VARIÉTÉS

dant, surtout dans une étape un peu plus avancée de la maladie, de les observer sur les doigts ou sur quelquesuns des doigts, les deux derniers plus particulièrement. Ces plaques d'anesthésie sont plus ou moins nombreuses. Il peut n'en exister qu'une ou deux, comme il peut s'en trouver davantage. — Multiples, elles affectent une distribution des plus irrégulières, qu'on serait tenté de croire livrée au hasard, si le hasard prenait jamais place dans les phénomènes physiologiques ou cliniques. Tantôt, par exemple, des plaques anesthésiques se rencontrent sur les deux membres inférieurs, et tantôt on n'en observe que sur un seul. Sur le membre gauche, je suppose, elles occuperont tel siège, tandis que sur le droit elles pourront se localiser sur une région très différente.

Même irrégularité, même variabilité relativement aux divers modes suivant lesquels la sensibilité peut être affectée. Il est possible que la sensibilité au contact soit seule lésée ; comme il est possible aussi que l'analgésie et même la thermanesthésie (ce qui est plus rare cependant) accompagnent l'altération de la sensibilité au contact. — On observe encore quelquefois des symptômes très accentués d'analgésie en coïncidence avec un affaissement léger, voire avec une conservation presque complète de la sensibilité au contact. Ainsi, un de mes malades, qui ne présentait qu'un degré véritablement minime d'anesthésie sur les cuisses, ne sentait pas en ces mêmes points la piqûre d'une épingle, le pincement, la torsion de la peau. 11 était analgésique à un degré tel qu'il n'éprouvait pas la moindre sensation pénible alors que mes élèves ou moi lui pratiquions sur la cuisse une

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injection sous-cutanée.de morphine (en vue de soulager d'autres symptômes douloureux).

Notons d'ailleurs qu'à F époque où nous étudions le tabès actuellement, c'est-à-dire dans ses étapes initiales, ce qui se produit comme troubles de sensibilité consiste bien moins dans une anesthésie véritable, au sens strict du mot, que dans un certain degré d'affaiblissement, d'engourdissement, d'émoussement des perceptions sensitives. C'est là, du reste, ce qu'expriment les malades en nous disant, quand nous cherchons à analyser de près le phénomène, « qu'ils sentent bien encore certainement, mais qu'ils ne sentent plus comme ils devraient sentir, comme ils sentaient autrefois » . Ce matin même, j'ai exploré devant vous à ce point de vue un tabétique de nos salles, et vous vous rappelez ce qu'il répondait à nos questions : « Oui, je sens votre main, je sens que vous me touchez ici ou là ; mais c'est obscur, c'est comme si vous me touchiez à travers quelque chose, à travers mes vêtements 1 . »

Tout naturellement, ces phénomènes d'anesthésie ont chance de passer inaperçus quand ils siègent aux membres inférieurs, comme au contraire ils s'imposent forcément à l'attention alors qu'ils affectent la main. Les doigts, dans ce cas, semblent comme engourdis, « comme

1. Ces troubles anesthésiques s'établissent presque constamment d'une façon progressive et insensible. 11 est des cas cependant — ceux-ci beaucoup plus rares — où ils débutent d'une autre façon. Ainsi, sur l'un de mes malades, un engourdissement notable des deux derniers doigts de la main gauche succéda immédiatement à une crise suraigufi et intense de douleurs fulgurantes dans le bras correspondant. Ce symptôme a toujours persisté depuis lors.

ANESTHÉSIES. 77

endormis», suivant l'expression d'un de mes malades; et, chose singulière, ce sont presque toujours les deux derniers doigts qui présentent d'abord ces troubles ânesthésiques. La sensation du tact, si délicate à la main, est notablement émoussée, et les objets ne sont plus perçus que comme « à travers un gant » . Toutefois la gène qui en résulte n'est encore que minime, presque insignifiante, à ce premier degré '.

J'ai à peine besoin de vous dire que les anesthésies dont il vient d'être question sont fréquemment méconnues ou négligées en pratique. Il est à cela une double raison. D'abord, ce sont là des phénomènes qui, bien entendu, n'éveillent en rien l'attention comme le ferait une douleur ; puis, à l'époque où nous les envisageons, ce ne sont encore que des phénomènes légers, en voie de développement. Bien souvent, donc, les malades ne s'en aperçoivent pas, n'y prennent pas garde ou ne les constatent que par hasard (comme ce fut le cas, par exemple, pour un de mes clients qui, ayant ressenti une douleur vers le côté gauche du thorax, y porta la main et fut fort étonné de « trouver là sa peau insensible dans une certaine zone »). Ou bien encore, s'ils s'aperçoivent de ces insensibilités locales, le plus habituellement ils les négligent ; ils ne s'en préoccupent pas « parce qu'ils n'en souffrent pas » , et considèrent cela comme une bizarrerie sans importance. De là un enseignement pour nous,

1. Faisons une réserve cependant pour les cas spéciaux ou l'absolut* perfection de la sensibilité digitale est nécessaire à certains exercices d'une précision particulière. C'est ainsi qu'un de mes clients, qui était professeur de violon, dut renoncer à jouer en public dès la troisième ou quatrième année de sa maladie, et cela pour la raison qu'il ne sentait plus nettement les cordes avec l'extrémité de ses doigts.

78 ANESTHÉSIES.

à savoir: qu'il incombe au médecin de rechercher par luimême les anesthésies cutanées, sans se fier aux malades sur l'existence ou l'absence de troubles de ce genre. Car, très fréquemment c'est le médecin qui le premier, de son chef, découvre ces anesthésies par une exploration directe, et les montre au malade qui les ignore.

Telles sont les anesthésies cutanées dans les premiers temps du tabès.

Ajoutons qu'avec le développement normal de la maladie elles s'accentuent et se confirment. Elles peuvent même s'élever jusqu'à leur degré maximum, c'est-à-dire l'abolition complète de la sensibilité. Ainsi, l'un de mes malades, affecté d'une auesthésie des jambes avec prédominance marquée du côté gauche, nous disait que « lorsqu'il touchait ou frottait sa jambe gauche, c'était presque comme s'il eût touché ou frotté une jambe de bois, tant il la sentait peu ». Un autre, anesthésique sur les derniers doigts des deux mains, se brûla un jour l'un de ces doigts avec son cigare sans ressentir aucune douleur.

Mais ce ne sont là que des cas rares, presque exceptionnels. Le fait commun, la règle, dirai-je, c'est que, dans la période prseataxique du tabès, les anesthésies no dépassent pas un certain degré moyen, où la sensibilité est plus ou moins émoussée, affaiblie, sans être étointe absolument. Aussi, à cette période, constituentelles bien souvent plutôt un phénomène curieux de constatation médicale qu'un symptôme patent pour les malades.

A dessein j'ai distrait du groupe des anesthésie s qui

ANESTHÉSIE PLANTAIRE. 79

précèdent une localisation particulière de ces troubles de sensibilité, à laquelle je me proposais de consacrer une mention toute spéciale. Je veux parler de Fanesthésie plantaire.

Celle-ci est excessivement commune et très importante au point de vue diagnostique.

Elle consiste en un dé faut de perception nette du sol ou de la surface quelconque sur laquelle repose le pied dans la station ou la marche.

Progressif comme développement, ce trouble de la sensibilité plantaire est minime ou léger tout d'abord, à ce point que les malades, bien qu'en ayant conscience, n'y prennent pas garde ou ne s'en inquiètent pas. En général, on n'obtient d'eux que rétrospectivement la notion de ce symptôme, et l'on apprend alors que longtemps, très longtemps quelquefois avant l'invasion d'autres accidents, déjà « ils avaient les pieds comme engourdis, ils ne sentaient pas bien leurs pieds ». Puis le phénomène va croissant, et peu à peu la sensibilité plantaire s'émousse, s'affaiblit. Finalement, les malades en arrivent à ne plus avoir qu'une notion confuse du terrain sur lequel ils marchent, voire quelquefois, dans un degré plus avancé, à ne plus savoir distinguer s'ils marchent sur un tapis ou sur un parquet nu. Vous connaissez les formules singulières dont ils se servent alors pour traduire leurs impressions, les uns disant qu'ils ont d'une façon continue « comme un corps isolant, comme une semelle sous la plante du pied », d'autres « qu'il leur semble marcher sur quelque chose de mou, sur du coton, sur de l'étoupe, sur du caoutchouc, etc. », d'autres encore « qu'ils croient entrer dans le sol en marchant », etc., etc.

80 ANESTHÉ8IE PLANTAIRE.

À ne parler pour l'instant que de la période praeataxi que, il est assez rare que l'anesthésie plantaire y atteigne le haut degré d'intensité dont il vient d'être question. Presque toujours elle y reste médiocre ou moyenne comme développement. En d'autres termes, ce qu'on observe le plus communément, à cette étape de la maladie, se borne à un engourdissement vague, obscur, confus, de la sensibilité plantaire, sans ânesthésie vraie, à plus forte raison sans anesthésie complète, absolue.

Mais, dans ces limites mêmes et à ce degré, l'anesthésie plantaire ne constitue pas moins un symptôme des plus significatifs et des plus intéressants à recueillir pour le diagnostic. À coup sûr, elle n'implique pas par elle seule l'existence du tabès, mais elle atteste un trouble des centres rachidiens; et, à ce titre, elle peut donner l'éveil, elle doit diriger les investigations du médecin dans un sens spécial.

C'est donc là un signe majeur qu'il importera de rechercher dans tous les cas et d'interpréter, quand on l'aura découvert, avec un soin minutieux.

Second groupe : Troubles d innervation motrice oculaire.

Les troubles d'innervation motrice oculaire jouent un rôle considérable dans la période prœataxique du tabès. Considérable, ai-je dit, et je maintiens le. mot, que vont légitimer d'ailleurs les deux statistiques suivantes :

1° Sur 94 cas de tabès syphilitique, j'en trouve 45 où figurent des symptômes divers de paralysie oculaire ;

45 cas sur 94, c'est-à-dire, en chiffres ronds, presque un cas sur deux.

2° Et, sur ces 45 cas, il en est 22 où ces symptômes de paralysie oculaire se sont produits comme premiers phénomènes du tabès, ont ouvert la scène littéralement.

De tels chiffres peuvent se passer de commentaires, et, de par eux, il est évident que nous allons aborder un chapitre majeur de notre sujet.

Par ordre de fréquence, les troubles d'innervation motrice de l'œil qui prennent place dans la période praeataxiqne du tabès peuvent se ranger dans l'ordre suivant:

Diplopie ;

Strabisme ;

Myosis s ;

Mydriase ;

Blépharoptose ;

Paralysies plus ou moins généralisées de telle ou telle paire motrice oculaire ;

Hémiopie '.

i. Peut-être même le myosis devrait-il être placé ici au second rang. Car je dois accuser un certain nombre de mes anciennes observations d'être restées muettes sur ce point; tandis que, depuis l'époque où mon attention a été particulièrement appelée vers la recherche de ce symptôme spécial, j'ai été frappé de sa fréquence vraiment considérable dans le tabès et dès les premières périodes du tabès.

2. Je n'ai rencontré que deut fois des accidents d'hémiopie dans la période preataxiquo du tabès. Dans ces deux cas, Thémiopie fut passagère.

M. le professeur Hardy a relaté une très curieuse observation dans laquelle des accidents d'hémiopie constituèrent la première manifestation du tabès sur un sujet syphilitique. « Le sujet en question était en état de santé parfaite, lorsque, sans cause connue, il fut pris de phénomènes singuliers du coté de la vue : tandis qu'il distinguait fort bien la moitié supérieure des objcU, il n'en voyait pas la moitié inférieure ; de plus, il

A. KoVMMBB. — AtAIW LOGOUOTMICB. *

Trois points principaux sont essentiels à bien spécifier ici, parce qu'ils confèrent aux phénomènes dont nous allons parler une physionomie et une signification toutes particulières.

I. — Ce sont le plus souvent des paralysies oculaires partielles qui marquent le début du tabès syphilitique.

Dans la grande majorité des cas, c'est la troisième paire (nerf moteur oculaire commun) qui est affectée par le tabès dans la période prasataxique. — Vient au second rang, par ordre de fréquence, la sixième paire (nerf moteur oculaire externe), dont la paralysie est beaucoup moins commune, quoique se rencontrant encore sur nombre de malades. — Quant à la quatrième (nerf pathétique), sa paralysie est infiniment plus rare et peut même être dite relativement exceptionnelle *.

Or, en ce qui concerne la troisième paire, ce qu'on observe est ceci :

Sa paralysie généralisée, totale, c'est-à-dire intéressant l'ensemble de la distribution du nerf, est absolument rare au début du tabès ; — tandis que ses di-

lui semblait que ces derniers dansaient devant lui, comme s'il était pris de boisson. Ces symptômes cessèrent au bout de quinze Jours. Quelques mois plus tard, faisaient invasion divers phénomènes de tabès, s (Le Praticien, 28 avril 1879, p. 200.)

1. Ajoutons une remarque, qui ne laisse pas de présenter un certain intérêt :

Les paralysies oculaires qu'on observe au début du tabès sont presque invariablement simples et n'affectent qu'un œil ; c'est-à-dire que la règle est d'avoir à constater : 1° Une et non pas plusieurs paralys.es associées dans le même œil ; — 2° Un seul œil affecté, et non les deux.

11 est absolument exceptionnel de rencontrer, au début du tabès, des paralysies associées de plusieurs paires motrices ootriaircs, soit dans le même œil, soit d'un œil à l'autre.

4 PARALYSIES PARCELLAIRES. 83

vers types as paralysie partielle sont, au contraire, à cette époque, excessivement communs.

En d'autres termes, l'exception est de rencontrer, au début du tabès, une paralysie affectant la totalité des branches du moteur oculaire commun ; — tandis que la règle est de constater, à cette période, des paralysies partielles, dissociées, désagrégées, endettées (passez-moi l'expression), affectant isolément telle ou telle ramification de ce nerf.

Et, en effet, qu'observe-t-on d'une façon courante, habituelle, comme symptômes initiaux de l'ataxie ? Tel ou tel des troubles fonctionnels que voici :

1° De la diplopie ; — et fort souvent, dans la grande majorité des cas, de la diplopie pure et simple, sans rien autre, voire sans strabisme apparent;

2° Du strabisme ; — et fort souvent encore du strabisme sans paralysie ou parésie des muscles droit supérieur, droit inférieur, élévateur de la paupière, etc. ;

3° De la mydriase; — et très fréquemment de la mydriase isolée, sans aucun autre trouble de la troisième paire ;

4° De la blépharoptose ; — et quelquefois de la blépharoptose sans strabisme, sans mydriase, sans diplopie, sans aucun autre trouble paralytique ou parétique du moteur oculaire commun.

En un mot, je le répète, la règle ici, le fait usuel, c'est \& paralysie parcellaire, tandis que la paralysie totale, généralisée, du tronc nerveux, constitue la rareté, l'exception.

II. — Second point : Les troubles d'innervation motrice oculaire qui marquent le début du tabès sont re-

marquables au plus haut degré par certaines particularités symptomatologiques, telles que les suivantes : apparition imprévue et soudaine; — possibilité de disparition spontanée; — possibilité de récidives et de récidives parfois multiples.

Ainsi, très généralement, voici ce qu'on observe :

D'un jour à l'autre, d'un instant à l'autre, un sujet en parfaite santé, n'ayant ressenti rien d'anormal, n'ayant éprouvé et n'éprouvant encore aucun trouble de nature à présager une imminence morbide quelconque, se trouve affecté ou bien de diplopie (c'est le symptôme le plus fréquent), ou bien de strabisme, ou bien de mydriase, ou bien de blépharoptose.

Deux exemples :

Un de mes malades actuels, commerçant, était en train de livrer des marchandises qu'il venait de vendre ; on lui apporte une lettre et, en la lisant, il s'aperçoit tout à coup qu'il voit double. Aucun trouble préalable, aucun symptôme morbide, soit général, soit local, n'avait servi de prélude à cette diplopie, qui fut pour le malade en question la première manifestation d'un tabès actuellement accompli.

Un jeune homme, vigoureux et en plein état de santé, faisait une partie de canot, quand il fut soudainement affecté de diplopie. « Je ramais, raconte-t-il (et je n'ai pas besoin de dire que j'étais absolument bien portant, puisque c'était moi qui avais organisé une partie de plaisir sur l'eau avec des amis), lorsque tout à coup je vis à ma gauche deux rames au lieu d'une. Puis tous les objets que je regardais à ma gauche me parurent doubles,

etc » Chez lui, de même, cette diplopie fut le premier

symptôme du tabès.