ARTICLE PREMIER DU TOUCHER

La fermeté des parois osseuses et cartilagineuses de la poita-ine s'oppose h> ce que l'on piusse acquérir, par l'action de toucher, de palper ou de presser, aucune notion exacte sur les altérations) qui peuvent survenir dans cette cavité. La fluctuation dans les espaces intercostaux, que quelques auteurs ont rangée parmi les signes des épancliemeuts thoraciques, et entre autres de l'iiydropéricarde, ne peut être sensible que dans les cas oii le liquide épanché s'est fait jour à travers les muscles intercostaux, et vient former abcès dans

le tissu cellulaire extérieur, ou dans le cas plus rare encore où les espaces intercostaux sont « bombés » par le liquide contenu dans la poitrine.

La simple api)lication de la main semblerait pouvoir donner quelques signes plus utiles: car lorsqu'un liomme sain parle ou chante, sa ^ oix retentit dans l'intérieur de la poitrine, et produit dans les parois de cette cavité im léger frémissement que l'on peut distinguer par l'application de la main. Ce phénomène n'existe plus lorsque, par l'effet d'ime maladie quelconque, le poumon a cessé d'être pei-méable à l'air, ou se trouve séparé des parois thoraciques par un liquide épanché.

Ce signe, au reste, est d'une médiocre' valeur, parce qu'un grand nombre de causes font varier l'intensité du frémissement, ou le font même disparaître. 11 est peu sensible chez les personnes grasses, chez celles dont les téguments ont une certaine flaccidité, et chez celles dont la voix est aiguë ou peu forte. L'infiltration des parois thoraciques le rend tout à fait nul. Chez les hommes les mieux constitués, il n'est bien évident qu'à la partie antérieure-supérieure de la poitrine, sur les côtés et dans la partie moyenne du dos. Chez beaucotip de sujets, il ne l'est que dans le premier de ces points. Enfin ce frémissement n'ayant, dan:^ aucun cas, une grande intensité, il est ilifficile de' faire des examens comparatifs à cet égard, et par conséquent d'en tirer des résultats applicables au diagnostic des maladies du poumon. On peut seu-

lement présumer, quand il existe, qu'une partie du poumon est perméable à l'air; mais on ne peut rien conclure de son absence.

Aussi l'exploration par l'application de la main n'était-elle d'aucun usage dans la pratique. Cependant, ne voulant négliger aucun des moyens par lesquels on peut espérer de parvenir à un diagnostic exact des affections thoraciques, j'ai fréquemment employé celui dont il s'agit, et voici les résultats que j'ai obtenus.

H m'est arrivé, dans un petit nombre de cas, de sentir, d'une manière très distincte, par l'application de la main, le murmure des cracliats ou quelques mouvements analogues dans l'intérieur de la poiti'ine. Je n'ai pas pu toujours vériiier, par l'ouvertiire des cadavres, les rapports de ce signe avec l'état des organes. Les cas dans lesquels il a lieu me paraissent se réduii'e aux suivants : 1" Un abcè.S du poumon communiquant avec le tissu cellulaire extérieur du thorax; 2° Des excavations tuberculeuses étendues, sinueuses ou multiloculaires et très voisines de la surface du poumon, qui lui-même adhère en cet endroit, d'une manière intime, à. la plèvre costale. Dans des cas de cette nature, j'ai quelquefois perçu un gargouillement très distinct par une percussion très légère ou même par la pression ou l'application de la main ; S" Dans le catarrhe suffocant et dans le râle des agonisants, lorsqu'il est très fort, le passage de l'air à travers le liquide accumulé dans les bron-

ches produit quelquefois aussi un gargouillement sensible à la main; 4° Je crois être certain que l'épanchement d'un abcès péripneumonique, ou de la matière tuberculeuse ramoUie, dans ime plèvre dont les lames pulmonaire et costale sont réunies dans toute leur étendue, peut également donner lieu h. ce phénomène assez rare. Dans presque tous les cas oi\ il existe d'une manière bien manifeste, le râle que l'on sent à la main peut être entendu à l'oreille nue, comme le râle trachéal des mourants, mais à une plus petite distance de la poitrine.

5" On sent chez quelques sujets, en appliquant In. main sur un point des parois de la poitrine, un frémissement isochrone à l'inspiration, très rare et toujours momentané: il semble qu'une corde de violon vibre sous la main sans résonner. Ce phénomène est de peu d'importance et peut se manifester même dans un léger catarrhe. 11 est produit par un rétrécissement de quelque tronc bronchique voisin de la surface du poumon ; et le râle sibilant ou sonore grave que l'on entend toujours en même temps par l'auscultation, suffit pour le faire reconnaître.

6° L'application de la main donne quelquefois la sensation d'une « crépitation sèche » dais les cas d'emphysème pulmonaire, et particulièrement dans « l'emphysème interlobulaire )>. Ce phénomène, aussi rare que le précédent, est également sujet à de fréquentes intermissions. 11 est incomparablement plus rare que la «■ crépitation sèche et à gros-

ses bulles » donnée dans les mêmes cas par l'auscultation.

7° Enlin, on senf quelquefois sous la main, lors- que le malade courbe et relève rapidement le tronc la fluctuation qui se fai1>dans une très va.ste exca^ vat:on du poumon ou dans un èpancliement liquide aériforme à la fois, de la plèvre; mais on l'eutend plus facilement encore.

De ce qui précède, on peut conclure que l'application de la main ne donne que très rarement des signes de quelque valeur dans les maladies de la plè^T>e et du poumon, et que, dans les cas même où ils existent, ce ne sont en quelque sorte que des signes surabondants, car le stéthoscope en donne en même temps de plus sûrs et de plus constants.

L'application de la main sur la région du cœur a été longtemps, pour les médecins de l'antiquité, le principal moyen employé pour juger de la force! de la faiblesse, et des autres caractères du pouls.' L'obscurité et la confusion de la sensation que l'on éprouve par cette application, et l'impossiMUté où l'on est de sentir le cœur chez beaucoup d'hommes, ont fait préférer avec raison l'exploration de l'artère radiale. Les mêmes obstacles s'opposent h ce que i:on puisse tirer un parti réellement utile de l'application de la main dans la plupart des maladies du cœur. Des battements très sensibles n'indiquent souvent autre chose que la gracilité dea parois du thorax ou un certain degré d'agitation nerveuse; et, d'un autre côt^, les battements

du cœur sont quelquefois tout à fait insensibles à la main, quoiqu'il existe une hypertrophie ou une dilatation énorme de cet organe. Un feul phénomène de quelque importance comme signe est donné par l'appl-cation de la main sur la région du cœur: c'est le et frémissement cataire, n dont nous ])ai'lerons en son lieu.

ARTICLE II

DE l'inspection DES PAROIS -DE LA POITRINE

L'inspection de la poitrine nue peut faire connaître l'altération de ses formes, et semble permettre de juger, au moins jusqu'à un certain point, des changements qui peuvent survenir dans les mou- ^ements des organes qu'elle renferme.

L'inspection des formes du thorax est sans contredit utile dans plusieurs cas: elle fait connaître l'étendue des désordres produits par le rachitis; dans les épanchementà thoraciques, la dilatation du côté affecté fournit, lorsqu'elle est bien apparente, un signe précieux, et qui l'était encore pln« avant qu'on en pût obtenir de plus certains par la comparaison des résultats do l'auscultation médiate et de la percussion. ^Nous montrerons ailleurs qu'un rétrécissement notable du côté affecté est, dans plusieurs cas, l'indice des efforts de la nature

pour procurer la guërison de certaines maladies graves du poumon ou de la plèvre.

La simple inspection de la poitrine peut encore servir à faire reconnaître un anévrysme de l'aorte ascendante ou de l'aorte innominde, dans les cas où la tumeur est assez considérable pour faire saillie à l'extérieur.

La mensuration comparative des côtés du thorax, faite à l'aide d'un ruban ou d'un cordeau, pour juger si l'un d'eux est dilaté ou rétréci, ne m'a jamais paru donner un i-ésultn,t bien utile. Un demi-pouce de différence dans la circonférence des deux côtés du thorax, mesurés de l'épine dorsale à l'appendica xiphoïde, est très sensible à l'œil; et quand la différence est moindre, on ne peut compter assez sur l'exactitude de la mensuration pour sortir du doute que laisse la simple inspection. On sent, en effet, que la diflSculté de tendre le ruban d'une manière égale, de le diriger exactement à la même hauteur, de compi'imer uniformément des muscles quelquefois inégaux en épaisseur, peut faire varier la mesure de quelques lignes.

L'examen des mouvements du thorax a paru de tout temps pouvoir faire connaître le degré de perfection ou d'imperfection avec lequel s'exea'ce la respiration. Cette méthode est surtout employée par les vétérinaires, et la nudité des animaux la rend d'un usage très facile: elle atteint, d'ailleurs, le but principal qu'on se propose; car, dans plu-

sieui's des cas où se fait cet examen, il ne s'agit pas de connaître exactement une maladie et de prescrire un traitement qui coûterait ijIus que ne vaut l'animal malade; mais bien d'établir le prix de l'animal d'après le plus ou moins de gêne habituelle que l'on observe dans la respiration.

Il n'en est pas de même chez l'homme; le désagrément et l'inconvénient qu'il y a de dépouiller un malade de ses vêtements, surtout en hiver, le temps que demande cette opération, l'embarras qu'elle occasionue, la pudeur chez les femmes, sont autant d'obstacles qui empêchent d'avoir recours à cette inspection, si ce n'est dans quelques cas rares et très graves: aussi n'est-il pas étonnant qu'elle ait été de tout temps plus rècommandée qu'usitée. Ceux mêmes d'entre les mé'lecins actuels qui y recourent quelquefois se contentent de faire faire quelques grandes inspirations aux malades vêtus, méthode tout à fait nulle dans ses résultats, d'après lesquels assurément personne n'oserait rien conclure.

L'inspection du thorax nu elle-même est à peu près aussi insignifiante, au moins sous le rapport du diagnostic.

La resph-ation est regardée comme naturelle quand les parties antérieures et latérales de la poitrine se dilatent d'une manière égale, manifeste, mais médiocre dans l'inspiration, et quand le nombre des inspirations faites dans l'espace d'une minute est de douze h quinze, dans l'état de repos

parfait. Si l'abdomen se soulève, projjortion j^ardée, avec beaucoup plus de force que les parois thoraciques, la respiration est dite « abdominale ». Si la dilatation de ces dernières, au contraire, et particulièrement celles de la partie antérieure et supérieure de la poitrine, est plus manifeste que celle de l'abdomen, la respiration est dite <c pectorale ».

Ce dernier phénomène s'obseiTe surtout dans certaines affections douloureuses de l'abdomen, dont le diagnostic est assez facile pour qu'il n'ajoute rieu i\ sa certitude, et surtout dans la péritonite.

La respiration abdominale et le défaut ou la diminution notable de la dilatation de la poitiine sont assez généralement regardés comme accompagnant constamment les épanchements tlioraciques et les engorgements pulmonaires de toute nature. Quelque répandue que soit cette opinion, je puis assurer qu'elle est mal fondée. Nous montrerons ailleurs que la respiration abdominale, la dilatation extrême des parois thoraciques dans l'inspiration, coïncident quelquefois avec une respiration tout à fait parfaite quant au jeu du poumon et au développement des cellules aériennes; que ces phénomènes indiquent seulement une augmentation purement vitale du besoin de respirer, et qu'un soulèvement peu apparent de l'abdomen et des parois du thorax prouve seulement une diminution de ce besoin essentiellement variable suivant les âges, l'état de veille ou de sommeil, de mouvement

on de repos, de calme ou d'agitation de l'esprit.

D'un autre côté, je n'ai jamais pu constater d'inëgalité manifeste et constante dans les mouvements des deux côtés du thorax, que dans des cas d'emprème très abondant ou de déformation de la poitrine. Je me suis plusieurs fois assuré, au contraire, que la dilatation du thorax est parfaitement égale chez des phthisiques dont les poumons sont très inégalement remplis de tubercules, et dans des péripneumonies ou pleurésies occupant un seul côté du thorax.

Il n'est pas nécessaii'e de dire que l'infiltration, l'embonpoint ou le volume des mamelles diminuent chez beaucoup de sujets l'évidence des mouv ements du thorax.

Les battements du cœur sont visibles, chez quelques sujets, entre les cartilages des cinquième et septième côtes. Cela se voit particulièrement chez les enfants et les sujets maigres, peu musclés, dont les os sont peu volumineux et la poiti'ine étroite. Le cœur peut d'ailleurs être tout i\ fait dans l'état naturel. ;

D'après ces raisons, on peut conclure que l'inspection des mouvements du thorax pendant la respiration est ti-ès peu utile. Seule, elle ne prouve rien ou que fort peu de cliose; elle peut m<;ntrer seulement que la respiration est gênée, fait que l'on reconnaît tout aussi bien par la seule fréquence des inspirations. Elle devient d'ailleurs tout à fait superflue après l'emploi de la percussion et de Laënnec. — i. q

l'auscultation médiate, et je ne connais pas un seul cas où l'inspection des mouvements du thorax puisse ajouter aux données foui-nies par ces deux méthodes d'exploration. L'inspection des formes du thorax elle-même, quoique inutile dans certains cas, ainsi que je l'ai dit, ne peut fournil-, dans ces cas mômes, que des signes con.tirmarifs ton jours satisfaisants pour le médecin, mais qui ne sont nullement nécessaires, puisque le diagnostic est également certain lors même qu'ils n'existent pas.

Chez les sujets maigres, on voit quelquefois distinctement l'expansion pulmonaire entre les cartilages des fausses côtes supérienjes; ces espaces se bombent dans rinspiratiou et s'affaissent dans l'expiration. Je n'ai jamais trouvé occasion de faire une application utile de cette remarque au diagnostic d'aucun cas patliologique.

ARTICLE III

DE LA SUCGUSSION

Je désigne sous le nom de <c succussion » une méthode d'exploration employée par Hippocrate, ou par quelques-uns de ses premiers disciples, comme moyen de reconnaître les épanchements thoraciques. Cette méthode ne pouvant donner de résol-

tat que dans deux cas particuliers, nous en parlerons en traitant du pneumo-thorax joint à un épancliement liquid,e.

ARTICLE IV