ÇU

en eu

en e»

en eu

H ■< es a

cd ■eu

"eu

et) Oh

ÇU "eu

ed Cm

G O +2 ces Cm —

eu ~cLj

•eu "o S

cd •eu

eu "eu

■eu

-eu

ed ■eu

ed -eu

O o eu

es fa '5 a e

Ja d c -d *5 t; si ->* +5 *5 - ^ a £

3£-'OChCmCmCmCmSmCmS-e-t=||3

cdQ^QQQQQQQ QQ-çU ed

"éd

"cd

eu eu

cd Cm

o G eu

en US

cù

-eu

" en

■eu

<jS

en ed

en cd

G ri

en ed

en G ri.

eu ta

ÎO

eu eu eu

ta tu fc<

Elle m'a conduit à pratiquer 7 extirpations partielles et 7 énucléations.

Cette apparente contradiction avec la thèse que je développe en faveur de l'énucléation exige quelques éclaircissements. Pourquoi un chaud partisan de l'énucléation extirpe-t-il la moitié de ses goitres, 7 sur 14'? Ma justification sera prompte et claire, je l'espère.

Il suffira, tout d'abord, de consulter le tableau statistique qui résume les observations pour constater que c'est sur mes 7 premiers cas que j'ai pratiqué 6 fois l'extirpation partielle, tandis que sur mes 7 derniers je ne l'ai jugée indiquée qu'une seule fois. On ne saurait oublier qu'autrefois j'extirpais presque toujours.

Or, on ne sort pas, aussi volontiers que la théorie pourrait le faire croire, de la routine opératoire, surtout lorsque cette routine ne vous a jamais fourni de cas de mort.

Ce n'est donc que peu à peu, guidépar des cas qui s'y prêtaient, que je suis arrivé à préférer l'énucléation et surtout à la connaître.

Je rappellerai en outre que, parmi les 7 premiers cas, il en est 4 dont j'ai décrit les particularités, pour bien faire ressortir que l'énucléation n'était pas praticable. Ce sont les Nos IV et V : les goitres avaient été profondément modifiés par des cautérisations et des injections. Le n° VII : les tissus se déchiraient de toutes parts et n'avaient pas à proprement parler de capsule distincte.

Enfin le n° VI : des adhérences intimes reliaient la capsule à la tumeur.

Il ne resterait donc que les cas I et II (le n° III a été énucléé) sur lesquels pourrait planer un certain doute.

Ferais-je aujourd'hui ce que je n'ai pas osé en 1884"? C'est bien possible....

J'aurai terminé cette revision au point de vue opératoire, lorsque j'aurai repris ma dernière extirpation partielle (obs. X). On se souvient que des accidents respiratoires graves m'avaient mis en garde contre le ramollissement éventuel de la trachée; j'avais donc tout intérêt à mettre à nu cet organe, afin de pouvoir faire la trachéotomie, si les circonstances le commandaient. Malgré ce desideratum, et pour rester fidèle à l'énucléation, je la tentai.

En présence de noyaux multiples dont le manque de consistance compliquait l'opération, je craignis une perte de sang trop forte pour une malade affaiblie et me décidai à l'extirpation du lobe que j'avais entre les mains.

Je prévoyais d'ailleurs que cela se ferait sans difficulté.

Tout cela prouve à l'évidence, il me semble, que plus j'avançais dans la série, plus je me rangeais sous le drapeau de l'énucléation.

Les autres points de vue auxquels il est encore intéressant de comparer les résultats sont ceux de la durée de l'acte opératoire et de la guérison.

J'ai donc pris des moyennes et ai trouvé que les énucléations se sont faites (y compris le pansement) en 26 minutes et que les malades guérirent en moins do 7 jours; tandis que les extirpations partielles ont duré (>2 minutes et leur guérison a nécessité quatorze jours.

Quoique des statistiques on puisse tirer un peu tout ce qu'on veut, je considère celle-ci comme répondant assez exactement à l'opinion que je me faisais de la valeur relative des deux opérations.

Certainement tous les cas ne sont pas absolument comparables, mais puisque dans la pratique l'extirpation restera, je pense, une opération de nécessité et non une opération de choix, il est clair que ses inconvénients immédiats seront encore aggravés par la difficulté des cas qui lui tomberont en partage.

La statistique ne peut donc manquer de s'en ressentir.

Tous mes opérés ont guéri, sauf cette malheureuse femme de quarante ans, dont la trachée avait perdu toute consistance et que la trachéotomie ne parvint pas à sauver.

Là on ne saurait accuser ni le chirurgien, ni la méthode; l'opération n'a pas été longue (35 minutes) ; elle n'a été traversée par aucun accident, et quant à son opportunité, on ne saurait la discuter, puisque les accès d'étouffement menaçaient la vie d'un instant à l'autre.

Les conclusions qui découlent de ce travail s'imposent : le chirurgien devra, avant tout, chercher à énucléer.

Il aura l'avantage de guérir plus sûrement et plus rapidement ses malades, de leur laisser des traces moins palpables de son passage et surtout de ne pas les exposer au triste myxcedeme opératoire.

Depuis les faits que je viens de rapporter, j'ai eu l'occasion d'opérer quatre goitres. Leur histoire prêtant à des considérations pratiques qui ont peut-être quelque intérêt, je les joindrai aux précédents.

Fidèle au principe que j'ai adopté, j'en donnerai les observations prises au jour le jour, c'est-à-dire aussi exactes que possible et suffisamment détaillées pour qu'on puisse en tirer quelques conclusions.

Cette manière de faire entraîne sans doute un certain degré de monotonie dans la forme, mais on voudra bien me le pardonner en songeant que les redites sont impossibles à éviter lorsque l'on décrit une série d'opérations du même genre.

Obs. XV. — Homme de vingt-cinq ans, de Morez (Jura), assez vigoureux et de bonne santé, se présente à moi pour être débarrassé d'un goitre qui depuis deux ans s'est rapidement accru, particulièrement dans ces derniers temps. La tumeur de forme généralement arrondie occupe la région sous-maxillaire droite; elle a le volume d'une grosse orange. La carotide est un peu refoulée en arrière; à l'auscultation, on entend de légers souffles vasculaires.

Le lobe gauche présente un noyau assez dur situé directement audessus de la clavicule.

L'isthme paraît sain.

Le goitre donne à la palpation la sensation d'une grappe composée d'une série de lobules gros comme des noisettes, peu mobiles et peu tluctuants.

Le malade a déjà subi, sans résultat, divers traitements médicaux.

Le volume de la tumeur et son accroissement rapide sont des raisons suffisantes pour souscrire à l'opération que réclame le malade.

Je ne sais si je pourrai énucléer ; je pose même un fort point d'interrogation à cet égard; je n'ai pas le sentiment que la chose soit facile.

Le 24 novembre 1891, le malade prend un bain sérieux, il en avait besoin !

Purgé le 25 novembre, il est opéré le lendemain. Narcose par l'éther.

Incision de 14 centimètres, le long du sterno-mastoïdien. L'omoplatohyoïdien est récliné par en bas.

Le lobe mis à nu, puis incisé, j'essaye d'énucléer; la capsule se déchire facilement, elle est très mince, très friable; je vois bientôt qu'il sera impossible de la décoller. On pourrait l'arracher par petits morceaux, mais non la conserver quelque peu intacte; et ce mince résultat ferait perdre beaucoup de sang.

Je passe immédiatement à l'extirpation du lobe malade. Les artères thyroïdiennes sont aisément liées et à part un petit instant de gène respiratoire due aux tractions exercées sur la trachée pendant les derniers moments de l'opération, tout marche à souhait.

. Quelques sutures profondes rapprochent les parties. Suture de Girard pour la peau.

Contre-ouverture pour le drain en bas et en dehors.

Pansement et opération ont duré trente minutes. Réveil rapide. Le

soir T. 37°,8.

Un peu d'enrouement et de dysphagie le lendemain. Le second jour le malade se lève; T. 37°, 5, 37°, 9.

Le troisième jour, le pansement est renouvelé, les drains enlevés ainsi que la plupart des sutures. T. 37°, 3, 37°, 5.

Le cinquième jour, tout est supprimé, la guérison est absolue, mais comme l'opéré va faire une longue marche pour regagner son domicile, je place de chaque côté de la ligne de réunion des bandelettes de mousseline collodionnées que j'attache entre elles au-dessus d'une mincefeuille de ouate qui protège la cicatrice.

Départ pour Morez (six heures de marche dans la montagne), le sixième jour après l'opération! La température maxima a été 37°, 9 le second soir.

Obs. XVI. — Homme de soixante-deux ans, bonne santé habituelle. Son lobe thyroïdien droit loge, depuis de longues années, un goitre qui présente aujourd'hui le volume d'un œuf d'autruche. Régulièrement arrondie, la tumeur semble fluctuante, mais sa distension est si forte qu'on pourrait la prendre pour une tumeur solide, alors qu'il s'agit en réalité d'une dégénérescence kystique. — Le cou mesure 52 centimètres de circonférence. — Ce sera là, pensons-nous, un cas type d'énucléation. Mais ce qui rendra probablement l'opération difficile, ou même périlleuse, c'est la déviation considérable du larynx vers la gauche. Avons-nous encore un larynx et une trachée solides, ou bien présentent-ils déjà un certain degré de ramollissement ?

Ce qui parle en faveur de la bonne conservation du conduit aérien, c'est l'absence d'accès de suffocation.

La respiration est, il est vrai, un peu bruyante, légèrement gênée, mais il n'y a jamais eu de crise inquiétante.

Quant à la vascularisation de la tumeur, elle paraît peu considérable. A l'aide du stéthoscope, on entend des bruits vasculaires de faible intensité.

La face est remarquablement congestionnée.

Le malade qui a suivi sans grands résultats divers traitements médicaux nous demande instamment à être débarrassé de son grelot (c'est ainsi qu'il a baptisé sa tumeur).

L'opération nous paraît absolument indiquée, et nous la fixons au 19 décembre 1891.

Anesthésie parl'éther.

Incision de 16 centimètres le long du bord interne du sterno-mastoïdien.

Le peaucier incisé, nous rencontrons l'omoplato-hyoïdien que nous réclinons en haut.

Plusieurs feuillets sont encore divisés. Nous pensons être sur la tumeur, mais, comme on le verra par la suite, il n'en est rien. Une couche reste encore ; et c'est là précisément que la chose devient instructive. Cette couche se laisse si facilement séparer des parties qui l'entourent que je n'hésite pas à croire que j'énuclée le goitre lui-même. Erreur! Une coque très mince, mais résistante, enveloppe encore le kyste. Elle va s'épaississant en arrière et immédiatement adroite de la trachée, à laquelle elle adhère assez fortement.

Malgré cela j'extirpe le tout en quelques minutes. Pas de vaisseaux à lier.

Ce qui explique la facilité relative de cette extirpation partielle involontaire, c'est le fait que le goitre kystique s'est développé lentement, étalant au devant de lui le tissu thyroïdien, au point de le réduire, surtout en avant, à l'état d'une mince couche peu vasculaire

En arrière le tissu a conservé plus d'épaisseur et présente encore l'apparence de tissu thyroïdien, quoique toute cette coque thyroïdienne ait beaucoup perdu de son aspect spécial. Ce n'est que la pièce en mains qu'il est possible d'établir le diagnostic exact.

Je ne pense pas que l'extirpation du lobe droit, réduit à l'état de mince feuillet, soit capable d'amener des accidents myxœdémateux, car le tissu qui représente encore, on pourrait presque dire théoriquement, le corps thyroïde, a vu depuis longtemps sans doute ses fonctions se réduire à un minimum négligeable. Les artères thyroïdiennes qui ont certainement été liées chemin faisant avaient, pour ces mêmes raisons, un volume relativement peu considérable.

La perte de sang totale a été très minime.

Un gros drain occupe l'angle inférieur de la plaie; j'ai fini par le mettre là, contre mon habitude, parce que la contre-ouverture que je fis à la partie inférieure droite de mon incision détermina une hémorragie veineuse pour l'arrêt de laquelle je fus obligé de réunir mes deux incisions d'un coup de bistouri.

Quelques sutures perdues rapprochent les parois de la cavité.

Une suture en surjet ramène aisément la peau.

L'opération a duré 35 minutes.

Le soir : T. 38ù.

Le malade se lève dès le lendemain matin et vient se faire panser à la salle d'opération.

T. 37°, 5 — 38°, 9. État général excellent. 2" jour. — T. 37°,7 — 38°,8.

4e jour. — T. 37°, 4 — 37°, 6. Le drain est supprimé. 5e jour. — T. 37°, 5 — 38°, 1. Sutures enlevées.

6° jour. — Le malade quitte la clinique et se fait photographier. T. 37°,2 — 37°,G.

Ie jour. — Un peu d'écoulement persiste encore. T. 37°, 2.

Pansement à la clinique de trois en trois jours. Cet écoulement peu abondant présente une consistance glaireuse spéciale que j'ai toujours

rencontrée en pareille circonstance. L'opéré se porte bien, n'a aucune lièvre, et mène sa vie habituelle. L'écoulement se tarit peu à peu. Le 1er février 1892, un petit bourgeon qui persiste encore est cautérisé au nitrate d'urgent; c'est tout ce qui reste du processus suppuratif que nous avons constaté et qui était dû, je pense, à quelques lambeaux de tissu thyroïdien trop malmenés pendant l'énueléation.

Le traitement, très prolongé par cette légère complication, a duré quarante jours.

Obs. XVII. — Mme X..., vingt-sept ans, mariée depuis cinq ans, est mère de trois enfants. Elle allaite le dernier qui est âgé de huit mois.

Dès l'enfance, Mme X... a eu le cou gros, mais ce n'est que peu à peu, depuis son premier accouchement, qu'elle a vu un goitre se développer à droite (sa mère a un goitre volumineux, ses sœurs n'en ont pas).

Actuellement la tumeur a le volume d'une petite orange; elle occasionne souvent de la gène respiratoire, surtout depuis qu'une autre tumeur, grosse aujourd'hui comme une prune, s'est développée rapidement dans le lobe gauche.

La malade a été à plusieurs reprises, dans ces derniers temps, obligée de se lever la nuit, pour reprendre sa respiration. C'est préoccupée de ces accès de suffocation, qui vont se rapprochant, qu'elle vient consulter.

Je l'engage à sevrer son nourrisson et à se préparer à l'opération, par l'usage de pilules iodoformées. — Deux mois sont nécessaires pour ces préparatifs.

Le 1 i janvier 1892, anesthésie par l'éther.

Une incision légèrement oblique de haut en bas et de droite à gauche, aboutissant à la fourchette sternale, met à découvert le lobe malade.

La capsule thyroïdienne est très mince, elle se déchire, et il faut beaucoup de précautions pour la détacher.

Le goitre composé d'une multitude de kystes formant une masse arrondie et lisse, est aisément énucléé.

Quelques pinces sont laissées à demeure pendant que j'extrais l'autre tumeur à travers une incision de G centimètres, longeant le bord interne du sterno-mastoïdien gauche.

Cette tumeur kystique se rompt pendant son énucléation, mais est néanmoins extraite en totalité.

Drain et suture continue.

Revenant à la première plaie, je la réduis au moyen de quelques sutures perdues et j'y place un drain après avoir assuré l'hémostase par une quinzaine de ligatures.

L'opération peu sanglante a duré trente-cinq minutes.

Suture continue à la soie.

La nuit est un peu agitée. T. 37°, 3.

2e jour. — Un peu de gêne de déglutition, et douleur dans la région mastoïdienne gauche. T. 36u,7-37°-L

;e jour. — La malade, qui s'est levée quelques instants hier, se lève aujourd'hui toute la journée. T. 370,2°-370-5°, pansement renouvelé. Les drains sont enlevés.

4° jour. — T. 36°,8-37°,4.

5e jour. — Tout va bien, la malade se promène toute la journée.

6e jour. — Les sutures sont supprimées. La réunion par première intention est absolue , sauf au niveau du passage des drains. T. 36°,8-37°,5.

Ie jour. — T. 37°,0-37u,7.

Quitte la clinique le 9° jour et va chez le photographe. Le 14° jour, les cicatrices sont remarquablement linéaires; c'est la réunion la plus parfaite que j'aie vue.

Obs. XVIII. — M. X..., cinquante-neuf ans, cultivateur, vigoureux, très grand et bien conservé.

Il y a vingt-cinq ans qu'il vit apparaître une grosseur dans le lobe gauche de sa thyroïde.

Depuis deux ans, malgré l'iodure de potassium et la teinture d'iode employés pendant des années intus et extra, la tumeur a pris un rapide développement. L'oppression qui commença à se manifester il y a quinze ans s'est accrue d'une façon inquiétante durant ces deux dernières années. Le malade était obligé de se coucher à droite et ces derniers temps il dut renoncer à tout travail tant les accès de suffocation étaient intenses au moindre effort.

On a dit au malade qu'une opération était nécessaire et il vient à Genève, bien décidé à s'y soumettre plutôt que d'endurer encore les suffocations dont il comprend la gravité.

La déviation du larynx à droite est considérable. La tumeur forme sur la ligne médiane un relief du volume d'une grosse orange. Il semble que cette masse soit isolée; on pourrait la croire développée aux dépens de l'isthme du corps thyroïde. Il n'en est rien, elle ne représente en réalité que la partie antérieure d'une masse d'égale grosseur qui a son point d'origine dans le lobe gauche.

A droite, au devant du sterno-mastoïdien, on trouve encore par la palpation une petite tumeur arrondie grosse comme une noix et dure comme une pierre.

C'est une dégénérescence calcaire du lobe droit.

L'urgence d'une intervention chirurgicale ne saurait faire l'ombre d'un doute, l'hésitation ne peut porter que sur la nature et l'étendue de cette intervention.

Les accès de suffocation se rapprochent, mais ils ne me paraissent pas dépendants d'un ramollissement marqué de la trachée, je les crois plutôt dus au volume de la tumeur, à la compression qu'elle exerce et surtout à la déviation notable qu'elle inflige au larynx.

Le 26 janvier 1892, anesthésie par l'éther.

Incision de 15 centimètres longeant le sterno-cléido-mastoïdien gauche pour se terminer au niveau de l'articulation sterno-claviculaire.

Le réseau veineux est fortement développé, jusque vers la région mammaire. De nombreuses pinces sont placées et de grosses veines sectionnées. Le paucier est épais, nous incisons et lions tout co qui barre le chemin. Il s'agit d'avoir du jour. La capsule thyroïdienne est peu épaisse et facile à séparer. Lorsque tout le monde est prêt à affronter le dernier temps de l'opération, je passe rapidement la main autour de la tumeur que j'isole de mon mieux. Je m'aperçois alors que la masse, pour bilobée qu'elle soit, n'en est pas moins une masse unique, partout continue à elle-même et s'étendant jusqu'aux confins de la région parotidienne.

Je détache très promptement avec les mains, puis à coups de pinces et de ciseaux toute la tumeur que je finis par énucléer en entier.

Ce premier temps de l'opération a duré dix-huit minutes.

L'hémorragie est moins forte qu'on ne pouvait s'y attendre, environ 25 ligatures sont indispensables.

En examinant la pièce, nous trouvons qu'à la partie postérieure l'adhérence de la tumeur à la capsule était si intime qu'une partie de celle-ci a été énucléée avec le goitre.

Il n'en résultera d'ailleurs aucun inconvénient.

Drainage par 2 gros tubes de caoutchouc.

Suture de la capsule et des muscles au catgut.

Suture de la peau à la soie. Durée de l'opération trente minutes. Le soir, T. 38û,2.

28 janvier. — Le malade se lève. Pansement, — peu de suintement. T. 38°,0-38°,4.

29. — Les drains sont supprimés. T. 37°, 9-38°, 2. 9. — Pansement. T. 37°,3-37°,9.

31. — Les sutures sont enlevées. T. 37°, 4-37°, 4. La réunion est parfaite, sauf au niveau du passage du drain qui nécessite encore quatre jours pour être entièrement cicatrisé.

Comme précédemment nous retrouvons presque toujours le goitre à droite.

Dans l'Obs. XVII, il est bilatéral, mais c'est le lobe droit qui a été le premier envahi, c'est lui aussi qui présente la tumeur la plus volumineuse. Ce n'est que dans notre dernier cas que le goitre est nettement à gauche.

Les malades étaient âgés de : vingt-six, soixante-deux, vingt-sept et cinquante-neuf ans.

Pour le sexe, la proposition que nous avons énoncée se trouve renversée. Nous avons trois goitreux pour une goitreuse; mais cela n'en laisse pas moins subsister la prépondérance du sexe faible, établie par la statistique précédente :

41 femmes pour 7 hommes.

Quant à leur nature, les trois premières tumeurs étaient kystiques, à loges généralement multiples et serrées; la dernière parenchymateuse.

La durée de l'opération a été de : 30, 35, 35 et 30 minutes. Le traitement a duré : 6, 40, 9 et 9 jours.

La plus haute température notée a été 38°,9 une seule fois, le deuxième soir (Obs. XVI).

Tous les opérés se sont levés à partir du deuxième jour.

Fermement convaincu de la supériorité de l'énucléation, je l'ai tentée dans ces quatre nouveaux cas, et pour ne l'avoir pas toujours réussie d'une manière parfaite, je n'en suis pas moins encouragé à publier ces insuccès partiels par l'espoir qu'il est peut-être de quelque utilité d'en examiner les causes.

Dans l'Obs. XV, j'ai dû renoncer à l'énucléation et recourir à l'extirpation du lobe droit.

L'examen do la pièce m'a prouvé que j'aurais eu tort de m'obstiner, vu qu'avec la meilleure volonté du monde je n'aurais pu aboutir.

La capsule, infiniment mince et sans résistance en avant, était au contraire impossible à détacher en arrière à cause de ses adhérences intimes.

Que faire en pareil cas, sinon se résigner et changer de plan? C'est le parti que j'ai pris.

Le lobe gauche tout entier et l'isthme qui ont pu être conservés représentent encore une masse suffisante de tissu thyroïdien pour que des accidents généraux ne risquent pas de me faire regretter cette décision .

Pour le cas XVI, je pensais pouvoir passer aisément derrière un gros kyste facile à contourner, et de fait je crus, jusqu'à la fin, avoir atteint ce résultat. Ce n'est qu'en examinant soigneusement la pièce que je dus reconnaître qu'un écart avait été commis.

Ma main, qui semblait avoir glissé entre la tumeur et son enveloppe, avait en réalité crevé cette dernière et arraché avec la tumeur la couche de tissu thyroïdien qui y adhérait. Rendu plus attentif par cet incident, j'apportai toute mon attention au cas suivant, Obs. XVII. Précaution inutile, l'énucléation des deux tumeurs (on se souvient que l'une occupait le lobe droit, l'autre le gauche) se fit sans accroc; à peine quelques soins furent-ils nécessaires au début pour conserver intacte la capsule d'une minceur extrême.

Plus le décollement avançait, plus je rencontrai la glande épaisse et facile à isoler.

Le cas XVIII me met de nouveau en présence d'une capsule assez

comparable à celle du N° XVI, c'est-à-dire partout mince et fragile, sauf en arrière.

Le décollement se fit bien au début, mais il me fallut bientôt travailler de force avec la main, puis avec les pinces et les ciseaux, .pour mener vivement l'énucléation de cette tumeur, qui pesait plus de 500 grammes.

Ou me pardonnera d'avoir, là encore, perforé du doig t la capsule et ramené avec elle un morceau de tissu thyroïdien, si l'on considère la rapidité avec laquelle doit marcher un décollement qui se fait au milieu du sang, loin de la vue et avec la menace constante de troubles respiratoires.

Il faut avoir passé par là pour comprendre comment l'accident se produit; je dis accident pour charger le coupable, car au fait cette déchirure involontaire n'a pas eu de conséquences funestes. Elle était d'ailleurs presque inévitable en raison de l'adhérence intime de la face postérieure de la tumeur au tissu thyroïdien. Il ne faut pas oublier non plus que durant les derniers instants de l'opération, le seul guide dont on dispose est le sens du toucher que les efforts émoussent bientôt, surtout lorsqu'on doit, pour rompre des adhé renées très serrées, employer une grande force.

Tout ceci est pour nous faire réfléchir et affirmer une fois encore que clans l'énucléation le point capital est de mettre à nu la tumeur et, ce premier point acquis, de ne plus la quitter... si possible!

Encore une remarque :

Dans les goitres volumineux, analogues à ceux que je viens de décrire, il se présente deux circonstances qu'on pourrait résumer ainsi :

1° La masse de la tumeur est souvent en raison inverse de Vépaisseur de V enveloppe thyroïdienne.

2° La vascularisation de celle-ci est moins considérable qu'on ne pourrait s'y attendre.

Il en résulte que si d'une part il est facile de vaincre la faible résistance de cette enveloppe amincie et d'y faire une brèche, de l'autre on aura moins à redouter l'hémorragie qui aurait pu devenir grave si, comme dans les cas de goitres peu volumineux, le tissu thyroïdien avait conservé son épaisseur et sa structure presque normales.

J'entends par là que plus la tumeur est importante, plus le tissu thyroïdien qui l'entoure est distendu, aminci et que plus cette distension s'accentue, plus elle exerce son action sur les vaisseaux qu'elle allonge et amoindrit pour ainsi dire.

Ceci explique comment l'hémorragie n'est pas exactement proportionnelle au volume des goitres.

Dans ceux de moyen volume qui ont mieux respecté la structure primitive de la glande, l'hémorragie risque de se présenter plus intense.

Je ne parle, bien entendu, que des faits que j'ai observés et n'ai point la prétention d'ériger en loi cette simple remarque.

Et cependant cet amincissement des tissus et cet aplatissement des voies circulatoires ne doivent-ils pas résulter presque fatalement de l'accroissement excessif de la tumeur?

Sont-ils chose exceptionnelle, fréquente ou constante?

C'est ce que j'espère pouvoir vérifier.

Les planches qui accompagnent ces observations sont pour la plupart assez nettes pour qu'une simple légende explicative soit suffisante.

On distingue aisément la ligne de cicatrice jeune ou vieille.

Les secondes épreuves ont été ordinairement prises peu de temps après l'opération, généralement le jour où le malade quittait la clinique.

D'autres ont été faites beaucoup plus tard, afin de permettre d'apprécier les résultats éloignés.

Coulommiers. — Imp. Paul BRODARD

Pl. I.