POSE

parfois ; aussi, les tentatives de dilatation augmentent les phénomènes de sténose. Bismuth en potion comme pansement interne. Comme sonde, le n° 8 seul passe, et quelquefois la sonde n° 0.

9 juin. — La dilatation n’a pas avancé ; M. Bérard décide de faire la gastrostomie. Quinze jours avant l'opération, l’œsophagoscopie a été pratiquée par M. Sargnon, et a montré :

1° Un spasme à l’entrée de l’æœsophage ;

2° Un arrêt de 18 centimètres « région sus-aortique », mais un tube plus petit, coulissé dans le gros tube, permet de franchir ce passage cicatriciel, et à 38 centimètres des arcades dentaires supérieures, on constate un rétrécissement cicatriciel, membranoïde encore inflammatoire avec un tout petit orifice latéral droit. Les essais de dilatation ultérieurs n'avancent pas; seule, la sonde n° 8 passe, et encore pas toujours. L'alimentation est très défectueuse. Le malade maigrit beaucoup : il a perdu 21 kilogs depuis son accident.

8 juin. — Gastrostomie, sous anesthésie générale, par le procédé de Fontan. Estomac petit, suites très simples.

À la fin du mois, la bouche de gastrostomie fonctionne bien ; elle est continente. A plusieurs reprises, sous œsophagoscopie haute et basse, on essaie vainement de franchir l'obstacle et de passer le fil sans fin.

15 juillet. — Après plusieurs essais de dilatation avec la sonde rigide n° 8, on arrive à passer un fil adapté à cette sonde, de haut en bas et par gastroscopie inférieure directe, au bout d’une heure de recherches et de pompages. On arrive à voir le fil et à le tirer avec un crochet. On établit donc ainsi le système du fil sans fin, mais, malheureusement, on ne place qu'un seul fil. Trois jours après, le malade, en dormant, coupe le fil avec ses dents : tout est à

recommencer. De nouveaux essais avec la perle échouent ;

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le sténose est très accentuée; nous n’arrivons plus à passer la sonde n° 8 munie du fil. Nous sommes obligés de passer la sonde sans le fil, et, par une gastroscopie rétrograde, nous cherchons longuement la sonde : mais elle file du côté du pylore, elle est masquée par les replis de la muqueuse et par le mucus sanguinolent de l’estomac à la suite des manœuvres. Plusieurs fois, à quelques jours d’intervalle, on recommence la même tentative sans succès. Il est vrai qu’un lavage d’estomac n’a pas été fait : peut-être aurait-il facilité les manœuvres.

En désespoir de cause. nous dilatons l’orifice de gastro, très continent et très serré, jusqu’au calibre du doigt avec des bougies de Hégar, et, avec l'index recourbé en crochet, on ramène la sonde pour y adopter un fil sans fin double. Trois jours après, on commence la dilatation caoutchoutée rétrograde, par le n° 10 jusqu’au n° 28. La dilatation rétrograde a duré un mois ; on la supprime alors et on continue la dilatation intermittente par les bougies plombées jusqu’au n° 38.

Le malade avale bien tous les aliments en mâchant et en avalant lentement ; il est obligé de boire souvent. Il a repris 11 kilogs. Une œsophagoscopie pratiquée il y a quinze jours, montre un œsophage thoracique uniformément rétréci, mais perméable avec un anneau cicatriciel, large au niveau du diaphragme. Comme d’ordinaire, lorifice de la gastrostomie s’est refermé spontanément dès qu’on a cessé d’y introduire la sonde. À aucun moment il n’y avait eu d’incontinence de cet orifice et de regorgement du suc gastrique, même pendant les quelques jours qui suivirent la dilatation, pour permettre l'introduction du doigt dans l'estomac.

Fin mars 1912. — Le malade peut être actuellement consi-

déré comme guéri. Tous les quinze jours on passe, sans

difficulté, une bougie de Bouchard grosse comme le petit

doigt. Alimentation parfaite.

P... (Marie), 52 ans, entrée le 28 mars 1911.

Vient à l'hôpital pour des troubles de la déglutition et modification de la voix. Ses parents sont morts très âgés.

Personnellement, elle n’a jamais été malade. Pas de trace de spécifité, pas de fausse couche.

La maladie a débuté il y a sept à huit mois. Le premier symptôme qui attira l’attention de la malade fut une certaine gêne à la déglutition qui est devenue de plus en plus marquée, d’abord pour les solides, et actuellement même pour les liquides. La déglutition entraîne même des eflorts de toux avec spasmes et rejet des matières alimentaires. Cette dysphagie fut toute la symptomatologie pendant six mois.

Depuis un mois, la malade accuse quelques petites douleurs au niveau de la région pharyngo-laryngée avec des irradiations sternales, sous le maxillaire gauche, au niveau de l’oreille gauche.

La voix s’est éteinte progressivement, mais on n’a pas les signes nets d’une paralysie laryngée.

Examen laryngoscopique du D° Sargnon : L'examen montre des cordes vocales rougeâtres non bourgeonnantes, immobilité complète du larynx à gauche, la corde droite est assez mobile ; la région de l’aryténoïde gauche ést très œdèmatiée ; elle présente, à la partie postérieure, une ulcération pharyngée inférieure bourgeonnante, plus large

qu’une pièce d’un franc, qui n’a pas du tout l’air baccillaire,

LOL =

Il s’agit soit de spéficité, soit très probablement d’un néoplasme. La ligne médiane inter-aryténoïdienne est envahie.

Objectivement, on constate un corps thyroïde légèrement augmenté de volume, surtout dans sa partie droite. A la palpation, on trouve un point douloureux à gauche, au niveau du cartilage thyroïde, eton a la sensation d’un empätement pré-laryngé. Larynx mobile ; on cherche les ganglions sans les trouver.

Rien à l’examen direct de la gorge.

Pendant l'examen, on constate un accès de suflocation légêre, avec gêne inspiratoire et cornage.

2 juin. — Gastrostomie de Fontan. On commence l’alimentation le lendemain de l'opération. Suites opératoires normales : la plaie est en très bon état.

13 juin. — Depuis quelques jours, la malade présente des signes de sténose laryngée (tirage et cornage), avec paroxysmes assez inquiétants, et qu’une médication calmante (morphine, cataplasmes) ne fait qu’atténuer. On pratique une trachéotomie haute, sous anesthésie locale avec le mélange de Schleich. L'opération peut être rapidement pratiquée sans incident.

25 juin. — Apparition d’une parotidite.

7 juillet 1911. — Mort par épuisement progressif.

OBSERVATIONS DE GASTROSTOMIE