DES INTERMITTENCES DES BATTEMENTS DU CŒUR

On entend communément par (« intermittence » une suspension subite et momentanée du pouls, pendant laquelle l'artère affaissée ne se sent plus sous le doigt.

La durée des intermittences est très variable. Elle est quelquefois moindi'e que celle d'une pulsation artérielle; d'autres fois elle est absolument égale; et enfin elle est, dans certains cas, plus longue.

On peut distinguer deux sortes d'intermittences: les unes « vraies », consistent réellement dans la suspension des contractions du cœur; les autres, « fausses », correspondent à des contractions tellement faibles qu'elles ne se font pas sentir dans les artères, ou qu'elles ne leur communiquent qu'une impulsion à. peine sensible.

Les intermittences de la première espèce sont

les plus communes: elles existent souvent cliez les vieillards sans aucun trouble dans la santé; chez ceux mêmes d'entre eux qui n'y sont pas sujets, elles se manifestent à l'occasion d'indispositions très légères. Chez l'homme dans la vigueur de l'âge, elles ne s'observent guère que dans les maladies du cœui', et parti ciûièrement dans l'hjpertrophie des ventricules et dans les moments de palpitations: elles seraient peut-être plus convenablement désignées sous les noms « d'arrêts ou d'hésitations » du pouls. Si l'on examine à l'aide du cylindre les battements du cœur chez un sujet qui présente de semblables intermittences, on reconnaîtra d'abord qu'elles sont toujours placées après la contraction des oreillettes. Elles ne diffèrent par conséquent en rien du repos qui existe très sensiblement en ce moment, ainsi que nous l'avons déjà dit (pag. 36), lorsque le pouls est rare: seulement, an lieu de revenir régulièrement après chaque contraction des oreillettes et d'offrir une durée égale, ce qui rendrait alors le pouls « rare » (pag. 36), eUes ne surviennent que par intervalles, au milieu de contractions fréquentes et souvent même irrégiûières dans leur fréquence; et par coiiséquent, au lieu de rendre le pouls plus rare et de présenter l'image du repos naturel après la contraction complète des diverses parties du cœur, elles semblent être une suspension su))ite de la circulation.

La durée de cette espèce de suspension anormale est très variable; et souvent, dans une suite assez

rappi'ocliée de semblables iiiterinitteuces, les unes égalent en dui'ée une contraction complète du cœur; d'autres n'occiipent que la moitié, le tiers ou le quart de cet intervalle, et d'autres enfin sont si courtes qu'on ne les sentirait certainement pas dans un pouls moins fréquent et qui en offrirait de semblables après chaque contraction des oreillettes. Leur retour n'offre pas moins d'irrégularité; et souvent, après avoir senti un repos inégal après deux ou trois contractions successives 0(i très rapprocliées des oreillettes, on n'en trouve de nouveaux qu'après dix, vingt, et même cent pulsations complètes du cœm'.

Si l'on se contente de touclier le pouls sans examiner comparativement les battements du cœur avec le cylindre, on confond nécessairement cette espèce d'intermitteaice très réelle avec la fausse intermittence produite par les variations de durée et de force à la fois des battements du cœur qui a été décrite ci-dessus (p. 107). Mais cette fausse intermittence est, d'après ce qu'on vient de lire, ti'ès facile à distinguer, par le cylindi-e, d'avec les arrêts ou liésitations » du cœur. Il n'est pas aussi aisé de préciser en quoi eUe diffère des contractions multiples de l'oreillette (p. 108). Ces pulsations plus faibles et plus courtes étant en même temps beaucoup plus fréquentes, ressembleiit tout à fait à des contractions de l'oreillette. Si, après une contraction des ventricules bien reconnaissable à son impulsion et à son bruit bM et prolongé, il en sur-

vient trois faibles et accompagnées d'un bruit éclatant, on ne peut savoir si elles sont dues à une contraction de roreilk-tte faite en trois temps, ou si la première de ces trois contractions est celle de l'oreillette, et si les deux suivantes forment une pulsation complète du cœur. Mais s'il y a deux oii trois contractions semblables, l'incertitude n'existe plus.

La dernière espèce d'intermittence, ou celle qui consiste dans l'absence d'une pulsation complète, qui revient quelquefois avec une périodicité exacte, à des intervalles plus ou moins éloignés, le pouls étant d'ailleurs régulier, constitue le signe avantcoureur de la diarrhée critique découvert par Solano de Lucques. Cet accident de la circulation n'est pas rare, et je l'ai observé fréquemment dans quelques épidémies; mais il est probable qu'il est dans le génie de quelques constitutions médicales de ne pas le présenter, car, quelque soin que j'aie pris de le reclierclier dans d'autres temps, je n'ai pu le rencontrer. Cette espèce d'intermittence correspond pins souvent h une contraction des ventricules beaucoup plus faible que les autres, qu'à une interruption réelle de leur mouvement; et souvent le ponls méine présente <le temps en temps, dans ces cas, une pulsation exti'êmemeiit faible au lieu d,'une intermittence totale.

Je n'ai pas encore trouvé l'occasion d'examiner l'état du cœur pendant l'espèce d'intermittence qui est accompagnée de la persistance de l'état de jjlé-

nitude de l'artère (page 109). L'a.nalogie doit i)orter à croire qu'eUe a lieu immédiatement après la contraction des ventricules; que ces organes restent dans l'état de contraction tant qu'elle dure, et que leur diastole et la systole des oreillettes qui l'accompagne ne commencent que lorsque cet état de spasme ou de contraction permanente des ventricules a cessé.

Plusieurs des faits exposés dans cette analyse des battements du cœur ont dû prouver que l'application de la main sur la région de cet organe et l'exploration du potils sont des moyens bien insuffisants de s'assurer de l'état de la circulation. L'état du pouls surtout, examiné ainsi qu'on l'a fait jusqu'ici, seul et sans le comparer à celui du cœur, est aussi souvent proprè à induire en erreur qu'.\ fournir des indications utiles; et malgré les ingénieuses et subtiles reclierches de Galien, de Solano, de Bordeu, de Fouquet, et des médecins chinois, je i)ense que tout praticien de bonne foi a dit plus d'une fois avec Celse: <c Venis... maximé credimus fallacissimaei rei. » Je n'entends pas contester l'exactitude de toutes les observations des auteurs que je viens de citer, et je reconnais volontiers même que plusieurs des plus curieuses sont justes en général, que l'on voit souvent le pouls dicrote précéder ou accompagner les hémorrliagies nasales, le pouls ondulant coïncider avec la sueur, le pouls intermittent avec la diarrhée, et que l'on peut admettre, avec d'assez nombreuses exceptions,

la disiiuction des pouls « supérieur et inférieur ».

Mais si l'on doit convenir de l'utilité de l'exploration du poids sous ces rapports, il est plus évident encore que souvent le pouls ne donne que des renseignements nuls ou trompeurs sous des rapports beaucoup plus essentiels, et particulièrement sous ceux de l'indication de la saignée, du pronostic dans toutes les maladies, et du diagnostic dans plusieurs. Ce que Celse en dit en parlant des fièvres s'applique avec plus d'exactitude encore aux maladies des poumons et du cœur. î^ous avons vu que, dans la péripneumonie et la pleurésie, l'absence de la fièvi'c et un pouls tout à fait naturel coïncid,ent souvent avec une lésion grave, étendue, ot au dessus de toutes les ressources de la nature et de l'art. Dans la pMisie, la fièvre hectique est quelquefois suspendue pendant des mois entiers. Dans les maladies du cœur, le pouls est souvent faible, quelquefois même presque insensible, qnoique les contractions du cœur, et particulièrement celles du ventricule gauche, soient beaucoup plus énergiques que dans l'état naturel. Dans l'apoplexie, au contraire, on rencontre souvent un pouls très fort chez les sujets dont le cœur ne donne presque plus d'impulsion. .

Ces deux observations contraires seront faciles à vérifier par tout médecin qui se servira avec quelque suite du cylindre. Je les ai répétées chaque jour depuis dix ans: elles me paraissent tout à fait inexplicables si l'on n'admet pas dans les

artères une action indépendante de celle du cœur. An reste, beaucoup d'autres faits semblent prouver que les divers systèmes d'organes qui servent à la circulation, malgré leur dépendance nécessaire et réciproque, ont aussi une existence particulièrû qui, dans certains états de maladie et chez quelques individus, est peut-être plus marquée et en quelque sorte plus isolée que dans l'état ordinaira liCs observations des praticiens de tous les âges sur les effets différents des saignées générales ou locales, artérielles ou veineuses, déplétives ou dérivatives, rentrent dans cette catégorie de faits. On en peut dire autant du soulagement très grand ou de la guérison complète de plusieurs espèces de maladies par une liémorrliagie de quelques onces, comparée à Tinutilité des saignées les plus copieuses dans les mômes cas, du peu d'affaiblissement produit par certaines pertes utérines ou par un ilux liémorrlioïdal excessivement abondant, (Comparativement au collàpsus que produit cliez les mêmes individus l'application de quelques sangsues. Je connais un liomme qui a supporté plusieurs fois, sans s'en sentir aucuuoment affaibli, des saignées de huit à douze onces, et chez lequel l'application de deux sangsues à l'anus faite dans deux occasions différentes a produit chaque fois un anéantissement des forces musculaires égal ù, celui d'un malade qui quitte pour Ifi première fois son lit après une fièvre grave de trois ou quati-e septénaires. ; ,

Ces faits prouvent, ce me semble, entre antres choses, qne la circulation capiUaire est en quelque sorte indépendante de la circiûation générale. L'influence de cette dernière sur la première parait sur- tout bien peu forte dans certaines liémorrhagies utérines, intestinales, nasales et pulmonaires, que les saignées les plus abondantes suspendent à peine ou même ne peuvent aucunement modérer.

L'exploration du pouls est donc loin de pouvoir donner l'idée de l'état de la circulation en général; elle ne peut même pas faire connaître la manière dont elle se fait dans le cœur; car le pouls ne correspond qu'à la contraction du ventricule gauche, qui peut être régulière, ainsi que nous l'avons déjà dit, quand celles des oreillettes et du ventricule droit ne le sont nullement.

Le pouls ne peut même donner d'une manière sûre et constante l'indication de la saignée. Tous les praticiens savent que, dans certains cas, et particulièrement dans l'apoplexie, la péripneumonie, la pleurésie, et les maladies inflammatoires des organes abdominaux, la faiblesse et la petitesse du pouls ne sont pas toujours des contre-indications à la saignée, et que souvent môme l'artère reprend, dans ces cas. de la plénitude et de la force après ime perte de sang plus ou moins forte. La distinction de ce pouls « fictitiè debilis n est même un des points de pratique les plus importants et les plus difflciles dans le traitement des maladies aiguës; c'est un de ceux qui doivent le plus fixer

l'iittention du médecin, car c'est dans ce cas surtout que l'erreur est mortelle. i

Le stéthoscope donne, à cet égard, une règle plus sfire que le tact des plus habiles praticiens. Toutes les fois que les contractions des ventricules du cœur ont de l'énergie, on peut saigner sans crainte, le pouls se relèvera; mais si les contractions du cœur sont faibles, le pouls eût-il encore une certaine force, il faut se défier de la saignée.

Lorsque le pouls est très fort et les contractions du cœur médiocrement énergiques, ce qui, comme je l'ai dit, arrive assez ordinâii'ement chez les apoplectiques, on peut encore saigner utilement tant que l'on ne s'aperçoit pas d'une diminution ti'ès sensible dans le bruit et l'impulsion des contractions du cœur. Mais quand le pouls et le cœur sont également faibles, il faut se garder d'ouvrir la veine, qu(4s que soient le « nom » et le siège de la maladie: on détruirait infailliblement le peu de res-> sources qui peuvent rester encore à la nature. Tout au plus, s'il y a quelques signes de congestion sanguine locale, peiit-on se permettre d'essayer, par l'application de quelques sangsues, si le malade est encore en état de supporter utilement la saignée des capillaires.

La sûreté et la facilité avec lesquelles le stéthoscope donne ou exclut l'indication de la saignée dans les cas dont je viens de parler, et qui jusqu'ici ont été regardés par tous les praticiens comme du nombre des plus épineux, me païaît

êti-e lin des plus grands avantages que l'on puisse retirer de cet instrument; il est au moins le plus général, puisqu'il se rapporte à un des moyens thérapeutiques les plus utiles sans contredit ou les plus nuisibles qui soient au pouvoir de la médecine, et dont l'emploi peut avoir lieu dans presque toutes les maladies.

On aurait peut-être droit de s'étonner que l'exploration du pouls ait été généralement employée par les médecins de tous les âges et de tous les pexiples, malgré son incertitude avouée par les plus instruits d'entre eux. La raison d'une pareille faveur est cependant facile à sentir; elle est dans la nature humaine: ce moyen est employé parce qu'il est d'un usage facile ; il donne aussi peu de peine et d'embarras au médecin qu'au malade; le plus habile, après l'avoir employé avec toute l'attention dont il est capable, ose à peine en tirer quelques inductions, et hasarder des conjectures qui ne se vérifient pas toujoui-s; et, par conséquent, le plus ignorant s'expose fort peu en en tirant toutes les inductions possibles. Par cela même, ce moyen convient mieux aux hommes médiocres par la nature et l'éducation, qui, ijarmi les médecins, comme dans les autres classes de la société, feront toujours le plus grand nombre, que des moyens tout à fait sûrs, et qui permettraient de juger habituellement et facilement de l'habileté du médecin, par l'exactitude de son diagnostic et de ses prédictions.

Cette raison, plus qu'aucune autre, me porte à croire que longtemps après que l'utilité de l'auscultation médiate aura été reconnue unanimement par tous les médecins instruits, beaucoup de praticiens négligeront ou dédaigneront même l'emploi de ce moyen, comme ils contestent les avantages de la percussion, et ne croiront pas avoir perdu leur temps à tâter le pouls d'un Hjpocliondriaque ou à examinoi- jour par jour les déjections d'un p ér ipneumonique.

Les faits q\ie je viens d'exposer relativement à la discordance, souvent très grande, qui peut exister entre les battements du pouls et ceux du cœur, particulièrement sous le rapport de la force, sont contradictoires à l'opinion la plus universellement adoptée par les physiologistes modernes, et qui veut que l'action des artères soit tout à fait dépendante de celle du cœur. Bicliat lui-même est tombé dans cette erreur: «A chaque espèce de mouvements du cœur, dit-il, correspond une espèce particulière de pouls. Je suis étonné que les auteurs, qui ont tant disputé sur la cause de ce phénomène, n'aient pas imaginé de recourir à l'expérience pour éclaicir la question. Sans doute il y a une foule de modifications dans le pouls qu'il leur aurait été impossible de voir coïncider avec les mouvements du cœur; mais le pouls rare et fréquent, le fort et le faible, l'intermittent, l'ondulant, etc., se conçoivent tout de suite en mettant le cœur à découvert, et en plaçant eu même temps le doigt

sur uue artère. On voit constammeuT} alors, pendant les instants qui précèdent la mort, que, quelle que soit la modification de la piilsation artérielle, il y a toujours une modification analogue dans les battements du cœur; ce qui ne serait pas certainement si le pouls dépendait spécialement de la conti-action vitale des artères.... Je n'ai jamais vu le mouvement du coeur ne pas correspondre constamment à cehii des artères, etc. (1). »

Je ne sais jusqu'à quel point on peut comparer les battements du cœur (c vus » aux battements artériels, « sentis », et je crois que cette compiiraison est de sa nature très sujette à illusion, d'autant qu'on ne peut la faire que sur un animal expirant dans les tortures; mais je puis assurer que l'on se convaincra promptenient de l'exactitude de l'opinion contraLre, en examinant comparativement le pouls et le cœur de certains malades, et surtout des apoplectiques et des personnes attaquées de maladie du cœur. Tout ce que nous avons dit du bruit de soufflet et du frémissement cataire du cœur et des artères vient encore à l'appui de l'opinion que nous adoptons.

En terminant cette analyse des contractions du cœur dans l'état de santé et de maladie, je dois dire que l'exploration du coiur est celle dans laquelle l'auscultation immédiate, comparée avec

(1) BiCHAT, Anatomie générale, t. II, p. 186 de Tédition publiée, avec des notes et additions, par le professeui' Béclard.

l'auscultation médiate, présenterait le niolus d'iufériorité, si, pour les raisons que nous avons exposées ailleurs, elle n'était, dans la plupart des cas, à peu près impraticable. Ses principaux inct-nvénients seraient l'impossibilité de bien appliquer l'oreille au bas du sternum cliez beaucoup de sujets, l'auscultation simultanée des deux côtés ùn cœur dans presque tous les cas, la réunion du bruit de la respiration et de ceux des gaz existant dans l'estomac h celui des battements du cœur, et quelquefois l'intensité beaucoup trop grande du bruit et de l'impulsion de cet organe perçus par une surface trop étendue, intensité qui ne permet pas d'analyser facilement les mouvements de ses diverses parties. La même chose a lieu, au reste, pour les autres bruits qui se passent dans l'intérieur de la poitrine; et, lorsqu'ils soiit très forts, l'oreille les apprécie beaucoup moins bien que lorsqu'ils ont une inteaisité médiocre. Nous avons vu que la pectoriloquie est toujours beaucoup moins évidente chez les sujets à voix forte et grave que cîiez ceux dont la voix n'a qu'un timbre ordinaire ou même faible. On juge aussi beaucoup mieux de la netteté de la respiration ou de son mélange avec une espèce quelconque de râle, quand elle n'a qu'une intensité médiocre que quand elle est très bruyante. Chez les enfants surtout, et chez les sujets maigres, dont la respiration est ordinairement très sonore, je recommande souvent au malade de modérer ses efforts d'inspiration.

Je me suis deonandé souvent la raison de cette différence qui semblait d'abord impliquer contradiction. J'ai répété un grand nombre de fois des expériences comparatives pour m'assurer que je ne me trompais pas, et je suis toujours demeuré convaincu de l'évidence de ce que je viens d'exposer. En y réfléclîissant ensuite, j'ai trouvé que ces faits se liaient à beaiicoup d'autres, et qu'en général, quand nos sensations passent une certaine mesure, il devient à peu près impossible d'apprécier des différences mtoe très grandes dans leur intensité: ainsi un caillou qui frappe un membre et le meurtrit à peine, et une balle qui le traverse, produisent à peu près la même sensation: une brûlure produite par une goutte de cire enflammée, et dont l'effet se borne à soulever l'épi derme, cause autant de douleur qu'une escliare profonde faite I^ar le fer incandescent; et, pour ne cherclier de comparaisons que dans les perceptions de l'ouïe elle-même, une dissonnance enti'e deux instruments très bruyants, deux trompettes, par exemple, est bien moins sensible qu'entre deux violons.