CHAPITRE IV

dans la fièvre typhoïde

L'exagération des réflexes tendineux dans la fièvre typhoïde nous apparait dans 70 0/0 des cas observés.

Cette fréquence est un peu inférieure à celle donnée par Ballet, qui, chez 17 typhiques, note 14 fois une exagération des réflexes, parfois très faible, il est vrai, mais positive cependant. Cet écart entre les deux proportions nous semble résulter d’un nombre insuffisant d'observations dans ce dernier cas, car, à côté d’une série de malades présentant une exagération des phénomènes réflexes, on en rencontre fréquemment une autre où rien d’anormal ne peut être noté de ce côté.

La fréquence donnée par Pluyaud se rapproche plus de celle que nous avons trouvée. Il note l’épilepsie spinale dans 77 0/0 des cas, alors que les autres réflexes ne se montreraient exagérés que 58 fois sur 100. Le premier chiffre seul est à retenir, sur le sujet qui nous occupe, car tous ces phénomènes ayant une même origine, leurs modifications traduisent un même état pathologique.

Les chiffres donnés par Albouze nous paraissent résulter, ainsi que nous le verrons plus loin, d’un défaut, soit d’observation soit d'interprétation. Le réflexe rotulien s'exagérerait dans 74 0/0 des cas, et le phénomène du pied se montrerait dans 32 0/0 pendant la convalescence, et à la période aiguë tous deux

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le feraient respectivement dans la proportion de 27 et de 56 0/0. Gomme nous l'avons déjà dit, l’exagération du phénomène du genou et l'existence du phénomène du pied traduisant un même état de la moelle, nous avons fait rentrer parmi les cas où s’est manifestée l’exagération des réflexes tendineux tous ceux qui, à un degré quelconque, ont vrésenté l’un ou l'autre de ces deux phénomènes.

Le réflexe patellaire peut être exagéré dans de grandes limites, quoique dans bien des observations prises à l’hôpital ce fait ne puisse être noté de façon très précise. A l’état normal, en effet, ce phénomène est déjà très variable suivant les individus ; or beaucoup de malades entrent au service ou le quittent en présentant constamment l’exagération du réflexe au même degré. Le meilleur point de comparaison nous fait ainsi défaut, l’état du réflexe tout au début de la maladie ou bien après la cessation complète de l’action typhique.

Néanmoins nous avons recueilli un certain nombre d’observations où l’exagération s’est développée et a disparu sous nos yeux.

L'intensité du phénomène du pied, au contraire, peut être plus facilement appréciée grâce au nombre et à l’amplitude des trépidations constatées. Il nous traduit plus facilement que le phénomène du genou les premiers signes de réaction de la moelle, et de même nous montre la diminution d'intensité de cette réaction et même sa disparition. Ainsi parmi 25 malades qui, à un moment quelconque, ont présenté ce phénomène de façon très marquée, chez 10 ïl n'existait plus au moment de la sortie, 6 n’offraient plus que quelques trépidations, et enfin chez les 9 autres l’intensité était restée constante.

En général, l’exagération du phénomène du genou et la présence du phénomène du pied se montrent simultanément, ainsi que cela s’observe dans les affections médullaires, le tabes spasmodique, les myélites. Dans la fièvre continue ces deux phénomènes apparaissent inégalement dans bien des cas: ainsi le phé-

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nomène du pied se rencontre bien plus fréquemment que l’exagération du réflexe rotulien. Nous l’avons noté 35 fois et ce dernier 27.

Dans 5 cas, le phénomène du genou est resté normal alors qu'existait l’épilepsie spinale (Obs. IIT, IV, VI, XII, XXXI). Enfin 2 fois, nous avons trouvé un réflexe rotulien plus faible coexistant avec celle-ci (Obs. V, XXIX). Il est probable qu’il s'agissait là d’un état normal de ce réflexe, sujet à bien des variations à l’état sain. Gr

Dans aucun cas nous n’avons trouvé une exagération du phénomène du genou chez des malades ne présentant pas le phénomène du pied. Celui-ci, par suite, nous semble traduire une irritation plus légère de la moelle que l’exagération du précédent, et dans la plupart des cas, il s’est montré avant elle (obs. IX, X, XIV, etc). Dans un seul cas, l’exagération du réflexe patellaire s’est montrée avant l’épilepsie spinale (obs. XV).

Non seulement l'intensité du phénomène du pied est souvent très variable d’un jour à l’autre, mais elle peut l’être au même moment à droite et à gauche, soit que d’un côté le nombre des trépidations soit indéfini et de l’autre peu considérable, soit même qne le phénomène manque totalement d’un côté. (Obs. V, VI, VIE, X à XUII, XVII, etc.) |

Dans l'observation XXI nous ne voyons apparaître que du côté droit le phénomène du pied ainsi que l’exagération du phénomène du genou. Dans l’observation XVII, au contraire, nous le voyons prédominer du côté gauche.

Rien n’est plus variable que l'époque à laquelle apparaît l’exagération des réflexes tendineux dans la fièvre typhoïde.

Dans 4 cas, nous avons vu les réflexes s'exagérer à la période d’état chez des malades qui, à leur entrée, ne présentaient rien d’anormal de ce côté (obs. XIV, XV, XIX, XXIII), et cela à un moment impossible à préciser, du 3° ou 5° jour au 27 jour de la maladie.

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Chez quatorze autres malades cette exagération existait dès leur entrée à l'hôpital, à la période d’état. |

Plus fréquemment cependant nous avons vu l’exagération ne se produire que durant la période de déclin. Ainsi sur 14 typhiques entrés au service avec des réflexes normaux, 4 ont présenté une exagération dès la période d’état et 9 seulement pendant la période de défervescence. Ici encore ce phénomène peut se manifester dès le début ou vers la fin de cette période.

Enfin, dans un cas, les réflexes sont restés normaux pendant toute la maladie et ne se sont exagérés qu’au dixième jour de la convalescence (obs. IV).

L'exagération des réflexes tendineux apparaît de façon bien inégale: tantôt elle occupe d'emblée le phénomène du genou des deux côtés pendant que l’on peut provoquer le phénomène du pied, tantôt, elle n’affecte que l’un d’eux au début, de préférence le phénomène du pied et ne s'étend que plus tard au phénomène du genou. Très fréquemment, en effet, on n’arrive à provoquer tout d’abord que quelques trépidations ; peu à peu, elles augmentent en mème temps que se montre l’exagération du réflexe rotulien.

L’exagération des réflexes tendineux peut persister au même degré pendant un temps fort variable, et cela dans l’une quelconque des périodes de la maladie. Dans l’observation VI, nous la voyons apparaître au 24° jour de la maladie et ne se maintenir que durant deux jours, à la veille de la convalescence. Ailleurs les réflexes ne redeviennent normaux que du 20° au 101° jour (obs. XXXT). Aussi beaucoup de malades quittent-ils le service sans qu’on ait pu même constater une diminution de l’exagération. Cependant, à défaut du retour complet à l’état normal nous avons pu constater cette diminution chez la plupart des typhiques à leur sortie. Dans onze cas seulement il n’y avait aucune modification.

Il est curieux de remarquer qu’en général les rechutes ou les recrudescences n’ont eu aucun retentissement sur l’état des

réflexes, dont l'intensité a continué a décroitre (obs. IV, XVIT, XIX), ou qui, redevenus normaux ne sont pas exagérés à nouveau (obs. IT, III). Dans l’observation XV, cependant, une rechute mortelle, à forme adynamique, a amené une très forte exagération du réflexe rotulien des deux côtés.

Loin de rester constante une fois établie, l'intensité des réflexes exagérés est sujette à bien des variations d'un jour à l’autre ; ainsi des trépidatiors indéfinies peuvent alterner avec un nombre peu considérable d’oscillations. Ces inégalités quotidiennes se montrent surtout lorsque le retour à l’état normal tend à se faire : les trépidations perdent peu à peu de leur intensité et de leur fréquence et finissent par disparaitre.

Nous voyons ainsi que dans la fièvre typhoïde, à un moment quélconque la moelle peut être touchée par le processus pathologique et réagit par suite de l’augimentation de son pouvoir excito-moteur. Les réflexes tendineux peuvent s’exagérer à un moment quelconque de l’affection sans qu’il soit possible d’établir à ce sujet une règle fixe. Nous nous trouvons donc en désaccora avec Petitclerc pour qui, le phéuomène du genou est généralement diminué dans le cours de la dothiénentérie, aussi bien que pendant la convalescence. Nous le sommes de même avec Albouze qui établit que les réflexes tendineux généralement faibles, parfois nuls à la période aiguë sont augmentés pendant la convalescence. Au contraire, nous trouvons avec Strumpell, Ballet et Pluyaud, que dans la majorité des cas, il y a exagération des réflexes tendineux dans la fièvre typhoïde.

Existe-t-il une relation quelconque entre les symptômes concomittants et l’exagération des réflexes ?

Nous pouvons éliminer d'emblée toute relation avec l'état de faiblesse, d’anémie du malade. L’exagération s’est montrée chez des sujets très débilités par une maladie plus ou moins longue il est vrai, mais nous la trouvons aussi dans des formes

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très bénignes, où la constitution des malades a été très peu touchée : dans des formes abortives par exemple (Obs. XII, AXVil), ou de très courte durée (Obs. XXXII, XXXV).

La température nous traduisant à un certain point l’intensité du processus pathologique, on pourrait croire à une relation entre l’exagération des réflexes et l’hyperthermie. Il n’en est rien cependant : il suffit, en effet, de jeter un coup d'œil sur nos observations pour s’en convaincre. L’intensité des réflexes est accrue, même très fortement, aussi bien dans les cas les plus iégers (Obs. IT, XII, etc.), que dans ceux où la température est reslée élevée pendant très longtemps (Obs. 1, XVI, XVII, etc.). De plus, dans ces différents cas, les réflexes ont pu rester normaux (Obs. XXXIX et suivantes) et dans des formes graves ataxo-adynamiques, nous les avons trouvés tantôt exagérés (Obs. XXXII, XXV, XXVIII), tantôt abolis (Obs. XXXVII, XXXVIIT), alors que l’hyperthermie était très considérable.

En outre, ainsi que nous l’avons déjà vu, les rechutes et les recrudescences n'ont pas, en général, entravé la diminution progressive de l’exagération (Obs. IT, IV), ni modifié son intensité (Obs. VIII) sauf dans un seul cas (Oùs. XV) où alors d’autres causes doivent intervenir.

Par suite de son origine, l’exagération des phénomènes réflexes semblerait devoir être plutôt en rapport avec Pétat nerveux des malades. Telle a été l'opinion de plusieurs auteurs, entre autres de Strumpell, quand il écrit (1): « Quand les « désordres intellectuels s'étendent, il s’v joint parfois des « troubies de la motilité; quelques petits trémoussements « agitent les muscles de la face et des membres... On consi- « dère à bon droit comme de mauvais augure le grincement « des dents provoqué par l’état spasmodique des muscles de la « mâchoire. Aux bras et aux jambes, de rnême qu'à la mâchoire « inférieure on voit parfois un trémulus continu, et c’est dans « ces cas surtout, comme nous l’avons démontré chez de nom-

(4) STRUMPELL, Pathologie interne, T. I, p. 23.

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« breux malades, que les réflexes tendineux et l'excitabilité « mécanique des muscles s’exagèrent. Quand le coma devient « plus profond, les muscles tombant au contraire dans le relà- « chement, les axes visuels perdent leur parallélisme, l’exci- « tabilité réflexe diminue ou s’éteint presque complètement. »

Rien dans nos observations ne vient à l’appui de cette thèse. Il est inutile de citer les cas où l’exagération des réflexes ne coexistait avec aucun désordre intellectuel. Par contre, dans certaines formes ataxo-adynamiques nous avons noté, soit une exagération (Obs. XV, XXIII, XXV, XXVIIT), soit un état normal (Obs. XLIV), sait une abolition des réflexes (Obs. XXXVII, XXXVII).

M. Bernheim a plusieurs fois insisté devant nous sur un signe qui démontre le degré de prostration, d'inertie intellectuelle de certains malades. Il élève leurs bras en l’air, et ces malades, sans en être prévenus, restent dans cette position un temps souvent fort long, sans essayer de réagir. Il suffit d'étendre légèrement les membres cataleptisés pour que ceux-ci se contracturent : la catalepsie devient rigide. Or, cette catalepsie rigide peut exister sans qu'il y ait exagération des réflexes tendineux et aussi dans les cas où ils sont abolis ou exagérés (Obs. XVIII, XIX, XXXVITI, XLT).

Il ne pourrait pas être établi une relation plus sérieuse entre l’exagération des réflexes et les différents symptômes spasmo-

diques qui se rencontrent dans les formes légères ou ataxoadynamiques. Dans ces dernières, nous avons noté tantôt une exagération, tantôt un état normal (obs. XLIV), tantôt une abolition du phénomène du genou (obs. XXXVII-XXXVIII), et cela dans des cas mortels.

Dans plusieurs cas, des malades dont les réflexes étaient exagérés, ont présenté des urines et des selles involontaires (obs. I, XXIIT, XXV). Cependant dans un cas les réflexes restèrent normaux (obs. XXXVIII) ; dans un autreils n'étaient pas encore exagérés quand les urines et selles involontaires ont paru.

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L’excitabilité réflexe ne nous a paru diminuée au moment de la mort, selon l'opinion de Strumpell, que dans l’observation XXVII ; dans les autres elle s’est maintenue au même degré, ou même s’est accrue (obs. XV).

Chez plusieurs typhiques dont nous avons pu observer la motilité, nous avons noté des troubles qui seraient plus en rapport avec l’exagération des réflexes tendineux. Ici, en effet, la marche est pénible, hésitante ; le malade avance avec précaution, les membres raides, d’une seule pièce, sujet à de brusques pertes d'équilibre, à des mouvements de latéropulsion ou de rétropulsion. Ce fait n’est pas dû uniquement à l’état de faiblesse ou d’anémie , car dans l’observation [I le malade présentait ces symptômes dès le aébut, alors qu'il était encore peu affaibli, et au contraire la marche et la station debout devinrent meilleures pendant la convalescence , alors que l’amaigrissement était très considérable, mais que l’intensité des réflexes diminuait.

L’exagération des réflexes peut se rencontrer dans toutes les formes de la maladie, aussi bien dans les formes graves que dans les formes simplement prolongées ou bénignes.

Dans l’observation XII, où la maladie a avorté au bout de 9 jours, nous trouvons une exagération très considérable et qui, au 9° jour de la maladie, n’avait pas diminué d'intensité. Il s'ensuit qu’on ne saurait attacher à ce signe une valeur quelconque au point de vue du pronostic. Dans un cas, par contre, il nous a aidé à établir le diagnostic de fièvre continue (obs. XT) : il s’agissait d’une femme qui avait déjà été traitée au service pour une tuberculose pulmonaire et qui se représenta à a clinique avec une température de 40*6. Elle était malade depuis dix jours et les symptômes existants nous faisaient hésiter entre les hypothèses de fièvre continue ou de tuberculose aiguë. L’examen des réflexes tendineux nous fit adopter la première, et l’évolution de la maladie nous a donné raison. Il ne faudrait cependant pas attacher à l’exagération des réflexes une importance trop grande à ce point de vue ; tout au plus, dans les cas douteux, peut-elle constituer un signe de probabilité.