TRAITEMENT

Envisagé dans son ensemble, le traitement de l’hématocèle comprend trois ordres de moyens : les uns prophylactiques, les autres médicaux, les troisièmes empruntés à la chirurgie.

Le traitement prophylactique consiste à prévenir les hémorrhagies intra-pelviennes. Que l’on veuille bien se reporter aux causes possibles de l’hématocèle, aux conditions particulières qui souvent semblent présider à son développement, et l’on reconnaîtra qu’il est parfois possible d’en redouter l’apparition. L’hématocèle est, en effet, beaucoup plus fréquente au moment des règles que pendant les périodes intermenstruelles, rarement d’autre part elle survient chez des femmes jusqu’alors absolument bien portantes; presque toujours, nous avons insisté du reste sur ce point, les malades à une date plus ou moins éloignée ont présenté des troubles menstruels : aménorrhée, métrorrhagie, des douleurs dans le bas-ventre, en un mot des accidents symptomatiques de lésions de l’utérus ou des annexes.

De telles malades doivent plus particulièrement être mises en garde contre toutes les influences capables, soit d’augmenter

Tarchanoff, dans ses expériences sur le péritoine de la grenouille, a montré qu’un même traumatisme ne produisant aucun effet, sur un animal normal, causait toujours l’arrêt du cœur si le péritoine était enflammé.

la fluxion dont les organes génitaux sont le siège à l’époque des règles, soit d’en provoquer une brusque rétrocession.

Dans tous les ouvrages classiques, le traitement médical est longuement exposé, c’est lui qui compte le plus grand nombre de succès, car tout en étant expectant relativement à l’opération, il est loin d’être inactif. Les principales indications qu’il cherche à remplir varient avec la période de la maladie et avec la nature des accidents.

Dans la période initiale, on luttera contre les progrès d’une hémorrhagie interne qui peut être abondante, par tous les moyens usités en pareil cas : immobilité absolue, application de glace, de compresses imbibées d’eau froide sur le ventre, morceau de glace dans le vagin, etc.; un peu plus tard, et souvent dès l’apparition des premiers symptômes, alors que la perte sanguine n’offre rien d’inquiétant, on cherchera à combattre la péritonite partielle. Les émissions sanguines sont alors très-efficaces, l’application de ventouses, de sangsues sur le ventre doit être le plus souvent préférée aux saignées générales. Ces émissions sanguines, surtout conseillées par Aran, seront renouvelées plusieurs fois et assez largement, principalement au début de la maladie et aux époques correspondant aux périodes menstruelles. On fera des applications de sangsues (de 15 à 25) soit sur le côté du ventre correspondant à la tumeur, soit préférablement à l’anus, mais alors en plus petit nombre, sauf à les répéter le lendemain, ou même sur le col de l’utérus ou sur la partie de la tumeur saillante dans le vagin (Courty).

Ces émissions sanguines devront être réservées pour les cas où les accidents péritonitiques présenteront une certaine intensité. Les phénomènes douloureux seront calmés par l’emploi de l’opium.

L’indication, ainsi que nous l’avons dit, est de combattre les symptômes de la péritonite ; nous ne pouvons nous étendre davantage sur les différents moyens journellement employés pour combattre ces accidents inflammatoires.

Lorsque les accidents aigus seront conjurés, on se préoccupera de favoriser et d’activer le travail de résorption de la tumeur, on se souviendra également des recrudescences qui se manifestent cà l’époque des règles, et qui, par leur nature, réclament un traitement antiphlogistique.

Les vésicatoires volants sur l’hypogastre, les badigeonnages de teinture d’iode, les préparations mercurielles en frictions et à l’intérieur, etc., doivent être réservés pour le moment où la douleur ayant cessé, la tumeur tend à se résoudre.

C’est surtout au déclin de la maladie que sont utiles les larges vésicatoires volants appliqués sur le bas-ventre, lorsque la tumeur sanguine reste stationnaire, qu’elle diminue lentement de volume, et que le travail de résolution a besoin d’être stimulé.

En dehors de ces divers moyens, sans parler d’un traitement général essentiellement tonique et réparateur, les malades doivent avant tout garder le repos au lit. La marche, les mouvements sont des causes fréquentes de rechute, et on ne permettra aux malades de marcher, de revenir à leurs anciennes habitudes ou à l’exercice de leur profession, que lorsque la résolution sera complète ou à peu près complète.

Sur 23 malades soumis à cette méthode de traitement, Nonat n’en perdit qu’une seule et encore se trouvait-elle dans des conditions spéciales, il s’agissait d’une hématocèle consécutive à une grossesse tubaire. En éliminant trois cas où les malades avaient subi la ponction de la tumeur, dix-neuf fois les femmes soumises à la médication que nous venons d’exposer brièvement ont guéri.

Les résultats remarquables que l’on obtient par un traitement exclusivement médical, ont frappé tous les observateurs, et si au début de l’histoire de l’hématocèle on avait cru l’intervention chirurgicale nécessaire, les idées, depuis lors, se sont profondément modifiées.

Dès le principe, on crut qu’il fallait ouvrir ces tumeurs liquides. Récamier, dans les deux premiers cas qu’il observa,

donna issue au sang épanché, et obtint deux succès. Chez ces deux femmes la ponction avait été pratiquée de bonne heure et sans qu’aucun accident la justifiât, le diagnostic n’avait été autre que tumeur fluctuante du bassin, et ignorant la nature de l’affection le chirurgien avait été étonné du caractère du liquide qu’il retirait. L’absence d’accidents dans les deux premiers cas devait donc laisser pleine sécurité, et dans la discussion dont l’hématocèle fit l’objet en 1851, à la Société de chirurgie, le traitement par l’ouverture de la poche fut généralement accepté.

Mais ce mode de traitement donna bientôt des complications graves, rapidement mortelles, entre les mains des chirurgiens les plus éminents. Nélaton, Malgaigne, Denonvilliers rapportèrent des cas de mort manifestement dus à l’ouverture de l’hématocèle.

Que se passe -t-il, en effet, lorsqu’on ouvre largement avec le bistouri le foyer sanguin? Deux cas peuvent se présenter; ou bien le sang n’est point encore coagulé et le vaisseau, source de l’hémorrhagie n’est pas entièrement fermé par un caillot solide, il peut en résulter alors une hémorrhagie grave ; ou bien le sang est complètement coagulé et pour le détacher de 1 intérieur du kyste, il faut faire des injections, introduire le doigt, etc., en un mot user de manœuvres qui sont loin d’être inoffensives.

Dans ces deux derniers cas, il reste un vaste foyer que la suppuration envahit bientôt et qui peut devenir ou le point de départ d’une péritonite mortelle ou d’une infection putride. La ponction faite autrefois avec le trocart exposait aux mêmes complications : si le sang est liquide, il s’écoule au dehors, mais la poche se remplit bientôt de nouveau; si au contraire il est sous forme de caillots, rien ne s’échappe à l’extérieur, et dans l’un et l’autre cas des phénomènes inflammatoires peuvent survenir avec tous les accidents de l’infection putride.

Ce furent des complications de ce genre qui, il y a plus de vingt ans, firent absolument rejeter toute ouverture, incision et ponction de l’hématocèle, alors que la maladie paraissait suivre une

marche normale ; depuis lors, on a cherché à préciser les cond tions de l’opération qui est encore indiquée, dans quelques cas, et qui, suivant les circonstances, sera pratiquée par le vagin, la paroi abdominale ou le rectum. On recommandait beaucoup autrefois de ponctionner de préférence par le vagin, aujourd’hui où l’on se sert de trocarts fins, le siège de la ponction n’a pas la même importance.

Aujourd’hui les dangers de la ponction d’une hématocèle paraissent beaucoup moins grands qu’il y a quelques années, on s’oppose en effet plus efficacement à la pénétration de l’air dans la tumeur, cause de la putréfaction des liquides contenus, en aspirant le sang avec un trocart capillaire. Plusieurs fois, pour des hématocèles volumineuses, datant déjà de quelque temps, et dont le contenu était resté liquide, M. Laroyenne a eu recours à ce mode de traitement avec succès et sans le moindre accident; trois fois il a pratiqué la ponction, deux fois par la paroi abdominale et dans le troisième cas par le rectum où la tumeur faisait saillie.

Une telle opération est assurément justifiée par l’innocuité généralement admise des ponctions capillaires dans les cavités closes, par les caractères de la tumeur exclusivement liquide, dont les parois épaissies s’opposent à la résorption du sang épanché, par la crainte de l’ouverture dans le rectum, etc. Cependant, avant d’employer ce mode de traitement, il est prudent de faire usage du traitement médical : vésicatoires volants, badigeonnage iodé, etc., qui ont donné de bons résultats dans des cas analogues. Rappelons que si la ponction est pratiquée, elle le sera avec un trocart d’une propreté voulue. On se conformera aux règles de la méthode antiseptique, car ce n’est pas tout que d’éviter une cause de putréfaction, l’entrée de l’air dans la poche, il faut encore se mettre à l’abri des autres causes possibles d’infection. Lorsqu’on songe d’une parta la facilité avec laquelle dans certaines conditions le sang se putréfie, et d’autre part, aux rapports de la poche avec le péritoine, il semble qu’on ne doive

pratiquer la ponction de l’hématocèle que dans certaines circonstances où la gravité des accidents ne permet plus l’hésitation. Dans une observation rapportée par M. Cotelle 1 on retira d’une hématocèle avec un trocart capillaire, 1,200 grammes de sang noir. La malade éprouvait depuis quatre mois des douleurs intolérables dans l’abdomen, elle était tombée dans un état d’anémie profonde , la ponction amena un soulagement immédiat, et six semaines après l’opération la guérison était définitive. En dehors des cas rares où la tumeur par son volume exagéré refoule, comprime les organes abdominaux, et ne saurait être supportée plus longtemps, la ponction de l’hématocèle paraît bien peu souvent indiquée.

Si des phénomènes inflammatoires surviennent, que la tumeur fasse une saillie marquée dans le vagin ou dans le rectum, on admet généralement qu’il faut laisser la perforation se produire d’elle-même. — Nélaton pensait qu’en présence du développement excessif de la tumeur, on devait craindre son ouverture dans le péritoine et que l’expectation devait être abandonnée. — Exceptionnellement la tumeur s’ouvre dans la cavité abdominale et dans le cas où, redoutant cette complication, on a pratiqué l’ouverture du kyste, l’opération a paru accélérer la marche des accidents.

La plupart des chirurgiens français repoussent actuellement toute intervention dans le traitement de l’hématocèle; cette opinion est généralement adoptée à l’étranger. — Seyfert2, médecin à l’hôpital de Prague, sur 66 cas d’hématocèle qu’il a eus à traiter dans l’espace de quatre ans, n’aurait eu recours qu’une seule fois à la ponction.

Mais, lorsqu’à la suite de l’ouverture de la tumeur dans le vagin et surtout dans le rectum, les gaz, les matières fécales pénètrent dans le kyste qui devient pour la malade un foyer