MANUEL OPÉRATOIRE

Le manuel opératoire, la technique de l’application du carbure de calcium, est des plus simples.

L'on n’a pas besoin d’outillage spécial, d'aides nombreux et instruits; il est inutile d’endormir les malades et de lesexposer aux accidents toujours à redouter d’une anesthésie même bien faite.

Au reste voici comment nous procédons, à l'exemple de M. Guinard.

On peut diviser l’opération en trois parties, en trois moments, si l’on préfère, avant, pendant et après :

4 Avant. — Prenons d’abord un cancer du col de l'utérus étendu aux parties voisines.

Nous faisons placer la malade dans la position du spéculum, généralement sur un lit ad hoc, ou, si nous n’en avons pas à notre disposition, en travers sur son lit, les jambes maintenues élevées et écartées par deux aides. |

La vulve apparaît suintante ; les lèvres sont accolées par un liquide sanieux, roussâtre, ou par du sang qui filtre lentement le long de la four-

chette. De nos mains préalablement lavées et asep tisées comme il convient, écartons les lèvres : nous apercevons le vagin bourré de caillots ou fortement humecté de liquide hydrorrhéique, et, dans le fond une masse informe, dure au toucher, composée de bourgeons sanguinolents, de parties ulcérées de la paroi vaginale : au milieu de cette masse nous arrivons à découvrir le col rembourré de noyaux, plus ou moins étalé, avec un orifice plus ou moins ouvert suivant la puerpéralité de la malade : le tout est souillé d’un liquide putride.

Nous faisons un lavage complet de toutes ces parties, de la vulve d’abord à l’eau boriquée ou avec la liqueur de Van Swieten dédoublée, puis du vagin à l’aide du laveur, sans spéculum; la vulve el le vagin biez nettoyés, débarrassés des caïllots, de toutes les sanies, de tous les débris de muqueuse, de cancer, de toutes les mucosités et parfois de pus, nous introduisons le spéculum ; puis, sous le contréle de la vue, nous procédons à un lavage analogue des culs-de-sac, du col, des parois tuméfiées ou ulcérées, soit avec le sublimé, soit et de préférence avec le permanganate de potasse à 1 pour 1000. Ceci terminé, et les parties se présentant absolument détergées, libres de tout exsudat, de tout débris, nous asséchons avec soin le fond à l’aide de tampons d’ouate aseptisés et nous tâchons, avant d'appliquer le carbure de calcium, d'obtenir des surfaces aussi peu saignantes que possible.

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2 Pendant. — Le moment est venu de placer les fragments de carbure. Nous avons vu précédemment qu'ils se présentaient à nous sous l’aspect de petits cailloux durs comme du silex, parfois incassables au marteau, avec des formes très diverses. |

Lorsque l’emploi de ce corps se sera généralisé en thérapeutique, ce qu’on nous permettra de souhaiter, nous obtiendrons sans doute des fabricants qu’ils nous livrent des fragments de carbure dans des formes ou des dimensions déterminées ; ils n'auront qu’à couler le liquide obtenu par l’arc électrique dans des moules établis sur des modèles voulus. 4

Pour le moment contentons-nous de ce que nous donne l'industrie. Les morceaux sont gros comme une noix, parfois comme une noisette ou plus petits encore ; leur forme est variable; c’est tantôt un fragment minceet plat, tantôt un crayon, ou encore une véritable pierre informe et rugueuse.

Le choix du morceau sera basé sur l'effet que l'on recherche, Veut-on combattre l’hémorrhagie, la fétidité, la douleur, c'est-à-dire agir surtout par l'acétylène ? Veut-on plutôt détruire les bourgeons cancéreux et agir par l’oxyde de caleium à l’état naissant ? ; “

Dans lé premier cas on préfèrera un petit fragment, dans le second on en admettra un gros ou plusieurs petits. Il faut tenir compte aussi de la disposition des parties ; on choisira un crayon pour

le canal cervical, un prisme triangulaire où un cône pour les anfractuosités, de petits galets plats pour la surface même des bourgeons, pour recouvrir une ulcération, ou des morceaux extrêmement petits pour les interstices des tumeurs en chouxfleurs.

Le ou les fragments de carbure choisis pour s’adapter au mieux à la disposition des parties, comment le ou les introduire ?

S'il s’agit de l'utérus, et si l’on veut placer un morceau dans l’orifice externe du col, abaisserat-on l'organe après avoir appliqué une valve sur la paroi vaginale ?

Sans doute, on peut le faire, mais cela nous paraît inutile ; de plus il nous semble que l’on doit éviter l’abaissement de l'utérus à moins de nécessité absolue et tel n’est pas le cas. Pour nous, nous croyons que tout médecin un peu adroit introduira facilement un crayon dans le canal Cervical en laissant la matrice en place.

Nous pratiquons donc de la façon suivante : le crayon de carbure étant fixé entre les mors d’une pince longue ordinaire, bien sèche, nous maintenons le spéculum de la main gauche de façon à ce que le col nous apparaisse en pleine lumière, et de la main droite, rapidement, nous faisons pénétrer le fragment dans l’orifice. |

Il y a deux précautions qu’il ne faut pas oublier, d'âbord aller vite et introduire le crayon du premicr coup, car si l’on manque à le faire pénétrer,

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le carbure au contact de la muqueuse humide se met à bouillonner ; l’on ne voit plus rien, et il est moins facile de réussir la seconde fois ; ensuite il faut éviter de toucher les segments de la muqueuse . vaginale qui font saillie entre les deux valves du spéculum, pour la même raison.

Pour le sein, nous pratiquons d’une façon encore plus simple et qui ne demande pas de grandes précautions : nous bourrons l’anfractuosité à l’aide des morceaux de carbure qui s'adaptent le mieux aux surfaces ; nous prenons soin cependant d’éviter autant que possible le contact du carbure avec l’'épiderme sain pour épargner à la malade une légère sensation de brûlure qui d’ailleurs ne dure ['is.

Aussitôt que le carbure de calcium est au cont: ct des parties malades, qu'on l’ait introduit dans I. col ou qu'on en ait «€ truffé » — qu'on nous passe l'expression — toutes les cavités de la tumeur, le gaz acétylène se dégage à gros bouillons et s'échappe par la vulve avec une odeur caractéristique ; |

3: Après. — Il faut donc le contenir, nous avons l'habitude, pour cela, de tamponner le vagin, sans perdre de temps, avec une bande de gaze iodoformée. Prenant de la main droite un de ses chefs au bout d’une pince, nous le portons au fond du vagin et plissons la bande sur elle-même, comme dans tous les tamponnements vaginaux ordinaires, tandis que de la main gauche nous retirons le spé-

culum enlevé complètement. Cette opération simultanée des deux mains doit être exécutée assez rapidement si l’on ne veut pas avoir ce qu’on pourrait appeler une fuite d’acétylène, mais avec assez de précautions aussi Eu ne pas ne les parois vaginales.

Un dernier lavage à la vulve, au périnée s'ils sont encore souillés de sanies ou de fragments de carbure et c’est fini.

Le tampon de gaze iodoformée a besoin d’être

.asséz volumineux; il sé tasse peu à peu; mais

comme certaines malades se plaignent parfois de ses dimensions nous Je leur rendons plus supportable en les priant de vider leur vessie avant l’opération.

Pour le sein, on fait par dessus le carbure de calcium un pansement ordinaire avec gaze iodoformée, ouate et quelques tours de bande. Pour la lèvre, le pansement serait le même, mais difficil à maintenir entièrement clos de toute part.

Nous avions songé, pour le dernier cas surtout, à nous servir de carbure de calcium réduit en poudre très fine et projeté sur les surfaces à l’aide d’un insufflateur quelconque. Mais à la réflexion on conçoit qu'aussitôt au contact dès parties la poudre se transformerait et qu'au bout de quelques secondes il n’y aurait plus trace de carbure de calcium. Nous y avons donc renoncé.

Lorsque après deux ou trois jours on enlève le pansement, les parties malades ont changé d'as-

pect ; elles ont revêtu une teinte grisâtre uniforme ; des fragments de chaux éteinte sont incrustés dans la tumeur; une poudre grise au milieu de laquelle on trouve des morceaux plus épais gîit dans Îles parties déclives.

La gaze iodoformée étant enlevée, nous faisons un grand lavage des cavités, vagin, anfractuosités du sein, ete. et nous détachons soit avec le mors d’une pince, soit avec une curette mousse, tous les fragments de chaux qui ont pénétré les tissus. Les bourgeons saillants tombent alors où Sont éliminés et l’on voit, dans le vagin, les culs-de-sac tendre à devenir unis et lisses, recouverts seulement de la mince pellicule grisâtre déjà signalée.

Ce petit nettoyage se fait absolument sans écoulement sanguin. Nous remettons, selon le cas, un ou plusieurs morceaux de carbure de calcium, après avoir bien lavé et asséché les parties, et ainsi de suite.

Ici une question se pose ; quand doit-on renouveler le pansement ?

Dans les observations que nous donnons plus loin, les pansements ont été faits tous les quatre ou cinq Jours. La malade du sein même (Obs. V), a pu rester sans inconvénient jusqu'à six jours sans être pansée. Ce fait est d'autant plus significatif dans son cas que chez elle, objet de répulsion pour tous les siens, elle se pansait jusqu’à huit fois dans la même journée.

Si l’on voulait établir une règle, il faudrait la

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baser sur la fréquence de réapparition des hémorrhagies, de l’hydrorrhée fétide et des douleurs. Il est bien évident que si une hémorrhagie cesse après une première application de carbure et qu’elle se représente le lendemain, il faudra renouveler le pansement le lendemain. Si d’autre part on veut agir par la chaux naissante et activer la destruc- “ion: d’un néoplasme il faudra faire pénétrer plus souvent le carbure dans les ulcérations.

- Pour nous, jusqu'à présent, nous n'avons été amené à refaire le pansement que tous les quatre à cinq jours en moyenne. Une seule fois, dans une récidive de éancer (Obs. VII) nous avons dû faire ‘deux jours de suite deux applications par jour pour tâcher d'arrêter une hydrorrhée fétide.

Le pansement avec le carbure de calcium est, om le voit, un: us rare et cé ne sont: pas les malades qui s’en plaindront. F9 Quand doit-on suspendre le pansement ? Pour répondre à à cette question, il faut considérer:

: 4°La volonté des: malades ; telle n'admet pas que l’on cherche à détruire son sein: ; telle autre a peur de ce: bouillonnement de gaz dans sa cavité vaginale; d'autres redoutent la légère brûlure qui se produitau moment de l’application du carbure : d’autres: enfin croient qu'elles servent de champ d'expériences et s'y refusent. C’est:le sort: de: tous les-traitements nouveaux de n'être pas toujours facilement acceptés ; qu’ils deviennent communs dans-la pratique courante: etitous les patients:les

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réclament, sans se soucier de leurs inconvénients.

2 Lés accidents. Ils sont peu nombreux. Nous avons noté une fois de la diarrhée, sans pouvoir assurer qu’il fallait incriminer le carbure de calcium ou l’acétylène, une autre fois des brülures de la paroï vaginale. Mais ce sont là des complications dont le médecin sera bon juge ; si elles se présentent, il suffit d’une suspension de quelques jours et d’un lraitement approprié pour remettre les choses en ordre.

Quand doit-on cesser le traitement ?

Ici nous nous récusons. Nos observations portent sur des malades qui sont arrivées à l'hôpital dans des états désespérés et en sont sorties au bout de peu de temps tellement soulagées qu’elles se croyaient guéries. Nous ne savons pas ce qu’elles sont devenues depuis. Il est probable que nous les reverrons incessamment à l'hôpital,

Nous croyons cependant être autorisé à dire que le traitement devra être continué jusqu’à la terminaison fatale, qui sera plus ou moins retardée. Ceux de nos confrères qui l’essaieront apprécieront d’ailleurs l'opportunité de la cessation ou de la continuation indéfinie des applications de carbure de calcium.

C'est en somme lorsque les écoulements sanguins ou lorsque la fétidité reparaissent qu'il faut revenir à l’emploi du carbure de calcium et on ne saurait donner de règle précise à cet égard. Les malades viendront le plus souvent d’elles-mêmes