OBSERVATION I
Mme F. B., 65 ans, épicière à Marcilly-d’Azergues.
Antécédents héréditaires : Père mort à 63 ans, de cardiopathie. Mère morte à 50 ans de cancer abdominal ; # sœurs bien portantes, 2 mortes en bas âge ; 1 frère mort à 30 ans de tuberculose pulmonaire.
Antécédeñts personnels : Jamais d’affeclions graves. Réglée à 43 ans, menstruation régulière et indolore.
Mariée à 31 ans, la malade eut 2 enfants : à 32 ans, une fille qui a toujours été de santé délicate ; son acccouchement avait été normal et n'avait pas eu de suite.
À 35 ans, un fils mort à 17 ans de tuberculose pulmonaire.
À 36 ans, la malade faisait une fausse couche de 2 mois et à 40 ans survenait sans accident la crise de la ménopause.
Le 11 mai 1905, la malade entre à l'hôpital Saint-Joseph, dans le service du docteur Goullioud pour « prolapsus uterin ».
L’affection a commencé il y a 3 ans, le médecin alors consulté a diagnostiqué une rétroversion et a mis un pessaire à la malade qui a été beaucoup soulagée.
Le pessaire a été enlevé il y a 2 mois, depuis la malade a vu son prolapsus augmenter, en même temps qu'elle souffrait des reins, qu'elle avait des pertes roses et présentait parfois de la dysurie.
Mais pas de douleurs abdominales.
Rien aux poumons.
Rien au cœur.
L'état général est assez bon, cependant la malade dit avoir maigrie.
Le 18 Mai, le docteur Goullioud pratique le toucher et palper combiné, il diagnostique un prolapsus utérin complet avec prédominence de cystocèle. Pas d’ulcérations suspectes, l'utérus est en rétroversion. Une triple intervention est décidée.
En pacte
Le 22 Mai1905 : On pratique sans incident l'anesthésie à l'éther.
Le docteur Goullioud fait une laparatonie médiane sous-obmilicale, on saisit le fond de l'utérus avee une pince à quatre dents et on passe dans la paroi intérieure de l'organe trois fils de catgut chromique qui le fixent à la couche aponevrotico-musculaire.
La plaie est refermée par le procédé habituel ; sujet aponévrotique au fil chromique et suture métallique de la peau.
On tente alors une deuxième intervention pour corriger la cystocèle.
On pratique une incision médiane sur la paroi antérieure du vagin, du méat urinaire au col, on décolle au ciseau et au doigt la muqueuse vaginale de la paroie vésicale eton incise un lambeau de cette muqueuse de part et d'autre de l'incision, on réunit les deux lèvres de la plaie par des points séparés au catgut Repin.
On pratique alors le troisième temps de l'opération. On circonscrit la fourchette par une incision courbe qui remonte de chaque côté de la vulve. Cette incision est la base d'un lambeau triangulaire dont le sommet est au niveau du col à sa face postérieure.
Ce lambeau triangulaire de la paroie vaginale postérieure enlevée, on en réunit les deux lèvres sur la ligne médiane par des points de catgut et au niveau de la base du lambeau on passe des points cutanés profonds de catgut chromique.
L'état de l’opérée est satisfaisant, la température ne dépasse pas 38°2 et retombe à 37°7 le troisième jour.
Le 28 mai, on aperçoit un peu de lymphangite sur le trajet des” vaisseaux de la cuisse droite. C'est une phlébite légère qui se localise à un paquet variqueux au point de compression des béquilles de Clower.
La température monte à 3808.
Le 31, on enlève les fils périnéaux etabdominaux, la température baisse régulièrement.
Le 3 juin, la malade va bien, la lymphagite est à peu près guérie.
Le 18 juin, la malade sort de l'hôpital.
Le 5 octobre 1910, la malade vient se montrer. Son état est
très satisfaisant.
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Au point de vue utérin, le résultat est excellent, mais la malade présente une tendance à l'éventration non localisée, on lui conseille de maintenir sa paroi abdominale par un bandage.
Le 20 mars 1910. Mardi, la malade rentre de nouveau à l'hopital. Après son opération, elle avait eu de temps à autre d'assez fortes coliques ; vendredi en ayant eu de plus violentes que d'habitude et son abdomen étant ballonné, elle fait venir le médecin. Celui-ci prescrit un lavement et un suppositoire; dimanche matin, vomissements bilieux, abdomen toujours ballonné.
Lundi soir, vomissements probablement fécaloïdes, d’odeur très forte. :
Depuis hier soir, pas de gaz, un lavement donné le soir à amené des matières.
A l'examen, l'abdomen est ballonné, tendu, résistant partout, sonore à la percussion.
A la palpation et à la pression, on sent de petits noyaux durs au niveau et à droite de la cicatrice laissée par la précédente opération. Sous la main, on sent les anses intestinales se durcir, puis se ramollir avec un bruit de gargouillement très net.
Belles contractions péristaltiques.
Pouls 80. Température 37°.
30 mars 1910. — Un lavement donné la veille n’a pas produit d'effet ; le matin, le malade a quelques nausées. A l'examen de l'abdomen, on voit qu'il s'agit d'une volumineuse hernie interstitielle avec probablement des phénomènes d’étranglement ; cette hernie diverticulaire est étalée au-devant de l'abdomen entre la peau et la paroi abdominale.
Intervention par le docteur Goullioud. — Anesthésie à l'éther sans incidents ; pas de vomissements.
On incise la paroi sur la ligne médiane pour la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. On tombe alors sur la paroi du sac herniaire. On décolle le péritoine de la face postérieure du facia Superficialis, puis de la face antérieure de l'aponévrose abdominale dans la moitié droite de l'abdomen.
On répète la même manœuvre du côté gauche. L'écart entre
no les deux bords aponévrotiques est assez grand, mais on juge que la réunion pourra se faire.
On incise la paroi du sac à sa partie supérieure ; le gros intestin présente deux adhérences à ce niveau; on le libère et on l'attire en dehors. On constate alors que l’épiploon lui fait en plusieurs points des brides qui rétrécissent sa lumière; on les sectionne.
La séreuse à ce niveau présente un peu de dépoli et des traces blanchâtres de péritouite chronique.
On continue l'ouverture du sac en se dirigeant vers le pubis; on aperçoit alors une anse grèle qui a passé entre la paroi et l'utérus, qui y a été fixé dans l'intervention d'il y a cinq ans; l'occlusion est menaçante. Cette anse grêle est en effet étranglée par une grosse bride due à la ventrofixation. Cette bride part du fond de l'utérus allongé et va à un point de la paroi abdominale tiraillé par le développement de la hernie, L'utérus avait dû être fixé par son fond plutôt que par sa face antérieure, étant donné l’âge avancé de la malade, d'où la formation d'une bride comme le petit doigt, le prolongeant et l’attirant en baut et en avant par le développement de la hernie; aussi le proiapsus était-il bien guéri. ;
On sectionne le fond de l'utérus et on libère l’anse étranglée.
On détruit quelques autres brides à ce niveau.
L’intestin, dans la région supérieure au point adhérent, présentait de la dilatation et une coloration rouge foncé. On pratique la résection du sac, l’hémostase, puis la ligature sur la tranche de section de l'utérus avec Repin (3).
On suture la paroi en un seul plan de fils métalliques n° 24 à double. É
Dans cette suture, on passe les fils dans la paroi antérieure de l'utérus qui sera ainsi plaqué contre la paroi abdominale {un point saigne un peu).
Deux drains sont placés dans la zone interstitielle.
La malade quitte l'hôpital complètement rétablie.
Le 10 mars 1911.-— M"F. B. arrive à minuitet demi à l'Hôtel- Dieu après avoir fait 20 kilomètres en chemin de fer pour arriver
à la gare de Lyon-Perrache, puis un kilomètre en voiture pour venir de la gare à l'Hôtel-Dieu.
Reçue au service de porte, elle est traitée par l’interne de garde, M. Colombet, qui, en l'interrogeant, apprend que vers 4% heures du soir, sans traumatisme ni chute, cette malade avait tout à coup vu surgir d’une plaie ouverte spontanément au niveau d'une cicatrice abdominale ancienne des anses intesti. nales.
Le médecin, immédiatement appelé, avait recouvert le tout de gaze aseptique et dirigé la malade sur les hôpitaux de Lyon.
A l'entrée, la malade ne parait ni schokée, ni dans un état de faiblesse extrême; son pouls est à 90; elle n'a pas de température et n’a ni hoquet ni vomissements.
A l'examen, les anses intestinales sont rouges, légèrement tuméfiées et distendues, formant un énorme paquet strangulé à la base par la plaie abdominale.
Mais l'examen de toutes ces anses permet de constater leur intégrité anatomique absolue, ni ulcération, ni perforation, ni plaque de nécrose.
Dans ces conditions, l'interne décide, après en avoir averti le chirurgien de garde, de faire la toilette soigneuse de toute cette région et de rentrer le paquet intestinal purement et simplement dans la cavité abdominale.
On nettoie d'abord la peau par des applications répétées de teinture d'iode. On constate aux environs de l'orifice une plaie atone, comparable par son aspect à un uleère dû à des troubles trophiques, et c'est vraisemblablement cette plaie qui fut le siège et la cause de l'accident.
Les anses intestinales sont d'abord lavées avec du sérum physiologique tiède, puis arrosées largement d'huile camphrée aseptique à 1/10.
1 fallut ensuite une heure pour rentrer les anses dont la longueur totale peut être évaluée à 2 m. 50 ; c'était des anses grèles.
Lorsque cette opération laborieuse fut achevée on mit au niveau de l'orifice de sortie de gros tampons de gaze pour que ce bouchon empêchât l'issue nouvelle de l'intestin.
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Une piqûre de caféine et une potion d'acétate d'ammoniaque permirent à la malade de reprendre quelques forces, ear ces manœuvres avaient eu lieu sans anesthésie et l'avaient sensiblement fatiguée.
Le matin elie est dirigée sur le service de M. Bérard.
Pouls à 80; température 37°2,
On découvre à nouveau la plaie pour se rendre compte de la gravité de l'accident. Deux anses seules apparaissent à ce niveau fermant complètement l'orifice.
Toute cette région est située au-dessous de l’ombilie et appartient à une poche herniaire immense due à une éventration de date déjà ancienne.
On soutient le cœur par de la digitale administrée comme traitement préventif d’insufisance cardiaque.
L'auscultation du poumon ne révèle que quelques räles de bronchite banale.
L'état général est satisfaisant, pas de syndrome péritonéal.
Le 11 mars, la température monte à 38°2 er cela sans aggravation de l'état général, mais un nouveau symptôme apparait qui va être le signal d'une complication :la malade ne va pas à la selle.
Le 12 mars, la température est à39°5. Malgré un lavement purgatif et une dose modérée (25 gr.) d'huile de ricin, l'obstruction intestinale persiste sans toutefois que l’on observe de syndrome peritonéal.
Le 12 au soir, M. Bérard décide de provoquer l'évacuation des matières par un anus contre nature et son interne M. Colombet applique au niveau des anses inférieures la pointe du thermocautère, ce qui détermine l'issue de matières liquides abondantes.
La température tombe alors, l'état général redevient meilleur et le 74 mars on constate que les matières passent en partie par l'anus contre nature, en partie par les voies naturelles.
La stagnation des matières sur la paroie abdominale augmente l'irritation de la région. La plaie continue à s'étendre, devient rouge vif, est le siège de cuissons insupportables pour la malade.
Alors on essaie la fermeture de l'anus contre nature par des
procédés simples.
En ATOE—
La pression continue au moyen de sacs de sable fin placés sur l'orifice ne donne aucun résultat.
Quelques points de suture placés sur la muqueuse intestinale éversée ne tiennent pas et provoquent au contraire l'agrandissement de l'orifice. Pendant quelques jours on dirige ces efforts le plus possible sur la plaie que l'on cherche à cicatriser, puis on fait une nouvelle tentative de fermeture de l'anus contre nature en procédant plus méthodiquement. On suture la muqueuse, puis la musculeuse, enfin la peau.
La malade est mise à la diète, on lui administre une forte dose d'opium, on lui met de la glace sur le ventre et un pansement compressif.
Le soir les sutures lâchent et les matières sortent de nouveau.
Dans les premiers jours de mai, la malade se désespérant et préférant mourir que de rester dans cet état de déchéance physique, M. Bérard décide d'intervenir par une cure radicale, malgré tous les dangers d'une pareille intervention chez une malade dans la paroi abdominale est aussi infectée et la cachexie aussi avancée.
Du fait de l'état macéré de la paroi abdominale on est forcé de préparer longuement la malade et ce sont des applications de vin aromatique, puis de pâte à l'oxyde de zine avec bismuth et acide borique.
Le 24 juin M. Bérard intervient.
Après une soigneuse asepsie au savon, alcool, étler et teinture d'iode. On ferme l'anus artificiel par un fil de soie. On pratique une incision de la peau sus-ombilicale, transversale, sur laquelle on branche une incision verticale et médiane des tissus sous-jacents, puis on incise à son tour le péritoine.
A cause de l’éventration on pénètre de dedans en dehors dans le Sac herniaire, on le dissèque et le résèque.
On cherche la portion de l'intestin qui porte l'anus artificiel, on le trouve très haut sur le grêle, on le dissèque de dedans en dehors on fait la résection cunéiforme de l'anus.
On suture la paroi en faisant une soigneuse hémostase, on tente un drainage sous-cutané, le soir le pouls est à 124, la température ao 70e
