HISTORIQUE

Avant Sydenham, le rhumatisme nerveux semble n'avoir jamais été différencié des manifestations articulaires chroniques où goutteuses, bien que lPaffection existât dès longtemps, puisque Charcot, dans une de ses premières cliniques, a démontré que des os recueillis lors des fouilles de Pompéi portaient évidentes les traces caractéristiques des lésions articulaires déformantes,.

En 1650 Sydenham publie son /istoire des maladies aiguës où il trace en quelques lignes une esquisse remarquable du rhumatisme chronique en le séparant totalement de la goutte. On lit en effet au chapitre VI de ce traité : &« Quand le rhumatisme n’est pas accompagné de fièvre il passe souvent sous lenomde goutte, quoiqu'il en diffère essentiellement, comme le savent très bien ceux qui connaissent à fond ces deux maladies. »

Deux siècles plus tard Landre Beauvais publie sa thèse inaugurale : Doit-on admettre une nouvelle espèce de goutte sous le nom de goutte asthénique primitive ? où il donne une bonne description de l'affection. Il fait remarquer entre autres choses

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l'absence de tophus et il isole ainsi davantage le rhumatisme chronique de la goutte.

Les lésions osseuses sont mises en évidence par Hoggarth, et, plus tard, Heberden (1808) traitant du même sujet en donne une description qui leur valait son nom.

Plus près de nous Charcot (1853) et Vidal (1858) fontparaître des travaux qui concourent à constituer le véritable tableau clinique de la maladie et la rattachent résolument au rhumatisme.

Puis ce sont les ouvrages de Meyer, d'Otto Weber, de Charcot, de Cornil et de Ranvier qui font connaitre les lésions anatomo-pathologiques du rhumatisme chronique.

Dernièrement M. le professeur Teissier de Lyon, traitant des formes de rhumatisme chronique en général, rassemblait en deux groupes bien distincts les manifestations diverses de cette affection polymorphe.

Dans l’état actuel de nos connaissances, disait-il en substance, il semble qu'il faille réserver le nom de rhumatisme chronique :

1° Aux arthropathies chroniques post-infectieuses d’origine nettement déterminée ;

2° Aux arthropathies déformantes primitives, c’està-dire indépendantes des infections générales reconnues susceptibles de produire des manifestations articulaires.

Les premières n’entrent pas dans le cadre de notre sujet ; remarquons seulement qu’elles présentent

parfois les plus grandes analogies, mais qu'elles s’en distinguent cependant par :

a) Leur origine infectieuse (scarlatine, angine, blennorragie, rhumatisme articulaire aigu) favorisant les complications viscérales inconnues ou très rares dans le rhumatisme noueux ;

b) Leur marche et leurs lésions ; les poussées aiguës successives des arthrites post-infectieuses à manifestations péri-articulaires et synoviales différant nettement de la chronicité et de la lenteur avec lesquelles l’arthrite déformante aboutit à la destruction des cartilages.

On voit par cet exposé historique comment peu à peu le rhumatisme chronique déformant s'est dégagé de tous ces groupes où jadis il était confondu, et combien nous sommes loin du jour où, au dire de Lasègue «il ne s'agissait là que d’une maladie sentimentale, d’une maladie de flair, d'un de ces états pathologiques se terminant en isme ».

Mais tel qu’il est envisagé aujourd’hui, il ne constitue pas cependant une entité immuable et ses manifestations diverses nous obligent à en décrire rapidement les types les plus habituels.

TyPEs

Heberden avait déjà constaté le polymorphisme des lésions déformantes, mais c’est à Charcot que revient l'honneur d'en avoir réuni les principales Manifestations en trois groupes bien distincts :

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1° Rhumatisme articulaire chronique primitif partiel:

2° Nodosités d’Heberden ;

>% Rhumatisme articulaire chronique progressif déformant.

Dans la première variété la maladie reste en général localisée sur une ou deux grandes articulations, morbus coxæ senilis, par exemple, où elle produit des altérations profondes. ;

Dans la seconde elle frappe surtout les articulations des phalangines avec les phalangettes, y produisant ces déformations nommées par Heberden digitorum nodi, que l’on trouve aussi quelquefois aux articulations des phalangines avec les phalanges.

Le rhumatisme articulaire progressif déformant, que nous envisageons spécialement, nous arrêtera plus longtemps. Notons cependant qu'en clinique les trois types ne se présentent pas toujours avec des caractères bien délimités et nous avons vu chez la jeune fille qui fait lPobjet de lobservation IV des nodosités d’Heberden classiques coexister avec les lésions ordinaires du rhumatisme chronique généralisé et progressif.

Celui-ci débute ordinairement par les petites articulations. Le tableau de Charcot indique en effet :

Mains tétipieds Sens ML EEE CN 8 MOIS. Mains et pieds avec grosse articulation. . 7 fois. Secondes jointures d’abord puis doigts. . 9 fois.

Par un hasard heureux, il nous a été donné d’ob-

server ces trois formes de début.

Dans l'observation II, l’épaule est envahie en même temps que les articulations des mains.

Chez notre mère (obs. I), c’est la lésion du genou qui ouvre la scène pour se propager rapidement aux autres articles.

Enfin dans les autres cas les petites jointures sont les premières frappées.

La maladie peut affecter une forme rapide, surtout chez les jeunes sujets ; le plus souvent cependant le processus est lent. Il débute par une sorte d’engourdissement des extrémités bientôt suivi de raideur, alors que, presque en même temps, apparaît de la douleur, de la rougeur, de la tuméfaction et parfois même un épanchement intra-articulaire. La reugeur est transitoire, elle s’atténue bientôt pour laisser la peau pâle et glabre ou bien elle s’exagère et le tégument devient alors le siège d’une dermite tenace. La douleur est constante dès le début de l'affection. Sourde, supportable d'ordinaire, elle prend de temps à autre des allures paroxystiques qui correspondent soit à une aggravation du processus, soit à un changement atmosphérique, soit encore à une simple émotion. Les épanchements articulaires sont rarement abondants, cependant, chez notre mère, la tuméfaction des genoux était très appréciable, et nous voyons M. le D' Weill publier un cas analogue dans l’Iconogaphie de la Salpétrière (1890). Le plus souvent l’hydarthrose est minime et le liquide se résorbe vite en laissant à sa suite une synoviale épaisse sèche et rugueuse qui donne bientôt lieu à des frot-

tements articulaires, puis à des craquements d'autant plus prononcés que l'altération initiale des cartilages est parvenue à un stade plus avancé.

Pendant ce temps les muscles qui commandent l’article envahi sont frappés de dégénérescence amyotrophique surtout marquée sur les extenseurs et qui entrainent « une véritable rigidité spasmodique involontaire réflexe » (Charcot). Celle-ci, en même temps qu'elle crée l'impotence fonctionnelle, va imposer aux articulations des attitudes vicieuses où l’aggravation des lésions articulaires ou osseuses va définitivement les fixer. En effet les déviations primitives, soumises continuellement aux conditions étiologiques qui les ont fait naître, deviennent permanentes, puis les jointures sont le siège de modifications anatomiques auxquelles le cartilage, l'épiphyse, la synoviale, les séreuses péri-articulaires et les tendons eux-mêmes participent, et dont l’aboutissant fatal est la déformation caractéristique de l’arthrite progressive chronique.

Les jointures les plus fréquemment atteintes sont sans conteste celles des doigts et des mains, puis viennent celles des orteils, les poignets, les cous-depied, les genoux, les coudes, les hanches, les articulations sterno-claviculaires et vertébrales, enfin celles de la mâchoire et de l'épaule.

Quel que soit leur siège, les déformations sont toutes caractérisées par des flexions, des extensions

plus ou moins complètes, des déviations latérales

et des rétractions vicieuses. Sans insister sur ce sujet,

nous rappellerons simplement le classement que

Charcot en donne dans sa Maladie des vieillards, 2° édition, page 201. Il en distingue deux types fondamentaux ; le premier, le plus fréquent, est caractérisé par : |

1° Flexion à \ angle obtus, droit ou même aigu de la phalangette sur la phalangine ;

2° Extension de la phalangine sur la phalange :

8° Flexion des phalanges sur les têtes des méta-

carpiens :

4° Flexion à angle moins obtus des métacarpiens et du carpe sur les os de Pavant-bras:

5° Dans un grand nombre de cas il existe une inclinaison en masse de toutes les phalanges vers le bord cubital de la main, puis une déviation en sens inverse des phalangines sur les phalanges.

Les déformations suivantes distinguent le second type :

1° Extension de la phalangette sur la phalangine ;

2° Flexion des phalangines sur les phalanges ;

3° Extension des phalanges sur les têtes des métacarpiens ; |

4° Flexion plus ou moins accentuée du corps sur les os de l’avant-bras ;

do Dans certains cas, déviation en masse des phalangines vers le bord cubital de la main. | ;

Enfin Vidal a signalé un troisième type assez rare où l’on trouve :

1° Rigidité des doigts, les trois phalanges sont sur le même axe;

‘ES 29 Demi-flexion des phalanges sur les mélacar- | piens, saillie de la tête de ces os et déviation en

masse des phalanges vers le bord cubital.

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ETIOLOGIE ET PRONOSTIC

A ces lésions torpides, qui font du malade un infirme à échéance plus ou moins Jongue, ilest encore impossible d’assigner une étiologie absolument précise. Tour à tour on a incriminé les conditions climatériques, le froid humide surtout à cause de la fréquence des cas en Hollande et en Angleterre : l'humidité jouerait un rôle capital même dans les pays chauds, ce qui expliquerait les observations nombreuses recueillies par Charcot en Italie, Malcolmson aux Indes et Tirou en Tunisie. Ce que l’on constate d'une façon plus évidente, c'est que le rhumatisme chronique déformant exceptionnel dans l'enfance est au contraire fréquent de 40 à 60 ans, qu'il est surtout le compagnon de la misère et qu’il affecte une prédisposition marquée pour le sexe féminin. ;

Le professeur Teissier, dans l’article déjà cité, réunit en quatre grands groupes les divers éléments qui peuvent occasionner la maladie :

a) L'action du froid humide agissant seul, mais d’une façon prolongée, soit par l'intermédiaire d’un germe spécial, d’une toxine développée dans l’orga-

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nisme à la suite d’un trouble provoqué par une perturbation mal définie dans le fonctionnement de la peau, ou enfin par la défaillance fonctionnelle d’un organe à sécrétion interne.

b) Le plus souvent le froid humide pour provoquer l’apparition de l’arthrite doit agir sur un terrain préalablement préparé ou héréditairement prédisposé. Il semble même que cette action soit à ce point prédominante qu'on soit autorisé à envisager l’arthrite déformante comme une affection para-tuberculeuse ou para-cancéreuse.

c) Ainsi envisagé le rhumatisme chronique déformant, affection rare avant 40 ans, résulterait de l’action lente et prolongée de toxines modifiées ou vieillies et par cela même plus apte à agir sur le système nerveux, celui-ci devenant d’ailleurs plus vulnérable au fur et à mesure du vieillissement de l'organisme lui-même.

Si l’étiologie est encore entourée d'incertitude, le pronostic est malheureusement beaucoup plus net.

« La forme polyarticulaire, continue le professeur Teissier, bien que très lente dans son évolution et de durée indéterminée, est remarquable par sa marche envahissante et régulièrement progressive ; la forme partielle est à une évolution plus lente encore. A moins de complications intercurrentes, la polyarthrite déformante évolue naturellement vers le mal de Bright (néphrite dégénérative) ou la tuberculose pulmonaire chronique ; mais la venue de celle-ci n'implique pas plus la nature tuberculeuse originelle de larthrite

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que la tuberculose venant terminer le tabes ne justifierait la conception d’un tabes primitivement tuberculeux. »

Ici s’arrêtent les considérations que nous jugions utile d'exposer sur l’histoire, les symptômes, l’étiologie et les formes du rhumatisme chronique déformant.

L’allure sans cesse envahissanté de la maladie, les sombres pronostics dictés par l'expérience des maitres ont semblé de tout temps un audacieux défi à toute tentative thérapeutique, et cependant les traitements n’ont pas manqué.

Dansle chapitre suivant nous tracerons le tableau des: méthodes diverses usitées tour à tour ; les unes, d'ordre médical pur (médication interne), nous arréteront peu longtemps, sauf celles que nous avons pu nous-même employer, avec des résultats divers ; les autres où l'électricité joue le rôle principal (médication externe) recevront de plus complets développements.

Reconnaissons déjà que bien souvent le bénéfice obtenu n’est pas la guérison complète ; mais cependant, fort de l'opinion des maîtres, reconpaissons que plus d’une foisle succès a voulu justifier les paroles du professeur Teissier :

« La forme polyarliculaire est remarquable par sa marche envahissante et régulièrement progressive, et, cependant, dans quelques cas rares on a pu soit spontanément (?), soit sous l'influence d’une thérapeutique rationnelle, constater un arrét véritable ou méme la rétrocession des lésions »,