L’EXPECTORATION ALBUMINEUSE

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La thoraeentèse est une des opérations qui se pratiquent le plus souvent*'et depuis qu elle a été mise en honneur par Trousseau,, sqn usage devient chaque jour de plus en plus fréquent. L’invention des appareils aspirateurs qui là rendént plus facile et plus sûre, n’a fait qu’en multiplier encore l’emploi. Malgré sa béni-* g*nité ordinaire cette iopéràtiônjëst quelquefois suivie de complications et de véritables accidents qui peuvent mettre la vie en dang*ex>. . n ^

11 est certain queJa. prqpqrtiqn^ile ces accidents est relativement minime si l’on tient compte du nombre considérable de tboracentèse^ pratiquées chaque jour; — mais, en -raison même de la fréquence dq cette opération, certains décès accidents qui justju’alors avaient

passé inaperçus à cause.de leur rareté, ont pris une grande importance. A.ussi les médecins doivent-ils bien les connaître et se tenir continuellement en g*arde contre eux. De ce nombre est l’expectoration de liquide albumineux qui fait le sujet de ce travail et qui jusqu à l’année dernière avait à peine été signalée.

Le premier auteur qui en ait fait mention, M. Pinault, (thèse 1853) (1) rapporte deux observations fort intéressantes sur lesquelles il s’appuie pour donner une explication de ce phénomène.

En 1869, mon collègue et ami le docteur d’Espine présentait à la Société de biologie un nouveau fait de ce g*enre ; sa communication a donné lieu à une discussion à laquelle ont pris part plusieurs membres de cette Société (2).

L’année dernière (1872) M. Woillez (3) signale plusieurs observations relatives à cet accident, qu’il attribue à la perforation du poumon par le trocart.

Presque en même temps, M. Marrotte (4) donne la même explication de plusieurs faits analogues communiqués par lui à l’Académie de médecine.

M. Béhier (o) dans une des séances suivantes lit devant la même Assemblée une observation fort intéressante sur le même sujet et M. Hérard à cette occasion donne de ce phénomène une interprétation sem-

(4) Pinault. Thèse 4833. Considérations cliniques sur la thoraeentèse p. 44 et suîv.

(2) ; Mémoires de la Société de biographie, 1869.

(31 Woillez. Traité clinique des maladies aiguës des organes respiratoires, 4872. *

(4) Bulletins de l’Académie de médecine. Séance du 22 mai 1872

(5) Bulletins de l’Académie de médecine. Séance du 30 juillet 1872.

blable à celle qu’avait déjà proposé M. Pinault dans sa thèse.

L’attention était donc attirée sur ce point et nous voyons MM. Patel, Lafosse et Gastiaux, dans leurs thèses de 1872, reproduire les observations publiées avant eux et en donner les mêmes interprétations, mais ces auteurs ne se livrent à aucune discussion et n’ajoütent rien à l’état de la question.

La mort survenant par l'effet de l’expectoration albumineuse qui succède à la thoracentèse n'avait pas encore été signalée. En 1870 pendant notre internat chez notre excellent maître M. Gombault à l’hôpital Saint-Antoine nous avons été témoin d’un cas de mort rapide causée par cet accident.

Il est probable aussi que c’est à cette complication que succomba un malade dont Raiffert a rapporté l’observation en 1864 dans fia Gazette des hôpitaux , quoique l’auteur n’ait point songé alors à l’attribuer à l’opération, Markowitch qui dans sa thèse relate ce fait né sait comment l’interpréter.

Nous avons pu réunir vingt et une observations, dont cinq inédites, d’expectoration albumineuse à la suite de la thoracentèse, et c’est d’après elles que nous allons donner une analysé complète du phénomène et en discuter le mécanisme.

Nous ajouterons pour terminer que nous ne voulons aucunement nuire à la faveur dont jouit la thoracentèse. Notre but est d’attirer l’attention sur un des accidents rares et ordinairement bénins de cette opération, et de chercher parmi les explications diverses qui en ont été données, celle qui paraît être la plus rationnelle.

De F expectoration de liquide albumineux après la thoracentèse. — Symptômes et variétés.

L’expectoration de liquide albumineux se produit ordinairement à la suite de thoracentèses dont la marche avait été aussi normale que possible. Vers la fin de l’écoulement du liquide pleural le malade sent sa respiration devenir de plus en plus facile, et s’il survient quelques quintes de toux, elles n’ont rien qui puisse les différencier de celles que l’on constate souvent après la thoracentèse. Si on consulte la poitrine on entend des râles sous-crépitants fins occupant la base du poumon qui vient d’être débarrassé, puis c’est un certain temps après l’opération que survient l’expectoration précédée ordinairement d’une dyspnée croissante. Mais la quantité de liquide expectoré, la gravité ou la bénignité des symptômes — en un mot la marche variable du phénomène peuvent faire admettre trois formes de l’accident. Nous décrirons une forme légère , qui peut passer inaperçue, une forme intense fatiguant beaucoup le malade par l’abondance et la continuité de l’expectoration, et une forme grave souvent très-rapide et pouvant entraîner la mort.

1° Forme légère. — L’expectoration peut dans des cas exceptionnels survenir immédiatement à la fin de l’opération — mais le plus souvent c’est un certain temps après elle qu’est rejeté le liquide albumineux.

Tantôt le malade se plaint d’une dyspnée lég*ère qui va en augmentant, tantôt au contraire il rend tout d’abord un peu d’écume blanchâtre par un véritable crachottement. Puis survient l’expectoration caractéristique d’un liquide jaunâtre, légèrement filant, accompagné d’une grande quantité de mousse. La sortie du liquide, surtout s’il est un peu abondant, peut se faire quelquefois par gorgées. La matière expectorée forme dans le crachoir trois couches successives : à la surface une certaine quantité de mousse jaunâtre persistante et souvent très-abondante ; — puis une couche plus ou moins épaisse de liquide pouvant présenter différents aspects : tantôt il est jaune et transparent lorsqu’il est abondant, ce qui n’est pas le cas le plus fréquent dans cette forme légère, tantôt au contraire il est trouble par son mélange avec des crachats. Une dernière couche formant un véritable dépôt au fond du vase est constituée surtout par des cellules épithéliales, des globules blancs et un petit nombre de globules sanguins. — Ce liquide traité par l’acide azotique donne un précipité abondant d’albumine; l’acide acétique précipite aussi le plus souvent une certaine quantité de mucine. Ces deux réactions sont dues au mélange du liquide albumineux avec le produit de sécrétion des bronches qui est chargé de mucus. La quantité de liquide est trèsvariable. Elle oscille entre quelques grammes et sept à huit cents grammes lorsque l’expectoration dure longtemps — mais ce qui est caractéristique c’est la présence de l’albumine. — En effet, le liquide quelquefois trèsabondant de la bronchorrhée simple ne donne jamais de précipité par l’acide azotique.

Terrillon. 2*

Dans cette forme de l’accident le malade est à peine pins fatigué qu’à la suite d’une thoracentèse ordinaire, iî crache plus abondamment, les râles pulmonaires sont plus fins et plus nombreux et la respiration est seulement plus accélérée.

Aussi l’abondance et l’aspect des crachats jaunâtres et la réaction par l’acide azotique, peuvent seuls mettre sur la voie du phénomène qui vient de se passer.

Puis tout cesse après quelques heures ou une journée à peine, et le malade ne ressent plus aucune gêne.

2° Forme intense .—Celle-ci diffère de la précédente par l’intensité des phénomènes dyspnéiques, Fabondance et la persistance de l’expectoration et la fréquence de la toux. Le malade qui avait été* soulagé après l’opération sent peu à peu sa respiration devenir plus pénible et sa poitrine s’embarrasser. Quelquefois le début est assez brusque et on voit rapidement survenir une oppression très-grande et l’expectoration abondante du liquide.

La dyspnée est ordinairement en rapport avec la quantité et l’état mousseux du liquide battu par l’air. Elle est quelquefois fort violente et s’accompagne d’un sentiment d’angoisse très-pénible. Souvent le malade éprouve une sensation distincte qui lui fait croire que sa poitrine est remplie de liquide. Son anxiété devient alors extrême.

La toux est le plus souvent quinteuse, et à chaque quinte le liquide sort par gorgées abondantes.

Les raies fins sous-erépitants sont très-nombreux, surtout vers la base du poumon, et la cyanose de la

face traduit un commencement d’asphyxie par accumulation de liquide dans les voies aériennes.

Cet ensemble de symptômes a une marche continue pendant plusieurs heures et même une journée entière, mais avec une intensité trèsrvariable.

Progressivement tous ces accidents de suffocation se dissipent,- la respiration devient de plus en plus libre, l’expectoration cesse petit à petit et Pair pénétrant librement dans la poitrine, le malade revient à son état normal.

Pendant cet espace de temps la quantité de liquide rendu peut être de 12 à 1,500 grammes et même davantage. Il est citrin et presque toujours transparent parce qu’il ne contient que très-peu de mucus bronchique et de débris épithéliaux.

Ses caractères et ses réactions sont à peu près les mêmes que dans la forme précédente.

Quoique cette forme soit plus caractéristique que la forme légère, il faut cependant rechercher la présence de l’albumine dans le liquide pour ne pas faire de confusion avec certains cas de bronchorrhée, comme nous le verrons en parlant du diagnostic.

3° Forme grave .— Dans les 21 observations que nous avons pu réunir, on ne trouve que deux cas de mort qu’on puisse attribuer à l’expectoration du liquide albumineux. De ces deux faits, l’un s’est passé dans le service de M. Gombault, à Saint-Antoine (obs. 1). Le malade mourut devant nous en moins d’un quart d’heure ; l’autre appartient à Haiffert (obs. 2).

Dans le premier cas, le liquide sortit si abondamment,

qu’il y eut une vraie asphyxie par cause mécanique ; tout l’arbre aérien : fosses nasales, pharynx, trachée, larynx, bronches grosses et petites, rempli de liquides et de spume, ne pouvait plus laisser passer d air.

La mort survint d’une façon très-rapide et tout à fait remarquable. Aussi est-il bon d’y insister : tout d abord soulagé après l’opération, le malade respirait plus librement, ne toussait pas et ne présentait, en un mot, aucun symptôme inquiétant. Après ving^t ou vingd-cinq minutes de cet état, il fut pris assez brusquement d’une dyspnée qui devint bientôt très-pénible. Celle-ci s'accompagna rapidement d’une toux quinteuse et d’un crachottement d’écume abondante ; puis le malade éprouva une angnisse assez vive avec sensation analogie à celle d’un liquide qui lui aurait rempli la poitrine. Enfin après quelques minutes d’anxiété terrible pendant lesquelles la respiration était presque suspendue, le liquide s’écoulait à flot par la bouche, la fig’ure se cyanosait, les yeux étaient hagards et saillants, le malade mourut avec tous les symptômes de l’asphyxie.

Ici la thoracentèse s’était passée aussi normalement que possible; la toux elle-même, si fréquente et parfois si pénible pour beaucoup dopérés, avait manqué à la fin de l’écoulement du liquide pleural ; aussi M. Gombault n’hésita pas à rapporter la production du liquide à une congestion brusque et intense du poumon, tellement l’idée de perforation tardive et avec de tels symptômes paraissait irrationnelle.

En effet, toutes Jes précautions avaient été prises pour l’introduction du trocart ordinaire, le liquide était abondant et éloigmait le poumon de la paroi thora-

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çique, le malade avait à peine souffert pendant l’opération ; rien en un mol ne pouvait faire prévoir une perforation et un dénouement semblable.

Dans F observation 2, malgré l’absence de détails, la mort survint d’une façon tellement identique, qu’on peut admettre le même mécanisme et ayant amené de la même manière une terminaison fatale.

Si dans ces deux observations le mode de production du liquide peut être discuté comme nous le verrons à la fin de ce travail, il est possible dès maintenant d’expliquer la cause immédiate de la mort d’après les lésions trouvées à l’autopsie.

Le poumon du côté opposé à l’épanchement était en grande partie imperméable. Dans l’observation 1 surtout, ce poumon devait respirer d’une façon fort insuffisante, car les altérations y étaient très-étendues et le volume de l’organe très-réduit à la suite d’une ancienne pleurésie.

Il résulte de cette disposition pathologique que le liquide contenu dans les bronches du côté opéré, ne trouve plus à son passage dans la trachée un courant d’air suffisamment énergique fourni par le poumon du côté opposé, pour être expulsé assez rapidement ; aussi les ramifications bronchiques à droite et à gauche se remplissent-elles de sérosité, et l’asphyxie survient par cause mécanique ; tandis que si le poumon du côté non opéré est sain, le liquide est expulsé à mesure qu’il pénètre dans la trachée.

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Après avoir décrit les diverses formes que revêt cet accident de la thoracentèse, étudions avec quelques détails les principaux points de son évolution.