CONTRACTURES DES MUSCLES MOTEURS DU PIED

SE. — Contracture du long péronier, ou pied creux valgus par contracture du long péronier (pied bot non encore décrit).

Le jour, où pour la première fois, j'ai mis en contraction continue le long péronier à l’aide de la faradisation localisée, j'ai découvert qu’il devait exister en pathologie une espèce de pied creux valgus par contracture de ce muscle, Qu’on relise, en effet, dans mon Mémoire publié en 1856 (1), la relation de mes expériences électro-physiologiques sur l’action propre du long péronier, et l’on y trouvera ia description exacte des symptômes observés dansles faits pathologiques que j'ai recueillis un an plus tard.

Ayant longuement décrit, dans le mémoire cité ci-dessus, et ayant résumé précédemment (art. 1v, $ Il, Faits physiologiques fondamentaux) le mécanisme des mouvements articulaires du bord interne de l'avant-pied et de l’articulation calcanéo-astragalienne, mouvements propres à l’action du {long péronier, il sera facile de comprendre la genèse de l'espèce de pied creux valgus dont on trouvera les symptômes dans l’observation suivante.

(1) Duchenne (de Boulogne), Recherches électro-physiologiques sur les mouvements du pied, (Archives générales de médecine, 1856.)

OBsERvATION CXCVIL — Pied creux valgus par contracture du long péronier.

En mai 1847, Eugénie Diekman a été atteinte, à l’âge de neuf ans, de mouvements choréiques légers du côté gauche, dont elle a été guérie en vingt jours par la gymnastique.

Ses parents remarquèrent alors que son pied déviait et tournait un peu en dehors. Comme elle n'en éprouvait ni douleur, ni gêne dans la marche, ils n’y attachèrent d’abord aucune importance. Cependant la déformation du pied s’aggravant progressivement, ils se décidèrent enfin, en mai 1858, à la conduire à la consultation de M. Bouvier, à l'hôpital des Enfants, rue de Sèvres. Mon honorable confrère me l’adressa immédiatement, et je pus ainsi constater chez elle l'existence d’un pied creux valgus par contracture du Jong péronier.

En voici les principaux caractères :

1° La voûte plantaire (fig. 223) était beaucoup plus prononcée que du côté sain, par le fait de l’abaissement des différentes pièces osseuses qui con-

FiG. 225, — Après le traitement,

stituent le bord interne de l’avant-pied ; la flèche de sa courbe mesurait 3 centimètres et 1 à 2 millimètres. Le diamètre transversal de l’avant-

DUCHENNE. — 3° édition, 64

pied (fig. 224) avait diminué d’un demi-centimètre, au niveau de la tête des métatarsiens; cet avant-pied avait éprouvé un mouvement de torsion sur l’arrière-pied, et l’on voyait à sa face plantaire des plis cutanés obliques de dedans en dehors et d’arrière en avant. Le pied était renversé en

dehors sur son bord interne (voy. la fig. 227), et son extrémité antérieure était tournée en dehors. Ce mouvement d’abduction du pied, qui s'était passé dans l'articulation calcanéo-astragalienne, avait conséquemment

Fc. 228. — Avant le traitement. Fi. 229. — Après le traitement.

fait saillir considérablement la malléole interne. En examinant le pied, pendant qu'il était suspendu et au repos, l'extrémité antérieure du bord externe de l’avant-pied était plus élevée que la saillie sous-métatarsienne

de 3 centimètres et demi à 5 centimètres. Cette élévation était le résultat de l’abaissement de la tête du premier métatarsien au-dessous des autres métatarsiens et de la rotation du pied sur son bord interne, dans l’arti- Culation sous-astragalienne. Le talon n’était plus dans l’axe de la jambe ; il avait une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Le tendon du long péronier contracturé produisait un relief au-dessus de la malléole externe (voyez la figure 228), et l'absence de tension du court péronier, à son attache au dernier métalarsien, me permettait de diagnostiquer la contracture isolée de ce muscle. Je faradisai, en effet, le court péronier, et à l'instant je sentis sous mon doigt le tendon de ce muscle se soulever et se tendre, ce qui confirmait le diagnostic précédent. La marche, la station prolongée et même le saut ne provoquaient point de douleur; celle-ci ne se faisait sentir que lorsque l’on voulait ramener le pied à sa position normale. Le long péronier s’opposait d’ailleurs à ces efforts de réduction.

Je songeai à expérimenter, dans ce cas, un mode de traitement électrique que j'ai institué, depuis plusieurs années, contre les contractures idiopathiques locales, et qui est passé dans la pratique: je veux parler de la faradisation du muscle antagoniste du muscle contracturé chez cette malade. J'étais encouragé à faire cette tentative par la connaissance d’un cas de gutrison du long péronier, obtenue par M. Debout, en faradisant le jambier antérieur dans un cas semblable.

En quelques séances, la contracture du long péronier avait disparu; la courbe de la voûte plantaire avait diminué, et cependant le pied avait conservé son attitude de valgus. On sentait que le long péronier ne s’opposait plus à la réduction. Certain dès lors que la résistance à cette réduction venait seulement d’anciennes brides qui avaient dû se former pendant les deux années où le pied était resté dans cette attitude vicieuse, je rompis brusquement ces brides en pesant sur Mic. 230. le membre en sens contraire du valgus, et la réduction fut immédiate et complète. Cette réduction très-douloureuse fut maintenue par le simple bandage que j'avais appliqué antérieurement avec succès après la réduction d’un pied plat valgus (voy. l’observation CXCXIV). Huit ou dix jours après être restée en repos et ayant conservé ce simple bandage, Eugénie Diekman était complétement guérie, comme le prouvent les figures 225, 226 et 229, qui ont été dessinées d’après son plâtre.

On voit donc, dans ce fait clinique, que la contracture du long péronier produit nécessairement l’exagération de la voûte plantaire, en même lemps que le valgus; ce que, du reste, l’expérience électro- physiologique avait déjà démontré.

On remarque encore que ce valgus, quoique des plus prononcés et datant de deux ans, n’a jamais provoqué de douleur; qu'il n’a pas même occasionné le plus léger trouble dans la marche. Ce fait me semblerait démontrer que ces douleurs siégeant au niveau de la partie antérieure et externe de l'articulation sous-astragalienne ne sont pas produites par le valgus, mais bien plutôt par l’écrasement de certains points des surfaces de cette articulation sousastragalienne sur laquelle porte, ainsi que j'en ai donné l’explication, dans l’étude du pied plat valgus douloureux, tout le poids du corps, pendant la station. Or, cet écrasement ne peut avoir lieu dans le pied creux valgus par contracture du long péronier, car alors le pied reposant sur son point normal (le talon et la saillie sous-métatarsienne), le poids du corps et la résistance du sol exercent principalement leur action sur l’articulation tibio-tarsienne.

Que l’on ne croie pas cependant que le pied creux valgus par contraciure du long péronier soit toujours indolent. M. Bouvier m'en a fait observer un cas dans lequel l’abduction était telle que le pied reposant principalement sur la face interne du scaphoïde, la peau était devenue dans ce point très-douloureuse à ja pression; ce qui empêchait le sujet de se tenir debout ou de marcher. Dans deux autres cas, j’ai observé qu'il existait des douleurs rhumatoïdes qui me paraissaieat être la cause de la contracture et qui augmentaient par la marche. Certaines arthrites tarsiennes peuvent même être liées à cette espèce de contraciure.

Désirant abréger autant que possible cette étude sur le pied creux valgus par contracture du long péronier, je n’exposerai pas d’autres faits analogues à ceux que je viens de citer.

‘En résumé, voici les symptômes principaux que j'ai observés dans tous ces faits, et qui caractérisent le pied creux valgus par contracture du long péronier : 1° abaissement de la saillie sous-métatarsienne et augmentalion de la voûle plantaire (voy. la fig. 223) ; 9° diminution du diamètre transverse de l’avant-pied, au niveau des têtes des métalarsiens et torsion de l’avant-pied sur l’arrière-pied, produisant des plis obliques à la face plantaire (voy. la fig. 224); 3° mouvement de valgus dans l’articulalion calcanéo-astragalienne (voy. la fig. 227); 4 relief du tendon du long péronier latéral au-dessus de la malléole externe (voy. la fig. 228); 5° enfin contracture du court péronier et du long extenseur des orteils compliquant la contracture du long péronier.

Il est ressorti des fails que j'ai exposés sur les paralysies et sur les contractures des muscles moteurs du pied, qu'il existe trois espèces de pied creux : 1° le pied creux par contracture du long péronier; 2 la griffe pied creux par excès d’action des extenseurs des premières phalanges, consécutivement soit à la paralysie

des muscles interosseux, fléchisseur et adducteur da gros orteil (voy. la fig. 230), soit à la contracture du triceps sural (dans l’équin) (voy. la fig. 222, p. 1008); 3° le pied creux talus par inflexion de lPavant-pied sur l’arrière-pied, consécutivement à la paralysie ou à l’atrophie du triceps sural (voy. la fig. 97, p. 387). Tous ces pieds creux ont entre eux quelque ressemblance, et quoique leur genèse soit essentiellement différente, on pourrait, au premier abord, attribuer la voûte plantaire à l’excès d’action du long péronier. . {est done nécessaire de faire ressortir ici les signes qui distinguent le pied creux par contracture de ce dernier muscle, des autres espèces de pied creux.

A. — Dans la griffe pied creux consécutive à la paralysie des muscles interosseux (fig.230), adducteur et court fléchisseur du gros orteil, dont le mécanisme a été expliqué ailleurs, la courbe de la voûle plantaire ressemble à celle qui est produite par la contracture du long péronier (voy. la fig. 223). On comprend qu’il en doive être ainsi, car l’exagération de cette voûte résulte ici de l’abaissement de la tête du premier métalarsien; seulement les deux voûtes diffèrent entre elles par la manière dont elles sont produites. Dans l’une (fig. 230), la tête du premier métatarsien a été refoulée du haut en bas par la première phalange du gros orteil, subluxée en haut sur le premier métalarsien, tandis que, dans l’autre (293), c’est le premier métalarsien qui est mis en mouvement de haut en bas dans son articulation avec le premier cunéiforme. Mais la direction des forces qui, dans ces deux cas, mettent le premier métatarsien en mouvement, est différente, et permet d’en établir le diagnostic différentiel. Ainsi l’une agit directement en bas et ne meut que le premier métalarsien dont elle déprime la tête; l’autre agit, en outre, obliquement de dedans en dehors sur cet os; de sorte qu’en abaïssant ce dernier, ainsi que les autres os du bord interne de l’avant-pied, elle diminue le diamètre transversal de l’avant-pied et place le pied dans l’abduction (voy. la fig. 223). Ces mouvements obliques en dehors distinguent le pied par contracture du long péronier, de la griffe pied creux consécutive à la paralvsie des muscles interosseux, adducteur et court fléchisseur du gros orteil, Enfin, on n’observe pas, dans le premier, la griffe des orteils, ni, dans la seconde, la saillie tendineuse du long péronier.

B. — Personne ne confondra la contracture du long péronier avec celle du triceps sural. Gelle-ci (fig. 222) se distingue de la première par l’équinisme, par la résistance du tendon d'Achille à la flexion du pied sur la jambe, et par l’absence des signes qui sont propres à l’autre contracture, On sait que la griffe pied creux consécutive à l’équin n’est pas produite par la contraclure du long pé-

ronier. J’ai aussi expliqué ailleurs (1) le mécanisme de celte espèce de griffe pied creux; j'y renvoie le lecteur.

C. — Lorsque l’équin a été réduit par la ténotomie ou à l’aide de moyens mécaniques, la griffe pied creux persiste encore, parce que les tissus qui environnent l'articulation déformée (ligaments, muscles) s’élant accommodés à l'attitude pathologique longtemps conservée, se sont rétractés dans le sens de la flexion et allongés dans le sens contraire. Cette griffe se distingue encore du pied creux par contracture du long péronier, par l’absence de l’abduction du pied, de la saillie du tendon du long péronier en arrière de la malléole externe et de la torsion de l’avant-pied sur l’arrière-pied, tous signes qui sont propres à celle contracture.

D. — Consécutivement à la paralysie ou à l’atrophie du triceps sural, le talon s’abaisse progressivement, eten même temps l’avantpied s’infléchit sur l’arrière-pied, dans l'articulation médio-tarsienne. Le pied creux talus qui en résulte se distingue du pied creux consécutif au spasme du long péronier par la chute du talon, par lPimpossibilité ou la difficulté d'étendre le pied dans l'articulation üibio-tarsienne, ou de faire saillir le tendon d’Achille en étendant le pied avec effort.

E. — Lorsque le spasme du long péronier survient chez un sujet déjà affecté d’un pied plat congénital, ses signes diagnostiques diffèrent un peu de ceux que j’ai exposés et sont beaucoup moins prononcés; cependant ils ne peuvent échapper à un observateur attentif. J'ai eu occasion de les observer dans le fait suivant.

Ossenvarion CXCVIIT, — En 1853, un jeune homme, âgé de vingt et un ans, Cf présentant un double pied plat congénital, est entré à l'hôpital de la Clinique, dans le service de M. Nélaton, pour s'y faire traiter, disait-il, d’une foulure du pied droit, qui datait de plusieurs semaines et qui l’empêchaïit de marcher. Du côté droit, au niveau de l’articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme et sur la face dorsale, la peau était rouge, gonflée et très-douloureuse au toucher. La douleur, la petite tumeur et le gonflement qui entouraient l'articulation du premier métatarsien et du premier cunéiforme avaient augmenté progressivement. Dans ce point, le premier mélatarsien était subluxé en bas sur le premier cunéiforme dont le bord antérieur et supérieur était saillant d’un demicentimètre environ au dessus du bord supérieur de l'extrémité postérieure du premier métatarsien. L’extrémité antérieure de ce dernier était conséquemment beaucoup plus abaissée que du côté opposé. Lorsque l'on cherchait à relever ces os, on provoquait une vive douleur dans son articulation avec le premier cunéiforme, et l’on sentait alors une résistance très-grande opposée par le long péronicr, dont le tendon saillant au-dessus et en arrière de la malléole externe offrait un relief plus prononcé pen-

(1) Dachenne (de Boulogne), Physiologie des mouvements, etc.. p. 509 (483).

dant ces efforts. Le pied était aussi dans l’attitude du valgus, et les tentatives de réduction que l’on exerçait sur lui tendaient très-fortement le tendon du long péronier,et provoquaient de la douleur dans l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme. Le tendon du long péronier a été ténotomisé. Après cette opération, le valgus à été réduit, et l’on a pu relever le premier métatarsien dans son articulation avec le premier cunéiforme. Quant à la douleur de cette articulation et du point de la peau qui était soulevée par le bord antérieur et supérieur du premier cunéiforme, elle a cédé assez vite à des applications de cataplasmes.

Il ressort de ce fait clinique qu’une contracture du long péronier, chez un adulte affecté de pied plat congénital, peut abaisser progressivement le premier métatarsien qui alors est subluxé sur le premier cunéiforme ; mais comme les ligaments dorsaux des autres articulations du bord interne du pied sont raccourcis, ces articulations résistent à l’action du long péronier; celle du premier. métatarsien avec le premier cunéiforme, sur laquelle ce muscle agit plus rapidement, est la seule qui alors cède à la contracture de ce muscle. Par le fait du tiraillement qu’elle éprouve, cette articulation devient douloureuse et s'enflamme, ainsi que la peau qui l’entoure, et bientôt le malade ne peut plus supporter la chaussure ni appuyer sur le pied. Celui-ci n’est plus aussi plat, puisque la saillie sous-métatarsienne est un peu abaissée par la contracture du long péronier; mais cet abaissement du premier métatarsien ne produit pas une voûte plantaire; Cet os est comme infléchi à angle aigu sur le premier cunéiforme. Tels sont, en somme, les caractères de la contracture du long péronier, chez un sujet déjà affecté de pied plat.

F. — Le diagnostic de la contraclure du long péronier est certes des plus faciles, et cependant on pourrait, si l’on n’y prenait garde, confondre la déformation du pied qu’elle produit avec une affection toute contraire : le pied plat valgus. On se contente en effet, généralement, d'examiner les sujets affectés de ces espèces de valgus dans la station debout ou pendant la marche. Comme, dans la contracture du long péronier, le bord interne du pied semble toucher le sol dans toute sa longueur, parce que le poids du corps et la résistance du sol diminuent la courbure de la voûte plantaire en pressant sur ces deux extrémités, on ne manque pas alors de diagnostiquer l'existence du pied plat valgus. Si, dans ce cas, on examine le pied, pendant qu’il est suspendu et au repos Inusculaire, on reconnaît bien vite, aux signes décrits ci-dessus, que le pied plat n’était qu’apparent; que c'est, au contraire, un pied creux valgus par contracture du long péronier. J'ai vu commettre celte erreur de diagnostic par des hommes d’un grand savoir, erreur

qu'ils eussent évitée si, connaissant les signes propres au pied creux valgus par contracture du long péronier, ils eussent été sur leurs gardes.

ARTICLE VI

PARALYSIES ET CONTRACTURES DES MUSCLES MOTEURS DE LA CUISSE SUR LE BASSIN ET DE LA JAMBE SUR LA CUISSE,

Pour compléter l'étude des paralysies partielles du membre inférieur, j'aurais dû exposer dans les précédentes éditions, mes recherches sur les paralysies des muscles moteurs de la cuisse sur le bassin et de la jambe sur la cuisse, de même que dans le Chapitre XVI consacré à l'étude des paralysies du membre supérieur, j'ai résumé mes recherches sur les paralysies des muscles moteurs du bras sur l’épaule et de l’avant-bras sur le bras, en même temps que les mouvements de la main et des doigts. Mais elles n'étaient pas assez avancées je ne les ai publiées qu’en 1868 (1). — Îlme faudrait faire connaître avant tout les recherches expérimentales et cliniques que j'ai faites au point physiologique sur les mouvements de la cuisse sur le bassin et de la jambe sur la cuisse. Ne pouvant les exposer ici, sans sortir des limites qui me sont rigoureusement imposées, je vais me borner à en extraire les principales conclusions, renvoyant pour leur développement aux Chapitres et aux paragraphes dans lesquels elles ont été développées.

S I — Muscles qui produisent l’extension, l’'abduction et la rotation de la cuisse (grand, moyen et petit fessier).