AZOTURTE DANS QUELQUES AFFECTIONS CHRONIQUES

Obésité.

Sur cinquante-neuf obèses chez lesquels M. Bouchard (1) a noté le poids du corpr. et le poids de l'urée en vingtquatre heures, trente fois l'urée a été inférieure à la normale, quinze fois égale à la normale, et quatorze fois supérieure à. la normale; le chiffre de l'urée a varié comme limites extrêmes de 9 grammes à 37 grammes. C'est donc dans le dosage de l'urée qu'il faut rechercher la mesure de la nutrition chez les obèses ; c'est d'après cette donnée que le traitement sera institué; si le mouvement de dénutrition est ralenti, il faudra chercher à l'activer, s'il est exagéré on s'abstiendra de toute médication qui puisse, en l'augmentant encore, provoquer la consomption. C'est bien plus en forçant l'obèse à brûler sa graisse, en l'empêchant d'en accumuler davantage qu'oQ lui fera perdre de son poids, qu'en suscitant une dénutrition azotée (Bouchard).

Le régime azoté qui a été considéré en quelque sorte comme un spécifique contre l'obésité, n'est pas sans danger lorsqu'il est prolongé oulre mesure; mais comme il augmente l'urée en vingt-quatre heures, il ne faudrait pas attribuer à la dénutrition toute l'urée qui serait trouvée dans l'urine d'un obèse soumis à un tel régime.

C'est ce que démontrent les expériences de Pettenkoffer et Voït. Ces auteurs ont prouvé que chez les herbivores et les om-

(1) Wortinglon. De l'obésité, Paris, 1878.

nivores les aliments azotés ingérés seuls, sans hydrocarbures, ni graisses, ne suffisent pas à la vie; chez les carnivores la vie peut se prolonger longtemps, et môme toujours, avec un régime exclusivement composé de viande. Un chien est mis à la ration d'entretien en lui donnant 1,500 grammes de viande dégraissée par jour, l'urée est excrétée en quantité considérable et on retrouve dans l'urine tout l'azote de l'alimentation. Mais pourtant l'animal finit par engraisser ; c'est parce que le carbone de la viande a formé de la graisse et d'autres produits carbonés tels que le glycogène,etc., et tout en engraissant, ce chien produit 175 grammes d'urée en vingt-quatre heures dans l'urine dont la quantité est de 1,340 ce; on ne retrouvait le carbone de la viande ni dans l'urine, ni dans les produits de l'expiration. D'où on peut conclure qu'un obèse soumis au régime azoté, peut être azoturique et néanmoins engraisser encore.

L'azoturie signifie donc chez l'obèse deux clioses: ou bien alimentation azotée excessive, soit par gloutonnerie, soit dans un but thérapeutique (privation de féculents), ou bien dénutrition de l'individu. Il faut pour apprécier les chiffres du dosage s'enquérir du régime. L'examen comparatif des chlorures et le poids du malade peuvent également donner de précieux résultais pour savoir à quelle variété rapporter l'azoturie. De là, deux indications thérapeutiques bien distinctes : dans le premier cas modérer l'alimentation , dans le second enrayer la dénutrition si elle est excessive, ou au moins ne pas la précipiter par l'usage de l'iodure de potassium donné dans le but de faire maigrir (Bouchard).

Goutte.

On sait depuis Gairdner (1) combien sont fréquentes les congestions du foie chez les goutteux ; souvent pour lui l'accès

(1) Traité de la goutte.

serait annoncé par une tuméfaction du f jie; Scudamore (1) et plus récemment Galtier-Boissière (2) ont insisté sur ,1e rôle du foie dans la goutte.

Enfin Murchison, puis M. Charcot (3) adoptant la théorie hépatique de l'urée, pensent que chez les goutteux le foie tombe dans cet état désigné par les Anglais sous le nom de torpeur ; il fonctionne trop, mais mal, il forme des produits en excès, c'est non pas de l'urée, mais de l'acide urique, substance moins oxydée, la goutte est alors en pleine évolution. Mais M. Gublrr(4) n'accepte pas cette théorie; d'abord, pour lui, nombre de goutteux n'ont pas de manifestations hépatiques; si quelquesuns ont des congestions du foie c'est qu'ils ont bu et mangé trop copieusement, fait habituel chez certains goutteux. Enfin si c'est le foie qui produit l'acide urique, comme le croit Murchison, comment se fait-il que, dans la goutte saturnine, le foie produise encore un excès d'acide urique et même d'urée (A. Robin communication orale), alors qu'il est petit et rétracté et dans un état absolument opposé à ce fonctionnement exagéré.

Enfin ajoutons que dans certains cas de goutte bien avérée, ce n'est pas un excès d'acide urique, mais d'urée qui se produit ainsi que le démontrent les faits suivants :

Garrod (3) avait déjà cité un goutteux mis à un régime sévère, chez lequel l'urée s'élevait à 20 gr. 704 par jour.

Lhéritier (6) raconte que dans un accès de goutte, pendant la période d'invasion, il a obtenu 25 gr. 16 d'urée en vingt-quatre heures.

M. Bouchardat (7) a examiné l'urine des vingt-quatre heures

(1) Traité de la goutte et du rhumatisme, 1823.

(2) Th. de Paris, 1859.

(3) Charcol. Leçons sur les maladies du foie.

(4) Rendu. Art. Foie, Dict. encycl.

(5) Traité de la goulte.

(6) Traité de chimie pathologique, p. 435,

(7) Annuaire, I8(i7.

/ — Il —

chez deux malades atteints de goutte rétrocédée avec manifestations mortelles; lia constaté plusieurs jours avant la mort, chez l'un 52 gr. 28^etcliez l'autre 63 gr. 58 d'urée; la quantité d'urine était de 2 lit. 1/2 environ dans la journée.

Stokvis (1) a vu, chez une malade atteinte d'arthrite goutteuse, les attaques suivies d'une élimination d'urée et de phosphate ; l'urée monta à 30, 26 et 34, 25 dans les jours qui suivirent l'accès.

Enfin M. Gubler a observé un cas de goutte franche dans laquelle l'acide urique était à 1 gr. 167 et l'urée dépassait 40 grammes par jour (communication orale).

On peut donc constater l'azoturie dans la goutte. Est-ce une forme spéciale chez certains goutteux, est-ce au contraire une azoturie plus ou moins persistante, survenant chez un goutteux, delà même façon qu'une glycosurie passagère, et annonçant pour plus tard un diabète azoturïque ou- sucré? Ce sont là des hypothèses à vérifier.

Oxalurie avec excès d'urée.

Différents médecins anglais et américains ont signalé un état morbide spécial qu'ils décrivent à côté de l'azoturie de "Willis. Dans ces cas, d'après Golding Bird (2) les malades éprouvaient surtout un affaiblissement de l'inteUigence et de la mémoire, une tendance à l'hypochondrie ; une douleur vive et continuelle, avec sentiment de pesanteur dans la région lombaire; souvent de l'impuissance. La face exprime un état de souffrance; le teint devient verdâtre, la peau sèche. L'urine a une densité élevée de 1026 à 1030 et renferme de l'acide oxahque en excès, des matières ex-

(1) Stokvis. Weekbl. van het Nederland. Tydschr. voor eeneesk. n» 37, 1876. '

(2) On urinary diseases.

tractives abondantes et enfin de l'urée en quantité bien supérieure à la normale. Ce serait pour Golding Bird cette azoturie qui amènerait les malades à l'état d'amaigrissement et de consomption qui tôt ou tard arrive chez eux.

Beneke (1) pense que, d'après les expériences de Wœlher et Frerichs qui ont montré que l'acide urique injecté en excès dans le sang d'un chien provoque l'apparition de l'acide oxalique dans l'urine, on peut s'expliquer la pathogénie des accidents: en effet, l'acide urique peut chimiquement se décomposer en acide oxalique et urée, d'où l'oxalurie avec excès d'urée.

Mais cette affection constitue-t-elle bien une maladie spéciale? Begbie (2) a montré que cet état était surtout consécutif à des dyspepsies survenant chez des gens adonnés aux plaisirs de la table ; Frick (3) et Gallois surtout (4) ont cherché à établir qu'il n'y avait pas là une véritable entité morbide, mais un symptôme commun à des formes diverses de dyspepsie goutteuse, arthritique, ou liée à des affections telles que la leucorrhée, la spermatorrhée, etc. En tous cas, cet état semblerait dériver souvent de la goutte.

Athrepsie.

D'après MM. Parrot et A. Robin (5), il y a azoturie dans r athrepsie. Voici les conclusions de ces auteurs :

« Quels que soient la forme, la marche, les accidents et les complications de l'athrepsie, même en l'absence de fièvre, l'urée est toujours augmentée dans une projjortion qui peut aller jusqu'au quintuple de ce qu'elle est normalement; les minima

(1) Zur Enwichlungs Geschite der Oxaluris. Goltingen, 1832.

(2) Edimbourg Monthly Journal, août 1849.

(3) Gaz. des hôp., 1849.

(4) Gaz. méd. de Paris, 1859.

(5) Arch. de méd., 1876.

d'urée notés dépassent toujours les minima les plus élevés de l'état de santé. M. Robin a obtenu comme moyenne dans l'athrepsie 8 gr. 49 d'urée par litre d'urine, et 3 gr. 20 par kilog. d'enfant; et d'après lui, les cbiiïres à l'état de santé sont : 3 gr. 03 par litre et 0 gr. 80 par kilog. d'enfant. »

Ces faits sont du plus haut intérêt, car ils nous montrent que l'athrepsie ne devrait pas être assimilée à l'inanition simple, dans laquelle le chiffre d'urée tombe rapidement au-dessous de la normale pour aller en diminuant jusqu'à la mort (Voït). M. Robin n'a pu doser l'urine en vingt -quatre heures chez les enfants, à cause de la difficulté excessive de la recutillir complètement; c'est seulement par des calculs proportionnels qu'il a pu constater ces résultats, il serait important de pouvoir les vérifier par le dosage de l'urée de vingt-quatre heures.

Syphilis.

Dans la syphilis, Stéfanoff (1) vient de révéler un fait intéressant. Cet auteur aurait constaté sur douze malades mis également au même régime et atteints de syphilis secondaire avec ou sans fièvre, une augmentation notable de l'urée dans les urines, coïncidant avec une diminution de poids de l'individu. Celte azoturie cessa à partir du moment où les malades, laissés jusque-là sans traitement, furent soumis au mercure. Ces résultats intéressants, s'ils sont confirmés, nous expliquent comment le mercure, médicament altérant, semble agir en quelque sorte comme reconstituant dans la syphilis ; il est, en efiet, d'observation vulgaire de voir disparaître comme par enchantement la pâleur et l'anémie syphilitique secondaire, dès que le traitement mercuriel est institué.

(1) Diss. inaug., St-Pétersb., in Centralblalt fur chir., 1876, n» i,

Azoturie dans les affections cérébrales.

Noms avons vu en étudiant les causes du diabète azoturique combien étaient fréquentes les causes cérébrales de cette maladie. D'autre part,lesexpériencesde Cl. Bernard sur le quatrième ventricule, montrant que suivant le point lésé on peut produire delà polyurie, de la glycosurie ou de l'albuminurie, nous autorisent à nous demander si certaines lésions cérébrales, pathologiques ou expérimentales ne produiraient par l'azoturie. C'est là pour le physiologiste un vaste champ de recherches encore inexploré, mais hérissé de difficultés. Gomment produire un traumatisme sans amener la fièvre; dès lors, l'urée, si elle apparaît, doit-elle être rapportée à l'élément fébrile ou à. la lésion cérébrale ? On peut faire la même objection à l'expérience de Sigmund qui, coupant le pneumogastrique, vit l'urée augmenter progressivement dans l'urine à mesure que la température s'élevait.

La clinique a donné quelques faits, mais ils ne servent qu'à montrer la complexité du problème. Les travaux de MM. Charcot et Bouchard (1) ont montré que dans le cas d'hémorrhagie cérébrale, la production de l'urée pendant la fièvre ultime n'est pas diminuée, contrairement à l'opinion de Senator ; ce dernier avait soutenu, en effet, que dans certaines affections du système nerveux, s'accompagnant d'une élévation considérable de température jusqu'à la mort, cette élévation n'avait pas lieu comme dans la fièvre ordinaire; ainsi, par exemple, dans le tétanos où la température monte à son degré maximum, l'urée n'aurait pas dépassé son taux normal ; mais ce résultat a été contredit pour le tétanos par MM. Charcot et Bouchard qui ont trouvé l'urée augmentée dans un certain nombre de cas, mais non constamment; par Cartaz (2), par Cecaldi (3) qui a vu 28 à 30 gr. dans la période d'état.

(l)Th. de Bourneville, 1870.

{i) Progrès méd., 1875.

(3) Revue de Hayem, X, p. 760.

M. Ollivier (1) a voulu vérifier ce qui se passait relativement à l'urée dans les cas d'hémorrhagie cérébrale : avec MM. Charcot et Bouchard, il a constaté l'augmentation de l'urée à la suite de celte lésion, mais il a fait remarquer, en outre, que cette augmentation était précédée d'une diminution coïncidant avec la polyurie. L'urée baisserait donc d'abord avec la température, puis remonterait ensuite en même temps que cette dernière; elle aurait la même signification pronostique.

M. Ollivier a également constaté Je même résultat quel que soit le siège de l'hémorrhagie, isthme de l'encéphale, pédoncules, ou circonvolutions , c'est donc bien plutôt à l'état fébrile qu'il faut rapporter l'azoturie dans ces cas.

En est-il de même dans certains cas de paralysie générale; chez les aliénés ordinairement les urines sont abaissées de quantité et l'urée également ; mais dans la première période de la paralysie générale, on voit souvent l'urée augmenter dans l'urine. Rabow [2) qui a fait cette remarque, pense qu'on peut l'attribuer à ce que le malade mange beaucoup ; le fait est possible, mais on peut se demander s'il n'en faudrait pas chercher également l'explication dans cette excitabilité particulière de l'encéphale qui travaille sans cesse et sans mesure, ou dans ces poussées congestives qui pour Westphall et Ilanot, sont presque constamment accompagnées d'une élévation de température ; il ne faut pas oublier, en effet, que dans cette périméningo-encéphalite diffuse, ily aun processus inflammatoire permanent.

Ces faits sembleraient prouver que l'urée dans ces eus est liée à l'état fébrile; telle n'est pas l'opinion de Mendel (3) qui

(1) Arch. dephys., 1S76.

(2) Arch. f. psych., III, 1877.

(3) Arch. f. psych., 1872.

pense que l'urée peut dans certains cas augmenter, sans élévation de température. Mais alors, que devient la part de l'alimentation. Il reste donc encore beaucoup d'obscurité à cet égard.

AZOTURIE DAJS'S LES AFFECTIONS DU FOIE.

S'il est vrai que l'urée est formée presque exclusivement dans le foie, la conséquence en est la suivante : chaque fois que le foie sera excité, il se produira une suractivité de la glande, et l'urée formée en plus grande quantité apparaîtra en excès dans l'urine ; chaque fois au contraire que la cellule hépatique sera compromise dans sa vitalité, elle donnera naissance à un produit imparfait, ou même il y aura suppression des fonctions, l'urée diminuera en disparaissant de l'urine.

M. Brouardel (d), qui dans un important mémoire a résumé tous les travaux de ses devanciers, sur la question, et apporté nombre de faits nouveaux, est arrivé aux conclusions suivantes relativement à l'augmentation d'urée dans les maladies du foie :

1° Dans Victère simple, la quantité d'urée éliminée ne diminue pas ; elle peut être considérable au début, mais celte augmentation ne parait pas survivre aux premiers moments de la maladie. L'abondance de l'urée éliminée permet de porter un pronostic favorable.

C'est M. Bouchardat (2) qui, le premier, rapporte deux observations d'ictère simple, sans fièvre, avec une augmentation considérable d'urée dans l'urine, allant dans un cas jusqu'à 138 grammes pour les vingt-quatre heures , et dans l'autre à 57 gr., 2.

Genevoix (3) rapporte sept observations d'ictère simple

(1) L'uréo et le foie. Arch. phys., 1877.

(2) Annuaire de thérapeutique, 1846, p. 328.

(3) Th. doct., 4876.

dans lesquels l'urée a suivi une marche absolument analogue, atteignant dans les premiers jours le chiffre de 40 à 50 grammes dans les vingt-quatre heures et tombant à son chiffre normal.

M. Brouardel cite deux faits d'ictère par émotion morale et un d'ictère catarrhal, non fébriles, où l'urée est montée à 26 et 32 grammes; il insiste spécialement sur l'augmentation de volume du foie au début; la quantité d'urine en vingt-quatre heures fut de i.SOO à 2.000 centilitres.

Jacobs Julius (1) rapporte un cas d'ictère consécutif à un catarrhe gastro-duodénal, dans lequel, sans fièvre, le chiffre de l'urée monta successivement à : 20 gr., 23 gr., 22 gr., 27 gr., 30 gr., 34 gr., 38 gr., tandis que les quantités d'urine montaient à 860 gr., 1200 gr., 1410 gr., 1820 gr., 2000 gr., 1980 gramnnes. La température restant constamment à 37 et 37,5.

On peut se demander si la quantité d'urée n'est pas surtout en rapport avec la polyurie. M. Brouardel constate du reste que la persistance de cette polyurie pendant le début de l'ictère est un signe favorable. C'est encore ce qui ressort des observations d'ictère catarrhal rapportées par Martin (2).

2* Dans certaines formes dHctère pseudo-grave, les variations de l'urine présentent au début les mêmes caractères que dans l'ictère grave (c'est à-dire diminution, disparition de l'urée, anurie), mais la guérison peut être annoncée le jour où survient une crise urinaire avec élimination considérable d'urée. Le plus souvent le volume du foie, d'abord rétracté, augmente, les jours de la crise urinaire.

M. Brouardel désigne sous le nom d'ictères pseudo-graves, des cas dans lesquels la maladie débute avec des accidents graves en apparence, tels que délire, état typhique, fièvre

(1) Arch. Virchow, T. 69.

(-2) Th. docl., 1877.

intense, quelquefois tendance aux hémorrliagies, et taisant souvent penser à un début d'ictère grave; ainsi dans un fait rapporté par M. Brouardel (p. 33), le malade arrivé au cinquième jour de maladie rendait 500 grammes d'urine avec 47 g-r., 07 d'urée dans les vingt-quatre heures avec une température de 39°,8; le lendemain la température tombe à 36°, il urine en vingt-quatre heures 3 litres renfermant 31 gr., 6 d'uréo.

Enfin M. Bouchard (cité par Brouardel) rapporte une observation d'ictère grave : le malade rendit au début 2 litres i /2 d'urine dans les vingt-quatre heures avec 43 grammes d'urée et 81 grammes de matières extractives, le foie était petit, rétracté; puis le seizième jour de la maladie, l'urée tombe à 24 gr. 5, puis plus bas encore à 9 grammes; à 0 gr. 50. Au début il peut donc y avoir azoturie passagère et considérable.

3° La diminution et la disparition de l'urée dans les cas d'ictère grave ne sont pas aussiconstantes et absolues que Frerichs avait cherché à l'établir. Si le malade de M. Bouchard était mort, on l'aurait évidemment considéré comme atteint d'ictère grave, et c'est sa guérison seule qui le fait placer par M. Brouardel dans les cas d'ictère pseudo-grave. Et cependant il rendait de l'urée et des matières extractives en quantité considérable. Y a-t-il donc une période de début dans l'ictère grave, dans laquelle l'urée serait augmentée pendant que le foie est en voie d'atrophie? C'est ce qui semble ressortir de l'observation de M. Bouchard.

M. A. Robin nous a communiqué l'analyse de l'urine d'un malade atteint d'atrophie jaune aiguë du foie, observé par M. le professeur Gabier ; l'urine en vingt-quatre heures renfermait 29 grammes d'urée, et les matières extractives étaient normales. C'est là un fait en opposition absolue avec les résultats de Frerichs.

Enfin Rosenstein (1) rapporte dos cas d'atrophie alguô du foie dans lesquels il a constaté une augmentation de l'urée et non une diminution, « ce qui prouve, ajoute Julius Jacobs, que l'hypothèse de Meisner, bien que basée sur les recherches de Frerichs et de Slœdler, ne peut s'appliquer au moins à tous les cas. »

4° M. Brouardel rapproche de l'ictère grave les cas d'intoxication par le phosphore ; dans ses expériences, il a reconnu que l'urée diminue considérablement, mais après « avoir subi toutefois des augmentations passagères, qui suivent chaque ingestion de substance toxique. » Or ces cas d'empoisonnement par le phosphore nous semblent jeter peu de lumière sur l'ictère grave; là en effet le phosphore stéatose non-seulement le foie, mais les autres organes, les muscles, les reins surtout, et dès lors il peut survenir des modifications dans l'excrétion de l'urée, indépendantes de l'état du foie.

Enfin comme le fait remarquer Munck (2), si Frerichs et Stœdeler ont vu que, dans un cas d'atrophie jaune aiguô, le foie ne contenait plus d'urée, mais seulement une grande quantité d'acide urique, de leucineet de tyrosine, ces faits ne prouvent pas nécessairement que le foie produise de l'urée; s'il en était ainsi, cette substance devrait également disparaître du sang et de l'urine ; or Frerichs, lui-même, a vu au contraire que dans deux cas il y avait beaucoup d'urée dans le sang. Il vaiit donc mieux considérer l'ictère grave comme apportant une véritable perturbation dans les échanges organiques et faisant diminuer les processus d'oxydation ; de sorte que, au lieu de former de l'urée, l'organisme forme des produits moins oxydés, tels que la leucine, tyrosine, etc.

5" Dans la lithiase biliaire, ayant potir conséquence l'oblité-

(1) Berliner klinisch Wochenschrift, 1868, n° 15.

(2) PHuger's Archiv, Bd. XI, p. lOO.

ration du canal cholédoque et l'atrophie des lobules hépatiques, l'urée (dit M. Brouardel) diminue de quantité. Il en serait de même dans la crise de colique hépatique, et d'après Regnard (ohs. citée par M. Brouardel), dans la fièvre intermittente hépatique.

Ici nous trouvons encore des observations contradictoires: Leeg- (1) cite un cas d'obstruction des canaux biliaires avec 30 grammes d'urée dans l'urine.

Jacobs Julius (2) rapporte : i" un cas de sténose du canal hépatique par un noyau cancéreux dans lequel l'urée excrétée en vingt-quatre heures fut en moyenne de 56 grammes, avec une diurèse assez abondante (2 litres et demie en moyenne); le malade n'avait pas de fièvre ; 2° un cas d'ictère chronique, dû probablement à une tumeur de la tète du pancréas : la température était basse (35,6 à 36,8), le malade [rendit 24, 22, 23, 26, 25, 19, 43, 36, 34, 19, 35, 16, 37,21 grammes d'urée, et la quantité d'urine rendue 'en vingt-quatre heures variait entre 1,500 et 2,000 c. c, montant ou descendant avec les oscillations de l'urée.

6° Bans la congestion hépatique, liée à une contusion du foie (Terrillon), à un début de cirrhose (Brouardel), ou pendant la formation des abcès du foie de l'hépatite suppurée des pay.s chauds (Parkes) il y a azoturie passagère.

7° Dans tous les cas au contraire où la cellule hépatique est altérée (cirrhose vulgaire, hypertrophique, foie cardiaque, cancer, dégénérescences graisseuses, etc.), l'urée est diminuée. 3 observations consignées dans la thèse de Martin (loc. cit.) confirment ces données.

De ce que , dan s la cirrhose hépatique vulgaire, il y a diminuti on de l'urée dans l'urine, il ne faudrait point cependant se hâter

(t) Urée dans l'ictère. Med. chir. transact., 1876. (2) Julius Jacobs. Loc. cit.

de conclure que l'urée se forme en moindre quantité dans l'organisme. Le liquide de l'ascite renferme en effet souvent une quantité considérable d'urée; dans deux cas, M. Tapret (1), ayant dosé comparativement l'urée de l'urine et celle du liquide extrait par la ponction abdominale ebez des cirrbotiques (l'autopsie a vérifié le diagnostic), a trouvé que ces deux liquides renfermaient proportionnellement la même quantité d'urée soit 8 grammes par litre; la quantité d'urée était faible, et par conséquent les reins éliminaient peu d'urée, mais celle-ci passait dans le péritoine, et pourtant le foie absolument sclérosé ne pouvait plus guère en former.

M. Valmont dans un mémoire, présenté pour le prix Corvisart (1877), a montré que dans plusieurs cas de cirrhose atrophique et hypertrophique observés dans le service de M. le professeur G. Sée, l'urée suivait les variations de l'alimentation.

C'est là en effet une des causes de variations de l'urée qui est presque absolument négligée dans les autres travaux que nous venons de citer; on voit d'après M. Valmont que cette influence n'est pas à dédaigner.

En résumé, on ne saurait nier, que dans certains cas, surtout dans les ictères s'accompagnant d'une congestion intense du foie, tel que l'ictère catarrhal, le rôle du foie ne semble prépondérant pour la formation de l'urée, mais les autres faits ne sauraient suffire pour renverser l'idée ancienne qui considère l'urée comme produite dans toute l'économie. Le fait suivant que nous devons à l'obligeance de M. Bouchard en est une preuve évidente :

Observation. Un médecin de Villejuif apporte un jour à M. Bouchard un foie qui pesait 5 kilos; après examen minutieux, M. Bouchard reconnut un vaste cancer colloïde qui n'avait laissé intacte aucune cellule hépatique. On extrait ensuite la vessie du cadavre;

(I) Communication orale.

elle renfermait une quantité d'urine assez considérable pour qu'on pût en faire l'analyse; on reconnut qu'elle renfermait de l'urée dans une proportion de 10 grammes par litre, et les urines étaient brightiques. (Communication orale.)

Dans les aCeciions du foie, l'azoturie a-t-elle une valeur pronostique et thérapeutique spéciale. Si l'on admet la théorie hépatique de la formation de l'urée, ce serait dans sa présence ou son absence qu'il faudrait chercher le témoignage de l'état des cellules hépatiques. Quoi qu'il en soit, dans certains ictères nous avons vu que l'azoturie apparaissait comme phénomène critique d'un heureux augure ; il faut donc chercher à la provoquer par l'usage des diurétiques. La question est encore trop incertaine pour qu'on puisse formuler des indications thérapeutiques bien précises.

Démange.

YII

DE l'AZOTURIE dans LES MALADIES FÉBRILES.

Les anciens médecins attachaient une grande importance à l'examen de l'urine dans la iièvre; ils notaient avec soin l'abondance de ce liquide, sa coloration, les sédiments qu'il laisse déposer par le refroidissement; ils y cherchaient des signes utiles pour le diagnostic et le pronostic; ils décrivaient des urines fébriles et de? urines critiques; mais ils étaient forcés d'arrêter là leurs investigations, quand ils ne voulaient pas se laisser entraîner dans des inductions hasardeuses. Lorsque l'on fut en possession des procédés exacts de la physique et de la chimie moderne, on fut tout naturellement conduit à rechercher quels étaient les principes auxquels l'urine devait ces fréquentes variations d'aspect.

Lorsque Lavoisier eut montré l'importance des phénomènes de combustion dans l'entretien de la chaleur naturelle et de la vie, on arriva tout naturellement à se demander, si l'état fébrile, caractérisé par une élévation de température, n'était pas dû à une exagération de ces phénomènes d'oxydation, dont on pourrait retrouver les cendres dans les produits excrémentitiels et plus particulièrement dans les urines. C'est là que commence la phase vraiment scientifique de la question ; on la crut d'abord facile à résoudre; on trouva une augmentation notable d'urée dans les urines fébriles, et on en conclut hâtivement qu'il existait un rapport exact entre l'excrétion d'urée et l'élévation de la température. Mais on avait oublié de poser certains termes de l'équation, on avait oublié surtout les matières extractives, et les résultats ainsi obtenus étaient évidemment entachés d'erreur.

Bientôt, des observateurs plus exacts reconnurent des faits contradictoires, on se demanda s'il ne fallait pas tenir compte d'autres produits que l'urée, et c'est alors que la question entra dans une nouvelle période, la période actuelle. La question, en s'élargissant, devenait évidemment plus délicate'; nous avons vu, avec quelle difficulté, on peut obtenir une analyse exacte et raisonnée d'urine chez un diabétique par exemple, individu pouvant se prêter facilement à une expérience; que d'obstacles, insurmontables parfois, quand il s'agit de fébricitants, de malades plongés dans l'adynamie d'une fièvre typhoïde ! — On sait avec quelle hardiesse les observateurs allemands soumettent de tels malades à l'expérimentation ; nous autres, plus circonspects, nous hésitons devant ces tentatives qui n'ont certes pas été sans dangers. Quoi qu'il en soit, cette période n'est encore que dans la phase d'analyse ; certains résultats acquis permettent d'entrevoir seulement quelques conclusions, que nous essayerons de formuler, sachant bien qu'elles ne sont point inattaquables, et laissant aux travailleurs de l'avenir le soin de les infirmer ou de les confirmer.

Etat fébrile et azoturie. Rapport de V excrétion des produits azotés avec V élévation de la température.

Depuis que l'on étudie la fièvre avec le thermomètre , on s'est habitué à regarder l'élévation de la température comme le signe fondamental de l'état fébrile. Hirtz (1) a pu écrire : <i Le phénomène capital et pathognomonique de la fièvre, c'est l'élévation de la température »; et M. Jaccoud (2), après ' avoir défini la fièvre» un état pathologique constitué par l'accroissement de la combustion et de la température orga-

(l) Art. Fièvre du Dict. de méd. prat., t. XIV, p. 709,

('2) Jaccoud, Traité de pathologie interne, V» édition, t. I, p, 8û,

niques », a dit : « Telle est la rigoureuse et stricte justesse de cette définition, qu'elle peut être renversée sans perdre de son exactitude et ôtre exprimée sous cette autre forme : tout individu dont la température subit un accroissement durable, a la fièvre. »

Mais, quelle est la cause de cette augmentation de la chaleur du corps dans l'état fébrile ? Est-ce une rétention du calorique qui s'accumulerait dans l'organisme, au lieu de se transformer en mouvement ou en manifestations vitales, ou d'être entraîné par les produits de sécrétion, par l'évaporation cutanée, etc.? Est-ce au contraire une exagération des combustions? C'est cette dernière théorie qui semble avoir en sa faveur le plus grand nombre de faits. Or, parmi ces faits, on a invoqué les résultats fournis par Texamen des urines.

Dans l'organisme, il existe, outre les principes minéraux tenus en dissolution dans les humeurs ou combinés intimement avec les éléments, deux sortes de composés qui sont continuellement en voie de rénovation et de destruction. Les uns sont des composés ternaires qui donnent en se détruisant de l'eau et de l'acide carbonique pour résidus. Les autres sont des composés quaternaires, azotés, d'où proviennent les matériaux azotés qui se rencontrent dans les excrétions.

A l'état normal, l'individu brûle surtout des composés ternaires pour entretenir sa chaleur et le fonctionnement de ses appareils; il brûle aussi des matières albuminoïdes, mais la plus grande partie de ces matières lui ont été fournies par l'alimentation.

Dans la fièvre, le malade prend peu ou point d'aliments, et cependant sa chaleur augmente. Cette élévation delà température est-elle exactement proportionnelle aux combustions? Quelles sont d'ailleurs les matières brûlées? Sont-ce les composés ternaires, sont-ce les composés quaternaires?

Si la combustion des composés quaternaires ou azotés est

notablement augmentée, il est clair que dans le plus grand nombre des cas nous trouverons dans l'urine, sous forme d'urée et de matériaux similaires, une quantité exagéréo d'azote. Une certaine proportion d'azote sera perdue par les sueurs, par les selles, par les différentes sécrétions, mais ces causes d'erreur étant souvent assez faibles, nous pouvons presque dire dès maintenant:

Si dans la fièvre il y a destruction exagérée des principes albuminoïdes des tissus il doit y avoir azoturie. Mais l'augmentation des produits azotés rejetés par l'urine est-elle exactement proportionnelle à l'élévation de la température? Telle est la. première question que nous devons nous poser.

Voyons comment elle a été résolue par les auteurs :

Becquerel (1), faisait de la diminution de l'urée, un des caractères de l'urine fébrile. Sa doctrine eut peu de partisans.

Traube et Jochmann (2), cberchèrent au contraire par des tableaux à prouver que l'élévation de la température coïncidait avec l'élévation du chiffre de l'urée. Bientôt (1855), S. Moos (3) crut pouvoir tracer le tableau des quantités d'urée éliminées à chaque septénaire de la fièvre typhoïde, et indiquer les chiffres de : 30 grammes pour le l"' septénaire.

38 — le 2° —

27 — le 3* —

21 — le 4° —

16 — le 5" —

Brattler (4), allant encore plus loin donna des équivalents thermiques de l'urée :

? (1) Becquerel. Séméiotique des urines. Paris, 1841 et Becquerel et Rodicr 185i. Traité de chimie pathologique. Paris.

(2) Traube et Jochmann. Zur théorie des Fiebers (Deutche Klinik, n» 46, 1855).

(3) 1855. S. Moss. Des urines au point de vue de l'urée et des chlorures (Gotlingen, 1856).

(4; Braller. Contribution à l'urologie (Dissertation, Munich, 1858).