CHAPITRE IX

DIAGNOSTIC

Si l’analyse attentive des symptômes offerts par les malades atteints de nervosisme aigu et chronique permet bien d'établir la nature, Tétendue, le développement, la marche et les terminaisons du mal; elle ne suffit pas pour empêcher les méprises avec des névroses analogues ou avec certaines maladies compliquées d’accidents graves du système nerveux. En montrant la multiplicité de

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désordres fonctionnels et sensoriaux, indépendants de lésions somatiques appréciables, elle a validé l’existence du nervosisme, mais sans faire ressortir tout ce que cette névrose a de particulier ou de spécial. C’est une question nouvelle à élucider, et je vais essayer de le faire, en comparant les symptômes du nervosisme aigu ou chronique avec ceux des maladies à peu près semblables. On verra de cette façon que le diagnostic n’est généralement pas difficile. Voici d’abord le tableau des phénomènes ordinaires et caractéristiques du nervosisme.

A l’état aigu, le nervosisme primitif est généralement caractérisé par la fièvre continue et rémittente, par des malaises, et par une grande faiblesse ; par de l’inappétence et de la dyspepsie ; delà constipation, quelquefois des nausées, des vomituritions ou des vomissements ; par du ptyalisme ; par des étouffements [et des palpitations ; par des insomnies, des rêvasseries, quelquefois du délire, par des troubles sensoriaux plus ou moins prononcés, parmi amaigrissement rapide, etc., désordres fonctionnels dont aucune lésion somatique ne peut rendre compte. Il en est de même dans le nervosisme aigu secondaire, avec cette différence qu’on y trouve la trace des altérations anatomiques de la maladie, qui a précédé l’apparition des phénomènes nerveux morbides.

Le nervosisme chronique primitif ou secondaire.

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est caractérisé par des douleurs erratiques ou localisées, superficielles ou profondes, par delà dyspepsie, avec dépravation du goût, nausées et quelquefois des vomissements ; par des flatuosités, de la constipation, ou des alternatives de constipation et de diarrhée, des étouffements, des palpitations, par des pneumatoses et des troubles de sécrétion, par la diminution de la mémoire et de l’intelligence ; par l’irritabilité du caractère ; par les paralysies ou les hallucinations des différents organes des sens ; par la diminution du mouvement nutritif avec ou sans fièvre, avec ou sans marasme, suivant l’intensité ou la durée du mal, de manière à constituer un état morbide, dont les phénomènes indépendants de toute altération matérielle indiquent une profonde altération de tout le système nerveux.

Plusieurs maladies peuvent être confondues avec l’état nerveux aigu ou chronique, soit par leurs symptômes principaux , soit par des symptômes secondaires, occasionnés par une complication. Parmi elles, je citerai V hystérie^ Y hypocondrie , la folie mo7iomaniaque , et la démence^ les dyspepsies^ la yastralyie, la syphilis co7istitntionneUe ^ certaines fièvres continues ou rémittentes , quelques nosorganies latentes, telles que les maladies chroniques du foie, des organes digestifs, du cœur ou poumons, et principalement la typhlite chronique et la phthi-

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sie tuberculeuse pulmonaire. Vhystérie^ névrose convulsive, apyrétique, ne pourra jamais, dans aucun cas, être rapprochée de l’état nerveux aigu, si ce n’est par ceux qui, à l’exemple de Bâillon, Tissot, Morgagni, admettent une fièvre hystérique comparable aux fièvres inflammatoires et typhoïdes. Mais il n’en est pas de même de l’état nerveux chronique. Ces deux névroses également fréquentes chez la femme offrent différents symptômes communs; néanmoins l’hystérie est une névrose essentiellement convulsive, dans laquelle les larmes, le spasme, les convulsions et la perte de connaissance ayant une forme particulière, jouent le principal rôle, tandis que dans le nervosisme les syncopes sont excessivement rares, ainsi que les attaques convulsives, qui ressemblent à l’éclampsie, et qui ne sont pas toujours accompagnées de perte de la connaissance. L’hystérie donne lieu à une sensation de boule qui remonte de l’épigastre à la gorge , phénomène inconnu chez les nervosisques. Elle revient par accès éloignés apyrétiques, tandis que l’autre existe, comme maladie permanente, tantôt avec fièvre intermittente, irrégulière, tantôt sans fièvre, lorsque la maladie n’est pas très-intense. Elle ne suspend jamais le mouvement nutritif, tandis que le nervosisme intense peut l’arrêter et produire un état de marasme, précurseur de la mort. En revanche les

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phénomènes communs sont certains troubles de l’intelligence, du mouvement, de la sensibilité générale ou spéciale, et des organes sécréteurs. Le délire, les rêvasseries, les hallucinations, et les illusions sensoriales, la paralysie des muscles, ou des organes des sens, l’hyperesthésie et l’anesthésie de la peau, les névralgies intenses, superficielles ou profondes, les urines claires, abondantes etc., s’observent dans l’un et l’autre cas, selon la forme et Tintensité de Tétât morbide.

h' hypocondrie ou nosomanie^ surtout caractérisée par la préoccupation constante d’un malade sur des souffrances réelles ou imaginaires, n’existe jamais à l’état aigu. Elle ne peut être confondue qu’avec le nervosisme chronique, avec lequel elle se réunit souvent comme complication. Ces deux névroses offrent un grand nombre de phénomènes communs, mais beaucoup moins accentués dans la première, que dans la seconde. La mélancolie la tristesse, l’abattement, la crainte de la mort par suite de souffrances indéterminées, superficielles ou profondes, appartiennent surtout à l’hypocondrie; on n’y observe jamais de douleurs névralgiques aussi vives que dans le nervosisme chronique, et elle n’offre point au même degré, les troubles de l’intelligence dont j’ai parlé. Il ne survient que bien rarement du délire, des illusions sensoriales, jamais de convulsions, de contracture ou de para-

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lysies ; pas de syncopes, pas de fièvre ni de marasme^

mais en revanche, comme troubles nerveux com-

muns,il faut citer la dyspepsie, la constipation, les étouffements, les palpitations du cœur ou des artères et rallanguissement général, au milieu duquel se traîne péniblement la vie des malades. Le développement par l’élat aigu suivi de l’état chronique, la présence de la fièvre et l’intensité des douleurs, et des phénomènes nerveux principaux sont les plus importants caractères différentiels de ces deux névroses.

La folie dans plusieurs de ses formes, à l’état de monomanie, peut être aisément confondue avec le nervosisme aigu ou chronique, car on y retrouve quelques-uns de ses symptômes les plus importants. Sans parler du délire aigu fébrile que tout le monde aujourd’hui sépare de l’aliénation mentale, il y a, chez quelques malades, un délire partiel monomaniaque, caractérisé chez les uns par des envies de suicide ; chez d’autres par des hallucinations ou des illusions sensoriales du toucher, de la vue, du goût, de l’ouïe et de l’odorat, suivies de paroles ou d’actes déraisonnables qu’il est quelquefois bien difficile de distinguer de la folie. C’est principalement par sa marche rapide et sa coûrte durée que la nature des accidents de ce nervosisme pourra être reconnue. En effet, le fou monomaniaque a toutes les apparences de la santé.

et n’a que rarement de la fièvre; ses digestions sont - généralement bonnes, et il n’offre aucun trouble de sensibilité ni de mouvement. Tout le mal est borné aux désordres des facultés de Tintelligence ; il a une marche chronique, et le reste de l’organisation n’y prend aucune part ; dans le nervosisme aigu ou chronique, au contraire, les troubles intellectuels sont entièrement secondaires, passagers et consécutifs à de graves désordres fonctionnels antérieurs, de tous les organes. Ce sont des épiphénomènes, au milieu d’un état morbide déjà bien caractérisé.

Comme je l’ai dit, les hallucinations passagères provoquées par l’état nerveux et reconnues fausses par les malades eux-mêmes, ne me paraissent pas devoir être considérées comme un symptôme constant de folie. L’aliénation n'existe que si le malade, perdant toute conscience de la fausseté de ses sensations, devient pour toujours le jouet de son rêve, et se livre aussi pour toujours à des actes répréhensibles. C’est ce qui arrive quelquefois, et la folie est alors la fin du nervosisme chronique.

Le nervosisme aigu simule quelquefois iQ^maladies aiguës, inflammatoires m. pyrexies. Dans l’un des cas que j’ai cités {ohs. x), on parlait tour à tour d’une fièvre typhoïde légère et d’une fièvre rémittente sans pouvoir prononcer entre ces deux maladies. Je n’acceptai aucune de ces opinions, et me plaçant au contraire à un point de vue tout diffé-

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rent, celui d’un nervosisme aigu produit par une longue inanition, je conseillai l’usage de côtelettes grillées, après des immersions dans l’eau froide, et la malade guérit très-rapidement.

Cette opinion est aussi celle de mon savant collègue, M. Beau, qui a contesté la réalité du nervosisme. Ce médecin, qui considère toutes les maladies nerveuses générales de l’homme et de la femme comme une seule névrose dite vaporeuse, ou hypocondriaco-hy stérique, admet cependant que l’état nerveux peut simuler la fièvre typhoïde. Dans son discoursà l’Académie de médecine, il déclare même que ces cas sont assez communs, et il les désigne sous le nom de fausse fièvre typhoïde. Je suis trop heureux de cette concordance d’observation avec mon collègue, pour ne pas montrer qu’il se contredit un peu, en niant le nervosisme distinct de l’hystérie et de l’hypocondrie, alors qu’il est conduit par son observation à admettre un état nerveux aigu, simulant à ce point la fièvre typhoïde qu’il lui en donne presque le nom. S’il considère ce qu’il appelle des fausses fièvres typhoïdes, comme des cas d’hystérie ou d’hypocondrie, la contradiction est flagrante, et si, au contraire, c’est un état nerveux spécial, M. Beau devient un auxiliaire que je suis d’autant plus enchanté de m’adjoindre qu’il est plus désintéressé dans la question.

Certaines maladies organiques de l’intestin, no-

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tamment la typhlite chronique^ donnent lien à des phénomènes morbides assez semblables à ceux du nervosisme chronique. L’inappétence, la constipation et les alternatives de constipation et de diarrhée; les flatuosités, la faiblesse musculaire, la fièvre erratique et l’amaigrissement, les douleurs du ventre et de la tête, la tristesse et l’abattement ressemblent assez à ce que Ton observe dans le nervosisme chronique ; mais on n’observe point de troubles graves de l’intelligence ou des organes des sens, jamais de paralysie, de convulsions, de contractures ni d’illusions sensoriales, pas de syncopes, ni d’étouffements ; en revanche, il y a, comme caractère distinctif des deux états morbides, une tumeur mobile , sonore, de volume variable dans la fosse iliaque droite, formée par le cæcum rempli de gaz et de matières stercorales.

Il n’est pas impossible que l’état nerveux aigu ou chronique soit considéré comme une phthisie tuberculeuse, au premier degré. Deux fois, j’ai vu commettre cette erreur, fort excusable lorsque les malades offrent la toux nerveuse dont j’ai parlé, ou lorsque, sans ce phénomène, il se produit de la fièvre et un amaigrissement dont la cause matérielle est impossible à découvrir. Le caractère particulier de la toux suffit souvent pour lever tous les doutes qu’on pourrait avoir. Ainsi la jeune fille dont j’ai parlé plus haut (p. 78) ne toussait pas au

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lit, dans le décubitus horizontal , et aussitôt assise sur sou séant ou debout sur le sol elle toussait d’une manière incessante. 11 n’en fallait pas davantage pour me faire diagnostiquer une toux nerveuse. Chez une autre malade, la toux continuelle, dans toute position, avait une fréquence, une petitesse et une sécheresse particulières. C’était un indice de sa nature nerveuse, mais comme il n’y avait pas là de certitude absolue, il fallut recourir à l’auscultation de la poitrine, qui éloigna toute idée de tuberculisation pulmonaire. Au reste, quand il y a doute sur la nature de la toux ou sur la cause de la fièvre et de l’amaigrissement d’un malade, quels que soient les autres signes d’une phthisie pulmonaire commençante, il faut prendre garde de prononcer légèrement ce diagnostic, sans avoir constaté par l’auscultation et la percussion des modifications caractéristiques, du son de la poitrine et du murmure respiratoire vésiculaire. Les erreurs de ce genre sont très-préjudiciables, surtout quand, après le faux diagnostic d’une phthisie tuberculeuse, on voit guérir assez rapidement des malades qu’on croyait irrévocablement perdus et qu’un nouvel examen oblige à considérer comme atteints d’une maladie nerveuse.

Une question importante se rattache au diagnostic différentiel qui précède. Sans doute on a pu regarder comme atteintes de phthisie des personnes

BOUCHÜT.

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n’ayant pas autre chose qu’un nervosisme aigu ou chronique, cela n’est pas douteux; mais ne pourrait-on pas commettre l’erreur opposée, qui consisterait à prendre pour un état nerveux une tuberculisation commençante ? n’y a-t-il pas de phthisie latente^ qui puisse donner lieu à des phénomènes nerveux prolongés, capables de donner

le change sur la véritable nature d’un mal qui ne doit éclater que beaucoup plus tard ? Cela n’est pas impossible, et je l’ai plusieurs fois observé. Il en est, sous ce rapport, des affections latentes de la poitrine, comme de toutes les autres maladies latentes du foie, de la rate ou des reins. Elles produisent pendant plusieurs mois des troubles sympathiques, semblables à ceux du nervosisme chronique, mais dont la nature différente ne se révèle qu’au bout d’un temps assez long. Chez quelques individus, on voit en effet, sans cause appréciable , des malaises , de l’amaigrissement sans fièvre, la perte des forces, quelquefois des vomissements, des palpitations, des étouffements , une petite toux sèche et rare, etc., etc., qui précèdent de plusieurs mois la bronchite, l’hémoptysie, et les signes physiques de la tuberculisation pulmonaire. Le diagnostic reste incertain, ou s’égare, et l’on considère comme affectés d’une maladie nerveuse, ces individus qui sont destinés à périr de phthisie pulmonaire. Il est quelquefois impossi-

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ble de se prononcer immédiatement, et il faut suivre pendant quelques jours le développement des phénomènes morbides, en ayant soin de contrôler par la percussion et par l’auscultation les résultats de l’observation clinique. Ces moyens d’exploration sont, avant tous les autres, les seuls qui puissent jeter de la lumière sur ces cas difficiles. Les modifications de la résonnance thoracique, et les altérations du murmure vésiculaire normal dissipent assez promptement toute incertitude. Le nervosisme peut souvent faire croire à l’existence de maladies organiques du cerveau et de lamoelle^ qui n’existent pas. En effet les vertiges, les étourdissements, les bluettes, l’incertitude de la marche, les fourmillements, elles engourdissements partiels de la peau, la paralysie font souvent croire à la présence d’une tumeur cérébrale ou d’une apoplexie imminente qui ne viendra jamais. 11 en est de même delà faiblesse, de l’engourdissement des membres inférieurs, de l’impuissance ou de la frigidité qui ont fait présumer des lésions chimériques de la moelle, et qui ont motivé les plus malheureuses tentatives de thérapeutique.

J’ai soigné plusieurs hommes forts et vigoureux, déjà sur le retour, qu’on croyait menacés d’apoplexie, et qu’on saignait inutilement pour des étourdissements , des vertiges , des défaillances

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telles que dans la rue, craignant de tomber, l’un prenait une voiture pour rentrer chez lui ; ou, comme le faisait l’autre, il inclinait à droite malgré lui, de manière à ne pouvoir se sauver des voitures, et à gagner forcément le côté droit des maisons. — Du fer, du quinquina, des affusions froides ont guéri ces malades.

Ailleurs, c’étaient des individus qu’on voulait traiter par des cautères sur la colonne vertébrale et auxquels on prescrivait le repos pour une prétendue myélite chronique. Ils guérissaient par les ferrugineux, par l’exercice forcé, et par les bains de mer.

On en pourra voir la preuve dans les observations 11° xxiii etn" XXIV. L’une d’elles m’a été communiquée par le docteur Huette.

Quelques médecins prenant l’effet pour la cause, et considérant la gastralgie ou la dyspepsie observées en même temps que d’autres phénomènes morbides au début du nervosisme, comme des maladies particulières, n’ont pas vu que ces névroses de l’estomac n’étaient qu’une partie de Tensemble des troubles observés chez les malades. Ainsi M. Ghomel dit avoir observé une maladie, encore non décrite, qui lui semble être « la forme la plus grave de la dyspepsie acide, » et il en donne une description trèsdétaillée (1) . Son tableau est l’expression la plus par-

(1) Des dyspepsies. Paris, 1858, chap. vi.

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faite de ce qu’on observe dans le nervosisme aigu. Il n’y a rien à lui ajouter; mais chez les malades observés par M. Ghomel, la dyspepsie acide n’a pas plus d’importance que l’état fébrile concomitant, que la faiblesse, les vomissements, la constipation, les névralgies ou les viscéralgies, le délire, les hallucinations, etc., etc. ; elle est sur le même rang que les autres symptômes indiquant un grave désordre du système nerveux, et elle ne saurait être considérée comme la cause première des accidents. Au contraire, en considérant le nervosisme aigu comme le point de départ de tous les autres symptômes, on se rend aussitôt compte de la série des phénomènes observés chez les malades.

M. Barras a commis la même faute d'appréciation à propos de la gastralgie^ h laquelle il rattache génériquement toutes les névroses deTintestin, alors qu’elles ne sont pas accompagnées de douleur, et qu’elles offrent, ce qui est extrêmement commun, une affection nerveuse de l’encéphale, jointe à celle des premières voies. La gastralgie existe rarement à l’état de maladie unique et distincte de tout autre état morbide; et presque toujours d’autres accidents nerveux, joints à elle, prouvent que son développement résulte d’une influence générale supérieure, ayant pour siège le système nerveux. Cette cause, c’est lenervosisme; et en lisant les observations de M. Barras, on voit que la plupart d’entre elles, désignées

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SOUS le nom de gastralgies, ne sont que des exemples plus ou moins déguisés de nervosisme aigu ou chronique. L’observation même de M. Barras, si longtemps malade, et que j’ai rapportée plus haut, en est la preuve.

Quelques cas de chlorose, de chloro-anémie ^ sont très-souvent compliqués de désordres nerveux multiples, très-graves, de nature à jeter l’incertitude sur le diagnostic, et il n’est pas toujours facile de déterminer si la chloro-anémie est le point de départ des accidents, ou si au contraire cette altération du sang est l’effet des troubles nerveux antérieurs. — L’embarras résulte aussi de ce que plusieurs médecins rangent au nombre des symptômes de la chlorose les troubles variés du nervosisme, ce ([ui est une erreur, car ces troubles ne sont que des complications exceptionnelles. Cette manière de voir fait qu’on attribue à la nosohémie chlorotique des accidents qui ne lui appartiennent pas nécessairement, soit qu’on en fasse la cause exclusive de l’état nerveux , soit qu’on se méprenne sur la nature des désordres fonctionnels et qu’on les considère à tort comme le signe de certaines maladies organiques. Sous ce dernier rapport elle est le point de départ d’une foule d’erreurs parfaitement signalées par M. le professeur Bouillaud, et dans lesquelles certaines personnes retomberont toujours. '« Quelques médecins, dit

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(( ce sayant professeur, se méprennent sur les « symptômes de l’état chlorotique : les uns attri- (( huent à une gastrite les trouilles fonctionnels de (( la digestion ; d’autres h une affection organique du (( cœur, h un anévrisme, les palpitations et l’essouf- (( üeinent; d’autres hune congestion cérébrale, les « étourdissements, les maux de tête, etc., etc., gas- « trite, anévrisme, congestion cérébrale purement (( imaginaires. » Chaque jour, en effet, je l’ai vu, comme M. Bouillaud, on traite intempestivement, comme atteintes de nosorganies du cerveau et de la moelU, de nosorganies cardiaques, pulmonaires, intestinales et autres, des personnes qui n’ont que de la chlorose ou une affection nerveuse protéiforme, c’est-à-dire un nervosismê ayant l’apparence de ces différentes maladies oi-ganiques. Ce sont les fausses maladies organiques de l’estomac, de l’intestin, des pourrions , du cœur , de la moelle et du cerveau.

Dans la plupart de ces cas, l’examen attentif des malades, la cause et la marche des accidents, l’étude des fonctions et des organes plus que l’auscultation du cœur, de l’aorte et des carotides, lèvent tous les doutes, et annoncent l’existence dé l’anémie et de l’essentialité des troubles nerveux. 11 ne reste plus au médecin qu’à rechercher si cette anémie est primitive ou secondaire, et quelle est sa véritable part dans la production du

nervosisme. — L’étiologie et le traitement sont la pierre de touche qui permet de résoudre la difficulté.