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strument, si simple, a cependant déterminé un rapide progrès dans une branche fort importante de la chirurgie, et par suite constitué un bienfait pour l’humanité. M. Helmhollz a opéré dans l’oculistique une sorte de révolution analogue à celle produite par les immortels travaux de Laënnec dans la pathologie des organes de la respiration et de la circulation.

L’amaurose et l’amblyopie se trouvent réduites à leur valeur, celle de symptômes, mais de symptômes précieux ; la cause de cette modification fonctionnelle, on la trouve dans une lésion soit de l’appareil cristallinien, soit d’une des membranes internes de l’œil, soit en dehors de cet organe; on peut préciser avec une étonnante exactitude l’étal pathologique de telle ou telle partie constituante de la membrane lésée; on suit pas à pas la marche, on voit les phases diverses de l’affection. En un mot, l’ophtlialmoscope fait reconnaître l’état anatomo-pathologique sur le vivant.

Le pronostic et le traitement sont en conséquence beaucoup plus certains qu’auparavant.

La suite de ce travail montrera, du reste, les avantages qu’on a retirés de cette découverte.

Tout en appréciant ceS avantages, nous ne professons pas cependant pour l’ophthalmoscope un enthousiasme aveugle; nous avons constaté son impuissance dans nombre de cas, et nous la signalerons chaque fois que l’occasion s’en présentera. Mais la découverte est de date récente, et n’est-ce pas un gage rassurant pour l’avenir que l’activité avec laquelle les recherches ophthalmoscopiques sont poui suivies aujourd’hui ? Des chirurgiens des hôpitaux, des agrégés de la Faculté, viennent féconder cette partie des connaissances chirurgicales de leurs intelligentes et patientes investigations : MM. Foliin, Foucher et Cusco, demandent à l’ophlhalmoscope tout ce qu’il peut dire; de nombreux élèves ont suivi les leçons de M. Foliin à la clinique de la Charité et à l’hôpital Necker, celles de M. Cusco à la Salpêtrière; guidés par ces ntailres aussi

bienveillants que distingués, ils ne seront pas la pierre où le bon grain n’aura pu germer.

M. Helmhollz donna à son appareil, avons-nous dit, le nom û'oplithalmoncope , mol dérivé du grec, et composé de 6(pôa>.aoç, œil, et c/,0TOueiv , ajuster, viser. D’après son étymologie, la signification du mot nous semble trop vague , trop étendue ; le mot 6(p6a>ao; désigne l’œil , mais l’œil tout entier, et l’instrument de M. Helmholtz est spécialement destiné à l’examen des membranes internes de cet organe ; lorsque l’on veut observer la cornée ou le cristallin, on a babituellement recours à l’éclairage oblique. Pour que le nom de l’instrument représentât d’une manière précise sa destination , il faudrait faire entrer dans sa composition le mot fond. Le terme ophthalmobathoscope (de à'pÔxT.y.oç, œil, (3xÔo;, fond , G/.oTïô'uw , je regarde) serait peut-être plus, précis et aurait l’avantage de comporter sa définition ; mais le ternie employé par M. Ilelmlioltz est populaire aujourd’hui , et nous ne voudrions pas proposer un nom différent de celui que l’inventeur a appliqué à son appareil.

Depuis la découverte de M. Helmhollz, des modifications ont été apportées à l’ophthalraoscope , mais le principe de l’inNcnteur subsiste toujours, et c’est seulement dans les détails que les changements ont été faits. Aujourd’hui donc on compte un graml nombre de ces instruments ; ce serait dépasser les limites de ce travail que de les décrire tous, nous les nommerons seulement, et renverrons le lecteur à la 4® édition de Mackenzie , où ils sont décrits avec beaucoup de soin et de clarté par M. Richard Liebreieh , de Berlin.

M. Richard Liebreieh , d’après Zehender, divise tous les ophlhalmoscopes en deux catégories, celle des homocentriques et celle des hétérocentriques.

Les premiers ne sont que de simples miroirs concaves ; tels sont ceux de MM. Ruele , Jæger, Stellwag , Ulrich jeune , Hosner, Lie-

b reich , Follin , Auagnoslakis , Desmarres, Cusco, Castorani, G. de Grandmont.

Les seconds sont des réflecteurs où la lumière, avant d’être réfléchie, doit traverser des surfaces à centres de courbures différentes; tels sont les appareils de MM. Coccius, Epkens, Donders, Zehender.

La plupart de ces appareils ne diffèrent entre eux que par des modifications de peu d’importance.

Le plus grand nombre sont tenus librement par la main de l’observateur; ce sont les ophthalmoscopes à la main.

Quelques-uns sont disposés de façon à établir entre leurs diverses parties un rapport fixe, et sont eux-mêmes adhérents à une table; ce sont les ophthalmoscopes fixes.

11 est deux de ces derniers appareils avec le maniement desquels je suis plus particulièrement familier, ce sont ceux de M. Liebreich et de M. Follin ; tous les deux sont parfaitement établis , et présentent une grande utilité, surtout aux novices dans l’art de l’oculistique. Je préfère toutefois celui de M. Follin; ce n’est pas que la vue soit plus nette à l’aide de celui-ci qu’à l’aide de celui de M. Liebreich, mais, ayant les mêmes avantages, il a en outre celui d’être d’un maniement plus facile. II est, en effet, muni de vis qui permettent d’élever ou d’abaisser, d’éloigner ou de rapprocher, à volonté , le cylindre fixé sur une tige verticale. Ces divers mouvements s’exécutent avec une grande précision et une extrême facilité. Il a un autre avantage sur celui de M. Liebreich : fixé à une articulation coudée, l’instrument peut prendre la direction oblique qu’on veut lui donner, et permet ainsi d’examiner la partie la plus externe de la rétine, l’orct serrnta.

Enfin, et cette condition constitue principalement sa supériorité, il permet de voir à volonté l’image droite ou renversée, et cela sans aucune difficulté. En effet, si les rayons lumineux d’une lampe sont d’abord reçus sur le miroir et réfléchis dans l’œil observé, au-devant duquel est placée la lentille biconvexe, on obtient l’image renversée; veut-on avoir l’image droite, il suffit de diriger l’appareil

vers la lampe, de telle sorte que les rayons lumineux suivent un chemin inverse, c’est-à-dire qu’ils traversent d’abord la lentille avant de venir frapper le miroir qui les réfléchit dans l’œil du malade; derrière le miroir on place une lentille biconcave, et on obtient l’image droite.

Ce précieux appareil, à l’aide duquel le regard peut saisir d’une manière exacte les moindres altérations des membranes internes de l’œil, a l’inconvénient d’être d’un prix élevé. D’un autre côté, la complication de ses parties nécessite une certaine habitude chez l’observateur.

L’instrument de M. Liebreich a du reste les mêmes inconvénients.

Toutefois l’ophthalmoscope de M. Follin, manié par des personnes qui en ont l’habitude, permet un examen aussi rapide que ceux à la main ; en outre il nous semble indispensable dans les démonstrations cliniques faites aux élèves qui commencent cette étude.

Quant aux ophthalmoscopes à la main, ils se ressemblent tous, à peu près. Ils se composent d’un miroir concave, de verre ou de métal, d’un diamètre de 4 à 5 centimètres, d’une distance focale de 12 à 16 centimètres; ils sont percés d’un ou de deux trous, par lesquels pénètre le regard de l’observateur, et sont fixés à un manche qui en rend l’usage plus facile.

Choix d'un opiithalmoscope.

J’ai essayé le plus grand nombre des instruments destinés à l’examen du fond de l’œil, et j’en ai acquis une certaine habitude. Tous m’ont permis de voir d’une manière très-nette les membranes internes; on doit cependant donner la préférence à ceux qui permettent de fixer la tête du sujet à l’aide d’une sous-mentontiière, et impriment au regard une direction invariable, en lui assignant pour but une boule mobile que le chirurgien ne déplace qu’à sa volonté. Ils permettent d’examiner successivement toute la surface de la rétine, et de faire mieux voir aux commençants l’état physiologique du fond de l’œil, qui, pour eux, n’est certes pas facile à distinguer à

l’aide de l’ophthahnoscope à la main. Je ne crains pas d’avouer que j’ai examiné des yeux pendant trois mois sans avoir pu découvrir la papille : je n’étais dirigé par personne au commencement de mes études ophthalmoscopiques, et je ne voyais dans l’œil littéralement que du feu ; plus lard je distinguai l’image du miroir, que je pris pour la papille. Enfin, en examinant un amaurotique, je reconnus mon erreur, et je distinguai nettement la papille du nerf optique, que j’ai toujours trouvée depuis dans les cas où elle peut être aperçue. Beaucoup de mes collègues m’ont avoué avoir éprouvé les mêmes difficultés au début de leurs éludes ophthalmoscopiques.

l/appareil de M. FoUin facilite donc beaucoup ces débuts; il permet aussi de mesurer et de dessiner avec beaucoup d’exactitude, comme on le verra par les planches jointes à ce travail, le fond de l’œil, soit à l’état physiologique, soit à l’état pathologique; c’est pourquoi nous le recommandons aux personnes qui peuvent se le procurer.

DeTtous les ophthalrnoscopes portatifs, celui que je trouve le meilleur est celui avec lequel on est le plus familier. Depuis quatre ans je me sers de celui de mon ami, M. le D*" Anagnoslakis , et je puis distinguer toutes les particularités que me montrerait le plus compliqué des appareils. Du reste, lorsqu’on a acquis une certaine habitude, on peut se servir de quelque ophlhalmoscope que ce soit, et observer sans aucune difficulté le fond de l’œil.

De quelle manièi e doit-on se servir de l’ophlhalmoscope ? Avant de résoudre cette question, nous dirons quehjues mots des modifications que subissent les rayons lumineux, suivant qu’on examine avec le miroir seul ou qu’on y ajoute une lentille, soit biconcave ou biconvexe.

Examen de rœil à l’aide du miroir seul.

Pour pratiquer cet examen, l’observateur se place devant le sujet de telle manière que les deux fronts se touchent presque; puis, à

l’aifle du miroir, il projette dans l’œil observé les rayons lumineux d’une lampe placée auprès du malade. S’il regarde alors au travers de son ophthalmoscope, il aperçoit le fond de l’œil d’une manière confuse; mais en tâtonnant, et en faisant subir à son instrument divers mouvements, il finit par rencontrer la papille énormément grossie. Ce point de repère étant reconnu, il peut facilement explorer toute la surface rétinienne, en faisant varier la position de l’œil du sujet. Ce moyen d’exploration donne une image droite; mais il est très-fatigant et pour le malade et pour le chirurgien, qui est obligé de faire de grands efforts d’accommodation de son œil. Aussi emploie-t-on ordinairement des lentilles biconcaves ou biconvexes.

Examen de l’œil à l’aide du miroir et d’une lentille biconvexe.

Ce procédé est aussi appelé procédé de l’image renversée ; il s’exécute en plaçant devant l’œil , préalablement éclairé par le njiroir, une lentille biconvexe n” 1 ^4- Cette lentille est tenue entre l’index et le pouce, à une distance de 1 à 3 centimètres au-devant de l’œil, et de telle manière qu’elle soit traversée par les rayons d’incidence. Le médius peut servir à maintenir relevée la paupière supérieure, si le sujet éprouvait de la difficulté à tenir l’œil ouvert ; des deux autres doigts libres, on communique à la tête les divers mouvements utiles à l’examen. Le chirurgien voit d’abord la flamme de la lampe renversée: puis, en tâtonnant, il reconnaît la papille du nerf optique, les vaisseaux qui en émanent, et toute la surface rétinienne. L’image obtenue est renversée, très-petite, mais très-nette; on peut l’agrandir en plaçant devant l’œil de l’observateur une autre lentille biconvexe qui servira de loupe.

Examen de l’œil à l’aide du miroir et d’une lentille biconcave.

Ce procédé est celui de l’image droite. Pour obtenir cette image, on place derrière le miroir une lentille biconcave d’un foyer en rapport

avec l’élat de myopie ou de presbytie de l’observateur. Quelques ophthalmoscopes sont, dans ce but, munis d’une fourchette en anneau, placée derrière le miroir et disposée pour recevoir la lentille biconcave; on voit alors la papille du nerf optique droite, mais tel-, lement grossie, qu’il faut de l’habitude pour la reconnaître et poursuivre l’examen du fond de l’œil.

De celte courte description on doit conclure que l’usage de la lentille est d’une grande utilité, puisque, par elle, le chirurgien évite. les efforts d’accommodation de l’œil, et qu’elle épargne au malade beaucoup de fatigue ; que le procédé de l’image renversée donne une image beaucoup plus nette que celui de l’image droite; que, si toutefois le diagnostic d’une affection du fond de l’œil inspire quelques doutes au chirurgien , on doit avoir recours à la lentille biconcave, et interroger le procédé de l’image droite, qui donne les plus minutieux détails.

Le malade est quelquefois tellement sensible à l’action des rayons lumineux réfléchis par le miroir, que l’examen lui est insupportable. Dans ce cas, M. Follin conseille de placer devant l’œil observé un verre bleu ; les rayons passant au travers sont facilement supportés, et l’examen devient facile.

Manière de se servir de l’ophthalmoscope.

Dans mes premiers essais d’ophthalmoseopie, j’ai rencontré beaucoup de difficultés ; je crois donc devoir insister sur les conditions dans lesquelles doit se pratiquer l'examen du fond de l’œil. Celles qui sont exposées plus loin me paraissent indispensables pour les commençants; ce n’est qu’après avoir acquis une assez grande habitude qu’on peut négliger quelques-unes d’entre elles.

On doit se tenir dans un lieu obscur, afin d’éviter que la lumière solaire ne vienne nuire à l’éclairage artificiel.

Le malade est assis près d’une table et vis-à-vis du chirurgien; sur cette table est placée une bonne lampe dont la flamme doit être

assez forte, et l’on préférera une lampe à ressort qu’on puisse élever ou abaisser à volonté. La flamme de la lampe doit se trouver dans le même plan horizontal que l’œil observé, et un peu en arrière de la tête du sujet , pour qu’aucun rayon ne vienne directement éclairer l’œil qu’on examine ; elle doit être également du côté de ce dernier. Le chirurgien se place sur un siège un peu plus élevé que celui du sujet , c’est-à-dire de telle sorte que son œil soit sur un plan un peu supérieur à celui de l’œil observé.

Cela fait, l’observateur saisit de la main droite son ophthalmoscope, dont il appuie la partie supérieure contre le pourtour de l’arcade orbitaire pour le mieux fixer ; regardant alors par le trou central, il dispose l’instrument de telle manière que les rayons lumineux de la lampe, reçus par le miroir, soient réfléchis dans l’œil observé et rendent la pupille lumineuse. Quelquefois on éprouve une certaine difficulté à projeter ces rayons vers le champ pupillaire ; avec de la patience on y arrive toujours, et au bout d’un certain temps, on acquiert une habitude suffisante pour éviter les tâtonnements.

Nous avons vu que la papille du nerf optique se trouve en dedans et un peu au-dessous du pôle postérieur du globe oculaire. Pour l’apercevoir tout d’abord , il faut donc engager le sujet à diriger son regard en dedans et un peu en haut : celui-ci fixera son regard sur l’oreille droite du chirurgien, si c’est l’œil droit qui est examiné ; sur l’oreille gauche, si c’est l’œil gauche. La position plus élevée de l’observateur, que nous avons recommandée, forcera le sujet à diriger son regard un peu en haut.

On pourra alors apercevoir directement la papille, et nous avons déjà dit de quelle importance il était de la trouver tout d’abord , puisque ce petit disque sert de point de repère dans l’inspection de la membrane rétinienne.

Ces conditions, indispensables pour les commençants, sont utiles aux personnes les plus habituées au maniement de l’ophthalmoscope. Mais à celles-ci elles ne sont pas toutes nécessaires : ainsi on peut à la rigueur examiner un malade dans une chambre non com-

plétement obscure ; on peut placer la lampe à l’un des côtés du malade, et, sans la changer de place, examiner les deux yeux. On peut aussi examiner la rétine à la lumière solaire : on place le malade le dos tourné à la fenêtre; on reçoit les rayons sur le miroir, qui les projette dans l’œil du sujet. 'Ce mode d’éclairage est moins parfait que celui de la lampe. D’ailleurs jamais, je pense, il ne faut négliger un moyen qui rend le travail plus facile.

11 est dans l’examen de l’œil une condition sur la nécessité de laquelle tous les chirurgiens ne sont pas d’accord : celle de la dilatation artificielle de la pupille. Tous, il est vrai, pensent qu’elle doit précéder cet examen , si l’on veut montrer à des commençants le fond de l’œil; mais quelques-uns soutiennent qu’elle ne doit pas être pratiquée par l’oculiste expérimenté, qui, au travers de la pupille normale, apercevra un champ assez étendu pour son observation. D’autres veulent que dans tous les cas on dilate la pupille ; je partage cette opinion. Dans cette dernière condition, en effet, on peut voir tout le fond de l’œil d’une manière nette; suivre les vaisseaux dans une plus vaste étendue. Si, au contraire, on ne dilate pas la pupille, il arrive souvent que celle-ci, se contractant sous l’action des rayons réfléchis par le miroir, ne laisse voir à l’observateur qu’une petite étendue tout à fait insuffisante à ses recherches.

D’ailleurs quel inconvénient peut avoir la dilatation artificielle? On lui reproche, il est vrai, d’avoir une durée trop longue, et de nuire à l’accommodation de l’œil; mais M. FoHin évite ces deux résultats, peu graves en vérité, en se servant d’une solution de 0 gr. 01 de sulfate d’atropine pour 30 grammes d’eau.

Les conditions que nous avons indiquées étant remplies, si on ne se sert que du miroir, on aperçoit, en éclairant parfaitement le champ pupillaire, le fond de l’œil d’une couleur rouge ou rosée. On ne distingue d’abord rien autre chose. Si on s’approche de l’œil, on ne tarde pas à reconnaître la papille et les vaisseaux qui en émanent, mais d’une manière confuse, bien qu’énormément grossie.

Tel est, d’une manière sommaire, l’historique de l’ophthalmo-

.scope; telles sont les conditions dans lesquelles on doit se placer pour appliquer cet instrument à l’examen du fond de l’œil.

On comprend facilement que la connaissance de l’état sain des membranes internes doit précéder l’étude des affections morbides dont elles peuvent être atteintes. De même qu’il serait impossible de se faire une idée des maladies du cœur, si l’on ignorait complètement les fonctions physiologiques de cet organe; de n)ême qu’il serait inutile d’écouter les bruits qui se produisent dans la poitrine d’un malade, si l’on n’avait une connaissance assez complète des bruits normaux et des causes auxquelles ils sont dus : de même l’examen du fond de l’œil, à l’état pathologique, ne serait qu’une lettre morte, si nous n’avions une idée nette, claire, précise, de l’état normal des membranes de cet organe.

Nous allons donc décrire, l’ophthalmoscope à la main, l’état physiologique de la rétine, et nous aurons soin d’itîdiquer les anomalies qu’on y rencontre quelquefois.

Description de la véline à rophlhalmoscope.

La papille, avons-nous dit, est le point fie repère que doit chercher le chirurgien : à un œil exercé , elle se présenté dès que le fond de l’œil est éclairé. Si cependant on ne l’aperçoit pas dès le début de l’examen, on voit ordinairement un des vaisseaux qui en émanent; il suffît donc de le suivre jusqu'à son origine pour arriver à découvrir l’extrémité antérieure du nerf optique, d’où nous avons vu naître les vaisseaux. Pour cela, on porte la lentille en haut ou en bas, à droite ou à gauche, en suivant la direction du vaisseau qu’on a découvert, et l’on arrive à la papille.

Celle-ci quelquefois ne se trouve pas à sa place habituelle : pour la découvrir, il faut alors éclairer l’œil en projetant les rayons lumineux de haut en bas. J’ai reconnu une anomalie de ce genre à l’hôpital Necker, chez un amaurotique atteint d’une choroïdite très-

intense, dont l’observation a été rapportée par M. Follin, dans le service duquel était le malade. Carion dit que ce déplacement de la papille se rencontre tantôt dans les deux yeux, tantôt dans un seul : dans ces cas, tous les rapports sont changés pour le malade qui devient sîrablque (Carion, p. 550).

Nous avons dit que sur le cadavre la papille du nerf optique , située en dedans et un peu au-dessous du pôle postérieur de l’œil, avait un diamètre de 2 millim. à 2 millim. et demi , sur le vivant; l’ophthalmoscope nous la montre beaucoup plus grande, et mesurant de 5 à 7 millimètres de diamètre. Plusieurs ophthalmologistes prétendent qu’elle paraît plus grande chez les presbytes que chez les myopes; je ne puis admettre la presbytie comme cause des dimensions plus grandes de la papille; j’ai, en effet, examiné un certain nombre de personnes dont la papille paraissait plus grande qu’à l’ordinaire , et je me suis assuré que ces personnes possédaient une vue moyenne.

La papille est généralement ronde. Plusieurs auteurs lui attribuent une forme ovoïde; mais cette forme ne se rencontre qu’exceptionnellemenl. Pendant deux années de séjour dans un vaste hôpital, à Bicêtre, j’ai pu rencontrer toutes les maladies de l’œil et leurs variétés; j’ai examiné des papilles par centaines : toujours je les ai vues rondes. On pourrait objecter que je n’ai trouvé dans cet asile de la vieillesse que de vieilles papilles : mais depuis, dans plusieurs dispensaires, où j’ai examiné des personnes dé tout âge, j’ai presque constamment retrouvé cette forme. Je dis presque constamment, parce que souvent j’ai reconnu la forme ovoïde; mais alors les sujets étaient atteints de myopie.

La papille se présente donc à l’ophthalmoscope en général sous la forme ronde, et sous une couleur d’un blanc brillant. Si on l’examine attentivement, au bout de quelques instants, on y distingue trois cercles concentriques : le cercle externe ou limitant circonscrit la papille tout entière; le cercle interne ou central circonscrit l’origine des vaisseaux rétiniens; le cercle intermédiaire ou moyen se trouve entre les deux précédents. Ces trois cercles se distinguent

par leur différence de coloration. Celle du cercle limitant est d’um blanc clair : d’après M. Liebreich, elle est due à des rayons lumineux réfléchis par la tunique du nerf optique, alors que celle-ci abandonne le nerf pour se continuer avec la sclérotique; plus la choroïde empiète sur cette tunique, plus le cercle limitant devient étroit.

Le cercle intermédiaire présente une coloration brunâtre qui lui est communiquée par les fibres nerveuses proprement dites.

Le cercle central est , comme le premier, blanc et bMllant. Mackenzie pense que cette couleur est produite par la lame criblée , dont les petites mailles grises sont, dit-il, formées par des faisceaux nerveux qui perdent à cette place les contours obscurs qui leur sont habituels.

Assez souvent on rencontre, autour de la papille, surtout à son côté externe, un demi-cercle noir : ce demi-cercle, qui, du reste, se voit à l’état physiologique, est dû à l’abondance du pigment qui revêt en cet endroit la choroïde.

Pour bien observer ce que nous venons de décrire, il faut pratiquer l’examen dans une chambre obscure, qui permette de bien éclairer la surface rétinienne.

Nous avons insisté , en décrivant l’anatomie de la rétine, sur la disposition qu’ont fait connaître les recherches microscopiques de M. Muller. Nous avons dit que les fibres nerveuses , en rayonnant pour aller constituer la rétine, se recourbaient en formant une petite saillie circulaire : sur cette saillie se rencontre le cercle externe et l’intermédiaire.

Nous avons vu que de l’écartement de ces fibres résultait une dépression centrale; cette dépression, d’où sortent les vaisseaux, c’est le cercle interne.

Les vaisseaux rétiniens apparaissent sur la papille sous forme de stries rougeâtres se ramifiant dans la membrane rétinienne suivant différentes directions. Ou les distingue en deux ordres, les artères et les veines. Chacun d’eux a pour origine un tronc unique, l’arlèra

centrale de la rétine pour les premières, et la veine centrale de la rétine pour les secondes.

Le point d’origine des vaisseaux n’est pas constant : tantôt ils émergent du milieu de la papille, tantôt de la périphérie; le plus ordinairement cependant on les Voit naître en dedans du centre de la papiiie.

Le mode de division n’est pas le même pour la veine et pour l’artère.

Celle-ci, après avoir traversé la lame criblée, se dirige en avant, jusqu’à la surface papillaire; là elle se divise en deux branches qui se rendent l’une vers le haut, l’autre vers le bas de la papille ; mais, avant d’arriver au cercle limitant, ces deux branches se divisent chacune en deux autres, desquelles naissent des rameaux collatéraux, qui vont se perdre dans la rétine.

La veine centrale de la rétine suit la même direction que l’artère, mais elle ne se divise pas sur la périphérie de la papille; sa division a eu lieu dans la profondeur même du nerf optique , assez loin de l’extrémité antérieure de ce nerf. De cette disposition, il résulte que l’angle formé par la division de l’artère est plus obtus que l’angle de division de la veine. Nous insistons sur ce point d’anatomie que nous verrons jouer un rôle important dans l’enfoncement de la papille (voir Pathologie de la papille).

Les vaisseaux que nous avons décrits naissant en dedans du centre papillaire, et se dirigeant en haut et eu bas, la surface de la papille se trouve partagée par eux en deux parties, l’une externe plus grande, l’autre interne plus petite; ces deux parties sont sillonnées, la première par quatre ou cinq petits vaisseaux papillaires, quelquefois plus, qui lui donnent une teinte rosée; la seconde, par un ou deux seulement, lesquels ont une direction horizontale; cette dernière portion de la papille est claire et n’a pas une teinte aussi colorée que la première; cela s’explique par sa moins grande vascularité.

Aucun dos détails d’ophlhaîmoscopie que nous présentons ne doit

être négligé; nous verrons que l’absence de ces vaisseaux papillaires est un des signes de la compression ou de l’atrophie du nerf optique.

Pour terminer ce qui a rapport au système vasculaire de la rétine, disons que les artères se distinguent parfaitement des veines par leur diamètre beaucoup plus petit et leur coloration d’un rouge clair, rutilant, tandis que celle des veines est foncée. (L’examen a été fait à l’aide de l’ophthalmoscope à la main. )

La rétine de l’homme vivant, de même que celle des animaux récemment tués, est parfaitement transparente; quelque temps après la mort, elle prend une coloration blanchâtre, et cesse d’être translucide : celte modification dans ses propriétés est due à l’altération cadavérique; mais toujours sur l’homme vivant et dans les conditions physiologiques, la rétine est transparente. Cette transparence même en rendrait l’examen impossible à l’ophthalrnoscope, si les vaisseaux rétiniens faisaient défaut; c’est à leur présence qu’on doit de pouvoir explorer la membrane interne de l’œil d’une manière plus ou moins exacte à l’état physiologique et à l’état pathologique.

ISous disons d’une manière plus ou moins exacte; nous verrons en effet qu’il est certaines affections de la rétine qui échappent à l’instrument de M. Helmholtz, et dont par conséquent le diagnostic sur le vivant est impossible; après la mort, le microscope dénonce l’impuissance, dans plusieurs cas, de l’appareil, cependantsi précieux, du physiologiste de Heidelberg.

La couleur de la rétine ne se présente pas toujours la même sous l’amphiblistroscope (examen de la rétine) ; elle varie selon que le sujet examiné est brun ou blond. Chez les bruns, la membrane sensitive a une coloration opaline due à la plus ou moins grande quantité de pigment; chez les blonds, elle présente une teinte plus ou moins rouge.

Comment se fait-il que celte membrane, à laquelle nous avons attribué une complète transparence, se montre tantôt rouge, tantôt opaline?

L’explication de ce phénomène a été ainsi donnée par M. Liebreich : «Toutes les membranes de l’œil contribuent à donner une couleur rouge au fond de l’œil ; les rayons lumineux qui tombent sur la couche antérieure de ces membranes sont en partie absorbés, en partie réfléchis. Les rayons qui ont traversé la première couche sont à leur tour en partie renvoyés par la deuxième, en partie admis par elle pouren allerfrapper une troisième, etainsi de suite. Mais il est clair que les couches les plus voisines de l’observateur, qui sont traversées pour la seconde fois par ces rayons que leur renvoient les couches profondes , il est clair que ces couches doivent exercer une influence essentielle sur la couleur et la clarté de la lumière réfléchie par les différentes membranes. Nous observons le fond de l’œil , pour ainsi dire , à la lumière incidente et en même temps par transparence. »

D’après cela , il est facile d’expliquer la différence de coloration qu’on observe chez les hommes blonds et chez les bruns. La choroïde des blonds est peu riche en pigment : les rayons lumineux sont réfléchis, en grande partie, par la face antérieure de la sclérotique, et illuminent la choroïde et la rétine; d’où la couleur rougeâtre donnée par transparence à la membrane interne de l’œil. Chez les bruns, au contraire, la couche de pigment est abondante; elle absorde une grande partie des rayons lumineux réfléchis par la sclérotique , et empêche l’éclairage de l’œil d’être aussi complet; cet éclairage incomplet détermine la coloration opaline.

La couleur rosée se montre d’une manière remarquable sur la rétine des albinos; mais, comme il n’est pas facile de trouver un de ces sujets pour l’examen, on peut constater le même phénomène en observant à l’ophthalmoscope la membrane profonde de l’œil d’un lapin blanc. Si l’on examine ensuite la rétine d’un individu brun, on reconnaît la teinte foncée ou opaline.

La sclérotique joue donc, ainsi que la choroïde, mais à un degré moindre que celle-ci, un rôle important dans la coloration du fond de l’œil. La rétine ne réfléchit qu’une petite quantité d’une lumière

très-diffuse; aussi, chez certaines personnes, dont la couche pigmentaire est très-épaisse, ressemble-t-elle à un léger nuage bleuâtre, flottant sur un fond de couleur rouge-brun sombre.

Ce nuage bleuâtre peut aussi se rencontrer dans des yeux dépourvus de pigment ; j’ai eu l’occasion de le constater une fois chez un malade atteint de choroïdite atrophicjue soumis à l’examen par le procédé de l’image droite : des raies fines et claires partaient du nerf optique et rayonnaient vers l’ora serrata ; ces raies ou fibres nerveuses étaient plus visibles auprès des vaisseaux centraux que dans le reste de l’étendue de la rétine.

Nous avons reconnu jusqu’ici la papille , la rétine et leurs vaisseaux ; il est un point de cette membrane dont nous n’avons pas parlé ; ce point, c’est la tache jaune.

Elle est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, à découvrir, si on suit le procédé de l’image renversée, même pour les personnes familiarisées avec l’appareil de M. Helmholtz. Par le procédé de l’image droite, on arrive à le faire, mais encore avec beaucoup de difficulté. Il faut pour cela que le sujet soumis à l’examen soit jeune, et ait une pupille largement dilatée. On distingue alors une tache plus ou moins ronde, d’une couleur obscure, mais qui ne ressemble pas à la teinte sombre que présente quelquefois la rétine; ses dimensions sont à peu près les mêmes que celles de la papille du nerf optique. En poursuivant l’examen avec attention, on découvre au centre de cette tache obscure un point brillant, de forme circulaire; ce point est désigné sous le nom de fosse centrale de la rétine.

Tel est, d’une façon sommaire, l’état physiologique de la rétine; je l’ai décrite telle que je l’ai vue un grand nombre de fois. Je ne crois avoir omis aucun détail important, et je n’ai pas voulu entrer dans ceux qui ne me semblent pas nécessaires à l’étude de la pathologie de la membrane interne de l’œil; mais j’ai insisté sur les circonstances qui peuvent rendre l’examen difficile, me souvenant des obstacles que j’ai rencontrés quand j’ai commencé l’étude de cette

partie de la chirurgie. Je dirai quehjues mots des conditions dans lesquelles l’examen de l’œil, à l’aide de l’ophthalmoscope, ne donne plus de résultats utiles.

11 faut nécessairement que le champ pupillaire soit libre, si l’on veut projeter sur le fond de l’œil les rayons lumineux ; il m’est cependant arrivé de ne pouvoir éclairer le fond de cet organe, bien que la pupille fût dégagée de toute adhérence, et parfaitement ouverte. J’avais affaire à une apoplexie du corps vitré; dans ce cas, l’instrument de M. lîelmholtz est impuissant; il faut avoir recours à d’autres moyens, si l’on veut connaître l’état de sensibilité de la rétine.

L’ophthalmoscope donne encore des signes utiles, mais très-bornés, par exemple , chez des malades atteints d’une cataracte pyramidale, on d’une cataracte fenêtrée. Ces deux espèces de cataractes ^ont constituées par de petits triangles ; dans la seconde, la base est tournée vers la périphérie du cristallin, et le sommet vers le centre de cette lentille; la disposition est inverse dans la cataracte pyramidale. Entre ces petits triangles, la substance cristallinienne est saine encore, et par ces interstices, on peut éclairer incomplètement le fond de l’œil; mais, si la cataracte est complète, si de fausses membranes, produits d’une itiflammation, obstruent la pupille, si enfin une irilis a déterminé une atrésie, on comprend qu’il est impossible d’éclairer la rétine, et de reconnaître ses lésions. Il est cependant de la plus haute importance pour le chirurgien, avant de pratiquer l’opératioii de la cataracte, ou celle de la pupille artificielle, de connaître l’état de la rétine. En effet, si celle-ci n’est pas altérée dans ses fonctions, le chirurgien peut affirmer que sa manœuvre rpndra la vue au malade, en excluant toutefois les complications qui peuvent se présenter; si la rétine, au contraire, est malade, l’opération est plus qu’inutile.

L’électro-ponclure a été préconisée par M. Nauche, et surtout par M. Sarlandière; ce savant procède de la manièresuivante: il enfonce une aiguille à acupuncture au-dessus du globe de l’œil, à travers la

paupière supérieure ; une autre au-dessous, qui traverse la paupière inférieure, et va s’implanter dans le nerf optique ou dans son voisinage; i! fait passer un courant électrique.

JM. Sarlandière a obtenu , dit-il , à l’aide de ce procédé, des lueurs ou étincelles visuelles, et il les attribue aux communications des rameaux frontaux sus-orbitaires et sus-maxillaires avec la rétine.

JMagendie a soumis à un courant électrique des malades affectés d’amaurose complète , et le seul résultat qu’il ait obtenu a été de rendre le malade sensible, d’une manière confuse, à la lumière, pendant l’expérience.

On a essayé aussi de faire passer des courants dans les différentes parties voisines de l’œil.

Toutes ces tentatives n’ont donné aucun résultat satisfaisant. De Humboldt conteste l’action de l’électricité sur la production de la sensation lumineuse; selon lui, cette sensation peut manquer, alors même que la rétine conserve toute sa sensibilité. L’emploi de l’électricité peut même être nuisible aux malades, et i\l. Ducheiine (de Boulogne), bien compétent dans cette question, conseiUe de ne pas eniployer le courant de second ordre dans les paralysies delà face; car, dit-il, étant plus fort que celui du premier ordre, et ayant une action spéciale sur les nerfs sensoriaux, il peut produire des accidents du côté de la rétine.

L’électricité est donc d’une utilité à peu près nulle, et ne saurait remplir les desiderata que laisse l’ophlbalmoscope. Il faut avoir recours à un autre moyen d’exploration si l’on veut reconnaître l’état de la rétine.

Ce moyen nous le trouvons dans les pbosphènes.

Des pliospliènes.

Sur une personne dont la rétine est saine, si l’on presse très-légèrement le globe de l’œil , particulièrement sur la portion de ce

globe cachée dans l’orbite, si l’on presse, soit avec la pulpe du doigt, soit avec un autre corps, la personne soumise à l’épreuve distingue une petite lumière vive, qui lui apparaît dans la région opposée à la partie de l’œil sur laquelle on agit.

Cette sensation lumineuse est désignée sous le nom de phosphène.

Il est impossible de parler des phosphènes sans citer en même temps le nom de M. Serre (d’üzès). Ce savant médecin, mettant à profit les travaux épars des physiologistes et des physiciens sur ce phénomène lumineux, institua des expériences nombreuses dans le but d’en reconnaître l’origine et d’en tirer des déductions utiles à la pratique. Bien que ce phénomène eût été déjà observé, et eût reçu des explications diverses à l’époque où M. Serre produisit ses travaux sur ce point de physiologie, il était tout à fait négligé, pour ne pas dire ignoré, comme signe diagnostique de la sensibilité rétinienne.

Ce signe est cependant d’une grande valeur, comme nous le verrons plus loin, et aujourd’hui il est fréquemment recherché et interprété, surtout lorsque l’ophthalmoscope ne peut être utile; il permet d’interroger la rétine alors que la pupille est inaccessible aux rayons lumineux ou que les milieux de l’œil sont opaques.

La physiologie du système nerveux donne de ce curieux phénomène une explication satisfaisante. En effet, h chaque nerf sensorial est dévolu un mode de sensation déterminé, spécial et exclusif : le nerf optique, dont la rétine n’est que la terminaison, est chargé de recueillir et transmettre les impressions lumineuses. Que la membrane sensitive de l’œil soit excitée, par un agent physique ou chimique, mécanique ou fonctionnel, direct ou indirect, elle ne pourra, dans aucun cas, manifester sa propriété qu’en donnant une sensation lumineuse. (Voy. Longet, Physiologie, t. II, p. 276.)

Les sensations de cet ordre sont subjectives, c’est-à-dire saisissables seulement par le sujet qui les éprouve : pour exemple nous citerons les mille lueurs qu’aperçoit un individu qui a reçu un coup

sur l’œil, et les images bizarres et brillantes que voient certaines personnes lorsqu’elles ferment les yeux pendant quelque temps. Disons toutefois que toutes les sensations que nous indiquons ne méritent pas le nom de phosphène, tel que l’entend M. Serre (d’Uzès); ce mot est réservé par lui à des phénomènes bien définis, qu’on peut reproduire à volonté, dont on peut étudier la forme, la couleur, les variétés que présentent ses attributs, qui, enfin, méthodiquement recherchés et habilement interprétés par cet observateur, sont devenus un des plus utiles moyens de diagnostic, et occupent, après l’ophthalmoscope, le premier rang dans la séméiotique des maladies des yeux.

Ce phénomène avait été observé par d’anciens auteurs, et il n’avait pas échappé au génie si éminemment observateur de Newton. Le grand mathématicien anglais avait reconnu que, si l’on presse dans l’obscurité le coin de l’œil avec la pulpe du doigt, le sujet de l’expérience voit à l’autre côté de l’œil un cercle lumineux, et dont les couleurs sont fort semblables, dit-il, à celles qui brillent dans les plumes de la queue du paon.

Brewster découvrit plus encore : il remarqua que le cercle obtenu par cette pression était d’une couleur rougeâtre; que son intensité lumineuse était d’autant plus grande que l’appartement dans lequel on opérait était plus obscur; enfin, et cette observation est plus remarquable, il découvrit un autre cercle situé à la partie de l’œil opposée à celle où se montre le premier. Ce cercle, comme nous le verrons, est ce qu’on a appelé le petit phosphène, par opposition'au grand.

Depuis, les physiologistes et les physiciens ont constaté ces phénomènes.

Müller ne l’a pas oublié dans son traité de physiologie du système neroeux ; il a insisté sur les différences qu’il présente dans la forme et la grandeur sous lesquelles cette lumière apparaît. Il a pensé qu’elles étaient en rapport avec celles du corps comprimant. « Le cercle subjectif, dit-il, prend la forme et la grandeur du corps qui

comprime la rétine: si le corps est petit, l’image lumineuse est petite; si au contraire la pression exercée sur les côtés de l’œil a une certaine largeur, comme celle qui résulte du bord d’un corps anguleux, l’image offre une étendue correspondante.» [Physiologie du système nerveux, t. 11, p. 273-274.)

Il ajoute plus loin que, si c’est l’extrémité du doigt qui sert de compresseur, l’image lumineuse a une forme circulaire, en rapport par conséquent avec la surface qui comprime ; que ce cercle lumineux est aperçu dans le champ visuel sur un point opposé, mais correspondant à celui où la pression est exercée; enfin, que cette sensation lumineuse change de place, sur le champ visuel obscur, suivant la partie de la rétine qui est excitée. Nous reviendrons plus loin sur ces opinions.

Voilà à peu près tout ce que la science possédait sur les phosphènes lorsque M. Serre (d’Uzès) entreprit ses recherches.

Ce nom de phosphène se rencontre pour la première fois dans une note adressée en 1838, par Savigny, à l’Académie des sciences, insérée dans les Archives générales de médecine, et que M. Serre (d’Uzès) a reproduite textuellement à la fin de son livre. Ce nom est appliqué à la sensation lumineuse produite par une pression extérieure sur la rétine ; mais ce phénomène est décrit d’une manière tout à fait incomplète; sa production, constante et nécessaire sur toute rétine saine, n’est même pas soupçonnée; il n’est d’ailleurs interprété dans aucun sens pathologique, et ne semble présenté qu’à titre de phénomène curieux. Le mol lui-même est pris clans une acception assez vague et plus étendue que celle qu’elle a aujourd’hui. Toutefois Savigny peut à juste titre prétendre au titre de parrain des phosphènes; cela n’obscurcit nullement la gloire de M. Serre (d’Uzès).

Ce savant médecin, jugeant incomplètes la description et l’interprétation que l’on avait données de ce phénomène, résolut d’en reprendre l’étude dès le commencement, et se livra à de nombreuses expériences et sur lui-même et sur d’autres personnes, qui se soumirent à son examen. I! entreprit non-seulement de constater l’exis-

tence du phénomène, mais voulut aussi indiquer son origine, son mode de production, pour de là tirer des signes miles dans la pathologie de l’œil.

Une observation patiente des faits, un examen sévère des opinions jusque-là émises, une logique serrée dans l’interprétation des phénomènes, et un noble empressement à rejeter, lorsqu’il ne les croyait pas vraies, ses opinions d’autrefois, conquirent à J\I. Serre (d’Uzès) le mérite d’avoir apporté un nouveau flambeau dans les ténèbres de l’oculislique.

ISous avons étudié avec soin l’ouvrage de M. Serre ; nous avons aussi répété toutes ses expériences. Nous décrirons donc, d’une manière sommaire, les phosphènes tels que nous les avons vus. Auparavant il nous semble à propos d’indiquer les meilleurs moyens de les produire.

Il convient d’opérer dans l’obscurité : l’image lumineuse paraît alors, comme l’avait bien observé Brewster, beaucoup plus brillante que si le jour pénètre dans l’appartement. On pourrait à la rigueur faire l’expérience dans cette dernière condition ; il faudrait alors que le sujet tournât le dos à la fenêtre, et encore les anneaux n’auront qu’une médiocre intensité.

Le corps à l’aide duquel on comprime le globe de l’œil doit avoir une certaine dureté, car alors l’image subjective se montre avec plus de netteté et de clarté. Le diamètre de l’extrémité de ce corps ne dépassera pas, autant que possible, 3 ou 4 millimètres; celte petite dimension permettra en effet d’interroger avec plus de précision les différents points de la rétine. La trousse ophthalmoscopique de M. Desmarres renferme une espèce de stylet d’ivoire qui remplit toutes les conditions d’un bon examen phosphénien ; on peut aussi se servir de l’extrémité mousse d’un porte-plume de poche, et à la rigueur, de la pulpe du doigt, et préférablement du petit doigt. Il est facile de comprendre que plus l’objet sera petit, plus facilement on pénétrera vers le fond de la cavité de l’orbite, et que par conséquent on pourra presser sur une plus grande étendue de la rétine.

Les yeux sur lesquels se fait l’examen doivent être fermés ou demi-ouverts, afin de ne pas permettre aux rayons lumineux d’obscurcir l’image subjective.

Ces conditions remplies , on produit les phosphènes en pressant l’œil légèrement et par saccades au travers des paupières, au niveau ou en arrière de l’insertion des tendons des muscles droits. Si la rétine est sensible , on obtient alors quatre images brillantes que nous allons décrire; si celte membrane a perdu sa sensibilité, on ne produit rien.

La production du phénomène est donc très-facile, chacun peut s’en assurer sur lui-même. Cependant i! est des individus peu intelligents, dont la rétine est parfaitement saine, et qui ne peuvent au premier abord distinguer les cercles lumineux ; il faut alors insister auprès d’eux et les faire regarder du côté où apparaîtra l’image, c’est-à-dire à l’opposé du point que l’on comprime.

D’autres, aussi peu intelligents, affirment voir l’image, bien que (]ueIquefois ils ne voient rien du tout. Le chirurgien ne sera pas trompé s’il leur demande quelle est la forme de l’image , et s’il se sert à plusieurs reprises de corps de diverses formes.

Mais le plus ordinairement le phosphène apparaît avec facilité.

Nous allons en étudier la situation, la forme, la coloration, l’intensité, l’origine et la direction; nous le ferons brièvement, renvoyant pour plus de détails à l’ouvrage de M. Serre (d’Uzès), où ce phénomène est décrit aussi complètement que possible et sous tous les points de vue.

Situation. En comprimant le globe oculaire sur les quatre points que nous avons indiqués, on obtient quatre images qui répondent à l’excitation de la rétine au niveau des muscles droits de l’œil ; chacun d’eux a reçu un nom particulier :

Le phosphène frontal , produit par la pression sur le trajet du muscle droit supérieur, se montre .vers la joue;

Le jugai , par la pression sur le droit inférieur, se montre vers le milieu de l’arcade orbitaire ;

Le temporal, par celle du droit externe, vers le nez;

Le nasal enfin, auquel la pression sur le droit interne donne naissance, apparaît vers l’angle externe de l’orbite.

Ces quatre points cardinaux trouvés, il est facile de faire une rose des phosphènes, comme on a fait la rose des vents, et l’on reconnaîtra des phosphènes fronto-nasal , fronto-temporal , etc.

Forme. Mous avons dit que Millier pensait que le phosphène prenait la forme du corps comprimant. D’après M. Serre (d’üzès) et d’après nos propres expériences , cette assertion n’est pas exacte d’une manière générale. Il est vrai que, si le corps comprimant est d’un petit diamètre, le phosphène est rond; mais, si la surface de ce corps a une certaine étendue, comme la pulpe du doigt, l’image a la forme d’un arc de cercle ou d’un cercle plus ou moins incomplet.

Coloration. La couleur du phosphène, d’un blanc brillant, est assez analogue à celle d’une flamme de lampe.

Intensité lumineuse. Le phosphène, brillant dans un appartement obscur, perd beaucoup de son intensité lumineuse dans une chambre éclairée ; mais , dans quelque condition qu’on opère , on trouve toujours une différence entre l’éclat des quatre images. Voici dans quel ordre on peut les classer, en commençant par la plus brillante : le phosphène frontal est le premier; vient ensuite le temporal , puis le nasal, enfin le jugal, qui est le plus obscur. Cette observation confirme l’opinion émise par les physiologistes, que la rétine n’a pas la même sensibilité sur toute son étendue.

Origine. L’origine de l’image lumineuse n’a donné lieu, pendant longtemps, qu’à des explications hypothétiques, et par conséquent nullement satisfaisantes. Aristote pensait que le cristallin voyait sa propre lumière manifestée par la compression. Tel physicien, Schei-

ner, trouvait celte explication dans une souffrance du cristallin ; tel autre, et c’est l’illustre Kœpler, dans la contorsion des filaments de l’iris. Briggius enfin arriva à la vérité, et démontra que l’origine de l’image phosphénienne est la rétine. Les physiologistes ont depuis confirmé cette opinion, et c’est un fait reconnu aujourd’hui, que le grand phosphène a son origine sur le point comprimé de la rétine , et qu’il prend la forme de la portion comprimée de la membrane sensitive.

Direction. Pourquoi l’image lumineuse est-elle perçue du côté opposé à celui de la pression? M. Serre (d'Uzès) explique ce phénomène par une propriété de la rétine de voir l’image subjective au delà du cristallin et à l’extrémité d’une ligne droite qui passerait par le centre du cristallin et le point excité de la membrane sensitive.

Nous ne nous sommes occupé jusqu’ici que du cercle lumineux situé à l’opposé du point de pression , c’est-à-dire du grand phosphène ; nous avons dit précédemment que Brewster avait observé un cercle moins brillant et plus petit, dont il avait indiqué la situation sous le corps comprimant lui-même. Celte seconde image, c’est le petit phosphène.

Son origine est analogue à celle du grand ; la pression agissant sur le corps vitré, celui-ci comprime la rétine en deux endroits : sous le corps comprimant, d’une part, d’où apparition du grand phosphène; d’autre part, à l’opposé de ce point, d’où production sur la rétine d’une image qui n’est pour ainsi dire que l’écho de la première : c’est le petit phosphène. ]\L Serre (d’Uzès ) fait remarquer tjue Brewster s’est trompé en assignant pour siège au petit phosphène le point comprimé lui-même : c’est un peu à côté de ce point que se montre cette image.

Ces phénomènes nous seront d’un grand secours dans le diagnostic des maladies de l’œil; toutefois, avant d’aborder l’examen des cas principaux où ils éclairent le chirurgien, revenons un peu en ar-

rière, et arrêtons-nous sur un point assez intéressant de l’iiistoire de cette découverte.

M. Serre (d’üzès), dans la préface de son ouvrage, parlant des pbosphènes, dit que «ce fait si mince et si insignifiant en apparence, presque inaperçu dans le domaine de la physiologie, (était) complètement négligé dans celui de la pathologie» (^Préface, p. 11).

Plus loin, page 273, il écrit : « Naguère encore, personne n’avait sérieusement admis la possibilité d’explorer directement la rétine.

Je partageais complètement cette manière de voir, lorsque, il y a trois ans, étudiant la partie du grand ouvrage de Morgagni où cet auteur traite des maladies de l’œil, je fus frappé de plusieurs phrases où il était question des images subjectives dont nous venons de parler, et si précises qu’elles semblaient avoir été écrites depuis les travaux de M. Serre (d’Uzès). Je vais citer ces différents passages. Dans son traité de Sedihus et cousis morbovum, on lit ce qui suit : «Je n’avais pas négligé non plus une chose r('!ative à la suffusion, en tâchant de déduire de la lumière qui résulte de la pression de l’œil un indice du bon état de la rétine, connaissance qui, dans la cécité la plus complète que puisse produire la suffusion ou l’occlusion de la pupille, est nécessaire avant le traitement, et que cette connaissance est peut-être seule capable de donner d’une manière satisfal- .sante (lettre 13, p. 258, n° 14).

A la page suivante de la même lettre: «Je ne doute pas que si quelque aveugle de naissance se présente à vous pour se faire traiter soit de suffusions constitutionnelles, soit pour la privation des pupilles, que vous ne vouliez examiner auparavant, par une épreuve aussi prompte et aussi simple, s’il y a quelque espoir de guérison , à moins que vous ne croyiez que, dans des yeux de cette espèce, le nerf optique et la rétine puissent être sains, sans que la pression réveille en eux aucun sentiment de lumière, parce que vous aurez peut-être appris que les personnes guéries ont dit qu’elles n’avaient jamais eu aucune idée de ce fluide, quoique pourtant il puisse arriver à peine que leurs yeux n’eussent jamais été

pressés ou frappés malgré elles; mais rien n’empêche, comme je l’ai dit, de faire l’épreuve, même pour savoir si elles ont pu le dire avec vérité, ou jusqu’à quel point elles ont pu le nier.

Il est impossible, je crois, d’être plus explicite. Le mot de phos~ pliène seul manque, mais il est facile de reconnaître le phénomène.

Son origine n’est pas moins clairement indiquée, puisque son existence est considérée comme l’indice du bon état de la rétine; puis, avec une grande puissance de déduction, Morgagni transforme ce phénomène en signe diagnostique, et le proclame le seul capable d’éclairer le chirurgien sur le point d’entreprendre le traitement de la suffusion ou de l’occlusion de la pupille, c’est-à-dire de pratiquer l’opération de la cataracte ou de la pupille artificielle.

Dans un autre ouvrage, Analomica adversaria , le célèbre anatomiste de Padoue décrit les anneaux lumineux, leurs formes diverses, qui varient avec le corps comprimant ; il réfute les opinions de Schneiner et de Kœpler sur l’origine de ces anneaux, et reproduisant celle de Briggius, la démontre expérimentalement.

ISous citons textuellement ce passage, où l’on verra des conclusions pathologiques déduites avec une rare sagacité.

Advcr.<$aria auaf. VI.

Animadversio LXXin.

Circa lucis quœ pressa oculo apparet sedem et natnram expérimenta.

«Verum his, atque aliis ejuscemodi intérim sepositis, quid Aucfor «sentiat de ea luce quæ ab oculi pressione in tenebris præsertim eli~ »citur, videamus. Recle ille quidem negat, elici «a pressione crys- «tallini (ut opinatur Scheinerus) nam observatu, inquit, dignum est, «quod pressio ilia versus Oculi fundum , sive ultra humoris crystal- «lini regionem fieri debet ; quo melius prædicta lucula appareat. » « Certe ipsequoque experlus sum pluries, si cornea prematur, lu-

«cem nullam ; si regio quæ proprius corneam est, lucem instar «dimidiati annuü ; si paulo ultra, instar annuli ; si duæ eodem «tempore regiones, gemini instar annuli apparere. Rursus , si non «summus tantum digiti apex, sed et proxima pars digiti apprimatur, «lucem apparere instar annuli elliptici ; si pro digito corpus aliquod «multo minus, et subrotundum , ut acus capitulum , instar annuli «multo minoris apparere ; semper tamen in adversa pressioni parte. «Quæ commemorare omnia volui,ut intelligeretur, mihi etiam idem «quod Auclori, probabîle videri, scilicet « phænomenon prædictum a «contorsione fibrarum tunicæ retiforn)is polissimurn oriri, unde spi- «ritus animales a nova bac et vivida vibratione, sicut a lucis radiis, « affîciantur. »

Animadversio LXXIV.

«Igitur antequam IVledicus quid speretin ejusmodi diuturnis ceci- « latis speciebus, multoque magis antequam earum curalionem pro- «ponat, necesseest, ut quomodo se liabeat retina, nervusque opti- «cus cognoscat. Quoniam autem id scire non potest, uisi experiatur, «an ita bæc constituta sint , ut videndo inservire possint, vel ne- «queant; hoc vero experiri ob interjectum nimis opacum sive glau- «comatis, sive suffusionis corpus haud raro in ejusmodi casibus non « potest ; reiinquilur ergo, ut tune vel temere agat, vel ægros dese- «rat, vel aliam ejus rei dignoscendæ viam ac rationem excogitet. In «eo igitur rerum statu ad id quod diximus, explorandum an utili- « tatem aliquam afferre possit proposita oculi pressio, et banc con- «sequens aut promptus, aut nullus descriptæ lucis in ægro sensus, «Medici viderint ; me quidem ne hoc, quale id cunque est , retice- «rem, illud Hippocratis permovit : «immerito autem ullus aliquis «ipsorum reprehendatur propterea quod invenire non potuerunt; «imo laudandi potiusomnes, quod investigare conati sunt.»

Cette citation n’a pas besoin de commentaires.

II nous semble donc hors de toute contestation que Morgagni a parfaitement connu et expliqué la production des phosphènes, qu’il

a le premier songé à en tirer parti dans le diagnostic et le pronostic de certaines maladies des yeux , et qu’il a fait faire un pas assez long à cette partie de la séméiologie.

En rendant à Morgagni une justice qui nous semble lui être due» loin de nous l’idée de songer à altérer en rien le mérite de M. Serre (d’üzès) ; nous n’avons d’autre but que de combler une lacune de l’histoire des phosphènes. Nous reconnaissons toute l’importance des services rendus à la science médicale par le savant médecin d’AIais; nous apprécions les laborieux et intelligents travaux par lesquels il a pu arriver à faire un corps de tous ces éléments, dispersés çà et là et pour la plupart très-imparfaits, puisque le passage de Morgagni était passé inaperçu. Nous pensons même que sans cet habile observateur la pensée du professeur de Padoue serait longtemps restée dans l’oubli, et, bien que celui-ci ait vu la même chose dans le siècle précédent , ce n’est pas un honneur vulgaire que de partager le mérite d’une découverte avec un homme tel que Morgagni.

Ajoutons que M. Serre a largement développé la question , qu’il l’a rendue plus complète et plus claire , et l’a pour ainsi dire popularisée.

Voyons maintenant l’impoi tance des phosphènes dans l’étude des maladies de la rétine.

Exploration de lu rétine à l’aide des phosphènes.

Nous avons vu que la production des phosphènes est subordonnée à l’état de sensibilité de la -rétine; si cette condition manque, le phénomène fera également défaut. C’est pourquoi M. Serre (d’üzès) a dit que la disparition des phosphènes était le signe de la perte plus ou moins complète de la vue ; cette proposition, formulée d’une manière aussi générale, ne me semble pas tout à fait exacte. On rencontre en effet des individus qui jouissent de la vision directe , et chez lesquels on ne peut produire le cercle lumineux : tels sont

les malades alteints de rétinite pigmentaire. Nous expliquerons cette apparente anomalie.

Mais la production des phosphènes indique que le point excité delà rétine a conservé sa sensibilité, et leur non-apparition est le symptôme certain d’une lésion du point touché ; d’où il suit qu’on peut quelquefois ne rencontrer qu’un, deux, ou trois phosphènes. Chez les vieillards de Bicêtre, j’ai eu de nombreuses occasions de faire cette observation. Sur l’un d’eux, que j’examinais à l’aide du miroir, je découvris dans le fond de l’œil , en bas et un peu en dedans, une tumeur flottante, de couleur grisâtre, sale, et parsemée de stries rougeâtres : je reconnus un décollement de la partie inférieure de la rétine , siège de prédilection , du reste, de ces lésions. Avant d’interroger les phosphènes, je voulus reconnaître le champ de la vision ; le malade voyait en bas et en dedans, et ne distinguait rien en haut et en dehors; par conséquent la rétine, sensible dans sa partie supérieure et externe , ne l’était pas dans la parti® opposée. Aussi le phosphène frontal et le temporal parurent-ils, tandis qu’il fut impossible de produire le nasal ni le jugal.

lin de mes amis reçut en duel un coup de fleuret dans le grand angle de l’œil droit; cette blessure détermina une vive inflammation et un épanchement sanguin dans la chambre postérieure. Un traitement, institué par M. Verneuil, fit disparaître ces accidents. Le blessé cependant ne distinguait plus les objets placés vers l’angle externe de l’œil , on pouvait produire les phosphènes frontal, jugal et temporal ; le nasal refusait de paraître.

L’ophlhalmoscope me fît voir un décollement de la partie latérale interne de la rétine, lésion qui fut vérifiée par l’habile ophthalmologiste M. Desmarres.

Je pourrais multiplier ces observations; ces deux-ci, je pense, suffisent à montrer l’importance et l’exactitude de ce mode d’investigation.

Mais c’est dans les cas où l’exploration à l’aide de l’ophthalmoscope est impossible que se révèle au plus haut degré la valeur de ce moyen séméiotique.

Qu’un malade soit affecté par exemple d’une cataracte ou d’une atrésie pupillaire et demande à subir l’opération ; aucune de ces infirmités ne met la vie en danger, et, si surtout l’un des yeux est encore bon, le chirurgien hésitera; il voudra d’abord savoir si la rétine est dans un bon état , car, dans le cas contraire , non-seulement l’opération serait inutile, mais elle pourrait être nuisible, mortelle même , et la malveillance ou l’ignorance ne manquerait pas d’attribuer ce funeste résultat à l’incurie de l’opérateur. L’ophthalmoscope ne peut rien montrer, c’est aux phosphènes qu’il faut demander la certitude. Les observations suivantes feront apprécier l’importance de ce signe.

Un jeune homme de 25 ans, aUeintde calaracte, se présente au dispensaire de RI. Desmarres dans le but de se faire opérer. Cet habile chirurgien, insistant sur la nécessité de bien connaître l’état de sensibilité de la rétine avant de prendre un parti, fait dilater la pupille du malade et nous montre une cataracte molle.

Le matade, placé devant une fenêtre, voit parfaitement l’ombre de la main, que l’on fait passer plusieurs fois devant son œil. Ce signe, généralement employé, et souvent seul, par les chirurgiens sur le point d’opérer une cataracte, ne suffit pas à M. Desmarres. Il fait placer le jeune homme dans une chambre obscure, présente une bougie au devant de son œil et à une certaine distance: le malade la distingue; la partie postérieure de la rétine est donc saine.

Le chirurgien, voulant s’assurer de l’état du reste de l’étendue de la membrane sensitive, promène la lumière dans différentes directions ; le malade la suit d’abord, mais la perd complètement dans la région frontale. M. Desmarres se refuse de pratiquer l’opération, parce que, dit-il, il y a complication de décollement de la rétine. Le jeune homme met tant d’instance dans sa demande que RL Desmarres cousent, quelques jours après, à faire l’opération, mais prévient le malade qu’il ne verra pas.

L’extraction du cristallin fut pratiquée avec l’habileté que tout le monde connaît à M. Desmarres, mais le pronostic n’était malheureusement que trop vrai.

Le malade, qui jusque-là avait pu distinguer le jour de la nuit, perdit ce dernier avantage. L’ophthalmoscope montra un décollement de la rétine, qui était devenu plus considérable après l’opération.

A ce propos, M. Desmarres nous raconta le fait suivant :

Un malade de la province était venu le trouver pour se faire

opérer de la cataracte; l’examen de l’œil ne permit pas de songer à le faire. Le malade s’adresse alors à l’un des chirurgiens les plus distingués de Paris : celui-ci ne trouve pas de contre-indication et se rend aux vœux de son client. Après l’opération, la vue n’était pas meilleure qu’auparavant ; il y avait également décollement de la rétine.

Ceci se passait en 1856. M. Desmarres explorait à cette époque la réline seulement avec la bougie; aujourd’hui il a aussi recours aux phosphènes.

Les faits semblables à ceux que nous venons de rapporter sont nombreux. On peut donc établir comme règle générale qu’un chirurgien ne doit pas songer à l’opération de la cataracte ni à celle de la pupille artificielle sans avoir interrogé les phosphènes , qui lui traduiront l’état de la sensibilité de la rétine, ni sans les avoir produits dans leur intégrité.

Ce moyen cependant ne permet pas d’examiner toute l’étendue de la membrane sensitive. Eu effet , le doigt ou le corps compresseur, appliqué à quelque distance au delà de la jonction sclérocornéale, ne peut atteindre les parties les plus postérieures de la rétine ; on a alors recours à un troisième moyen d’exploration , l’examen avec la bougie.

De la bougie comme moyen d’exploration.

Tout cataracté dont la rétine est saine , de quelque variété de cataracte qu’il soit atteint, peut, dans une certaine mesure, distinguer la lumière artificielle placée à quelque distance de son œil. M. de Graefe , qui, le premier, a beaucoup insisté sur ce moyen d’exploration , conseille de procéder de la manière suivante : le malade est assis dans un endroit obscur; on place une bougie droit au-devant de l’œil que l’on veut observer et à une distance de 4 à 5 mètres; si le sujet distingue bien la flamme, on en conclut que la portion postérieure et centrale de la rétine est saine; on promène

ensuite la bougie dans toutes les directions en invitant le malade à la suivre des yeux et à prévenir aussitôt qu’il ne peut plus la voir; les points dans lesfjuels il ne peut plus la distinguer correspondent à ceux où la rétine est altérée.

Pour compléter ce qui a rapport à l’exploration de la rétine, nous dirons quelques mots du champ visuel.

Du, champ visuel.

Lorsqu’une personne jouissant d’une vue normale arrête son regard sur un point déterminé, elle peut, sans changer la direction de l’axe visuel , distinguer différents objets situés à l’entour et à une certaine distance de ce point. Ainsi , lorsqu’on lit une page d’un livre , il arrive qu’on voit confusément le numéro de la page, les premières et les dernières lignes, bien que la vue se porte sur un mot placé au milieu de la page et ne quitte pas ce mot. Cet espace , dans lequel la vue est possible sans que l’axe optique change de direction, est désigné sous le nom de champ visuel.

Il ne faut donc pas confondre le champ visuel avec la portée de la vue ; on s’exposerait à prendre pour physiologique une vue trèsrestreinte dans son étendue. Supposons, en effet, qu’un homme dont le champ visuel est rétréci distingue des objets situés à une longue distance : en faisant varier la direction de l’axe visuel , il se procurera une série de champs visuels rétrécis qui , par le nombre, suppléeront à l’étendue et pourront induire en erreur un observateur inaltentif.

Toutefois, si le champ de la vision est considérablement diminué, les troubles de la fonction seront tellement marqués qu’une telle erreur sera impossible.

Te! est le cas rapporté par M. de Graefe : un musicien aveugle de Berlin lisait parfaitement le numéro 10 de Jæger, cependant il ne pouvait se conduire dans la rue; cela tenait au rétrécissement extrême des diamètres de son chatnp visuel , qui ne mesuraient que

10”, au lieu de 160 et 174 qu’ils mesurent , comme nous le verrons, à l’état normal.

La conformation des parties voisines et protectrices du globe oculaire a nécessairement une influence sur l’étendue de ce champ; le rebord orbitaire en haut, l’éminence nasale en dedans, bornent beaucoup plus cette étendue que la joue en bas et la portion externe de l’orbite en dehors : dans ce dernier point, le champ visuel est si peu borné que sa limite coupe presque à angle droit l’axe visuel.

Pour mesurer le champ visuel , il suffit donc de mesurer deux angles, l’un vertical , l’autre horizontal , formés par les rayons lumineux tangents aux quatre points limitants que nous venons d’indiquer. Le premier angle mesure le diamètre vertical , et a , d’après JM. de Graefe, 174”; le second, mesurant le diamètre horizontal , en a 170.

Toutefois, et en dehors de tout état pathologique, l’étendue du champ visuel varie suivant les individus qu’on observe; IM. Liebreicht même a remarqué que les limites de son champ visuel augmentaient dans tous les sens quand il accommodait sa vue à une courte distance. M. de Graefe n’a pu constater sur lui -même ce phénomène , et nous ne connaissons aucun autre observateur qui l’ail signalé ; nous ne l’avons pas observé sur nous-même.

La vue ne conserve pas son entière netteté dans toute l’étendue du champ visuel; sur les limites de celui-ci elle est un peu obscure.

Tout ce que nous venons de dire se rapporte à l’état physiologique ; ces phénomènes seront plus ou moins modifiés dans les circonstances pathologiques ; ces modifications porteront sur l’étendue du champ visuel ou sur la netteté d’impression de l’image.

Dans ce dernier cas, les objets seront perçus avec un degré moindre de clarté sur un ou plusieurs points du champ de la vision, mais il ne faut pas prendre pour pathologique la vision plus

obscure que nous avons signalée tout à l’heure sur les limites de ce ce champ.

Si les modifications portent sur l’étendue, tantôt toute une moitié du champ visuel sera supprimée, comme nous le verrons dans le décollement de la rétine.

Tantôt ce sera une zone périphérique plus ou moins étendue : tel est le cas de ce musicien dont nous avons parlé plus haut et qui a été observé par M. de Graefe. D’autres fois il y aura des interruptions dans le champ visuel ; le malade distingue alors parfaitement vers la périphérie des objets qu’on lui présente et ne peut les apercevoir dans certains points plus rapprochés du centre.

Enfin le point central peut manquer, et l’œil, pour percevoir l’objet qu’on lui désigne, est obligé de tâtonner, pour ainsi dire, et de diriger son axe visuel sur un point autre que celui qu’il veut voir.

iNous aurons l’occasion de retrouver ces modifications quand nous parlerons des altérations anatomiques de la rétine, et elles nous serviront à reconnaître les points létés de la membrane sensitive.

Lorsqu’on veut interroger le champ visuel d’un malade, on procède de la manière suivante ;

Au milieu d’un tableau ou d’une feuille de papier codée à un mur, on fixe'un objet quelconque, un pain à cacheter, par exem- [)le ; on place le malade de telle sorte que son œil soit à 30 ou 40 centimètres du mur et que l’axe optique soit perpendiculaire à celui-ci.

L’œil qu’on ne veut pas examiner est couvert d’un bandeau; on invite alors le malade à fixer son regard sur le point central et à ne pas remuer l’œil. Cela fait, on promène sur le tableau des objets assez gros, bien éclairés, mais non brillants, et on demande au sujet s’il les voit distinctement; on note les points où il les distingue, ceux où il ne les distingue pas. On parcourt ainsi toute l’étendue du champ visuel, on en trace les limites; on renouvelle plusieurs fois l’expérience en faisant chaque fois changer la direction de l’axe optique , on obtient ainsi une mesure assez exacte du champ de la vision.

M. (Je'Graete a, pour l’examen du champ de la vision, un procédé plus simple : il engage le malade à ne pas quitter du regard le bouton de sa chemise : il agite alors les doigts dans différentes directions; les points où le malade ne peut plus le distinguer indiquent les limites ou les lacunes du champ visuel.

Le même professeur se sert quelquefois d’un tableau divisé en une foule de petits carrés par des lignes verticales et horizontales réciproquement perpendiculaires. Un point fixe est placé au milieu du tableau , et on engage le malade à ne pas le quitter du regard. Avec un objet quelconque, on touche successivement chacun de ces petits carrés : il est facile ainsi de mesurer assez exactement l’étendue du champ de la vision.

11 est bon de répéter plusieurs fois les expériences, afin de les contrôler les unes par les autres. M. de Graefe recommande de faire varier les distances, en évitant les trop petites, et de donner différentes directions à l’axe de l’œil, en évitant celles qui sont forcées.

Enfin , comme l'étendue du champ visuel varie suivant les individus qu’on observe, on ne devra considérer comme pathologiques que les modifications bien accusées et offrant une certaine étendue.

Echelle de Jceger.

INous avons déjà parlé, et nous parlerons souvent par la suite, de l’alphabet ou échelle de Jæger.

Celte échelle se conipose de 20 degrés : chaque degré est représenté par des lignes imprimées avec des caractères variés. Le premier degré , ou n° 1 de Jæger, contient les caractères les plus petits qui soient usités dans la typographie : ces caractères vont en augmentant jusqu’au n® 20, où les lettres ont plus de 2 centimètres de hauteur et une épaisseur proportionnée. Du reste, nous en reproduisons quelques-uns; car, dans ces sortes de choses, la meilleure description ne vaut pas la représentation.

K'i l'on rifléc'iiit rar le* loii ronu>o«* . on uea«(n 40c l«'>r e«pnt ett cwnlormeO c* qa» je du. Oao» U lempt ô Too fil U loi d(‘ Doute Ta' Jet , |e> B«nrt à .Inm* «■aitot sliiunUei. Ou itltn 1* tutelle au jilua jiroehe carcat du pupille , peutan' que celui-lli derait aioir la cLar^t de !a tutelle, qui pouvait avoir l’ataouce de t

fiucces&ioo. On oa crut {loint la vie du pupille en danger, i^aoiqu elle fût mise entre tes mains de celui à qui sa mort devait être otile* Mais , lorsque les mœurs changèrent à Rome , on vit les législateurs changer aussi de façon de

panaer. «Si, dans la substitatioD pupillaire, disent Gaïas et Jastinien, le (estatenr craint qne le Bubstitaé ne dresse des embûches au papille, il peut laisser à découvert la substitation vulgaire, et

mettre la pupillaire dans une partie du testament qu’on ne pourra ouvrir qu’après un certain temps. » Voilà des craintes et des précautions inconnues auï premiers Romains.

La Ipi romaine donnait la liberté de se faire des dons avant le mariage; après le mariage, elle ne le permettait plus. Cela était fondé sur les mœurs des

Romains, qui n’étaient portés au mariage que par la frugalité, la simplicité et la modestie, mais qui pouvaient se laisser séduire par les

soins domestiques, les complaisances et le bonheur de toute une vie. La loi des Wisigoths voulait que l'époux ne pût donner à

celle qu’il devait épouser au delà du dixième de ses biens, et qu’il ne pût rien donner la première année de son ma-

l’iage. Cela venait encore des mœurs du pays : les législateurs voulaient arrêter cette jactance espagnole, uni-

quement portée à faire des libéralités excessives dans une action d’éclat. Les Romains, par leurs lois,

arrêtèrent quelques inconvénients de l’eni-

, pire du monde le plus durable, qui est

celui de la vertu; les Espagnols,

par les leurs, voulaient

empêcher les mauvais

effets de la ty-

ranilie du

création

ame