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Pour Laennec, l'emphysème des poumons est anatomiquement caractérisé par deux altérations bien distinctes.
La première consiste dans une dilatation des vésicules pulmonaires généralement accompagnée de la destruction plus ou moins complète des parois, et de la libre communication de la cavité d'un certain nombre d'entre elles. C'est là Xemphysème vésiculaire de Laennec.
La seconde lésion anatoraique est une infiltration gazeuse du tissu cellulaire sous-pleural et interlobulaire; d'où résultent deux nouvelles variétés d'emphysème des poumons: V interlobulaire àe Laennec, et le sous-pleural de M. Bouillaud.
L'immense autorité du nom de Laennec fit que ses idées sur les caractères anatomiques d'une maladie dont il venait de tracer du premier coup une histoire presque complète, furent généralement adoptées sans contestation. Cependant, en y regardant de près, on ne tarde pas à s'apercevoir que, si l'infiltration gazeuse sous-pleurale et interlobulaire est démontrée dans son ouvrage d'une manière incontestable, il n'en est pas tout à fait de même de la dilatation des vésiculrs pulmonaires.
D'abord constatons un premier fait, c'est que ces vésicules à l'état normal sont si petites, que des anatomistes Port distingués doutent de leur existence, et que d'autres la nient formellement. Comment donc Laennec a t-il démontré leur dilatation pure et simple? A-t-il jamais disséqué un tuyau bronchique dans toute son étendue, et l'a-t-il vu se terminer par une grosse ampoule fermée de toutes parts? ÎNon. Sur un poumon em[)hysémateux il a vu , au-dessous de la séreuse viscérale, des alvéoles plus ou moins régulières semblables à celles qui constituent le poumon d'un batracien; il a coupé avec un rasoir un poumon emphysémateux desséché, et, à la surface des lames, il a vu et parfaitement décrit des cellules, des vacuoles d'une capacité variable, et il a dit : Ces alvéoles, ces cellules , ces vacuoles, sont des vésicules pulmonaires dilatées. Mais tout tissu cellulaire infiltré d'air se présente avec le même aspect quand on l'étudié avant et après l'avoir divisé en tranches minces. En s'en rapportant à cette simple apparence, Laennec aurait donc pu fout aussi logiquement conclure à l'infiltration gazeuse du tissu cellulaire inter-vésiculaire qu'à la dilatation des vésicules elles-mêmes.
Partant de son affirmation, Laennec a avancé que les vésicules malades pouvaient, sans se rompre , atteindre le volume d'un grain de millet, d'un grain de chènevis, d'un noyau de cerise, d'une fève de haricot. En admettant la dilatation comme possible , il faut avouer que c'est la pousser un peu loin , quand on a dit , à propos de la structure normale du poumon [Jiisc. méd. , 4* édit., p. 335) : « Les plus vastes (de ces vésicules saines) présentent le tiers ou le quart du volume d'un grain de millet. » Cependant MM. Leroy d'Etiolles, Magendie, etPiedagnel, constatèrent sur des animaux que les vésicules pulmonaires se rompent avec une grande facilité par des insufflations même modérées. Dès lors ces observateurs durent naturellement être portés à penser que les altérations anatomiques rapportées par Laennec à la dilatation des vésicules étaient réellement dues à une infiltration gazeuse du tissu cellulaire des poumons, suite elle-même de la rupture des cellules aériennes. Une fois admise cette dernière ma-
nière de voir, les vacuoles du volume d'un noyau de cerise et d'une fève de haricot, si extraordinaires dans l'hypothèse d'une simple dilatation vésiculaire , s'expliquaient tout naturellenaent par le refoulement des lames cellulaires.
Quand on ouvre la poitrine d'un emphysémateux, les parties malades, loin de s'affaisser, se dilatent et font saillie au dehors; quand on presse entre les doigts les tumeurs emphysémateuses , elles résistent, et ne se vident qu'avec beaucoup de difticulté; enfin, quand on insuffle un poumon emphysémateux, le gaz ne paraît pas pénétrer dans les parties malades. Tous ces phénomènes ont été vus et signalés par Laennec. L'air, dans ce cas, réagit donc de dedans en dehors, il est donc enfermé dans une cavité qui n'a plus de libre communication avec la trachée. Dans l'hypothèse de la dilatation des vésicules avec ou sans rupture de leurs parois, cette difficulté est insoluble, à moins d'admettre avec Laennec l'obstruction des petits rameaux bronchiques par les mucosités, les crachats perlés, et le gonflement de la muqueuse. Mais une semblable explication ne saurait être adoptée aujourd'hui que M. Louis a parfaitement démontré que cette prétendue obstruction n'existe pas. Dans l'hypothèse, au contraire, de l'infiltration gazeuse du tissu cellulaire, tout cela s'explique sans aucune espèce de difficulté.
A mesure que l'homme avance vers l'extrême vieillesse , le poumon est soumis physiologiquement à une sorte de travail intime, en vertu duquel les cellules aériennes acquièrent un volume plus considérable. Laennec va nous apprendre lui-même (loc. cit., p. .336) ce que deviennent, en cas pareil, les propriétés physiques du poumon : « ils (les poumons des vieillards) sont, en quelque sorte, aux poumons d'un adulte ce qu'un morceau de mousseline est à une toile d'un tissu fin , fort et serré à 1 1 fois. Leur tissu, rendu par là plus rare, n'a plus la moindre élaslicité , et s'affaisse sous la pression atmosphérique à i' ouverture du cadavre, de manière à n'occuper plus quun tiers de la cavité de la plèvre. » La dilatation physiologique des vésicules donne donc aux poumons des propriétés physiques diamétralement opposées à celles
qui caractérisent l'empliysème. M. Andral , dans son Anaiomie pathologique, a décrit une atrophie séiiile du poumon qui n'est que l'exagération de l'état précédent , dans laquelle, en coupant par tranches l'organe desséché, on trouve son tissu raréfié et parsemé de vacuoles de volume variable, provenant de la dilatation, et surtout delà rupture des vésicules; MM. Hourmann et Dechambre [Àrch.gén. de méd., 1 h série, t. 8, p. 421 ) ont retrouvé les mêmes altérations chez des vieillards décrépits, qui d'ailleurs n'avaient éprouvé pendant la vie aucun trouble notable de la respiration. Dans tous ces cas, loin de présenter les propriétés physiques de l'emphysème, les poumons étaient flétris, fortement affaissés contre la colonne vertébrale, à tel point que les parois thoraciques elles-mêmes avaient suivi le -mouvement de retrait de l'organe respiVatoire. Il nous semble maintenant bien démontré que la dilatation des vésicules, avec ou sans rupture des parois, ne suffit pas à elle seule pour constituer la maladie décrite par Laennec sous le nom d'emphysème vésiculaire.
MM. Prus, Bouvier, et Devergie , qui ont fait une étude spéciale des maladies des vieillards, ont formellement nié, dans ces derniers temps, la dilatation des cellules aériennes en tant que constituant l'emphysème du ponmon, et ont adopté l'infiltration gazeuse du tissu cellulaire proposée par M. Piedagnel. Cette dernière manière de voir nous paraît, sinon définitivement et matériellement démontrée, du moins beaucoup plus en harmonie avec les faits observés pendant la vie et après la mort, que celle proposée par Laennec.
Adoptant les idées développées dans le mémoire lu par M. Prus à l'Académie de médecine , nous définirons l'emphysème des poumons : une maladie anatomiquement caractérisée par une infiltration gazeuse du tissu cellulaire de ces organes. Le gaz extravasé peut occuper trois sièges différents, et il en résulte trois variétés de la maladie.
Première variété, — V! emphysème inter-vésiculaire , correspondante l'emphysème vésiculaire de Laennec, dû à l'infiltration gazeuse des cloisons inter-vésiculaires.
Deuxième variété, — L'emphysème interlobiilaire , résultant de l'infiltration gazeuze des cloisons interlobiilaires.
Troisième variété. — L'emphysème sous-pleural , dû à la présence d'un gaz épanché dans le tissu cellulaire qui double la plèvre.
Bien que ces infiltrations gazeuses soient , dans I immense majorité des cas, la suite d'une rupture des parois des vésicules pulmonaires, nous verrons , à propos de l'emphysème interlobulaire , que, dans certaines circonstances, fort rares sans doute , elles peuvent se faire par une autre voie.
Quant à la question de la dilatation des vésicules, comme précédant l'Infiltration gazeuse, il est bien certain que, semblables à tous les tissus de l'économie, ces sacs aériens, avant de se rompre, doivent éprouver et éprouvent réellement un certain degré de distension. Mais, nous le répétons, remphysèu>e, c'est-à-dire la turgescence gazeuse des poumons, ne commence qu'au monjent où l'infiltration s'effectue. La raréfaction sénile du tissu pulmonaire est une véritable atrophie qu'on doit distinguer de 1 emphysème, puisqu'elle imprime à l'organe des propriétés toutes différentes; ce qui n'empêche pas, comme nous le verrons plus lard . que cette destruction spontanée des cloisons vésiculaires ne favorise singulièrement l'infiltration gazeuse elle-même.
Bien que nous ne partagions pas toutes les idées de Laenncc au sujet de l'emphysème des poumons, nous devons déclarer cependant que l'histoire qu'il en a tracée est encore la plus complète que la science possède. Il a posé le diagnostic sur des bases inébranlables; il a saisi et signalé l'influence de la cause la plus puissante et la plus commune; sa description anatomique est un modèle d'exactitude et de précision. C'est dans l'auscultation médiate que nous puiserons les principaux matériaux de notre thèse, tout en profitant des travaux ultérieurs de MM. Andral, Louis, Jackson, etc. Enfin nous nous appuieions sur des faits importants empruntés à la pathologie vétérinaire, et que nous devons à l'obligeance de notre ami M. Delafond, professeur de l'école
1843. — Grti«/-;f/. 2
d'AlPort. l! a bien voulu mettre à notre disposition ses belles préparations anatomiques et nous faire part de ses propres travaux, déjà pidîiiés en grande partie dans un mémoire fort remarcpiable et trop peu connu des médecins , inséré, en 1832, dans le Hecueil de médecine vétérinaire.
Jnatomie pathologique.
Poumons. — INous devons étudier dans 1<; poumon les désordres qui correspondent à chacune des trois variétés d'infdiration fjazeuse qiie nous avons précédemment établies.
1° Emphysème inter-vësiculaire. — vSous le point de vue de son étendue, cet emphysème présente de très-grandes différences: borné, chez quelques sujets, à une fraction de lobule, il peut envahir un lobe entier et même tout un poumon; dans des cas plus rares, l'infiltration gagne les deux poumons dans toute leur étendue. Les recherches de M. Louis ( Mém. de la Soc. méd. d'obs. ) ont confirmé l'exactitude de ces faits ansioncés par Laennec , en même temps qu'ils ont fourni une foule de détails très intéressants et très-circonstanciés. Il résulte des faits contenus dans ce mémoire, que :
1° L'emphysème des deux poumons à la fois s'est présenté dans les y? de» cas, et avec une fréquence d'autant plus grande, que les sujets étaient eux-mêmes plus avancés en âge. Ainsi, parmi les malades morts au-dessus de cinquante ans, une moitié a pré.seiité des emphysèmes généraux, tandis que , au-dessous de cinquante ans, la proportion s'est abaissée à '/J. Et, comme l'emphysème est généralement une maladie essentiellement chronique, ce résultat prouve indubitablement que plus il dure et plus il tend à se généraliser; circonstance bien importante pour le pronostic.
2° La maladie s'est montrée un nombre de fois sensiblement égal à dioite et à gauche. La lésion était aussi avancée d'un côté que de l'autre, quand les deux poumons étaient simultanément attaqués.
Mais si l'emphysème frappe indistinctement les deux poumons . nous trouvons que sur chacun de ces organes il affecte un siège de prédileclion , le bord libre. C'est en effet à la partie antérieure et supérieure des poumons, que sur le cadavre on rencontre le plus souvent des traces d'emphysème; c'est là que la maladie est la plus avancée quand elle occupe une certaine étendue de l'organe.
Les faits que nous venons d'exposer sont en parfaite harmonie avec ceux que M. Delafond a constatés sur les animaux ; cependant il a décrit sous le i.om à' emphysème vésiculaire disséminé une forme particulière de cette maladie dont les luédecins n'ont pas parlé, et qui parait être très-fréquente chez les chevaux.
«Cette espèce de dilatation vésiculaire, dit-il [ Rech. sur Femph. pulm. des chei-mix , p. 21 ), se montre sous forme d'éminences peu élevées, élastiques, d'une couleur plus pâle que le tissu sain, de la grosseur d'une lentille jusqu'à celle d'une noisette et d'une noix, et répandues ch et là sur les lobes , les faces et les bords d'un seul ou des deux poumons. Ces dilatations sont quelquefois en grand nombre, nous en avons compté jusqu'à trpnte-cinq à la surface des deux poumons. »
Lorsque la maladie existe à un haut degré et dans une assez grande étendue, au moment où on ouvre la poitrine, le poumon emphysémateux . loin de s'affaisser comme dans l'état normal , semble à l'étroit dans la cavité thoracique, et fait saillie au dehors à mesure qu'on divise les côtes. Si les deux poumons sont fortement compromis, on voit leurs bords libres, devenus plus épais qu'à l'ordinaire, .«e recouvrir mutuellement; quand l'emphysème n'existe que d'un seul côté, le poumon malade tend à envahir la cavité opposée, refoulant devant lui le médiastin et le cœur. Cette tui-gescence gazeuse des poumons peut être poussée assez loin pour déplacer le cœur de haut en bas, de manière à !e placer vis-à-vis le dixième espace intercostal M. Stokes. qui a signalé ces faits dans un mémoire inséré dans les /irch. générales de médecine (11* série, t. 1 0, p. 3.'^2 ), dit même que le poumon peut refouler le diaphragme, l'estomac et le foie, et deso-^ndre
en avant jusqu'au-dessous de l'appendice xyplioïde, et en arrière jusqu'à la dernière côte.
Les poumons emphysémateux sont spécifiquement beaucoup plus légers qu'à l'étal normal. Les parties malades sont pâle>, anémiques, exsangues, beaucoup moins humides qu'à l'état sain; celte circonstance j)rouve avec quelle difficulté s'eFfectue la circulation dans ces tissus, qui cependant, d'après Laennec, peuvent, dans quelque cas rares, devenir le siège d'un infiltration séreuse ou sanguine. Au-dessous de la plèvre on constate facilement l'existence d'alvéoles plus ou moins régulières, variant du volume d'un grain de millet à celui d'un grain de chènevis. d'un noyau de cerise, ou même d'une lève de haricot. Ce sont ces lacunes que Laennec regarde comme des vésicules pulmonaires , et qu'avec MM. Prus , Bouvier, elc. , nous croyons être les cellules des cloisons inter-vésiculaires distendues par le gaz épanché. Du reste, rien de plus variable que la forme sous laquelle se |)résentent ces alvéoles : quelquefois elles s'enfoncent dans 1 intérieur du parenchvme, de manière à ne pas s'élever sensiblement au-dessus du niveau des tissus sains environnanls; d'autres fois, au contraire, le développement se fait en sens inverse, et elles apparaissent sous forme de petites saillies qui donnent au poumon une grande ressemblance avec celui des animaux inférieure. Dans certains cas, une ampoule du volume d'un noyau de cerise se présente sous forme d'une tumeur pédiculée. D'après F.,aennec, à qui nous empruntons tous ces détails, cet aspect pédicule est dû à un étranglement qu'elle éprouve au niveau de la surface du parenchyme pulmonaire dans la profondeur duquel la cavilé se continue.
Lorsqu'on e-saye de déprimer un poumon emphysémateux, on lencontre une résistance très-marquée, et en pressant les tissus entre les doigts, on éprouve une sensation comparée par Laennec à celle qu'on éprouverait en maniant un oreiller de duvet. La crépitation est moindre qu'à l'état normal ; l'air s'échappe avec beaucoup de difficulté. Lorsqu'on pratique l'insufflation, les parties emphysémateuses ne changint pas sensiblement de volume, le lissii sain environnant
s'élève peu à peu à leur nive;!U , de manière que 1 organe reprend à l'extérieur cet aspect lisse qui le caractérise. Si alors on laisse échapper le gaz iutificiellement introduit, le tissu sain s'affaisse seul, et les bosselures primitives reparaiîisent. Tous ces faits, parfaitement* décrits par Laennec, ne démontrent-ils pas qu'il n'existe pas de libre communication entre les bronches et les pjirties malades?
On trouve assez souvent à la surface du poumon, tt surtout vers le bord libre, de véritables appendices d'un volume variable que nous apprendrons plus tard à distinguer des ampoules dues à une infiltration gazeuse sous-pleurale. Laennec en a rapporté un exemple fort remarquable [Ausc. méd., 4'' édit., t. 1 ; obs. S*"). Le sommet du poumon gauche était transformé en une espèce de lobe surnuméraire replié et retenu en dedans et en arrière par des brides celluleuses. Cette tumeur, de la grosseur et de la forme de la moitié d'une pomme d'api, était constituée par des alvéoles d'un assez grand volun)e, et ressemblait très-bien à un poumon de grenouille. M. Andral a pailé de cet(e altération dans son ^//«^ow/e ^;«Mo/('^/(///e; M. Louis a aussi rencontré des appendices de ce genre sur le bord tranchant du poumon, et en a décrit deux variétés. Dans l'une, l'appendice, tout à fait semblable à la vessie natatoire d'un poisson, est uniloculaire ; sa surface intérieure est réticulée, et sa cavité traversée par des filaments celluleux. Dans la seconde variété, l'appendice est multiloculaire; quand on le coupe transversalement après dessiccation, on le tiouve formé par des cellules à parois très -minces et transparentes, d'un volume d'autant plus considérable qu'on s'approche davantage de la périphérie. Dans un des exemples rapportés par M. Louis, une des extrémités de l'appendice offrait des vacuoles de la grosseur d'une noisette, traversées par des filaments, et des cellules séparées par des lames très-minces, brillantes comme de la pelure d'oignon, sillonnées par plusieurs vaisseaux sanguins.
Toutes ces altérations que nous venons de signaler à la surface des poumons emphysémateux ne sont que la traduction des désordres qui existent dans la profondeur du parenchyme. Laennec y a rencon-
tvé des crevasses, de véritable-, cavités remplies d'air, et qnelquefois d'un peu de sang, taniôt coa|jiilé, tiiniôl décomposé, v riant de la grosseur d'une aveline à celle d'une noix , et surmontées de bosselures pioporrionnées à leur étendue. M. Andial a retrouvé ces lésions sur des chevaux motls poussils; INI. DelaFond a décrit avec beaucou[) de soin de pareilles < avités, assez vastes pour loger un œuf de dinde. INons avons pu nous-inème véritier ces faiis sur les pièces qu'il a bien voulu mettre à notre disposition.
Afin de pénéti'er plus proiondément dans la connaissance de l'altération du parenchyme pulmonaire , Laennec a proposé d'insuffler le |)ouraon, de le dessécher, et de le couper ensuite par tranches minces avec un rasoir bien affilé. En procédant ainsi, on constate que le parenchyme est transformé en une sorte de tissu spongieux , constitué par des aréoles dont le volume et l'arrangement ne présentent plus aucune espèce de régularité. Dans les endroits les moins malades, la surface des lames pulmonaires lessemble assez bien à une dentelle très-fine; à côté ou rencontre des cellules d'un volume fort variable, séparées par des cloisons complètes ou irrégulièrement déchirées; plus loin, d« véritables cavités qui n'ont ricii de régulier dans leur forme, et traversées par des filaments eelluleux ou des cloisons incomplètes. extrêmemet>t minces. Ce sont ces lacunes, ces alvéoles que Laennec considérait, les unes coujine des vésicules dilatées, les autres comme formées par les réunions de plusieurs cellules aériennes à parois rompues.
Laennec et les auteurs qui ont adopté ses opinions se sont demandé si les parois des vésicules dilatées é|iiouvent un certain degré d'hypertrophie. Dans le but de résoudre cet'.e question, ils ont étudié avec beaucoup de soin les espèces de lames et de cloisons d'épaisseur très-variable qui se présentent à la surfac ' des coupes pratiquées dans un poumon emphysémateux insufflé et desséché. Pour nous, ces cloisons ne sont autre chose que les lames du tissu et llulairc intervésiculaire refoulées par le gaz, et leur degré d'épaisseur ne traduit <|ue le di gré de distension auquel elles ont été soumises. Et ce qui vient à? l'appui de cc^te manière de voir, c'est que des lames de même
espèce, avec des épaisseurs variables, se montrent dans l'empliysèine inferlobulaire, c'esl-à-dire dans un cas où tout le monde est d'accord pour attribuer les désordres anatomiques à la présence d'un gaz épanclié dans des cloisons celluleuses.
M. Bourgery a énii-, dans ces derniers temps, sur la sIrucCure des poumons , des opinions qui s'éloignent beaucoup des idées généralement adoptées. Cet habile anatomiste perse que les dernières divisions des bronches s'ouvrent dans un appareil parliculier. constitué par des canaux dirigés dans tous les sens, et communiquant ton.'; les uns avec les autres par de nombreuses aiiaslomofes. Ces canaux labyrinthiques remplacent, dans l'accomplissement de la fonction respiratoire, l'ensemble des vésicules pulmonaires de l'ancienne thf orie. Cela posé, il syffit d'appliquer aux canaux lahyricthiques et à leurs parois tout ce que Laenuec a dit des vésicules, pour tracer l'histoire de l'emphysème pulmonaire telle que M. Bourgcry la conçoit et l'a exposée. Entre Laennec et M. Bourgery, la différence se réduit donc à une question d'anatomie de texture. Nous aurions d'; illeurs à faire à la théorie de ce dernier toutes les objections que nous avons précédemment adrrssées à la manière de voir de Laennec.
2" Emphysème interlobulaire . — L'emphysème interlobulaire na guère été étudié que par Laennec; mais il en a décrit les caraetères anatomiques avec tant d'exactitude et de supériorité, qu'il n'a réellement laissé à ses successeurs que la peine de le copier.
Le bord libre du poumon est aussi le siège de prédilection de l'emphysème interlobulaire, c'est là qu'on le rencontre habituellement, c'est là qu'il existe au plus haut degré quand il a fiappé plusieurs points à la fois. Les cloisons interlobulaire.^. si fines, si serrées dans l'état normal, qu'on a de la peine à les distinguer du tissu ambiant, prennent assez de développement, sous l'influence de l'infiltration gazeuse, pour acquérir 6 lignes et même t pouce de largeur. Elles se présentent sous forme de larges bandes transparei ies, et dessinent perpendiculairement au bord libre du poumon qu'elles traversent
souvent d'une face à l'autre , des traînées réfrulières et à peu près parallèles. Les cloisons parallèles au bord libre sont plus rarement que les précédentes infiltrées de gaz; cependant quelquefois, de la réunion de ces deux espèces de cloisons à la fois infiltrées, résultent des losanges emphysémateux qui circonscrivent des lobes, les uns parfaitement sains, les autres malades à divers degrés. Du reste, l'infiltration gazeuse est généralement plus marquée à la surface que dans la profondeur du poumon; les cloisons lésées sont d'autant moins élargies qu'elles pénètrent plus avant dans l'intérieur de l'organe, ce qui les a très-heureusement Fait comparer par Laennec à des tranches d'oï'ange, qui , au lieu de cont nir du suc visqueux et sucré, seraient remplies d'air. M. Andra! a rencontré des faits analogues sur des chevaux poussifs; M. Delafond décrit, et nous avons vu nous-méme , en cas pareil, des cavités emphysémateuses interlobulaires assez considérables pour loger un œuf de poule.
Le gaz épanché dans ces cloisons peut ne pas s'arrêter là, et Laennec a signalé trois modes bien distincts d'extension de cette infiltration. Tantôt le gaz envahit le tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux, surtout ceux qui rampent à la surface du poumon , et produit le long de leur trajet des bulles de grosseur variable en série moniliforme ; tantôt il s'épanche directement sur les plèvres, et cette cause d'emphysème sous pleural est la plus commune de toutes. Enfin , lorsque l'emphysème interlobulaire occupe les parties voisines de la racine du poumon , Laennec a vu le gaz envahir le médiastin , le col, le tissu cellulaire intermusculaire et sons-cutané, et créer un emphysème général de toute l'étendue du corps.
Lorsque, après avoir insufflé et desséché le poumon, on le coupe en tranches minces, on constate que le tissu cellulaire des cloisons a été, pour ainsi dire, disséqué par l'air extravasé. Il est décomposé en une multitude de lames très-minces , transparentes , d'épaisseur variable, entre-croisées dans tous les sens, interceptant entre elles des espaces remplis d'air, de volume très-variable, et quelquefois traversés par des filaments celluleux très-ténus. En procédant ainsi , on
constate des désordres analogues dans un certain nonabre de lobules environnants; de lelle sorte que l'enriphysème interlobulaire n'est que la conséquence fréquente, mais non nécessaire, d'un emphysème intervésiculaire. M. Dèlafond a rapporté dans son mémoire un fait d'un grand intérêt. Chez un cheval mort poussif on trouva un emphysème interlobulaire très-éiendu ; les recherches les plus minutieuses ne firent découvrir dans les lobules aucune altération qui eût pu servir de point de départ à cette infiltration gazeuse; mais on constata que le gaz, dans ce cas, s'était échappé à travers une ulcération fort étendue des bronches elles-mêmes,
3° Emphysème sous-pleural. — C'est ordinairement à la suite d'un emphysème interlobulaire que le gaz envahit le tissu cellulaire souspleural; cet accident peut arriver, mais plus rarement, à la suite de l'emphysème inter-vésiculaire, ou directement par le fait de la rupture d'une ou plusieurs vésicules placées immédiatement sous la séreuse. Dans tous ces cas, on trouve la surface du poumon, et surtout sa face concave, parsemée de bosselures, d'espèces d'appendices qui varient généraleiuent du volume d'un grain de chènevis à celui d'un œuf de poule. Ces inégalités ressemblent aux appendices de l'emphysème inter-vésiculaire; comme ces dernières, elles sont pleines d'air, s'affaissent et se vident quand on les pique avec une aiguille; quand on les presse entre les doigts de la base au sommet, elles éclatent et font entendre un bruit sec comparé à un coup de pistolet. Cependant on peut distinguer l'infiltration sous-pleurale de l'inter-vésiculaire. en ce que, dans le premier cas, la tumeur est superficielle, mobile, fuit sous le doigt qui la presse, tandis que, dans le second, elle s'étend dans l'intérieur du parenchyme, et n'est pas susceptible d'obéir à un mouvement de déplacement. Laennec , qui a donné ce caractère distinctif , fait remarquei' que, dans certaines circonstances, l'épanchement sous-pleural produit une petite tumeur complètement immobile. « Cela arrive, dit-il, quand l'extravasation a lieu au point de
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réunion des cloisons qui séparent les diverses masses de cellules aériennes, et qui dessinent à la surface des poumons des espèces de losanges. L'air sorti des cellules aériennes rompues se creuse alors en cet endroit une petite cavité; l'ampoule qui en résulte affecte une forme triangulaire, et ne fait pas de saillie notable à la surface du poimion. » Un des exemples les plus remarquables d'infiltration gazeuse sous-|»leurale, est celui relaté par M. Bouillaud dans le 7* volume du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. La surface du poumon gauche était parsemée vers sa base d'ampoules communiquant tovites les unes avec les autres, formées parla plèvre distendue. L'une d'elles avait l'ampleur de l'estomac, et une autre le volume d'une vessie ordinaire. 11 est fort rare, d'après Laennec, qu'à la suite de cette extravasalion sous-pleurale, l'air pénètre dans les cloisons interlobulaircs, ou dans le tissu cellulaire qui entoure les gros troncs sanguins ou broi^chiques. C'est principalement à l'infiltration gazeuse sous-pleurale qu'il faut rapporter ces emphysèmes foudroyants que M. Prus a signalés, dans ces derniers temps, à l'attention des observateurs. INous aurons occasion de revenir plus tard sur ces faits que nous ne faisons ici que mentionner.
Outre les lésions dont nou« avofis parlé jusqu'ici , on peut rencontrer dans le poumon d'autres altérations anutomiques qui ne se rapportent plus qu'indireclement à l'emphysème, qu'il est cependant utile de connaître.
Les poumons emphysémateux deviennent quelquefois le siège d'infiltratioas séreuses , sanguines ou sanguinolentes, d'une assez grande étendue. Laennec en a rencoutré d'assez considérables pour masquer et faire méconnaître l'existence d'un emphysème d'ailleurs peu dévelop|)é. Ces intiltranons, et surtout les séreuses, ne reconnaîtraientelles pas pour cause les altérations du cœur, si communes chez les emphysémateux ?
M. Delafond , dans son intéressant mémoire sur l'emphysème des chevaux , a parlé de deux altérations des vaisseaux pulmonaires dont les médecins, à notre connaissance du moins , n'ont rien dit. Dans un
premier cas, il a vu l'emphysème accompagné d'une dilatation varicosoanévrysmatique des petits vaisseaux sous-pleuraux. Dans un autre passage, il nous apprend que son collègue, M. Rigot, a rencontré, à l'autopsie de plusieurs chevaux poussifs, un grand nombre de divisions de l'artère pulmonaire complètement oblitérées par un caillot blanc, fibrineux, adhérent à leurs parois.
Laennec. et presque tous les observateurs qui se sont occupés de ce sujet, ont eu occasion de trouver des tubercules dans des poumons emphysémateux. Rien que, dans certains cas particuliers, la présence de ces tubercules semble avoir exercé une influence notable sur le développement de l'emphysème, nous ne croyons pas qu'il existe généralement une relation de cause à effet entre ces deu."? maladies Car, ainsi que le fait fort judicieusement observer M. Louis, qui a particulièrement insisté sur es sujet, d'une part, les malades qui ont succombé n'ont pas présenté plus souvent des tubercules que les sujets emportés par toute autre affection, c' d'autre part, ces tubercules, soit dans leur nombre . soit dans leur développem nt. soit dans leur marche, ne présentent généralement aucun rapport ni avec l'étendue ni avec l'intensité de l'emphysème lui-même.
Plèvres. — Les adhérences pleurales sont très-communes chez les emphysémateux; sur 3G autopsies. M. Louis en a rencontré trente fois, tantôt de générales, tantôt de partielles. A ce sujet, il fait observer avec raison que. malgré la fréquence de la coexistence de ces deux lésions anatomiques , rien n'autorise à admettre entre elles d'autres liens qu'un simple rapport de coïncidence. En étudiant, en effet , la question de plus près, il a vu que. dans certains cas d'emphysème porté au plus haut degré, les adhérences n'existent pas; que quand elles existent simultanément, ces deux lésions semblent être restées indépendantes l'une de l'autre , et n'ont pas parcouru d'un pas égal leurs périodes de développement; qu'enfin , dans les cas d'adhérences partielles, ces dernières se rencontrent surtout à la partie postérieure, c'est-à-dire loin du siège habituel de l'emphysème.
Bronches. — L'état des bronches chez les emphysémateux mérite de fixer toute notre attention. Laennec a conslalé que , dans les parties malades, les canaux bronchiques, et surtout ceux d'un petit calibre , sont quelquefois dilatés. Cette dilatation est néanmoins assez rare, et ce dernier résultat paraît d'autant plus surprenant à Laennec, que , la lésion principale de l'emphysème consistant pour lui dans la dilatation des vésicules, la cause qui distend les cellules aériennes doit, dit-il , également agir sur les bronches. M. Andral, dans son Anatomie pathologique, et M. Bourgery, parlent aussi d'une dilatation des petites bronches chez les emphysémateux. M. Louis, qui a étudié cette question avec beaucoup de soin, a vérifié l'exactitude de la remarque de Laennec, relativement à la rareté de la dilatation des petits rameaux bronchiques. Il ajoute que, dans les cas de coïncidence, la maladie des bronches n'est pas toujours en rapport d'intensité avec l'emphysème, et que même ces deux altérations occupent quelquefois des sièges différents. M. Delafond, qui a aussi rencontré des dilatations bronchiques chez des chevaux emphysémateux, et qui nous en a montré de fort beaux exemples, ajoute : «Cette altération n'est pas constante, elle se montre plus particulièrement dans les divisions petites et moyennes. » '
Parmi les lésions les plus fréquentes que l'on rencontre chez les emphysémateux, on doit compter tous les désordres analomiques, suite de la bronchite aiguë et chronique. Laennec s'est appuyé sur cette circonstance, et sur la gène que doit éprouver la circulation de l'air dans les petits canaux bronchiques, oblitérés en partie ou en totalité par des liquides visqueux, des crachats nacrés et perlés , et le gonflement de la muqueuse, pour expliquer le rôle qu'il a fait jouer avec tant de raison à la bronchite dans la production de l'emphysème. M. Louis, dont nous aurons plus tard à discuter les opinions sur ce point d'étlologie, fait remarquer que le siège du catarrhe n'est pas ordinairement le même que celui de l'emphysème. Il ajoute que trèssouvent , dans ses nombreuses autopsies, il a trouvé les canaux bronchiques placés dans le voisinage des parties emphysémateuses, parfai-
tement sains et sans aucune trace de mucus ni de fausse mereibrane. Les altérations de la muqueuse bronchique, comme le catarrhe , occupent surtout les |)arties inférieures et postérieures des poumons. Nous devons ajouter enfin que M. Delafond a rencontré quelquefois de vastes ulcérations des bronclies.
Cœur. — Les altérations profondes du parenchyme pulmonaire ne peuvent pas exister longtemps sans réagir d'une manière fâcheuse sur l'état du cœur. Laennec n'avait pas laissé échapper cette circonstance , et , outre les détails intéressants que renferment ses observations particulières, voici comment il s'exprime à ce sujet : « Les efforts habituels et souvent très-grands que le malade est obligé de faire pour respirer, déterminent souvei:t à la longue l'hypertrophie et la dilatation du cœur.» Tous les observateurs se sont accordés à reconnaître l'exactitude de cette proposition. M. Andral, dans une note de la quatrième édition de Y Auscultation médiate, expose avec beaucoup de netteté comment le cœur, mécaniquement troublé dans l'exercice de ses fonctions , s'altère dans sa nutrition, et finit par éprouver une dilatation de ses cavités. Des recherches de M. Louis il résulte que, sur 36 emphysémateux, 16 ont présenté à l'autopsie ces altérations du cœur à un degré plus ou moins avancé.^ Cette grande proportion d'anévrysmatiques parmi les emphysémateux ne doit laisser aucun doute sur l'influence exercée par la maladie du poumon sur celle du cœur. Cependant, comme la gène toute mécanique de la circulation, suite de l'emphysème , commence d'abord à se faire sentir sur le cœur droit , il faudrait, pour compléter la démonstration, que les recherches d'anatomie pathologique nous montrassent dans les cavités à sang noir le point de départ et l'origine de toutes ces altérations. Les ouvrages de médecine ne contiennent presque rien de positif à ce sujet, et dans le peu d'observations particulières que la science possède , nous avons vainement cherché les matériaux nécessaires à la solution de cette difficulté. Nous avons été plus heureux quand de la pathologie humaine nous sommes passé à celle des animaux : nous avons trouvé dans
le mémoire de M. Delafond des résultais de la plus haute importance. «A l'autopsie de beaucoup de chevaux affectés d'emphysème, dil-il, les cavités droites du cœur présentent une capacité le quart ou le double en sus de la capacité normale. Leurs parois sont mincrs et flasques, surtout celles de l'oreillette. Quelquefois les cavités gaiiches sont aussi dilatées. »
Ces faits sont d'autant phis précieux que la maladie du cœur se présente à l'état simple et dégagée de toutes les altérations valvulaires dont l'existence ne saurait manquer de compliquer les phénomènes observé.**. Nous nous sommes empressé de les emprunter à la pathologie vétérinaire, parce qu'ils nous paraissent éminemment propres à fixer positivement la science sur les rapports qui existent entre les maladies du cœur et l'emphysème des poumons.
Des détails dans lesquels nous sommes entré, il résulte que l'emphy.sème des poumons n'a de rapports réels qu'avec la dilatation mécanique des cavitéâ du cœur, accompagnée de l'amincissement ou de l'hypertrophie de leurs parois. Mais une fois produite, l'altération du cœur, bien que consécutive, peut contribuer, à son tour, à accroître ,1a dyspnée, et entraîner après elle les infiltrations séreuses, les épanchements. et tous les désordres fonctionnels et aoatomiques qui forment le cortège habituel des maladies organiques de l'organe central de la circulation.
Étiologie.
De toutes les parties de l'histoire de l'emphysème des poumons , l'étiologie est généralement considérée comme la moins avancée. Laennec, après avoir particulièrement insisté sur l'influence de la bronchite , ne fait que mentionner en passant quelques autres causes occasionnelles. M. Louis, trop exclusivement placé au point de vue de ses propres observations, a dit loc. cit., 258): a Les causes de l'emphysème nous sont à peu près complètement inconnues. » Cependant la pathologie vétérinaire fournit, à ce sujet, des résultats d'une hante
importance, propres à jelcr un grand jour sur !e mode de production de cette maladie. En tenant compte de ces travaux et des reciierchcs entreprises, dans ces derniers temps, sur l'emphysème des vieillards et des enfants, les causes de l'emphysème des poumons peuvent èlre rattachées à deux chefs principaux. Les unes sont surtout hées à la constitution ?iiême des sujets; les autres, purement occasionnelles, agissent d'une manière toute mécanique.
1° Causes constitutionnelles. — A mesure que l'homme avance en âge, de notables modifications surviennent physiologiquement dans la texture intime de son poumon. Les vésicules aériennes, petiies et tassées les unes contre les autres dans l'enfance, acquièrent progressivement des dimensions plus considérablt s dans l'âge adulie. Dans la vieillesse, en même temps que les autres fonctions deviennent languissantes, I activité de la respiration diminue, et le poumon est le siège d'un véritable travail atrophique, M. Andi'al, et plus tard MM. Hourmann et Dechambie, ont lait voir comment, chez les vieillards décrépits, le ti.ssu pulmonaii'e est soumis à une espèce de raréfaction entraînant à sa suite la destruction toute spontanée des parois vésiculaires. Nous avons déjà dit que cette atrophie sénile, accompagnée, quand elle est seule, d'un affaissement du (issu pulmonaire, devait être soigneusement distinguée de l'emphysème, bien qu'elle puisse aus^i déterminer une gène plus ou moins marquée de la r-espiration. Cependant, cette destruction lente ne peut s'effecluei- sans favoriser siigulièrement l'extravasation tie l'air. Ainsi . on peut se rendre'compte de la pr-oduction de l'emphysème chez le vieillard , et admettre , au point de vue de l'étiologie, l'existence d'un emphysème pulmonaire sénile.
A l'autre extrémité de la vie, dans la pr-emière enfance, l'emphy sème peut aussi prendre naissance. M. Andral , dans s«s leçons et rfâi s les notes de la quatrième édition de V Auscultation médiate, et M. Louis, dans les n.éinoiies de la Société médicale d'observation, ont démontré que. chez un certain nombi>e d'emphysémateux, la 'dyspnée, signe caractéristique de la maladie , remonte aux premières époques de la
vie, ef s'est déclarée en l'absence de toute cause extérieure appréciable. Lediberder, en outre, a constaté directement les altérations anatomlques de remphysème chez des enfants morts dans les premières semaines , et même les premiers jours de leur existence. Nul doute donc que, dans ces cas où des sifjnes d'emphysème se montrent dès l'âge le plus tendre, les enfanis ne soient venus au monde avec une fatale prédisposition à cette maladie. Les intéressantes recherches de Jackson ont fait voir qu'en cas pareil l'hérédité jouait un grand rôle. Il a constaté que l'immense majorité des sujets emphysémateux dès leur première enfance, appartiennent à des familles dont plusieurs membres ont déjà été fiappés de cette affection. Nous pensons que ces enfants viennent au monde organisés de telle façon, que chez eux se produit de bonne heure cette atrophie physiologique qui , généralement, ne s'effectue que dans la vieillesse, et favorise l'extravasation gazeuse. Avons-nous besoin d'ajouter que, pour l'emphysème puimo naire, comme pour beaucoup d'autres maladies, la prédisposition héréditaire peut rester latente jusqu'à un âge plus ou moins avancé , et puis éclater tout à coup, soit spontanément, soit à propos d une cause occasionnelle très-légère? Au point de vue de l'étiologie, on pourrait, dans ces cas, admettre l'existence d'un emphysème pulmonaire des enfants. Tout en recorwiaissant l'influence de la prédisposition héréditaire , nous devons faire remarquer qu'elle doit trouver un puissant auxiliaire dans les quintes de toux de la coqueluche et de la rougeole, qui sont des maladies de l'enfance, et dont on n'a certainement pas assez tenu compte dans cette question. Du reste, les vétérinaires ont constaté, depuis fort longtemps, que \& pousse, c'est-à-dire l'emphysème du cheval , est une maladie héréditaire.
2" Causes occasionnelles. — Si l'on en excepte la bronchite , on peut dire que l'étude des causes occasionnelles de l'emphysème a été presque complètement négligée par les médecins. Cependant, M. Andral, dans son Anatômie pathologique , avait signalé la fréquence de l'emphysème pulmonaire chez les chevaux, et, rapprochant ce fait d'ob-
servation Je la circonstance que ces animaux sont soumis à des travaux exirèmement pénibles, il en avait déduit la conclusion fort juste que, dans ce cas, la maladie est produite d'une manière touie mécanique. Le mémoire de M. Delafond contient, à ce sujet, des documents trèsprécieux qui nous serviront à comprendre le mode d'action d'une Poule d'influences extérieures ; nous allons rapporter succinctement les principaux l'ésuitats de ce travail.
Parmi les chevaux de posie, ce sont ceux qui font le service des courriers extraordinaires qui sont le plus exposés à l'emphysème. Dans les grandes villes, comme Paris, les chevaux, et surtout ceux de louage, de fiacre, de cabriolet, deviennent très-souvent emphysémateux. Ceux, au contraire , qui sont em; loyés aux travaux des champs ne le deviennent que très-raiement. Ce fait doit être rapproché de cet autre que, parmi les animaux domestiques, le cheval (c'est à-dire celui qui est soumis aux travaux les plus rudes) est le plus exposé à cette affection. En Angleterre , les chevaux de course présentent souvent, pour la première fois, des signes d'emphysème à la suite d'un exercice de ce genre. Des chevaux de trait, exirèmement vigoureux et en parfaite santé, arrivent quelquefois emphysémateux au sommet dune forte montée qu'ils n'ont pu gravir qu'à l'aide de très-violenls coups de collier. Les chevaux de selle deviennent emphysémateux à la suite d'une marche forcée, quand leurs sangles sont trop serrées; le même accident leur arrive quand , le cavalier tirant sur les rênes, ils retiennent leur haleine pour se grossir. Enfin, toutes choses égales d'ailleurs, les chevaux ardents, courageux, énergiques, en faisant beaucoup plus d'efforts que les autres pour parvenir au même but, deviennent beaucoup plus souvent emphysémateux quand on les soumet à des travaux trop rudes.
Dans tous ces cas, le mode de production de l'emphysème ne saurait être méconnu. L'air fortement comprimé dans les poumoMS [)Our donner aux parois thoraciques la stabilité nécessaire à iraccom plissement d'un effort musculaire énergique, réagit mécaniquement dt» de-
18^3. — Gtwairet. 4
dans en dehors, distend les vésicules, rompt leurs parois, et s'infiltre dans le tissu cellulaire de l'orf^ane.
En face de faits aussi positifs, on doit nécessairement admettre que les joueurs d'instruments à vent, les crieurs publics, etc., et en général tous ceux qui, soit par leurs professions, soit par une circonstance quelconque, se livrent à des efforts musculaires violents, >ont parliculièrement exposés à devenir em|)hysémateux. Mais les médecins ont presque complètement négligé ce point d'étiologie dans leurs recherches. En effet, en dehors d'une note de l'anatomie pathologique, dans laquelle M. Andral dit, d'après Parent-Duchâtelet, que les carriers de Fontainebleau meur.rit souvent emphysémateux, et de quelques observations fort intéresantes sans doute, mais isolées et en très-petit nombre, d'emphysèmes survenus à la suite d'un cri violent , pendant un accès d'hystérie, des efforts de vomissement , et le travail d'un accouchement laborieux, etc., on chercherait vainement dans les ouvrages de médecine les matériaux propres à éclaircir cette question. C'est à une action de ce genre que doivent être rapportés ces emphysèmes que, d'après MM. Prus et Devergie, on rencontre constamment chez les sujets qui ont succombé à une asphyxie par suspension ou par submersion. Laennec, sans oser l'affirmer, indique l'asphyxie par le paz des fosses d'aisance et l'acide carbonique comme une cause d'emphysème. Des observations récentes de M. Devergie viennent à l'appui de cette présom;Uion, du moins pour l'acide carbonique. En pareil cas, c'est sans doute l'écume formée dans les bronches qui crée un obstacle mécanique à la libre issue du gaz introduit dans les poumons, et détermine les productions de l'emphysème.
Bronchite. — La bronchite aiguë et chronique mérite certainement d'occuper le premier rang parmi les causes occasionnelles les plus puis.sanles et les plus fréquentes de l'emphysème pulmonaire chez l'homme et chez les animaux. Laennec avait admirablement saisi toute l'imporlance de cette cause; M. Andral, et la plupart des observateurs, en constatant que chez l'adulte l'emphysème débute souvent à la suite
d'un catarrhe violent, ont fourni de nouvelles preuves en faveur de cette opinion. Cependant, dans ces derniers temps , M. Louis s'est élevé avec force contre cette manière de voir et l'a combattue par des raisons qui nous semblent plus spécieuses que réelles, (jui ne détruistnl qu'une fausse explication donnée par Laennec d'une influence inconlestable.,iM. Louis fait remarquer avec raison que, dans l'immense majorité des cas, l'emphysème attaque les parties supérieures et antérieures des poumons, tandis que la bronchite sévit sur les parties postérieures et inférieures; il ajoute que très souvent on ne trouve dans les tuyaux bronchiques voisins des parties malades ni l'épaississement de la muqueuse, ni les fausses membranes, ni le mucus visqueux dont avait parlé Laennec. Nous reconnaissons toute l'exactitude de ces observations, nous concédons qu'il n'est plus possible de diic que l'air introduit dans les vésicules réagit mécaniquement sur elles, parce qu'il ne trouve pas d'issue à travers les tuyaux bronchiques obstrués; mais, nous le répéions, en détruisant l'explication de Laennec, ces arguments n'attaquent nullement la réalitéxlela cause qu'il a si heureusement signalée. Tout cela n'empêche pas que, dans le plus grand nombre des cas, l'emphysème ne soit précédé de bronchites intenses, et surtout que l'intervention d'un catarrhe ne produise une aggravation très-fàcheuse de la maladie qua;id elle existe déjà.
Les résultats fournis par la médecine vétérinaire déosontrent que, en l'absence de toute altération des bronches, il suffit de la pression exercée par l'air introduit et violemment retenu dans le système respiratoire pendant ^accomplis^ement d'un effort, pour créer tous les désordres anatomiques de l'emphysème. Pour nous, comme pour Laennec, c'est mécaniquement que les vésicules aériennes sont rompues pendant le cours d'une bronchite ; mais, au lieu de recourir à une obstruction des canaux qui n'est pas nécessaire et qui d'ailleurs n'existe pas. nous dirons que, dans les grands accès de dyspnée et les fortes quintes de toux qui accompagnent le catarrhe, alors que les malades se livrent à de violents efforts musculaires, soit
poiirexpiilser les craclials, soit pour suppléer au défaut d'action d'une partie de l'organe respiratoire, il se passe dans leurs poumons les naèmes phénomènes que nous avons étudiés à leur état de simplicité chez les chevaux surmenés. C'est donc moins comme altération de la muqueuse qu'en déterminant des efforts respiratoires, exagérés et pervertis, que le catarrhe pulmonaire aigu ou chroniquç est une cause occasionnelle très-puissante d'emphysème pulmonaire. Pour ajouter à la démonstration, nous pourrions invoquer les cas bien avérés que possède la science d'emphysèmes survenus à la suite d'une quinte de toux extrêmement violente. Nous avons observé, au mois d'août 1842, dans le service de M. Adral, une femme de f(uarante-cinq ans, qui entra à I hôpital pour se faire soigner d'une bronchile capillaire foil intense. Cette malade, jusque-là, n'avait éprouvé aucun dérangement notable de la respiration, nous l'avions examinée dans le même service six mois avant, et nous nous étions assuré avec soin de l'intégrité complète de l'organe pulmonaire. Pendant le cours de la bionchite, elle eut des quintes de toux très-fréquenles, Irès-prolongées , et très-violentes. Lorsque le catarrhe eut disparu, elle nous présenta tous les signes d'un emphysème pulmonaire double avec déformation des parois thoraciques.
C'est ici le lieu de rappeler ime observation de M. Delafond, dont nous avons dt^jà parlé à propos de l'anatomie pathologique de l'emphysème inlerlobulaire. Ce fait est relatif à un cheval qui présenta à l'autopsie tous les désordres anatomiques d'une bronchite chronique fort ancienne, avec ulcérations de la muqueuse. Des recherches at tentives permirent de constater que dans les violentes quintes de toux le gaz s était exiravasé à travers le fond d'une de ces ulcérations bronchiques, pour aller envahir les cloisons cellukuses interlobulaires.
Ce que nous venons de dire de la bronchite considérée comme cause de l'emphysème pulmonaire peut s'appliquer au croun, à la rougeole, à la coqueluche, et en général à toutes les maladies qui entraînent après elles de forts accès de toux et de dyspnée. C'est ainsi
qu'on peut comprendre comment, à la suite de forles attaques d'asthmes nerveux , la dyspnée, d'intermilteute qu'elle était, devient peu à peu continue, parce que, sous l'influence du trouble dynamique de la respiration, une lésion organique, un emphysème a pris naissance.
Faut-il admettre avec M. Bourgery que la pneumonie et la phthisie s'accompagnent inévitabltment d'un certain degré d'emphysème 1* Sans doute, dans quelques cas particuliers, il serait difficile de méconnaître rinfluencp exercée par- la présence de masses tuberculeuses; mais évidemment cet habile anatomiste a exagéré le rôle joué par ces affections. Nous mentionnerons enfin les épanchements pleuréliques, les aiiévrysmes de la crosse de l'aorle , les tumeurs situées dans ces médiastins et sur le trajet des bronches, comme pouvant quelquefois déterminer ou du moins favoriser la production d'un emphysème des poumons. Ce sont là sans donle autant de causes, et même quelquefois très-puissantes, de dyspnée, mais lentement et graduellenjent établies, dont l'action ne saurait être rigoureusement coi^iparée à celles dont nous avons parlé plus haut. ^
MiM. Les docteurs Piédagnel et Leroy d'Etiolles ont soutenu que l'introduction accidentelle ou volontaire de l'air dans les veines entraînait après elle une infiltration gazeuse des poumons. M. Piédagnel pense même que, en pareil cas, c'est l'emphysème qui est la .principale cause de la mort des sujets. La discussion soulevée à ce sujet devant l'Académie de médecine, et les recherches de M. Auiussat, ne permettent pas d'adopter celte manière de voir, Quand on introduit une grande quantité d'air dans les veines, le gaz refoulé violemment par le cœur dans les capillaires pulmonaires ptiil en déterminerJa rupture et envahir le tissu cellulaire de l'organe; nous avons eu occasion de constater, en cas pareil, l'existence d'un emphy.<!ème sous pleural: mais nous devons déclarer que le désordre pulmon.iire nous a toujours paru hors de toutes proportions avec la gravité des accidents. Quant aux malades qui ont sucecombé à l'introduction dair dans les veines, le seul fait dans lequel le poumon ait été rencontré, crn-
pliysémateux ap|>ailicnt à M. Roux et a élé publio clans le Journal hebdomadaire, t. 2, pajr. IGô. «Les ramifications bronchiques du côté droit, fiit l'auteur de l'article, sont engouées, remplies d'une sérosité spumeuse. Le poumon gauche est moins engoué, et on aperçoit des points emphysémateux som la p/èi're.n Qu'est-ce que ces légères traces d'infiltration gazeuse sous-pleurale pour rendre compte d'une terminaison aussi prompte et aussi Funeste?
Enfin nous nous demanderons avec Laennec, et sans résoudre la question, si l'emphysème des poumons ne pourrait pas. dans certaines circonsîances. être dû à la production spontanée d'un gaz dans le tissu cellulaire de ces organes.
Symptomatologie.
Dyspnée. — Une dyspnée généralement continue, et augmentant par accèK qui n'ont rien de régulier pour le retour ei la durée, est un des svmptôraes les plus constants et les plus saillants de l'emphysème des poumons. Quoique I.aennec ait déclaré que cette maladie pouvait se montrer dans le jeune âge , ce n'est réellement que depuis les travaux de MM. Andral et Louis qu'on a bien étudié la signification de la dyspnée chez lès enfants, il résulte des recherches de Jackson qu'une pêne marquée de la respiration , datant des premières années de la vie, surtout quand elle est accompagnée d'accès, est un symptôme presque pathognomonique de l'emphysème. Cependant , ce n'est pas toujours dans un âge aussi tendre que prend naissance la lésion pulmonaire . et avec elle la dyspnée qui en marque le début. Elle peut se montrer, pour la première fois, avec une fréquence k peu près égale à toutes les époques de la vie jusqu'à cinquante Hns: mais, passé cet àpe, les relevés statistiques de M. Louis conduisent à admettre que le début de la dyspnée devient plus rare; circonstance remarquable et qui vient déposer en laveur de la nécessité de séparer l'emphysème pulmonaire de la raréfaction sénile normale et physiologique de cet organe. Dans les cas, en effet, où MM. Andral. Hourmann et Dehambre
onl rencontré des poumons atrophiés chez des vieillards, sans gêné notable de la respiration, l'organe n'était pas distendu par un gaz. mais affaissé contre la colonne vertébrale. La furlace sur laquelle .<;e fait l'élaboration du sang s'était rélrécie, en même temps que le besoio d'exhalation pulmonaire avait diminué lui-même sous l'influence de lage.
Quelle que soit la fréquence de la dyspnée, on ne saurait cependant la regarder couuTie un phénomène d'iuie cojslancc absolue. Le mémoire de IM. Louis contient trois cas dans lesquels, malgré l'existence bien constatée de l'emphysème, la res|)iration n'avait jamais paru sensiblement gênée. Cette dyspnée, d'ailleurs, [>eut rester fort longtemps slationnaire, à un faible d< gré , de manière que les malades ne s'en aperçoivent qu'à propos d'un travail un peu pénible , ou d'une marche un peu rapide. Tout ce qu'ils accusent aloi's est une respiraticn un peu plus courte qn a l'état normal. D'autrefois, auconfraiie, la dyspnée, une fois établie, fait des progrès très-rapides, et atteint en fort peu de temps un degré fort élevé.
Mais ce n'est pas seulement comme phénomène continu traduisant une lésion elle-même continue que la d\spnée mérite de fixci- notre attention. Elle est sujette à des exacerbations irrégulières connues sous le nom d'accès d'asthme , pendant le.'Sqifelles le miâlaise peut être porté à un degré extrême, et qui en fôrnimt le caractèrele plus remarquab'c. Dans une note de la 4* édition de V Auscultation médiate , M. Andral 'a rattaché, avec beaucouji de raison , l'apparition des preinieis accès d'asthme à l'inlei vention d'une bronchite, et a fait voir comment, à" mesure que ces exacerbations se répétaient pendant la durée de la phlegmasie intercurrente, l'emphysème faisait ^ui-méme de nouveaux progrès , et la dyspnée habituelle devenait plus intenise. Laennec , après avoir indiqué celle influence incontestable du catarrhe pulmonaire, place aussi parmi les causes déterminentes de l'accès d'aslhme toutes les circonstances qui , comme les émotions morales, l'habitation d'un lieu élevé, les travaux pénibles, l'action de courrir et de monter. le tiavail de la digestion, et la présence de vents en grande quanlilédans
l'estomac et les intestins, etc. , apportent une j]ène quelconque au libre exercice de la lonciion pulmonaire. A l'appui de la réalité de cette.dernière inlluence, nous devons rapporter un l'ait emprunté à la pathologie vétérinaire. On a remarqué , depuis fort loujjtemps. que les chevaux poussifs étaient sujets à des accès d'astlime quand ils avaier)t mangé biaucoup de foin , et même qu'une nourriture trop exclusivement formée de foin suffisait sinon pour produire l'emphysème, du moins pour en faciliter beaucoup le développement. M. Delafond a rattaché, avec beaucoup de raison, cette influence du foin au refoulement du diaphragme par les gaz qui distendent alors l'estomac et les intestins.
Bien que , dans l'emphysème , la dyspnée soit le plus souvent un phénomène continu , sujet à s'aggraver sur 1 influence d'une cause perturbatrice quelconque , on a cependant vu des malades dont la respiration habituellement normale nélait gênée que d'une manière périodique. iM. Andrai a rapporté quelques faits rares dans lesquels , malgré l'exislenci^ des autres signes de l'emphysème, la dyspnée était nulle ea-dehors des accès d'asthme. M. Louis a aussi rencontré un exemple de ce genre,
-^jjNous ne rapporterons pas ici les explications que les auteurs ont données de celte dyspnée ; elles ont varié avec la manière dont ils ont conçu la cause de la maladie elle-même ; seulement nous chercherons à nous en rendre compte du point de vue de l'infiltration gazeuse, que nous considérons comme constante dans l'emphysème. En envahissant les cloisons intervésiculaires, le gaz écarte les lames celluleuses qui les composent , et efface ainsi plus ou moins complètement le calibre des vésicules elles-mêmes. De plus, les tumeurs emphysémateuses interlobulaires et sous-pleuivles compriment nécessairement , eti se développant, les lobules voisins, et gênent notablement la circulation de l'air dans les cellules aériennes. De ces diverses influences, réunies ou isolées, résulte nécessairement une diminution de la surface sur laquelle l'air et le ."-ang réagissent l'un sur l'autre. Dès lors, on conçoit .'■ans peine comment les malades sont tourmentés par une
dyspnée habiluelle, comment l'intervenlion d'une bronoliite peut causer une gène de la respiration Ijors de toute proportion avec l'étendue et l'intensité de la pliiegmasie, et comment tout obstacle au libre développement des poumons, ou toute accélération de la circulation peuvent déterminer un accès d'asthme.
Toux. — Crachais. — «Je n'oserais pas assurer que l'emphysème des poumons ne puisse jamais exister sans toux ; mais tous les malades chez lesquels j'ai rencontré cette affection étaient sujets à une toux habituelle» {//use. méd., t. 1 , p. 370). Cette proposition de Laennec ne saurait être admise aujourd'hui sans quelques restrictions. Les recherches de MM. Andral et Louis ont démontré que la toux pouvait être à peine .sensible, et même se suspendre complètement pendant un grand nombre de mois. De plus, quand l'emphysème remonte à la première enfance , la dyspnée précède de longtemps l'apparition de la toux , qui ne se montre qu'à une période plus ou moins avancée de la maladie, la toux ne saurait donc être placée au nombre des symptômes nécessaires et constunts de l'emphysème; son début, ou son exaspération quand elle existe déjà, comcide avec l'intervention ou l'aggravation d'une bronchite et l'accroissement de la dyspnée habituelle. N'oublions pas cependant que l'emphysème débutant souvent à la suite d'un catarrhe, la toux, dans ces cas, précède tous les autres symptômes. -••^■•■: ■ " .'
Du reste, la toux, quant à son intensité et à son caractère de sécheresse et d'humidité, n'offre rien de particulier dans l'emphysème, et traduit uniquement l'état de la bronchiie sous l'influence de laquelle elle est toujours placée. Elle peut être complètement sèche ou accompagnée d'une expectoration (rè.'î-variabie dans la (;uaiitité et la nature des produits. Les crachats sont tantôt muqueux et verdàtres, tantôt très-visqueux et tran; parents; d'aulres foi.s, pareils à de l'eau de gomme et fortement aérés, ou bien con.stitués par un peu de mucus bronchique grisâtre. Les malades rendent quelquefois des crachais nacrés,
peHés, semblables à des grains de grêle. Toutes ces variétés sont liées au catarrhe qui accompagne l'emphysème, aucune n'est caractérwlique. iMM. Andral et Louis n'ont rent-ontré d'hémoptysie que dans le» cas où les malades étaient à la fois emphysémateux et tuberculeux-
Hêtéromorphies. — Laennec a parfaitement indiqué le genre de délormation que l'emphysème imprime aux parois thoraciques; il a décrit une voussure accompagnée d'élargissement des espaces intercostaux dans le point correspondant au siège de la maladie ; il a vu que l'héléromorphie la plus considérable existe du côté le plus malade, et que, dans les cas où les deux poumons sont fortement coin[)rorais dans toute leur étendue , la poitrine boaibéL' en avant ou en arrière devient globuleuse ou cylindrique. Les recherches ultérieures de MM. Andral, Louis et Woillez, tout en confirmant l'exactitude de ces résultats généraux, ont fourni de nouveaux détails d'une grande importance.
Le siège le plus fréquent de la voussure thoracique correspond à celui de l'em, hysème lui-même, et s'étend en avant le long du sternum depuis la clavicule jusque près du mamelon et un peu au delà. Cette déformation partielle dépend à la fois du refoulement des cartilages en avant , et de l'élargissement des espaces intercostaux. Une autre saillie que l'on rencontre a\issi dans beaucoup de ces cas existe en arrière le long de l'angle des côtes : celle-ci parait surtout se lier à un emphysème général; cependant, dans quelques cas, M. Louis l'a vue coïncider avec un emphysème borné aux parties antérieures des poumons. Comme ces deux héléromorphies sont les plus fréquentes de toutes, il en résulte qu'en général l'ampliation de la cage thoracique porte sur son diamètre antéro-postérieur. Ui.e déformation générale, assez étendue pour rendre le thorax globuleux ou cylindrique, se lie à un emphysème général très-prononcé. On ne la trouve guère que cliez des vieillards dont la maladie existe depuis longtemps et est parvenue à un degré fort avancé. Cependant M. Louis a rencontré une hétéromorphic do ce genre chez une jeune femme de vingt-trois ans ; mais, dans ce cas, le d*but de l'affection remontait à la plus tendre enfance.
M. Stokes a particulièrement insisté sur cette circonstance, que les espaces intercostaux, quoique élargis, loin d'être effacés comme dans lepanchement pleurétique, étaient au contraire plus fortement prononcés qu'à l'ordinaire. Il a aussi fixé l'attention des observateurs sur l'état de plénitude de la région épigasfrique et la déformation de riiyporhondre droit résultant du refoulement en bas du diaphragme et du foie. Enfin M. Louis a signalé le premier l'existence d'une saillie, caractéristique de l'emphysème pulmonaire, qui reconnaît pour siège la région située en arrière et aii-des.siis des clavicules. A une seule exception près, il l'a rencontrée dans tous les cas oîi il l'a cherchée. Quelquefois double, celte saillie est plus souvent simple, et se rencontre alors du même côté que la voussure thoracique. En place des du creux sus-claviculaire, on rencontre une tuméfaction quelquefois portée assez loin pour donner au cou des vieillards l'apparence de celui des adolescents. C'est surtout quand elle est bornée à un côté que le contraste la rend évidente: c'est là un effet du refoulement de bas en haut du sommet des poumons emphysémateux. M. Stokes pense que cette saillie sus-claviculaire n'existe que lorsque le diaphragme n'est pas repoussé vers la cavité abdominale.
Douleurs thoraciques. — Il est assez fréquent d'entendre les emphysémateux accuser des douleurs situées à la partie antérieure et supérieure du thorax dans les points où les parois sont soulevées, déformées. S'appuyant sur l'absence de fausses membranes dans le lieu douloureux, et sur ce que les épancheraenis pleurétiques indépendants de la phlegmasie de la séri use no s'accompagnent pas de point de côté , M. Louis a pensé que ces sensations devaient être rapportées à la dilatation des vésicules elles-mêmes , et non à la distension des parois thoraciques. iNous ferons remarquer à ce sujet qu'il n'y a aucune comparaison à établir entre la pression uniforme et graduée d'un liquide, et le frottement continuel des bosselures emphysémateuses; nous ajouterons en outre, avec les auteurs du Compendium , que tant que la séreuse est intacte, les maladies du parenchyme pulmonaire sont
indolentes. Il nous paraît bien plus probable que ces douleur,», correspondant au siège de l'emphysème, sont dues à une irritation de la plèvre déterminée par la présence d'inégalités à la surface des poumons, irritation qui généralement ne serait pas assez forte pour entraîner une svcrétion morbide.
Mouvements des parois tkoraciques. — M. Fournet a décrit une modification de» mouvements des parois thoraciques pendant l'acte de la respiration , qui est propre à l'emphysème. Tout à coup, et d'une ma. nière convulsive, le malade exécute une inspiration brève, brusque, pendant laquelle la dilatation se fait presque exclusivement aux dépens des parois inférieures et latérales du thorax soulevé par un mouvement de totalité; en même tempes la fossette sus-sternale et les régions sus-claviculaires sont fortement déprimées; puis vient une respiration lente , graduée . pendant laquelle le thorax s'abaisse peu à peu et plutôt d'une seule pièce que par le déplacement relatif des diverses parties qui le constituent. Les paities supérieures de la cage thoracique sont celles qui participent le moins à ces divers mouvements et tendent d'autant plus à l'immobilité que la maladie est plus avancée. Cela tient à ce que l'emphysème , attaquant surtout les parties antérieures et supérieures des poumons , celles-ci , continuellement distendues par l'air qui les infiltre, ne peuvent plus suivre les mouvements alternatifs d'expansion et d'affaissement du reste de l'organe. Du reste, dans cette maladie, la dyspnée se traduit bien plus par l'étendue apparente que par le nombre des mouvements respiratoires exécutés en temps donné. i\ous ne pouvons quitter ce sujet sans faire remarquer qu'on ne trouve chez l'homme aucune trace de cet entrecoupement de l'expiration si caractéristique chez les chevaux emphysémateux.
Sonorité du thoraoç. — Dans l'emphysème pulmonaire, la résonnance du thorax est toujours modifiée de manière à acquérir une plus grande intensité. Cette exagération du son , quoique existant déjà autour des points déformés, est surtout marquée sur les voussures elles-mêmes.
Comme les héféromorpliies sont généralement partielles et irrégulièrement développées des deux côtés , il en résulte que la résonnance n'est pas la même dans toute l'élendue des parois thoraciques et présente même des différences notables en des points symétriquement placés à droite et à gauche. D'ailleurs, dans les cas oii , par suite d'un emphysème général, la poitrine est devenue globuleuse ou cylindrique, le son est partout très-marqué; il semble qu'on a affaire à un pneumothorax. M. Stokes a fait voir comment, par suite du refoulement du diaphragme et de l'abaissement de la base du poumon , on pouvait constater un son clair jusqu'au-dessous de l'appendice xyphoïde en avant, et jusqu'au niveau de la dernière côte en arrière même du côté droit. Chez les vieillards fortement amaigris sans qu'il y ait em physème, la poitrine résonne plus fortement que de coutume; il ne faudrait pas se laisser induire en erreur par cette circonstance. Cependant l'observation climique prouve que, dans ce dernier cas, le son , quoique exagéré, conserve son caractère pulmonaire , tandis que dans l'emphysème il a quelque chose de tympanique propre à le faire reconnaître. Quand on percute sur le doigt placé dans un espace intercostal , on peut éprouver une sensation d'élasticité plus marquée qu'à l'élat normal, et même de crépitation, comme quand on presse un membre emphysémateux. Ce phénomène est dû à la présence d'un gaz dans le tissu cellulaire du poumon. On ne doit pas oublier, comme le fait remarquer M. Louis, que la présence de masses musculaires très-prononcées, et l'existence de rempiiy.sèrae à la face interne ou à la base du poumon , peuvent rendre fort obscurs et même masquer complètement ces signes fournis par la percussion.
Vibration thoracique. Retentissement de la voix. — Si , les mains préa lablement appliquées sur les parois thoraciques, on fait parler le malade à haute voix , on constate, dans les lieux affectée, une diminution notable de la vibration thoracique; en auscultant la voix, on la trouve aussi moins retentissante qu'à l'état normal. La raréfaction du tissu pulmonaire, en s'opposant à la facile transmission de l'ébranlement
produit par l'émission de la voix , rend suffisamment compte de ces résultats.
Brait respiratoire. -^ Sans être complètement aboli, le murmure respiratoire subit, chez ies emphysémateux, une notable diminution d'intensité, et ce phénomène contraste sin{i;ulièrement avec la résonnance exagérée du thorax et les grand.s elTors inspiiatoires du malade. Rarement générale, cette diminution est le plus souvent partielle et surtout marquée dans les points déformés ; c'est assez dire que son siège correspond à celui de l'emphysème lui-même. Et si cet affaiblissement du murmure respiratoire est généralement plus marqué chez les vieillards, cela tient, d'une part, aux modifications apportées par l'âge à l'accomplissement de la fonction, et, d'autre part, à ce que, toutes choses égales d'ailleurs, chez eux l'altération pulmonaire est parvenue à un degré plus avancé. Dans certains cas, en effet, où la maladie ne durait quedepuis deux ou trois ans, M. Louis a rencontré une diminution plus forte que chez des sujets emphysémateux depuis dix ans; une exploration attentive lui a démontré que, chez les premiers, l'altération , quoique de plus fraîche date, était plus avancée que chez les seconds. Ajoutons que, dans quelques cas rares, le murmure respiratoire n'est pas seulement diminué, mais complètement aboli. En étudiant de plus près c*' phénomène , on s'aperçoit facilement que le bruit d'inspiration est seul devenu plus faible et plus court, tandis que le bruit d'expiration est plus prolongé et plus marqué qu'à l'état normal. Ce dernier résultat, d'accord avec la manière dont s'exécute' la respiration chez les emphysémateux , pourrait induire en erreur un observateur peu attentif et lui faire croire à l'existence de tubercules. Le bruit respiratoire, à mesure qu'il perd de son intensité, acquiert dans l'emphysème Un caractère de rudesse fort remarquable qui n'a, du reste, rien de propre à cette maladie et se rencontre toutes les fois que, par une cause quelconque, le poumon est gêné dans l'accomplissement de ses fonctions. Par l'auscultation comme par la percussion , on peut con-
stater que la base du poumon est abaissée au-dessous de son niveau normal en avant et en arrière.
Tels sont les renseignements fournis par l'auscultation alors que les malades toussent peu ou point, et ne sont pas sous le coup d'une bronchite intercurrente. Mais, par cela même qu'ils sont intimement liés à l'existence de l'emphysème, ces phéiiomèncs, surtout quand on les rapproche de ceux fournis par la percussion , acquièrent unu grande valeur séméïologiqne.
Râles. — Pendant la durée dune bronchite intercurrente, on peut constater chez les emphysémateux, l'existence de toutes les nuances de râles secs et humides de catarrhe pulmonaire aigu ou chronique. Disons cependant que les làles secs ronflant et sibilant s'entendent surtout pendant les accès d'asthme, tandis que les râles humides muquewjc et sous-crépitant existent dans l'intervalle de ces accès.
Extrêmement commun chez les emphysémateux, le râle sibilant s'entend généralement dans toute l'étendue de la poitrine; cependant M, Louis l'a rencontré quatre fois exactement limité aux parties saillantes du thorax. Cette circonstance l'engage à penser que ce râle a peut-être quelque chose de spécial h C emphysème pulmonaire. Pour nous, le râle sibilant se montre si souvent dans des cas où il n'existe pas la moindre trace d'emphysème , que nous ne saurions le considérer autrement que comme un symptôme de bronchite. D'ailleurs, ainsi que I ont fort bien indiqué MM. Barth et Roger, c'est surtout en hiver, alors que le catarrhe pulmonaire est plus fréquent . que ce signe existe d'une manière presque constante chez les emphysémateux, tandis qu'en été il devient plus rare. Et M. Louis lui-même ne fait-il pas remarquer qu'il est généralement plus intense lors de l'entrée des malades à l'hôpital qu'à leur sortie? Tout le mode sait bien que, dans les hôpitaux, c'est seulement la complication catarrhale et non la maladie principale qui est guérLe ou amendée.
Lorsque l'emphysème est compliqué de bronchite capillaire, il est très-commun d'entendre le râle sous-crépitant, qui suivant, dans ce
cas, la même loi de développement qu'à l'ordinaire, existe des deux côtés à la fois dans les parties postérieures et inférieures. M. Louis ne l'a janaais rencontré dans les portions antérieures et supérieures là où existait la déformaiiou thoracique. Ce râle et le précédent, bien que très-fréquents, sont donc tout à fait indépendants de l'emphysème, cl ne traduisent que des complications c(ui jouent d'ailleurs un trèsgrand rôle dans l'histoire de celte maladie. ' '
Outre les symptômes slélhoscopiques dont nous venons déparier, sur la réalité et la nature desquels tout le monde est d'accord, Laennec en a signalé deux autres qu'il considère comme propre à l'emphysème interlobulaire et suffisant à eux seuls pour le faire diagnostiquer.
Sous le nom Ae frottement ascendant et descendant , l'illustre auteur de l'aucultation médicale a décrit un bruit particulier qu'il dit avoir lencontré assez souvent et toujours dans le cas d'emphysème interlobulaire. Ce bruit, d'après lui, s'accompagne quelquefois d'une crépitation sensible à la main placée sur les parois ihoraciques. A la description détaillée qu'il a donnée, il serait difficile de méconnaître une des 'lonibreuses variétés de ces bruits de frottement pleural que les beaux travaux de M. Reynaud ont si heureusement rattachés à la présence de fausses membranes à la surface de la séreuse. Tout porte donc à croire que Laennec s'est trompé dasis l'interprétation de ce phénomène ; cependant nous n'oserions pas affirmer que les irrégularités emphysémateuses de la surface des poumons ne pussent , dans certains cas, déterminer des bruits de frottement analogues à ceux des fausses membranes, mais alors nous ne saurions comprendre pourquoi ce phénomène se rattacherait à une variété de l'infiltration gazeuze des poumons plutôt qu'aux autres.
Le second phénomène stéthoscopi!|ue, que Laennec considérait comme constant dans l'emphysème interlobidaire, a été décrit par lui'^sous le nom de râle crépitant sec à grosses bulles. A l'exception de iM. Mériadec- Laennec, qui n'élève aucun doute sui' la réalité de ce signe; et de M. Stokes, qui en parle, tous les observateurs qui se sont occupés d'auscultation ont été portés à en nier l'existence. Personne
n'a pu saisir d'une manière distincte les caractères que Laennec lui a assignés dans sa description d'ailleurs fort détaillée. Toutefois, nous ne saurions partager l'opinion de M. Louis, qui pense que le râle crépitant sec à grosses bulles n'est autre chose que le sous-crépitant de la bronchite capillaire. D'abord la description de Laennec ne convient nullement au râle sous-crépitant : ce n'est certes pas en parlant de ce dernier qu'un observateur aussi habile et aussi exact aurait pu dire qu'on ne l'entend que dans l'inspiration. En outre, bien que Laennec n'indique pas positivement le siège de ce làle sec, cependant la lecture attentive de son ouvrage , la manière dont il s'en rend compte en le rapportant à la rupture des vésicules malades et des lames écartées du tissu celkdaire interlobulaire , tout démontre qu'il l'avait entendu dans les points correspondant à la lésion pulmonaire, c'est-à-dire dans des lieux où M. Louis dit n'avoir jamais rencontré ie râle souscrépitant.
Ainsi, des deux signes indiqués par Laennec pour caractériser l'emphysème interlobulaire , l'un a été rapporté avec raison à la présence de fausses membranes à la surface de la plèvre, l'autre n'a pas été retrouvé par la plupart des observateurs qui lui ont succédé, en sorte que son existence même est au moins douteuse. Les renseignements fournis par l'étude de la respiration sont donc complètement insuffisants pour distinguer pendant la vie les trois variétés d'infiltration gazeuse du tissu cellulaire des poumons.
Circulation. — Dans l'emphysème pulmonaire, les malades éprouvent souvent des palpitations dont l'intensité est très-variable : les uns semblent n'en avoir jamais été incommodés, et ce n'esl que quand on fixe fortement leur attention à ce sujet qu'ils en accusent l'existence; d'autres ne les ont réellement ressenties qu'à propos d'une fatigue quelconque ou d'un accès d'asthme , toutes circonstances qui ne manquent jamais d'ailleurs de les exaspérer quand elles sont habituelles. Toutes ces variétés tiennent à ce que les palpitations ne traduisent pas l'em-
\MZ. — Gai.arrct. 6
physème , mais la maladie du cœur qui en est une suite fréquente. Dès lops, on comprend pourquoi elles n'apparaissent que longtemps après la dyspnée, comment, d'abord légères et passagères à une époque où le trouble du cœur est encore purement dynamique, elles finissent par devenir liabituelles alors que l'organe central de la circulation est altéré dans sa nutrition. Bien que les palpitations soient dues à une dilatation du cœur, il est cependant quelquefois très-difficile de constater cette dernière maladie. Il arrive fréquemment, en effet, qu'une lame frappée d'emphysème se place entre le cœur et les parois ihoraciques, produise une voussure précordiale et une exagération de sonorité qui masque l'affection de l'organe placé derrière elle. Il faut aussi, dans ces recherches, tenir compte de ces déplacements latéraux et verticaux du cœur signalés par M. Stokes, et dont nous avons parlé précédemment.
Le pouls n'est pas habiluelleraent modifié d'une manière notable chez les emphysémateux. Pendant la durée des accès d'asthme, en même temps que la gène extrême de la respiration, l'aspect violacé et la tuméfaction de la face font craindre une asphyxie imminente , le pouls devient fréquent, petit, serré. Le pouls présente encore de l'accélération sous l'influence des bronchites aiguës intercurrentes. La fièvre existe aussi lorsque les emphysémateux , soit par sniie des progrès incessants de leur maladie, soit par le fait d'une complication, approchent du terme fatal et que toutes les fonctions .«e troublent.
Chez les emphysémateux parvenus à un degré très-avancé de leur maladie, on trouve la face habituellement violacée, les lèvres gonflées et livides, la peau marbrée, les ongles bleus, la dyspnée extrême, et tous les symptômes de l'asphyxie. Dans beaucoup de cas, sans doute, de pareils phénomènes s'expliquent facilement par ie trouble de la circulation , suite de la dilatation du cœur; cependant il n'en est pas toujours ainsi. Il est des malades qui présentent les signes d'une lésion profonde du cœur, et qui n'ont aucune trace d'infiltration séreuse ; chez eux, cet état d'asphyxie lente, à laquelle ils succombent tôt ou tard, est dû à un véritable défaut d'hématose. C'est un fait
que M. Priis a mis, dans ces derniers temps, hors de toute contestation , en prouvant que, dans ces cas, l'altération du cœur était nulle ou hors de proportion avec les symptômes généraux, et que le sang présentait tous les caractères que l'on rencontre dans l'asphyxie par l'acide carbonique.
Digestion. — Nutrition. — Les fonctions digestives s'accomplissent régu lièrementchez les emphysémateux; l'appétit ne diminue que pendan't la durée de la bronchite intercurrente et pendant les accès d'asthme Ce n'est que quand les malades approchent de la terminaison fatale que l'appétit se perd et que le dévoiement se montre. La nutrition générale suit exactement les mêmes variations; il faut soupçonner quelque complication , et surtout des tuberculel , quand les malades maigrissent rapidement.
Sécrétions. — Le tissu cellulaire des membres et du tronc et les cavités des séreuses peuvent, chez les emphysémateux, deveriir le siège d'épanchements qui sont intimement liés à la maladie du cœur concomitante, qui en traduisent exactement l'intensité, et suivent leurs lois ordinaires de développement et d'extension.
Il est trois circonstances qui, chez ces malades, peuvent modifier les qualités de l'urine, ce sont: l'état d'asphyxie permanente, suite d'un emphysème très - avancé , les bronchites aiguës intercurrentes avec leurs accès d'asthme, et enfin une lésion organique du cœur trèsprononcée. Dans tous ces cas, l'urine prend les caractères fébriles, elle devient moins aq#feuse , plus dense, contient beaucoup d'urate d'ammoniaque qui, se précipitant par le refroidissement, lui donne l'aspect jumenteux. Lorsque la maladie du cœur est très-marquée , l'urine peut encore contenir de l'albumine, mais d'une manière passagère. Hors de ces cas, la sécrétion urinaire, d'après M. Becquerel, n'est sensiblement modifiée ni dans ses qualités ni dans sa quantité chez les emphysémateux.
Innen'ation. — Les fonctions des centres nerveux ne prennent aucune jtart aux désordres de l'économie chez les emphysémateux, elles ne sont affectées que pendant les forts accès d'asthme.
Fréquence, marche, durée.
Laennec a démontré que l'emphysème des poumons est une maladie commune, et à mesure que les médecins se familiarisent davantage avec les symptômes sur lesquels ce grand observateur a, le premier, solidement et définitivement assis son diagnostic, on peut dire que les occasions de l'observer deviennent fous les jours plus fréquentes.
Dans l'immense majorité des cas c'est une maladie essentiellement chronique, qui, une fois produite sous l'influence d'une cause quelconque, tend sans cesse à s'accroître; mais généralement c'est d'une manière lente que l'infiltration gazeuse gagne du terrain et désorganise plus profondément les parties primitivement frappées. D'ailleurs, l'emphysème est si intimement lié, sous le rapport de sa production et de l'aggravaîion de ses symptômes , à l'existence d'une bronchite aiguë ou chronique , que l'on doit s'attendre à une grande irrégularité dans sa marche. 11 n'est pas rare en effet de voir des malades, d'ailleurs bien constitués et placés dans de bonnes conditions hygiéniques, conserver fort longtemps un emphysème pulmonaire modéré dans un état presque complètement stationnaire. Un trait caractéristique de la marche de l'emphysème est le retour, à intei'valles irréguliers , surtout sous l'influence d'une bronchite aiguë ou chronique, de véritables accès d'asthme pendant lesquels le malad^ assis dans son lit, se tient penché en ayant, se livre à de violents efforts d'inspiration. Le thorax est agile de secou.sses brusques et convulsivement soulevé par des mouvements de totalité. Le pouls devient alors petit et fréquent, la face et les lèvres sont bouffies, livides et pâles, les muscles inspiratoiresdela bouche et des ailes du nez sont fortement contractés. Ces accès, d'autant plus fréquents dans leur retour que la maladie est plus avancée, peuvent durer de quelques heures à plusieurs jours;
à leur suite , les malades reviennent lenteu.ent à un état plus calme , et conservent en général une dyspnée plus prononcée , signe d'une aggravation de la lésion pulmonaire. A mesure que ces accès d'asthme se répètent, la marche de la maladie devient de plus en plus rapide el envahissante, et quand rinfiltraiion gazeuse est portée à un degré extrême, les malades tombent dans un état permanent d'asphyxie à laquelle ils finissent par succomber. La lésion dont le cœur est atteint, dans le plus grand nombre des cas, contribue, à son tour, à précipiter la marche de l'emphysème en créant partout des infiltrations, des épanchements de sérosité, et des obstacles au libre exercice de la respiration.
L'emphysème est généralement une maladie de très-longue durée. Laennec a dit avec raison : « C'est sans contredit, de tous les asthmes, celui qui peut le plus permettre au malade l'espoir d'une longue vie. » Cependant la science possède quelques faits dans lesquels l'emphysème a marché à la manière d'une maladie aiguë. Nous avons parlé (p. 28) d'un cas dans lequel nous avons vu la maladie éclater et parvenir très -rapidement à un haut degré de développement dans le cours d'une bronchite capillaire. M. Louis a rapporté (loc. cit., p. 246 et suiv.) un exemple fort remarquable d'emphysème pulmonaire terminé par la mor( , en fort peu de temps, chez une femme de trentehuit ans, dont la poitrine n'avait jusque-là présenté rien d'anormal : on vit, dans l'espace d'un mois, se développer un emphysème général des deux poumons très-prononcé, accompagné d'une dilatation universelle des bronches et de tubercules très-nombreux. La malade succomba à cette triple affection. Nous parlerons plus loin de quelques cas d'emphysème foudroyant entraînant la mort en très-peu de temps , sur lesquels M. Prus a attiré l'attention des médecins légistes.
Terminaison , pronostic
Nous ne connaissons aucune observation publiée d'emphysème pulmonaire terminé complètement par la guérison. Cependant M. Andral
a parlé , dans ses leçons, de quelques malados qui, à la suite d'une broricliite violente, ont présenté, pendant quelques mois, des signes d'emphysème qui ont fini par disparaître graduellement. M Stokes, après avoir vu, sous l'influence d'un traitement approprié, le volume de poumons emphysémateux diminuer considérablement, ajoute : « On doit avoir des raisons (loc. cit., p. 468) évidentes pour croire à la possibilité d'une diminution de la maladie, et, par conséquent , pour ne pas la considérer comme complètement incurable» (1). Quant à I^aennec, il n'hésite pas à en admettre la curabilité, mais seulement dans le cas d'emphysème interlobulaire dont (loc. cit., p. 413) «il a vu guérir plus ou moins rapidement plusieurs sujets qui en présentaient les signes d'une manière évidente, et dans une grande étendue. « A l'appui de cette assertion, il rapporte deux observations qui ne sont
(t) Daus un mémoire fort intéressant sur remphysème (Gaz. méd., 18-12), M. Depaul rapporte un cas d'enipiiysème observé par M. Guéneau de Mussy, d'une haute importance pour la question qui nous occupe.
« Le 18 janvier 1837, un homme, à;jé de trente-quatre ans, d'une conslitution athlétique, et qui avait toujours joui d'une excellente santé, fut reçu à l'Hôtel- Dieu. La veille de son entrée, travaillant dans un atelier de fonderie, au moment où des métaux étaient en fusion, il fut enveloppé par une atmosphère épaisse et irritante, et pris immédiatement d'une quinte de loux des plus violentes. Dès ce moment une dyspnée intense se manifesta, et quelques heures après il s'aperçut d'une tuméfaction siégeant dans la région du cou.
«A son entrée à l'hôpital, la percussion et l'auscultation firent facilement reconnaître que les deux poumons étaient emphysémateux dans la plus grande partie de leur étendue; le cou était tuméfié ainsi que les régions supérieure et antérieure du thorax, et, par la pression, on déterminait une crépitation manifeste dans ces parties. A cela se joignaient toutes les autres modifications qui appartiennent aux troubles profonds de la respiration. On pratiqua une large saignée; 30 sangsues furent appliquées, et on promena des cataplasmes sinapisés sur les extrémités. Le lendemain, une amélioration marquée existait ; elle continua le.i jours suivants, et le huitième, le malade voulut sortir; i7 était presque entièrement rétabli, n
rien moins que concluantes; il suffit de les lire pour rester convaincu, avec M. Mériadec-Laennec , qu'elles sont relatives à deux malades atteints de pleurésie légère avec fausses membranes, et peu ou point d'épancliement. La curabilité de l'emphysème pulmonaire est donc chose au moins douteuse. Ajoutons d'ailleurs que tous les vétérinaires sont d'accord pour considérer la pousse (emphysème des animaux) comme complétimenl incurable.
Aussi, bien que l'emphysème à un degré modéré puisse rester fort longtemps à l'état de simple incommodité, et qu'il ne mette en général la vie des malades dans un danger imminent que lorsqu'il est parvenu à un développement extrême, cependant, à cause de sa marche sans cesse envahissante , de son influence fatale sur l'état du cœur, de l'accroissement rapide qu'il peut prendre par le fait d'une bron- ^ chlle Intercurrente, et de sa presque complète incurabilité, nous pensons qu'en face de cetie affection on doit toujours porter un pronostic grave, sinon pour le présent, du moins pour l'avenir. Et celte manière de voir se trouve justifiée par ce fait, que l'existence de l'emphysème ajoute beaucoup à la gravité de la pneumonie et de foutes les maladies de l'appareil respiratoire.
Nous avons déjà dit comment certains malades, chez lesquels l'emphysème était parvenu progressivement à un développement extrême, succombaient dans un étal d'asphyxie lente, suite de la lésion pulmonaire. Ces cas, cependant, sont assez rares, et généralement, avant d'arriver à ce point , les emphysémateux sont emportés par la maladie du cœur ou toute autre affection intercurrente.
Enfin , c'est ici le lieu de parler de ces cas d'emphysème /ourfroj««^ sur lesquels M. Prusa le premier attiré l'attention des observateurs. Déjà ce médecin avait publié dans le tome 10 des Transactions médicales un fait relatif à un vieillard de soixante-dix ans, qui, s'étant couché le soir en parfaite santé, fut trouvé le lendemain mort dans son lit , et chez lequel l'examen le plus minutieux ne fit découvrir qu'un énorme emphysème sous-pleural. M. le docteur Pillore a rapporté dans sa thèse (28 janvier 1834) deux cas du même genre recueillis à Bicétre, l'un,
dans le service de M. Prus, l'autre, dans le service de M. Rochoux , dans lesquels la mort subite ne put être expliquée que par un emphysème sous-pleural très-étendu. Dans un mémoire lu à l'Académie de médecine en 1842, M. le docteur Prus a cité de nouveaux faits qui tous concourent à prouver l'extrême danger attaché à ces infiltrations subites de l'air dans le tissu cellulaire des poumons. M. le docteur Depaul a publié ( Gazette médicale, 1842) un mémoire fort intéressant sur l'emphysème du poumon, qui renferme deux faits de ce genre fort démonstratifs.
• Le premier a été recueilli par M. Noël Guéneau de Mussy, à l'hospice de la Salpètrière.
«Une femme septuagénaire était à l'infirmerie de la Salpètrière, sans autre maladie qu'un léger embarras gastrique; un vomitif fut administré qui détermina de violents efforts, et cette femme succomba, quelques heures après, au milieu d'une dyspnée intense. Je ne trouvai , pour expliquer la mort rapide de cette malade, que les lésions suivantes: les poumons, très-volumineux, remplissaient le thorax et ne s'affaissaient point à l'ouverture de cette cavité; ils offraient un emphysème considérable; cet emphysème avait surtout son siège dans le tissu interlobulaire, paraissait récent, et des bulles nombreuses soulevaient les plèvres. »
Le second fait, observé par M. Depaul, est relatif à une femme de trente deux ans, entrée à l'hôpital de la Clinique en mai 1842, chez laquelle la double circonstance d'un rétrécissement du bassin et d'un enfant hydrocéphale rendit l'accouchement fort laborieux. : «A dix heures et demie du soir, la tèle, profondément engagée, apparaissant entre les grandes lèvres, demeurait complètement immobile, malgré les contractions utérines les plus énergiques, secondées par les plus violents efforts... Pendant ce temps, et d'une manière brusque , l'état général de cette femme s'aggrava singulièrement, sa respiration devint courte et pénible , le pouls petit et extrêmement fréquent ( 140 ); la figure s'était colorée et avait pris une teinte vio-
lacée; elle accusait une violenle céphalalgie et demandait à grands cris qu'on la debarrass^àt ; elle était en proie à la plus vive anxiété, n
M. Depaul appliqua le forceps, et ce ne fui qu'après un quart d'heure de vigoureux efforts que la tête fut extraite. . «Le lendemain à huit heures» et demie, la malade fut trouvée dans l'état suivant : le pouls était petit et fréquent (130), la peau humide et peu chaude cependant , la respiration fréquente et anxinise, le visage un peu moins violacé que la veille... La poitrine était trèssonore dan-s toute son élenduevle bruit respiratoire s'entendait peu; aucune expectoration n'avait lieu... Le soir le pouls était devenu plus fréquent (140), toujours très-petit; la res) iration plus laborieuse... I>c lendemain matin, je trouvai la m^ilade agonisante; le visage était fortement violacé, les extrémités froides, la peau recouverte dune sueur froide aussi... L'agonie se prolongea jusqu'à neuf heures du soir. »
M Autopsie trente-deux heures après la mort. »
« Thorax. — Rien d'e-xlraordinaire au cœur. Les deux ventricules sont assez fortement contractés; le gauche est complètement vider, W droit renferme un très-petit caillot noirâtre.
«La surface interne de plèvres est lisse et polie, il n'y a ni épanchement, ni adhérence Les poumons remplissent très-exactement la cavité de la poitrine; leurs bords antérieurs sont saillants et recouvrent presque entièrement le cœur; ils s'afiaissent à peine sous l'influence de la pression atmosphérique, et malgré leur volume, ils sont d'une légèreté remarquable; leur coloration extérieure est d'un rose foncé, à l'exception toutefois du lobe inférieur qui est complètement décoloré, blanchâtre. La moitié inférieure de chacun de ces organes, offre à sa surface une innombrable quantité de petites bosselures arrondies de 1 centimètre de diamètre, Formées par du tissu Cv-llulaiie raréfié par l'air. Bien différentes cependant de ces ampoules formées par le soulèvement de la plèvre qu'il est si commun de trouver à la
1 843. -T- Gavarrei. 7
suite de l'empliysèmo chronique, elles sont séparées par des sillons, au fond desquels sont rangées linéairement des vésicules remplies d'air, placées sous la plèvre , d'un volume égal . et dont la plus grosse se rapproche à peine d'un petit grain de chènevis. Au centre, le tissu pulmonaire' renferme plus d'air que d'habitude; celui-ci paraît contenu en grande partie dans fe tissu cellulaire, et se déplace facilement par la pression. »
Nous supprimons ici tout ce qui est relatif aux autres organes, il n'ont présenté aucune lésion capable d'expliquer cette fatale terminaison. En sorte que c'est réellement l'emphysème produit en pareille circonstance qui a déterminé la mort en quarante-huit heures.
Ces faits , de la plus haute importance au point de vue de la médecine légale, doivent être rapprochés des expériences tentées par M. Leroy d'Etiolles sur les animaux vivants. Seulement, la mort si prompte que ce médecin déterminait en insufflant de l'air dans les bronches, était due à une rupture du poumon et à un pneumo thor.ix consécutif , tandis que dans les cas dont nous venons de parler, il n'y avait réellement qu'infiltration gazeuse du tissu cellulaire pulmonaire.
Traitement.
L'emphysème des poumons est une maladie dont la prophylaxie peut être assise sur des bases rationnelles et incontestables. Nous avons eu soin, en effet, démontrer commi nt l'infiltration gazeuse du tissu cellulaire du poumon prend ordinairement naissance sous l'influence de causes dont l'action est toute mécanique, et nous avons vu même que dans les cas oii |)ar le fait des progrès de l'âge ou de l'hérédité, les sujets portent en eux une fatale tendance à l'emphysème, I inlervention des causes mécaniques est fréquente et d'une grande puissance. Les climats trop variables, les lieux où règ'nent habituellement des vents froids et humides, les professions qui exposent à de fréquentes variations de température, à des émanations irritantes ou
à ded poussières Irès-ténues, à parler à liaulc voix d'une manière .soutenue, exigent de violents efforts musculaires et respiratoires, jouent un grand rôle dans la production de l'emphysème, et doivent être soigneusement évités, surtout par les individus qui, issus, de parents asthmatiques, sont par là même prédisposés à cette ma iaclie. Dans ce dernier cas, on doit, autant que possible, conseiller l'habitation des lieux où règne ordinairement une température uniforme et modérément élevée.
Une fois la maladie déclarée , les emphysémateux doivent se conformer avec le plus grand soin aux règles hygiéniques dont nous venons de parler, car les mêmes causis qui influent sur la production, concourent puissamment à l'aggravation de la lésion pulmonaire. C'est surtout en menant une vie calme et paisible, loin de l'agitation des grandes villes, à l'abri de toutes les vjcissitudes atmosphériques, qu'ils peuvent espérer retenir longtemps leur maladie à un degré modéré et dans un état à peu près stationnaire. On doit d'autant plus insister sur la siricle observation de ces soins hygiéniques, que les moyens à l'aide desquels en peut combattre l'emphysème sont plutôt palliatifs que léellemenl curatifs.
Lorsque l'emphysème est dégagé de toute complication fâcheuse, et que les malades sont d'ailleurs jeunes et forts, on doit recourir à quelques émissions sanguines, qui , aidées du repos et d'une diète modérée, ont pour effet de rendie moins forte la dyspnée habituelle, cl d'éloig er les accès d'asthme, en diminuant la rapidité de la circula tion et en appauvris^ant le liquide circulatoire. Les opiacés, qui paraissent rendre les fonctions pulmonaires moins actives et Je besoin de respirer moins impérieux, exercent une heureuse influence sur l'état génital des malades. Mais quand on a affaire à des vieillards affaiblis ou à des sujets de constition naturellement peu développée, ce régime débilitant ne si rvirait qu'à aggraver les accidents et la dyspnée habituelle, il ne faut pas craindre alors de tonifier des malades chez lesquels existe une tendance générale à l'asthénie. C'est le cas de cherch( r il stimuler fortement la peau, ei de recourir aux Ioniques, IcVs
- .^2 — que le quinquina, les ferrugineux , etc.; aux infusions excitantes de sauge, de geroiandrée, etc., à la térébenthine, aux baumes de Tohi , de benjoin . etc. Tout en nourrissant convenablement les malades, il faut cependant leur recommander d'éviter avec soin les repas ti'op copieux , car la grande réplétion de l'estomac est une cause puissante de gêne pour la respiration , et rappelle facilement un accès d'asthme.
La complication à la fois la plus fréquente et la plus fâcheuse est le catarrhe pulmonaire. A l'état aigu, la bronchite doit être combattue par la diète, le repos, les boissons émolientes, et même les émissions sanguines générales et locales, |)our peu qu'elle soit intense et étendue. Quand le catarrhe est à l'état chronique, on doit de préférence recourir aux infusions légèrement sudorifiques de polygida, de scille, etc., et administrer aux malades quelques purgatifs pour opérer vers le tube digestif une révulsion salutaire. Les narcotiques, en diminuant Tinlensité de la toux, rendent aussi de grands service.-:.
Lorsque la maladie du cœur qui accompagne généralement l'emphysème, est assez avancée pour créer une véritable complication , on doit la combattre par les moyens que l'on dirige ordinairement contre les affections de cet organe. Les auteurs du Compendiiim de médecine pratique nous paraissent avoir insisté avec raison sur l'utilité de l'application d'un large vésicatoire à la partie antérieure du thorax, «lorsque les sujets atteints d'emphysème et de maladie du cœur sont débilités, en proie à ces œdèmes des membres inférieurs, à la bouffissure du visage , lorsqu'il existe un catarrhe chronique-, accompagné de sécrétion mucoso-purulente abondante, et de symptômes d'asphyxie. »
Enfin, quand les emphysémateux sont en proie à un accès d'asthme, on doit recourir à des moyens dont l'énergie soit proportionnée à la violence et à la duiée des symptômes. RL le docteur Prus , en cas pareil, emploie surtout les émissions sanguines, et à l'aide de saignées abondantes , il a plus d'une fois arraché à une mort certaine des vieillards qui étaient dans un état d'asphyxie imminente. Les ré-
-avulsions que Ton peut exercer vers la peau avec des pédiluves et des manuluves irritants, des frictions stimulantes et des sinapismes. rendent aussi de grands services ; il en est de même de l'administration des purgatifs énergiques. Les narcotiques stupéfiants, et surtout les opiacés, sont encore de bons moyens pour diminuer l'intensité et la durée des accès d'asthme Dans le môme but, on a aussi conseillé de recourir aux antimoniaux et aux sudorifiques.
Historique.
C'est seulement depuis les beaux travaux de Lacnnec que les médecins ont étudié l'emphysème des poumons d'une manière suivie, et définitivement rattachée à cette lésion organique une nombreuse série de cas longtemps confondus, sous ' le nom vague et indéterminé d'asthme, avec une foule d'autres affections de nature très-différente, et qui n'avaient de commim que le retour-, à époques irrégulières, de grands accès de dyspnée. Cependant , avant la publication de l'auscultation médiate, des tentatives de ce genre avaient été faites, et la science possédait des matériaux qui , depuis longtemps, auraient dû fixer l'attention des pathologistes.
Des médecins qui avant Laennec se sont occupés de l'emphysème des poumons, les uns n'en ont parlé que comme d'une lésion analomique curieuse, intéressante, mais dont ils ne comprenaient nullement l'importance; les autres, au contraire, se sont efforcés d'en saisir la véritable signification , et tous se sont accordés à le considérer comme une cause de l'asthme.
Au nombre des premiers sont Bonet et Morgagni. On trouve en effet, dans \e Sepiilchretiim , des cas dans lesquels les poumons sont volumineux et distendus par de l'air. Dans l'immortel ouvrage de Sedibus et causis morborum est relaté une observation d'emphysème, pulmonaire empruntée à Valsava dans laquelle la lésion anatomique est décrite avec la plus grande exactitude, et de manière à ne pouvoir être méconnue. Mais ni l'un ni l'autre de ces deux grands observateurs n'a
sonfré à ratlacher cet état particulier des [joiuiions à une série de symptômes observés pendant la vie.
Cependant Frédéric Ruysch avait déjà |)ublié [Obs. medico-ckirg. cent., obs. 19) une observation imporlanle doni voici le titre: Orlhopnœa, ab obstructione et expansione vesicularum pulnwnis orta. Ce cas est l'clatif à une Perame de quarante ans, affectée d'une hydropisie ascite et d'une violente dyspnée habituelle, qui succomba à la suite df lipothymies répét 'es. Ruysch décrit ainsi qu'il suit la lésion qu'il trouva du côté du cœur et des poumons :
« Corsolito grandius ; aqua peiicardio inclusa copiosior, ijjni imposila «incrassabatur. In aliqua autem pulmonis [)aite inveni vesicularum « pellucidarum acervum, ab aère txpansarum et ila obstructartim ut « levi compressione eas ab aère evacuare haud potuerira. Impulsum « per asperiam trachgeam flatum, nullum coraniercium cum hisce exo pansis vesiculis amplius habere, propter carum obstructiouem ex- « pertus sum. Aère vehementei' adacto, dirumpcbantur nonnullae ex « iis vesiculis. Caeterœ acieulœ cuspide perPoiatœ, aérera emisere, et « subsidere. »
A la suite" «le cette observation d'emphysème pulmonaire avec hypertrophie du cœur, Ruysch en rapporte deux autres: l'une relative à un homme adulte, l'autre à un enfant de huit ans, tous les deux tourmeniés par une grande dyspnée habituelle, dans lesquelles il rencontra, dit il, les mêmes altérations , et il ajoute :
«Ita ut crediderim, malum hoc frequenlius miseros affligere, quam «hactenus ab authoribus observatum , propterea quod apertionem ca- « daverum raro admiltant consanguinei »
Van Swieien [Cornm. sur Boerh. , apli. 1220) s'empare de ces trois observations de Ruisch, et commence par établir que cet état des poumons ne doit pas être ra|)porté à une dilatation, mais à une rupture des vésicules accompagnée d'itiHltralion gazeuse du lissu cellulaire. Voici comment il justifie cette manièie de voir:
«Forte probabiliu^ videbitur, ab acre distensam fuisse tunicam cel- «lulosam pulmonis, ita ut quasi pulmonis emphysema inde natum afuerit, quod vcsiculas aercas pulmonis compre-sserit , sicque respi-
« rationi impedimcrTtum fiierit. Tum facile inlelligiliir, quare flatus «per a»periam arteriam immissiis non penelravirit in has celliilas, uti «etiam, cur, aère veliementer per asperiam arteriam adacto. nonniillae «disruptœ fuerunt. Potuit aiitem aer extricatus ex humoribus nosrri< 0 dislendere cellulosam pulmonis lunicam, vel ex riiptis aut excisis «ultiniis finibus asperae arteriœ in illam venire, non tano facile expclli « poluit per eamdcm viara per qiiam intravit , nti antoa dictum fuit, «ubi de emphysematc post vulnera capitis, et imprimis thoracis, sr- ^ « quente agebatur. »
Puis il ajoute :
a Merito autera credidit Ruyschius, hanc posse esse causam asthmatis. «et quidem frequentiorem quam creditur. »
Ce passage de Van Swieten est d'autant plus remarquable que . dune part, il démontre la réalité de l'infiltration gazeuse; et que. d'autre part , il rattache avec beaucoup de bonheur la lésion anaiomique à l'existence de l'asthme.
Storck a publié deux observations d'emphy?ème pulmonaire. Sa description analomique est de la plus grande exactitude, et les réflexions dont il les accompagne prouvent qu'il avait admirablement saisi l'importance el la signification de cette lésion organique.
La première [Ann. med. prim., page 114) est relative à un homme de cinquante-huit ans, guéri par lui d'une gangrène du pied . depuis longtemps tourmenté par une toux fort tenace, et qui mourut pendant un violent accès de dyspnée. Voici les altérations qu'il constata à l'autopsie du côté des poumons et du cœur.
«Âblato sterno et costis detegebatur pulmo tofus inflatus, durus . « valde elasticus; aer inter membranam pulmones investientem effusus «multas diversae magnitudinis bullas efformavit.
uNulla pressione aer per asperam arteriam expelli potuit ; pulmo in « frusia dissectus nequaquam collabebatur, et omnia frusta aeque « inflata et elastica permanserunf.
a An aer, ruptis bronchiorum finibus, universale pulmonis emphysema « produxit ?
«Pericardiiim aqna iirapida , insipida valde disle^itum reperiebalur; «dexter cordis ventriculus solito mullo amplior, et ex una parle fere «disruptus multum polyposum el gnimosum sanguinem conlinuit; in « arteria pulmonari prœter naluraliter in saccura extensa similis qiioque « sangnis erat,
• Cor sinistruin et arteria aorta naturalia deprehensa snnt. »
Il serait difficile de trouver un plus bel exemple d'emphysème général avec dilatation du cœur et anévrysmede l'artère pulmonaire.
La seconde observation de Storck [Jnn. sec, p. 239) commence ainsi :
oFœmina, triginta annorum, jam a longo terapore solito difficilius «re^piravit, et tussifatione inani ac fréquent! est vexafa. »
Cette femme fut tourmentée par des accès d'asthme violents et trèsrapprochés : six semaines après son entrée à l'hôpital, elle fut prise d'un œdème général, ?a respiration s'embarrassa, et elle succomba le troisième jour. Le poumon se présenta dans l'état suivant, à l'autopsie.
« Aer per totum pulmonem diffusus reperiebatur, et membrana cel- «lulosa hinc inde in vesicas, viri pugnum magniludine œquantis , ab «aère summe elastico elevabatur, hinc inde taies cellulosae minores «detectae sunt. Pulmo in frusta dissectus et in terram projectus magna «vi et elasticitate resiluit.»
Storck fait suivre cette observation intéressante de remarques qui prouvent qu'il avait des notions très-avancées sur la lésion anatomiquC' sur sa signification, sur sa gravité, et même sur son diagnostic.
«In pluribus tabidorum cadaveribus (dit-il) aerem hac raiione in «bullas, et per substantiam pulmonum diffusum,el e suisvasis egres- «sum inveni, et quoniam nulla in pulmone peculiaria coeteraque vitia « reperiebantur, tota raorbi, consumptionis et mortis causa in hune ae- « rem extravasatum transferri potiiit.
« Vidclur igilur dari phthisis seu consnmptio aerea.
«Ex multiplici observatione sat firmus fiebam in hoc morbo dignoscendo.
« Verum licet optime cognoscatur, ciirari nunquam potesl ; rationem
«facile concipit ille, qui respirationis organa, et modum, atque aeris « qualitates probe novit. »
A la suite de son Traité de l'asthme, publié en 1761, Floyer rapporte l'autopsie d'une jument poussive chez laquelle il rencontra un état particulier du poumon qu'il décrit avec beaucoup de soin, et qui est un beau cas d'emphysème. Il n'hésite pas à rapporter à cette lésion les symptômes observés pendant la vie, et déclare que des altérations de ce genre doivent exister chez des asthmatiques dont la respiration est habituellement gênée, et que les mêmes accidents qui arrivent aux chevaux surmenés doivent se montrer chez l'homme à la suite des violentes quintes de toux du catarrhe , et des grands accès d'hystérie. «Cela, dit-il ({>. 284), produit une enflure de toute la substance du poumon, et cette enflure, une compression continuelle de l'air et des vaisseaux sanguins, d'où s'ensuit un asthme constant. Mais lorS(|ue les accès sont périodiques il est certain qu'il n'y a point alors d'enflure permanente. »
En 1803, dans son Traité d'analomie pathologique, Baillie a parlé de l'emphysème des poumons; sa description ne manque pas d'exactitude . mais quand il s'agit de rattacher cette lésion anatomique à une série de symptômes , il se contente d'ajouter :
« Quand les cellules des poumons ont été distendues et augmentées en capacité, les personnes ont resté longtemps sujettes à une grande difficulté de respirer, mais je ne crois pas qu'on reconnaisse aujourd'hui aucun symptôme par lequel on puisse distinguer cette maladie de quelques autres qui attaquent la poitrine. »
On voit que, sous ce dernier rapport, les connaissances de Baillie sont bien moins avancées que celles de Stork.
Enfin, dans l'article EMPHYSÈME du Dictionnaire des sciences médicales, M. le professeur Breschet a rapporté un cas fort beau d'emphysème inter-lobulaire, communiqué par iM. Magendie. Il s'agit, dans cette observation, d'une jeune fille de cinq ans, de constitution faible, qui, vers la fin de novembre 1814, fut prise d'une rougeole fort in-
1843.— Gavarret. ic
-^ ^^8 — tense. à laquelle succéda immédiatement une coqueluche grave. A la suite des quintes de toux occasionnées par cette double maladie, la respiration resta habitueileinênt gênée; cette dyspnée augmenta rapidement, et dans la nuit du 30 an 31 décembre, cette petite fille mourut dans un véritable état d'aspliyxie. M. Magendie pratiqua l'autopsie et trouva un double emphysème inter-lobulaire très -développé. Celle observation est fort intéressante en ce que, on constata sur le cadavre que la poitrine bombée en' avant rendait un son beaucoup plus marqué qu'à l'ordinaire, par la percussion. C'est la première mention que "nous ayons trouvée, dans les auteurs, de l'existence de deux signés importants de l'emphysème : la voussure et l'augmeTitation de sonorité du thorax. Dil' reste, M. Magendie considère la lésion pulmotilaire comme cau«e de Ià"tà6rt. Voici ses propres expressionè ; « I! nous pkréît que la câiise présumable Se\h tbort de cet enfant est l'infiltration de l'air dans le tissu lamineux du pdiimon. »
Nous avons déjà réjiété bien souvent que \a pousse est la manifestation symptomatiqtie, de l'emphysème des animaux. 11 notis -a paru èiirieux dé.recberohèr si l«s médecins-vétérinaires, qui ont, de toute antiqiFi'té, si'bieri cQ'miu l'étiologie de cette maladie, avaient , avant les travaux de Laeniicc, des notions précises sur ses caractères anato-. miques. M. Delafond 'à bien voulu metlre à notre disposition les principaux ouvrages de patlio.(ogie vétérinaire. Les résultats auxquels nous' sommes parvenu' rio us ont paru assez importants pour mériter de fixer l'attention des obsêrvateursi
Parmi les vétérinaires grecs , un dési plus anciens , Eumèle, avait reconnu que pendant les courses forcées et les travaux excessifs, le poumon des chuvaux petit se rompre. Cette remarque a été successivevement répétée par les vétérinaires des âges posiérieurs , sans d'ailleurs qu'ils' aient cherché à 'mieiix préciser la lésion pulmonaire. Cependant déjà, en 1660, l'auteur du Nouveau et parfait maréchal fait tous ses efforts pour mieux déterminer l'altération dont le poumon est le siège.
«A proprement parler, dit-il, un cheval poussif est celui qui a le
poulmon rompu ou ulcéré, quoiqu'il arrive Irès-souvent que la respiration des chevaux est altérée par quelque obstacle qui se fait dans les conduits du poulraon, qui fait que nous voyons battre les flîincs comme si le cheval était poussif. iNéantmoins cela est fort ays '• à guérir, que s'il y a rupture ou ulcèie, mal aisément se pourra-t-il guéi-ir. »
En 1756, Barlelet annonce que, chez les chevaux poussifs, le cœur est plus gros quà l'état normal, et que les poumons sont volumineux. Mais hàtons-nous d'ajouter que ce vétérinaire n'a nullement compris la véritable cause de cette augmentation de volume des poumons : il l'attribue à un vice charnu.
Dans la Médecine vétérinaire, publiée en 1771, Vitet rattache trèsclairement la pousse à une emphysème des poumons; il s'exprime à ce sujet avec la plus grande précision :
«On rencontre souvent, dit-il , le lissu cellulaire qui unifies lobtJcs des poumons , dilaté par un air élastique et prêt à s'échapper à la moindre ouverture d'une cellule : quelques cadavres contiennent beaucoup d'air élastique entre la plèvre et les poumons; enfin, on observe que la plupart ont les poumons trop volumineux respectivement aux cavités où ils sont enfermés » {Médec. vét. , t. 2 , p. 689).
Vitet avait donc bien vu l'emphysème interlobulaire et le souspleural ; quant à l'emphysème inter-vésiculaire. il n'en avait saisi qu'une des manifestations extérieures, l'excès de volume des poumons. Mais, pour lui , la cause organique de la pousse n'est nullement douteuse.
Dans un ouvrage publié en 1802, De la Bère-Blaine indique trèsclairement le mécanisme de production de l'emphysème et de la pousse,^ qui en est la conséquence.
« Colman , dit-il , prétend qu'elle '^la pousse} vient de la rupture d'un certain nombre de vésicules pulmonaires. »
De la Bère-Blaine adopte cette manière de voir, et voici comment il l'a justifiée :
"L'animal (surmené) est forcé d'aspirer beaucoup d'air pour prévenir l'accumulation du sang dans le ventricule dro du cœur; cest
;iO al
— co —
ce (iiii fait que les vésicules se trompent trop distendues, se rompent, et que iair s'échappe et se répand dans le tissu cellulaire eni'ironnant. »
I.(>s citatioTis précédentes suffisent sans doute pour prouver que 1rs vétérinaires de la fin du XYlIl" siècle avaient des idées très-précises sur l'emphysème du poumon, le mécanisme de sa formation, et ses liaisons intimes avec la maladie connue sous le nom de pousse; elles ne donnent cependant qu'une idée fort imparfaite des connaissances auxq'.ielles ils étaient parvenus à celte époque.
En 1798, Bracy-Clark a publié dans l'Encyclopédie de Rees un mémoire intitulé Cheval poussif, dont la traduction textuelle se trouve dans le Journal pratique de médecine vétérinaire (1828). Après avoir décrit les symptômes et établi l'étiologie de la pousse , le vétérinaire anglais combat successivement certaines opinions émises sur la nature de celle maladie, et il ajoute :
<c Occupés, dans le courant de l'année 1795, à la dissection d'une jument grise qui avait été envoyée à l'école vétérinaire pour s'en défaire à cause de la pousse, à l'ouverture de la poitrine, les poumons nous parurent exempts d'inflammation , étant d'un blanc vif. L'absence de rougeur ou d'augmentation de couleur (symptômes qui désignent généralement une partie souffrante) nous fit opiner pendant quelque temps que les poumons n'étaient pas le siège du mal , ainsi que d'autres l'avaient pensé. En taillant dans la substance, on n'aperçut aucune inflammation, mais un plus mur examen nous fit observer une petite vessie ou vésicule sur l'enveloppe pleurale extérieure des poumons. Quelques personnes de l'auditoire pensèrent que c'était un tubercule, et que les tubercules pouvaient causer la pousse des chevaux. Supposant pourtant, d'après l'apparence de la tumeur, qu'elle n'était pas solide, mais qu'elle contenait de iair, on la perça, et tout de suite elle s'affaissa. Cela fit naître à l'instant dans res[)ril de l'écrivain que les poumons se trouvaient dans un état ^emphysème, ou, |)Our parler plus intelligiblement, que leur substance contenait de l'air dans un état d'cxtravasation. Le fait était non-seulement évident dans le cas cité, mais a été constaté depuis par la dissection et l'examen
d'un grand nombre d'autres , où la même apparence dans les chevaux poussifs s'est constamment signalée. La cause de la blancheur des poumons se trouve par là complètement dévoilée; les membranes étant séparées et divisées par l'air logé dans les interstices, y laissent entrer partiellement la lumière. On voit aussi, de cette manière, la raison de la bouffissure et du craquement au toucher des poumons. 11 est donc aisé de se rendre comple du tout par cette découverte, ainsi que des symptômes qui caractérisent la maladie. »
Puis Bracy-Clark explique, de la manière la plus judicieuse et la plus satisfaisante, du point de vue de l'emphysème des poumons , et les causes de la pousse et tous les symptômes qui les caractérisent. Ce mémoire, publié en 1798, est un traité de l'emphysème du ciieval aussi complet qu'il était possible de le faire à une époque où la percussion n'était pas pratiquée, et où l'auscultation n'avait pas encore été inventée.
Tel était l'état de la science lorsque Laennec fixa son attention sur l'emphysème des poumons. Sans doute déjà avant lui cette maladie avait été anatomiquement étudiée : Ruisch , Van Swieten , Stork, Floyer, M. Magendie, parmi les médecins; Vitet, De la Bère-Blaine, et surtout Bracy-Clark, parmi les vétérinaires, avaient signalé les relations de cause à effet qui existent entre celte lésion pulmonaire et l'asthme chez l'homme et la pousse chez le cheval ; mais tous ces essais sont bien pâles quand on les compare aux immortelles pages de l' Auscultation médiate. ALaennec appartient incontestablement la gloire d'avoir définitivement fixé le diagnostic de cette maladie, et d'avoir marqué son rang dans les cadres nosologiques.
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