DEFINITION DU SUJET

DE l'azote et de l'uRÉE DANS l'ÉCONOMIE.

Considéré dans son acception la plus large, le mot azoturie signifie élimination par l'urine des principes azotés de l'économie ; mais l'usage a attaché en outre à ce terme l'idée d'élimination exagérée, et enfin l'urée étant le principal produit azoté contenu dans l'urine, l'azoturie est devenue synonyme d'élimination exagérée d'urée par l'urine dans les maladies.

Cette acception est assurément trop restreinte; aujourd'hui la chimie moderne nous montre, ou au moins nous fait pressentir, quelle série de transformations les substances albuminoïdes de l'alimentation subissent, pour arriver aux formes diverses sous lesquelles elles sont éliminées par l'urine après avoir servi à l'entretien de l'individu.

Mais si la physiologie nous a déjà donné à cet égard des résultats importants, en déterminant en quelque sorte le budget normal des recettes et des dépenses de l'azote dans l'économie, la clinique est encore loin d'être arrivée à une pareille précision, et c'est, comme nous allons chercher à le démontrer, parce qu'elle n'a pas toujours posé d'une façon bien précise les données du problème.

Les albuminoïdes de l'organisme proviennent uniquement des aliments azotés rer.dus absorbabies et assimilables par la digestion ; transformés eu peptones avant d'être assimilés, ils vont former l'albumine du sérum. Pour Brucke, une partie de l'albumine des aliments pourrait être absorbée directement sanspassPT par la peptonisation, et «d'après Fick, ce serait celte albumine qui servirait seule à la réparation et à la formation des tissus et des substances albuminoïdes de l'organisme; les peptones au contraire, arrivées dans le sang, n'entreraient pas dans la constitution des tissus et seraient détruites dans le sang, en donnant par leur dédoublement des produits azotés (urée), et des produits non azotés, tels que le glycogène, qui sont peutêtre les matériaux d'oxydation employés dans les muscles et d'autres organes (1). »

Ainsi des albuminoïdes introduits par l'absorption, les uns servent à la nutrition intime des tissus, les autres concourent, après leur dédoublement, à fournir avec les hydrocarbures des matériaux de combustion (Voit).

L'ensemble des produits de désassimilation azotée se retrouve presque complètement dans l'urine ; c'est là, la grande voie de décharge physiologique de l'économie; à peine, en effet, d'autres sécrétions en renferment-elles des traces ; ainsi d'après Picard, la bile en contient 0 gr., 035 pour 1000, la sueur 0 gr., 036 ; la quantité d'azote éliminée par le poumon dans les gaz de l'expiration, admise par Boussingault, est encore sujette à contestation. Mais dans certains cas, lorsque l'excrétion de l'urine est entravée, on sait qu'il peut s'établir des voies d'élimination supplémentaires, par l'intestin, la sueur, etc.

Ces produits apparaissent dans l'urine pour la majeure partie sous forme d'urée, d'acide urique, decréatine, créatinine, de matières colorantes, etc. Nous désignerons pour plus de sim-

(l)Beaunis. Physiologie.

plicité sous le nom général de matières extractives l'ensemble de ces matières azotées, y compris l'acide urique, en en retranchant seulement l'urée. Nous ferons remarquer immédiatement, qu'fu dosant la quantité d'azote éliminée sous toutes les formes par les corps azotés divers contenus dans l'urine, et la comparant à celle contenue dans l'urée seule, 2 grammes seulement de substance azotée sont éliminés sous une autre forme que l'urée, savoir ; sous celle d'acide urique, créatinine, xanthine, acide hippurique, matières colorantes, etc., c'est-à-dire par ce groupe que nous désignons sous le nom de matières extractives (Ritter).

Par quels procédés, quelles métamorphoses successives, les matières albuminoïdes arrivent-elles dans l'organisme à se transformer en urée. La chimie moderne nous fournit quelques données, mais la réponse est loin encore d'être précise.

Au paint de vue chimique, deux théories sont en présence pour expliquer la formation de l'urée dans l'économie : 1" la théorie de l'oxydation des matières albuminoïdes que M. Dumas résume ainsi dans son traité de chimie : « L'oxygène du sang artériel, en passant par les capillaires, y détruit, par une véritable combustion, les tissus impropres à la vie; le carbone et l'hydrogène de ces tissus tendent, au moins en partie, àse transformer en acide carbonique et en eau pour être rejetés par les poumons. Mais quelle forme prendra Tazote? La combinaison Id plus simple qu'il pourrait former serait l'ammoniaque ; ce corps ne pouvant exister à l'état de liberté dans l'économie, la nature a dù le modifier ; il lui a suffi, pour cela de le mettre en rapport avec l'acide carbonique, et d'éliminer de cette combinaison les éléments de l'eau pour la transformer en urée. Ce principe, étant inerte et soluble dans l'eau, peut passer sans le moindre danger dans le torrent de la circulation et être recueilli et rejeté par les reins. Telle est l'origine de l'urée dans l'économie. On voit que c'est en quelque sorte un corps brûlé qui résulte de l'oxydation des matières azotées de l'économie. »

Béchamp démontra ensuite la production deTurée par l'oxydation des albuminoïdes par le permanganate de potasse (Ij.

Niées par les Allemands (2), ces expériences ont été reprises par M. Rilter (3), qui a réussi à transformer l'albumine, la fibrine «t le gluten en urée, en suivant à la lettre un nouveau procédé indiqué par M. Béchamp.

L'albumine du sang subit par oxydation des métamorphoses qui la transforment en fibrine, chondrine, élasticine, géline, etc. , qui vont constituer les divers tissus; ces tissus eux-mêmes sont le siège d'oxydations, et les produitsainsi formés rentren t dans le sang sous les noms d'urée, acide urique, créatinine, matières extractives en général. L'oxydation, commencée dans les vaisseaux, se continue dans les tissus, et s'achève enfin dans le sang pour former l'urée.

Mais de graves objections peuvent s'élever contre la théorie de l'oxydation comme cause unique de la formation de l'urée. La première conséquence de cette doctrine est que plus la combustion est active, plus le foyer a produit de scories, plus la chaleur produite a dù être grande.

Si bien des auteurs avec Hirtz ont cru voir la confirmation éclatante de cette doctrine dans la théorie de la fièvre, il n'en est pas moins vrai que, si l'on veut admettre l'intervention des lois physiques en biologie, il faut, si elles sont vraies, qu'elles le soient dans toutes leurs conséquences ; or comment expliquer cette production énorme d'urée dans certains diabètes, sans élévation de température. « Les diabétiques éliminent une quantité d'urée plus considérable que les malades atteints de fièvre, et cependant leur température est abaissée (4). » On invoquera des causes telles que la polyurie pour expliquer cet

(1) Th. Strasbourg, 18S6.

(2) Leew. Journal fur pratisch. Chimie, nouv. série, l. IL

(3) Acad. des sciences, nov. ■1871.

(4) Brouardel. L'urée et le foie. Arch. phys., 1877.

abaissement de température, mais je pourrai opposer des cas d'azoturie excessive sanspolyurie, dans lesquels la température est également basse.

L'urée parait donc ne pas être uniquement et dans tous les cas un produit d'oxydation; est-elle due à un dédoublement? Les travaux de Schutzemberg (1) ont montré que l'urée pouvait se former, non plus par oxydation des matières albuminoïdes, mais par un simple dédoublement en présence de l'eau dans de certaines conditions expérimentales. C'est là un fait capital. De son côté, M. Robin (2) pense que l'urée a été prise à tort pour un produit de combustion des substances azotées formé par l'acte respiratoire ; on sait aujourd'hui « qu'aucun composé n'est fabriqué dans cet acte, où, comme dans l'urination, il n'y a qu'expulsion de principes formés pendant la désassimilation nutritive. Or l'urée, ainsi que d'autres principes de la même classe, nait par catalyse dédoublante durant la désassimilation. »

Ainsi l'urée ne se produit pas par oxydation des matières azotées, mais ces substances se dédoubleraient en produits non azotés, tels que le glycogène du foie, l'inosite, la cholestérine, etc., et en produits azotés, tels que la créatinine, la xanthine, la sarcine, l'acide urique, l'urée, etc.

Ajoutons encore que Schultzen et Neucki (3) ont montré que l'urée pouvait se former par synthèse, par l'union de l'ammoniaque et d'un composé cyanique ; et enfin que la déshydratation du carbonate d'ammoniaque produirait également de l'urée, l'ammoniaque pouvant provenir des produits cyaniques formés par l'économie.

Où se forme l'urée? dans quel tissu? y a-t-il un organe spé-

(1) Schutzemberg. Bulletin de la Soc. chimique, 1873,

(2) Robin. Traité des humeurs.

(3) Schultzen et Neucki. Zeitschrifft fur Biol., VIII, 1872,

cial dévolu à cet acte de désassimilation ? Nous n'avons plus à discuter aujourd'hui sur le rôle du rein; depuis que Prévost et Dumas (1823) ont montré la préexistence de l'urée dans le sanç, depuis que M. Wurtz l'a également signalée dans le chyle et la lymphe, le rein ne doit plus être considéré que comme un filtre électif; il laisse passer l'urée, il ne la forme pas.

L'urée a été considérée alors, ainsi que nous l'avons vu, comme le résultat de la désassimilation de tous les tissus, soit directement soit indirectement; et on pensait avec Lehman n qu'il était difficile de décider si l'urée se formait dans les tissus eux-mêmes, ou dans le sang chargé des déchets azotés divers venant des lissus en rénovation.

Une preuve directe de la formation de l'urée dans les tissus me semble être donnée par l'augmentation d'urée dans le sang pendant le cours d'une inflammation quelconque (Picard). C'était aussi l'opinion de Cl. Bernard, que les combustions se faisaient non pas dans le sang, mais dans Tintimité des tissus, dans l'élément histologique.

Hoppe-Seyler (1) admet avec Liebig que ce n'est pas dans le sang que se fait l'urée; pour lui et pourBischoff (2), jamais l'urée n'est le produit de la transformation directe des albuminoïdes du sang; la gélatine seule, qui n'est point un véritable aliment, se transforme directement en urée dans le sang ; l'urée est la conséquence de la désassimilation et de la rénovation des tissus.

Si, normalement, on ne retrouve pas l'urée dans tous les tissus, c'est que le produit de la combustion de chaque tissu n'est pas toujours directement de l'urée. Ainsi, par exemple, l'analyse chimique ne constate pas d'urée dans le tissu musculaire ; c'est là un fait qui semble bien singulier, puisque les muscles forment chez l'homme plus des 3/4 de la masse des tissus. C'est que le produit normal de la désassimilation du tissu rauscu-

(1) Pflûger. Arch. 1873.

(2) Bischoff. Annales de Chimie et pharm., 1876.

laire n'est pas l'urée, mais la créatinine. Celle-ci est, d'après les recherches de Mnrik, un dérivé de la créatine, substance albuminoïde, signalée depuis longtemps par Ghevreul dans la chair des mammifères. Munk a montré qu'il suffit de faire perdre à la créatine une molécule d'eau pour la transformer en créatinine. De même l'ingestion d'une grande quantité de créatine, augmente la créatinine dans l'urine; elle n'est représentée normalement, d'après Hojffmann (1), que par le chifîre de 0 gr. 52 à 0 gr. 81 en vingt-quatre heures, et enfin dans cette même expérience le chifîre de l'urée serait augmenté dans l'urine; cet excès d'urée vient, à n'en pas douter, de la transformation de la créatinine. On peut juger par cet exemple de la complexité des phénomènes et de la difficulté de les interpréter, à cause des nombreuses contradictions que nous rencontrons à chaque pas.

Récemmentpourtantune nouvelle théorie s'estintroduite dans la science ; d'après elle si l'urée ne se forme pas complètement et uniquement dans le foie, cet organe en est au moins le producteur principal. Je rappellerai brièvement les faits sur lesquels elle repose :

l'La présence de l'urée en assez forte proportion dans le tissu du foie, alors qu'on n'en trouve pas de trace dans le's muscles (2).

2' Le dédoublement des matières albuminoïdes dans le foie en glycogène et urée ou produit similaire (Heynsius);

3' La répétition pour Turée par Cyon de l'expérience du foie lavé de Cl. Bernard pour le glycogène, donnant encore de l'urée après épuisement apparent du parenchyme hépatique ;

4° Enfin des faits pathologiques rapportés parMurchison (3),

(1) Virchow.Arch,, XLVIII, p. 358.

(•2) Moissrier. Jahresbericht fur 1867, p. 346.

(3) On functional dérangements of the liver.

Démange. 2

Brouardel (1) et Charcot (2) tendant à prouver que, quand le foie estdétruit, ilya diminution d'urée et production de résidus incomplètement oxydés tels que la leucine, tandis que quand il est simplement irrité, il y a augmentation d'urée.

Cette théorie semble trouver encore un appui dans le rôle que quelques auteurs ont attribué aux globules sanguins dans la formation de l'urée. Des travaux de Fuhrer et Ludwig (3), d'Addison (4), de Meissner surtout, il résulte que c'est dans le foie que les globules sanguins se détruiraient : la matière albuminoïde des globules se transformerait en urée, et leur matière colorante serait une des origines de la matière colorante de la bile.

C'est là une donnée nouvelle, que la numération des globules étudiée comparativement avec l'azoturie dans les divers états morbides pourra confirmer ou infirmer.

Cette nouvelle fonction du foie simplifierait bien des problèmes ; elle explique facilement l'augmentation ou la diminution d'urée, la formation en plus ou moins grande quantité des matières extractives ; elle est bien séduisante ; mais si le foie a bien certainement un rôle important, prépondérant même dans la combustion ou le dédoublement des substances albuminoïdes amenées par le torrent circulatoire, on ne saurait lui attribuer cette fonction à lui seul.

Nous avons déjà montré que la désassimilation se fait dans tous les tissus, et que la formation de l'urée ou des matières extractives eu est la conséquence directe. Serait-ce dans le foie que les produits secondaires, tels que la créatinine, la leucine, etc., viendraient passer à leur dernier état de combustion ; rien ne le prouve d'une façon absolue, l'exemple des

(1) Brouardel. Loo. cLt.

(2) Charcot. Leçons sur les maladies du foie, J877.

(3) Arrh. f. phys. Heilk., 18oa (cilé par Brouardel) .

(4) Brilish med. Journ., 1864 (Id.).

muscles nous a montré que la créatine pouvait être éliminée à l'état de créatinine sans avoir été transformée par le foie en urée. Que le foie agisse surtout pour former de l'urée avec les produits apportés dans l'absorption des aliments par la veine porte ; que dans ce cas il dédouble les albuniinoïdes en glycogèneet en urée comme Heynsius pense l'avoir démontré, rien de plus naturel, mais que les produits de désassimilation musculaire, par exemple, soient obligés de repasser par la veine porte et le foie pour former de l'urée, le fait est possible, à la rigueur, mais c'est évidemment un procédé circulatoire un peu compliqué.

La désassimilation, les combustions interstitielles se font dans les tissus, comme l'a dit M. Gl. Bernard, et si on ne trouve pas d'urée dans ces tissus, c'est qu'elle n'y pourrait séjourner sans danger, et c'est dans ce but qu'aussitôt formée elle est jetée dans la circulation soit lymphatique (Wartz), soit générale qui la transporte rapidement aux reins où elle est éliminée.

De cette longue discussion physiologique il ressort un fait, c'est que bien des incertitudes régnent encore dans la question, que la production de l'urée ne peut être séparée de celle des autres produits de la désassimilation des substances albuminoïdes, que l'on range sous le nom de matières extractives. Ces produits intermédiaires sont autant d'étapes que l'albumine est obligée de franchir pour arriver à une combustion complète, l'urée, mais elle peut se fixer sous une de ces formes, acide urique, créatine par exemple ; ces substances apparaissent en quantité plus considérable qu'à l'état normal dans l'urine, il y a encore déperdition d'azote parce procédé, et pour se rendre un compte rigoureux de l'azoturie du malade, il faut évidemment doser l'azote de l'urée, mais encore l'azote des matières extractives qui peuvent atteindre dans les vingt-quatre heures le chiffre de 74 grammes, l'urée étant de 96 grammes. (Bouchard.)

L'albumine contient C H 0 Az et S; l'azote donne l'urée, nous l'avons dit, que devient le soufre? Il est éliminé dans les urines à l'état de sulfates, précipitablespar les réactifs ordinaires (chlorure de baryum), et la quantité de sulfate est dans un rapport constant avec les matières azotées de l'urine ; lorsqu'on voit dans certaines maladies cerappôrt changer, on est endroit de se demander si quelque autre matière azotée et sulfurée ne s'est pas formée dans l'urine, la taurine par exemple. (Ritter.) C'est donc là un moyen indirect de contrôle de l'analyse de l'azote.

On voit donc tout l'intérêt qu'il y a à doser tout l'azote de l'urine, et non pas seulement l'urée; de nombreuses tentatives ont déjà été faites dans ce sens tant en France qu'en Allemagne, mais elles sont encore absolument insuffisantes pour nous permettre de concevoir l'azoturie dans ce sens général ; on conçoit les difficultés inhérentes à des dosages aussi difficiles; des résultats importants sont déjà acquis cependant, surtout pour l'azoturie des fièvres ; nous les exposerons autant que possible en montrant tout ce qui reste encore à élucider. Dans les afiections chroniques nous ne nous occuperons ni de l'exagération d'acide urique dans la goutte, ni de l'albuminurie, deux sujets absolument étrangers à notre question et méritant chacun une description spéciale.

Nous étudierons donc surtout, nous conformant au terme du sujet qui nous a été donné, Vazoturie comme U7i symptôme caractérisé par rélimination exagérée de Vurée dans les urines.

Ayant défini notre sujet, nous devons maintenant étudier Vurée dans la sécrétion urinaire.

L'urée, est le dernier terme des transformations que subissent les matières albuminoïdes dans l'organisme; les autres produits, acide urique, etc., sont moins oxydés; il ne s'ensuit pas fatalement que l'albumine ait dû passer par toutes ces

phases diverses avant d'être de l'urée ; il est plus probable, au contraire, que chacune de ces substances azotées provient d'un tissu, d'un organe spécial ; ainsi, la créatinine semble venir de la créaline qui elle-même vient des muscles, la leucine et la tyrosine ont plutôt pour origine la chondrine, la mucine, etc. Il est peu probable même que l'acide urique soit une des sources de l'urée; il est dans l'urine à l'état d'urate acide de soude (Ogr., 50 en vingt-quatre heures, pour Becquerel). Si l'acide urique est un produit de combustion moins avancé que l'urée, il devrait se trouver en quantité moindre dans l'urine des animaux qui brûlent beaucoup, les oiseaux, par exemple, or il y est très-abondant ; il est vrai qu'il est en excès aussi dans celle des reptiles. On voit donc, ainsi que le fait remarquer M. Beaunis, combien il existe encore d'incertitude à cet égard.

La quantité d'urée, excrétée en vingt-quatre heures, correspond à peu près à la totalité des matières azotées désassimilées. L'azote des aliments se retrouve dans les urines 17,8 sur 24 gr.; 2 gr. 80 sont éliminés par les fèces, et 4 gr. 10 par les poils, ongles et épidermes (Barrai) ; la faible quantité d'azote rejetée avec les gaz delà respiration est absolument négligeable.

Le chiffre d'urée éliminée par les urines est fixé en moyenne de 28 à 30 grammes ; c'est comme l'ont fait remarquer M. Bouchardat, puis M. Bouchard, un chiffre beaucoup trop élevé, «vrai toutau plus pour un anglais, grandamateur deroastbeef, ou pour un allemand gros mangeur de charcuterie, mais il est trop élevé pour un français. Le chiffre normal d'urée rendue en vingt-quatre heures dans les conditions ordinaires d'exercice et d'alimentation est pour la France de 19 à 24 gr. (Bouchard) » (l).

Ce chilfre d'urée représente : 1° l'urée qui vient de l'alimen-

(1) Bouchard. Leçons sur les urines. Trib. méd., 1873.

talion, dont les produits alluminoïdes n'ont pas été assimilés, c'est la plus grande partie; et 2° l'urée de la désassimilation des tissus, c'est la portion assurément la plus faible et non encore déterminée.

Lehmann a montré qu'un animal rendait d'autant plus d'urée que son régime était plus azoté; un gros mangeur aura toujours des urines chargées d'urée, mais qu'on le mette à Ja ration d'entretien, son urée baissera dans l'urine, et il ne maigrira pas. De plus, des expériences récentes dePanum (1) ont montré combien était variable la proportion d'urée dans l'urine suivant le temps qui s'était écoulé depuis le repas ; après un repas composé exclusivement de viande dégraissée, l'urée n'a augmenté dans l'urine qu'entro la deuxième et troisième heure ; le maximum a été atteint entre la troisième et la sixième heure, et, sept heures et demie après le repas, la moitié de l'urée des vingt-quatre heures avait déjà été excrétée. Ces laits, confirmatifs d'expériences antérieures de M. Rabuteau (2), montrent bien l'importance de l'alimentation dans le chiffre de l'urée ; le reste de l'urée et probablement les matières extractives proviennent de la désassimilation des tissus.

La gélatine, d'après Bischofl, s'oxyderait rapidement dans le sang, elle n'arriverait jamais à faire partie derali)umine des tissus; il s'ensuit qu'elle augmente rapidementle chiflre de l'urée.

Enfin, contrairement aux médicaments d'épargne ; les médicaments dénutritifs, tels que l'iodure de potassium, font croître dans l'urine le chiffre de l'urée ; ils accélèrent la désassimilation azotée de l'organisme. Une alimentation pauvre en azote et riche en graisse et hydrocarbures fait baisser notablement l'urée dans l'urine (Pettenkotfer et Voit).

D'autres conditions font également augmenter le chiffre de l'urée :

(1) Panum. Nordisch med. Arch., VI, 2, n» 12, 1874.

(2) Rabuteau. Soc. biol., 1873.

Ainsi le poids du corps : un homme élimine 0 gr. 35 d'urée par kilog. de son poids.

L'influence de l'âge a été montrée par Lecanu qui donne les chiûVes suivants :

Pour un homme adulte,

— une femme —

— un enfant de 8 ans,

— un vieillard de 80 ans,

— un enfant de 4 ans,

Le travail intellectuel d'après Byasson augmente également la quantité d'urée.

Enfin, les célèbres expériences de Fick et "Wislicenus ont montré que le muscle pour se contracter ne brûlait pas de substance azotée, mais des hydrocarbures ; cependant, Hammond a constaté qu'en dehors de l'alimentation l'urée pouvait augmenter notablement sous l'influence du travail, aux dépens de la substance propre des tissus; ainsi, il a vu qu'un homme excrétait 33 gr. d'urée au repos, 47 en travaillant, et 59 avec un travail exagéré (cité par Fouilhoux) (i).

Nous pouvons maintenant établir le budget journalier des recettes et des dépenses de l'économie en azote.

Nous savons que la ration d'entretien d'un individu adulte moyen de nos pays pesant 63 k. 5, se compose par jour de 124 gr. do. matières protéiques sèches, 398 de corps hydrocarbonés et 74 de corps gras; si nous ne considérons que les premières nous voyons qu'elles correspondent à 20 gr. d'azote. Supposons que ces 20 gr. d'azote soient les seuls que reçoive par jour l'économie, nous verrons que ces 20 gr. sont exactement rejetés et correspondent aux nombres suivants d'après Pettenkofîer et Voit :

28 gr. d urée.

(1) Fouilhoux. Th. docl., 1877.

Az. 15 gr. 60 d'azote correspondent à 33 gr. 5 d'urée.

0 gr. 7 — id., à2 gr. d'acideurique, créatine, etc. 0 gr. 373 — id., à 8,3 gr. de fèces secs. 0 gr. 1 — id., à la sueur, desquamation. 3 gr. 23 — id., à l'expiration pulmonaire.

20 gr. 003

Les considérations précédentes nous montrent combien sont importantes et nombreuses les précautions à prendre pour faire un dosage rigoureux de l'urée, dont les résultats puissent être interprétés d'une façon scientifique. Il faut, en effet :

1° Doser l'urine en vingt-quatre heures ;

2° Employer des procédés chimiques comparables entre eux;

3*^ Doser non-seulement l'urée, mais encore les matières extractives ;

4° Tenir compte du poids, de l'âge, du sexe de l'individu; 5° Peser son alimentation et la comparer aux déchets azotés; 6° Tenir enfin compte de son état d'exercice, ou de repos absolu.

S'il s'agit d'un malade, d'un homme confiné au lit, avec ou sans fièvre, le cas devient plus complexe.

A quel chiffre va-t-on comparer le résultat du dosage de l'urée? Assurément pas à celui d'un individu en pleine santé, travaillant et mangeant largement; pour avoir le chiffre de l'urée qui représente la dénutrition de l'individu, il faut le comparer à celui d'un individu bien portant, de même condition d'âge, de poids, soumis à la ration d'entretien et confiné au lit. dans un repos absolu. C'est ce que nous avons vu faire par M. Ritter à la clinique de Nancy, dans le service de notre maître, M. V. Parisot.

M. Ritter a pu ainsi reconnaître qu'une femme adulte et bien portante et placée dans les conditions indiquées, rendait yav jour 10 à 12 grammes d'urée; un homme de 13 à 15 grammes.

Cette fois au moins nous pouvons dire, connaissant le régime et le poids du malade, s'il y a ou non azoturie. Nous sonrimes bien loin de ce chiffre de 28 à 30 grammes, que Hiriz et Ilepp prenaient comme terme moyen de l'urée chez les individus.

Concluons donc :

Il y a azoturie, c'est-à-dire excès de d'urée dans l'urine en vingt-quatre heures, chaque fois que l'urée se produit en trop grande abondance dans l'économie et que son émonctoire naturel, le rein, fonctionne régulièrement, l'accumulation de l'urée ou des matières extractives dans le sang étant ainsi prévenue.

L'excès d'urée vient d'une combustion exagérée ou d'un dédoublement plus actif des substances albuminoïdes de l'économie.

Celte formation exagérée d'urée se fait à la fois dans tous les tissus albuminoïdes dont elle est le produit de désassimilation, et peut-être principalement dans le parenchyme hépatique.

L'azoturie, dans ce cas, est le signe de la dénutrition de l'organisme.

L'albumine du sang (albumine de circulation de Voït) peut également se brûler ou se dédoubler sans avoir fait partie intégrante de l'organisme, soit que cette albumine en excès n'ait pas été utilisée par l'organisme, soit que l'organisme ait perdu le pouvoir de se l'assimiler; mais il est difficile de faire la part de ces deux sources d'urée, attendu que cette distinction de l'albumine de constitution et de circulation n'est point admise par tout le monde, par Bischoff entre autres, qui nie formellement que l'albumine du sang puisse jamais se transformer directement en urée dans le sang.

Ce que nous pouvons dire, c'est que l'azoturie, à moins qu'elle ne soit alimentaire et passagère, indique toujours un trouble profond de la nutrition aboutissant à l'exagération de la désassimilation organique.

Nous devons faire ici une réserve : dans certains cas, à la suite de la résorption rapide d'un épanchement hydropique (ascite ou autre) contenant de l'urée en quantité souvent considérable, l'urine peut momentanément renfermer de l'urée en excès. Il est évident que cette azoturie n'a d'autre valeur que celle d'une crise favorable pour le malade. C'est ainsi également que s'explique, pour quelques auteurs, l'ozoturie qui accompagne la polyurie de la convalescence des maladies fébriles; il n'y aurait plus dans ce cas désassimilation exagé" rée; l'organisme se débarrasse seulement des produits accumulés auparavant.

L'azoturie doit donc être étudiée comme un symptôme commun à un nombre considérable de maladies, aiguës et chroniques, locales et générales, apyrétiques et fébriles. Nous n'avons pas le loisir de passer on revue tous les cas où l'urée peut être augmentée ; nous choisirons les principaux exemples pour faire comprendre autant que nous pourrons le rôle de l'azoturie dans les maladies.

Dans un premier groupe de faits, nous placerons les cas où l'azoturie devient le symptôme prédominant, et constitue à elle seule toute la maladie : tels sont 1° \e diabète azoturique et 2" Vazotiirie sans polyurie.

Dans un second paragraphe, nous étudierons l'azoturie dans le diabète sucré.

Dans un troisième, l'azoturie liée à quelques affections chroniques telles que l'obésité, la goutte, Voxalurie, Vathrepsie, la syphilis, les affections cérébrales.

Dans un quatrième, l'azoturie dans les maladies du foie.

Enfin, dans un dernier chapitre, nous essaierons d'exposer l'azoturie des états fébriles et des pyrexies.

C'est là une vaste carrière à parcourir, remplie d'écueils, hérissée de difficultés ; nous n'avons point la prétention de trancher les questions à l'étude; nous nous estimerons heu-

reux si nous avons pu signaler les dangers, poser les problèmes à résoudre, et faire comprendre comment, suivant nous, l'azoturie doit être étudiée aujourd'hui, non plus isolément, mais dans ses rapports avec les autres produits azotés de l'urine et de l'économie.

L'étendue et la difficulté du sujet seront, nous en sommes convaincu,-une raison d'indulgence delà part de nos juges. Qu'il nous soit permis de remercier M. le professeur Gubler, M. Bouchard, professeur agrégé à la Faculté, et M. Ritter, professeur de chimie à la Faculté de Nancy, pour l'extrême bienveillance avec laquelle ils ont mis à notre disposition nombre de leurs travaux personnels.

DES PROCÉDÉS DE DOSAGE DE l'uRÉE.

Je n'ai pas l'intention de décrire en détail les divers procédés chimiques employés pour le dosage des matières azotées contenues dans l'urine; je ne pourrais faire que répéter ce que l'on trouvera exposé d'une façoa bien plus complète dans les divers traités d'analyse chimique ; pour le manuel opératoire, je renverrai donc le lecteur aux ouvrages spéciaux, et plus particulièrement à celui de Neubauer et Vogel {Urine et sédiments urinaires), traduit par M, Gautier.

Cependant j'indiquerai les principes des diverses méthodes, et j'essaierai d'apprécier les avantages et les inconvénients de chacune d'entre elles, en mMnspirant des leçons de M. Bouchard sur les urines [Tribune médicale, 1873) et des observations que M. Ritter a bien voulu nous communiquer.

Méthode de Liebig. — Elle est d'an usage difficile et peu certain. Le principe de cette méthode repose sur ce fait, que l'azotale de bioxyde de mercure donne avec l'urée un précipité blanc, dans un milieu non acide ; dès qu'il n'y a plus d'urée dans la dissolution et qu'on ajoute encore de l'azotate de mercure, une goutte de la liqueur se colore en jaune au contact du carbonate de potasse.

Or, ainsi que le fait remarquer M. Bouchard, il y a plusieurs composés d'urée et de mercure, de là, première incertitude quand il s'agit de déduire la quantité d'urée de la quantité de sel mercuriel employé. Les chlorures, les sulfates, les phosphates sont des causes d'erreur; enfin, par cette méthode,

on décompose d'aulres matières azotées que l'urée, telles que les matières extractives, la créatinine, etc. M. Ritter, qui a également vérifié ces faits, a pu constater que comparée à d'autres méthodes, elle donne toujours un chiffre d'urée de beaucoup supérieur, pouvant parfois aller jusqu'au double, comme dans certains cas de fièvre typhoïde, lorsque les matières extractives sont abondantes.

'Méthode de Millon. — Elle repose sur ce fait, qu'un équivalent d'urée, en présence du réactif de Millon (nitrate nitreux de mercure), se décompose en 2 équivalents de CO^, 2 équivalents d'azote et un équivalent d'azotale d'ammoniaque. On peut donc doser l'urée en déterminant le poids ou le volume de l'un ou l'autre des gaz produits ou des deux ensemble.

Millon fixait CO^ par la potasse et le dosait par la balance, procédé délicat et qui demande une grande habitude des manipulations chimiques. Les procédés de Gréhant et de Boyraond sont rigoureux, mais impossibles à appliquer en clinique journalière.

M. Bouchard a modifié ce procédé de la façon suivante : on verse successivement, dans un tube gradué, le réactif de Millon , puis du chloroforme destiné à absorber les gaz nitreux qui se formeront pendant la réaction ; puis une quantité de 2 ce. d'urine à analyser, et enfin on remplit avec de l'eau. On bouche le tube avec le pouce et on le retourne sous l'eau; les liquides se mélangent et la réaction se produit; alors, on laisse peu à peu le chloroforme et le liquide du tube s'écouler dans l'eau de la cuvette et finalement il ne reste plus que l^-O^ et Az dans le tube au-dessus de l'eau qui occupe la partie inférieure. On absorbe CO^ par un crayon de potasse introduit dans le tube, et enfin, après les corrections nécessaires de pression et de température, on dose le

volume de l'azote, et par une graduation spéciale du tube, on sait que, à une division du tube correspond un gramme d'urée. Par ce procédé expéditif et simple, les calculs sont évités en partie; il ne reste à faire que les corrections dues à la pression atmosphérique et à la température.

Avec le réactif de Millon, l'albumine, le mucus ne sont pas décomposés ; les matières extractives xanthine, hypoxanthine* guanine, leucine, tyrosine, créatine et créatinine ne sont pas décomposées, ainsi qu'il résulte des expériences de M. Boymond : mais, d'après M. Bouchard, l'acide urique est décomposé, en partie seulement, en acide carbonique et en azote; dans le temps qu'exige l'opération , l'acide urique donne seulement le cinquième de l'azote qu^il peut fournir; de plus, l'acide urique étant en quantité faible relativement à l'urée, l'erreur sera tout au plus de quelques centigrammes en plus pour le chiffre de l'urée. On a donc par ce procédé le chiffre de l'urée, avec un très-léger excès dû à l'acide urique.

Procédé de Leconte. — Il consiste à décomposer à chaud l'urée par l'hypochlorite de soude en GO^ et Az.

Celui d'Yvon ou d'Eshach remplace l'hypochlorite de soude par l'hypobromite de soude, qui agit à froid; mais ces deux procédés (Leconte et Yvon) donnent des résultats trop forts pour l'azote ; ils décomposent non - seulement l'urée , mais une grande partie des matières extractives.

Magnier de la Source (1 ) a montré quel'hypobromite de soude décompose à froid l'acide urique; la moitié environ de l'azote de l'acide urique est ainsi mis en liberté. Mais, à la température de l'ébullilion, tout l'azote est mis en liberté. Ceci posé, on fait deux opérations ; dans l'une, on prend l'urine non dépouillée des urates, de sorte que le volume d'azote dégagé

(1) Bull, de la Soc. chimique de Paris, 187-4, XXI.

vient de l'urée et de l'acide urique ; dans l'autre, on a précipité d'abord les urates avec l'acétate neutre de plomb et ûltré, puis on opère comme précédemment. Le volume obtenu cette Ibis est inférieur au précédent; il ne représente que l'urée, et la différence des deux résultats donne le volume de l'azote provenant de l'acide urique (1).

On comprend donc comment ces divers procédés, employés d'une façon aussi rigoureuse que possible , donneront des résultats bien différents avec la môme urine; si, en effet, l'urine renferme beaucoup de matières extractives, les procédés de Liebig" et d'Yvon donneront pour l'urée des chiffres élevés, tandis que celui de Millon donnera un chiffre beaucoup moindre; si l'urine renferme peu de matières extractives, les résultats concorderont sensiblement.

Il ne faut pas accuser l'insuffisance des procédés chimiques, mais savoir interpréter les divers résultats en apparence contradictoires.

Delà également cette conclusion, de choisir tel ou tel procédé, suivant que l'on veut l'urée seule ou l'urée et une partie des matières extractives ; et enfin la nécessité d'opérer avec la même méthode et de l'indiquer dans l'observation , afin d'avoir des résultats comparables.

Pour doser l'azote total de l'urine, on emploie le procédé de Voit et Seegen : il consiste essentiellement à décomposer une certaine quantité d'urine par la chaux sodée etla chaleur; la totalité de l'azote contenu dans l'urine passe à l'état d'ammoniaque qui va se condenser dans un flacon laveur contenant une solution titrée d'acide sulfurique ; c'est dans cette solution qu'on dose le sulfate d'ammoniaque ainsi formé et on en déduit la quantité d'azote abandonnée çar la quantité d'urine employée.

Après ce dosage de l'azote total, on peut do^er l'urée, ou

(1) Rabuteau. Éléments d'urologie, p. 109.

l'urée et l'acide urique, et on obtient l'azote des matières extractives par différence.

Une dernière remarque, c'est que dans tous ces procédés, on opère sur une quantité tiès-faible d'urine, 2 centimètres cubes environ; il faut donc tenir grand compte de toutes les corrections si journellement négligées, et prendre une partie de l'urine totale en vingt-quatre heures, sans quoi^ la moindre erreur se trouve considérablement augmentée , lorsque du résultat de l'opération on déduit le dosage de l'urine totale.

A côté de ces procédés, aussi rigoureux que la chimie actuelle peut nous les fournir, mais qui exigent tous une habitude des manipulations et un certain temps , nous devons décrire les procédés cliniques dont nous devons la connaissance à M. le professeur Guhler : ils suffisent pour faire un dosage approximatif au lit du malade, de là toute leur importance pratique :

Si l'on verse lentement de l'acide nitrique le long de la paroi d'un verre à expérience contenant de l'urine, on voit apparaître à la partie supérieure du liquide un disque d'acide urique ; à une certaine distance au-dessous un diaphragme albumineux, si l'urine contient de l'albumine; au-dessous une coloration brune ou bleuâtre qui, traitée par l'élher, donne l'indigose urinaire. Enfin, quand l'urée est très-abondante, elle se précipite au fond du vase sous forme de nitrate d'urée, formant un givre plus ou moins épais, quelquefois un véritable culot; dans ce cas, d'après les recherches de M. Gubler, on peut estimer que, quand le culot de nitrate d'urée est bien formé, il y a environ 40 grammes d'urée dans l'urine des vingt-quatre heures. On trouvera l'exposition de ces procédés dans la thèse de M. Albert Robin (1). .

(i) Thèse de doctorat, 1877.

DU DIABÈTE AZOTURIQUE.

Historique. — Après que Th. Willis eut séparé le diabète insipide du diabète sucré, on décrivit sous ce nom une série de faits caractérisés par de la polyurie et des symptômes analogues à ceux des diabétiques ; tout ce que l'on savait, c'est que dans ces cas il n'y avait pas de sucre dans les urines.

Il faut arriver jusqu'en 1838,pourvoirR.Willis(i) jeter, grâce aux progrès de la chimie, un jour tout nouveau sur ce groupe si mal déterminé des polyuries. Il constate que dans certains cas il y a une augmentation considérable d'urée dans l'urine en vingt-quatre heures ; et, il divise le diabète insipide en trois formes: 1° l'azoturie (c'est lui qui crée le mot), ou polyurie avec augmentation d'urée; 2° l'anazoturie ou polyurie avec diminiition de l'urée ; 3° l'hydrurie ou polyurie avec urée normale.

Falck n'admet que deux formes: 1" la polypissurie caractérisée par la polyurie avec augmentation de densité de l'urine; 2° la polydiluterie caractérisée par une polyurie avec diminution de la densité de l'urine.

Au milieu des nombreux travaux publiés plus tard sur la polyurie, on constate quelques observations qui sont des cas de diabète azoturique, mais c'est seulement depuis quelques années que celte question semble définitivement sortie de l'obscurité.

R. Willis avait signalé cette forme de diabète ; en 1846, 1857 et 1861, M. Bouchardat (2) la décrit comme: une nouvelle

(1) Voir pour cet historique : Lecorché. Traité du diabète.

(2) Annuaire de thérapeutique.

Démange. 3

forme de consomption ; en 1865 et 1866 Kien et Kiener (1) exposent les idées du professeur Hirlz et les analyses de Hepp ; ce sont les premiers documents importants. Enfin en février 1874, M. Bouchard (2) fait à la Faculté de Paris une série de leçons où, le premier, il expose une monographie de la question; c'est ce travail, recueilli par notre ami Landouzy, qui nous servira de base pour la description du diabète insipide avec azoturie, et que, pour plus de simplicité, nous proposons d'appeler diabète azoturique, terminologie montrant immédiatement les analogies et les différences avec le diabète sucré et la polyurie sans azoturie. M. Bouchard établit également une seconde forme à'azoturie sans polyurie que nous aurons à décrire plus loin. Enfin nous cittrons encore l'article important de M. Lecorché dans son Traité du diabète (1877).

Symptômes. — Le diabète azoturique débute tantôt lentement, d'une manière insensible, tantôt brusquement dans presque la moitié des cas); M. Bouchard rapporte un cas où la maladie débuta par une faim canine qui survint deux heures après un repas; à partir de ce moment le malade resta azoturique. Mais le plus ordinairement c'est la polydipsie qui est remarquée par le malade, ou la polyurie; enfin dans le cas de Rendu (3) ce furent des sueurs profuses qui ouvrirent la scène et furent bientôt remplacées par la polyurie.

La soif est souvent excessive ; M. Bouchard cite un cas où le malade buvait 30 à 40 litres par vingt-quatre heures ; pour M. Lecorché elle serait moins vive que dans le diabète sucré.

(1) Thèse de Strasbourg.

(2) Élude des diabètes par Ch. Bouchard (cours complémentaire professé à la Faculté de médecine de Paris, février 1874); leçons inédites, recueillies par L. Landouzy, interne des hôpitaux.

(3) Rendu. France médicale, 1878.

Elle est proportionnelle à la polyurie, mais toujours la quantité d'urine rendue est inférieure à celle des boissons ; parfois le malade absorbe seulement S à 6 litres par jour. (Lasègue, cité parLecorché),3 à41itres (Kiener).

Les urines représentent quelquefois, seulement la moitié des boissons (Bouchard); aussi dans les cas où la polydipsie est peu considérable, la polyurie est bien peu marquée ; elle atteint communément les chiffres de 10 à 12 litres dans les vingtquatre heures, de 6 litres (Rendu), 4 litres (Hayem) (1). Pour M. Lecorché au contraire, la quantité d'urine serait de trèspeu inférieure à celle des boissons ; c'est probablement dans la nouriiture qu'il faut chercher les causes de variations et surtout dans le mode de fonctionnement des autres émonctoires de l'eau: la peau, l'intestin, l'évaporation pulmonaire. La densité de l'urine varie entre 1010 et 1002 ; celle du matin est ordinairement plus dense que celle de la journée parce que le malade a moins bu pendant la nuit, d'où la nécessité de mélanger toutes les urines pour avoir la densité moyenne.

Elles sont claires , limpides , non sédimenteuses, peu odorantes, légèrement acides au moment de la miction et deviennent proraptement alcalines. Elles ne renferment ni sucre, ni albumine, l'urocbrome y est en quantité normale; mais on y trouvede l'uroxanthine presque constamment et quelquefois en quantité abondante (Bouchard).

L'urée dépasse habituellement le chiffre de 25 grammes ; c'est donc l'azoturie qui, au point de vue chimique, caractérise ces urines. Mais ce chiffre de 25 grammes est bien la limite inférieure : le malade de Hayem rendait 62 grammes d'urée dans les vingt-quatre heures, celui de Rendu. 87,30 ; celui de Moos de 33 gr. à 34 (cité par Lecorché).

Ce chiffre de l'urée est loin de représenter à lui seul la

(1) Hayem. Soc. biol., 1876. Observation de diabète insipide.

perte de l'azote ; nous avons déjà vu que l'uroxanlhine était presque constante ; Sénator (1) a trouvé de la créatinine tantôt en plus, tantôt en moins.

Dans certains cas, le chiffre des matières extractives a atteint un taux véritablement prodigieux : ainsi, dans un cas, Kien a constaté peu d'urée et 89 gr. 8 de matières extractives; M. Bouchard a vu 96 gr. d'urée et 74 gr. de matières extractives; M. Bouchardat 133 gr. d'urée et 38 gr. de matières extractives, dont 9 gr. 6 d'acide urique.

Les chlorures montent souvent à 15 et 30 gr. (Bouchard), les phosphates à 5 et 9 gr.

La polyphagie se montre toujours à un degré quelconque; c'est une véritable boulimie (Lasègue, cité par Lecorché), analogue à celle du diabétique glycosurique ; tantôt l'appétit seulement est exagéré, parfois même il tombe au-dessous de la normale, lorsque, d'après M. Lecorché, des troubles digestifs apparaissent. La nécessité en effet, pour le malade d'introduire journellement dans son estomac ces quantités prodigieuses d'aliments et de boissons, amène à la longue des troubles gastro-intestinaux par une sorte de surmenage fonctionnel; enfin la présence de l'urée finit par imprégner tous les tissus et humeurs de l'individu et rendre celles-ci impropres à remplir leur rôle physiologique ; c'est exactement comme le glycosurique qui s'imprègne de sucre.

Malgré cet appétit, celte soif dévorante le malade se plaint d'un sentiment de faiblesse inaccoutumé ; la marche devient pénible pour lui, il est obligé de se reposer à chaque instant. (Bouchard.)

Sa peau est sèche, terreuse; la sécrétion cutanée ne se fait pas ; la face est jaunâtre, les pommettes injectées ; souvent on observe un état violacé des mains comme chez les lypémaniaques (Bouchard).

(1) Senator. Wirchows'Archiv. XLVIII, p. 422.

La langue est naturelle, non sèche comme chez les diabétiques, les gencives normales; la température a été trouvée abaissée de quelques dixièmes de degré (Lecorché). L'évaporation pulmonaire n'a point encore été étudiée comme pour le diabétique.

Surviennent bientôt des troubles nerveux ; parfois une céphalalgie plus ou moins continue (Lecorché) , ou intermittente, tantôt locale ou générale, frontale ou sincipitale. D'autres fois ce sont les douleurs névralgiques, dans le thorax ou les membres inférieurs, ou bien une hyperesthésie de la peau (Hebra), avec prurit intense.

Dans le cas du professeur Lasègue il y avait anesthésie générale de la sensibilité tactile :1a sensibilité thermique etla sensibilité douloureuse étaient au contraire exagérées; non-seulement la peau, mais les muqueuses de la langue et des fosses nasales, la cornée,étaient anesthésiées ; les muqueuses des parties génitales externes avaient seules échappé (Lecorché). D'autres fois enfin c'est une hyperesthésie des organes des sens avec photophobie ou bien perte du goût et de l'odorat (Roberts, Lecorché), diminution de la vue (Lecorché), sans altération de l'œil visible à l'ophthalmoscope.

Des troubles intellectuels ne tardent pas à se montrer; c'est d'abord une fatigue cérébrale inaccoutumée; le moindre travail de l'esprit devient pénible, la mémoire se perd, et, on peut observer « tous les degrés de la déchéance intellectuelle depuis la fatigue et lafaiblesse simple jusqu'à l'idiotie etrimbécillité.> (Bouchard).

L'impuissance est presque la règle ; M. Bouchard rapporte le cas d'un homme qui, marié depuis six mois, n'avait pu avoir aucun rapport avec sa femme; il était azoturique depuis plusieurs années et les érections avaient complètement cessé. Chez les femmes les troubles sont variables à cet égard; Vogel a signalé la suppression des règles, Lecorché pense que cette

suppression arrive seulement à la période cachectique; d'autres fois elles sont conservées (Kien, Mehrbach).

La maladie peut rester stationnaire pendant un nombre de mois ou d'années absolument illimité, mais peu à peu le malade maigrit, des troubles digestifs surviennent ; la polyphagie diminue, et le malade s'aflaiblit de plus en plus.

D'autres fois, il y a des phases d'amélioration qui se traduisent par une diminution de l'urée dans l'urine, le malade reprend des forces; mais, malheureusement ce mieux est souvent trompeur; une ou plusieurs rechutes se succèdent après autant de phases d'amélioration passagère, et enfin la cachexie survient ; le malade maigrit de plus en plus, ses forces sont absolument perdues, il est confiné au lit, des œdèmes cachectiques apparaissent (Bouchard).

Déjà depuis quelque temps, les urines se sont modifiées ; le chiffre de Turée est tombé d'une façon notable, parfois même il est inférieur à la normale, mais cependant lapolyurie etlapolydipsie persistent. D'autres fois avant celte période cachectique, l'urée a baissé sous rinfluen(;e accidentelle d'une diarrhée abondante ou d'une sueur profuse (Pribram et Robisheck cités par Lecorché). Lorsqu'on voit l'urine devenir ammoniacale même dans la vessie, ce que l'on peut reconnaître à l'efîervescence qu'elle produit avec un acide, immédiatement après qu'elle a été expulsée, la mort est proche (Bouchard).

Elle peut survenir par les progrès de la cachexie, mais souvent aussi par quelques complications : ainsi on voit parfois apparaître des accidents hémorrhagiques, tels que des péléchieSjdesépistaxis, deshémoptysies. Celles-ci annoncentsouvent une phthisie pulmonaire analogue à celle qui survient dans le cours du diabète sucré et évoluant de la même façon ; des accidents gangréneux peuvent apparaître. Dans un cas, Gale-

zowski (1) a constaté des taches apoplectiques de la rétine.

Enfin la mort peut survenir avec des complications nerveuses, telles que des convulsions (Kien), du coma (Roberts).

Cependant le diabète azoturique ne se termine pas fatalement par la mort ; nous avons déjà dit que des rémissions passagères pouvaient survenir; lorsqu'une complication fébrile ou une maladie intercurrente apparaît, l'urée diminue; M. Bouchard a vu l'azoturie disparaître; et la guérison persister après une fièvre intermittente, une fièvre éruptive ou une pneumonie.

Enfin le régime et la thérapeutique peuvent amener une guérison définitive; je citerai entre autres le malade de M.Bouchard, guéri par la valériane, et celui de M.Hayem,guéri par l'opium, et chez lequel depuis près de deux ans la santé s'est maintenue. (Communication orale.)

La durée est extrêmement variable ; d'ailleurs nous avons vu quelle difficulté on a de saisir dans bien des cas le début insidieux de la maladie ; bien des malades sont azoturiques depuis longtemps quand la polyurie, ou bien encore l'afîaiblissement des fonctions génésiques les décident à consulter un médecin. Aussi nous ferons quelque réserve à l'égard de cette forme aiguë admise par M. Lecorché, n'ayant pas duré plus de quinze jours; on est en droit de se demander si l'on avait affaire à un véritable diabète azoturique, ou à une polyurie azoturique passagère et purement symptomatique.

Le pronostic est donc en somme très-grave, malgré les quelques faits de guérison aujourd'hui bien connus.

Le diagnostic du diabète azoturique est facile quand les symptômes principaux appellent l'attention : polydipsie, polyurie, |Dolyphagie, autophagie. Le plus souvent on pensera, il est vrai, à un diabète sucré, mais les réactifs ordinaires n'ayant

(1) Thèse de Paris, 1865.

pas décelé la présence du sucre dans l'urine, on devra faire l'analyse quantitative de l'urée, en ayant soin d'opérer sur l'urine des 'i4 heures, mais assez rapidement pour que l'urée n'ait pas pu diminuer par la fermentation ammoniacale : non-seulement il faut doser l'urée, mais encore les matières extractives, pour avoir une idée suffisamment précise de la déperdition de l'azote totale de l'économie ; les chiffres que nous avons donnés plus haut montrent clairement cette importance.

Une fois la maladie confirmée, c'est encore avec la polyurie sans azoturie, (seconde forme de diabète insipide de M. Lecorché), qu'il faudra faire un diagnostic différentiel. L'absence d'urée et des matières extractives, eh quantité dépassant la normale dans les urines, est seule caractéristique ; cependant ces malades sont en général moins affaiblis, moins cachectiques que les diabétiques azoturiques.

Au début de la maladie le diagnostic peut être délicat. On confondra avec des dyspepsies, chez des femmes notamment : la polyphagie ; la polydipsie, la polyurie seront mises sur le compte d'accidents nerveux, mais, ici encore, on ne trouvera pas d'urée en excès dans l'urine.

La polyurie de la néphrite interstitielle peut encore faire errer le diagnostic; or, celle-ci n'atteint jamais les chiffres élevés du diabète insipide, l'urine ne renferme pas d'urée en excès, mais ordinairement un peu d'albumine, et enfin l'hypertrophie particulière du cœur complétera souvent le diagnostic.

Enfin il ne faut pas confondre le diabète azoturique avec le diabète phosphatique récemment étudié dans l'intéressante thèse de notre ami, J. Teissier (1). Il rapporte en effet un cas (obs. VI) dans lequel une polyurie abondante (6 à 7 litres) s'accompagna d'azoturie et de phosphaturie. La malade

(1) J. Teissier. Th. Paris, 1876.

élimina une fois 37 gv. 5 d'urée et 6,65 d'acide phosphorique, une autre fois 46,80 d'urée et 0,87 d'acide phosphorique, mais c'est surtout dans les cas de tuberculose pulmonaire et ganglionnaire que l'auteur a constaté ces résultats; de plus il faut < noter que chez la malade il y avait une fièvre hectique, ce qui enlève beaucoup de valeur à l'azoturie dans ce cas.

Etiologie. — L'anatomie pathologique ne nous renseigne nullement sur les lésions primitives du diabète azoturique ; elle nous apprend seulement que le sang renferme un excès d'urée pouvant aller au triple de la normale ; ce fait a été mis hors de doute par Kien. Cette quantité d'urée dans le sang est réellement énorme, ainsi que le fait remarquer M. Bouchard, si on songe à la quantité prodigieuse d'eau qui le lave constamment; aussi n'est-il pas étonnant que le chiffre d'urée augmente dans le sangle matin, alors que le malade a moins bu et moins uriné.

Dans le tableau qu'il a dressé des causes de la polyurie, M. Lancereaux (1) montre que sur 51 observations, 21 fois la polyurie a succédé à des troubles ou lésions du système nerveux, parmi lesquels il note 5 fois le traumatisme de la tète, 7 fois des lésions non traumatiques de l'encéphale, 7 fois des états névropathiques, 2 fois une émotion vive. C'est là une remarque importante, bien que dans l'immense majorité des cas rapportés par M. Lancereaux, on ne puisse savoir réellement si lé malade était azoturique. Dans 3 cas sur 5 qu'il a pu observer, M. Bouchard a constaté manifestement comme cause première un trouble du système nerveux (1 commotion cérébrale, 2 tumeurs cérébrales d'origine syphilitique). Dans le cas de Hayem, il s'agit d'un homme qui avait eu auparavant des accidents paralytiques dus évidemment à des lésions cérébrales; enfin le malade

(1) Lancereaux. Thèse d'agrégation, 1869.

de Rendu était devenu azolurique après une violente perlurliation nerveuse due à une chute à la mer. Il est donc manifeste que dans le diabète azoturique, les lésions nerveuses ou les troubles fonctionnels du système nerveux jouent un grand rôle.

M. Lecorché admet encore comme causes les souffrances physiques, les excès alcooliques (Kien etNeuffer (1) les grossesses répétées (Mehrbach).

Physiologie pathologique. — Le diabète azoturique, d'après ce que nous avons vu, est une affection à marche lente, caractérisée cliniquement par un ensemble de symptômes que l'on peut résumer dans les mots : polydipsie, polyurie, polyphagie, azoturie, autophagie. Quel est le symptôme capital, c'est assurément Tazoturie ; c'est de la quantité plus ou moins grande de matières azotées rendues par l'urine en 24 heures que dépend l'état du malade, c'est cette quantité qui assure le diagnostic, dicte le pronostic et le traitement. Il semble donc à priori que ce soit à l'explication de cette azoturie que doivent tendre toutes les théories pathogéniques de la maladie. Ici le problème parait simple, plus simple assurément que dans le diabète sucré, où un élément nouveau, la glycose,est apparu dans l'urine; mais cependant que d'obscurités encore!

Un fait domine toutes les explications théoriques : il y a production exagérée d'urée dans l'organisme, accumulation dans le sang, et élimination de ce produit embarrassant et nuisible par les reins, son émonctoire naturel. (Bouchard.)

Pourquoi le malade a-t-il soif? c'est qu'il a besoin d'une grande quantité d'eau pour laver son sang et ses tissus, pour dissoudre et entraîner cet excès d'urée. De là aussi la polyurie.

Les expériences de Bidder et Jeanneret (2) ont démontré que

(1) NeufTer. Ueber diabètes insipidus. Inaug. dissert. Tubingen, 1836.

(2) Jeanneret. Th. inaug., Berne, 1873.

la quantité d'urée rendue augmentait de 3 grammes par litre de liquide ingéré en plus que la quantité habituelle ; or, s'il est vrai que ce lavage du sang et ^es tissus entraîne une plus grande quantité d'urée à un moment donné, il faut admettre que la quantité d'urée ainsi éliminée par litre d'urine va peu à peu diminuer à mesure que le lavage aura en quelque sorte épuisé la réserve d'urée dans l'organisme, à moins cependant que cet organisme ne produise en même temps une quantité d'urée incessamment renouvelée. Pour répondre à cette, objection, M. Lecorché pense que « la quantité excessive de liquide qui, dans un temps donné, traverse les organes, devient pour ces organes une cause d'irritation et par suite de formation d'urée en excès. «N'est-ce point là une pétition de principes? Et d'ailleurs, Vogel (1) n'a-t-il pas montré que la polydipsie hystérique est accompagnée de diminution d'urée, malgré la polyurie et le lavage excessif des tissus, et pourtantl'irritation des tissus devrait entraîner ici les mêmes conséquences. Non, la polydipsie et la polyurie ne sont pas cause, mais effet, et on peut ajouter, effet salutaire. Si en effet on supprime la boisson au diabétique azoturique, non-seulement on n'arrête par l'azoturie, mais on exaspère les accidents (Bouchard).

Enfin, des boissons aqueuses prises en abondance n'entraînent qu'une polyurie passagère, dans laquelle l'urée peut augmenter dans les premières urines évacuées, pour retomber ensuite au-dessous de la normale (Bouchard).

On pourrait en dire autant de la polyphagie ; d'abord elle n'est pas absolument constante. D'autre part, si on prive le malade d'aliments azotés, le seul résultat que l'on obtienne, est < d'accélérer la consomption, les pertes continueront et la réparation sera rendue impossible (Bouchard). » La polyphagie est le seul moyen que l'organisme emploie pour lutter contre

(1) Vogel. Zeitschrift fur rat. med., Bd. IV, 1, 4.

l'énorme déperdition d'azote, et c'est elle qui amène souvent des phases de rémission dans la marche de la maladie. Les troubles dyspeptiques, donnant le signal de l'amaigrissement et de la consomption, sont encore une preuve indirecte de Tinfluence bien faisante de la polyphagie; ce n'est donc point elle qu'il faut incriminer, pas plus que la poly urie ou la polydipsie (Bouchard) .

G'élt donc dans les combustions internes qu'il faut chercher l'explication de l'azotémie et de l'azoturie. Nous avons vu que l'urée ne peut se former dans l'économie qu'aux dépens des matières albuminoïdes ; qu'à l'état normal, nous ne savons pas la part qui revient à la désassimilation des tissus ou à l'oxydation de l'albumine du sang non encore assimilée, qu'enfin, nous ne sommes point fixés sur les transformations que subit l'albumine pour arriver à former de l'urée, soit par oxydation, soit par dédoublement.

Dans un cas de diabète azoturiqae, M. Bouchard, dosant d'heure en heure l'urée rendue par le malade, a constaté qu'il n'y avait pas de difïérence sensible suivant que l'on s'éloignait plus ou moins du moment des repas ; l'alimentation a donc bien peu d'influence. M. Bouchard a pu également le mettre en évidence d'une façon très-élégante. On sait que les chlorures rendus par l'urine, de même que les sulfates viennent de l'alimentation en quantité à peu près proportionnelle à celles des matières azotées ingérées. Le diabétique, qui désassimile trop et mange beaucoup, rendra beaucoup d'urée et de chlorures; s'il va mieux, s'il désassimile moins, tout en continuant à prendre largement des aliments azotés, l'urée diminue dans ses urines, car, alors, il profite de sa nourriture; les chlorures sont en abondance et le poids du corps augmente. Si la ration alimentaire redevient normale, les chlorures tombent et le chiffre de l'urée reste le même ; voilà donc la preuve que l'urée vient des tissus désassimilés et non de l'alimentation (1).

(1) Observation citée par M. Bouchard : Chez un diabétique azoturiqu«,

En résumé, le diabétique azoturique fait de l'urée en quantité excessive par la désassimilation exagérée de ses tissus. Cette urée passe dans le sang- soit directement, soit par le système lymphatique, et enfin elle est éliminée parles reins. C'est dans tous les tissus à la fois que se fait cette désassimilation ; il nous faudrait montrer ici la part relative qu'y prend chaque organe et le foie en particulier, que de récents travaux tendent à considérer comme l'organe formateur principal de l'urée. Mais si le foie forme de l'urée, c'est surtout par dédoublement des matières albuminoïdes en glycogène et urée; or, dans le diabète azoturique, il n'y a pas de production exagérée de sucre; il serait donc brûlé complètement à mesure de sa formalion ; rien ne le prouve, et le maintien de la température à son niveau normal montre même le contraire. Nous avons vu que bien certainement ici l'albumine des aliments entre pour peu dans l'azoturie, et c'est avec elle que le foie pourrait surtout donner de l'urée en excès; c'est donc bien plutôt dans la désassimilation générale des tissus qu'il faut chercher, avec M. Bouchard, la cause de l'azoturie dans le diabète azoturique.

Sons quelle influence se fait ce trouble général de la nutrition? On ne peut s'empêcher d'être frappé, avec tous les auteurs, de la fréquence des influences nerveuses comme cause du diabète azoturique. On doit également rapprocher les symptômes de ceux produits par la piqûre du plancher du 4° ventricule. On se rappelle que, suivant le point piqué. Cl. Bernard produisait à volonté la polyurie, la glycosurie, l'albuminurie;

dont l'état s'était amélioré, et chez lequel la polyphagie persistait, les matières azotées tombèrent de 170 gr. à 35 gr., et le chifTre de l'urée de. î>3 à 14 gr.; les chlorures étaient entre 15 et 21 gr. Après une journée dans laquelle le malade fat mis à la ration d'entretien (régime ordinaire), les matières azotées restèrent au même chiffre et les chlorures tombèrent de -Il à 7 gr.

on est tenté, en effet, de se demander, avec MM. Bouchard et Lecorché, s'il n'y a pas un point de l'encéphale ou du bulbe, dont l'irritation produirait l'azoturie. Mais rappelons-nous que si Cl, Bernard a rendu des animaux passagèrement polyuriques ou glycosuriques, jamais il n'a déterminé un diabète, c'est-à-dire une affection générale caractérisée par la dyscrasie, que nous avons étudiée dans l'azoturie, et amenant une consomption de l'individu après un temps plus ou moins long. De plus, nous verrons plus loin, que des lésions multiples dans l'encéphale, et bien différentes comme siège, ont produit également une élévation passagère du chiffre de l'urée dans l'urine. Si l'action du système nerveux est probable, nous ne savons point comment elle agit.

Indications thérapeutiques. — Nous pouvons maintenant instituer pour le diabète azoturique une thérapeutique rationnelle. Quel estl'élément contre lequel nous avons à lutter? Allonsnous nous attaquer directement à la polydipsie, à la polyurie, à lapolyphagie, en empêchant le malade de boire à sa soif, de manger à sa faim? Non, évidemment; nous avons suffisamment montré que l'on ne fait ainsi que précipiter la ruine du malade. C'est donc contre l'azoturie, contre la dénutrition excessive du malade, qu'il faut lutter par un régime approprié, et aussi par les médicaments qui peuvent modérer cette désassimilation; l'azoturie ayant disparu, les autres symptômes disparaissent à leur tour.

Le régime seul suffit dans quelques cas, ainsi que le prouve l'observation suivante de M. Bouchard :

Obs. — Diabète azoturique survenu à la suite d'une chute de 6 étages. Le malade urine 7 litres et 1/2; l'urine a une densité de dOlO, renferme 170 grammes de matières azotées dont 96 grammes d'urée; repos absolu au lit, 4 portions auxquelles on ajoute un

kilog de pain et un kilog de viande ; boissons chaque fois que le malade en demande. Des dosages journaliers de l'urine montrèrent une diminution graduelle delapolyiiriô, et de l'azoturie. Après quinze jours le malade urinait 1200 à loOO cent, cubes d'urine, la densité variait de 1020 à 1024, le chiffre des matières azotées tombait à 35 et 27 grammes et le malade recouvrait ses forces et son embonpoint ; il était guéri.

Parmi les médicamenls antidénutritifs, ceux qui ont donné les meilleurs résultats sont l'arsenic et la valériane.

Obs. — Diabète azoturique (Bouchard). Une femme atteinte de diabète azoturique urine seize litres contenant34 grammes d'urée. 12 gouttes de liquide de Fowler.

En cinq jours l'urée tombe à 10 grammes, et le sixième jour la polyurie tombe à 8 litres.

Le sulfate de quinine a également donné de bons résultats à M. Bouchard.

L'opium produit aussi des succès. Nous avons déjà parlé du malade de J\l. Hayem ; il fut guéri par l'opium, et, dix-huit mois après, la gnérison s'était maintenue (Hayem, communication orale). Mais l'opium a un inconvénient ; il fatigue l'estomac, fait perdre l'appétit et alors on peut ainsi supprimer la polyphagie si utile au malade. Pour M. Lecorché, il agirait en diminuant la dénutrition.

La valériane a été utilisée depuis bien longtemps contre la polyurie. par Trousseau et bien d'autres; M. Bouchard (1) l'a employée avec succès* en l'administrant sous forme d'extrait à doses élevées ; il commence par 8 grammes à doses fractionnées dans la journées, et monte rapidement jusqu'à 20 et 30 grammes dans les vingt-quatre heures. Elle ne semble pas produire de troubles digestifs, ainsi que M. Lecorché le pense (2).

(1) Soc. Biol,, 1873, et loc. cit.

(2) Loc. cit.

Pour M. Bouchard, la valériane agit comme médicament d'épargne enrayant la dénutrition, et ce qui semble en effet bien le prouver, c'est que l'azoturie diminue toujours avant la polyurie. C'est encore une confirmation à posteriori du rôle capital de l'azoturie dans le diabète insipide.

Voici d'ailleurs les paroles mêmes de M. Bouchard (I) :

« Il s'agit d'un jeune homme polyurique depuis onze mois ; quand je le vis il mangeait 12 portions c'est-à-dire autant que trois hommes en santé, buvait 10 litres, urinait 7 litres, marquant au densimèlre 1007,25 ; urines renfermant 49 grammes d'urée ; Û gr. 52 d'acide urique ; 3 gr. 30 d'acide phosphorique ; 25 gr. de chlore, et une assez grande quantité d'uroxanthine. Ces urines en moins d'une heure devenaient alcalines.

Je fis prendre à mon malade, après quinze jours d'expectation, 8 grammes d'extrait de valériane, et la dose fut graduellement portée jusqu'à 30 grammes, un jour elle monta, par erreur jusqu'à 40 grammes.

Dès le lendemain de l'administration du médicament, l'urine et l'urée diminuèrent. Si la valériane n'avait agi que sur la polyurie, la diminution de l'urée aurait dû être moindre que la diminution de l'urine, c'est le contraire qui arriva, et qui arrive toujours en pareil cas.

Au bout dp six jours, l'urine tomba à 3 litres 7, la diminution n'étant pas de moitié, l'urée au contraire tombe à 16 gr. 5 c'est-àdire des deux tiers.

Treize jours après le début du traitement l'urine atteignait 2 litres 7 ce qui ne donnait pas une diminution des deux tiers, tandis que l'urée tombait à 9 gr. 3, à un chiffre représentant le 1/5 de l'urée du premier jour.

Cependant les urines restaient acides, et cette acidité même indiquait que la décomposition des matières azotées, se faisait bien moins vite qu'auparavant.

En même temps que ces changements se passaient dans la sécrétion urinaire, la soif et la boulimie diminuaient notablement, le chlore tombait à 9 grammes. La densité de l'urine augmentait, ce qui semble en contradiction avec la diminution des matières

(1) Boucliard. Loc. cit.

azotées, mais ce qui s'explique par la persistance d'un certain degré de polyphagie. Mangeant beaucoup le malade urinait directement les aliments minéraux qui vont aux reins sans se fixer dans les tissus, les chlorures.»

Les médicaments altérants, tels que l'iodure de potassium, doivent être absolument proscrits; ils ne font que précipiter la dénutrition. Au cas où on penserait, ainsi que M. Bouchard en a rapporté des exemples, devoir rapporter l'azoturie à des lésions cérébrales de nature syphilitique, il faudrait en surveiller attentivement l'action.

Les autres médicaments, tels que le fer, le quinquina, agissent comme reconstituants, mais leur action est bien moins sûre que celle des vrais médicaments d'épargne.

Enfin, une des conditions de succès est de continuer la médication longtemps et d'une façon régulière.

AZOTURIE CHR0N1Q.UE SANS POLYURIE.

A côté du diabète azoturique, nous avons à décrire une variété spéciale d'azoturie chronique dont nous devons la connaissance à M. Bouchard (1). Dans certains cas pris habituellement pour des chloroses persistantes, l'urine des vingt-quatre heures renfermait une quantité considérable d'urée et de matière extractives, sans que toutefois la quantité d'urine soit augmentée : c'est donc une azoturie sans polyurie, — c'est une maladie chronique et apyrétique, dans laquelle la déperdition exagérée de matières azotées par l'urine semble être la cause de tous les accidents.

Les symptômes de consomption font presque tous les frais du tableau clinique. Déjeunes malades, car c'est plus particulièrement une maladie de l'adolescence, tombent dans un étal

(1) Bouchard, Trib. méd., 1873, et loc. cit.

Demango. 4

de langueur inexplicable; l'affaiblissement devient général, parfois excessif; d'autres fois c'est une simple paresse physique et morale, qui amène chez le malade un état de tristesse et d'abattement. Il y a un dégoût profond pour la nourriture, et pourtant les organes digestifs fonctionnent régulièrement, la langue est nette. Le peu de nourriture que le malade consent à prendre est digéré facilement; ordinairement il y a constipation.

Cependant le malade maigrit , perd de plus en plus ses forces; la peau devient sèche, terreuse, quelquefois prend une coloration verdâtre, analogue à celle qu'on observe dans certaines chloroses; la sueur est rare et même complètement supprimée. Il n'y a pas de fièvre, la température ne dépasse pas 36%8, le pouls est normal; il n'existe de souffle vasculaire anémique qu'à peine dans la moitié des cas.

Les urines sont presque toujours au-dessous de la quantité normale ; il est habituel que le malade n'en rende pas plus d'un litre par jour; elles sont tantôt foncées, tantôt décolorées. Elles ne déposent pas; leur densité varie de 1,029 à 1,049; elles ne renferment pas de sucre, mais seulement de l'urée et des matières extractives en excès ; on y rencontre parfois des phosphates en excès (produit de désassimilalion des tissus), tandis que le chiffre des chlorures (lié à l'alimentation) est abaissé, puisque le malade ne mange pas.

Cet état peut persister pendant un temps très- long, mais ordinairement la maladie est curable, et le pronostic est beaucoup moins grave que dans le diabète azoturique.

Le diagnostic est souvent fort difficile ; peu de signes, en effet, viennent mettre le médecin en garde contre cette azoturie. On voit des jeunes filles refuser de manger; on met le fait sur le compte d'un caprice ou de l'hystérie; c'est à l'époque de la puberté que surviennent les accidents : on les rattache alors à une chlorose. C'est donc en tenant compte de l'ensemble des

symptômes de cette consomption, plus rapide que dans les chloroses les plus intenses, de l'absence de trouble? réels da tube digestif, tels que dyspepsie véritable, que l'on sera conduit au diagnostic.

L'absence de souffles vasculaires avec des signes de chlorose devra mettre en garde contre l'idée d'une chlorose ordinaire ; enfin c'est l'examen de l'urine qui seul permettra de poser un diagnostic ; après un dosage rigoureux de l'urine en vingtquatre heures on reconnaîtra l'azoturie.

II faut encore distinguer cette azoturie de l'azoturie passagère qui peut apparaître chez un enfant ou un adulte à la suite d'une alimentation trop azotée. Chez un jeune enfant, A. Robin (1) a vu une aïoturie survenir à la suite de l'usage d'un lait provenant d'une chèvre nourrie avec de l'avoine; l'enfant dépérissait et était devenu azoturique. Il suffit de changer le lait pour faire disparaître l'azoturie. Rappelons -nous enfin les expériences de Panum, qui a montré que, dans le cas d'azoturie par excès alimentaire, l'urée variait en quantité dans l'urine à chaque instant de la journée suivant l'heure du repas.

Les cawses de cette affection sont encore assez obscures; dans quelques cas, dit M. Bouchard, la maladie est idiopathique ; d'autres fois, elle est secondaire; deux fois ill'a vue compliquer un goitre exophthalmique, et deux fois une hvpochondrie. Notons encore ici celte coïncidence avec les maladies d'origine essentiellement nerveuse. Dans un cas, l'azoturie fut consécutive au refus obstiné de la malade de prendre aucun aliment; voici ce fait que nous devons à, l'obligeance de M. Bouchard.

Obs. — Azoturie sans polyurie. — Une jeune fille de 18 ans se trouvant trop chargée d'embonpoint, voulut se faire maigrir. Dans ce but elle s'obstina à ne prendre qu'une nourriture absolument

(I) A. Robin, Soc. bioL, 1878.

insuffisante; elle réussit à se faire maigrir, mais elle persista si bien dans son malencontreux régime, qu'elle devint azoturique par autophagie; elle empruntait à ses tissus les agents que la nourriture n'apportait pas du dehors. Elle arriva à cet état de consomption de l'azoturie, peau sèche, teint terreux, etc.

Mais quand elle voulut se remettre à manger de nouveau suffisamment, son estomac refusa de digérer; elle resta azoturique et tomba de plus en plus dans la cachexie.

Dans un autre cas, c'est un rétrécissement multiple de l'oesophage qui fut la cause des accidents; nous rapportons également cette observation due à M. Bouchard.

Obs. — Azoturie sans polyurie. — In th. Lesbini. Paris, 1873. Mademoiselle L..., 17 ans, prise d'aménorrhée et d'inappétence, s'adresse à M. Bouchard vers le commencement de juillet 1871. A l'examen M. Bouchard lui trouve un amaigrissement extrême et une peau qui, sans être jaune ni réellement décolorée, est tellement sèche qu'il est impossible d'en obtenir la transpiration. Cependant l'exploration de différents organes n'accuse rien d'anormal ; point de souffle cardiaque, pas de toux, pas de souffle vasculaire, pas de fièvre. Temp. axil. 36°, 8. Aucune douleur en un point quelconque du corps.

Le seul symptôme pathologique c'est l'inappétence. La jeune fille refusait les aliments, dès qu'elle en avait ingéré quelques bouchées, sous prétexte qu'elle avait assez mangé. Après le repas elle n'avait pas de renvois, pas d'aigreur, pas de hoquet, pas de gonflement de l'estomac, pas d'incommodité quelconque. Elle sentait seulement qu'elle ne digérait pas, suivant son expression, et tant qu'elle n'avait pas digéré, elle refusait obstinément ses aliments. Après le repas, souvent au bout d'un temps fort long, elle sentait que la digestion se faisait brusquement, et c'està partir de ce moment qu'elle acceptait les aliments. Nous ne devons pas oublier qu'elle était atteinte d'une constipation opiniâtre et que ses urines examinées ne contenaient ni sucre, ni albumine, et qu'elle n'avait jamais eu de symptôme hystérique.

Boissons amères, quinquina, noix vomique, laxatifs légers, gymnastique, hydrothérapie.

Mais l'amaigrissement continuait ; ses urines examinées de nouveau et d'une façon plus complète donnèrent les résultats suivants : leur quantité était normale, mais leur densité au lieu de la normale (1019) était de 1049. Elles no contenaient ni sucre ni albumine, mais elles- renfermaient beaucoup d'urée : c'était donc un cas tïazotui-ie sans polyurie.

En raison de cediagnoslic, M. Bouchard institua un traitement par la liqueur dePowler, qui fut suivi d'une notable amélioration, caractérisée par un peu d'embonpoint, par le retour des forces et de l'énergie, et par la diminution considérable de la densité de l'urine et de l'urée excrétée. Mais l'appétit ne revenait pas. La malade continuait à prendre des quantités presque insignifiantes de nourritureet souvent, le soir, elle refusait de manger, parce que, disaitelle, le repas du matin n'était pas encore digéré.

Enfin M. Bouchard soupçonna un rétrécissement œsophagique, et apprit en effet de la mère de la jeune fille qu'à l'âge de 3 ans elle avait avalé une solution de potasse. 11 y avait eu des accidents aigus qui se calmèrent bientôt ; mais les vomissements continuèrent, et, l'ingestion des aliments restant trèsdifficile, la mère avait été consulter Trousseau; celui-ci constata le rétrécissement de l'œsophage. La dilatation fut faite avec des sondes à olives jusqu'à l'âge de 7 ans. (La mère avait appris à se servir du cathéter.) La santé s'améliore rapidement. Mais à l'âge de 18 ans, apparition des accidents signalés plus haut.

Le 6 octobre 1871. Le cathéter démontra l'existence de trois rétrécissements : au niveau de l'orifice supérieur; à 4 cent, audessous, et le plus grand à 12 mil. environ du cardia.

Traitement par la dilatation au moyen de bougies coniques.

Le 22. On emploie le n° 18 pour les rétrécissements supérieurs, le n° 15 pour celui qui est près du cardia.

La malade quitte Paris et revient le 25 février 1872.

A partir de ce moment on reprend le traitement par la dilatation.

Le J6 mars le n° 19 pénètre dans l'estomac.

A partir du 4 mars la malade mangeait facilement et abondamment et les rétrécissemenis pouvant être considérés comme guéris, ce n'est pas à eux qu'on doit attribuer les symptômes morbides observés ultérieurement.

En effet Vazolurie qui avait cédé à l'emploi de la liqueur de

YoyNl&c a reparu, et quoique T alimentation fût suffisante, 1 embonpoint ne reparaissait pas. M. Bouchard prescrivit de nouveau la liqueur de Fowler, puis l'extrait de valériane et le bromure de potassium. Ce traitement produisit de bons résultats, car la malade qui le 4 mars ne pesaitque 44kilog., le 18 du même mois pesait 48 kilog. et, soixante-deux jours après le début de ce traitement le poids de la malade était de 52 kilog. Depuis cette époque la santé de la jeune fille est excellente.

M. Bouchard qui a revu récemment la malade, a constaté que la santé s'était maintenue dans un état excellent, la menstruation jusque-là irrégulière s'était établie parfaitement, et la jeune fille mariée put devenir enceinte.

La physiologie pathologique de cette azoturie sans polyurie est simple; ici c'est une azoturie par autophagie au premier chef ; aucun autre élément morbide n'intervient, ni la polyphagie, ni la polydipsie, ni la polyurie ; elles n'apparaissent pas dans le cours de cette maladie. C'est, il nous semble, encore une preuve a posteriori, de la justesse de l'opinion qui rattache r azoturie dans le diabète azoturique à une désassimilation exagérée des tissus albuminoïdes, à une autophagie, et non à une azoturie alimentaire.

Quant au traitement, il repose évidemment sur les mêmes principes que nous avons exposés pour le diabète azoturique, nous ne nous y arrêterons pas davantage (Bouchard).

AZOTURIE DANS LE DIABETE SUCRE.

* S'il est une question controversée dans l'histoire de Tazoturie, c'est celle des rapports de rexcrétion de l'urée avec le diabète sucré. On peut dire que cette étude a passé par quatre phases distinctes : dans la première, les auteurs se trouvèrent d'accord pour admettre que toujours, dans le cours du diabète, l'urée était excrétée à un taux inférieur à la normale; les glycosuriques étaient considérés comme hypoazoturiques ; dans la seconde, les auteurs admirent une sorte de balancement entre les chiffres de sucre et d'urée excrétés en vingt-quatre heures ; dans la troisième, on admit que le diabète sucré s'accompagnait toujours d'azoturie, que l'excrétion d'urée, variable dans son intensité, était toujours supérieure à la normale, quelle que fût d'ailleurs l'alimentation ; dans la quatrième phase entin (cette période correspond aux analyses et aux leçons faites par M. Bouchard), on revient de l'opinion d'après laquelle l'azoturie constituerait une des manifestations du diabète sucré, au même titre que la polyurie et la polydipsie, et on se pénètre de celte idée que l'azoturie,, fait contingent dans l'histoire pathologique du diabète sucré, apparaît à titre de phénomène surajouté, à titre de complication, important avec elle des indications pronostiques et thérapeutiques.

Cette opinion, la dernière en date, est trop importante pour que nous ne prenions soin de l'étayer sur des analyses rigoureusement faites des urines rendues pendant vingt-quatre heures. Il suffira de lire les analyses faites à diverses reprises sur trente-trois diabétiques, d'âge et de gravité variables, pour

se convaincre qu'on ne saurait établir la moindre relation ^le régime alimentaire ne variant guère pour un même malade) entre les pertes de sucre et celle d'urée.

Ces observations inédites nous ont été obligeamment communiquées par M. Bouchard; elles sont rapportées à la fin de ce chapitre.

Nous n'avons pas l'intention de retracer ici l'historique de l'azoturie dans ses rapports avec le diabète sucré, c'est là une question qu'on trouvera exposée dans le chapitre que M. Lecorché (1) consacre à la discussion des modifications présentées par l'urée dans le cours du diabète. Dans ce chapitre sont développées les idées personnelles de l'auteur. D'après ses analyses, il admet que « l'augmentation de l'urée constitue un des symptômes caractéristiques » du diabète, et se base, pour accepter cette manière de voir, sur ce fait que l'azoturie « existe dès le début, persiste pendant tout le cours de la maladie et se constate encore alors même que la glycosurie a momentanément cessé. »

L'azoturie est, pour M. Lecorché,le fait capital dans l'histoire du diabète sucré; il prime en quelque sorte en importance la glycosurie. « Cette tendance du diabétique à faire de l'urée en excès a été mise hors de doute, dit M. Lécorché, par les expériences de Pettenkoffer, de Voit, de Gœthgens. » L'expérience de ce dernier est surtout démonstrative : à un diabétique et à un homme sain il donne la même nourriture, et il croit que le premier rend toujours une quantité d'urée bien plus grande. Cette opinion, du reste, n'est autre que celle exprimée, il y a longtemps déjà, par le professeur Bouchardat, qui, en 1838, écrivait :

« La détermination de l'urée est un des points les plus importants de l'analyse des urines diabétiques ; j'ai tourné de ce

(1) Lécorché. Traité du diabète.

côté toute mon attention, et je crois être arrivé à cet égard à des résultats précis.

« On a admis pendant longtemps que l'urine de diabétiques ne contenait pas d'urée; cette opinion est même encore professée en France par les savants les plus distingués, et c'est une erreur, qu'il importe d'autant plus de détruire, que sur elle on a bâti la théorie du diabétisme, et que c'est d'après cette fausse opinion, qu'on a établi le traitement des diabétiques.

« De très-nombreuses analyses m'autorisent à regarder la proposition suivante comme complètement démontrée. Chez les diabétiques, comme chez les personnes en santé, la proportion d'urée contenue dans l'urine est proportionnelle à la quantité d'aliments azotés qu'ils prennent. Si, chez les diabétiques, la proportion relative d'urée est ordinairement très-faible, cela provient uniquement de ce que la proportion d'aliments azotés est très-faible comparativement à la quantité d'urine rendue. »

Getle opinion est aussi celle de M. Jaccoud, qui, après l'avoir exposée dans ses leçons de clinique de la Charité, l'a reproduite dans son Traité de pathologie, où il enseigne « qu'on trouve souvent, en l'absence de fièvre, en l'absence du régime animal pur, une augmentation considérable d'urée; de 30 à 32 grammes, moyenne quotidienne normale, la proportion peut s'élever à 45, 50, 70, 80 grammes (Jaccoud); elle était de 94 grammes chez le malade de Mosler; Thierfelder et Uhle ont constaté 80, 90 et même 109 grammes. Une certaine quantité d'urée est en outre éliminée par les sueurs (Gorup-Bezanès) et parles selles (Mac Gregor, Liermann). Ces modifications sont en rapport avec l'âge de la maladie.

« Si l'on a soin d'apprécier la quantité totale d'urée perdue en vingt-quatre heures, on trouvera de notables différences dans la perte quotidienne de l'urée qui peut être faite au-dessus de la limite physiologique.

a Les appréciations sur le chiffre de l'urée excrétée, d'ail-

leurs sont exposées à plusieurs causes d'erreur, qu'il est bon de connaître; il est des diabétiques qui, par exception, ont des sueurs abondantes ; c'était le cas du malade de Gorup Besanez; or, la sueur éliminant une certaine quantité d'urée, on n'aura pas une idée juste de la perte quotidienne si l'on se borne à doser l'urée de l'urine; d'un autre côté, Mac Gregor et Liermann ont trouvé de l'urée dans le foie des diabétiques, et la connaissance de ce fait impose au jugement une réserve de plus : il se peut faire, qu'avec une urine peu riche en urée, le malade en élimine néanmoins une quantité supérieure au maximum physiologique. N'inférez point de mes paroles que l'augmentation des pertes en urée est constante chez les diabétiques, ce serait une erreur en sens inverse; retenez simplement que cette augmentation n'est point rare, surtout dans les périodes avancées de la maladie, et indépendamment de toute influence de régime et de lièvre (1). »

Il faut donc, chez le diabétique dont on veut évaluer rigoureusement les pertes en azote, doser non-seulement l'urée de l'urine, mais celle qui peut être rendue par les diver? produits excrémeutitiels (fèces, sueur, expiration pulmonaire); il faut également doser les matières extracîtives de l'urine ; ainsi Léo Maly aurait vu la créatinine s'élever au chiflre énorme de 8 gr. 40 (cité par M. Jaccoud); Mulier et Bouchardat auraient vu apparaître dans l'urine des diabétiques l'acide hippurique (cités par M. Lécorché).

Yoilà un fait démontré: l'azoturie peut survenir chez le diabétique; reste maintenant à en interpréter la valeur.

Nous ne discuterons pas plus longuementcette opinion, qui soutenait que l'azoturie dans le diabète est due uniquement à ce que le malade mange beaucoup de substancns azotées soit spontanément, soit dans un but thérapeutique ; dans ce cas,

(1) Jaccoud. Clinique de la Charité, 1867.

l'azoliirie chez le diabétique n'aurait pas d'autre valeur que l'azoturie de l'individu bien portant qui a fait un repas trop copieux. Or la persistance de l'azoturie chez le diabétique, quel que soit le régime et en le privant même de tout aliment azoté (Gœthgens), suffit pour renverser cette erreur. L'azoturie dans le diabète sucré a une valeur bien autrement considérable, c'est un élément morbide qui apparaît dans le cours de la maladie. Est-elle primitive, fait-elle partie des symptômes obligés du diabète, ou au contraire n'intervient-elle qu'à titre de symptôme surajouté, de complication ? Telles sont les deux opinions qui sont en présence; nous exposerons successivement les raisons que l'on peut invoquer pour ou contre chacune d'elles.

Pour M. Jaccoud, l'azoturie du diabétique est tantôt d'origine directement ou indirectement alimentaire, tantôt elle provient directement de la désassimilation des tissus : nous croyons devoir citer textuellement les paroles du savant professeur (1) :

<c Voilà un premier point acquis (production de sucre soit aux dépens des aliments azotés, soit aux dépens des tissus de l'organisme) ; mais ce n'est pas tout; une autre condition trop méconnue, sur laquelle j'ai insisté dans mon travail sur l'humorisme, doit être prise en considération, si l'on veut apprécier justement la signification de l'amaigrissement diabétique. Aussi longtemps que l'excrétion de l'urée n'est pas accrue, ou bien aussi longtemps que l'accroissement peut être imputé à la polyphagie, il n'y a pas là une cause additionnelle de détérioration pour l'organisme, l'équilibre est maintenu par l'intégrité des fonctions digestives; mais lorsque les aliments ingérés ne peuvent rendre compte de l'excès d'urée perdue, comme chez les malades de Heynsius, Leubuscher et Parkes, il faut

(1) Clinique de la Charité, p. 79t.

nécessairement alors, que cette urée provienne de la désintégration des tissus; tout s'ajoute pour amener la consomption : ce n'est plus seulement la glycosurie, c'est Tazoturie qui épuise le malade, il vit aux dépens de lui-même, il y a autophagie. Si nous reprenons à ce point de vue les trois catégories de diabétiques que nous avons établies, nous trouverons que les deux causes de consomption sont ordinairement réunies chez les mêmes malades. Ceux qui ne font leur glycose qu'avec les aliments féculents, ne présentent pas en général l'accroissement de l'urée; ils échappent à l'une et à l'autre cause d'amaigrissement. Mais ceux qui font leur sucre avec leurs aliments azotés enlèvent nécessairement à eux-mêmes une partie de l'urée qu'ils perdent, et cela alors même qu'elle n'est plus en excès, puisque la plus grande proportion des matériaux albuminoïdes qu'ils ingèrent est vicieusement employée à faire du sucre. A fortiori, en est-il ainsi, si le chiffre quotidien de l'urée arrive aux moyennes cônsidérables que je vous ai citées plus haut. Au reste, quelques expériences précises de Sydner Ringer, que Parkes nous a fait connaître, établissent nettement la réalité de cette consomption autophagique du diabète, en montrant que l'excrétion de l'urée et du sucre continue pendant la diète. L'un des malades de S. Ringer rendait dans ces conditions 48 grammes d'urée et 103 gr. 50 de sucre en vingt-quatre heures. Ces matériaux provenaient évidemment de sa propre substance. Tels sont, messieurs, en dehors de toute hypothèse, les faits positifs qui doivent servir de base à l'interprétation des différences cliniques que présente le diabète. 11 y a longtemps déjà que les observateurs anglais ont caractérisé empiriquement ces différences par les expressions fort justes de diabète gras et de diabète maigre ; mais cette opposition a l'inconvénient d'impliquer une différence de nature entre ces deux états, et de les donner comme deux formes morbides distinctes et isolées ; je ne puis accepter cette opi-

nion, et je crois que nous ne devons voir dans ces variétés cliniques que les étapes successives d'une seule maladie à évolution plus ou moins rapide.

« Durant la première période, le malade forme son sucre avec les aliments féculents; l'aberration nutritive ne porte que sur l'évolution organique des matières amylacées. Plus tard, à la seconde phase de la maladie, l'aberration dévie également l'évolution des matières azotées, le malade en emploie la plus grande partie à former de la glycose; si la polyphagie permet alors de réparer les pertes, le diabétique peut rester gras ou ne subir qu'une médiocre déchéance; le budget organique est encore en équilibre, mais c'est un équilibre artificiel. A la troisième période, l'équilibre est rompu, le malade emploie ses aliments et sa propre substance à faire du sucre et de l'urée en excès; la dépense l'emporte sur la recette, la banqueroute de l'organisme est fatale ; la consomption apparaît, le diabète gras devient un diabète maigre. »

Telle est l'interprétation de l'azoturie dans le diabète sucré, si brillamment exposée par M. le professeur Jaccoud. En résumé pour lui :

Le diabète est une aberration de la nutrition.

Dans la première période, le malade fait du sucre avec des aliments féculents, il n'y a pas azoturie.

Dans la deuxième, le malade fait du sucre avec ses aliments azotés; l'azoturie apparaît à ce moment; elle est due, ou à la polyphagie (si elle existe), et alors le malade ne maigrit pas, l'urée en excès ne représentant que le résidu en quelque sorte des aliments azotés transformés en sucre et urée; ou bien, si la polyphagie n'existe pas ou plus, à une désassimiktion exagérée des tissus, puisque le peu d'aliments azotés ingérés est employé à faire du sucre.

Enfin dans une troisième période, la polyphagie n'existant pas, le malade fait du sucre et de l'urée avec ses tissus; l'auto-

phagie est à son maximum d'intensité. L'azoturie est donc corrélative de la glycosurie.

Pour Gantant (1), s'il y a glycosurie dans le diabète, c'est uniquement parce que le sucre produit en quantité normale n'est pas brûlé dans l'organisme, de là son accumulation dans le sang, glycohémie et rejet par les urines de ce produit devenu nuisible pour l'organisme. Mais dira-t-on, pourquoi ce sucre n'efit-il pas brûlé dans l'organisme? Voici la raison, peut-être un peu subtile, donnée par Gantani : ce sucre contenu dans le sang n'est pas du glycose ordinaire dextrogyre, c'est un sucre spécial, qu'il appelle paraglycose, qui diffère uniquement du glycose ordinaire, en ce qu'il ne polarise pas la lumière, et s'il se retrouve dans l'urine à l'état de glycose dextrogyre, c'est seulement en passant à travers le rein qu'il s'est transformé.

Quoiqu'il en soit de cette explication, la conséquence tirée par Gantani est la suivante : En l'absence d'un combustible aussi important que l'est le sucre, l'organisme diabétique doit brûler les autres combustibles dont dispose la vie animale, lesquels ne seraient jamais brûlés en aussi grande quantité dans l'organisme sain, car ils sont moins combustibles que le sucre ou ses produits. Ceci veut dire que, le sucre manquant au renouvellement matériel, les albuminates se brûlent par compensation et nécessairement en plus grande quantité qu'à l'état normal; il en résulte donc une augmentatation dans la production d'urée, d'où azotémie et azoturie.

Tant que la digestion est bonne, tant que la polyphagie peut subvenir aux frais de cette combustion exagérée de matières azotées, le malade ne maigrit pas, et forcément, d'après la théorie, l'azoturie doit être proportionnelle à la quantité d'aliments azotés ingérés, et enfin, la glycohémie marchant parallalèment à l'azotémie, la glycosurie est proportionnelle

(1) Le diabète sucré et son traitement diététique.

à l'azoténiie. Pour Cantani , enfin , l'ui^^e en excès dans l'urine du diabétique prouve que l'organisme absorbe une quantité d'oxygène suffisante (fait en contradiction avec les expériences de PettenicolTer et de Voit) ; c'est seulement quand cette absorption d'oxgène devient insuffisante dans les diabètes avancés , que l'urée peut diminuer dans l'urine, et qu'on voit apparaître des produits incomplètement brûlés, des matières extractives en d'autres termes.

L'azoturie est donc pour lui indirectement alimentaire et représente surtout la désassimilation des tissus. Elle est encore la conséquence de la glycosurie.

M. Lecorcbé, dans son récent Traité, embrasse franchement la théorie du foie, organe formateur de l'urée. M. Brouardel n'avait fait que poser la question relativement au diabète sucré, mais M. Lecorcbé (d) s'en déclare partisan absolu: le foie du diabétique fonctionne trop, il fabrique non-seulement du glycose, mais encore de l'urée eu excès, il décompose les albuminoïdes en sucre et en urée ; la glycosurie et l'azoturie dépendent l'une de l'autre et marchent d'une façon parallèle ; c'est la conséquence forcée de la théorie du foie, organe uropoiétique. Nous verrons plus loin les arguments invoqués par l'auteur, pour expliquer les faits contradictoires.

Pour Hupperl, le diabète résulte surtout de la désassimilation exagérée des organes et surtout du tissu musculaire; or nous avons déjà vu dans la partie physiologique de notre travail, combien l'origine musculaire de l'urée était peu probable. En tous cas, si elle est vraie, elle a également pour conséquence un parallélisme entre le sucre et l'urée qui sont, pour l'auteur, formés par le dédoublement des substances protéiques des muscles. Il s'ensuit également que Tatrophie musculaire et l'amaigrissement ne doivent jamais manquer chez le diabétique (Bouchard).

(l) Lecorcbé. Traité du diabète.

Voilà les théories qui correspondent à la troisième période de l'histoire de l'azotarie dans le diabète sucré. Elles reconnaissent toutes l'azoturie, comme faisant partie des symptômes obligés du diabète, sinon à son début, au moins à sa période confirmée; toutes également, elles tendent à prouver qu'il y a corrélation entre le symptôme glycosurie et le symptôme azoturie, et toutes enfin supposent que tout diabétique subit une désassimilation exagérée.

Or, M. Bouchard, se basant sur les nombreuses analyses que nous rapporterons plus loin, pense que « si cette désassimilation exagérée est vraie pour quelques malades, elle est fausse pour la généralité des cas, comme le démontre la conservation possible des forces, des muscles, et de l'embonpoint des diabétiques. » Ses observations prouvent, en outre, qu'il n'y a pas parallélisme entre la marche de la glycosurie et de l'azoturie et que bien plus, l'azoturie peut manquer pendant tout le cours de la maladie.

Les théories précédentes ne peuvent rendre complètement compte, d'après M. Bouchard, de ces faits contradictoires pour elles. M. Jaccoud seul admet que, dans la glycosurie amylacée, l'azoturie doit forcément manquer, tant que dure cette première période du diabète. Pour expliquer les variations du rapport de l'urée et du sucre dans les périodes suivantes, il montre qu'il faut consulter non-seulement l'urée de l'urine, mais les matières extractives, et l'urée qui peut être rendue par les sécrétions autres que l'urine. C'est là un fait capital, qui mérite des recherches nouvelles et plus nombreuses que celles que nous possédons.

Cantani ne s'est pas préoccupé de cette objection ; il dit seu lement, que si l'urée et le sucre ne sont plus en rapport, c'est que l'organisme n'absorbe plus d'oxygène en quantité suffisante pour brûler les matières albuminoïdes, dont la combustion supplée, pour l'auteur, au manque de combustion du sucre.

M. Lecorché prévoit l'objeclion et la réfute ainsi qu'il suit : Œ ce qui fait varier, dit-il, cette proportion entre le sucre et l'urée, qui pour nous devrait être immuable, c'est que l'urée et le sucre ne sont pas seulement assujettis à des influences communes. Ainsi l'urée augmente avec la fièvre, quifait baisser la quantité de sucre, tandis qu'elle ne subit aucune modification, de l'ing-estion de substances féculentes qui augmente au contraire cette quantité de sucre. Elle s'accroît sous l'influence du régime exclusivement azoté. »

Quant à Huppert, nous avons déjà montré combien sa théorie est hypothétique; de plus, ajoute M. Bouchard, « pour une molécule de protéine détruite, il devrait y avoir dans les urines une molécule d'urée et une molécule de sucre; on devrait trouver équivalence entre la perte et le chiffre des déchets ; il n'en est rien ; l'amaigrissement et la faiblesse musculaire manquent au même titre que les produits azotés exagérés. En effet, examine-t-on l'urine, on n'y trouve pas toujours d'urée, etj de plus, il n'y a pas concordance entre l'urée et le sucre, celui-ci peut augmenter, alors que celle-ci baisse et vice versa; le sucre enfin peut, comme cela est la règle, exister seul. L'atrophie musculaire et l'azoturie ne sont pas liées nécessairement à la glycosurie, ce ne sont pas des phénomènes primordiaux; ils sont tardifs et peuvent même faire défaut. »

Quel que soit, au point de vue doctrinal, l'intérêt de Tazoturie liée au diabète sucré, l'importance de ce symptôme git tout entière dans l'allure que d'ordinaire il imprime au diabète en modifiant singulièrement son pronostic.

En effet, tandis que les diabétiques non azoturiques ne dépérissent pas, M. Bouchard a, le plus souvent, noté l'amaigrissernent chez ses malades qui rendaient l'urée en excès, c'est ainsi qu'il a vu « fondre à vue d'œil une de ses malades qui rendait 93 gr. d'urée par vingt-quatre heures, qu'il a vu encore un Démange. 5

dépérissement excessif et rapide chez des malades qui rendaient S9, 49 et 38 gv, d'urée dans les vingt-qualrc heures. »

« Mais, ajoute-t-il, il serait abusif de prétendre, que tout diabète avec excès d'urée doit être suivi de consomption, car cette perte exagérée d'urée peut, compensée par une alimentation exagérée, ne pas entraîner de dépérissement.

« La polyphagie, en efiet, peut lutter conire l'azoturie ; c'est ainsi que j'ai vu une femme qui mangeait énormément conserver intacts son embonpoint et ses forces, en dépit d'une perte d'urée qui atteignait le chiffre de 45 gr.

« Ces considérations prouvent qu'on peut ranger les diabétiques sous trois chefs ;

« Les diabétiques qui ne dépérissent pas et n'ont pas d'urée en excès ;

« Les diabétiques qui dépérissent et rendent l'urée en excès ;

« Les diabétiques qui ne dépérissent pas, bien qu'ils rendent l'urée en excès.

« Ces derniers malades rentreraient dans la seconde catégorie s'ils ne mangeaient beaucoup, si, grâce à la polyphagie, ils ne réparaient pas les pertes de leur azoturie. »

Il n'existe donc pas pour M. Bouchard, pas plus que pour M. Jaccoud, un diabète gras et un diabète maigre, ce sont des phases successives par lesquelles le même malade peut passer.

Quelles sont les conditions pathogéniques, les sources de l'azoturie des diabétiques ?

L'azoturie ne peut pas être considérée exclusivement comme alimentaire, même chez les diabétiques qui continuent à se bien alimenter.

« Ce qui prouve que l'azoturie n'est pas la conséquence de la polyphagie, c'est ce fait que l'azoturie n'en dure pas moins, alors que le diabétique azoturique est soumis à l'abstinence; la seule chose que l'on remarque alors, c'est le dépérissement du malade. De plus, si chez ce diabétique azoturique on étudie les

variations subies par les chlorures, on trouve qu'il n'y a pas de proportion entre le chiffre des chlorures et celui de l'urée.

« Chez les diabétiques qui mangent beaucoup on trouve les chlorures augmentés, mais, chez ceux qùi mangent peu, les chlorures baissent sensiblement. Ce défaut de parallélisme entre les chlorures et l'urée montre bien que cette dernière ne vient pas de l'alimentation, il démontre nettement que les variations de l'urée indiquent une suractivité dans les phénomènes de désassimilation (1). »

L'azoturie des diabétiques est donc la preuve de la désassimilation incessante des tissus ; l'organisme est en quelque sorte en état de renouvellement moléculaire perpétuel ; la polyphagie au lieu d'être un signe défavorable indique, au contraire, que l'individu est encore en état d'absorber les aliments azotés pour fournir à cette désassimiliation constante. Aussi, tant qu'elle persiste, le malade ne dépérit pas, il est gras; dès qu'elle vient à manquer, la consomption commence, le diabétique devient maigre, et pourtant dans les deux cas il était azoturique, mais azoturique compensé dans le premier, non compensé dans le second.

L'examen comparatif de l'urée et des chlorures en est en quelque sorte la preuve mathématique. Les chlorures viennent surtout des aliments, tandis que les phosphates représentent surtout la désassimilation des tissus. Aussi, dans un cas de diabète consomptif, avec azoturie, M. Bouchard a-t-il vu le chiffre des phosphates monter de 3 gr. 20, chiffre normal, à 7 grammes, c'est-à-dire au double.

Un fait très-important au point de vue doctrinal, que nous avons déjà signalé, est le défaut de parallélisme existant entre les variations de l'azoturie et celles de la glycosurie. 11 suffit d'examiner le tableau des 33 observations de M. Bouchard

(1) Bouchard. Loc. cit.

(voir page 67) pour en avoir la démonstration la plus évidente. Elles ont été prises sur des diabétiques, à tous les degrés possibles de leur maladie. Tous sont soumis à peu près au même régime, satisfaisant la polyphagie quand elle existe, et composé à peu près exclusivement d'aliments azotés.

Ces observations démontrent qu'il n'y a aucun rapport constant entre la quantité de sucre et la quantité d'urée excrétée par le malade.

Ainsi, le malade de l'obs. XXI, dix-huit mois après le début de son diabète, rend 243 gr, de sucre et 40,82 d'urée le 18 octobre 1875 ; le 8 novembre 1875, le sucre est tombé à 173,33 et l'urée est montée à 48. Le 8 avril 1876, il rend 133 gr. de sucre et l'urée est à 21,9 au-dessous de la normale; en août 1876, 147 gr. de sucre et 15 gr. 26 d'urée. Donc là pais de concordance possible,

L'obs. XXX montre un diabétique qui reste azoturique alors que son sucre tombe de 266 gr. à 48,21, à 19,17 et à 9,9.

La malade XXI, au contraire, a une quantité d'urée infél ieure à la normale alors qu'elle rejette 29 gr. 75, 124 gr. et 0 gr. de sucre.

En prenant successivement toutes ces observations, on reste convaincu qu'il peut s'établir des rapports inverses entre le sucre et l'urée, soit dans le sens de l'augmentation, soit dans le sens de la diminution et vice versa. Resterait à savoir si les sécrétions autres que l'urine n'ont pas varié dans leur quantité d'urée; si les matières extractives n'ont point augmenté dans l'urine.

Néanmoins il y a là, ce nous semble, un fait qu'on pourrait invoquer contre l'origine hépatique de l'urée ; est-ce que, dans l'hypothèse qui veut que le foie fabrique le sucre et l'urée, on ne devrait pas trouver une formation, en plus ou en moins, parallèle entre les deux sécrétions? Il faut avouer que si le fait existait, il devrait être invoqué comme une nouvelle présonip-

tion en faveur de la fonction azotiirique du foie : pourtant, le parallélisme existerait-il entre l'excrétion du sucre et celle de l'urée, que le fait n'aurait pas encore une grande valeur, car ce qui domine le diabète sucré, c'est bien moins la production du sucre dans l'économie, que sa non-utilisation, sa destruction insuffisante : il y a entre la mélitémie etl'azotémie cette énorme diôérence, que la première résulte de l'accumulation d'un produit de sécrétion, tandis que la seconde résulte de l'accumulation d'un produit d'excrétion.

Nous devrons retenir ce fait, que, chez les diabétiques consomptifs, l'azoturie résulte d'une désassimilation exagérée, car il se pourrait que ce ne fût là que l'application d'une loi générale, et qu'il n'y eût, parmi les conditions pathogéniques de l'azoturie, pas d'autre cause dûment prouvée qu'une désassimilation anomale. Cette azoturie, qui s'accompagne d'un dépérissement rapide et général (dépérissement totius suhstantiœ) du diabétique, resté gras jusqu'à son apparition, ne doit-elle pas être invoquée à l'actif de la théorie généralement admise qui veut que l'urée se forme par transformation des éléments albuminoïdes disséminés dans l'économie tout entière et non par des modifications fonctionnelles, actives ou passives, dont le foie serait principalement le siège.

Cette discordance entre la marche de la glycosurie et de l'azoturie est donc, pour M. Bouchard, la preuve qu'aucune relation directe n'existe entre ces deux symptômes; qu'enfin, si a l'azoturie intervient fréquemment comme complication, elle intervient comme élément accessoire et contingent.» Aussi, pour lui, l'abondance du sucre chez le diabétique est -elle due bien plus à un défaut de combustion qu'à une production exagérée; en cela, Cantani se rapproche de son opinion, tandis que pour M. JaccoudetM. Lecorché, c'est la production du sucre qui est augmentée.

Pourquoi et comment se fait cette désassimilation générale

exagérée dans le diabète, affection apyrétique par excellence ? Nous devons avouer que c'est là un point qui nous échappe entièrement : nous ignorons pourquoi et comment, le régime restant le même, les malades se mettent à maigrir et à excréter de l'urée en excès; pourquoi il se fait, chez certains diabétiques, une courbe exactement parallèle entre les excrétions glycosurie etazoturie; pourquoi, chez certains diabétiques, le sucre baisse tandis que l'urée s'élève et vice versa. Nous avons sur ces faits des données cliniques, c'est-à-dire des données d'observation, mais le lien qui unit la glycosurie à l'azoturic, et la consomption à cette dernière nous échappe complètement.

L'explication d'une température basse avec cette formation exagérée d'urée est bien difficile à donner : nous ne tenterons pas de nouvelles hypothèses, nous indiquerons seulement celles qui ont été données par Petlenkoffer, Voït et Cantani.

Pour Pettenkoffer et Yoït, le diabétique absorbe moins d'oxygène que l'homme sain et élimine moins d'acide carbonique; l'absorption d'O diminue de 1/3, tandis que l'élimination de CO^ diminue de 2/3; ce qui tient, pour ces auteurs, à ce que la plus grande partie de cet oxygène, absorbé déjà en si laible quantité, est employée à brûler, pour en faire de l'urée, le résidu en quelque sorte des albuminoïdes qui ont formé le sucre. Dés lors, il reste bien peu d'oxygène pour brûler les hydrocarbures, former GO^ et entretenir la chaleur normale. Celle-ci arrive à grand'pcine, ainsi que lë fait remarquer M. Lecorché, à se soutenir à son taux normal ; elle a une tendance naturelle à diminuer, et « si le malade ne succombait habituellement à des complications, il périrait par manque de chaleur, dès que la température aurait atteint le chiffre minimum fixé dans l'inanition par les expériences de Chossat et Lépine. »

Cantani admet que chez le diabétique la combustion du

sucre normal esl complètement arrêtée, de là une cause d'abaissement considérable de température; et, c'est tout au plus si les combustions azotées suffisent chez le malade à maintenir la chaleur vers son degré normal. C'est donc une explication de môme ordre que la précédente.

Enfin, on s'est demandé si ce défaut d'élévation de température chez le diabétique azoturique n'était pas du à ce que l'urée se faisait bien plutôt par dédoublement que par combustion; ce fait viendrait encore à l'appui de la théorie hépatique. Mais les dédoublements, les transformations isomériques peuvent donner, sans absorption d'oxygène, naissance à de la chaleur ainsi que l'a montré Berthelot ; et M. Bert dans son article sur la chaleur animale (1), considère justement ces dédoublements chimiques comme une des sources peu connues encore, mais incontestables, de la chaleur animale.

Ce que nous connaissons encore, sans en pénétrer les conditions pathogéniques, c'est l'accord surpris dans les excréta, aux périodes ultimes de la maladie, alors qu'on voit, chez les diabétiques, le sucre, l'urée diminuer brusquement; cette diminution brusque et parallèle des excréta a la plus grande importance pronostique, c'est un présage de sinistre augure, elle se montre aux périodes ultimes des diabètes graves et annonce que la mort est proche, k A ce moment (2), alors que le dépérissement du diabétique atteint un degré considérable, on voit le chiffre de l'urée tomber, et, contrairement à toute attente, le dépérissement continuer à se faire. Cela tient à ce que, à ce moment, l'albumine apparaît dans l'urine du diabétique. Je ne veux pas dire par là, qu'à ce moment seul, peut apparaître l'albumine dans l'urine du diabétique, car son diabète ne le met pas à l'abri des albuminuries de causes et

(1) Dict. de méd. et de chir. pratiques, t. VI.

(2) Bouchard. Loc. cit.

d'origines variées; .ce que je veux dire, c'est que l'albuminurie est le terme final de l'azoturie, que la présence de l'albumine dans une urine diabétique a une valeur pronostique de la plus haute gravité. Dès lors, on peut, empruntant à notre regretté collègue Chalvet une comparaison pittoresque, dire que le diabétique devient semblable à ces fourneaux mal construits qui laissent échapper leur comliustible en nature en même temps que leurs cendres, avant que celui-ci ait pu se consumer et donner un travail utile. »

L'étude que nous ve nous de faire de l'azoturie dans le diabète sucré n'a pas seulement un intérêt scientifique; de la façon en effet dont on comprendra le sens de l'azoturie, découlera une thérapeutique utile ou nuisible. Or, toujours l'azoturie indique un processus désassimilateur trop actif : c'est donc elle qui doit dicter la thérapeutique. Celle-ci peut se résumer en ces mots : fournir du combustible et enrayer la combustion. Il est urgent chez tout diabétique de consulter Turée, c'est-à-dire l'état de sa nutrition ; il faut se méfier, dès qu'il y a tendance à la dénutrition, des méthodes thérapeutiques d'entraînement, d'exercice forcé, instituées en vue de brûler le sucre en excès. C'est là un point capital dans la question , et que M. Bouchard a fait ressortir , preuves à l'appui, dans les paroles suivantes :

« Pour lutter contre la complication la plus redoutable, contre l'azoturie, on s'opposera à toutes les causes qui activent la déperdition, on évitera la fatigue, et, pour certains malades, on ne saurait mieux faire que d'exiger le repos au lit. Par cet unique moyen, je vous ai dit avoir guéri en quinze jours un malade atteint de diabète insipide.

« Chez les diabétiques azoturiques, on se gardera du traitement oxydant, on augmentera le plus possible l'alimentation azotée, et on veillera à ce que l'intégrité du tube digestif soit

absolue, afin que les aliments puissent èive totalement assimilés et utilisés.

« L'arsenic, la valériane, la digitale, la quinine et le bromure de potassium seront employés : ces médicaments sont logiquement indiqués ici, puisque nous savons qu'ils agissent contre Télément azoturie, alors que cet élément est à l'état d'isolement. Cette thérapeutique n'est pas seulement logique, elle a pour elle la consécratioii de l'expérience, je vous la conseille après l'avoir employée. Chez une femme de la Charité qui rendait f)50 grammes de sucre par vingt-quatre heures dans 6 ou 7 litres d'urine, j'ai vu la valériane faire tomber l'urée de 28 à 18 grammes, alors que le sucre et les urines ne variaient pas : la suppression de la valériane fit remonter l'urée à 24 grammes, puis à 48 grammes, c'est alors que j'ai employé la liqueur de Fowler et que j'ai vu l'urée retomber à 25 grammes. A ce moment survinrent des vomissements qui me forcèrent à supprimer l'arsenic et à employer le bromure de potassium et la digitale qui maintinrent l'urée à 25 grammes. En même temps survint une amélioration notable, la malade reprit son embonpoint et ses forces

« Chez une autre malade qui rendait^ dans 12 litres d'urine, 737 grammes de sucre et 93 grammes d'urée, l'emploi du bromure fit tomber l'urée à 49 grammes, la liqueur de Fowler à 37 grammes et la digitale à 19 grammes. En même temps, la malade ne rendait plus, par vingt-quatre heures, que 2 litres d'urine contenant 65 grammes de sucre, l'amaigrissement cessait pour faire place à l'embonpoint.

«A ce moment, l'état général fut assez bon pour que j'engageasse la malade à se faire opérer d'une double cataracte ; l'opération réussit à merveille. Peu de temps après, pour des raisons qu'il serait trop long de vous dire, j'administrai à ma malade de l'iodure de potassium : sous l'influence de cette médication, je vis brusquement l'urée remonter de J 9 grammes

à 43 grammes, je repris immédiatement la liqueur de Fowler qui nous ramena au chifFre de 19 grammes. Je tenais à vous rappeler les détails de cette observation pour vous montrer que, dans le diabète (j'ai, à plusieurs reprises, insisté sur ce fait), vous devez craindre l'emploi des iodures; »

M. Bouchard, on vient de le voir, a dans quelques cas retire d'heureux résultats de l'emploi du bromure de potassium, mais tous les auteurs ne sont pas d'accord à ce sujet. Ainsi, M. Gubler professe (1) que ce médicament partage, bien que d'une façon moins active, avec l'iodure de potassium, la propriété de favoriser la dénutrition ; c'est donc avec prudence qu'il faut le prescrire chez les diabétiques si l'on croit devoir l'employer.

(1) Gubler. Commentaires du Codex.

Observations communiquées par M. Bouchard.

Hypoazoturio.

II, m, vi.

XXI, en 1877, alors quele malade rend encore 110,83 de sucre.

XXIX alors que le malade rend 5 gr. de sucre.

XXXI avec 29,75 124 et 0 gr. de sucre.

xxxn.

XXXI II avec 121 et 249 gr. de sucre.

Excrétion normale. Azoturie.

I, IV, V, VIII, IX. vir, X, XI.