II. — Quel pronostic doit-on porter dans ces cas

MM. Danyau et Guéniot ont dit que les paralysies infantiles du membre supérieur, consécutives à l'application, du forceps, doivent être considérées comme légères ; ils s'appuient principalement sur cette considération : que la paralysie faciale produite par la môme cause (la compression de la septième paire) guérit toujours facilement et radicalement. Dans la discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie à l'occasion du fait communiqué par M. Guéniot, M. Depaul a exprimé la môme opinion en s'appuyant sur plusieurs cas de paralysie du membre supérieur et de paralysie de la septième paire produites par l'application du forceps, qu'il a vue, a-t-il dit, disparaître après un certain temps, et qui sont très-peu graves.

M. Blot, rapporteur du travail de M. Guéniot, a essayé de démontrer qu'il fallait cependant être très-réservé dans ce pronostic et que ces paralysies pouvaient présenter une certaine gravité. A l'appui de son opinion, il a rapporté le fait suivant.

Observation XXXIX. — « En mars 1865, on amena chez moi une petite fille de trois ans, d'ailleurs parfaitement développée et bien portante, qui présentait une paralysie incomplète du bras, de l'avant-bras et de la main gauche. Cette paralysie portait surtout sur les muscles extenseurs. Le deltoïde écarte incomplètement le bras du tronc; l'avant-bras est dans un état presque permanent de demi-flexion sur le bras ; les doigts sont assez fortement fléchis dans la paume de la main, et il faut faire un assez grand effort pour les étendre ; la sensibilité est parfaitement conservée. Cette enfant avait été extraite avec le forceps; elle présente sur la tête et le cou les traces de cet instrument.

« Malgré des frictions, des bains et plusieurs autres moyens, la paralysie persistait depuis la naissance. Quelques séances d'électrisation semblèrent d'abord apporter une légère amélioration ; mais, malgré cela, l'enfant, qui a aujourd'hui trois ans et demi, conserve un degré notable de paralysie. Elle ne peut saisir les petits objets, et donner a son membre toutes les directions qu'elle veut. Quand on lui commande certains mouvements du membre infirme, elle fait d'abord effort pour les exécuter ; puis, instinctivement, elle prend ce membre avec le membre sain, pour le porter vers les objets qu'on veut lui faire saisir. Si elle parvient à s'en emparer, elle les serre comme convulsivement, et quand il s'agit de les abandonner, une nouvelle lutte mal ordonnée se livre entre les muscles extenseurs et les muscles fléchisseurs. »

Cet exemple était mal choisi ; la symplomatologie, dans ce fait, n'est pas celle de la paralysie Iraumatique des nerfs mixtes; les contractions réflexes des fléchisseurs des doigts, du poignet et de l'a-

vant-bras sur le bras qui apparaissent pendant les mouvements volontaires du membre supérieur sont en effet symptomatiques d'une lésion cérébrale. Cette paralysie était peut-être congénitale; car de ce que, dans ce cas, il y a eu application du forceps, ce n'est pas une raison d'en conclure qu'une paralysie que l'on a vue seulement t rois ans <riprès, a été produitepar cette application.

Quoi qu'il en soit, les réserves faites au point de vue du pronostic, par M. Blot, étaient réellement fondées. En effet, s'il est vrai qu'elles soient bénignes en général, je puis affirmer que quelquefois les paralysies faciales de môme que la paralysie du membre supérieur, ne guérissent pas ou ne guérissent que difficilement. C'est pour ces paralysies que je suis appelé à intervenir souvent trop tard. En voici des exemples :

Observation XL. — Une petite fille me fut présentée en 1860, à l'âge de cinq ans et demi, ayant une hémiplégie faciale produite par le forceps. Le médecin avait pensé que cette paralysie guérirait avec le temps; puù. comme elle persistait, on avait dit que l'application de l'électricité n'était pas sans danger. Cette enfant traitée trop tard n'a pas guéri. — Tout récemment encore j'ai été consulté pour une jeune personne de 15 ans et qui était atteinte d'une hémiplégie faciale depuis sa naissance, après une application du forceps. On avait cru aussi qu'elle guérirait avec le temps; et puis on avait dit à sa famille qu'il n'y avait rien à faire. Les muscles répondant un peu à l'excitation électrique, j'ai conseillé de tenter le traitement par la f'aradisation, quoiqu'il fût bien tard. Quel en sera le résultat? — J'ai été également consulté pour plusieurs paralysies atrophiques du membre supérieur datant de la naissance et que présentaient des enfants âgés de plusieurs années. L'application du forceps leur avait été faite, maison avait reconnu leur paralysie un peu plus tard (d'une à plu sieurs semaines après).

Ces faits démontrent, en somme, que les paralysies consécutives à l'application du forceps peuvent quelquefois être graves.

Dans ces circonstances, l'exploration électro-musculaire est d'une grande utilité pour en établir à temps le pronostic ; elle seule peut faire alors distinguer les paralysies légères des paralysies plus ou moins graves ; dans les premières, la contractilité électro-musculaire sera affaiblie, dans les dernières elle sera abolie.

§ II. — Paralysies obstétricales infantiles «lu membre supérieur, sans complications.

I. — Dans les manœuvres obstétricales, le dégagement des bras de l'enfant présente quelquefois de grandes difficultés, surtout lorsqu'il est extrait par les membres inférieurs, après la version ou dans la présentation du siège, ou bien si l'accoucheur est forcé, pour

358 CnAP. I. — PARALYSIES CONSÉC. AUX LÉS. DES NERFS MIXTES.

extraire le corps après la sortie de la tête, d'exercer de forles tractions à l'aide d'un doigt introduit en forme de crochet sous l'une des aisselles. Alors il peut arriver, même aux plus habiles, qu'un plus ou moins grand nombre de muscles moteurs de ces membres soient paralysés et consécutivement atrophiés, à des degrés divers, parle fait de l'élongation et quelquefois peut-être de la compression de leurs nerfs ou du plexus brachial.

A l'appui de celte assertion, je vais rapporter sommairement plusieurs cas parfaitement identiques de paralysie atrophique de quelques muscles moteurs des membres supérieurs, que je traite actuellement par la faradisation localisée et qui m'ont été adressés, l'un par M. le professeur Depaul, un second par M. Guibout, médecin des hôpitaux, un troisième par M. Tarnier, et un quatrième par M. Danyau.

Observation XLI. — Les quatre enfants dont il est question sont des filles. Dans l'un de ces cas, la mère étant primipare et un peu obèse, le travail de la parturition avait été laborieux, et l'extraction du corps de l'enfant, qui était très-fort, n'avait pu être faite par M. Guibout qu'après de fortes et longues tractions, à l'aide d'un doigt introduit sous une aisselle en forme de crochet. — Dans deux autres cas, les enfants avaient présenté le siège, et pour l'extraction du tronc l'abaissement des bras, toujours relevés dans ces circonstances, avaient dû présenter quelques difficultés. — Dans les trois cas, l'immobilité de l'un des membres supérieurs, conséquence de la paralysie de certains de leurs muscles moteurs, a été heureusement reconnue immédiatement. Ces enfants m'ont été adressés par mes honorables confières, quelques semaines après l'accouchement, l'un par M. Guibout le 19 décembre 1867, un autre par M. Depaul le 23 février lSfiO et le troisième par M: Tarnier en juin t8G9.

J'ai constaté alors, chez tous ces enfants, la même altitude du membre supérieur paralysé et les mêmes troubles fonctionnels que je vais exposer. L'un des membres supérieurs dont l'avant-bras restait constamment étendu sur le bras, tombait immobile sur le côté du tronc, la main étant dans la pronation par le fait de la rotation de l'humérus en dedans, pendant que le membre supérieur du côté opposé était agité par les mouvements incessants du nouveau-né; ce membre était notablement moins volumineux que l'autre, surtout au niveau du moignon de l'épaule; le delloïde, le sous-épineux, le biceps brachial et le brachial antérieur étaient paralysés; la contraclilité électrique de ces muscles était abolie, excepté chez l'enfant qui m'a été envoyé par M. Tarnier, et dont les muscles paralysés se contractaient encore notablement par l'excitation électrique ; la sensibilité musculaire était normale chez celui-ci, tandis qu'elle était considérablement affaiblie chez l'enfant de M. Guibout, et abolie chez celui de M. Depaul. Enfin la sensibilité cutanée paraissait normale, chez tous ces enfants.

M. Depaul m'a en outre adressé, en 1809, un quatrième enfant mis au monde à l'hôpital des Cliniques et présentant une paralysie obstétricale

du membre supérieur, localisée dans les mômes muscles et avec lésion profonde de la contractilité et de la sensibilité électro-musculaires (1).

Les faits précédents démontrent donc que dans celle espèce de paralysie du membre supérieur, produite par ces manœuvres obstétricales, le bras tombe immobile le long du corps; que le bras est dans la rotation en dedans, et que l'avant-bras reste constamment étendu sur le bras; mais que les mouvements de la main sont conservés.

Je laisse à d'autres les soins de rechercher en vertu de quelle raison anatomique les mômes muscles (le deltoïde, le sous-épineux, le biceps brachial et le brachial antérieur) sont constamment paralysés dans ces manœuvres obstétricales. Ce fait est intéressant, mais la place me manque pour l'étudier ici.

II. — Il est bien plus important de faire connaître le pronostic de cette espèce de paralysie obstétricale et l'heureuse influence thérapeutique que la faradisation localisée exerce sur elle.

A. — La première fois que la paralysie infantile obstétricale du membre supérieur s'est présentée à mon observation (dans le cas qui m'a été adressé par mon ami, M. Guibout), à un moment rapproché du début, avec la perte de la contractilité électro-musculaire et un affaiblissement considérable de la sensibilité des muscles paralysés, mon pronostic a élégrave. Je ne pouvais comprendre cette paralysie que par Pélongation du plexus brachial, à la suite de laquelle les tubes nerveux des muscles paralysés ont peut-être été rompus. D'autre part, j'avais observé, chez des enfants et des adolescents, des paralysies qui étaient localisées dans les mêmes muscles, qui dataient de la naissance et qui, en raison de leur ressemblance avec les précédentes, étaient vraisemblablement obstétricales. On ne les avait reconnues qu'un mois ou deux après la naissance et alors

• (1) Au moment où je corrige l'épreuve de cette feuille, je viens d'être appelé en consultation par RI. Danyau, pour un nouveau cas de paralysie obstétricale de l'enfance analogue aux précédents.

Observ. XLII. — 11 s'agit d'une petite fille âgée de trois ans et di-mi, dont le corps était tellement volumineux, quand elle est née, qu'elle est restée très-longtemps ail passage, après la sortie de la tôte, et que, pour l'extraire, l'accoucheur, M. Campbell dut exercer de longues et fortes u-aciions sur son épaule gauche, à l'aide d'un doigt introduit sous son aisselle, à la manière d'un crochet. Elle était menacée d'asphyxie et a été rappelée assez difficilement à la vie. La mère de cette enfant en a eu cinq autres qui ont péri pendant le travail de l'accouchement rendu très-laborieux comme le dernier, par leur volume énorme. Alors on a constaté que son bras gauche était complètement paralysé. — Cependant les mouvements de ce membre sont revenus en quelques semaines, ;\ l'exception de ceux qui soin produits par le deltoïde, le sous-épineux, et les fléchisseurs de l'avant bras sur le bras; il en est résulté les désordres fonctionnels observés dans les cas précédents. La contractilité électro-musculaire est éteinte dans ces muscles, mais les heureux résultats thérapeutiques obtenus par la faradisation localisée, dans les autres cas, m'ont engagé à en faire l'application et me font porter un pronostic favorable.

360 CM A P. I. — rAHALYSIES CONSEC AUX LÉS. DES NERFS MIXTES.

on avait cru qu'elles s'étaient développées pendant la vie intra-utérine et qu'il n'y avait rien à faire. A l'époque où ces sujets m'étaient présentés, toute intervention thérapeutique avait élé inutile, car il ne restait plus de ces muscles paralysés que quelques faisceaux isolés.

On va voir cependant, que reconnue à temps, comme elle l'a été heureusement par les médecins éclairés que je viens de citer, cette espèce de paralysie peut guérir par la faradisalion localisée, si elle est appliquée presque immédiatement.

Mon pronostic était grave, lorsque'M. Guibout m'envoya son nouveau-né paralytique. Mon opinion était néanmoins que la faradisation localisée offrait encore quelque chance de succès, à une époque aussi rapprochée du début. Après la vingtième séance seulement, on s'aperçut que l'enfant élevait un peu le bras en le portant en avant. C'était le tiers antérieur du deltoïde qui exécutait ce mouvement. Dès lors l'espoir me revint de rappeler, avec le temps, les mouvements et la nutrition dans tous les muscles paralysés. Après trente séances, appliquées, chacune, trois fois par semaine, l'élévation du bras en avant et en dedans était à peu près complète. Mais c'était le seul mouvement obtenu. Dans une seconde cure d'une vingtaine de séances, faite après deux mois de repos, je vis apparaître l'élévation du bras en dehors; longtemps après, la flexion de l'avant-bras sur le bras; enfin l'attitude de la main, qui n'était plus en pronation, annonça que le sous-épineux avait recouvré son action et contre-balançait l'action roiatrice de l'humérus en dedans exercée par le sous-scapulaire. Aujourd'hui, après une quatrième cure, l'action du tiers postérieur du deltoïde commence à revenir, il ne me reste aucun doute sur la guérison complète ou à peu près complète et prochaine de celte paralysie. Enfin, le membre s'est développé progressivement et a acquis un volume presque égal à celui du côté opposé.

L'enfant qui m'a été adressé par M. Depaul, quelques mois après le précédent, est soumis au même traitement; après GO séances, le tiers antérieur du deltoïde commence seulement à se contracter volontairement; si M. Depaul et moi nous n'avions pas été témoins de l'heureux résultat obtenu dans le cas précédent, nous perdrions courage.

L'expérimentation ayant démontré que la restauration des nerfs divisés on réséqués, et le rétablissement de leurs fonctions se font d'autant plus vile que le sujet est plus jeune, j'aurais dû m'altendre à une guérison plus rapide. Mais l'enseignement qui ressort des faits cliniques précédents, apprend que, dans la pathologie humaine, les phénomènes ne sont pas absolumenlles mêmes que dans les vivisections, et que, dans telles circonstances, il faut s'armer de patience

et ne pas renoncer trop lot à la faradisation. Je savais d'ailleurs qu'à ce degré de lésion des nerfs et dans l'enfance, lorsque ces sortes de paralysies sont abandonnées à elles-mêmes, les muscles s'atrophient et dégénèrent rapidement; j'en avais recueilli des cas, et j'en ai observé un nouvel exemple chez le nouveau-né qui m'avait été envoyé de l'hôpital des Cliniques par M. Depaul, et qui avait une paralysie obstétricale de l'un des membres supérieurs, absolument semblable aux cas précédents (il en a été question plus haut; p. 357). Son traitement, qui était commencé, n'a pu être continué à cause d'une longue maladie de sa mère, qui me l'a rapporté six mois plus lard environ. Alors je n'ai plus retrouvé de traces du deltoïde ni des fléchissures de l'avant-bras sur le bras; c'était un cas incurable.

B. — Dans ces fails cliniques, l'exploration électrique m'avait appris que la lésion des nerfs était profonde; maïs dans le cas de M. Tarnier (rapporté ci-dessus), elle m'avait montré que la contractilité électro-musculaire était seulement un peu affaiblie. (Ce fait a été constaté par M. Tarnier, qui avait accompagné la famille dans mon cabinet.)

En présence d'une lésion nerveuse aussi légère, je pensai que la paralysie pouvait guérir sans l'intervention de la faradisation localisée soit spontanément et mieux encore à l'aide de simples frictions excitantes. Rassuré d'ailleurs par l'exploration électrique, je déclarai qu'il n'y avait pas d'urgence d'agir, et que l'on pouvait altendie. Ce conseil fut suivi; cependant, trois mois plus tard, la paralysie était dans le même état. Mais comme je trouvai encore la conlraclilité électro-musculaire peu affaiblie, mon pronostic ne fut pas modifié ; j'exprimai l'opinion : que la guérison par la faradisation localisée devait se faire beaucoup moins attendre que dans les cas dont il vient d'être question, lui effet, après quelques séances, l'élévation du bras en avant commençait à se faire. Aujourd'hui, après vingt séances, le bras n'est plus retenu en rotation en dedans, ce qui est dû au retour de l'action du sous-épineux; conséquemment la main n'est plus en semi-pronation permanente ; la flexion de l'avant-bras commence à se faire, et il ne reste à guérir que la paralysie du tiers postérieur du deltoïde et à augmenter la force des mouvements acquis.

C. — En résumé, certaines manœuvres obstétricales violentes, nécessités par l'abaissement difficile des bras après la sortie du tronc de l'enfant, ou par de fortes tractions exercées sur l'épaule, à l'aide d'un doigt introduit sous l'aisselle en forme de crochet, après la sortie de la tête de l'enfant, produisent quelquefois une paralysie du membre supérieur, localisée dans les muscles deltoïde, sousépineux et fléchisseurs de l'avant-bras sur le bras, caractérisée par rabaissement de ce membre appliqué alors contre le tronc, par la rotation du bras en dedans, et par l'extension de l'avant-bras sur