EXPOSÉ DES FAITS

Je diviserai les paralysies dont j'ai à relater ou à citer sommairement les observations, en paralysies récentes et en paralysies an-

(1) Ce travail a été couronné en 1852 par la Société de médecine de Gand. (2, Publiés par M. Duclicnnç (de Boulogne) fils, dans lu Gazette des hôpitûur.

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ciennes Dans les premières, je réunirai les paralysies qui ne dataient que d'un à six septénaires; dans les secondes, seront comprises celles qui comptaient déjà six mois à quatre années de durée.

§ I. — Paralysies récentes, consécutives aux lésions trauma- ^ tiques des nerfs mixtes datant d'un à six septénaires, au moment du traitement.

Observation xllt. — Paralysie atrophique du membre supérieur, consécutive à une luxation scapulo- humérale {variété intra-çoracoïàiènne des modernes), avec atrophie des muscles du bras, de l'avant-bras et de la main. — Diagnostic du degré de lésion de chacun des filets ou des fibres primitives qui animent les muscles paralysés, établi au moyen de la faradisalion localisée. — Pronostic différentiel tiré de l'état de la conlractilité électrique de chacun de ces muscles. — Faradisalion localisée, appliquée un mois après l'accident; guérison rapide dans les muscles qui ont conservé leur conlractilité électrique, et très-lente dans ceux qui l'ont perdu (1 ).

Le 3 février 1850, est entré à l'Hôtel-Dieu , salle Sainte-Marthe, n° 23 service clinique du professeur Roux, le nommé Vanbelle, tailleur, âgé de 2o ans. Son attitude dénotait, à première vue, une affection de. l'épaule gauche. Interrogé sur ce qui lui était arrive", il raconta que pendant une rixe il perdit l'équilibre et tomba par terre. Ses souvenirs sur la manière dont il tomba sur le sol étaient trop confus pour éclairer le mécanisme de son accident; aussi se borna-t-on à constater son état. Le diagnostic n'offrait donc aucune difficulté; ce malade avait une luxation de l'épaule en avant (variété intra-coracoïdienne des auteurs modernes). Tous les mouvements imprimés au membre provoquaient de vives douleurs, et les quelques tentatives faites pour rétablir les os clans leur position naturelle, sans d'ailleurs faire sortir le malade de son lit et sans employer la moindre violence, déterminaient, dans tous les muscles du membre, de violentes contractions que la volonté du malade ne pouvait empêcher. Ce qu'il y a d'important à noter, c'est que, lorsqu'on se bornait à soutenir son membre, sans chercher à lui faire exécuter aucun mouvement, les muscles ne se contractaient pas; mais si, par un mouvement, on déterminait de la dou'.eur, aussitôt tout le membre se roidissait, et des contractions énergiques se manifestaient dans tous les muscles du membre, soit qu'elles fussent volontaires ou simplement instinctives, comme cela s'observe dans tous les muscles non paralysés qui avoisinent ou pruti'genl une région accidentellement douloureuse. Les indications de la réduction n'étaient pas tellement pressantes que l'on ne pût attendre un peu. On remit l'opération au lendemain.

Quand on revit le malade, le lendemain matin , la tète de l'humérus avait changé de place; elle n'était plus en avant sous le grand pectoral, mais directement en bas, dans le creux axillaire, au-dessous de la cavité

(I) En raison de son importance, et comme tableau de cette espèce de paralysie, celte observation sera rapportée dans tous ses détails.

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glénoïde; ce déplacement s'était opéré sponlanémenl. On chercha à imprimer au membre quelques mouvements qui étaient assez douloureux; mais, contrairement à ce qui se passait la veille, ses muscles restaient dans une résolution complète. On invita le malade à faire quelques mouvements, mais il avait perdu la. faculté de faire contracter ses muscles; ceux de la main, de l'avant-bras et du bras notamment, avaient complètement perdu leur motilité; les pectoraux, le grand dorsal et quelquesuns des muscles de l'épaule conservaient leur conîractilité et pouvaient imprimer quelques mouvements aux bras. L'action de ces muscles, d'ailleurs, était assez énergique pour que la réduction pût en éprouver quelque difficulté; aussi dut-on faire usage du chloroforme pour opérer la réduction de la luxation, qui se fit sans le moindre obstacle, dès que le malade fut endormi. Un nouvel examen fit constater que la paralysie était bien uniquement limitée aux muscles, et que la sensibilité de la peau n'était nullement affectée.

La réduction opérée, le malade ne ressentit qu'une douleur modérée dans l'articulation, et dit sentir seulement un peu d'engourdissement dans la main et l'avant-bras du côté gauche. Il ne pouvait, en aucune manière, faire contracter ses muscles. Au bout de quelques jours, la douleur qui, après l'accident, siégeait dans l'articulation scapulo-humérale, était dissipée. Cependant le membre restait toujours dans la résolution, et aucun mouvement n'était possible ni dans la main ni dans l'avantbras. Le bras seul, à la faveur du grand pectoral, pouvait être ramené en avant, mais l'élévation était complètement empêchée. La sensibilité cutanée, examinée de nouveau, conservait toujours son intégrité. Pendant tout le reste du mois de février, il ne s'opéra aucun changement; la paralysie musculaire persista aussi complète qu'au commencement, et la sensibilité n'éprouva aucune altération. Cependant le volume du membre diminua peu à peu; les muscles s'émacièrent. M. Roux m'engagea à essayer les effets de l'électricité. Le 2 mars (un mois après l'accident), je pus constater les faits suivants : le membre paralysé était notablement moins volumineux que celui du côté sain ; les mouvements volontaires étaient complètement perdus à la main, au bras et à l'avant-bras; l'épaule pouvait être élevée au moyen du trapèze et de l'angulaire du scapulum et portée en avant, à l'aide du grand pectoral. Mais c'étaient les seuls mouvements possibles de ce membre.

Examen de l'état de la contractilité et de la sensibilité électro-musculaire. — Aucun des muscles du bras, de l'avant-bras et de la main n'entrait en contraction, quel que fût le degré d'intensité du courant faradique, soit qu'on les excitât au moyen des nerfs qui les animent, soit qu'on dirigeât l'excitation dans leur tissu ; les muscles moteurs du bras sur l'épaule possédaient leur excitabilité normale, à l'exception, toutefois, du deltoïde qui en avait perdu une faible partie seulement. Les muscles qui no se contractaient pas sous l'influence électrique, sentaient cependant son excitation, mais leur sensibilité, comparée à celle du côté sain, était diminuée de moitié à peu près. 11 en était de même des troncs nerveux, dont lasensibilité était considérablement diminuée. L'excitation électro-cutanée éveillait des sensations notablement moins fortes à l'avant-bras du côté

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malade que du côté sain. La température était diminuée dans le membre paralysé.

Traitement. — L'excitation faradique a été dirigée sur chacun des muscles paralysés, régulièrement tous les deux jours et pendant huit à dix minutes, chaque fois.' L'appareil était à son maximum et agissait avec des intermittences très-rapprochées, de manière à provoquer vivement la sensibilité musculaire. Malgré ce traitement, l'atrophie marcha rapidement, et, un mois après, on observait les phénomènes suivants : le bras, l'avant-bras, et la main étaient considérablement atrophiés; les muscles du bras et de l'avant-bras ne présentaient aucun des reliefs musculaires ordinaires; au loucher, on n'y sentait plus la résistance du tissu musculaire; la main était à peu près desséchée les éminences thénar et hypothénar avaient disparu; les tendons des fléchisseurs faisaient un relief considérable dans la paume de la main; la face dorsale de cette main présentait des sillons profonds dans les espaces interosseux; les muscles de l'épaule étaient un peu moins développés que du côté opposé.

En très-peu de temps, cependant, le deltoïde, qui avait peu perdu de son irritabilité, recouvra ses mouvements volontaires; les nerfs du membre supérieur ressentirent très-vivement l'excitation faradique et devinrent plus sensibles au toucher. Cette exaltation de la sensibilité gagna aussi les muscles du bras, vers le sixième mois après l'accident ; dans l'intervalle des applications électriques, le malade se plaignit de fortes douleurs dans tout le membre et d'un sentiment de chaleur très-incommode. Cette surexcitation nécessita une suspension de traitement, pendant quelques jours, durant lesquels je lui lis prendre des bains émollients locaux et appliquer des cataplasmes. Ces phénomènes de surexcitation disparurent bientôt, et le traitement faradique fut repris. Alors, des mouvements volontaires de flexion et d'extension de l'avantbras sur le bras commencèrent à pouvoir s'exécuter, et les saillies musculaires reparurent. Les phénomènes de surexcitation se manifestèrent ensuite dans les nerfs et dans les muscles de l'avant-bras, annonçant, comme au bras, le retour des mouvements volontaires. Ces mouvements, faibles d'abord, n'apparurent pas à la fois et également dans tous les muscles : ainsi le premier mouvement fut la flexion du poignet et des deux dernières phalanges des doigts, ensuite l'extension des premières phalanges des doigts, puis celle du pouce, et, en dernier lieu, du poignet. 11 fallut un temps considérable pour obtenir ce résultat (plusieurs mois); mais, au bout de ce temps, les muscles du bras et le long supinateurjélaient presque aussi développés que du côté sain. Leur force était normale, et cependant ils ne se contractaient pas sous l'influence des courants les plus intenses.

Les muscles de l'avant-bras gagnèrent aussi, chaque jour, en nutrition et en force; mais les muscles de la main paraissaient plus rebelles. L'excitation électrique fut alors uniquement appliquée sur ces muscles, et il arriva là, ce qu'on avait observé dan3 les autres régions : une surexcitation telle, qu'après huit ou dix opérations le malade ne voulut plus suivre le traitement. Sa main était brûlante et le siège de douleurs continuelles qui le privaient de sommeil. Il sortit alors de l'Uôtel-Dieu et alla passer six semaines dans son pays. Ne voyant pas revenir entièrement les mou-

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vemenls de la main, il voulut reprendre son traitement. Je remarquai

Fio.84. — Paralysie atrophique Fig. 85. — Deux ans après Fig. 86. - Membre supérieur du membre supérieur gauche l'accident, état et forme de gauche représenté dans a consécutive à une luxation la main. figure 81; son état après le

scapulo-humérale ; son état traitement par la farad.sa-

avant le traitement par la l'on localisée (♦*).

faradisatiou localisée (').

(*) La saillie du deltoïle est uu peu moins prononcée que celle du côté opposé. — Le bras et l'avant-bras sont un tiers moins volumineux que du côté droit. — La main commence aussi à s'atrophier. Cette figure ne peut donner une idée exacte du degré d'atrophie musculaire dont ce mambre fut atteint en quelques semaines, car, à l'exception de l'épaule, il se déchaî na complètement, malgré l'emploi régulier de la faralisalion musculaire.

(♦*) Le meirihre paralysé a recouvré, par la faradisatiou loculisée, ses mouvements volontaires

AUT t< EXl'OSÉ DES FAITS. 317

alors que cette main n'était plus aussi desséchée; que l'écarlement des doigts se Taisait faiblement; que les espaces inlerosseux se remplissaient ; que°les interosseux avaient, en un mot, recouvré leur action sur les

phalanges. , , . ...

Cependant, à l'éroque où il reprit son traitement, les muscles de 1 é minence thénar ne donnaient le 26 mai, aucun signe d'existence; l'excitation faradique de celte dernière région produisit encore les phénomènes que j'ai déjà exposés, c'est-à-dire une sorte d'hyperesthésie musculaire avec augmentation de chaleur, et bientôt après un commencement de nutrition, de telle sorte que celte éminence, qui était desséchée, aplatie, grossissait à vue d'œil. En février 1852, les mouvements n'y étaient point encore entièrement revenus; mais il n'était pas douteux que les muscles s'y développeraient comme dans les aulres régions, et que la guérison de Vanbelle serail complète, si le traitement était continué.

Il importe de mentionner les modifications qui se manifestèrent dans l'état de la caloi ification et de la circulation du membre paralysé. Avant le traitement, le malade éprouvait un sentiment de froid et était trèsimpressionnable à l'air; on constatait aussi, par le toucher, une différence de température enlre les deux membres supérieurs. Il suffit de dix-huit jours de faradisalion pour ramener à l'état normal la température du

et sa nutrition musculaire, à l'exception de quelques muscles de l'éminence thénar qui sont en voie de guérison.

On sait que le deltoïde, qui avait conservé sa contractilité électrique, fut guéri en peu de temps (en trois à quatre séances), tandis que l'action thérapeutique de la faradisalion ne se manifesta que plusieurs mois plus tard dans le reste du membre, en rappelant d'abord la vie dans les muscles du bras, puis dans ceux de l'avant-bras, et enfin dans ceux de la main.

Quand les muscles du bras et de l'avant-bras eurent recouvré leur nutrition et leurs mouvements volontaires, il y eut un temps d'arrêt assez long dans la marche de la guérison, et la main, qui était resiée jusqu'alors dans uue attitude cadavérique, comme dans la figure 84, prit la fo:me d'une griffe, comme dans la figure 85. Les premières phalanges se plaçaut dans une extension forcée et les deux dernières dans la flexion, sous l'influence de la force tonique des extenseurs et des fléchisseurs des doigts, dont l'action n'était plus contre-balancée par les iuter. osseux para'ysés ni par les lombricaux atrophié0, les tendons des fléchisseurs et des extenseurs des doigts, qui jusqu'alors étaient à peine visibles, se tendirent et formèrent des cordes saillantes qui soulevaient la peau. Les têtes des métacarpiens s'hypertrophièreut en avant, de telle sot te que les premières phalanges subluxeés en arrière éprouvaient, de la part de ces dernières, un obstacle mécanique à leur flexion sur les métacarpiens. Cette saillie des tètes des métacarpiens hypertrophiées est bien indiquée dans la figure 85.

Mais les interosseux, les lombricaux et les muscles de l'éminence hypothénar apparaissant, à leur tour, sous l'influence du traitement, les phalanges reprirent peu à peu leur attitude normale, par l'action continue de la force tonique de ces muscles, longtemps avant le retour des mouvements volontaires. La pression exercée sur les métacarpiens par les premières phalanges lit disparaître leur hypertrophie, et la flexion de ces phalanges gagnant de jour en jour put enfin se faire à angle droit. Enfin la flexion et l'extension des trois phalanges eurent lieu normalement, ainsi qu'on le voit dans la figure 86.

Entre la guérison des interosseux, des lombricaux, des muscles de l'éminence hypothénar et celle des muscles de l'éminence thénar, il y eut un nouveau temps d'arrêt (par le fait de la suspension du traitement), mais dès qu'il fut réappliqué, les muscles de l'éminence thénar se sont développés très notablement en quelques semaines; on y sentit le tissu musculaire de ceux qui produisent l'opposition du pouce, à travers la peau, qui auparavant était comme collée au premier métacarpien. Vanbelle commença bientôt à exécuter le mouvement d'opposition du pouce. La ligure 86 montre qu'il peut opposer ce pouce à l'index : il n'était pas douteux que, prochainement, les muscles de l'éminence thénar auraient recouvré entièrement leur nutrition, et leurs mouvements primitifs, si la faradisalion était continuée.

Enfin, la figure 84 montre exactement le degré d'atrophie où en était arrivée la main de Vanbelle, après quelques mois de maladie, et peut donner une idée de l'état dans lequel se trouvaient son bras et son avant-bras, qui s'étaient atrophiés dans les mêmes proportions ; le tissu musculaire semblait remplacé, dans ces deux dernières régions, par des espèces de cordes fibreuses que l'on scutait à travers la peau.