INTRA-PÉRITONÉ AL ES

Ilëmatocèle rétro-utérine. — Autopsie.

Marie Gay, 38 ans, mariée, domestique, entre le 14 février 1868, au n° 23 delà salle Saint-Jacques à l’hôpital Cochin, service de M. le professeur Le Fort. Cette femme présente une tumeur abdominale assez volumineuse, qui s’est développée lentement sans cause appréciable. Cette tumeur, qui était douloureuse, présentait tous les caractères d’une hématocèle. On ne fit aucun traitement chirurgical. — La malade avait encore ses règles plus ou moins régulièrement et à une de ses époques menstruelles, elle fut prise de péritonite à laquelle elle succomba le 19 mars, c’est-à-dire à peu près un mois après son entrée à l’hôpital. A l’autopsie, on trouva une hématocèle rétro-utérine.

Description de la pièce pathologique , représentée figure i.

Sur la pièce qui nous a été remise et qui a séjourné pendant un certain temps dans une solution alcoolique, on constate les particularités suivantes :

Entre la face postérieure de l’utérus et le rectum existe une tumeur du volume d’une orange ordinaire, mais aplatie transversalement, assez régulièrement développée, faisant cependant une saillie un peu plus marquée à gauche qu’à droite. Cette masse affecte avec les organes environnants certains rapports sur lesquels nous devons nous étendre.

A première vue la tumeur est complètement enclavée entre l’utérus et le rectum, mais elle fait une saillie notable plus particulièrement dans la cloison recto-vaginale; l’utérus dans son corps parait libre, il émerge en quelque sorte au-dessus d’elle.

Lorsqu’on mesure la distance du sommet de la matrice à la partie la plus saillante de la tumeur, on trouve, en effet, une distance de 35 millimètres. La tumeur a contracté des adhérences intimes avec le tiers inférieur de l’utérus et la paroi postérieure du vagin, sur une longueur que nous apprécierons. C’est donc avec ces deux derniers organes qu’elle offre en avant des rapports immédiats. Le ligament large du côté droit, la trompe, l’ovaire sont complètement libres et ce ligament n’offre des connexions avec la

tumeur que par sa partie postéro-inférieure. Il n’en est pas de môme du ligament large gauche; son aileron postérieur et principalement l’ovaire sont particulièrement unis à la paroi par des adhérences épaisses et ne font qu’un avec la poche. En bas la tumeur descend dans la cloison recto-vaginale et, les organes étant en place; elle dépasse de 4 à 5 centimètres le cul-de-sac postérieur du vagin. Quant au rectum aplati contre la face antérieure du sacrum, il se confond par des adhérences résistantes avec la paroi postérieure de la poche.

Le siège de la tumeur, son irruption entre le rectum d’une part, la partie inférieure du corps de l’utérus et le vagin d’autre part, pouvaient, à un examen superficiel, laisser dans le doute sur le siège intra ou extrapéritonial de l’épanchement sanguin. Pour trancher celte question, nous avons dû rechercher avec soin la structure de la poche et principalement déterminer si l’on ne retrouvait pas sur différents points et surtout à la partie inférieure de la tumeur la séreuse péritonéale. Lorsque par la dissection on isole le péritoine qui tapisse la face postérieure de l’utérus et que, arrivé au niveau de l’union de cet organe et de la tumeur, on cherche la continuité de la séreuse, il semble assez nettement qu’elle passe au-dessous de la poche. On a sous ses pinces une membrane résistante, d’aspect uniforme et qui se différencie certainement par ses caractères du reste du tissu qui entre en majeure partie dans la structure de la poche. A la partie inférieure de la tumeur, le doute n’est plus permis; on y constate nettement l’existence d’une tunique externe, lisse, épaissie, se continuant en avant avec les ligaments larges et en arrière, sous forme de larges bandelettes, avec le péritoine qui recouvre le rectum. Cette membrane se décolle aisément; on la sépare sans aucune peine de l’autre partie de la paroi qui présente une tout autre apparence. Son uniformité, sa consistance, la continuité de ses rapports nous font reconnaître le péritoine.

Sa poche n’a pas dans tous les points la même épaisseur ; le maximum de résistance est sur la partie latérale gauche et à la partie inférieure de la tumeur. D’une façon générale elle mesure de 2 à 3 millimètres d’épaisseur et dans quelques points 5 à 6 millimètres. La face interne, d’une coloration jaune grisâtre, est lisse ; mais on ne peut la décoller sous forme de membrane; très-résistante, elle s’émiette sous la pince; son aspect est tout à fait comparable dans l’ensemble à celui de certaines poches anévrysmales et, dans nombre de points, la paroi est exclusivement formée par des couches fibrineuses superposées, très-adhérentes les unes aux autres et dont on prend une idée nette à la coupe, la paroi se montrant alors sous un aspect feuilleté.

— uo

Ilèmatocèle péri-utérine communiquant avec. V intestin

et la vessie.

{Gazette des Hôpitaux, 1801, p. 53.)

Une jeune fille de '18 ans, d’un tempérament lymphatico-nerveux, d’une constitution chétive, réglée à 10 ans, devenue mère à 14, s’étant abandonnée, dans ces dernières années, à une vie de désordre, fut prise tout à coup, dans le mois de novembre 1859, au moment de ses règles, de douleurs dans la région hypogastrique. Ces douleurs, légères d’abord, allèrent peu à peu en augmentant. M. Martin Magron la vit le troisième jour; elle était couchée sur le dos, la figure anxieuse, le pouls fréquent, dur et petit; le ventre tendu et très-douloureux à la pression, notamment dans la région hypogastrique et au niveau de la fosse iliaque gauche ; nausées, miction difficile, constipation; les règles sont arrêtées. On prescrit une application delôsangsues loco dolenli , des cataplasmes, des bains et des purgatifs.

Après 8 jours, les douleurs sont diminuées; l’exploration de l’abdomen étant devenue plus facile, on l’examine avec soin, et on constate un empâtement dans la fosse iliaque gauche et dans le petit bassin. Frictions avec l’onguent napolitain, cataplasmes.

Au bout de 4 5 jours, les douleurs ont à peu près cessé ; la malade se lève, se plaignant d’un sentiment de gêne dans le bas-ventre, avec difficulté d’uriner et d’alier à la garde-robe. En déprimant la partie antérieure de l’abdomen au-dessus du pubis, on sent dans le petit bassin une tumeur molle, de la grosseur d’une orange ; le toucher vaginal fait reconnaître, en arrière et sur les côtés du col de l’utérus, une saillie arrondie, dépressible, évidemment en rapport avec la tumeur signalée dans le petit bassin.

La malade se rétablit peu à peu, en conservant cependant une difficulté dans la miction et la défécation. La tumeur n’a pas changé de volume. Dans le courant du mois de juin, elle est prise de douleurs sourdes d’abord, puis très-aiguës, ayant leur siège principal dans la cavité pelvienne, et s’irradiant dans la fosse iliaque droite. La fièvre est intense. Une nouvelle application de sangsues et des frictions mercurielles semblent amener un soulagement dans les douleurs les jours suivants ; mais la fièvre persiste, la santé générale commence à s’altérer. La tumeur est à peu près la même.

Un jour, à la suite de douleurs très-vives, les urines deviennent troubles, noirâtres et d’une odeur fétide; une exploration attentive du petit bassin apprend que la 'tumeur a disparu, du moins en grande partie.

Quelques jours après ce changement, la malade rend par l’urèthre un lambeau de tissu de deux pouces de long et d’une ligne et demie de large ; puis elle s’aperçoit que des gaz s’échappent par le méat urinaire pendant la miction. A partir de ce moment elle va de mal en pis; il survient de la diarrhée et une maigreur effrayante.

Le 24 septembre, cette jeune fille entre â l’hôpital de la Charité, dans le

service de M. Malgaigne, suppléé alors parM. Depaul. Ace moment, le ventre est déprimé, peu douloureux, si ce n’est au-dessus du pubis, où la pression détermine une sorte de gargouillement. La malade rend toujours des gaz en urinant. Le toucher vaginal ne laisse sentir aucune tumeur. On cherche à relever les forces par des toniques. La mort survient, au milieu du marasme le plus complet, le 15 octobre. On a constaté, dans les derniers jours de la vie, qu’il ne s’échappait plus de gaz avec les urines, et que le bruit aérique qu’on entendait auparavant, au-dessus du pubis, avait disparu.

Voici ce que l’autopsie, faite par M. Soulié, interne du service, a fait reconnaître :

La paroi antérieure de l’abdomen, au niveau du petit bassin, a contracté des adhérences avec une masse intestinale composée du cæcum, de l’S iliaque et d’une portion de l’intestin grêle. On trouve dans l’épaisseur môme de cette paroi une cavité pouvant loger une noisette. — Ses connexions seront indiquées tout à l’heure. — Derrière la masse d’intestins adhérents entre eux existe une poche occupant la plus grande partie du petit bassin, et se prolongeant, à gauche, vers la fosse iliaque. Cette cavité, pleine d’un liquide jaunâtre d’où s’exhale une odeur fécale, est limitée en avant et en haut par celte même masse intestinale, en avant et en bas par une portion de la face postérieure delà vessie, plus bas encore par l’utérus et les ligaments larges, avec la trompe et l’ovaire du côté droit, en arrière par le rectum, et sur les côtés par la portion des parois latérales du pelvis qui sont en arrière des ligaments larges.

Cette poche présente trois ouvertures : la première communique avec la cavité signalée dans la paroi abdominale; la deuxième débouche dans la vessie ; la troisième, dans la partie inférieure de l'intestin grêle, à deux pouces au-dessous du cæcum. L’ovaire gauche, réduit à une bandelette de tissu fibreux, est rempli par un kyste sanguin gros comme une noix. La trompe de ce côté est dans l’état normal ; l’ovaire droit est réduit en une sorte de bouillie. La trompe droite, de l’épaisseur du petit doigt, présente à la face externe une excoriation large comme l’ongle, à bords déchiquetés; la muqueuse est rouge, boursouflée, granuleuse. Les veines du plexus ovariquene sont point variqueuses. L’utérus est sain. La vessie présente, sur sa paroi postérieure, une saillie ampuilaire, au sommet de laquelle est un orifice qui conduit dans la poche qui vient d’être décrite. Le rectum est couvert, dans toute son étendue, d’ulcérations analogues h celles qu’on rencontre dans la dysenterie chronique.

L’époque de l’apparition des douleurs, la marche de la maladie, les faits constatés à l’autopsie, tout porte à présumer, ainsi que MM. Martin-Magron et Soulié se sont crus fondés à l’admettre, qu’il y a, dans ce cas, hémalocèle intra-péritonéale résultant d’une hémorrhagie ovarienne; puis, six mois après, inflammation ulcérative de la poche et, consécutivement, communication avec les organes environnants.

G'rossesse tubaire. — Hématocèle par rupture du kyste fœtal.

(Observation

communiquée par M. Meyer, assistant de M. le professeur Recklinghausen.)

Femme de 32 à 33 ans, couturière, non mariée, mais ayant déjà eu des enfants; n’a plus eu ses règles depuis treize à quatorze semaines; prise trois ou quatre jours avant son entrée à l’hôpital, de fortes douleurs dans le bas-ventre, de faiblesses répétées et d’autres symptômes assez graves qui la forcent à entrer au service du docteur L...

On constate, par le toucher vaginal, l’existence d’une tumeur trèstendue, dure, occupant le cul-de-sac postérieur du Vagin et refoulant la portion vaginale de l’utérus, tout à fait en haut et en avant derrière la symphyse. Se fondant sur le résultat du toucher et sur l’état d'anémie générale, on diagnostique une hématocèle recto-utérine. — Au bout de peu de jours (je crois me rappeler, environ huità neuf joursaprès le début des accidents), la mort survint, sans symptômes véritables de péritonite aiguë et plutôt par anémie.

Autopsie : douze heures après la mort. — Personne assez bien développée, assez grasse, excessivement pâle. Vergetures sur la face interne des cuisses, abdomen tendu, météorisé dans sa partie supérieure, au-dessus de l'ombilic; au-dessous, au contraire, donnant un son mat à la percussion.

A l’ouverture de l’abdomen, on constate que le colon transverse et les dernières anses de l’intestin grêle sont fortement distendues par des gaz, mais le revêtement péritonial est lisse ; pas à' exsudât fibrineux ou purulent. Entre les anses intestinales, on recueille une trentaine de grammes d’un liquide brun-rouge sanguin. Dans les parties déclives, le péritoine a pris une coloration ardoisée et est recouvert d’un sang épais, en très-minces couches et présentant des cristaux pygmentaires.

Toute la cavité du petit bassin est remplie par une tumeur très-tendue, dure, qui, en avant, recouvre complètement la vessie, vide et refoulée derrière la symphyse, et, en arrière, va rejoindre l’S iliaque et la paroi postérieure du bassin. Cette tumeur s’élève de plusieurs travers de doigt au-dessus du pubis dans la cavité abdominale.

On ne trouve, au premier examen, pas trace de l’utérus ou de ses annexes.

La tumeur est, du reste, si solide que l’on parvient à détacher toutes les parties molles du bassin sans la rompre.

On constate alors que la vessie et le rectum sont intacts, ce dernier vide, tandis que le colon descendant est rempli de matières.

L utérus est augmenté de volume, allongé dans ses deux parties; la

cavité de l’utérus présente une muqueuse lisse, assez pâle; pas de véritable caduque.

Entre l’utérus et le rectum se trouve la tumeur précitée; elle est limitée latéralement par des replis membraneux, probablement les ligaments rectoutérins, et est entièrement close en haut par un diaphragme membraneux de nouvelle formation, que l’on est forcé d’inciser; on tombe alors dans une vaste poche, remplie par du sang coagulé, brunâtre (1,500 grammes), que l’on peut, en quelque sorte, décortiquer et enlever en un seul bloc. Après avoir gratté les dépôts fibrineux de la paroi de ce sac, on constate sur la face postérieure une tumeur grosse comme un fort œuf de poule, insérée à peu près au niveau de l’S iliaque, vers la gauche. On ne découvre encore aucun ligament, rien qui rattache cette tumeur directement à l’utérus. Cette tumeur a une surface lisse, dans laquelle on distingue de grosses veines; vers son bord droit, cette tumeur présente une véritable déchirure de sa substance; et c’est évidemment ici le point de départ de l’hémorrhagie. On incise cette tumeur sur son milieu, couche par couche, et on tombe ainsi dans une poche à parois lisses, remplie par un liquide clair et dans laquelle on distingue un embryon déjà muni d’un cordon ombilical, et que l’on peut estimer âgé de six à sept semaines (cœur non encore recouvert, membres à peine formés, etc.). Cet embryon est dans un état de macération considérable. Sa mort paraît donc antérieure de quelques semaines à l’accident ultérieur. Reste à déterminer la nature de cette grossesse extra-utérine.

On parvient avec beaucoup de peine à découvrir la trompe gauche : cette trompe est intacte Sur une longueur de huit à dix centimètres, puis se dilate et concourt à former le sac embryonnaire; l’extrémité abdominale de celte trompe gauche est oblitérée et remplacée par un kyste du volume d’une grosse noix (. hy drops tubœ). L’ovaire gauche est perdu dans d’«?iciennes adhérences péritonitiques, mais encore reconnaissable à la présence de plusieurs corps jaunes.

De même la trompe droite et l’ovaire de ce côté ne se laissent que difficilement retrouver et sont perdus dans des cordons fibreux très-denses et évidemment anciens.

On constate également la présence d’anciens tract-us fibreux allant entre l’S iliaque, l’utérus et les parois pelviennes, et dont la solidité contraste clairement avec la fragilité et la friabilité des dépôts fibrineux qui tapissent la paroi interne du sac ainsi formé.

Broncho-pneumonie à la base de chaque poumon.

Ilématocèle përi-utérine survenue après un voyage entrepris pendant la période menstruelle. — Névralgie ovarienne avec irradiation dans les membres inférieurs persistant pendant sept mois. — Douleurs atroces survenant plusieurs fois par jour et presque à heure fixe. — Suppu-

ralion de l’hématocèle. — Ouverture spontanée par le vagin six mois et demi après le début; diminution de V intensité des douleurs , mais persistance des crises douloureuses.

(Communiquée par M. le professeur Ollier.)

Madame X... 34 ans, a eu un enfant il y a '13 ans et une fausse couche un an après. Depuis cette époque elleasouffert de la matrice et a été soignée à diverses époques par M. Isambert. M. Ollier l’examina pour la première fois au mois de juillet 1877 et constata les symptômes suivants :

Tuméfaction générale de l’utérus avec sensibilité à la pression au niveau du cul-de-sac vaginal antérieur, utérus en légère rétroversion. Rien au col, douleurs sus-pubiennesspontanées et à la pression. Tuméfaction très-marquée du segment antérieur du corps, envies fréquentes d’uriner. M. OIJier diagnostique une métrite ancienne avec fibrome commençant dans le segment antérieur de l’organe. Les règles étaient abondantes, accompagnées de douleurs et reparaissaient généralement au sixième jour après un arrêt de deux jours.

Le 31 octobre 1877, madame X... éprouva, au moment de l’époque menstruelle, des douleurs plus vives qu’à l’ordinaire, elle se mit en route cependant, malgré l’avis formel de son médecin, pour se rendre à Lyon le 31 octobre. Le chemin de fer fut très-bien supporté et sans douleur, mais le trajet en voiture de la gare à son domicile fit naître des souffrances vives, insolites, qui forcèrent la malade à se mettre au lit immédiatement. Les règles ne reparurent pas, les douleurs continuèrent, et deux jours après, quand M. Ollier vit la malade, il constata dans le cul-de-sac vaginal postérieur une tumeur grosse comme un œuf, douloureuse, assez consistante, mais dépressible cependant et ne donnant pas la sensation du tissu utérin. Cette tumeur s’accrut les jours suivants et acquit le volume du poing. La malade était alors sous l’influence d’une bronchite persistante, accompagnée de mouvements fébriles, et on ne put songer à des applications de glace pour arrêter le développement de la tumeur. 11 y eut pendant quelques jours des duuleurs profondes qui purent faire craindre un foyer de suppuration. Quelques applications de sangsues les calmèrent au bout de quinze à vingt jours de traitement. Les souffrances furent moindres et quand les règles arrivèrent, la malade perdit comme d’habitude assez abondamment. On vit quelques caillots dans les linges.

4 partir de ce moment les douleurs qui avaient déjà pris, du reste, le caractère névralgique le conservèrent avec une ténacité désespérante. Douleurs atroces que rien ne pouvait calmer, si ce n’est au début, des injections de morphine. Ces douleurs revenaient deux fois par jour à des heures presque fixes et elles se prolongeaient de plus en plus de manière à durer presque tout le jour et une grande partie de la nuit.

A partir de ce moment, les douleurs qui occupaient la région ovarienne

droite ot plus particulièrement !o pli de l’aine et le tiers interne de ce pli, puis qui s’irradiaient d’abord jusque dans le milieu de la cuisse et s’étendaient au genou et même au talon, passèrent à gauche en abandonnant complètement le côté droit. Pendant 4 mois elles occupèrent ce nouveau siège. En môme temps, la tumeur sanguine intra-pelvienne augmenta, ainsi que la tumeur sus-pubienne. On sentait par le toucher vaginal, à gauche de la première tumeur, une autre masse plus élevée et plus difficile à atteindre que la première.

La tumeur sus-pubienne augmenta, arriva jusqu’à l’ombilic et on se demandait si elle était le résultat d’un corps fibreux ou d’une accumulation de sang, qui serait venu se collecter en avant. La sensibilité du ventre ne permettait pas de faire un examen complet et de se rendre compte des limites de la tumeur.

L’utérus était englobé dans les tumeurs qui s’étaient formées autour de lui. Le toucher vaginal était très-douloureux, la mensuration du diamètre vertical de l’utérus donnait sept centimètres trois quarts.

Pendant 3 mois l’état sembla rester stationnaire; la tumeur n’allait ni en augmentant ni en diminuant, malgré tous les moyens : vésicatoires multiples, applications iodées, frictions mercurielles, électricité à courant continu, etc.

Après 4 mois de cet état, la tumeur diminua assez sensiblement pour permettre un instant d’espérer la résorption; mais les douleurs continuèrent, revenant avec une régularité que la quinine ne parvenait pas à troubler. Les calmants sous toutes les formes étaient impuissants ou mal tolérés. La morphine, administrée à la dose de 7 à 8 centigrammes par jour, en injections hypodermiques, ne parvenait pas à adoucir les douleurs; si hier qu’elles avaient fini par durer toute la journée et toute la nuit, et le sommeil devenait de plus en plus rare. Pendant les 4 mois, jamais de frisson, fièvre à peine appréciable, pas de vomissements. Les douleurs étaient exaspérées par les seuls mouvements de la malade, et surtout par l’action d’aller à la selle. Les efforts pour amener les fèces étaient considérables; outre la constipation habituelle, la malade sentait une pesanteur au périnee, produite par la pression de la tumeur sur le rectum, pression qui donnait de fausses envies de défécation.

Le moindre effort de la malade, le plus léger mouvement réveillaient les douleurs. Elles partaient de la région ovarienne, et allaient du pli de l’air.e au talon en suivant les ramifications du nerf crural et sciatique. L’état de la malade fut celui que nous venons de décrire, jusqu’au 3 mai. Les règles qui étaient passées depuis 5 jours, reparurent, s’accompagnant de symptômes qui firent diagnostiquer un nouvel épanchement sanguin. Pouls petit ; sueurs, frisson, ballonnement du ventre. Les vomissements se manifestèrent bientôt. Sensibilité extrême du vagin. On découvre une tumeur nouvelle dans la fosse iliaque droite, où la douleur s’est, du reste, localisée. Après 3 ou 4 jours, les douleurs lancinantes deviennent plus profondes dans le cul-

de-sac postérieur. La tumeur augmente , acquiert un volume double, et remplit le petit bassin. L’état local et général fait redouter la formation d’un foyer purulent dont les symptômes s’accusent de plus en plus.

La malade fut examinée à ce moment par MM. Ollier, Boucbacourt, La cour, Viennois; mais les douleurs étaient tellement vives, qu on dut avoir recours à l’anesthésie.

M. Ollier se disposait à pratiquer la ponction quand, pendant la nuit qui suivit, les symptômes s’amendèrent subitement, et une grande quantité de pus fut rendue pendant un effort de défécation.

L’amélioration ne fut pas de longue durée; ce fut surtout le troisième jour que l’écoulement du pus fut abondant par l’ouverture dans le vagin. Depuis ce moment, les douleurs ont un peu diminué d’intensité ; mais elles persistèrent d’une manière constante avec des redoublements paraissant 2 fois, puis 3 fois et lx fois par jour.

Malgré ces souffrances et les insomnies qu’elle déterminait, l’état général de la malade était resté encore satisfaisant; mais, depuis un mois, il s’est aggravé, et la fièvre hectique s’accentue chaque jour. (8 juin 4878.)

Ilèmalocèle përi-utërine. — Hémophilie. — Deux récidives.

(Observation communiquée par M. D. Mollière.)

La nommée Marie B..., âgée de 40 ans, eotre au numéro 5 de la salle Sainte-Catherine le 8 septembre 4 876. Les antécédents de cette malade sont les suivants : son père est mort d’une pleurésie il y a 35 ans; sa mère est morte, il y a 42 ans, à la suite de métrorrhagies répétées. Jusqu’à l’âge de 4 8 ans, notre malade jouit d’une bonne santé, mais pas de menstruation à cette époque, crises hystériques fréquentes. Néanmoins ses parents la mettent en apprentissage, et elle exerce le pénible métier de tisseuse de velours.

Un soir, en se mettant au lit, elle est prise d'une épistaxis d’une abondance telle qu’elle n’est bientôt plus en état d’appeler du secours; on la retrouve le lendemain matin baignée dans son sang et dans un état demisyncopal. Après cet accident, elle ne reste pas moins d’un mois au lit avant de reprendre son travail. Notons encore à cette époque une constipation habituelle et quelques flux hémorrhoidaux sans retours réguliers.

A l’âge de 49 ans, les troubles hystériques sont encore plus accentués. Les médecins appelés à la soigner à cette époque, dans le but d’amener la menstruation, lui firent une application de 4 8 sangsues dans la région inguinale.

Cette application amena une hémorrhagie profuse avec syncope.

Quelque temps plus tard la menstruation s’établissait. Elle a toujours été depu:s fort irrégulière.

Néanmoins à 24 ans elle se marie et met au monde, au bout de 9 mois, une fille bien portante. Rien de particulier à noter à cette époque.

Mais un mois environ après la délivrance, en ramassant des légumes

dans un champ, elle est prise de douleurs très-vives dans l’abdomen; le ventre devient volumineux et douloureux, du sang s’écoule par les organes génitaux. Elle croit sentir alors sa matrice faisant saillie au dehors. La miction ne s’accomplit qu’avec une grande difficulté; au bout d’un mois de séjour au lit elle se lève, à ce moment le gonflement de l’abdomen n’a pas pourtant complètement disparu.

La menstruation n’a reparu que beaucoup plus tard et toujours avec une extrême irrégularité.

Pendant un an et demi, santé relativement bonne. Rapports conjugaux normaux.

A 32 ans, notre malade devenue veuve se remarie. A cette époque, sa santé était excellente.

Elle devient garde-malade et en faisant un léger efforL, elle ressent, comme au moment de son premier accident, une vive douleur avec gonflement abdominal, qu’elle attribue à un déplacement utérin. Elle reste au lit trois semaines.

Depuis ce dernier accident elle a toujours souffert. Le coït est trèspénible, il est souvent suivi de pertes sanguines.

Cet accident remonte à 4 ans. Lors de son entrée elle présente un gonflement diffus de la région hypogastrique. L’utérus est fixe, malgré une perte sanguine assez forte.

Le lendemain on constate une tumeur mieux limitée siégeant à droite, faisant corps avec l’utérus qui est toujours immobile. On sait par l’examen des culs-de-sac vaginaux, que la tumeur est liquide.

M. D. Mollière diagnostique une hématocèle, prescrit le repos absolu, et ordonne des toniques, en raison des antécédents hémophiliques de la malade. La tumeur se résorbe rapidement, et, le 2 octobre, la malade quitte l’hôpital. L’utérus est mobile. Il n’v a aucune tumeur dans la région pelvienne. Tout paraît être à l’état normal.

Le 19 octobre elle rentre, présentant une métrorrhagie assez forte avec tumeur de la région hypogastrique, comme la première fois.

Repos; toniques. On combat la constipation à l’aide de quelques lavements; et la malade quitte l’hôpital le 24 novembre 1876. Cette fois, la résorption n’est point aussi complète que la première fois, et l’on sent à droite, au niveau du ligament large, une tumeur mal limitée, mais qui adhère à l’utérus, car en pressant sur elle avec la main, on transmet au col utérin des mouvements que l’on peut facilement percevoir avec le doigt introduit dans le vagin.

Le 26 février 1878 notre malade entre de nouveau à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Paul. Elle a la figure pâle, les lèvres livides; elle présente l’aspect d’une femme qui vient de subir une hémorrhagie profuse. Métrorrhagie modérée; abdomen gonflé, douloureux; fièvre. Le touchor est douloureux et montre un utérus fixe, immobile. Repos; toniques.

Les phénomènes aigus s’élant amendés quelque peu, on pratique la palpa-

tion abdominale. On sent alors une tumeur du volume d’un utérus au sixème mois de la gestation. Il y a saillie du côté du cul-de-sac postérieur du vagin. Cette tumeur devient de jour en jour plus limitée. Constipation.

Au bout d’un mois, pertes sanguines; nouvelles douleurs abdominales; augmentation de la tumeur; lividité de la face. Toniques; vin d’Espagne; infusion de cannelle; repos absolu.

Aujourd’hui, 25 mai, la malade semble en assez bon état. Au toucher, on sent l’utérus fixe; il y a une légère saillie donnant la sensation des tissus engorgés, dans le cul-de-sac postérieur. Une tumeur volumineuse, assez nettement limitée en haut par la ligne.

Hématocèle péri-utérine. — Développement rapide. — État stationnaire.

Douleurs. — Ponction capillaire. — Guérison.

La nommée Henriette G..., robuste jeune femme de 25 ans, exerçant la profession de cuisinière, entre le 6 juin 1875 dans la salle Sainte-Catherine (service de M. D. Mollière).

Cette malade, dont la santé a toujours été excellente, ressent depuis quelques jours de vives douleurs dans l’abdomen. Les règles ont été abondantes la dernière fois. — Cette femme a les lèvres pâles et la figure jaune comme les nouvelles accouchées.

L’abdomen présente sur la ligne médiane une tumeur profonde qu’il est très-difficile de sentir par la palpation quand la vessie est pleine. — Elle remonte cependant jusqu’à l’ombilic et, au dire de ia malade, elle s’est produite rapidement au moment de la période menstruelle.

En introduisant le doigt dans le vagin on sent l’utérus en avant de la tumeur, en antéversion. Il est fixe et relativement peu mobile. Le cul-desac postérieur est remplacé par une saillie molle et nettement fluctuante.

Repos. — Toniques.

Rien à noter les jours suivants ; la tumeur devient beaucoup plus tendue. Elle semble s’accroître. Elle devient plus douloureuse. Le soir la fièvre s’allume. Le pouls est petit, rapide, la température atteint 40°. Pas de troubles dans la miction.

C’est alors que l’on se décida à intervenir, car la tumeur augmentant du côté de l’abdomen, on pouvait craindre sa rupture dans le péritoine. La fièvre faisait aussi redouter la suppuration de cette vaste poche.

A travers un spéculum de Cusco, M. Mollière introduisit dans la saillie formée par la tumeur, au niveau du cul-de-sac postérieur du vagin, un trocart capillaire de Dieulafov et pratiqua l’aspiration. 250 grammes d’un liquide chocolat très-fluide furent extraits. La tumeur diminua de volume. Mais M. Mollière ne jugea pas à propos de la vider complètement, de peur de déterminer une hémorrhagie a vacuo dans la poche, ou une congestion trop vive dans ses parois.

Pendant les dix jours suivants la température se maintint entre 3 8°, 5 et

40°. La teinte de la peau devint ictérique. L’urine n’a pu être analysée, mais 1s tumeur, dont le volume était encore considérable après la ponction, se résorba pendant ces dix jours d’une manière presque complète.

Quand le 26 juillet la malade quitta l’hôpital, la guérison était parfaite.

Rétention des règles dans la trompe de Fallope gauche. — Hêmatocèle

tubaire, simulant une tumeur ovarienne, par Lawson Fait. ( British

medical Journal, mai 1878, T. II, p. 677.)

Mllc M. Cétat, âgée de 38 ans, jusqu’alors bien portante, ressentit pour la première fois, au mois de novembre 1876, des douleurs dans le ventre; elle eut à ce moment de la fièvre, depuis lors les règles ont toujours été trèsdouloureuses.

Au mois de février 1877, on trouvait à l’examen une tumeur pyriforme mobile, uniloculaire, de la grosseur d’une tète d’enfant, paraissant fixée à la corne gauche de l’utérus. Le diagnostic fut : kyste de l’ovaire.

Au mois de mai, la tumeur avait tellement augmenté qu’on pouvait la sentir au-dessus de l’ombilic.

Le 20 juin 1877, la malade fut prise de symptômes graves de péritonite. — Fouis 130, température 38°,4 le matin, 39°, 6 le soir; douleurs très-vives dans toute la région abdominale distendue par des gaz. — Prescription : opium.

Le matin du 21 juin, la malade étant un peu soulagée fut anesthésiée, et M. Lawson Fait pratiqua la gastrotomie.

Les parois abdominales sont très-vasculaires ; le péritoine adhère intimement à la tumeur qui paraît présenter la couleur rouge musculaire de l’utérus. M. Lawson Fait passe alors l’index gauche aussi profondément que possible en avant de la tumeur, l’index droit étant dans le vagin; puis, dans la crainte d’avoir affaire à une grossesse tubaire, il ouvre avec précaution le kyste sur la ligne médiane. Arrivé à la paroi interne, il introduit un trocart et retire environ cinq litres d’un liquide brun foncé, répandant l’odeur caractéristique du sang menstruel.

« Le kyste vidé, j’introduis le doigt, dit M. Lawson Fait, et, à mon grand étonnement, je le sens serré par la contraction de la poche. Je passe alors l’index de l’autre main dans le vagin et je reconnais d’une manière évidente que je viens d’ouvrir la trompe de Fallope gauche. Il n’y a pas de conduit aboutissant à l’utérus et je ne juge pas opportun d’en faire un; je lave la cavité avec une solution étendue d’acide carbolique, et je ferme la plaie à l’aide de trois points de suture. »

Un fragment de la tumeur examiné au microscope présente une grande quantité de fibres musculaires non striées. La malade fut soignée comme pour une ovariotomie ; la température s’abaissa lentement; la plaie suppura beaucoup et des débris de membrane muqueuse étaient mélangés au pus. Le

vingt e! unième jour on put enlever le tube à drainage, mais la plaie ne se ferma qu’au commencement d’août.

Le *18 octobre 1877 la malade allait bien, sauf quelques douleurs utérines; mais elle n’a pas revu ses règles.

Quant à l’origine de cette tumeur, l’auteur croit pouvoir l’attribuer à l’obstruction des deux extrémités de la trompe par une salpingite localisée.

Hématocèle rétro-utérine. — Rétention d'urine datant de six semaines prise pour un kyste de l’ovaire. — IMort. — Autopsie.

S. D..., âgée de 33 ans, couturière, entrée le 14 décembre 1875, salle n° 12 (service de M. Tillaux. Observation recueillie par M. le Dr Schwartz).

Cette femme a eu un enfant à l’âge de 14 ans; l’année dernière elle a souffert de douleurs dans le ventre, mais elle a toujours été bien réglée. Elle ne s’est aperçue de l’augmentation de volume de son ventre que depuis un an.

Il y a six semaines elle a eu une rétention d’urine; depuis lors elle a de la dysurie, de la constipation opiniâtre; elle n’est pas amaigrie, mais elle est dans un état de profonde anémie, ses conjonctives sont décolorées, elle n’a pas d’appétit.

Le ventre est tuméfié, tendu, proéminent en avant. A la palpation on sent une tumeur sphérique tendue, très-nettement fluctuante, remontant jusqu’à l’épigastre.

A la percussion on trouve une matité qui ne se déplace pas, et il y a de la sonorité entre le foie et la tumeur. De plus, quand on frotte la paroi abdominale contre la tumeur, on trouve de la crépitation. — Dysurie, constipation, œdème des membres inférieurs et des grandes lèvres. Au toucher vaginal, paroi postérieure du rectum repoussé en avant contre le pubis.

L’utérus est porté fortement en arrière et en haut.

Le diagnostic de kyste de l’ovaire paraît avoir été porté par le médecin de la ville. — Je ne sonde pas la malade.

16 décembre. — M. Tillaux sonde la malade, et le prétendu kyste disparaît comme par enchantement. Sept litres d’urine sanglante, à peu près, sont retirés de la vessie. C’était une rétention d’urine par paralysie vésicale; la malade urinait par regorgement. On réserve le pronostic au point de vue des altérations possibles des uretères, des calices ou des reins par suite de la distension prolongée. Le soir, on retire à l’aide de la sonde quatre litres d’urine.

Le 17. — Le matin la vessie est de nouveau distendue. La sonde permet de retirer deux litres d’urine très-colorée, albumineuse, probablement un peu sanglante. Pas do sucre. Évidemment il y a polyurie. Sonde à demeure dans la vessie, on la vide toutes les deux heures.

Le 25.— Toujours de la fièvre le soir ; explosion d’une érysipèle de la face.

Les urines sentent moins mauvais, mais elles sont encore albumineuses; on en retire environ trois litres par jour. — Lavage deux fois par jour avec de l’eau phéniquée.

Le 26. — La malade est prise de frissons et de claquements de dents qui ne peuvent être rapportés à' l’érysipèle disparu. — Temp. 39°, 8. — La face se décompose; agitation; vomissements.

Le 27. — L’état général empire toujours; encore deux frissons aujourd’hui; délire dans la journée; le soir, incontinence des matières fécales. Temp. 39°.

Le 28. — Mort à deux heures de l’après-midi.

Le 30. — Autopsie. A l’ouverture du ventre, on trouve la vessie couchée au-devant des autres viscères, attachée par l’ouraque à l’ombilic, et remontant jusqu’à son niveau. Elle est adhérente par sa face antérieure et supérieure, surtout à la paroi abdominale, adhérente en arrière aux intestins dont elle est difficilement détachée, adhérences sur les côtés et en arrière à l’utérus. Paroi de la poche mince friable, ramollie surtout au sommet. L’utérus est en antéversion et appliqué contre la vessie et la symphyse pubienne.

Il est refoulé par une tumeur molle fluctuante, qui remplit tout le cul-desac recto-utérin jusqu’en bas. A l’ouverture de cette tumeur, issue d’un liquide rouge mêlé de caillots pouvant être évalué à 800 gr.; elle est enkystée par une membrane lisse très-mince.

Le pouce introduit descend jusque près de l’anus. Elle se laisse facilement décoller du rectum qui est comprimé et refoulé.

La trompe droite plonge au milieu de la tumeur, elle est fortement dilatée; la trompe gauche est oblitérée près de son pavillon et distendue par du liquide.

Les uretères, surtout le droit, le rein droit, les bassinets et les calices sont dilatés. Le rein est volumineux, la capsule un peu adhérente. Lésions de la néphrite parenchymateux.

Ilématocèle latéro-utérine.

A. L..., âgée de 21 ans, est entrée le 23 août 1875, salle Sainte-Jeanne, lit n° 20, service de M. 'filiaux (Observation recueillie par M. le Dp Schwartz).

Cette femme, réglée à -16 ans, porte une tumeur dans le bas- ventre depuis six ans; mais ce n’est que depuis un an que cette tumeur a pris les proportions qu’elle présente aujourd’hui; la malade, depuis la même époque souffre beaucoup à chaque période menstruelle; les règles sont peu abondantes et ont une durée de quatre jours. — Elle ne paraît pas avoir eu de symptômes de péritonite.

Au toucher vaginal, on constate l’existence d’une tumeur qui a repoussé en bas le cul-de-sac latéral gauche, et fait saillie dans le vagin. Le col est refoulé à droite.

Par la palpation abdominale, on sent une tumeur qui naît du petit bassin

et se prolonge dans la fosse iliaque gauche. Cette tumeur est résistante, mais non fluctuante. Le cul-de-sac correspondant est violacé.

20 septembre. — Troubles hystériformes, attaques de nerfs, dyspnée, sensation de boule, céphalalgie.

1er octobre. — Douleurs continues, fièvre; les douleurs abdominales siègent surtout à gauche et s’irradient dans l’aine; règles en retard de quinze jours; sangsues sur le ventre, la tumeur a un peu diminué ; M. filiaux pense à une hématocèle latéro-utérine.

Le 11. — Les règles ne sont pas venues; hématémèses et hémoptysies supplémentaires.

Le 15. — Règles assez abondantes. Cependant les douleurs deviennent intolérables; la malade a vomi. La tumeur de la fosse iliaque gauche est dure et plus volumineuse. Celle du vagin est plus volumineuse aussi, battements artériels et peut-être fluctuation.

Le 20. — La tumeur est peut-être fluctuante. Les douleurs activent la fièvre, l’état général est mauvais. Une ponction exploratrice ne donne qu’un caillot de sang qui a bouché le trocart.

2 novembre. ; — La fluctuation s’accentue dans le vagin. Ouate sur le ventre et compression. Température rect., matin 40°, soir, 40°, 4. Grand soulagement.

Le 11. — Nouvelle ponction. Issue de peu de liquide à odeur fécaloïde. T. matin, 40°, 4. — T. soir, 40°, 8,

Le 13. — Diarrhée très-abondante. Couleur des matières analogue à celle du liquide extrait par les ponctions. Les selles contiennent du sang. Depuis ce moment grande amélioration. Fièvre nulle, l’appétit revient un peu, quoique la température reste encore élevée. Température matin, 39°. Température soir, 40°, 5.

Écoulement continuel de pus par le vagin, dont le point ponctionné s’est largement ulcéré, la tumeur abdominale est tout à fait affaissée et l’on perçoit à sa place par la percussion un bruit hydroaérique.

Lavages et injections fréquents. Toniques reconstituants. Alimentation.

Le 4 décembre. — Malgré tout, l’état de la malade s’aggrave de nouveau. Anorexie. État cachectique. Fièvre continue avec rémissions, l’abdomen redevient plus volumineux et douloureux au toucher. Les douleurs sont encore p'us violentes.

Le 2 novembre. — On fait une nouvelle ponction avec un trocart plus gros. Issue de 200 grammes environ d’un liquide infect, couleur chocolat à l’eau. Malgré cela, la tumeur du ventre n’a pas diminué, celle du vagin a disparu.

Évidemment nous avons affaire à une hématocèle péri-utérine probablement cloisonnée. Température soir, 41°, 6. Frisson violent de 2 heures.

Le 3. — Température matin, 41°. Soulagement au point de vue de la douleur.

Le 4. — En face de ia température élevée, M. Tillaux ouvre largement

la poche vaginale. Il no s’écoule qu’une faible quantité de liquide. On y introduit difficilement le bout d’une sonde, et l’on n’arrive pas en tout cas dans la poche abdominale.

Température matin, 38°. Température soir, 40", 2. Soulagement considérable le soir.

Le 5. — On essaye en vain de faire pénétrer une sonde. Nausées, vomissements, faciès grippé.

Temp. matin, 39". Temp. soir, 40°, 6.

Le 6. — La tumeur abdominale est sonore ; malgré cela, ponction avec l’aspirateur Dieulafov. Issue de 300 grammes de liquide analogue à celui retiré par le vagin, fétide surtout à gauche. Douleurs le long de la cuisse gauche en avant, un peu de contracture des adducteurs et de la jambe. 11 semble que le nerf crural et l’obturateur soient pris dans les foyers ou irrités par voisinage.

Le 8 décembre. — Les phénomènes s’accentuent encore. Ponction abdominale à gauche. Issue de 230 grammes environ d’un pus jaune, épais et fétide.

Malgré l’issue du pus, l’état général continue à rester grave; le traitement général et local ne semble pas avoir grande prise sur l’infection générale de l’économie.

Il est indiqué d’en venir à l’ouverture large du foyer abdominal.

Le 31. — L’état général continue à empirer.

Le 1er janvier 1876. — M. Tillaux ouvre la tumeur abdominaleetreconnaît unehématocèle suppurée comme l’avaient déjà indiqué tous les autres signes. Malgré cela, la cachexie s’accentue et la malade meurt.

Pas d' autopsie.

Hêmatocèle péri-utërine. — Ponction capillaire avec aspiration.

Guérison. (Communiquée par M. Laroyenne.)

Une femme de la campagne entre à l’hôpital de la Charité de Lyon au commencement du mois de février 1878. Elle a toutes les apparences d’une bonne santé, pourtant ses jugulaires sont très-dilatées et reposent sur un goitre de volume moyen qui ne détermine pas de gène sensible de la respiration. La malade se plaint d’une tumeur de l’abdomen qui siège dans la fosse iliaque droite, déborde la ligne médiane de plus d’un travers de main et remonte au-dessus de l’ombilic. Le soulèvement de la paroi abdominale est très-manifeste. Cette malade, âgée de 43 ans, est mère de quatre enfants. — Depuis 4 mois les règles sont irrégulières. — Vers la fin de l’année 1877 la malade a été prise subitement d’une vive douleur dans la région pelvi-abdominale avec vomissements et constipation opiniâtre, et elle s’est vue contrainte de s’aliter pendant quinze jours.

Par le palper abdominal, on constate la présence d’une collection liquide, séparée de la main par une épaisseur de tissu très-peu considérable ; le

toucher combiné avec la pression hypogastrique détermine une fluctuation très-manifeste. L’utérus a conservé sa position et sa direction normales, sa mobilité est légèrement diminuée, mais il n’existe aucune induration périphérique. Les règles, qui avaient disparu au commencement de décembre, ont reparu vers la fin de février sans être douloureuses. — Le diagnostic oflre quelque incertitude; on peut hésiter entre un kyste de l’ovaire qui aurait, à la fin de l’année dernière, déterminé des accidents inflammatoires et une hématocèle à contenu resté liquide. La ponction avec un trocart capillaire, suivie de l'aspiration avec l’appareil du professeur Potain, amena la sortie d’un litre et demi de liquide hématique couleur chocolat, ni filant ni grumeleux. Ce liquide contient d’abondantes hématies dégénérées et quelques cellules épithéliales semblables à celles du péritoine.

Le liquide ne s’est pas reproduit ; une fois évacué, on sent que la paroi postérieure est légèrement épaissie et la malade, avant sa sortie de l’hôpital et depuis son départ, n’a éprouvé aucune gène ni aucune douleur tenant à son ancienne affection. Ses règles ont reparu une fois, dix jours après l’opération, sans produire d’accident.

Hématocèle përi-utérine. — Accouchement remontant à 6 mois. — Ponction capillaire avec aspiration. — Guérison. (Communiquée par M. Laroyenne.)

L’année dernière, au mois de septembre, entre une femme de 35 ans accouchée depuis 6 mois pour la première fois sans qu’il y ait aucun accidenta noter pendant ou après sa parturition.

Cette femme accuse des douleurs vives dans la région hypogastrique et iliaque droite. Des onctions d’onguent napolitain et des vésicatoires ont été employés à plusieurs reprises pendant les quinze jours qui ont précédé son entrée à l’hôpital.

Par le palper on constate la présence d’une tumeur franchement liquide, occupant le bassin et remontant au niveau de l’ombilic. — Dépression sensible du cul-de-sac vaginal postérieur et latéral droit sans induration. — Fluctuation évidente par la pression iliaque réunie au toucher vaginal. — L’utérus est dans une situation normale, sa mobilité est diminuée. — Un peu de fièvre, surtout le soir. Malgré l’absence de douleurs vives, de vomissements, etc., nous pensâmes à une hématocèle à cause du volume de la tumeur, de sa saillie, de la douleur très-modérée qui résultait de la pression.

La ponction avec aspiration détermina l’évacuation d’un demi-litre de liquide couleur chocolat non épaissi. La malade promptement améliorée quitta la salle huit jours après l’opération, sans être complètement guérie. Quelque temps après, sans avoir pu l’examiner de nouveau, nous apprîmes que son état était tout à fait satisfaisant et que le liquide ne s’était pas reproduit. Son retour découches n’avait pas encore paru.

Hémalocèle intra-péritonéale. — Terminaison par suppuration. —

Ouverture de l’abcès par la paroi abdominale antérieure à l’aide des

caustiques. — Guérison. (Observation communiquée par M. le Dr Poin-

sot, de Bordeaux.)

Rose G..., âgée de 4 9 ans, femme de chambre, entrée le 4 juin 1872 à l’hôpital Saint-André, salle G A.

Mariée depuis huit jours, elle a vu ses règles apparaître cinq jours après. Cette circonstance n’empèche nullement les rapports conjugaux; une nuit les règles se supprimèrent et la malade fut prise vers le matin de douleurs extrêmement intenses dans le ventre. Elle eut des nausées, quelques vomissements bilieux; le ventre se tuméfia, la face devint grippée et le pouls fréquent et petit.

Au moment de l’entrée, ces accidents persistent avec une grande acuité. Les vomissements sont fréquents, la face est très-altérée ; pouls à 410. Le toucher vaginal fait reconnaître un effacement des culs-de-sac utéro-vaginaux ; la matrice semble enlacée dans une tumeur d’une consistance trèsferme.

Sous l’influence d’émissions sanguines locales, suivies de l’application de plusieurs vésicatoires, la tuméfaction abdominale se limite à l’hypogastre. En môme temps une réaction fébrile assez vive s’établit, et on ne tarde pas à constater par le toucher vaginal un ramollissement notable de la tumeur péri-utérine. La paroi abdominale devient œdémateuse, empâtée, puis rougit et présente une certaine tension.

L’ouverture de la tumeur en ce point, à l’aide des caustiques, fut alors décidée, et une application de poudre de Vienne fut faite le 22 juin. Cette application dut être répétée plusieurs fois avant d’arriver dans l’intérieur de l’abcès. Celui-ci fournit un demi-litre d’un pus brun rougeâtre, auquel étaient mêlés des débris de caillots.

Des injections détersives à l’alcool furent faites dans la poche.

La suppuration continua jusque vers la fin de juillet. Dans cet intervalle l’état général de la malade s’était grandement amélioré, et déjà elle avait repris quelques forces et un peu de son embonpoint primitif.

Le 3 août, l’orifice de la paroi abdominale était entièrement fermé et la malade sortait guérie le 20 du même mois.

Hémalocèle intra-péritonéale , d’origine cataméniale. — Terminaison par suppuration et ouverture spontanée dans le rectum. — Guérison. (Observation communiquée par M. Poinsot.)

Madame S..., âgée de 25 ans, mariée, d’une constitution sèche et robuste, eut vers l’âge de 20 ans et pendant trois ou quatre années, des hémoptysies abondantes au moment des époques menstruelles. La perte utérine était

cependant d'une abondance normale. Plus fard, sous l’influence d’un traitement tonique et de l’hydrothérapie, ces hémorrhagies supplémentaires disparurent, et la santé, quelque peu ébranlée, devint excellente.

Le 29 octobre 1874, madame S..., ayant ses règles, demeura assez longtemps au balcon de son appartement : elle était légèrement vêtue et éprouva, par suite du contactée la pierre avec la paroi abdominale une vive sensation de froid dans le ventre. Une heure après, elle constatait que 1 écoulement menstruel, commencé seulement depuis la veille, avait pris fin. Elle éprouva dans la nuit quelques douleurs dans l’hvpogastre, une pesanteur marquée et des besoins fréquents d’uriner. Cet état persistant le lendemain, je fus appelé pour donner un avis. Madame S... perdait encore un peu, n’accusait que de la gêne dans l’hypogastre, la pression en ce point était presque indolente. Je crus utile d’exciter le molimen menstruel, interrompu par le refroidissement, et je fis appliquer cinq sangsues à la partie interne de chaque cuisse, en même temps que des cataplasmes chauds sous la vulve. L’effet fut médiocre : l’écoulement sanguin augmenta légèrement, mais le malaise persista. J’engageai la malade à garder le repos absolu et à continuer les applications chaudes sur le point indiqué.

Dans la nuit du 1er novembre, madame S... fut prise brusquement d’une douleur extrêmement vive dans la région hypogastrique. Cette douleur, qui allait jusqu’à lui arracher des cris, s’irradiait en ceinture vers les lombes. La malade fut prise en même temps de nausées et eut à la suite quelques vomissements verdâtres. Le matin je la trouvai défaite, pâle, avec une expression de physionomie anxieuse, accusant des douleurs extrêmes dans le bas-ventre: la pression en ce point ne pouvait être supportée. Tout écoulement vaginal avait disparu. Le pouls était petit, à 100; la température était à peu près normale. J’ordonnai une application de vingt sangsues sur l’hypogastre.

Sous l’influence de cette émission sanguine, les phénomènes parurent s’amender : les douleurs diminuèrent, les vomissements perdirent de leur fréquence; je pus palper légèrement l’abdomen, que je trouvai tuméfié dans la région hypogastrique. Alors aussi je pratiquai le toucher, dont je m’étais, par prudence, abstenu dans les premiers instants : le col utérin était porté en avant, contre le pubis; le cul-de-sac postérieur, effacé, était occupé par une tumeur mal limitée, offrant une résistance assez marquée au doigt et faisait une saillie notable dans le rectum.

Le mode de début de l’affection, les signes physiques fournis par le toucher, me firent porter le diagnostic d hématocèle rétro-utérine, et je me tins en mesure de conjurer les accidents graves auxquels il fallait s’attendre.

L’amélioration, on effet, ne se maintint pas plus de 24 heures : le ventre se tuméfia de nouveau, et devint horriblement douloureux; les vomissement sapparurent avec une fréquence extrême; la malade ne pouvait garder aucune boisson. Le pouls était filiforme, entre 110 et 120 ; la face grippée,

le nez pincé, les extrémités froides. Application d’un très-large vésicatoire sur lhypogastre; onctions sur le reste du ventre avec onguent napolitain belladoné. Je Os prendre à la malade un petit morceau de glace, pour apaiser la soif qui était intense; extrait gommeux d’opium en pilules, 0,01 cent., à prendre toutes les deux heures.

Le 15 novembre, cet état persistant avec la même gravité, j’appelai en consultation mon confrère et ami le Dr Londe, qui, d’accord avec moi sur la nature du mal, fut d’avis d’insister sur les révulsifs. Un deuxième vésicatoire lut appliqué, mais cette fois sur toute l’étendue de l’abdomen. Aucune amélioration ne s’ensuivit : les vomissements, les douleurs persistèrent; seulement la tuméfaction abdominale se limita plus nettement à l'hypogastre. Les accidents généraux se montrèrent avec la même intensité.

J eus alors recours aux applications de glace sur l’abdomen. Ce moyen, d abord mal accueilli par la malade, ne tarda pas à obtenir sa faveur, car elle accusa, grâce à lui, une diminution très-notable des douleurs abdominales. Cependant rien ne calmait les vomissements ; la malade rendait absolument tout ce qu’elle prenait ; en vain je conseillai le champagne frappé, le lait ou bouillon glacé ingurgités en très-petite quantité, en ayant soin de prendre avant et après un petit morceau de glace; en vain j’employai l’opium à l’intérieur et les injections sous-cutanées de morphine : rien ne parvenait a calmer l’irritabilité de l’estomac. L’état général était aussi mauvais que possible, et l’existence de la malade semblait irrévocablement compromise.

Les choses durèrent ainsi jusqu’au 25 novembre. Ce jour-là, les vomissements furent moins fréquents, et la malade put, à diverses reprises, conserver un peu de lait. Ce même jour, je dus faire suspendre la glace : au niveau du point d’application de la vessie, la paroi abdominale offrait une coloration rouge brunâtre; la peau était comme chagrinée, et offrait cette induration spéciale que donne la congélation.

Le 28 novembre, la malade, qui avait recommencé d’éprouver des douleurs assez vives dans l’hypogastre, fut prise, vers cinq heures du soir, d’un frisson violent qui dura plus d’une heure. Ce frisson fut suivi d’une sorte d’état syncopal qui fit craindre, à l’entourage de la malade, qu’elle ne succombât tout à coup. Toute la nuit, la malade présenta une réaction fébrile assez vive.

Le 29 novembre, dans la matinée, je trouvai la malade assez tranquille; en palpant l’abdomen, il était possible de délimiter assez exactement une tumeur formant la saillie d’un utérus gravide de trois mois. Le toucher vaginal me fit reconnaître que la tumeur occupant le cul-de-sac postérieur s’était ramollie : la muqueuse vaginale était notablement œdémateuse en ce point.

Dans la soirée, le frisson de la veille se reproduisit, mais moins violent. Il en fut de même le 30 et le 31, malgré l’administration de la quinine. Dans la nuit, la malade continuait d’avoir une fièvre assez marquée, qui diminuait vers le matin.

Le 4 décembre, la malade fut prise subitement d’un violent besoin d’aller à la selle; se mettant sur le vase, elle rendit une grande quantité de pus d’une couleur chocolat foncé, et répandant une odeur infecte.

Cet écoulement par le rectum se renouvela plusieurs fois les jours suivants, sans déterminer aucune diarrhée.

A partir de ce moment, l’état de la malade s améliora sensiblement. Les vomissements cessèrent définitivement; la malade put prendre de la nourriture, et ses forces revinrent, quoique fort lentement. Il est vrai que son rétablissement fut entravé par la cicatrisation de la plaie qu avait laissée la chute de l’escharre produite par la congélation.

Au mois de février, Mme S... était absolument guérie; mais, pendant huit mois environ, elle éprouva à plusieurs reprises des douleurs sourdes dans l’hypogastre, et chacune de ces crises se terminait par l’écoulement d’une certaine quantité de pus, au moment des selles.

Aujourd’hui, Mmc S... jouit de la meilleure santé.

Hématocèle péri-uterine. (Observation inédite, recueillie par M. Goupil, terminée et communiquée par M. Brouhardel.)

Lecoq (Justine-Hélène), 20 ans, couturière, est entrée à la Pitié le 16 avril 1869 (service de M. Bcrnutz).

Née d’un père mort phthisique après huit ans de maladie (il y a quatre ans), elle a trois frères et sœurs jouissant d’une bonne santé. Sa mère est morte à 40 ans, sans que sa fdle alors en désaccord avec elle n’ait rien su de sa maladie.

Assez maladive dans son enfance, rachitique, bien qu’elle ne garde .aucune incurvation des tibias, mais assez pour que sa démarche, à ce qu’elle nous assure, en ait toujours été un peu altérée, elle n’a jamais eu dans son enfance d’autre maladie que des glandes autour du cou, dont l’une bien que non suppuréea été enlevée quand elle avait l’âge de douze ans, et a laissé une longue et profonde cicatrice droite et régulière sur le côté droit du cou.

lille était maigre, sujette à des crampes d’estomac quand les règles ont apparu à 14 ans et demi, sans être précédées ni accompagnées d’aucune douleur ; parfaitement régulière dès le début, la menstruation fut toujours trèsabondante, l’écoulement sanguin rarement accompagné de petits caillots et assez abondant pendant huit jours pour l’obliger à se garnir; puis il devient très-peu considérable pendant quatre ou cinq jours, durant ainsi douze à treize jours chaque mois. Ces abondantes pertes de sang, qui n’ont été nullement modifiées par les rapports sexuels dont le premier remontait à 16 ans et demi, n’ont pas paru la fatiguer jusqu’à l’àge de 18 ans. Depuis ce temps, au contraire, chaque époque est suivie d’une assez grande faiblesse et d’une notable pâleur. C’est du reste à cet âge que se manifesta un notable changement dans sa santé. Elle perdit sa mère, et cette nouvelle, apprise brusquement, détermina une attaque de nerfs qui se renouvela tous les jours

pendant les dix ou douze premiers jours; ces attaques étaient ordinairement annoncées par une sensation de torsion assez douloureuse dans la région épigastrique, suivie presque aussitôt de palpitations et d’une perte complète de connaissance, avec cris et mouvements désordonnés, durant dans les premiers temps une lieure et plus. Puis la malade revient à ellemême, n’ayant aucun souvenir de ce qui s’est passé, agitée par des pleurs et des sanglots et conservant à la suite un peu d’oppression épigastrique et une très-grande lassitude.

Depuis ce temps elle est restée sujette à des palpitations et à de rares attaques de nerfs; mais surtout à une sensation très-pénible de constriction épigastrique revenant à la moindre contrariété. Néanmoins depuis dix-huit mois, et sans doute à la suite d’un notable changement dans son existence, elle a pris un peu d’embonpoint.

11 y a huit mois elle a fait une maladie qu’elle désigne sous le nom d’inflammation de bas-ventre dont elle a souffert pendant deux mois de suite. Le premier mois elle est restée au lit, ayant de la fièvre, des maux de cœur et même quelques vomissements, ayant de vives souffrances dans le basventre, juste sur la ligne médiane, et dans les reins, sans que ces douleur fussent plus prononcées à droite qu’à gauche, ni se prolongeassent dans les cuisses; elle a été soignée par des applications de cataplasmes sur le basventre, des bains, des lavements, et quelques potions dont elle ignore la composition. Du reste elle ne pouvait se lever, étant réduite, quand cela lui arrivait, à marcher pliée en deux.

Néanmoins elle ne se ressentait plus de cette maladie, quand le 6 février les règles, à leur époque régulière d’ailleurs, vinrent avec plus d’abondance encore que d’habitude, et s’accompagnèrent, sans que cependant cela ail débuté par une douleur vive et subite, d’une douleur assez vive dans le bas-ventre, à la région médiane et surtout du côté droit, se prolongeant sur la jambe droite ; ces douleurs augmentèrent graduellement et l’obligèrent à prendre le lit le quatrième jour. Elle ne pouvait plus manger et avait quelques nausées; après seize jours de repos au lit et l’application continuelle de cataplasmes, les douleurs diminuèrent un peu, elle put se lever, marcher môme; le ventre restait un peu gros, sensible et lourd pendant la marche; l’appétit ne revenait pas; cependant le sommeil était bon et les rapports sexuels n’étaient nullement douloureux.

Le 2 mars, les douleurs reparurent beaucoup plus vives dans le bas-ventre et surtout dans le côté droit, se prolongeant dans la cuisse du môme côté, s’exagérant notablement lors de la miction et de la défécation; l’appétit avait complètement disparu, les nausées reparurent, et bientôt elle vomit tout ce quelle prenait; le 4 mars la perte reparut plus abondante que ia dernière fois encore, et les douleurs croissant toujours la décidèrent à entrer le '12 mars à la Pitié où nous la trouvons le 15 dans l’état suivant :

C’est une femme de petite taille, à cheveux noirs, yeux bruns, au visage peu coloré, aux chairs fermes, et ayant un certain embonpoint. Sa figure

exprime une assez vive souffrance; les yeux cernés, les plis de la face assez tirés, donnent un peu le type du faciès abdominal. Sa peau est peu chaude, le pouls petit, à 76 pulsations; la langue est plate, large, gardant l’impression des dents, recouverte d’un enduit jaunâtre ; les lèvres et les gencives sont bien rosées, les conjonctives palpébrales ne sont point décolorées; d’ailleurs le long des vaisseaux du cou, ainsi qu’à la base du cœur, on n’entend qu’un souffle doux sans redoublement. L’auscultation de la poitrine pratiquée seulement en avant, le moindre mouvement renouvelant les vomissements, ne nous ont fait entendre aucun bruit anormal ; le ventre est un peu gros, les parois abdominales chargées de graisse sont très-fermes. Le palper, trèsdouloureux dans la fosse iliaque droite et sur la ligne médiane, beaucoup moins au niveau de la fosse iliaque gauche, permet de limiter d’une maniéré assez confuse une tumeur située dans la fosse iliaque droite, qui s’abaisse fortement au niveau de la ligne médiane et beaucoup plus encore à gauche de cette ligne; du reste, une forte voussure de la paroi abdominale montre distinctement la tuméfaction de la moitié droite de l’hypogastre.

Le toucher assez douloureux fait constater que le col est petit, aplati contre le pubis, regardant un peu à droite et porté tout à fait en haut, de telle sorte qu’il est facile de suivre son bord gauche jusqu’au corps de l’utérus dont le segment inférieur paraît un peu élargi ; mais on ne peut aller plus loin, le cul-de-sac gauche étant très-diminué, ferme, résistant et un peu douloureux; au contraire, les culs-de-sac droit et postérieurssont notablement agrandis; là on sent une tumeur arrondie, assez ferme, globuleuse, entourant toute la partie droite et postérieure de l’utérus, pré sentant seulement à la partie latérale droite quelques parties d’une consistance beaucoup plus ferme.

Le toucher réveille des douleurs très-vives, insupportables pour la malade; le doigt est coloré par un sang assez pur sans odeur spéciale.

En dehors même du toucher, la malade ressent à peu près constamment dans le côté droit des douleurs comparables à une sorte de torsion dans le côté droit, s’exaspérant par moments et s’accompagnant alors d’élancements qui se propagent le long de la partie interne de la cuisse. Le moindre mouvement, la miction, la défécation, la toux exaspèrent ces douleurs, dont le siège est constamment dans le côté droit; mais de tous les phénomènes, jes plus pénibles pour la malade sont des nausées et des maux de cœur, s’accompagnant par moments de crampes d’estomac d’une sensation de pyrosis et d’une soif d’autant plus intolérable qu’elle ne peut la satisfaire, sans être aussitôt prise de vomissement.

La veille la malade avait pris un bain, mais au bout de peu d’instants ]es douleurs ont augmenté, et sont devenues assez violentes pour causer des lipothymies. — Tisane de ratanhia; eau de seltz; potion tannin, 50 centigrammes; vin quina, 60 grammes; potion antiémétique de Rivière; vin de Bordeaux, 200 grammes; cataplasmes froids; 2 injections; eau et laudanum 15 gouttes.

Malgré ce traitement et l’addition de pilules de 2 milligrammes do strychnine les accidents persistent, sans amélioration. Le -18 on renonce à la potion au tannin et à la potion antiémétique, pour la remplacer par 8 pilules d’extrait gommeux d’opium de 1 centigramme chacune.

Le 19. — Sous cette influence elle a été toute la journée calme, la tête lourde, sans autre idée qu’un besoin de repos, elle a pu uriner et aller à la selle avec beaucoup moins de douleurs, elle a pu sucer une côtelette et n’a pas eu de vomissements; par deux fois seulement dans la journée elle a ressenti des douleurs dans le côté droit, mais malgré ce soulagement trèsnotable pour elle, elle n'a pas eu de sommeil véritable.

Cette amélioration a continué sous l’influence du môme traitement, les 20, 21 et 22.

Bien que le toucher ne donne aucune différence notable, l’écoulement de sang a diminué peu à peu et s’est complètement arrêté le 22.

Le 23, elle a pu dormir deux heures environ ; couchée sur le côté droit, elle a été réveillée par une crise de douleurs (elle n’avait pas encore pris ses pilules) très-vives dans le côté droit, qui a déterminé quelques vomissements et était accompagnée d’une sensation d’engourdissement, dans la cuisse droite, telle qu’elle ne pouvait remuer la jambe. Mais cette douleur a peu duré et depuis a été très-calme; la figure est meilleure, moins pâle; les yeux moins excavés, le ventre est beaucoup moins douloureux, bien qu’il ne puisse supporter aucune pression.

Le 23. — Elle a pris jusqu’à 0g, 20 d’extrait thébaïque, et sous l’influence de cette dose d’opium elle est restée endormie presque toute ia journée. Le soir elle a vomi une seule fois, après avoir pris son vin de quinquina; mais depuis elle a été parfaitement tranquille sans éprouver aucune douleur, si ce n’est quand elle a dû uriner ou aller à la selle; le matin sa figure est meilleure, la langue est grise, humide, la soif moins vive et pour la première fois elle sent un peu d’appétit.

Eau de seltz; glace; pilules de 0g, 01 d’extrait thébaïque; vin de Bordeaux, 200 grammes; cataplasmes et infusions laudanisées.

Môme amélioration les 26, 27, 28; elle peut manger sa portion et n’a ressenti aucune douleur.

Le 27, on l’a enveloppée dans le drap mouillé pendant cinq minutes, elle n’a éprouvé d’oppression qu’au moment où elle a été enveloppée dans la couverture de laine, oppression qui a bientôt cessé dès que la moiteur est venue; du reste, môme diminution des douleurs. Elle a mômo pu uriner sans ressentir aucune exacerbation, les mouvements seuls sont un peu pénibles.

Le 6 avril. — L’amélioration qui avait été notée persiste, la malade mange un peu et reprend des forces.

Les règles qui devaient se présenter le 6 ne sont pas venues, et il n’y a eu aucun phénomène qui annonçât leur arrivée, pas de douleurs de reins, pas de pesanteur dans les aines, pas de changement de caractère.

Le 12 avril. — La malade n’éprouve plus aucune douleur dans le ventre, ni dans les reins ni dans les cuisses. La pression seule, exercée avec une certaine force à droite, fait faire à la malade un mouvement qui accuse la souffrance.

Les règles n’ont pas paru.

La malade mange bien. Elle n’a eu des vomissements qu’une seule fois après s’ètre levée il y a une huitaine de jours. Mais elle n’a plus ces nausées et ces crampes d’estomac qui étaient si douloureuses.

Le toucher nous fait trouver le col à 4 centimètres de l’anneau vulvaire; il est long, régulier, conique, pas entr’ouvert. Il est porté un peu en avant.

Les culs-de-sac mesurés avec soin nous donnent : cul-de-sac antérieur, 5 cen- , timètres 25; — cul-de-sac postérieur, 4 centimètres 75; — cul-de-sac gauche, 4 centimètres 75; — cul-de-sac droit, 5 centimètres.

Le cul-de-sac gauche est donc encore le postérieur le moins profond.

Mais on ne sent plus au toucher aucune tumeur appréciable, l’utérus est mobile, à peine douloureux au ballottement.

La malade nous demande à s’en aller. Nous le lui permettons en lui recommandant de ne se fatiguer d’aucune manière, et de revenir nous voir s’il y a quelque nouvel accident, et à l’époque de ses règles.

Hémalocèle peri-utérine.

La nommée Fath (Anna), âgée de 37 ans, domestique, entre le 5 novembre 1877 à l’hôpital Beaujon, dans le service de M. le professeur Le Fort.

Elie paraît avoir une bonne constitution et n’a jamais été malade.

Elle habite Paris depuis un an et demi.

Bien réglée depuis l’âge de 14 ans, elle n’est pas mariée.

Au printemps de l’année 1877, elle s’est trouvée indisposée, et elle a remarqué, ainsi que les personnes de son entourage, que son ventre grossissait; presque en môme temps elle avait de fréquentes envies d’uriner et de la difficulté à la miction.

Enfin elle n’allait plus régulièrement à la garde-robe comme avant. La malade est restée dans cet état, toujours souffrante, mais sans cesser de travailler jusqu’au 2 novembre 1877. A cette époque, elle a été prise subitement de douleurs abdominales très-violentes, principalement localisées à l’hypogastre, et elle a dù garder le lit.

Son état ne s’améliorant pas, la malade entre à l’hôpital.

État actuel. — La malade a peu de fièvre, elle se plaint de douleurs abdominales très-vives et permanentes, elle a de la difficulté à uriner et de la constipation.

Le ventre présente une augmentation de volume, dans toute la région sous-ombilicale.

On ne trouve pas de tumeur dans les fosses iliaques. Sur la ligne médiane on sent une tumeur arrondie, n’étant pas lobulée, paraissant appartenir au

petit bassin, remontant jusqu’à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic; cette tumeur n’est pas réductible, et on ne trouve en aucun point de fluctuation.

Le palper est très-douloureux.

Au toucher, on sent une tumeur qui occupe toute la cavité du petit bassin, et domine considérablement la longueur du vagin.

Le col utérin se présente sous forme d’une petite saillie avec une pression au centre. Il est effacé presque en totalité et correspond à la face postérieure de la symphyse du pubis, où on peut difficilement l’atteindre.

La vessie est refoulée en partie sous la symphyse où elle forme un repli, et il est impossible d’en pratiquer le cathéthérisme.

Par le toucher rectal on retrouve également la môme tumeur lisse, arrondie, qui comprime le rectum.

Par tous les points d’exploration, on sent la tumeur ferme, dure et ne jouissant d’aucune mobilité. La malade garde le repos; elle a de l’insomnie, causée surtout par les douleurs abdominales.

Pas d’œdème des membres inférieurs.

10 novembre. — Môme état de la malade, on constate un peu d’œdème sur le dos du pied droit.

Le 14. — Les règles apparaissent comme d’habitude, sans douleur.

Le 26. — Les règles ont disparu depuis quatre jours. La tumeur est toujours enclavée dans l’excavation, mais elle paraît avoir diminué légèrement de volume.

Le col utérin, qui était placé derrière le pubis, est devenu facilement accessible, ensuivant la direction de l’urèthre.

A l’examen au spéculum, le vagin présente sa coloration normale.

16 décembre. — Les règles viennent naturellement : sang rouge, pas de douleurs.

Le 23. — La tumeur diminue. Le cul-de-sac postérieur peut être exploré et un doigt étant appliqué sur la tumeur, on sent une fausse fluctuation, en pressant d’autre part sur la paroi abdominale.

L’état de la malade est allé en s’améliorant, la diminution de volume de la tumeur se faisant insensiblement.

Le 1er mai, la malade peut quitter l’hôpital. L’examen fait à cette époque révèle les signes suivants :

La longueur du vagin est diminuée et on arrive sur une tumeur trèsdure, très-volumineuse qui immobilise l’utérus et fait corps avec lui ; on a la sensation d’une masse unique et impossible à mouvoir. La tumeur fait saillie dans le rectum et détermine la constipation.

Par le palper abdominal la tumeur remonte un peu au-dessus du pubis.

Elle est réglée régulièrement depuis l’âge de 13 ans. Ses règles ne s’accompagnent pas de douleurs et durent de cinq à six jours. Pas de loucorrhee dans l’intervalle. Première grossesse et accouchement heureux à 23 ans.

Elle a allaité. — Retour de couches au bout de dix-sept mois. Bien portante jusqu’à 24 ans.

En août 1 871 elle est prise, sans cause connue, d’une péritonite qui survient deux ou trois jours avant ses règles et la retient au lit pendant cinq semaines. Bains prolongés ; 15 sangsues sur le ventre. Depuis cette époque les règles sont irrégulières, toujours plus ou moins en retard, mais ne s’accompagnant d’aucune douleur. Constipation opiniâtre et en\ie d’uriner fréquente. Dernières règles en février 1873. Pas de rapport sexuel depuis le mercredi 26 mars. Le 1er avril 1873, mardi, elle est prise tout d’un coup de douleurs violentes dans le bas-ventre s’irradiant dans le haut des cuisses. Le médecin ordonne un purgatif, des bains et des cataplasmes. Les règles apparaissent trois jours après; vendredi 4 avril les douleurs diminuent, la malade se lève le samedi; elle est assez bien pour pouvoir aller à la campagne le lendemain où s’acheva sa convalescence.

Le dimanche 13 avril, au moment où les règles diminuent, la malade est prise de douleurs plus vives, de vomissements et de fièvre intense avec frisson. Cet état se prolonge jusqu’au jeudi 17 et elle se décide à entrer à l’hôpital.

A la visite on trouve la maladeabattue ; le pouls est à 110 et la température à 39°, 3. Le ventre est chaud, très-douloureux à la pression. La langue est blanchâtre, vomissements bilieux. Douleur très-vive quand la malade va à la selle ou quand elle urine. Miction fréquente, 56 fois par nuit. Les grands mouvements respiratoires sont douloureux. 1 0 sangsues, calomel 50 cent., cataplasmes sur le ventre.

Le 18. — La douleur n’a pas diminué; — ventouses scarifiées et collodion sur le ventre.

Le 19. — Pouls 96, température 39°. Douleurs de ventre moindres permettant de pratiquer la palpation, qui découvre dans l’abdomen une tumeur arrondie, dure, sans fluctuation; la pression est douloureuse surtout à gauche. La percussion donne de la matité depuis le pubis jusqu’à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic et des deux côtés jusqu’à cinq travers de doigt, 10 centimètres de la ligne médiane. Son tympanique dans les fosses iliaques qui n’offrent aucun empâtement. Toucher vaginal : vagin chaud, col porté en avant et un peu au-dessus du pubis. Derrière le col, on sent une tumeur grosse comme une orange ayant la consistance du caoutchouc ; çà et là quelques points ramollis. — Bouillon, glace.

Le 21. — Les vomissements s’arrêtent sous l’influence de la glace, teinte jaune cire des téguments. La malade eut un léger saignement de nez; elle nous dit que cela lui arrivait fréquemment.

Le 23. — Le mieux continue, température 38°, 3.

Le 26. — Pas de selles depuis le 21, un verre d’eau de sedlitz et un lavement huileux.

Le 28. — Vomissements répétés, douleurs de ventre plus vives. Pouls

100, température 38°. Glace sur le ventre, collodion. Souffle continu dans les vaisseaux. — Faciès anémique.

Le 29. — Pouls 100, température 39°. Douleur calmée. La malade a bien dormi cette nuit; un seul vomissement bilieux. Ce matin, en changeant son alèze, on la trouve pleine d’un sang noir; pas de caillot. La malade ne s’était pas aperçue qu’elle perdait.

Le 30. — Pouls 100, température 39°. La douleur a cessé, pas de vomissements, la malade perd beaucoup de sang par l’anus; caillots noirâtres. Le ventre a peu diminué.

Le -1er mai. — Pouls 8S, température 38°, 8. La malade a bien dormi; l’écoulement de sang par l’anus a cessé depuis hier soir; pas de selle depuis trois jours.

Le 2. — Pouls 84, température 38°, 7. Une selle avec un peu de sang noirâtre. Pas de vomissements. Ventre souple, n’est plus douloureux à la pression; la tumeur a diminué de moitié.

3 mai. — A vomi la viande et le peu de vin qu’elle avait pris ; légère indigestion. Pouls, 92.

4 mai. — Pouls, 84; état général meilleur. Pas de selles depuis cinq jours. La tumeur ne remonte plus qu’à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic et s’étend à trois travers de doigt latéralement. Il n’y a plus de douleurs ; c’est le moment où les règles doivent venir. Lavement huileux.

5 mai. — Pouls, 84. Selles depuis hier, avec quelques coliques ce matin ; elle a perdu un peu de sang par le rectum. Ne souffre pas.

6 mai. — Coliques dans le bas-ventre pendant toute la nuit. (Époque menstruelle.)

7 mai. — Après une purgation à l’eau de sedlitz et au lavement huileux, selle mêlée d’un peu de sang.

8 mai. — Coliques toujours. Tumeur descendue à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic, se prolonge bien plus à gauche; le sang a disparu.

9 mai. — Pouls, 88. Température 36°, 6; dans la nuit, colique violente suivie d’une selle abondante qui soulage beaucoup la malade, quatre ou cinq vomissements bilieux. Sentiment de froid. Pas de frisson net. La malade est très-abattue. Collodion, pilule 09,01 extrait d’opium.

4 0 mai. — Plusieurs selles ont été suivies d’un soulagement trèsmarqué. Julep.

4 2 mai. — Douleurs dans le ventre moins vives. Glace et collodion. Pas de vomissements.

43 mai. — Température. 38°, 5. Potion avec 4 0 centigrammes de tartrate ferrico-potassique.

15 mai. — Pas de douleur, mais vomissement à chaque cuillerée de la potion.

4 9 mai. — Coliques violentes dans le bas-ventre. Sang dans les garderobes; gros caillots noirâtres.

25 mai. — Les selles noires ont cessé.

26 mai. — La tumeur n’est plus sensible que dans le flanc gaucche, coliques dans la journée après avoir mangé.

29 mai. — Coliques, douleurs surtout à gauche. Eau de Spa.

31 mai. — Coliques violentes ; c’est le moment où doivent venir les règles. Un verre d’eau de sedlitz chaque matin.

'Ier juin. — Les règles ont paru, sang rouge, coliques. Cataplasme.

2 juin. — Douleurs violentes dans le ventre, surtout à gauche, quand elle fait des efforts pour uriner. Vomissements. La tumeur augmente a gauche, se pro’onge dans la fosse iliaque et remonte près de l’ombilic.

3 juin. — Les règles continuent. Douleurs, coliques et vomissements cessent après un lavement suivi de débâcle. La tumeur qu’on sentait la veille dans la fosse iliaque était formée par des matières fécales, elle a disparu avec le lavement.

5 juin. — Les règles ont cessé, la malade ne souffre plus, toujours constipée. Au toucher on sent le col éloigné du pubis ; en arrière, tumeur endurcie, surtout sensible à gauche.

7 juin. — La douleur détermine des vomissements. Lavement.

14 juin. — Constipation; se lève et commence à marcher.

21 juin. — Elle sort guérie. Dans le cul-de-sac postérieur, tumeur dure, unie, se prolongeant un peu à gauche. Constipation fréquente. Ltérus complètement immobile. Induration dans tous les culs-de-sac, surtout dans le cul-de-sac postérieur.

Douleurs à peu près disparues.

Hématocèle péri-ulérine.

(Service de M. Gallard.)

Réglée à 16 ans ; avant la menstruation, phénomènes congestifs vers la tête, douleurs lombaires. On applique dix-huit sangsues à la vulve, les règles paraissent trois ou quatre jours après, sans colique ; elles durent huit jours. Le mois suivant, elles viennent à l’époque régulière, et depuis, sans aucun trouble; elles durent huit jours, abondantes les trois ou quatre premiers, moins ensuite. Premier coït à 18 ans, grossesse immédiate ; fausse couche à trois mois et demi, à la suite d’une chute dans la rue , l’avortement a eu lieu quatre jours après. Traitée à la Pitié chez M.. Valleix, en 1852, salle Saint-Marthe, perte abondante, retour des règles pendant huit ou quinze jours. Depuis, menstruation assez régulière, mais moins abondante (deux jours très-abondante, puis diminution graduelle). Flueurs blanches depuis un an ; depuis deux ans, vomissements bilieux, surtout le matin à jeun.

Elle a eu ses règles d’août à leur époque, du 18 au 22. Le 16 septembre, à la suite d’une colère violente, elle a été prise subitement de douleurs, d’abord à l’épigastre, puis dans le bas-ventre ; elle a dû se coucher immé-

dialement; il y avait huit jours qu’elle n’avait eu de rapports sexuels. Le premier symptôme qu’elle a éprouvé a été une grande douleur dans la région vésicale avec difficulté d’uriner. Pas de vomissements. Frissons. Le 17 on a appliqué des sangsues (12), des cataplasmes; un grand bain a été prescrit le lendemain. Ses règles sont survenues le 18 sans être plus abondantes que d’habitude. Pas de caillots. Le ventre était alors douloureux, tendu. Pas de douleurs lombaires. Elle resta chez elle sans autre traitement; mais les douleurs et la tension du ventre augmentant, avec constipation et envies fréquentes d’uriner , elle entre à l’hôpital le 28.

Ventre tendu, dur, douloureux; matité à la partie inférieure. Tuméfaction dans toute la moitié inférieure, pas de vomissements. Pouls fébrile. Peau un peu chaude. Face pâle. Mouvements difficiles. Pertes de sang surtout après avoir uriné.

Au toucher: tumeur volumineuse en arrière du col de l’utérus, semifluctuante; col appliqué derrière le pubis, difficile à atteindre; constipation. Cataplasmes laudanisés. Potion avec 0K,05 d’opium. Bouillon.

1er octobre. — Douleurs vives dans le bas-ventre augmentant à la pression surtout à droite.

Tumeur trilobée occupant tout l’hypogastre, mais plus saillante dans la fosse iliaque gauche que dans la droite; elle remonte à quatre travers de doigt au-dessus du pubis.

Douleurs lombaires vives, constipation, dysurie. Au toucher, tumeur occupant tout le petit bassin, plus saillante sur quelques points, mais sans fluctuation franche. 15 sangsues, injections émollientes opiacées. 1/4 lavement laudanisé. Limonade citrique. Julep avec 0^,05 d’opium, bouillon.

2 octobre. — 15 grammes d’huile de ricin procurent quatre garderobes et soulagent la malade.

3 octobre. — Une portion.

4 octobre. — 10 sangsues.

5 octobre. — Glace, potion opiacée à la place du julep. Lavements huileux — bouillon — potage.

6 octobre. — Bordeaux, 200 grammes; 3/4 lavement laudanisé.

9 octobre. — Douleurs névralgiques. Deux vésicatoires morphinés.

13 octobre. — La malade va mieux, elle se lève; tumeur dure, un peu moins volumineuse. On peut enfin arriver sur le col. Le toucher rectal, combiné avec le toucher vaginal, permet de constater que la tumeur est située dans l’épaisseur de la cloison. Du côté de l’abdomen, elle remonte moins haut; il y a plus de souplesse et de sonorité. Dans la soirée, elle est prise de toux et de vomissements deux heures après le repas.

14 octobre. — Pouls 88, peau fraîche, un peu de sibilance dans la poitrine, pas de météorisme ni de changement du côté de l’abdomen. Julep morphiné, bain de pieds sinapisé.

15 octobre. — La malade va bien; peau fraîche; pouls 84; ne tousse plus, ne souffre plus, une portion.

Au toucher, le vagin est beaucoup plus libre. On arrive sur le col derrière le pubis, il est aplati, mais régulier ; orifice entrouvert ; tumeur en arrière faisant une saillie beaucoup moins considérable (le quart de ce qu’elle était). Il y a un peu d’écoulement dans le vagin. La matité du côté de l’abdomen est limitée à trois travers de doigt au-dessus du pubis, et de l’épine iliaque au tiers inférieur.

20 octobre. — Un peu de douleur dans l’abdomen, mais sans changement de forme ni d’aspect ; vésicatoire.

Le 24. — Vers 11 heures du matin, frissons, vomissements, tension du ventre. Quelques selles diarrhéiques dans la soirée, la malade prétend que l’une de ses selles contient du pus; bien que l’époque menstruelle soit arrivée, il n’y a aucun écoulement sanguin.

Le 25. — Fièvre, peau chaude; 108 pulsations. Ventre légèrement tendu, un peu douloureux ; la tumeur un peu plus douloureuse qu’au dernier examen, mais pas encore revenue partout à ses dimensions primitives. Vagin chaud, peu de douleur à la pression de la tumeur qui n’est pas fluctuante. 20 sangsues. — Côtelette, bouillon.

Le 26. — La malade va un peu mieux, peau moins chaude; pouls moins résistant, encore à 108. Il y a eu hier neuf selles liquides, mais sans pus ni sang. Le ventre est moins tendu, à peine douloureux. La tumeur n’a pas augmenté de volume. — Huile de ricin, 30 grammes; bouillon, julep diacodé.

Le 27. — Évacuation alvine abondante à la suite du purgatif, mieux dans la soirée, nuit bonne ; le matin, peau fraîche, 84 pulsations, face naturelle, ventre souple. Demande à manger, se trouve bien, se meut facilement dans son lit. — Une portion.

Le 28. — Un peu de sang, mais l’écoulement ne persiste pas au delà de quelques minutes.

1er novembre. — Écoulement menstruel qui, après s’être montré il y a trois jours et s’ètre interrompu depuis, vient de reprendre son cours naturel sans douleur.

Le 3. — La malade sort, malgré les conseils de M. Gallard. Le col, toujours aplati transversalement et refoulé vers le pubis, y est moins accollé que précédemment. En arrière et refoulant le rectum, on sent une tumeur du volume du poing et qui a une dureté ligneuse ; la pression n’v détermine pas de douleur; l’hypogastre est souple et on n’y sent plus de tuméfaction.

OBSERVATIONS D'H ÉMATOCÈLES

EXTRA-PÉRITONÉALES

Hëmatocèle përi-utérine extra-péritonéale suivie de mort.

Autopsie par B. Bail.

Une femme âgée de 44 ans, non mariée, entre, le 18 janvier 1858, dans le service de M. le Dr Becquerel.

Cette femme est apportée à l’hôpital sur un brancard, dans un état comateux des plus prononcés.

J’apprends toutefois que, deux jours auparavant, cette femme, ayant éprouvé un refroidissement à l’époque de ses règles, avait été obligée de se mettre au lit. Les accidents s’étant promptement aggravés, on a jugé nécessaire de la transportera l’hôpital le troisième jour de la maladie.

Elle offrait tous les symptômes d’un état des plus graves; la face était pâle, les traits contractés ; une transpiration abondante lui coulait sur le front; les lèvres étaient blanches, les extrémités froides, les pupilles dilatées; la respiration était stertoreuse, et l’on voyait paraître un peu d’écume sanguinolente à la bouche; enfin il existait une insensibilité cutanée presque absolue.

Le pouls était filiforme, irrégulier, très-rapide, environ 140 pulsations par minute; le bruit de la respiration ne permettait pas d’ausculter le cœur.

L’application du marteau de Mayor était restée sans effet. La malade a succombé une heure plus tard.

Autopsie. — A l’ouverture de l’abdomen, il ne s’écoule aucun liquide ; on ne constate aucun épanchement sanguin à l’intérieur de la cavité péritonéale; il n’existe point de pseudo-membranes et les anses intestinales ne sont point adhérentes entre elles.

Après avoir soulevé et détaché la masse des intestins grêles, on découvre une vaste accumulation sanguine qui proémine sur les côtés de l’utérus; cet organe, refoulé vers le pubis, a laissé son empreinte sur la masse coagulée; en le soulevant, on constate que l’épanchement s’est produit dans le tissu cellulaire péri-utérin, au-dessous du péritoine, entre l’utérus et le rectum. La masse coagulée descend jusqu’au voisinage de l’anus, en repoussant en avant et en haut la paroi postérieure du vagin; la tumeur remplit presque toute l’excavation du petit bassin, dont le tissu cellulaire est

détruit ; les ligaments larges renferment également du sang coagulé. Le péritoine qui revêt la face postérieure de la matrice est décollé en partie par l’infiltration, qui remonte jusqu’à la partie moyenne du corps de l’utérus; on le voit passer au-dessus de la masse coagulée et se continuer avec le feuillet qui recouvre la face antérieure du rectum.

Les trompes utérines sont ensevelies dans la tumeur; elles renferment des caillots rouges et mous. Après avoir débarrassé leur cavité par le lavage, nous trouvons la muqueuse rouge tuméfiée, vascularisée; l’ovaire gauche, complètement infiltré de sang, se trouve converti en bouillie noirâtre, au sein de laquelle il est impossible de distinguer aucun vestige d’organisation. L’ovaire droit ne présente aucune altération appréciable.

La consistance de la masse épanchée est celle de la gelée de groseille; sa couleur est d’un rouge noirâtre. Aucune membrane d’enveloppe ne vient enkyster la tumeur, aucun liquide ne séjourne dans son intérieur.

L’utérus, bien que ses dimensions n’aient pas été exactement mesurées, présente un volume ordinaire. Point de caillots sanguins dans la cavité de l’organe; mais la muqueuse qui en revêt la surface est parsemée d’arborisations vasculaires. Le museau de tanche est épais, les lèvres sont fendillées en divers sens; Y orifice utérin est entrouvert.

Les autres viscères abdominaux sont sains.

Hèmatocèle péri-ulérine extra-péritonéale.

Guérison. Service de M. Hérard (Hôtel-Dieu), par M. Lacoste, externe

du service.

Hardy (Jeanne), âgée de 33 ans, couturière, d’un tempérament nerveux, est entrée le 5 mai à l’hôpital, et se trouve couchée au lit n° 26 de la salle Saint-Pierre. Un peu chétive dans son enfance, elle a été réglée seulement à l’âge de 17 ans. Mariée il y a 13 ans, elle n’a jamais eu d’enfant, mais ses époques menstruelles sont toujours venues avec une régularité parfaite. La santé générale n’a jamais laissé à désirer; elle n’a jamais fait la moindre maladie.

Au mois de janvier dernier, sans que la malade puisse bien préciser l’époque, mais sans doute immédiatement après les règles, elle 6t une chute; son ventre porta sur le barreau d’une chaise, et il s’ensuivit une légère douleur à la région hypogastrique. Cette douleur se calma bientôt à l’hypogastre; mais elle se porta sur les reins, où elle persista avec peu d’intensité, cependant durant tout le mois, jusqu’à l’époque suivante. La malade a de la tendance à attribuer à cette cause les accidents qui suivirent.

Au mois de février, deux jours avant l’apparition des règles qui arrivent ordinairement le 13, elle fut prise subitement et sans cause connue, d’une gêne considérable pour uriner, sans autre phénomène qu’un peu de Jour-

deur périnéale. Cette di fficul lé de la miction se dissipa au bout de vingtquatre heures, et un jour après les règles apparurent avec tous leurs caractères normaux. La malade n’éprouva plus jusqu’à l’époque suivante les moindres désordres, ni pesanteur, ni douleur du côté des organes du petit bassin.

Les mêmes phénomènes se reproduisirent au mois de mars, dans les mêmes circonstances; même difficulté d’uriner avant l’apparition des règles, môme disparition subite et complète des accidents.

Le 4 avril, et sans que la malade puisse invoquer une cause quelconque, elle fut prise d’une douleur assez vive à la région épigastrique, coïncidant avec un autre point douloureux dans les reins; elle éprouva en même temps un malaise général assez grand, sans qu’elle fût, pour cela, obligée de s’aliter. Ces symptômes diminuèrent graduellement et allaient disparaître quand tout à coup, le 8 avril au matin, elle fut prise d’une nouvelle difficulté d’uriner, mais, cette fois, avec des douleurs très-vives à la région hypogastrique. Ces douleurs étaient profondes, lancinantes, s’exaspérant surtout quand la malade essayait d’uriner. Elles persistèrent toute la journée avec la môme intensité; mais la malade ne s’aperçut que le soir, à neuf heures, en se couchant, que son ventre était plus gros et plus dur que de coutume. Encore fit-elle peu d’attention à ces signes, absorbée qu’elle était par l’intensité de la douleur. Cependant le lendemain, quand vint le médecin, il fut tout d’abord surpris du volume énorme de l’abdomen, au point qu’il le compara à celui d’une femme enceinte de sept mois. La malade affirme, du reste, qu’il était en ce-moment encore plus gros qu’au moment où elle est entrée à l’hôpital.

Au moment de l’apparition de ces accidents, la malade n’a eu ni syncope ni la moindre faiblesse; ni elle ni ses voisins ne se sont aperçus .de la moindre décoloration de la peau. Elle avait seulement une soif très-vive et une anorexie presque complète. Elle n’a eu ni frisson ni mouvement fébrile, et, sous ce rapport, ses affirmations sont très-catégoriques.

Dès le premier jour, elle a une constipation opiniâtre, avec une sensation très-manifeste de tumeur et d'obstacle au niveau du rectum, surtout quand elle essayait d’aller à la garde-robe. Les purgatifs et les lavements seuls provoquaient quelques selles. Deux jours après le début des accidents, c’està-dire le 10 avril, les règles sont revenues, en avance de trois jours; elles ont aussi duré plus longtemps que de coutume, sept jours environ. Cependant elles n’ont apporté, au dire de la malade, aucune modification, soit dans le volume, soit dans la consistance de la tumeur. C’est seulement au moment de la disparition des règles, vers le M avril, que se sont manifestés quelques vomissements. Ces vomissements survenaient surtout après l’ingestion des aliments et ont duré quatre à cinq jours. D’ailleurs, pas plus en ce moment qu’au début, la malade n’a éprouvé de symptômes fébriles.

En résumé le 8 avril, apparition subite, avant les règles, d’une tumeur abdominale considérable, avec douleurs extrêmement vives; gêne dans la

miction de l’urine et constipation opiniâtre. Le -10, apparition des règles, sans changements dans les symptômes. Le 20, vomissements alimentaires.

Depuis le début de l’affection jusqu’à l’entrée de la malade à l’hôpital, le ventre n’a pas notablement changé de volume; c’est à peine si, au dire de la malade, il est devenu un peu moins dur, moins tendu. Quant aux douleurs hypogastriques, elles ont diminué graduellement d’intensité et ont paru se concentrer du côté gauche, qui, suivant la malade, aurait été aussi plus tuméfié que le reste de l’abdomen. Toujours est-il que les douleurs avaient complètement cessé le jour qu’elle est entrée à l’hôpital. La constipation a persisté avec la même intensité. La rétention d’urine n’a pas duré plus de vingt-quatre heures, mais, à partir de ce moment, il y a toujours eu envie très-fréquente d’uriner, avec quelques douleurs, parfois assez vives, au moment de la miction.

Comme traitement, la malade a pris des purgatifs à sept ou huit reprises ; on lui a ordonné, en outre, des frictions d’onguent mercuriel, plus trois vésicatoires à la région de l’hypogastre. Le 30 avril, à travers la tumeur vaginale, on a fait une ponction avec un trocart : il s’est écoulé à peu près la valeur de deux verres de sang pur, puis le jet s’est interrompu brusquement. Le môme jour, on a appliqué sept sangsues du côté gauche, au point où se trouvaient la douleur la plus vive et la tuméfaction la plus considérable. A part la disposition des douleurs, ces divers traitements ne paraissent pas avoir eu de résultats.

Le 6 mai, lendemain de son entrée, la figure de la malade n’exprime pas le moindre abattement; elle est vive, animée, sans rougeur, mais aussi sans pâleur ; les conjonctives ne sont pas décolorées. Elle n’éprouve pas de faiblesse générale, si ce n’est parfois un peu de douleur des reins imputable aux règles qui apparaissaient ce jour-là. La peau des autres parties du corps est parfaitement normale; elle n’est ni pâle ni mate. Rien du côté des organes des sens : pas de vertiges, pas de bourdonnements d’oreilles, pas d’épistaxis, phénomènes si fréquents dans l’anémie. Le pouls est régulier, égal, modéré, de force moyenne. Pas de fièvre. Le cœur bat normalement: on n’entend de bruit de souffle ni à la base, ni aux vaisseaux du cou. Rien du côté des organes respiratoires.

Les gencives sont très-congestion nées et légèrement saignantes. La bouche est le siège d’une stomatite véritable, due évidemment aux applications répétées d’onguent mercuriel qui ont été faites sur le ventre; elle a cédé d’ailleurs, au bout de quelques jours, au chlorate de potasse employé en lotions et à l’intérieur. La langue est blanche, saburrale; l’appétit presque nul, la soif trèsvive. La malade a encore vomi la veille, quoique ses vomissements soient arrêtés depuis quelques jours. La constipation a beaucoup diminué, quoiqu’il y ait toujours un sentiment d’obstacle et de pesanteur au fondement, quand elle veut aller à la garde-robe. Il n’y a plus de douleurs hypogastriques. La miction de l’urine se fait sans grande difficulté, mais ces mictions sont excessivement fréquentes. L’abdomen est complètement tuméfié,

et peut ôtre comparé pour le volume à celui d’une femme enceinte de huit mois. Maisce développement n’est pas général comme dans l’ascite; il semble au contraire projeté en avant, tandis que les parties latérales sont déprimées. A la simple vue, on constate que la tumeur a une forme ovoïde, et s’élève sur la ligne médiane à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic; la peau est tendue. A la palpation qui est un peu douloureuse, on sent parfaitement sur la ligne médiane une tumeur s’élevant, depuis la face postérieure du pubis jusqu’à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic; elle a la forme d’un ovoïde à grand diamètre vertical, dont l’une des extrémités plus allongée se continuerait vers les organes du petit bassin. Cette tumeur est unique, parfaitement délimitée dans son contour; il est impossible de sentir l’utérus, soit au-dessous, soit sur le côté. La peau semble avoir une certaine difficulté à se mouvoir sur elle, quoiqu’on puisse cependant lui imprimer des mouvements de latéralité. Ces derniers permettent de constater que la tumeur n’est pas parfaitement lisse, mais présente, au contraire, quelques inégalités mal accentuées. Une pression plus énergique donne aux doigts une sensation particulière, qui pourrait ôtre comparée à celle que donne du suif durci. Si l’on porte les mains sur le côté de la tumeur et que l’on comprime fortement les parties latérales de l’abdomen, on sent manifestement que ces parties sont libres; do sorte que la tumeur semble ôtre appliquée contre la paroi abdominale antérieure.

La percussion donne une matité absolue au niveau de la partie proéminente de l’abdomen. Les anses intestinales, refoulées sur les parties latérales, donnent au contraire une sonorité très-marquée.

Quand on introduit le doigt dans le vagin, on sent qu’il est arrêté, à 3 centimètres environ de la vulve, par un obstacle qui n’est autre que la paroi postérieure du vagin projetée en avant, en même temps que le cul-desac postérieur. La muqueuse donne au doigt une sensation de chaleur assez vive; elle est de plus très-sensible. Au niveau du cul-de-sac postérieur, effacé et proéminent, on sent une tumeur mollasse, fluctuante, mais d’une mollesse inégale en certains points. Si l’on glisse le long de la paroi antérieure du vagin, on sent que le col de l’utérus est relevé et appliqué contre la face postérieure du pubis. 11 est impossible d’imprimer à l’utérus les moindres mouvements, car il est complètement enclavé par la tumeur. Le toucher rectal (pratiqué seulement le 24 juin] a permis de constater une dépression considérable de la paroi antérieure du rectum jusqu’à la pointe du coccyx, par une tumeur présentant les mêmes caractères que la tumeur vaginale.

On a diagnostiqué une hématocèle péri-ulérine, la cause reste inconnue, bien que la malade soit portée à attribuer son affection à la chute qu’elle fit au mois de janvier.

Depuis son entrée à l’hôpital, la malade a éprouvé, sous l’influence des poques menstruelles, une série de rémissions et de recrudescences.

Le 6 avril, le lendemain du jour de l’entrée, les règles apparaissent et se

passent de la façon la plus normale, sans produire les moindres modifications, soit du côté de la tumeur, soit du côté des symptômes fonctionnels. Quelques jours après, les douleurs se réveillent sous forme de picotements dans le bas-ventre, et durent une huitaine de jours environ, sans fièvre ni vomissements. La dysurie et la constipation n’ont pas subi de changements; elles sont toujours modérées; mais le ventre perd insensiblement sa dureté et sa résistance, pour devenir souple, plus dépressible, surtout après les bains. De plus, la tumeur diminue de volume, surtout dans le sens vertical, où elle ne s’élève plus qu’à un travers de doigt au-dessus de 1 ombilic. Quant aux dimensions transversales (mesurées par une courbe allant d une épine iliaque à l’autre, en passant à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic), il y a eu des oscillations très- irrégulières entre 29 et 32 cent. L’appétit est revenu et l’anorexie fait même place à un appétit exagéré, qui s’est maintenu tout le temps; la soif est moins vive. Cette amélioration graduelle s’est prolongée jusqu’au 12 juin, époque ordinaire des règles. Cellesci ne sont pas venues, et dès ce moment tous les symptômes se sont aggravés. La tumeur a rapidement augmenté de volume, et remonte, le 18 juin, jusqu’à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Elle est redevenue très-dure, très-résistante; la constipation a beaucoup augmenté et la malade ne va plus à la garde-robe qu’avec des lavements. La miction des urines est difficile, très-douloureuse et surtout très-fréquente.

Le toucher vaginal, pratiqué ce jour-là, permet de constater que la tumeur vaginale a notablement augmenté de volume et surtout de consistance.

Plus de fluctuation, mais, au contraire, une dureté assez grande avec de l’empâtement. L’enclavement du col, derrière le pubis, s’accentue de plus en plus.

Deux jours après, 20 juin, douleurs lancinantes extrêmement vives à la région hypogastrique; ces douleurs se sont calmées insensiblement, et le 21 elles ont complètement cessé. Dès ce jour, les signes de constipation et de rétention d’urine se sont amendés d’une façon très- notable. Le 23, enfin, les règles sont apparues. Dès lors la tumeur hypogastrique diminue de volume avec une excessive rapidité, en même temps qu’elle augmente de souplesse. Au bout de cinq à six jours, l’abdomen est affaissé, excepté au-dessus du pubis, où l’on voit encore une tuméfaction notable, mal limitée, remontant à quatre travers de doigt environ au-dessus du détroit supérieur (la malade vient d’uriner). Celte tumeur est parfaitement circonscrite, la partie médiane présente une forme ovoïde, avec les autres caractères do la tumeur primitive; cependant elle ne paraît plus aussi adhérente à la paroi antérieure de l’abdomen. Quand on la comprime, la malade en ressent les effets du côté du fondement. Matité sur la partie médiane, sonorité sur les parties latérales. Plus de constipation ; la malade n’urine plus que trois ou quatre fois par jour, sans la moindre difficulté.

Cet état d’amélioration se maintient quatre jours, au bout desquels la

tumeur s’accroît encore insensiblement. Le i 5 juillet, elle a atteint son point culminant et remonte presque au niveau de l’ombilic. Les signes de constipation, de dysurie reparaissent. A partir du 1 5 juillet, la tumeur reste stationnaire augmentant seulement de consistance; en même temps, se manifestent des douleurs hypogastriques, douleurs peu intenses si on les compare à celles qui avaient précédé l’époque antérieure.

Les règles arrivent le 20 juillet, en retard de sept jours sur les époques ordinaires, mais en avance de trois jours sur l’époque précédente. Immédiatement après les règles, la tumeur diminue de volume et celte diminution se fait progressivement, mais avec une certaine rapidité, au point que, le 24 juillet, elle reste limitée à la partie inférieure de l’abdomen. Comme la première fois, elle dépasse à, peine de quatre travers de doigt le pubis, et fait à peine saillie du côté des parois abdominales. Les troubles fonctionnels du côté du rectum et de la vessie sont presque insignifiants.

Du reste, tous ces phénomènes se sont accomplis sans qu’il se soit jamais manifesté le moindre mouvement fébrile. Jamais la malade n’a eu de frissons. Les fonctions digestives se sont toujours maintenues en bon état, et la santé générale n’a rien laissé à désirer.

Comme traitement, on s’est borné à l’expectation, c’est-à-dire à laisser le sang épanché se résorber de lui-même. On a seulement combattu les accidents par des moyens appropriés; pour venir à bout de la constipation, on a administré pendant longtemps des lavements et de la rhubarbe ; des applications de collodion ont souvent calmé les douleurs hypogastriques; des bains de siège répétés tous les deux jours paraissent aussi avoir ramolli la tumeur et fait diminuer le volume. On a enfin essayé une compression graduelle avec un bandage de corps garni d’ouate.