phénomènes au trouble de l'intelligence.

C est là, par exemple, ce que j'ai vu se produire sur

Gèrente, doit être prochainement publiée in extenso dans un recueil spécial.

un malade que j'avais eu le bonheur de guérir (de guérir, notez bien le mot) de symptômes ataxiques non douteux. Inutile de vous dire si j'avais précieusement enregistré les moindres détails de cette observation, qui était mon premier succès complet en l'espèce. Grande conséquemment a été ma déception quand j'ai vu les choses tourner de la façon que je vais préciser.

Il s'agit dans ce cas d'un homme anciennement syphilitique qui fut pris en 1876 de symptômes ataxiques, à savoir : débilité génésique ; — blépharoptose ; — et incoordination motrice, bien légère encore, il est vrai, à l'époque où je la constatai pour la première fois, mais formelle cependant, indéniable. Un traitement des plus énergiques immédiatement institué (frictions mercurielles et iodure de potassium à hautes doses) fut suivi à brève échéance des meilleurs résultats : disparition de la paralysie oculaire, disparition des phénomènes d'incoordination motrice, et, dans une certaine mesure, restauration des forces viriles. Le malade se disait guéri. — Deux ans se passèrent dans cet état, et je me croyais décidément maître de la situation quand il se fit un retour offensif d'accidents. D'une façon lente, insensible, éminemment insidieuse, l'intelligence faiblit et s'altéra. On ne s'en aperçut pas tout d'abord, mais vint un moment où l'on dut se rendre à l'évidence. Le malade était devenu sombre, taciturne, concentré. Il ne parlait plus ; il restait une heure à table avec les siens sans dire un seul mot. Il continuait bien à exercer son métier de bureaucrate par une sorte d'entraînement routinier, mais il n'avait plus la tête à ses affaires. Il commettait des oublis, des erreurs, des gaucheries commerciales, à ce point, comme me le disait son patron, « qu'il fallait être tou-

jours derrière lui pour revoir sa correspondance, relire ses factures, redresser ses comptes, etc. ». Il avait perdu toute initiative, toute volonté ; il était enfantin de propos et d'actions. Tout cela n'ayant fait que progresser, il fut bientôt contraint de renoncer à ses modestes fonctions. — Puis se produisirent des symptômes d'hémiplégie sourde, incomplète, très lentement progressive ; et, à dater de ce moment, la dépression intellectuelle s'accentua bien davantage. D'une façon sommaire, la situation devint alors celle d'un malade absolument déprimé, hébété, inerte, indifférent, inactif, passant ses journées dans un fauteuil sans rien faire, ou lisant indéfiniment des journaux qu'il ne comprenait guère, se perdant dans les rues dès qu'il sortait, s'égarant même chez lui, dormant mal et d'un sommeil quelquefois troublé par des hallucinations, urinant dans son pantalon ou dans son lit, parfois même s'oubliant d'une façon plus sérieuse encore, etc.

Il va sans dire qu'en présence de tels phénomènes le traitement spécifique avait été repris avec une intensité proportionnelle à la gravité des symptômes nouveaux qu'il s'agissait de combattre. Eh bien, cette fois encore le traitement eut raison des symptômes morbides. Les phénomènes d'hémiplégie s'atténuèrent et disparurent presque complètement. L'intelligence éteinte se réveilla, et le malade sortit de sa torpeur. Quelques mois plus tard, c'était un tout autre homme, prenant part à ce qui se passait autour de lui, parlant raisonnablement, s'occupant avec intérêt de choses diverses, allant et venant, retenant ses urines et ses matières, etc. Certes les fonctions psychiques sont loin d'être revenues h leur tenour normale, et y reviendront-

270 TROUBLES CÉRÉBRAUX CONSAOUTIFS.

elles jamais ? Certes ce malade ne sérail pas encore capable de reprendre sa profession, et le sera-t-il jamais? Mais toujours est-il qu'une modification considérable, énorme, qu'une transformation véritable s'est réalisée dans son état, et a été réalisée, comme la première fois, comme relativement aux symptômes tabétiques initiaux, par le traitement spécifique.

Au surplus, quoi qu'il advienne dans l'avenir, quel que soit le sort réservé à ce malade, là n'est pas la question pour l'instant. Ce qui seulement se trouve en cause, c'est la succession possible de troubles intellectuels au tabès. Or, le cas actuel est un exemple indéniable du genre ; c'est même un type de syphilis cérébrale succédant à un tabès d'origine incontestablement spécifique.

C. — Forme de paralysie générale. — Enfin, j'arrive à l'ordre de faits qu'on a l'occasion de rencontrer le plus fréquemment en pratique; je veux parler des cas où, à un moment donné de l'évolution morbide, les symptômes propres de la paralysie générale (de la véritable paralysie générale, de la périencéphalite chronique diffuse) viennent s'ajouter à la scène du tabès.

En maintes circonstances le tabès syphilitique se

TERMINE PAR LA PARALYSIE GÉNÉRALE. C'est là, messieurs,

un grand fait, un fait d'importance capitale, sur lequel je ne saurais appeler assez vivement votre attention. Je ne vous le donne pas comme nouveau, certes ; car, dès 1862, M. Baillarger consacrait un remarquable mémoire f à

1. De la paralysie générale dans ses rapports avec V otarie locomotrice et avec certaines paraplégies (Annales médico-psychologiques, Paris, 1862. t. VIII;.

l'étude des rapports de la paralysie générale avec Tatarie, et depuis lors plusieurs auteurs se sont préoccupés de la même question *. Mais je vous signale ce fait comme encore insuffisamment remarqué, comme n'ayant pas acquis la juste notoriété qu il mérite.

Pour ma part et en ce qui concerne nos malades spécialement, j'ai observé plusieurs cas de ce genre, que j'ai soigneusement consignés dans mes notes. J'en ai de plus retrouvé quelques-uns de tout semblables dans diverses monographies. Je suis donc en mesure d affirmer aujourd'hui, et cela d'une façon bien certaine, que la paralysie générale sert fréquemment de terminaison au tabès de la vérole.

Une telle assertion exige ses preuves. Je ne saurais citer toutes mes observations personnelles ; mais au

1. Westphal, Allg. Zeitschr. fur Psychiatrie, 1863.— Archiv. fur pathologische Anaiomie und Physiologie, etc., de Virchow, 1867, p. 90.

Mari us Carre, Nouvelles recherches sur Cataxie locomotrice progressive, Paris, |865, p. 223. — On trouvera dans cette estimable monographie une analyse des travaux antérieurs sur le sujet en discussion ici, notamment une reproduction do cas si souvent cité de Horn, cas relatif (n'omettons pas de relever cette particularité) à un sujet syphilitique,

Magnin, Des relations entre les Usions du cerveau et certaines lésions de la moelle et des nerfs dans la paralysie générale. (Gazette des Hôpitaux, septembre 1870, et Recherches sur les centres nerveux. Paris, 1816.)

Discussion à la Société médico-psychologique, séance du 27 juin 1872 (Annales médico-psychologiques, 1872, 5 e série, t. VIII, p. 260).

Ach. Forillc, De la paralysie générale par propagation (Annales méd. psych., 1873, 5« série, t. IX, p. 57; .

Ph. Rey, Considérations cliniques sur quelques ca* d'ataxic locomotrice dans l'aliénation mentale. (Annales médico-psych., 1875, 5« série, t. XIV.)

Christian, Paralysie générale et ataxic locomotrice (Annales méd. psych., 1879, 5* série, t. II). — Des rapports de Cataxie locomotrice progressive avec la paralysie générale (Union médicale, 1879, t. XXVIII, p. 157).

Aug. Masson, De* rapports d** la paralysie générale avec tataxie locomotrice, Thèses de Paris, 1879, n» 38".

moins en choisirai-je une que j'ai suivie dans ses diverses péripéties, que j'ai même (Fautant mieux suivie qu'elle a été pour moi, à l'instar de celle dont je vous entretenais à l'instant, l'objet d'une amère déception. Dans ce cas encore j'avais pu compter, pour un certain temps, sur une guérison, et cette guérison s'est transformée, de la façon que je vais dire, en une paralysie générale rapidement mortelle. Voici le fait, sommairement.

Un malade qui avait contracté la syphilis en 67 et ne s'en était traité que pendant quelques mois, est pris en 74 d'un accès de diplopie passagère. Deux ans plus tard, il devient sujet à des douleurs lancinantes dans les jambes, à des troubles vésicaux et rectaux (incontinence d'urine, diurne et nocturne ; incontinence fécale, quand les matières sont liquides), ainsi qu'à divers autres accidents que je passe sous silence. Je le vois pour la première fois en septembre 77, et le trouve manifestement affecté d'un tabès caractérisé à la fois et par les symptômes sus-énoncés et par une incoordination motrice encore légère, mais formelle, indéniable. (Cette incoordination du reste fut constatée à cette époque et dûment reconnue par deux de mes collègues mandés en consultation avec moi près du malade.)

Un traitement énergique est institué (sirop de Gibert et iodure de potassium à hautes doses, douches froides, etc.) et suivi de résultats vraiment merveilleux. Tous les symptômes disparaissent, y compris l'incoordination. Le malade se dit « transformé ». Il retient ses urines; il marche librement et correctement ; il n'oscille plus les yeux fermés ; il a recouvré ses forces génitales, etc. En un mot, il se croit guéri ; et je me rappelle

que, pour me démontrer sa gué ri son, à laquelle, paraît-il, je semblais accorder moins de créance qu'il. ne le désirait, il avait coutume, à chacune de ses visites, de faire le tour de mon cabinet à cloche-pied et les yeux fermés, épreuve à laquelle je l'avais soumis antérieurement et qu'à son tour il invoquait contre moi.

Deux ans environ se passèrent delà sorte, et je commençais, moi aussi, à chanter victoire, quand vint l'heure du désappointement.

Il y avait cinq mois que je n'avais revu le malade, qui avait distancé, puis suspendu ses visites, lorsqu'un jour il reparaît chez moi. Il me parle de sa santé, dont il continue à être très satisfait, de ses affaires qui prospèrent, et d'un voyage en Italie qu'il est sur le point d'entreprendre ; il me remercie en termes affectueux de sa guéri son, etc. ; tout cela, à coup sur, d'une façon un peu exagérée, excessive, mais à laquelle je ne prends pas garde au premier abord, habitué que j'étais à ses allures excentriques, démonstratives et enthousiastes. Puis, sur le point de me quitter, il me serre la main et me lance alors à brûle-pourpoint l'énormité suivante, qui m'a assez frappé pour que je puisse la reproduire textuellement : « Mon cher docteur, je ne vous verrai pas de longtemps, mais je vous écrirai dans mon voyage, et vous verrez mon style. Quel style ! Tout le monde s'en étonne ; c'est du Bossuet ! »

Stupéfait, je trouve un prétexte pour retenir mon client. Je le fais causer, en mettant de nouveau la conversation sur le chapitre où il venait de révéler soudain son état cérébral. Et je n'ai pas de peine alors à constater un véritable délire de satisfaction personnelle, mais délire exclusivement relatif à des qualités littéraires,

A. Fociuuta. — ATAiif locomotoo. 18

dont ce malheureux ne cesse de se doter et sur les* quelles il s'étend complaisamment.

C'en était assez — n'est-il pas vrai? — pour diagnostiquer le début d'une paralysie générale. Et, en effet, une quinzaine ne s'était pas écoulée que je recevais la visite de la femme du malade qui, navrée, éplorée, venait réclamer mes conseils pour son mari « qu'elle jugeait déjà presque fou ». Elle me raconta alors toute une série d'extravagances qu'il avait commises depuis quelques jours. Il avait acheté cent choses dont il n'avait que faire, complètement étrangères à sa profession et disproportionnées de prix avec ses modestes ressources : toilettes recherchées pour sa femme, dentelles à profusion, cachemires, chemises de soie par douzaines, bronzes antiques, tapisseries, porcelaines, etc. ; il se proposait d'acheter des chevaux, des équipages ; il était en marché pour une chaise de poste, « ne voulant plus voyager en chemin de fer, comme les pauvres gens », etc., etc.

Finalement, quelques jours plus tard, on était forcé de l'interner dans une maison de santé spéciale, et le médecih de cette maison m'écrivait dernièrement ceci : « Votre malade offre le type le plus complet d'une paralysie générale des aliénés, dans ses formes les plus graves... Je ne doute pas qu'il ne soit emporté prochainement.» — Trois semaines après, ce pronostic de mon savant confrère se trouvait vérifié.

Je n'ai pas été seul, vous disais-je, à observer dans la syphilis l'association de la paralysie générale au tabès. Et, en effet, des cas de ce genre ont été relatés par divers auteurs, notamment par MM. Baillarger, Westphal, Ph Rey, Caizergues, Christian, Âug. Masson, Es-

tore, etc. Or, ces derniers cas, j'y attache en l'espèce le plus grand prix, non pas seulement par une bien légitime déférence pour les auteurs auxquels ils sont dus, mais encore pour une autre raison toute spéciale que voici : c'est qu'ils ne sont pas suspects d'avoir été recueillis dans un esprit préconçu et pour les besoins d'une cause. Ils nous viennent de médecins personnellement désintéressés dans la question d'une relation à établir entre la syphilis et le tabès; plusieurs même ont été recueillis à une époque où cette question n'était pas encore soulevée. De tels faits s'imposent donc comme l'expression de la vérité prise sur nature. Eh bien, je m'en empare avec satisfaction et ne puis résister au désir de vous en ciler au moins un, comme témoignage à l'appui de la démonstration que je poursuis.

Je choisirai le suivant, observé dans le service de M. le D r Falret, et considéré par ce savant aliéniste comme un exemple de « paralysie générale à forme médullaire ayant débuté par lataxie locomotrice ». En voici le sommaire :

Homme âgé de 40 ans, syphilitique, sans antécédents héréditaires, ni alcooliques. — En 72, strabisme passager de l'œil gauche. — En 73, strabisme de l'œil droit, avec paralysie et chute de la paupière. — En 74, hémiplégie alterne incomplète. — Douleurs fulgurantes extrêmement intenses. — Faiblesse des jambes. — Début de troubles intellectuels. — En 79, entrée à Bicêtre dans l'état suivant : Restes d'hémiplégie. Parole embarrassée. Mémoire affaiblie. Dureté de l'ouïe à gauche. — Phénomènes iïataxie non douteux , à savoir : paralysie du muscle droit interne et ptosis à droite ; — affaiblissement de la vue, du même côté ; — troubles de sensi-

bilité dans les membres inférieurs et le membre supérieur droit ; — fourmillements dans les bras et les jambes ; — maladresse des mains ; — démarche ataxoparaly tique. « On dirait réunies chez ce malade la faiblesse des jambes du paralytique général et la brusquerie de l'ataxie... Les jambes sont portées brusquement en dehors, et le pied retombe lourdement sur le sol qu'il frappe du talon. » — Signe de Romberg nettement accentué. Perte d'équilibre déterminée par l'occlusion des yeux, à ce point que <' le pialade tomberait s'il n'était soutenu ». — Et de plus, à la même époque, excitation maniaque avec délire des grandeurs. «Le malade a fait des héritages de plusieurs millions et veut reconstruire Paris... Il peut ressusciter les morts... Il est président de la République et en même temps roi d'Italie ; il demande des habits brodés d'or... Il a trouvé le mouvement perpétuel et le moyen d'empêcher les rencontres des bateaux à vapeur, etc. » Quelque temps après il éprouve des hallucinations de la vue. « Il voit une chapelle immense remplie de sœurs de charité qui prient au pied des autels, où des prêtres accomplissent des cérémonies religieuses. Puis tout cela s'évanouit, et arrive une cuisinière, armée d'un soufflet, qui lui souffle au visage, etc., etc. f »

1 . Observation recueillie dans le service de M. Falret par le D r Aug. Masson (Thèse citée, p. 24).

Plusieurs faits de même genre, observés sur des sujets syphilitiques, ont été relatés par divers auteurs. — Voir notamment :

Baillarger (Annales méd. psychologiques, 1862, t. Vlll).

Wesiphal, Ueber Erkrankungen des Hûckenmarks bei der allgemeinen progressiven Paralyse derlrren (Archiv. fur pathologischc Anatomie, etc., de Virchow, Obscrv. A, p. 94).

Ph. Hey (môme recueil, 1875, t. XIV, Obs. III, p. 174).

R. Caizcrgucs (mémoire cité, p. 81).

SYPHILOSE CÉRÉBRO-SPINALE POSTÉRIEURE. 2l7

Que désirer de plus, messieurs, comme exemple de paralysie générale s'associant au tabès sur un sujet syphilitique ?

Je viens de vous montrer le tabès en relation avec divers symptômes cérébraux, qui tantôt lui servent de préludes, et tantôt s'y associent à des étapes variables de son évolution.

Or, de cette combinaison possible de phénomènes différents résultent deux conséquences, que déjà sans doute, Messieurs, vous avez prévues, mais que je ne tiens pas moins à bien spécifier, en raison de l'intérêt diagnostique qui s'y rattache.

Christian (mémoire cité, même recueil, 1879, p. 46).

A. Eslorc, Un cas d'ataaie locomotrice d'origine syphilitique (Comptesrendus de l'Association française pour l'avancement des sciences. Congrès de Reims, 4880, p. 904), etc.

Dans le cas cité par M. Estorc, le malade succomba brusquement à une crise syncopale d'ordre bulbaire, et l'on constata à l'autopsie les diverses lésions suivantes : 1° d'une part, dans la moelle, lésions classiques du tabès ; — 2o d'autre part, altérations du bulbe, dont la face postérieure présentait une teinte grise identique à celle des cordons postérieurs; — 3»et enfin, pour le cerveau, un ramollissement de la substance corticale, avec adhérences aux méninges, au niveau de la face convexe et de la face interne des lobes frontaux.

D'après de plus amples renseignements, qui m'ont été très obligeamment transmis par M. le professeur Grasset, voici quelles étaient exactement les lésions cérébrales dans cette si intéressante nécropsie :

• Congestion intense des méninges.— Pas d'adhérences de la dure-mère.

«Hémisphère gauche.— Su iïusions sanguines sous l'arachnoïde. — Substance corticale ramollie, absolument adhérente aux méninges qui en entra t ne nt des lambeaux. — Ces lésions affectent tout le lobe frontal. — Du reste, l'hémisphère est un peu ramolli dans son ensemble.

» Hémisphère droit. — Mêmes suffisions sanguines méningées, à peu près symétriques, mais un peu moins marquée?. — Mêmes lésions du lobe frontal, mais substance cérébrale moins adhérente aux méninges. »

La première, c'est qu'à un moment donné de cette évolution morbide complexe les symptômes médullaires et les symptômes cérébraux qui composent l'ensemble morbide peuvent se trouver en scène d'une façon parallèle, avec un degré égal ou à peu près égal d'importance clinique relative.

La seconde, c'est que, dans ces mêmes conditions, la prédominance possible des symptômes cérébraux court risque de donner le change au médecin, en obscurcissant, en effaçant, en masquant les symptômes médullaires du tabès.

Je m'explique.

I. — Il est des cas où l'association de phénomènes que nous étudions actuellement aboutit à constituer un ensemble étrange, composé à doses presque égales (passez-moi le mot) de symptômes cérébraux et de symptômes médullaires. En pareille occurrence, le malade affecté de la sorte ne se présente ni comme un tabétique exclusivement, ni exclusivement comme « un cérébral » , suivant l'expression à la mode actuellement ; il se présente tout à la fois comme un tabétique et un cérébral, en des proportions qui se font à peu près équilibre. Et ce n'est pas sans étonnement que le médecin se Irouve appelé à constater un assemblage singulier de phénomènes constituant un type complexe, hybride, qui déroge à la simplicité usuelle des types classiques.

Ce type hybride, il fallait bien, pour la commodité du langage, lui donner un nom quelconque. J'ai proposé, il y a quelques années, de l'appeler syphilosk cérébrospinale postérieure. Cette dénomination, qui en spécifie les caractères essentiels, n'a pas reçu trop mauvais

accueil de mes confrères ; je crois donc qu'elle peut être conservée.

Par ce qui précède vous connaissez déjà quelques exemples de cette syphilose cérébro-spinale postérieure. Hais j'ai à cœur de vous en montrer un spécimen plus parfait encore, où figurent sur le même plan et pour une importance égale les deux ordres de symptômes en question. Le cas suivant me paraît un modèle du genre.

L'année dernière, je fus consulté par un monsieur de la province que, dès son entrée dans mon cabinet, je n'eus ni peine ni mérite à reconnaître d'emblée pour un ataxique avéré, à la façon dont il se présentait. U marchait péniblement , s'appuyant d'une main sur une canne, soutenu de l'autre côté par le bras de sa femme, et projetant ses jambes avec une incoordination ultra-caractéristique. Et, en effet, mon diagnostic de première vue ne tarda pas à être confirmé, à l'examen du malade, par une foule de symptômes accusateurs du tabès, à savoir : antécédents de diplopie et paralysie de la sixième paire, en 1867; — douleurs fulgurantes, absolument typiques ; — troubles divers de la sensibilité , notamment anesthésie plantaire ; — troubles urinaires spéciaux (miction lente et se faisant en plusieurs actes; incontinence fréquente de quelques gouttes d'urine, pendant la nuit d'abord, et plus tard le jour comme la nuit) ; — débilité génésique, puis impuissance ; — troubles d'équilibre ; — incoordination des mouvements dans les membres inférieurs; — impossibilité de la station, a fortiori As la marche, déterminée par l'occlusion des yeux ; — abolition complète des réflexes rotuliens ; etc., etc. — En un

mot. symptomatolozie du tabès au grand complet et dans son type le plus classique.

Mais ce n'est pas tout. Dès les premières réponses de mon client, il m'avait été tout aussi facile de constater que j'avais affaire à «« un cérébral ». L'embarras de la parole, hésitante et scandée, était des plus manifestes. L'embarras de la pensée se traduisait plus évidemment encore par la lenteur des réponses et l'aspect ahuri que prenait le visage à chacune de mes questions. Le malade, dès qu'on l'interrogeait, même sur la chose la plus simple, semblait absolument troublé, égaré, décontenancé ; on eût dit un homme sortant d'un profond sommeil et n'ayant pas encore repris possession de ses sens. D'ailleurs, j'apprenais bientôt — non pas «Je lui, car il eût été incapable de me fournir ces renseignements, mais de sa femme — que, depuis plusieurs années, il avait éprouvé toute une série d'accidents graves, d'ordre incontestablement cérébral. Son histoire, à ce point de vue, se résumait en ceci : en 1875, crises nombreuses d'épilepsie convulsive, suivies de perte de la mémoire, d'incapacité de travail et d'affaiblissement intellectuel; — guérison complète de ces accidents, grâce à un traitement antisyphilitique institué en vue d'antécédents spéciaux et vigoureusement dirigé par un de nos distingués confrères ; — mais, en 1879, récidive des accès épileptiques ; pertes de connaissance ; derechef, affaissement de l'intelligence, avec troubles de caractère et d'humeur, etc.; — de nouveau encore, amélioration considérable déterminée par le traitement spécifique, au point de permettre au malade de reprendre la direction de son commerce ; — finalement, réapparition des mêmes symptômes après une accalmie de dix-huit mois : accès

épileptiques ; crises congeslives ; troubles intellectuels, mais sans perversion mentale, c'est-à-dire débilitation progressive de l'intellect, mais sans incohérence, sans délire : asthénie cérébrale ; inaptitude au travail ; lenteur des conceptions ; parfois propos enfantins ; faiblesse de mémoire ; puis dépression croissante des facultés psychiques, morales, affectives ; et surtout, comme phénomène prédominant, amnésie, amnésie complète, absolue, portant spécialement sur les faits de date toute récente, et contrastant avec une conservation relative de la mémoire pour les faits de date plus ou moins éloignée. Exemple (et, si j'insiste sur ce point, c'est qu'il constitue vraiment une particularité remarquable et fréquente des encéphalopathies de la vérole ! ) : le malade se souvenait parfaitement d'événements remontant à sa jeunesse ou à son enfance, tandis qu'il oubliait d'un moment à l'autre ce qu'il venait de faire, ce qu'on venait de lui dire à l'instant. Ainsi, se trouvant il y a quelques semaines dans une station thermale, il alla consulter un médecin qui lui prescrivit des frictions mercurielles en lui donnant toutes les indications nécessaires à ce mode de traitement. Or, six fois dans la même journée, il retourna chez ce médecin, pour lui demander où et comment il devait pratiquer ces frictions. Chaque fois la même prescription lui fut répétée par notre confrère. Peine perdue. Après sixième audition, il ne se souvenait pas mieux de ce qui lui avait été dit qu'après sa première consultation.

Bref, voilà un malade qui, de toute évidence, présentait, d'une part, un type absolu de syphilis cérébrale en complet épanouissement, et, d'autre part, un type de

1. Voyez me s leçons sur la Syphilis du cerveau, p. 277 et suiv.

tabès dans ses formes les plus classiques. Et ces deux affections se trouvaient accouplées sur lui, combinées d'une façon parallèle, associées dans le même temps, avec une égale richesse de manifestations.

C'est donc là par excellence, je le répète, un cas de syphilose cérébro-spinale postérieure.

De même, M. Tenneson a recueilli récemment l'observation d'un malade syphilitique qui entra dans son service avec le plus singulier mélange d'accidents cérébraux et d'accidents médullaires, à savoir :

1° Comme symptômes cérébraux, deux ictus apoplectiformes : le premier remontant à un an et suivi d'un accès maniaque ayant nécessité un internement de trois mois h Sainte-Anne , le second datant d'une huitaine de jours; — troubles psychiques actuels; dépression notable de l'intelligence ; faculté d'attention diminuée ; affaiblissement de la mémoire ; modifications du caractère ; anxiété morale continue ; hallucinations de la vue; hallucinations de l'ouïe ; embarras de la parole, etc.

2° Et, comme symptômes tabétiques, incoordination véritablement folle des membres inférieurs qui s'agitaient en tous sens, comme des jambes de pantin, lorsque le malade essayait de marcher ; — douleurs fulgurantes ;

— troubles multiples et divers de la sensibilité cutanée;

— amblyopie ; — diminution des réflexes rotuliens, etc. En un mot, ici encore comme dans le cas précédent,

encéphalopathie et tabès associés en des proportions presque équivalentes, et en des proportions excessives, extrêmes, comme intensité de manifestations.

IL — Un second point non moins essentiel à spéci-

fier, c'est que, dans la forme mixte qui nous occupe actuellement, la prédominance possible des symptômes cérébraux est susceptible d'aboutir à effacer, h masquer plus ou moins complètement les symptômes tabé tiques. De là cette conséquence, que le médecin peut prendre le change en pareil cas, s'en laisser imposer par la physionomie cérébrale de l'affection , ne remarquer que les symptômes les plus saillants, et méconnaître les manifestations tabé tique s moins apparentes.

Les erreurs de ce genre ne sont pas absolument rares, et j'aurais à en citer plusieurs que je trouve relatées dans mes notes. En voici une qui m'est personnelle et dont il faut que je m'accuse pour qu'elle vous serve d'exemple... à éviter.

Un homme d'une quarantaine d'années, syphilitique depuis 1872 et ne s'étant jamais que très légèrement traité, entre dans nos salles l'année dernière pour des accidents que plusieurs médecins delà ville, nous dit-on, ont rapportés à une « syphilis cérébrale ». Il raconte qu'il est sujet depuis un an à des accès de vertige; — qu'il y a dix mois il s'est réveillé un matin avec une paralysie légère de toute la moitié droite du corps, paralysie qui s'est rapidement dissipée ; — qu'enfin, il y a deux mois, il a éprouvé deux violentes crises de perte de connaissance avec convulsions. Renseignements pris près de sa femme qui l'accompagne, nous apprenons que ces deux crises ont consisté incontestablement en des attaques d'épilepsie convulsive (sidération, convulsions des membres et du visage, écume sanguinolente à la bouche , morsure de la langue, stertor et profond sommeil terminal, etc.). Un traitement spécifique très énergique (iodure de potassium

porté jusqu'à la dose quotidienne de dix grammes) a coupé court à ces accidents. Mais, depuis lors, le malade reste sujet à des crises de genre différent, quoique non moins comitiales de nature, consistant en des absences soudaines et passagères [petit mal). Quand il est pris d'une de ces dernières crises, il reste subitement comme anéanti, étranger à ce qui l'entoure, incapable de faire un mouvement ou de proférer une parole. Puis, quelques instants après, il reprend son travail ou la conversation interrompue et se trouve aussitôt rétabli. — En outre, depuis l'invasion des premières attaques épileptiformes le malade « a beaucoup baissé comme intelligence», nous dit sa femme; il n'est plus capable de diriger ses affaires; du reste, il les néglige, il ne s'en occupe plus; il est devenu indifférent à tout, même à ses intérêts ; «rien ne l'émeut, rien ne le touche » ; il est apathique, concentré, irritable, emporté par instants; pour un rien il entre en des colères furieuses; parfois il tient des propos d'enfant. Enfin, sa mémoire s'est considérablement affaiblie.

En face de tels symptômes — et j'en oublie — je dois avouer que je crus reconnaître un type accompli de syphilis cérébrale , type analogue , identique même à tant d'autres que j'ai observés et décrits sous cette forme, avec cet ensemble de phénomènes si éminemment caractéristique et si frappant. Donc, je diagnostiquai une syphilis cérébrale , et je m'en tins là — j'eus le tort de m'en tenir là — pour quelques jours. Eh bien, je n'avais vu que la moitié des choses, la moitié de ce que j'aurais du voir. Et, en effet, une huitaine environ après ce premier examen , je fus frappé un matin de constater sur le malade une accélération

singulière du pouls qui, sans fièvre, battait 130 à la minute. Ce symptôme (qui n'est pas rare dans le tabès, comme vous le savez) éveilla soudain un soupçon dans mon esprit, et je me mis à rechercher le tabès. Le cherchant, je le trouvai alors, et le trouvai s'attestant par des signes non équivoques, tels que : incertitude d'équilibre déterminée par l'occlusion des yeux ; — difficulté de la station à cloche-pied; — troubles urinaires (miction se faisant longtemps attendre et ne s'effectuant qu'en plusieurs actes); — troubles de la sensibilité cutanée ; — et surtout abolition complète des réflexes rotuliens.

Donc, le malade n'était pas seulement « un cérébral», comme je l'avais supposé tout d'abord ; c'était, en outre, « un médullaire » , un tabé tique.

Et comment, et pourquoi avais-je été conduit à méconnaître sur lui le tabès lors de mon premier examen? Parce que les grands symptômes, les symptômes à fracas, dirai-je, tels que les accès épileptiques et les troubles d'intelligence, reléguaient au second plan, dissimulaient, effaçaient les symptômes médullaires; — parce que le malade ne se plaignait de rien qui eut trait à une lésion de la moelle ; — parce que, ne m' occupant que des troubles patents et accusés, j'avais négligé de compléter mon examen clinique par un inventaire rigoureux de tous les accidents morbides; — parce qu'en un mot j'avais commis la faute de ne pas rechercher directement le tabès, comme il faut le rechercher pour être sûr de ne pas le laisser passer inaperçu f .

\, 11 est certain que le tabès est exposé presque forcément à passer inaperçu dans une foule de condilions diverses, telles que coïncidence

Telles sont les diverses associations symptomatologiques dont est susceptible le tabès chez nos malades.

C'est à dessein que j'ai longuement insisté sur ces formes associées, mixtes, complexes. Et voici pourquoi. Certes, je suis loin de prétendre qu'elles appartiennent en propre à la syphilis, qu'elles s'observent seulement et exclusivement dans le tabès spécifique. Mais ce que j'affirme, ce qui dérive pour moi d'une expérience déjà longue en l'espèce, c'est qu'elles sont particulièrement communes dans le tabès syphilitique.

À cet égard, il en est du tabès syphilitique comme de l'épilepsie syphilitique, comme de l'hémiplégie syphilitique, comme de l'aphasie ou de la paraplégie de même provenance, etc., qui, elles aussi, semblent se plaire à ces combinaisons, à ces associations de symptômes hybrides. Rappelez-vous ce que, par exemple, je vous faisais remarquer, dans mes leçons sur la syphilis cérébrale ', à propos de l'hémiplégie syphilitique. « L'hémi-

d'accidents cérébraux, ou bien faiblesse des membres dissimulant lincoordination musculaire, ou bien encore complications surajoutées et devenant prédominantes. — C'est ce que Leyden a très justement exprimé, à propos de l'incoordination motrice, en disant : « L'ataxie suppose l'exls tence d'une action musculaire forte et facile. Elle disparait quand les muscles sont très faibles et que les pieds sont traînés le long du sol ; c'est ce qui arrive par suite de complications ou bien d'épuisement musculaire. Ainsi, nous avons vu plusieurs fois Tatarie presque disparaître pour un certain temps à la suite de maladies aiguës intercurrentes. De même sourent les tabétiqnes atteints d'affections mentales ou de tuberculose ne présentent pas d'ataxie notable. Il est évident que cette circonstance non seulement rend le diagnostic plus difficile, mais encore peut causer des erreurs au point* de vue du rapport qui existe entre le processus anatomique et l'ataxie.» (Traité clinique des maladies de la moelle épiniére, traduction française de MM. Richard et Vizy, Paris, 1879, p. 616.) 1. V. Ouvrage cité, p. 464.

plégie de la syphilis, vous disais-je, se distingue de la plupart des hémiplégies vulgaires en ce qu'elle est moins pure, moins exclusive, en tant que type paralytique. Très fréquemment vous la trouverez associée, combinée avec d'autres paralysies ou d'autres troubles nerveux qui ne font pas partie du cortège usuel des hémiplégies communes, etc.. » Eh bien, cela, je dois vous le répéter encore aujourd'hui à propos du tabès syphilitique qui, lui aussi, se prête volontiers à ces mélanges, à ces combinaisons insolites de symptômes divers.

Rarement, en syphilis, une manifestation nerveuse (j'entends dérivant comme origine du système nerveux) apparaît ou surtout reste isolée, indépendante. Presque toujours il s'y ajoute, ou plus tôt ou plus tard, quelque autre manifestation de même ordre. Et cela pour une raison très simple, pour une raison anatomique, à savoir : la tendance que présente la syphilis à multiplier ses lésions et à les disséminer sur divers départements du système nerveux. C'est là, vous le savez, un fait majeur dans l'histoire de la syphilis» cérébro-spinale. Ce fait, déjà j'ai eu l'occasion de vous le signaler à maintes reprises en étudiant avec vous, ces dernières années, la syphilis du cerveau. Plus récemment, je vous en parlais derechef à propos des myélites spécifiques; et voici que nous le retrouvons encore dans le tabès, lequel, il est vrai, n est qu'une espèce de ces myélites.

Si donc le tabès syphilitique se montre particulièrement complexe dans ses formes cliniques et ses modes de terminaison, cela trouve sa raison dans les habitudes anatomiques de la syphilis, ou, en d'autres termes, cela est du à la dissémination fréquente, habituelle même,