CHAPITRE TROSIÈME

Importance clinique de l'autoplastie.

Jusque dans ces derniers temps, on n'avait guères vu d'importance à l'autoplastie au-delà des faits qui viennent d'être rapportés ; mais aujourd'hui il n'en est plus de même. Aussi l'art autoplastique a-l-il grandi plus encore , peut-être, sous le rapport des indications cliniques à la satisfaction desquelles il a été chargé de pourvoir, que sous celui des méthodes et des procédés [qui ont été inventés. Depuis longtemps, et à plusieurs reprises, les chirurgiens avaient porté toute leur attention sur la funeste tendance

qu'ont les affections cancéreuses à se reproduire 9 même après les ablations le plus complètement et le plus sûrement achevées. Diversement appréciée par les uns et par les autres, mais reconnue par tous, cette fatale disposition porte encore journellement le désespoir dans l'âme des malades et le découragement dans celle du chirurgien; elle a fait dire au célèbre Boyer, vers la fin de sa carrière : que la repullulation, après son ablation, est un des caractères les plus constans du cancer. "Telle tumeur a été emportée, ajoutait ce professeur , et le mal n'est pas revenu , donc ce n était pas un cancer.

Si tous les chirurgiens ne partagent pas cette désolante opinion, tous conviennent que rien n'est commun autant que la récidive d'un cancer, même lorsque l'opération a été pratiquée dans les circonstances les plus heureuses; de sorte que le jour où les moyens de parer à cet accident, le plus funeste de tous, auraient été révélés, serait compté certainement parmi les plus beaux de notre art. Celte précieuse découverte a-t-elle été faite par le docteur Martinet de la Creuse ? Une ère nouvelle va-l-elle s'ouvrir pour la thérapeutique du cancer qui peut être atteint par nos moyens chirurgicaux? L'autoplastie enfin est-elle chargée de résoudre cet important problème? je suis loin de l'assurer, car je suis du nombre de ceux qui pensent que rien n'est long , que rien n'est difficile comme la production d'une vérité clinique, et la doctrine que j'an-

23o nonce repose encore sur trop peu de faits , pour qu'elle puisse avoir les caractères de chose démontrée.G3 point de vue de l'autoplastie se recommande uniquement par son importance ; c'est un aperçu thérapeutique fort lumineux, qui a pour lui quelques faits d'une authenticité non douteuse et qui a besoin d'être fécondé par de nouvelles observations qui présentent le même caractère. En attendant je le livre tel que je l'ai reçu aux méditations des praticiens.

Frappé de cette circonstance que les cancers qui repullulent surtout après l'opération , sont ceux qui ont nécessité une large perte de substance à la peau, et l'attribuant tout d'abord aux tractions forcées qu'on exerce sur cette membrane pour la réunion de la plaie, M. Martinet forma le projet, il y a déjà plusieurs années, défaire concourir l'autoplaslieà l'occlusion de la plaie qui résulte de ces opérations. Retiré dans son pays où il pratique la chirurgie avec distinction , il a cherché une occasion favorable pour soumettre ses idées à la sanction de l'expérience; cette occasion s'est offerte à lui une première fois, en 1828, puis trois autres fois, dans les années 1829, i83i,et i835; il les a saisies toutes quatre avec empressement, et le succès le plus étonnant et le plus complet couronna chaque fois ses louables efforts. Qu'on juge, au reste, de ce qu'il a fait en lisant les quatre observations suivantes qui lui appartiennent, et que j'extraig deTintéressant mémoire qu'il a publié^ il y a mim Biois» dans la Gazette médicale .

Observation. Au commencement de l'année 1829, je fus appelé à Royer (Creuse) auprès d'un malade qui portait, depuis six ans, un champignon à l'aile gauche du nez. Le mal, à son origine, avait offert un tel caractère de bénignité, qu'on n'en avait nullement cherché la cause. Développée d'abord sous la forme d'une petite verrue, qui n'occasionnait même pas d'incommodité, au bout de trois ans la tumeur devint irrégulière, se fendilla, se couvrit de croûtes qui tombaient pour faire place à d'autres, et laissant à découvert une surface rugueuse, parsemée de points grisâtres, saignant au plus léger contact, et d'où s'écoulait un ichor sanieux. Bientôt des élancemens s'y firent sentir, l'accroissement devint plus rapide , et la fongosité, qui prenait son origine par une large base sur l'aile gauche du nez, lui donnait un aspect bilobé. Les parties voisines étaient saines ; la narine du côté malade , un peu rétrécie , n'était le siège d'aucune végétation; la sécrétion de la pituitaire était augmentée, mais le bord libre de l'aile du nez qu'a voisinait la verrue, n'avait pas encore été envahi par le mal. D'ailleurs la santé générale était intacte. L'affection me parut donc tout-àfait locale , et tous les moyens généraux et locaux n'ayant servi qu'à hâter la dégénérescence , l'ablation de la tumeur fut jugée l'unique ressource.

Je disséquai toute la peau du côté gauche du nez; l'extrémité de l'indicateur gauche, introduite dans la narine, me servant de point d'appui, je raclai avec

a3a précaution le cartilage sous-jacent, ayant soin de me'nager le bord libre de l'aile du nez. Toutes les parties suspectes furent enlevées avec une scrupuleuse attention, après quoi j'introduisis de la charpie dans la narine; et une compresse fenêtrée enduite de cérat, recouverte de charpie, maintenue par une bande, forma le premier pansement. Une saignée du bras, la diète, un bain de pied et de la limonade, combattirent la fièvre qui diminua dès le lendemain. Au bout de trois jours, l'appareil fut levé; la suppuration n'était pas encore établie. Je recommandai la continuation de la diète ; éloigné de mon opéré, je ne pus le revoir qu'au bout de neuf jours. Je trouvai alors, à mon grand étonnement, toute la plaie occupée par un nouveau champignon plus grand et plus douloureux que le premier. Le cas me parut délicat et fort embarrassant ; je n'osai pas proposer au malade l'ablation d'un organe aussi important à ménager. Je me contentai donc d'emporter avec le bistouri les végétations nouvelles, de ruginer les os et de racler les cartilages et fibro-cartilages, dont je détruisis même une partie. Puis, sur cette nouvelle solution de continuité, j'appliquai une petite quantité de pâte arsenicale. Revenu deux jours après, je trouvai le malade dans un délire furieux, la tête doublée de volume, sans traits de figure humaine; une écume gluante souillait son menton. Je m'empressai d'enlever la partie non absorbée du topique, et je n'y par-

vins qu'à l'aide du bistouri; cependant, sous l'influence de boissons rafraîchissantes en grande quantité, les symptômes de l'empoisonnement disparurent en huit jours.

La suppuration s'e'tant enfm|bien établie, et les bourgeons charnus étant dans les conditions avantageuses pour la cicatrisation, voyant d'ailleurs que celle-ci ne s'opérait pas, même au bout de plusieurs mois après l'opération, je dus songer à un moyen plus efficace. J'empruntai à la joue voisine un lambeau de fomre et de grandeur convenables à l'étendue de la plaie où il fut maintenu par deux points de suture. Une sonde de gomme élastique entourée de linge fut placée dans la narine, pour en prévenir l'affaissement et faciliter l'écoulement du mucus; quelques bandelettes agglutinatives, des compresses ! graduées constituent tout mon appareil. Dix-huit jours après, la réunion me paraissant solide, je coupai le pédicule du lambeau, je rapprochai autant que possible les bords de la nouvelle plaie, et le trente-cinquième jour, le malade fut parfaitement guéri, presque sans difformité. Six ans sont écoulés depuis et il n'a jamais ressenti la moindre douleur dans cette région. Je ferai remarquer en passant qu'un de ses oncles est mort d'un cancer au nez. (Gazette médicale.)

Observation. La nommée Geneviève } âgée de 44 ans, d'un tempérament bilioso-nerveux, d'une constitution sèche, mariée à vingt-cinq ans, mais restée stérile, avait eu une menstruation régulière jusqu'à sa quarantième année; mais à cette époque les règles ne vinrent plus qu'avec la plus grande irrégularité. En mil-huit cent vingt-huit, sans cause connue, le sein droit devint plus dur et plus volumineux que le gauche. Elle ne fit d'abord aucune attention à ce changement d'état ; plus tard la tumeur augmenta légèrement de volume ; la malade y ressentait par intervalles, et surtout à l'approche des règles, des douleurs qui l'obligeaient d'employer quelque topique émollient. Ces douleurs supportables dans le commencement, acquirent un degré d'intensité tel, qu'elle fut forcée de suspendre de temps en temps ses occupations ordinaires et de garder le lit. Enfin, après un an et demi de souffrances, elle appela un médecin qui prescrivit plusieurs applications de sangsues et des révulsifs sur le canal intestinal j mais malgré l'emploi de ces moyens, les dimensions de la tumeur et l'acuité des douleurs augmentèrent ; la malade, dont le moral était fortement ébranlé, se voyait vouée à une mort certaine; aussi, pendant seize mois, à partir de cette époque, elle essaya toute espèce de méc|.i cation, consulta beaucoup de médecins, mit §. contribution toutes les recettes des commères; enfin se livraentreles mains d'u n arlatân,qui appliqua surîa ttimiur différent escârotiqueg* Peu de temps après

l'ulcération commença et fit des progrès si rapides, que la malade était épuisée par la suppuration et par de fréquentes hémorrhagies.Dans un état aussi désespéré, dénuée de toute ressources, cette femme entra à l'hôpital de Bourganeuf, dans le mois de mars ï83o.

Lorsque je l'examinai pour la première fois, le mamelon du côté droit était détruit : à sa place existait une ulcération d'un pouce et demi de longueur et de sept ou huit lignes de profondeur , le fond en était grisâtre et donnait naissance à plusieurs fongosités qui dépassaient le niveau de l'ulcération, et dont la surface était couverte d'une sanie d'une odeur caractéristique. Les bords de la caverne durs, calleux, renversés en dehors, étaient recouverts çà et là d'une couenne grisâtre : à l'entour les veines souscutaiiées formaient un relief sur la peau à laquelle elles communiquaient un aspect bleuâtre : les tégumens voisins étaient marbrés et prenaient une teinte jaunâtre à mesure qu'ils s'éloignaient de l'ulcération; ils étaient durs, bosselés dans certains points, mous et déprimés dans d'autres. Enfin, on j sentait au toucher une chaleur plus élevée que sur les autres points du corps : les régions inguinale, sus-clavière, cervicale, axillaire du Côté gauche n'offraient rien de particulier ; mais dans l'espace axillaire correspondant au sein malade, on sentait trois ganglions volumineux. La peau en générai était jaunâtre, surtout à la face et les yeux abattus; la physionomie annon-

2 36 çail la souffrance et l'inquiétude; lepouls était petit, dur et fréquent; la respiration un- peu haletante, l'insomnie presque complète, les douleurs lancinantes, et tellement aiguës que la malade les comparait à la morsure d'un chien.

Je prescrivis l'application de cataplasmes laudanisés sur la poitrine, un demi-grain d'extrait gommeux d'opium chaque soir à l'intérieur , dans Tunique but de calmer les douleurs. Mais cette femme, d'une détermination extraordinaire, réclama ellemême l'opération , quelque hasardeuse qu'elle fût, préférant ces chances douteuses à une mort certaine, et ne se laissant pas même intimider par la crainte de la récidive. Je regardais celle-ci comme à peu près inévitable, d'abord à cause de l'étendue du mal, en second lieu, parce que son ancienneté faisait craindre que les ganglions des cavités splanchniques fussant indurés comme ceux de l'aisselle, et qu'il y eut, en un mot, diathèse cancéreuse générale.

Je pratiquai l'opération le 20 mars i83o. Deux incisions semi-circulaires, de sept pouces et demi chacune, réunies par leurs extrémités, circonscrivirent la mamelle ; je commençai la dissection par la partie inférieure de la tumeur: je quittai bientôt cette région pour attaquer plus en haut comme le conseille M. Lisfranc, non dans la crainte d'intéresser le grand pectoral, qui était dans le point correspondant à l'ulcération et aux environs, transformé en un tissu k'rdacé, mais bien pour couper d'abord

les nombreux nerfs qui partant des plexus cervical etaxillaire, vont se distribuer au sein, et abréger conséquemment les douleurs. J'enlevai toute la glande mammaire et une partie du grand pectoral. Je mis à nu les côtés , leurs cartilages de prolongement et les muscles intercostaux. Je passai à plusieurs reprises la pulpe du doigt indicateur sur toute la surface saignante de la plaie , pour m'assurer si j'avais enlevé toutes les parties indurées, j'excisai même avec des cisaux courbes sur le plat plusieurs morceaux de tissu cellulaire, comme par excès de précaution contre la récidive. Les artères liées , je pro» longeai mon incision dans l'espace axillaire et à l'aide d'une érigne; je fis l'extirpation des trois ganglions profondement situés, et voulant éviter la lésion des vaisseaux et nerfs axiilaires, je fus obligé d'arracher ces ganglions en quelque sorte avec mes doigts, ce qui rendit cette partie de l'opération très douloureuse. Enfin j'appliquai des bandelettes agglutinatives pour diminuer l'étendue de la plaie, et un linge enduit de cérat, de la charpie, des compresses maintenues par un bandage de corps, constituèrent le premier pansement.

La malade avait perdu toutes ses forces : aussi eutelle à la lin une syncope qui nous donna de vives in-» quiétudes; transportée dans son lit et réchauffée, elle recouvra bientôt l'usage de ses sens. Je prescrivis une ; potion avec le sirop diacode , et tout revint dans l'état uo. mal. Trois heures après l'opération , t'1 y eut une hémo.rhagie abondante par la plaie pectorale ;

a38 l'appareil levé, ou ne put découvrir les vaisseaux par où le sang sortait, on tamponna avec de l'agaric, des compresses graduées, et Phémorrhagie ne reparut plus.

La nuit se passa bien • la malade dormit par intervalles; le lendemain matin elle eut un peu de fièvre; la peau était chaude, la langue blanche, elle se sentait, diait-elle, les os brisés. (Limonade, diète absolue).

Le 23. La dureté des compresses et de la charpie l'incommode; je renouvelle ces deux parties de l'appareil, je laisse la compresse fenêtrée. (Même prescription.)

Le 26. Je renouvelle le pansement j la suppuration commence à s'établir, la malade ne ressent pas de douleurs, elle demande à manger. Je permets deux bouillons. Les jours suivans la plaie se déterge, la tuméfaction diminue , l'appétit augmente. (Deux soupes.)

L^ iè* avril, la suppuration est de bonne nature ; les bourgeons sont apparens, j'augmente les alimens.

Pendant tout le mois d'avril, la malade continue à bien aller; la plaie se rétrécit; elle n'y ressent aucune douleur; elle dort bien; toutes les fonctions s'exécutent à merveille, elle se plaint seulement d'avoir faim. Dans le commencement de mai, un mois et demi après l'opération, la malade éprouva quelques douleurs dans le fond de la plaie. Examinée avec la plus scrupuleuse attention, je n'y découvre rien, toute sa surface me paraît dTun bon aspect.

Le 5 mai, je remarquai des bourgeons d'aspect douteux, un peu décolorés} les jours suivans ils deviennent d'un gris-ardoisé, se développent de plus en plus, quoique journellement touchés avec le nitrate d'argent : le pus devint sanieux et fétide, et la malade recommença à éprouver des douleurs lancinantes.

N'osant plus me servir du bistouri, j'eus recours à la pâte arsenicale que j'appliquai à plusieurs reprises sur le fond de l'ulcère, afin de soustraire la malade aux dangers de l'absorption , il n'en re'sulta aucun accident ; l'escarre se détacha au bout de quinze jours, le fond de la plaie se couvrit de bourgeons vàsculaires de bonne nature ; néanmoins la cicatrisation s'effectuait très lentement, à cause, sans doute delà forme circulaire de la solution de continuité^ La malade n'accusait plus aucune douleur. Enfin trois mois après l'opération, la plaie fut complètement cicatrisée, et Geneviève se crut tout-à-fait guérie.

Vain espoir! à peine deux mois s'élaient-ils écoulés, qu'elle vi ! reparaître toutes ses souffrances : la cicatrice se tuméfia, devint douloureuse, et se sépara des tissus environnansj il se forma de petites ulcérations qui s'étendaient de jour en jour, et sécrétaient un içhor acre, d'une odeur caractéristique et bientôt se creusa une vaste caverne, comme avant la première opération»

s&prèa deu* r^cidivesj l'une pendant la cicatrisa* ta d« h pUiej l'Attire âm% meia après l'optfrattaijj

je ne conservais plus d'espoir., et je ne songais plus qu'à prescrire un traitement parement palliatif. Bientôt le de'sespoir s'empara de la malade, elle me supplia de tenter encore de nouvelles chances , par quelque tentative que ce fût, et je me rendis à ses instances, après avoir médité quel parti me restait à prendre et arrêté mon nouveau procédé opératoire.

Je pratiquai sur la peau du sein, à deux pouces de sa réunion avec la cicatrice, résultat de la première opération, deux incisions semi-lunaires, circonscrivant toutes les parties d'apparence suspecte; je mis à nu les côtes, et leurs cartilages. Je rugiaai le tout dans les points correspondais à l'ancienne cicatrice, je promenai en outre le fer rouge sur les parties qui auraient pu devenir le siège de quelques excroissances.

Je recouvris toute la plaie de compresses trempées dans de l'eau froide , que je renouvelai toutes les deux ou trois minutes. Il ne survint aucun accident du côté de la poitrine ; la malade eut seulement un violent mal de gorge, et la plaie fut prise d'une inflammation considérable qu'on arrêta par les sangsues,. /Vu bout de six jours, chute des escarres; des bourgeons charnus de bonne nature couvrent toute la surface de la plaie. Le moment étant favorable je taillai à la partie latérale de la peau un lambeau tenant par un pédicule d'un pouce de large, et à peu près de la forme et de la grandeur delà plaie, sur laquelle je le renversai après avoir tordu légèrement son pédicule, et je le maintins dans cette position par un grand

nombre de satures. Je plaçai ensuite par dessous une bandelette , en manière de selon , tant pour favoriser l'écoulement du pus que pour bâter le développement des bourgeons cliarnus à la face interne <iu lambeau correspondant à un côté presque dénude' de la plaie : des bandelettes agglutinatives, un linge fenêtre enduit-de cérat, de la charpie, des compresses carrées, telles furent les pièces de pansement nécessaires, le tout maintenu i>ar un bandage de corps. La malade supporîa ces différentes opérations avec une résignation admirable. Le lendemain il y eut un peu de fièvre et quelques envies de vomir qui furent combattues par les boissons acidulées.

Le troisième jour de l'opération, j'ôtaî les points de suture; quelques adhérences faibles unissaient déjà le lambeau à la surface correspondante de la plaie, un p;:u de pus s'écoulait le long de la bandelette. J'établis une légère compression. Les jours suivans,les adhérences se multiplient, deviennent plus solides ; huit jours après, le lambeau est réuni à la plaie dans toute son étendue, excepté au centre correspondant aux parties dures. Je laisse pendant douze jours la bandelette interposée entre le lambeau et le fond de la plaie, en lui faisant exécuter de légers moùveniéns; le pus sortait par ses deux extrémités qui servaient de filtre. L'état général de la malade, était très satisfaisant; je donnai à manger les premiers jours, et j'augmentai successivement les aiîh/ensj enfin, quinze jours après l'opération, la réunion était complète partout, sauf à l'endroit qu'avait occupé la bandelette

ue linge supprimée du reste depuis] doux j >urs. II suffit d'exercer sur le milieu du lambeau, une corn»

pression que je diminuai graducllem mt en.m'approchant des deux lèvres de la plue, pour voir peu à peu la suppuration s'éteindre et finir par se tarir entièrement. Le vin ^-sixième jour après l'opération,, je coupai le lambeau près de son pédicule qui fut replacé dans sa position normale. Il ne restait plus à la malade que la plaie du colé droii, dont la cicatrisation avait été retardée exprès dans, la vue défavoriser la- réunion du lambeau avec les tissus sousjacens, ce q ui fu t co rn plèlement effectué peu de temps après. Pendant deux ans je revis cette malade; elle n'avait eu aucune récidive, elle succomba deux ans et demi après Fopération, sans traces d'affection cancéreuse.

( Gazette médicale).

Observation. Madame. Daniaud, âgée de 29 ansy d'un tempérament bilieux, d'un embonpoint ordinaire, réglée à dix-huit ans, mariée à 24, n'ayant jamais eu d'en fans , éprouva, il y a deux ans, après son mariage l'accident que voici :

S'étant jetée au milieu d'une querelle de famille pour la calmer, elle fut culbutée sur une chaise dont l'un des montans lui porta sur le sein gauche. La vive douleur qui en fut le résultai, et les accidens de la contusion disparurent en huit jours, sans Jesecours d'aucune espèce de topique; mais ia mamelle fut, depuis cette époque, le siège d'un engor-

gement qui persista sans douleur pendant un anïj Plusieurs médecins consultes employèrent les médicamens ordinaires, qui n'eurent pas même l'avantage d'enrayer, pour quelque temps, la marche du mal. Bientôt des douleurs lancinantes comparables à des coups d'aiguilles s'y firent sentir. La malade perdit sa fraîcheur, et sa santé se détériorait de plus en plus, lorsque trois ans après son accident, elle vint me consulter pour la première fois.

A l'examen je trouvai au sein gauche, en dehors du mamelon, une tumeur du volume d'un œuf. dure, bosselée, douloureuse au toucher, augmentant aux époques menstruelles, non adhérente aux tissus son:jacens, mais adhérente à la peau qui la recouvrait, et à la glande mammaire avec laquelle elle se continuait. Il n'existait point de ganglions à l'aisselle ni dans aucune autre partie du corps. Le pouls petit et irrégulier, les digestions difficiles, la perspiration cutanée aigre et nauséabonde, la mollesse des chair:;, l'amaigrissement progressif, la couleur jaune paille delà peau, l'insomnie, les sueurs nocturnes, Sk fièvre hectique, me firent craindre d'abord quelque affection organique dans quelqu'une des grandes cavité; ■ ; mais rassuré par une investigation plus exacte, je proposai l'opération comme unique ressource, et après quelques jours de préparation, je la pratiquai le 27 juin i83f .

Voulant prévenir la difformité d'une large cieairïccj je pratiquai au contour inférieur de la ma-

intelle une incision courbe de cinrj pouces d'étendue. . J'arrivai ainsi aisément à la tumeur- mais il fallut une dissection extrêmement minutieuse pour parvenir à la déîacher de la peau considérablement amincie. Le tissu cellulaire ambiant n'offrait point de résistance; et je le séparai de la glande mammaire, que je coupai un peu dans son bord interne. De la charpie fine fut introduite dans la profondeur de la plaie, pour favoriser le développement de bourgeons charnus et obtenir la réunion par seconde intention. La malade n'éprouva rien de particulier les jours oui suivirent l'opération. La suppuration s'établit, l'appétit revint, et la cicatrisation marchait lorsque l'opérée ressentit dans le sein des douleurs légères qu'elle comparait à l.i démangeaison que. produirait la présence d'une fourmi dans l'épaisseur des chairs-. La peau qui recouvrait la tumeur et que j'avais épargnée devint successivement ridée, brunâtre, violacée, s'excoria et se transforma en un ulcère fournissant un pus sanieux.

Bientôt les douleurs s'accrurent, 1 ulcération s'élargit, des l'on go sites apparurent, les bords se renversèrent et mirent à nu une caverne profonde, grisâtre d'où, s'exhalait une odeur sui gène ris.

Une seconde opération me parut indispensable. Circonscrivant par deux incisions faites dans les parties saines tous les tissus qui me parurent viciés, j'obtins une- nouvelle solution de continuité que je pansai comme la première. Lorsque la plaie se détergea, peu à peu, la suppuration devint louable,.

des bourgeons de bonne nature semblaient tendre -â combler la profondeur de la plaie, que je me proposais de recouvrir par un lambeau, lorsque j'aperçus au centre de celle-ci un point d'abord grisâtre dur, douloureux au toucher, saignant au moindre contact, puis ardoisé et faisant éprouver à la malade des douleurs aussi vives qu'avant la première opération.

Il fut démontré pour moi que le cancer s'était reproduit pour la seconde fois. Le bistouri ne me semblait plus propre à combattre l'opiniâtreté du mal. J'appliquai pour lors un petit morceau extrêmement mince de potasse caustique, de préférence au cautère actuel et à la pâte arsenicale, à cause du. voisinage du cœiir. Les douleurs, très- vives pendant quatre heures, se calmèrent insensiblement. A la chute de l'escarre qui eut lieu le cinquième jour, j'aperçus des bourgeons charnus de bonne nature. Sans attendre plus long-temps, dans là crainte de voir encore reparaître cette terril le aireclion, je taillai sur le côté de la poitrine un lambeau bien nourri, de l'étendue et de la forme de la surface de la plaie sur laquelle il fut appliqué à laide û'xin mouvement de torsion imprimé à .son pédicule. Oa lit quelques sutures sur la circonférence du lambeau pour obtenir une coaptation plus parfaite. Deux jours après, les points die suture lurent enlevés- ii y avait un commencement d'union du pourtour du lambeau aux tissus voisins. Lue ouverture ménagée à la parlia la plus déclive, laissait un libre passage

au pus. Je fis une compression méthodique en com-> mencant sur le centre du lambeau et allant graduellement à la circonférence. Peu à peu la tuméfaction diminua, la suppuration se tarit; enfin la réunion fut complète le vingtième jour. Je coupai alors, le pédicule du lambeau; la cicatrisation de la plaie qui l'avait fourni s'opéra promptement, et le succès a été au-delà de mes espérances. J'ai revu depuis très-souvent madame Baniaud; elle' se porte à merveille; ellearecouvré son embonpoint etsa fraîcheur, et n'a plus éprouvé de douleurs dans les seins, pas même pendant une suppression de règles .qui l'entretint, mais en vain, pendant trois mois, dans la flatteuse espérance qu'elle allait devenir mère. Trois années se sont é; oulées depuis l'opération, et la guérisou s'est si bien Soutenue que je suis convaincu qu'il n'y aura jamais récidive. (Gazelle médicale. )

Observation. Le sujet de cette observation est un homme âgé de 4o ans, domestique, d\va tempérament mixte,portant depuis 3 ans, dans l'épaisseur de la joue gauche, une tumeur qui ne lui causait d'autre incommodité que de gêner la mastication. Cette tumeur s'était développée à l'insu du malade; la première fois qu'il la sentit, il crut qu'un morceau de pain était resté entre les dents et la joue ; ses doigts portés dans la bouche ne trouvant point ce qu'il cherchait, il reconnut alors que cette grosseur était située dans l'épaisseur des parties molles. Elle ne fixa pas autrement son attention ; mais peu à peu elle

s'accrut, et, au bout de trois ans, les mouvemens de ^a mâchoire devinrent de plus en plus difficiles, et la mastication finit par être impossible. Dans le principe, la tumeur était indolente ; mais quand elle eut acquis une certaine grosseur, le malade y ressentit des éiancemens, surtout quand il imprimait quelques mouvemens à îa mâchoire. Voyant que sa maladie Faisait toujours des progrès, il entra à l'hôpital de Bourganeuf, au commencement du mois de mai. Le lendemnin de son entrée, je l'examinai avec le plus grand soin. Située sur le trajet du canal de slé~ non, à l'extérieur duquel elle a probablement pris flrigine , la tumeur a rétréci un peu la bouche , en refoulant la commissure des lèvres , pour e loger dans l'espace compris entre l'os de la pommelle et la mâchoire inférieure ; elle est dure, bosselée, adhérente à la peau qui la recouvre, et parait se continuer zlvqg la glande parotide. Quand on cherche à la déplacer avec les doigts , on est porté à croire qu'elle envoie un prolongement en dedans de la bouche et de la mâchoire, pour se porter sur les parties latérales du cou. On cause des douleurs vives au malade en la comprimant ; si on la déjette un peu en dehors de la mâchoire , celle-ci exécute tous ses mouvemensj mais, à l'instant même où on l'abandonne, elle se porte en dedans de la mâchoire et va se loger en partie dausTemace inte^maxillaire, qui est augmenté par la perte des dents des deux mâchoires. L'aspect de ce malade était tellement repoussant, r|ii'il ne pouvait plus trouver de travail, et que ses

camarades refusai eut ae manger avec lui; aussi demandait-il instamment i'onération.

Cinq jours après son entrée à l'hôpital, je l'opérai de la manière suivante: Je fis une incision qui, partant dû lobule de l'oreille, suivait le bcr.l inférieur de la mâchoire, et arrivée à l'angle de cet os, je la dirigeai vers la commissi re des lèvres sans l'intéresser, en décrivant une espèce de courbe à concavité supérieure, de manière à bien circonscrire la partie inférieure delà tumeur. Une seconde incision continuant la première, fut prolongée en haut et en arrière, en rasant le bord inférieur delà pommette, et alla se terminer au point où la première avait commencé. Dans le premier temps de l'opération, la peau et le tissu cellulaire avaient été seuls divisés; dans le second., je séparai le muscle buccinaîenr de tous ses points d'insertion ; je liai ies artères à mesure qu'elles donnaient du sang; je voulus isoler la tumeur de la mu [lieuse buccale, mais son adhe. ence " avec cette membrane était si intime, que je fus obligé de renoncer à nies tentatives, et ce ne fut qu'a force de précautions et d« manœuvres extrêmement'' compliquées, que je parvins à extirper la totalité de la tumeur, à raison d'un prolongement qu'elle envoyait entre l'es muscles ptérygoïdiens , et dont le sommet ce terminait parune bride fibreuse très forte fixée à l'apophyse transverse de la troisième vertèbre cervicale. Un grand nombre d'artères furent divisées et successivement liées } et je coupai les fils au niveau du nœud de chaque ligature.

À la place de la joue se trouvait donc une énorme

cavité, dans laquelle on voyait à découvert les faces latérales des deux maxillaires, séparés l'un de l'autre par la langue qui tendait à sortir sans cesse en dehors de la plaie. Après avoir disséqué la peau dans retendue de deux pouces inférieurement , et très-peu en haut , dans la crainte de produire un renversement de la paupière inférieure, je rapprochai les lèvres de la plaie, et les maintins en contact à L'aide de lasutu re cnchevillée; je plaçai en outre plusieurs bande lettes agglutinatives, dans le but dé seconder l'action des aiguilles, et de prévenir, en agissant ainsi , la déchirure des parties embrassées par les anses de ni, et je recouvris le tout avec un linge fenèlré enduit de cérat, avec des plumasseaux de charpie, et des presses longueltes fixées autour du front par plusieurs doloires; la bande , en passant sur les joues, sous le menton, élait ramenée sur le sommet de la tête, dans le but, non seulement de maintenir rapprochées les lèvres de la plaie, mais aussi de prévenir l'écartement des deux mâchoires.

Le malade perdit peu de sang pendant l'opération; il s'endormit dès qu'il tut transporté dans son lit. A l'examen de la tumeur, fait en présence de beaucoup de médecins, nous la trouvâmes formée en grande partie d'un tissu extrêmement dur, fibreux, lardacé dans certains endroits, mou, jaune, pultacé , comme cérébi iibrme dans d'autres points où elle était tout-à-fàit ramollie.

Une heure après l'opération, le "pouls était dur; ,. ..... ■:, ■■••;,, 3a

a5o une saignée du bras fut pratiquée. Au bout de trois heures, il survint une hémorrhagie foudroyante , j'étais alors absent, un chirurgien appelé employa la compression, qui fat sans résultat, ce qui sera facile à concevoir en se représentant la disposition de la place. A mon arrivée, l'hémorrhagie continuait encore; le malade, considérablement affaibli, avait à chaque instant des convulsions 3 des claquemens de la mâchoire, il eut même une syncope telle que je le crus mort. J'ôtai l'appareil et les sutures ? etaussilôtlesang cessa de couler; je tordis avec des pinces tous les points de îa surface de la plaie qui me semblèrent capables de donner lieu à une seconde hémorrhagie. Un quart d'heure après le malade vomit une énorme quantité de sang qu'il avait avalé, pendant qu'on essayait de l'arrêter par la compression.

Dans le but de prévenir un nouvel écoulement de sang, je remplis le fond de la plaie de petits bourdonnets de charpie artistement placés,* par dessus des morceaux d'agaric en forme de pyramides, comprimant en tous sens la surface saignante ; le tout séparé de la cavité buccale par une lame de plomb mince appliquée sur îa face interne des deux os maxillaires. De nouveaux points de suture réunirent la plaie, et je replaçai le bandage extérieur, en recommandant bien au malade de ne faire exécuter aucun mouvement à ses mâchoires ; le pouls se releva peu à peu, îa chaleur se rétablit et le sang ne reparut plus.

La nuit se passa bien j le malade dormit plusieurs

heures; seulement, il fut beaucoup gêné par la îame de plomb et l'agaric ;' j'enlevai l'appareil le surlendemain; je ne vis rien de dérangé; les points de suture étaient à leur place, comme, je les avais mis; point de suppuration ; l'cxcre'tion de la salive était abondante ; je mis un peu de charpie dans la plaie. Prescription: Diète absolue, point de tisane à cause de la déglutition qui tiraillerait la plaie.

Le troisième jour, la suppuration commence; le pus sort à travers leslèvres delà plaie qui paraissent légèrement agglutinées dansles points où les fils n'ont pas déchiré les parties molles.

Les jours suivans, la tuméfaction est toujours considérable; nulle apparence de cicatrisation.

Dix jours après l'opération, j'essayai d'obtenir une réunion par seconde intention , en mettant en contact les lèvres de la plaie à l'aide de bandelettes agglutinatives et quelques points de suture; la salive n'en continua pas moins comme les jours précédents à couler par la plaie. A quelque temps de là, je cautérisai les bords de la solution de continuité, qui furent maintenus en contact par des points de suture et par une compression méthodique convenablement placée au-dessus de la mâchoire, afin d'obtenir l'adhésion des lèvres de la plaie. Craignant une nouvelle déchirure des parties molles , j'ôtai le surlendemain les sutures; il y avait contact immédiat dans toute rétendue de la plaie; je continuai toujours le même bandage, eu maintenant la tête penchée pur le côté du mal. Peu & peu la cicatrice se fit|

la salive ne coulait plus au- dehors 5 le malade ne ressentait aucune douleur ; tout marchait à une guérison rapide, et au bout de deux mois je la regardais comme définitive , lorsqu'il commença à se plaindre de douleurs dans la bouche et d'un froid à la joue. Examinée dans tous les coins et recoins, je n'y aperçus rien encore qui pût m'expliquer les douleurs : plus tard, elles augmentèrent, la cicatrice se tuméfia, la bouche devint mauvaise ; il se forma à l'intérieur de celle-ci des excroissances qui en augmentant peu à peu de volume, gênèrent les mouvemens de la langue et de la déglutition ; la cicatrice se déchira, ses bords se renversèrent; la salive, mêlée à la suppuration de mauvaise nature coulant à travers la plaie, et les parties molles abreuvées continuellement par le passage de ce mélange donnaient au malade un aspect horrible.

Je désespérais de sauver ce malade, ne sachant d'abord où prendre un lambeau de peau qui fût assez grand et assez épais pour remplacer cette énorme perte de substance. Enfin après avoir mûrement médité mon projet d'opération, je m'arrêtai au procédé suivant :

Je commençai par retrancher tous les tissus d'apparence suspecte; ceux que je ne pus atteindre avec le bistouri furent profondément cautérisés avec le fer rouge, ayant soin toutefois d'éviter les vaisseaux dont lalision à la chute de l'escarre aurait pu douner lieu, àuuehémorrhagie. Je promenai à plusieurs reprises le fer rouge sur les tissus adhérens aux os , desquels

a53 partaient la plupart des fongosités que j'avais extirpées.

J 'attendis que les escarres tombassent, que les bourgeons charnus fussent assez développés, en un mot que toute la plaie se trouvât dans des conditions avantageuses pour obtenir une réunion par seconde intention.

Après avoir rasé la partie postérieure de la tête ? je taillai un lambeau à pédicule courbe, adhérent à l'apophyse mastoïde, et je prolongeai l'incision inférieure jusqu'au lobule de l'oreille. Séparé de l'occipital par la dissection, le lambeau, en tordant légèrement son pédicule, fut appliqué par la surface saignante, sur la plaie de la joue, où je l'ajustai le plus exactement possible. Un grand nombre de sutures lurent mises sur le bord supérieur, pour le maintenir en contact avec les tissus de la pommette, quelques unes seulement sur le bord inférieur correspondant à la peau du col. Je laissai sur celui-ci deux ouvertures, l'une vis-à-vis la parotide, et l'autre dans l'endroit le plus déclive de la plaie. Des bandelettes agglutinatives, un linge fenêtre enduit de cérat, de la charpie, des compresses, le tout maintenujpar un bandage en forme de mentonnière, constituèrent le premier pansement.

Les premiers jours, il ne se présenta rien de remarquable : le malade eut une fièvre assez forte, mais le cerveau resta tout-à-fait sain.

Lequatrième jour, j'ôtai tout ce qui pouvait mettre obstacle à l'écoulement de la salive et du pus par les

a 54 deux ouvertures que j'avais ménagées. La réunion de la partie supérieure du lambeau ne se fit pas longtemps atteindre, elle fut complète le douzième jour. A cette époque, l'inférieure n'adhérait que dans quelques points. Lorsque la tuméfaction eut diminué , et qu'on put toucher la partie sans causer trop de douleur au malade, je ravivai le bord inférieur du lambeau dans les points où la réunion immédiate n'avait point eu lieu j les lèvres de la plaie rapprochées, je les maintins en contact dans toute leur étendue, à l'aide de sutures entortillées. Le point correspondant à la parotide fut le seul ou il n'y eut pas réunion immédiate ; il y resta une fistule salivaire que je combattis en vain, pendant deux mois, par tous les moyens connus. Je croyais être obligé de renoncer à la cure de cette fistule, lorsqu'après tant d'essais infructueux j'imaginai l'appareil suivant , qui réussit au-delà de mes espérances.

Je pris un tuyau de plume d'un demi-pouce de long, bouché à l'une de ses extrémités avec un morceau de liège, à travers lequel j'avais préalablement passé un fil de soie. Sur les parties latérales de ce tuyau et très-près de Fextrémité du liège , était une ouverture semblable aux yeux d'une sonde, destinée k l'écoulement de la salive. Ce tube fut placé dans l'intérieur de la bouche, à la face interne de la joue restaurée ; je mis en contact immédiat avec la glande parotide l'extrémité bouchée par le liège, et le fil de soie sortant a travers la fistule fut fixé autour de l'oreille, Un second fil de soie passé dans une- ai*

guille à coudre , avec laquelle je traversai le lambeau de dedans en dehors, et un peu en bas de la fistule salivaire, servit à fixer infërieurement ce tuyau destiné à remplacer le canal de Stenon. En attendant la cicatrisation de la fistule salivaire , pour maintenir le caaal artificiel dans cette position, je fis, avec la portion de fil de soie reste'e dans la bouche, un nœud coulant, dans lequel le bout du tuyau de plume fut engagé, et mis ainsi en contact immédiat avecla partie interne delà joue restaurée,en tirant en dehors l'autre extrémité du fil de soie, qu'on arrêta ensuite sur un petit rouleau de diachylon; au coté externe de la joue, je rapprochai très-exactement les bords de la fistule parotidienne, qui furent maintenus en rapport avec des bandelettes agglutinatives. Enfin, pour maintenir la bouche constamment béante, je mis un bouchon de liège entre les mâchoires du côté opposéàla maladie. A partir de ce jour, sa salive s'écoula dans la bouche, rien ne passa par la fistule, la réunion se fit dans tous les points où je n'avais pu l'obtenir jusqu'alors, nonobstant tous les moyens que j'avais mis en usage. Quinze jours après, le malade fut radicalement guéri, sans fistule salivaire ; sans difformité apparente. Le tuyau et le fil ôtés, la salive suivit son cours naturel; il ne resta qu'une cicatrice presque linéaire , qui est en grande partie cachée par les cheveux , en remplacement du favori de ce côté. Seulement la direction et la couleur de ce favori artificiel, qui est blond foncé, contraste d'une manière singulière avec la barbe du côté opposée) dont la couleur est tout-à-fait rouge.

La plaie de la partie postérieure de la tête fut pause'e à plat, ne présenta rien de particulier et guérit comme toutes les solutions de continuité avec perte de substance : Ses bords se rapprochèrent et furent réunis plus tard à l'aide d'une cicatrice d'un pouce de large.

Trois ans se sont écoulés depuis l'opération, et le malade n'a rien ressenti qui pût faire craindre une récidive. {Gazette Médicale.)

Quelqu'opinion que fassent naître dans l'esprit les faits dont on vient de lire l'exposé, on ne peut s'empêcher d'être frappé du succès remarquable qui a été obtenu dans ces quatre cas, les seuls qui se soient offerts à M. Martinet.

On n'objeclera certainement pas que ce jeune chirurgien n'avait point affaire à de véritables cancers : non seulement son instruction solide et sa bonne foi bien connue éloigneraient cette idée , mais encore trois de ces quatre malades portaient des can* cers récidives, deux avaient même souffert une double récidive. /

Tout se réunit donc ici pour donner une importance tout- à-fait capitale à ces faits, et pour engager les chirurgiens à suivre promptem îijt M. Martinet dans la voie nouvelle qu'il vient d'ouvrir à la médecine opératoire.

En 1 83 1 , avant la publication du travail de M. Martinet , j'ai aussi fait, comme lui, Pautoplastieet l'autoplastie nasale, dans un cas de cancer de la région dé ce nom ; la maladie était tellement étendue , que

quelques personnes avaient élevé' des doutes sur le succès de son ablation. Toutefois je ne melaissai point arrêter par ces craintes; l'opération fut pratiquée et réussit au-delà de mes espérances, sous le double rapport de la guérison du cancer et de la réparation de la partie mutilée.

0-WAVtffr'orc. François Daviaus, âgé de 62 ans, journalier, demeurant à Chariot, déparlement de la Nièvre, entra à "l'hôpital Beaujon le Ier août l83i, pour se faire traiter d'un cancer qu'il portait au nez depuis plusieurs mois. Le mal occupait toute l'aile droite du nez et s'étendait à la cloison médiane, gagnait l'aile gauche, dans l'étendue de deux lignes environ. Le côté droit de l'organe était entièrement affecté , jusqu'à une ligne de l'angle interne de l'œil j toute l'épaisseur de l'aile du nez , qui était fendu en deux, était ulcérée et répandait un pus sanieux et fétide ; la maladie faisait chaque jour des progrès, et menaçait d'envahir prochainement les parties voisines. Daviaux, incommodé par l'odeur qu'exhalait le cancer, repoussé à cause de l'aspect hideux qu'il présentait , demandait avec instance qu'on le débarrassât d'un mal qui le plongeait dans de si vives douleurs et qui le condamnait à vivre misérablement.

M- Blandin conçut alors le projet de pratiquer à la fois l'ablation du cancer et la rhinoplastie, et le 10 août fut le jour fixé pour l'opération. Celle-ci fut faite par la méthode indienne, et suivant le procédé que nous avons exposé avec détail; mais le lambeau réparateur, au lieu d'offrir la forme d'un as de

a58 pique à côtés réguliers, présentait sur un de ses côtés plus de largeur que sur l'autre, parce que la perte de substance du nez n'était pas égale à droite et à gauche. Le lambeau retourné fut maintenu en place au moyen de trois points de, suture à gauche, et à droite; le dernier de ceux-ci, placé tout à fait à l'angle interne de l'œil, présenta dans son exécution quelques difficultés; car la. peau de l'œil, excessivement molle et fine en cet endroit, se déchire facilement. La sous-cloison est fixée à la partie supérieure du bord adhérent de la lèvre supérieure par un point de suture. On panse le malade très simplement, on introduit dans les narines quelques bourdonnets de charpie, on place des bandelettes agglutinatives et des compresses graduées, pour favoriser l'action des sutures, et le malade est reporté dans son lit. ( On lui prescrit pour boisson ordinaire : infusion de fleurs de tilleul et de feuilles d'oranger, 3 pots; julep avec sirop diacode j^|; compresses imbibées d'eau froide sur le visage; diète. •

L'opération a été longue, douleur euse; mais il n'est survenu rien de fâcheux pendant sa durée ; quelques symptômes spasmodiques se sont seulement manifestés, mais il n'ont été que passagers.

Le 10 au soir, dans la journée, une hémorrhagie assez, forte s'est déclarée; le sang a traversé toutes les pièces de l'appareil. Gomme il était impossible de voir d'où s'échappait ce liquide, l'interne de garde in* troduisit son petit doigt danslanarine et sentit battre um artère; au moyen d'un tanjpon de charpie, il la

25g comprima, et le sang s'arrêta; une petite aitériole fat aus i lie'e dans la pîaiè du front.

Le 1 1, le malade a reposé pendant toute la nuit | il est affaibli; sa peau est moite et d'une température normale ; le nez est chaud; les parties sont tuméfiées, mais elles ne le sont pas asiez pour faire craindre la gangrène. L'appareil ne s'est pas dérangé. ( Même prescription que ia veille. )

Le 12, l'état du malade est très bon, le sommeil a été calme ; Daviaux n'éprouve aucune douleur; le pouls, la langue et la peau sont dans l'état normal; les parties maintenues en rapport par les points de suture sont humectées par un liquide plastique ; elles jouissent d'une plus grande chaleur que dans l'état normal. Le malade demande à manger. (On accorde un bouillon; on remplace l'infusion antispasmodique, par la limonade; julep'^ommeux.)

Les i4 et 1 5, état parfait; le pouls donne 68 pulsations par minute, le sommeil est bon. Le malade se plaint de l'odeur que répand la charpie introduite dans les fosses nasales; la suppuration de ia face interne du lambeau est établie ; on retire la charpie et Ton en remet d'autre; les fils des points de suture sont enlevés; la cicatrice des bords marche dans une grande étendue sur les côtés du nez. On met, pour remplacer les fils, de petites com pi esses pliées eh plusieurs doubles; une bandelette de diachvlum est passée sous la sous-cloison détachée; d'autres sont disposées convenablement pour maintenir le tout en rapport. Le malade se plaint de n'avoir pas été à la

garde-robe depuis l'opération. ( Lavement avec miel de mercuriale |Jj ; pour aliment , deux bouillons de poulet ).

Le 16, le lavement a procuré deux selles; le lambeau continue parfaitement à vivre; il s'est un peu affaissé, et ses bords dépassent ceux des vestiges du nez primitif sur lesquels ils sont entés ; de petites compresses pliées en plusieurs doubles sont appliquées sur ces côtés.

Le 20, un peu d'érysipèle est survenu à la face; les paupières sont rouges, infiltrées, rapprochées l'une de l'autre; le malade éprouve quelques envies de vomir ; la peau est cliaude , le pouls bat soixantequinze fois par minute; tout, au reste, est dans le meilleur état. (Bouillon aux herbes 2 pots, lavement émollient avec miel de mercuriale, diète).

. Les 22 et 26, l'érysipèle n'a pas eu de suite , il a cédé aux légers révulsifs portés sur le canal intestinal; les parties sont cicatrisées, la plaie du front fait des progrès vers la guérison. ,

Depuis ce temps jusqu'au premier novembre, le malade se promène dans l'hôpital sans aucun appareil; le lambeau réparateur jouit de la vie, il est entièrement cicalrisé ; son pédicule seulement forme, dans l'étendue de deux lignes environ, une sorte de pont non cicatrisé, sous lequel peut aisément passer un corps de la grosseur d'une plume à écrire, mais qui né gène en aucune manière le malade. C'est pour faire disparaître cette difformité et la saillit)

26 1 qu'elle formait que M. Blandin a imaginé son opéra tion secondaire.

Le 5 novembre, l'opération secondaire, est faite, telle que nous l'a*vons décrite plus haut, quoique peu de chose en apparence, elle a présenté cependant assez de difficultés dans son exécution, surtout du côté droit, côté sur lequel il restait fort peu de peau ancienne. La circulation continue à se faire dans le lambeau, les parties en sont un peu tuméfiées, ( Bouillon, limonade.)

Le 8, les points de suture sont enlevés $ les bords de la racine du lambeau sont cicatrisés; les paupières et la peau des joues vers l'angle interne des yeux , sont un peu rouges et infiltrées; cette infiltration parait produite par le séjour de la charpie imbibée de pus. (Soupes, limonade.)

Le 20, tout est dans le meilleur état, plus d'appareil. Le malade se promène dans l'hôpital; toutes les plaies sont cicatrisées. L'opéré jouit de la santé la plus parfaite.

A cette époque , Daviaux présente l'état suivant : sur le milieu du front, on voit, vers le lieu où Ton a pris le lambeau , une cicatrice de quelques lignes d'étendue 5 en cet endroit, la peau est plus fine, plus sensible , plus colorée que vers les parties voisines ; en examinant attentivement, on voit aboutir vers la cicatrice quelques saillies rayonnées peu saillantes ; ces saillies ont disparu à mesure que l'époque de l'opération s'éloigna^davantagr.

Entre les deux sourcils est unepetite ëminence longitudinale peu apparente ;plus bas est la dépression naturelle de la racine du nezj la peau du nouveau nez est lisse, de la couleur et de la tempérât are des parties voines ; de chaque côté du nez se voit une cicatrice longitudinale. Du profil, le nez du malade offre la même régularité qu'un nez ordinaire; de face, il présente du côté droit, vers la partie moyenne de sa longueur, près de sa réunion avec la joue, une déviation sensible, qui tient à ce qu'il a fallu enlever plus de tégumens adroite qu'à gauche.

Les narines sont larges, donnent facilement passage à l'air nécessaire à la respiration.

Daviaux prend du tabac, jouit de l'olfaction; il se mouche en pinçant son nez artificiel, et ne craint pas de le tirer ; il le fait résonner, le fait jouer à droite et à gauche comme le nez le mieux organisé.

(Extrait de la thèse de M. Chomet. )

Lorsque j'ai pratiqué l'opération qui a été rapportée dans l'obseratron précédente, je ne songeais en aucune façon à employer l'autoplaslie dans le but de prévenir la récidive du cancer que j'emportais ; par conséquent si je l'ai citée, je l'ai fait seulement pour la rapprocher de celles de M. Martinet, et pas le moins du monde pour chercher à partager avec lui l'idée, pleine de vues pratiques , qu'il a e'mise. Au reste , dans ce dernier cas , la récidive du cancer a été également évitée f j'ai reçu des nouvelles du ma-

lade deux ans après sa sortie de l'hôpital, et rien n'annonçait que le mal dût jamais reparaître.

M. Martinet a cru ne devoir procéder à l'autoplastie cîiez ses malades, que lorsque la suppuration de la plaie de l'ope'ration e'tait déjà établie. Je ne sais s'il y a quelqu'avantage à l'imiter sous ce rapport; j'en doute, quoiqu'à la vérité je ne puisse citer à l'appui de celte opinion que l'observation de Daviaux.

Certainement, il importe très peu que la théorie rende ou non raison de semblables résultats ; ce qu'il faut surtout, c'est que ceux-ci soient bien rigoureusement exacts. Voyons cependant ce quipourrait être dit à cet égard .

M. Martinet croit que dans ces cas le rôle de l'autoplastie se borne à fournir de quoi combler le vide qui résulte de l'opération, et de quoi réunir les lèvres de la plaie sans que la plus petite traction soit exercée sur elles. Sans aucun doute ces avantages doivent être comptés , mais je soupçonne qu'ils ne sont pas les seuls. Le lambeau qui a été apporté sur la plaie de l'opération est obligé , en effet , pour ne pas mourir, de se greffer sur les bords et sur le fond de cette plaie. On conçoit par conséquent, qu'il apporte de notables modifications dans la vitabilité de ces parties; car il va leur emprunter des matériaux nutritifs, vivre de leur vie propre et diminuer en proportion leur activité nutritive. Quoiqu'il en soit de celte manière de considérer les choses, il est bien clair, je le répète, que l'observation peut seule prononcer en dernier ressort

a64 sur le mérite de l'ingénieuse application de l'autoplastie qui est due à M. Martinet; aussi j'attendrai sa décision pour arrêter tout-à-fait ma manière de voir.

Mais il ne suffit pas encore pour se faire une idée précise du mérite de l'autopïastie, et pour être rigoureusement en droit de l'importer dans la pratique, de connaître les modifications qu'elle est susceptible d'imprimer à nos organes sous le double rapport de leur forme et de leurs fonctions ; il ne suffit pas que la théorie représente cette opération sous les plus belles et les plus séduisantes couleurs , il faut encore demander aux faits, à l'observation clinique si cette opération donne tout ce qu'elle promet , si ses procédés peuvent être appliqués sans crainte , et s'ils ne sont pas susceptibles de porter quelquefois le trouble dans notre organisation ; il faut surtout faire le parallèle rigoureux des succès qu'elle a obtenus et des revers qu'elle a eus à déplorer.

Uneanalysede ce genre serait seule capable de jeter quelque lumière sur cette difficile et importante question; et cependant, je me hâte de le dire, cette analyse est tout-à-fait impossible aujourd'hui. En effet, comme on a pu le voir par tout ce qui pré* cède, ce n'est pas un mois, mais beaucoup plus long-temps après l'opération de rautoplaslie, qu'il faut examiner ses produits pour en apprécier justement les résultats. Or il s'en faut de beaucoup que tous les faits que l'on possède aient subi ce con-

i65 trôle tardif de l'observation ; presque tous, au contraire, ont été publiés à une époque très rapprochée^de celle de l'opération , à une époque , pa r conséquent, où ils n'étaient pas encore entièrement accomplis. Toutefois, et pour montrer la méthode qu'il convient de suivre désormais, et pour faire aujourd'hui tout ce qu'il est possible de faire,, sous le point de vue clinique de l'autoplastie, je présen terai un relevé de quatre vingt-quatre opérations de ce genre, que j'ai extraites des ouvrages les plus modernes ou des journaux de médecine*

Sur ces quatre-vingt-quatre autopiasties , trenteneuf appartenaient à la rhinoplastie , sept à la blépharoplastie, quatorze à la cheiloplastie, neuf à la génioplastie ; une seule à l'otoplastie, trois à la bronchoplastie; deux à la cystoplastié, quatre à l'uréthroplastie, et cinq à dès autopiasties cutanées variables.

Le plus jeune de ces ope'rés vait six ans, le plus, âgé soixante-sept. l

Douze d'entre eux portaient des brides vicieuséïj1 suite de brûlures ou d'ulcérations anciennes; trois avaient des vices de conformation congéniaux; neuf offraient des pertes de substances qui avaient été produites par la gangrène; quinze avaient été opérés récemment de cancer; neuf portaient des fistules anciennes; les autres, au nombre dé trente«éix, présentaient des mutilations qui avaient éié la suite